El síndrome coronario agudo ( SCA ) es un síndrome (un conjunto de signos y síntomas ) debido a la disminución del flujo sanguíneo en las arterias coronarias, de modo que parte del músculo cardíaco no puede funcionar correctamente o muere . [1] El síntoma más común es el dolor torácico de localización central , que a menudo se irradia al hombro izquierdo [2] o al ángulo de la mandíbula, aplastante, central y asociado con náuseas y sudoración.. Muchas personas con síndromes coronarios agudos presentan síntomas distintos al dolor en el pecho, en particular mujeres, pacientes de edad avanzada y pacientes con diabetes mellitus . [3]
El síndrome coronario agudo | |
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Bloqueo de una arteria coronaria | |
Especialidad | Cardiología |
El síndrome coronario agudo se subdivide en tres escenarios según la duración de los síntomas, la presencia de cambios en el ECG y los resultados de los análisis de sangre: [4] Infarto de miocardio con elevación del ST (STEMI, 30%), infarto de miocardio sin elevación del ST (NSTEMI, 25% ) o angina inestable (38%). [5] Generalmente, cuando el síntoma es de menos de 30 minutos, es Angina Inestable (AI). Cuando el síntoma se prolonga a más de 30 minutos, el diagnóstico es Infarto agudo de miocardio (IAM) clasificado como Síndrome coronario agudo. [6]
El SCA debe distinguirse de la angina estable , que se desarrolla durante la actividad física o el estrés y se resuelve en reposo. En contraste con la angina estable, la angina inestable ocurre repentinamente, a menudo en reposo o con un esfuerzo mínimo, o en grados menores de esfuerzo que la angina previa del individuo ("angina crescendo"). La angina de nueva aparición también se considera angina inestable, ya que sugiere un nuevo problema en una arteria coronaria.
Signos y síntomas
El síntoma cardinal de la disminución del flujo sanguíneo al corazón es el dolor en el pecho, que se experimenta como opresión alrededor o sobre el pecho y (a menudo, pero no siempre) que se irradia al brazo izquierdo y al ángulo izquierdo de la mandíbula. Esto puede estar asociado con diaforesis (sudoración), náuseas y vómitos , así como dificultad para respirar . En muchos casos, la sensación es "atípica", con dolor experimentado de diferentes formas o incluso completamente ausente (lo que es más probable en pacientes mujeres y diabéticas ). Algunos pueden informar palpitaciones , ansiedad o una sensación de muerte inminente ( angor animi ) y una sensación de estar gravemente enfermos. La descripción de la molestia torácica como una presión tiene poca utilidad para ayudar al diagnóstico, ya que no es específica del SCA. [7]
Aunque el SCA generalmente se asocia con trombosis coronaria , también se puede asociar con el consumo de cocaína . [8] El dolor de pecho con rasgos característicos de origen cardiaco (angina) puede también ser precipitada por profundo anemia , bradicardia o la taquicardia (excesivamente lentas o de la frecuencia cardíaca rápida), de baja o alta presión sanguínea , grave estenosis de la válvula aórtica (estrechamiento de la válvula al comienzo de la aorta), hipertensión de la arteria pulmonar y una serie de otras afecciones. [9]
Fisiopatología
En aquellos que tienen SCA, la ruptura del ateroma se encuentra con mayor frecuencia en un 60% en comparación con la erosión del ateroma (30%), por lo que provoca la formación de trombos que bloquean las arterias coronarias. La rotura de la placa es responsable del 60% en el infarto de miocardio con elevación del ST (STEMI), mientras que la erosión de la placa es responsable del 30% si el STEMI y viceversa del infarto de miocardio sin elevación del ST (NSTEMI). En la rotura de la placa, el contenido de la placa es rico en lípidos, pobre en colágeno, con abundante inflamación de predominio de macrófagos y cubierto por una fina capa fibrosa. Mientras tanto, en la erosión de la placa, la placa es rica en matriz extracelular , proteoglicano , glucoaminoglicano , pero sin tapas fibrosas, sin células inflamatorias y sin un gran núcleo lipídico. Una vez que se desbloquean las arterias coronarias , existe el riesgo de lesión por reperfusión debido a la propagación de mediadores inflamatorios por todo el cuerpo. Todavía se están realizando investigaciones sobre el papel de la ciclofilina D en la reducción de la lesión por reperfusión. [10] Otras causas de síndrome coronario agudo incluyen la disección espontánea de la arteria coronaria [11] y el infarto de miocardio en ausencia de enfermedad arterial coronaria obstructiva (MINOCA), [12] sin embargo, estos son mucho menos comunes.
Diagnóstico
Electrocardiograma
En el contexto del dolor torácico agudo, el electrocardiograma es la investigación que distingue de forma más fiable entre varias causas. [14] El ECG debe realizarse lo antes posible, incluso en la ambulancia si es posible. [15] Si esto indica daño cardíaco agudo (elevación del segmento ST , nuevo bloqueo de rama izquierda ), el tratamiento para un ataque cardíaco en forma de angioplastia o trombólisis está indicado inmediatamente (ver más abajo). En ausencia de tales cambios, no es posible distinguir inmediatamente entre angina inestable y NSTEMI. [ cita requerida ]
Imágenes y análisis de sangre
Como es solo una de las muchas causas potenciales de dolor torácico , el paciente generalmente se somete a una serie de pruebas en el departamento de emergencias , como una radiografía de tórax , análisis de sangre (incluidos marcadores miocárdicos como troponina I o T, y H -FABP y / o un dímero D si se sospecha una embolia pulmonar ) y telemetría (monitorización del ritmo cardíaco). [ cita requerida ]
La combinación de niveles de troponina (menos de 5 ng / l) con puntuaciones TIMI bajas puede ayudar a predecir aquellos con baja posibilidad de infarto de miocardio y darles de alta de forma segura del servicio de urgencias. [10] La angiografía coronaria por TC combinada con los niveles de troponina también es útil para clasificar a los que son susceptibles al SCA. La tomografía por emisión de positrones con fluoruro de F también es útil para identificar a las personas con placas coronarias ricas en lípidos de alto riesgo. [10]
Puntuaciones de predicción
La puntuación ACI-TIPI se puede utilizar para ayudar al diagnóstico; Utilizando siete variables del registro de admisión, esta puntuación predice de forma cruda qué pacientes tienen probabilidades de tener isquemia miocárdica. [16] Por ejemplo, según un ensayo controlado aleatorio , los hombres que tienen dolor en el pecho con ECG normal o no diagnóstico tienen un riesgo más alto de tener síndrome coronario agudo que las mujeres. [17] En este estudio, la sensibilidad fue del 65,2% y la especificidad fue del 44%. Este estudio en particular tuvo una prevalencia del 8.4% de síndrome coronario agudo, lo que significa que el valor predictivo positivo de ser un hombre con dolor en el pecho y tener síndrome coronario es del 9.6% y el valor predictivo negativo es del 93.2% ( haga clic aquí para ajustar estos resultados para los pacientes en riesgo mayor o menor de síndrome coronario agudo). [ cita requerida ] En un segundo estudio de cohorte , la electrocardiografía de ejercicio también resultó ser un mal predictor de síndrome coronario agudo durante el seguimiento. [18] De los pacientes que tuvieron un evento coronario a los 6 años de seguimiento, el 47% tuvo un ECG negativo al comienzo del estudio. Con un seguimiento promedio de 2,21 años, las curvas de características operativas del receptor dieron al ECG en reposo una puntuación de 0,72 y al ECG de esfuerzo una puntuación de 0,74.
No solo existen puntuaciones de predicción para el diagnóstico de SCA, sino también pronóstico. En particular, la puntuación de riesgo y mortalidad de GRACE ACS ayuda a diagnosticar y, en función de esa puntuación, predice la tasa de mortalidad de un paciente determinado. Tiene en cuenta tanto el historial clínico (presión arterial, frecuencia cardíaca, hallazgos del electrocardiograma) como el historial médico en su sistema de puntuación. [19]
Prevención
El síndrome coronario agudo a menudo refleja un grado de daño a las coronarias por aterosclerosis . La prevención primaria de la aterosclerosis consiste en controlar los factores de riesgo: alimentación saludable, ejercicio, tratamiento de la hipertensión y diabetes , evitar fumar y controlar los niveles de colesterol ; en pacientes con factores de riesgo importantes, se ha demostrado que la aspirina reduce el riesgo de eventos cardiovasculares. La prevención secundaria se analiza en el infarto de miocardio . [ cita requerida ]
Después de que se introdujera en Escocia la prohibición de fumar en todos los lugares públicos cerrados en marzo de 2006, hubo una reducción del 17% en los ingresos hospitalarios por síndrome coronario agudo. El 67% de la disminución se produjo en no fumadores. [20]
Tratamiento
Las personas con presunto SCA generalmente se tratan con aspirina, clopidogrel o ticagrelor , nitroglicerina y, si persisten las molestias en el pecho, morfina . [21] Otros analgésicos como el óxido nitroso son de beneficio desconocido. [21] Se recomienda la angiografía en aquellos que tienen una nueva elevación del ST o un nuevo bloqueo de rama izquierda o derecha en su ECG. [1] A menos que la persona tenga niveles bajos de oxígeno, el oxígeno adicional no parece ser útil. [22]
STEMI
Si el ECG confirma cambios sugestivos de infarto de miocardio (elevaciones del ST en derivaciones específicas, un nuevo bloqueo de rama izquierda o un patrón de MI posterior verdadero), se pueden administrar trombolíticos o se puede realizar una angioplastia coronaria primaria . En el primero, se inyecta un medicamento que estimula la fibrinólisis , destruyendo los coágulos de sangre que obstruyen las arterias coronarias . En este último, un catéter flexible se pasa a través de las femorales o radiales arterias y avanzó al corazón para identificar obstrucciones en las arterias coronarias. Cuando se encuentran oclusiones, se pueden intervenir mecánicamente con angioplastia y, por lo general, despliegue de un stent si se cree que una lesión, denominada lesión culpable , está causando daño miocárdico. Los datos sugieren que la clasificación , la transferencia y el tratamiento rápidos son esenciales. [23] El plazo para la administración de trombolíticos puerta a aguja de acuerdo con las pautas del American College of Cardiology (ACC) debe ser de 30 minutos, mientras que el tiempo de la intervención coronaria percutánea (PCI) puerta a balón debe ser inferior a 90 minutos. . Se encontró que es más probable que la trombólisis se administre dentro de las pautas establecidas de la ACC entre los pacientes con STEMI en comparación con la PCI según un estudio de casos y controles . [24]
NSTEMI y SCASEST
Si el ECG no muestra cambios típicos, se aplica el término "SCA sin elevación del segmento ST". Es posible que el paciente todavía haya sufrido un "IM sin elevación del ST" (NSTEMI). El tratamiento aceptado de la angina inestable y el síndrome coronario agudo es, por tanto, un tratamiento empírico con aspirina, un segundo inhibidor plaquetario como clopidogrel, prasugrel o ticagrelor y heparina (habitualmente una heparina de bajo peso molecular ), con nitroglicerina intravenosa y opioides si el dolor persiste . El fármaco similar a la heparina conocido como fondaparinux parece ser mejor que la enoxaparina . [25]
Generalmente se realiza un análisis de sangre para troponinas cardíacas doce horas después del inicio del dolor. Si es positivo, la angiografía coronaria generalmente se realiza de manera urgente, ya que es altamente predictiva de un ataque cardíaco en el futuro cercano. Si la troponina es negativa, se puede solicitar una prueba de esfuerzo en cinta rodante o una gammagrafía con talio. [ cita requerida ]
Si no hay evidencia de elevación del segmento ST en el electrocardiograma , retrasar la angioplastia urgente hasta la mañana siguiente no es inferior a hacerlo de inmediato. [26] El uso de estatinas en los primeros 14 días después del SCA reduce el riesgo de más SCA. [27]
En un estudio de cohorte que comparó NSTEMI y STEMI , las personas con NSTEMI tenían un riesgo similar de muerte un año después de la ICP en comparación con las personas con STEMI (3,4% frente a 4,4%). [28] Sin embargo, el NSTEMI tuvo significativamente más "eventos cardíacos mayores" (muerte, infarto de miocardio , accidente cerebrovascular incapacitante o que requirió revascularización ) al año (24,0% frente a 16,6%).
El SCA asociado a la cocaína debe manejarse de manera similar a otros pacientes con síndrome coronario agudo, excepto que no deben usarse betabloqueantes y las benzodiazepinas deben administrarse temprano. [29]
Pronóstico
Puntuación TIMI
La puntuación de riesgo TIMI puede identificar a los pacientes de alto riesgo en MI SCA sin elevación del segmento ST [30] y se ha validado de forma independiente. [31] [32]
Puntuación del Registro Global de Eventos Coronarios Agudos (GRACE)
Basado en un registro global de 102,341 pacientes, el puntaje GRACE estima el riesgo de mortalidad intrahospitalaria, a los 6 meses, 1 año y 3 años después de un ataque cardíaco. Calculadora GRACE Score 2.0 . [19]
Clase killip
La clasificación de Killip consta de 4 clases basadas en síntomas clínicos. Predice la mortalidad a los 30 días después de un infarto de miocardio. [33]
Biomarcadores para el diagnóstico
El objetivo de los marcadores de diagnóstico es identificar a los pacientes con SCA incluso cuando no hay evidencia de daño del músculo cardíaco. [ cita requerida ]
- Albúmina modificada por isquemia (IMA): en casos de isquemia, la albúmina sufre un cambio conformacional y pierde su capacidad para unirse a metales de transición (cobre o cobalto). La IMA se puede utilizar para evaluar la proporción de albúmina modificada en la isquemia. Su uso se limita a descartar isquemia más que a una prueba diagnóstica para la aparición de isquemia.
- Mieloperoxidasa (MPO): los niveles de MPO circulante, una enzima leucocitaria, se elevan temprano después del SCA y pueden usarse como un marcador temprano de la afección.
- Glucógeno fosforilasa isoenzima BB- ( GPBB ) es un marcador temprano de isquemia cardíaca y es una de las tres isoenzimas de glucógeno fosforilasa.
- La troponina es un marcador cardíaco tardío de SCA
Biomarcadores para la determinación de riesgos
El objetivo de los marcadores pronósticos es reflejar diferentes componentes de la fisiopatología del SCA. Por ejemplo:
- Péptido natriurético: tanto el péptido natriurético de tipo B (BNP) como el Pro BNP N-terminal se pueden aplicar para predecir el riesgo de muerte e insuficiencia cardíaca después de un SCA.
- Se ha demostrado en varios estudios que la proteína atractiva para la quimioterapia de monocitos (MCP) -1: identifica a los pacientes con un mayor riesgo de resultados adversos después de un SCA.
Dia de ingreso
Los estudios han demostrado que para los pacientes con SCA, la admisión de fin de semana se asocia con una mayor mortalidad y una menor utilización de procedimientos cardíacos invasivos, y aquellos que se sometieron a estas intervenciones tuvieron tasas más altas de mortalidad y complicaciones que sus contrapartes entre semana. Estos datos llevan a la posible conclusión de que el acceso a procedimientos diagnósticos / intervencionistas puede depender del día de la admisión, lo que puede afectar la mortalidad. [34] [35] Este fenómeno se describe como efecto de fin de semana .
Enfermedad cardíaca valvular
La enfermedad cardíaca valvular se caracteriza por daño o defecto en una de las cuatro válvulas cardíacas : mitral, aórtica, tricúspide o pulmonar. [36] Algunos tipos de valvulopatías incluyen estenosis valvular , prolapso vascular y regurgitación.
Manifestaciones orales
Las infecciones orales pueden representar un riesgo durante el período posoperatorio de la cirugía de válvulas cardíacas. La salud bucal de los pacientes programados para cirugía de válvulas cardíacas es peor que la de los individuos sin valvulopatía. [37] La mayoría de ellos sufren periodontitis debido a puntuaciones altas de placa dental , lo que refleja una higiene dental más deficiente. Esta situación podría favorecer la aparición de bacteriemia tras el cepillado de dientes en estos individuos. Se sabe que la bacteriemia secundaria a infección periodontal es una de las causas principales de endocarditis infecciosa , particularmente en pacientes con trastornos de las válvulas cardíacas. [38] Por lo tanto, el tratamiento de la enfermedad dental debe realizarse antes de realizar una cirugía cardíaca. Se recomienda el tratamiento periodontal en pacientes con periodontitis avanzada , seguido de alisado radicular y tratamiento con ultrasonido . Aquellos dientes que no sean susceptibles de tratamiento y con mal pronóstico deben ser removidos como medidas preventivas prequirúrgicas. [ cita requerida ]
Manejo dental
Las dos preocupaciones principales durante el tratamiento dental para pacientes con valvulopatías cardíacas son el riesgo de endocarditis infecciosa y hemorragia en pacientes anticoagulados. Es más probable que la endocarditis ocurra en pacientes que previamente han tenido endocarditis y en aquellos con ciertas lesiones cardíacas. El riesgo de que una prótesis que funcione normalmente se infecte después de un procedimiento dental probablemente no sea mayor que el riesgo en pacientes con válvulas nativas dañadas. Sin embargo, la mortalidad y la morbilidad son mucho mayores si la prótesis se infecta. Los pacientes con valvulopatía nativa a menudo pueden suspender o reducir sus anticoagulantes, pero aquellos con válvulas protésicas no deben suspender los anticoagulantes sin consejo cardiológico. Las válvulas mitrales mecánicas son propensas a la trombosis , que causan émbolos si no se mantiene una anticoagulación adecuada, aunque puede ser posible una modificación a corto plazo. [39]
Insuficiencia cardiaca
La insuficiencia cardíaca (IC) se define como la incapacidad del corazón para funcionar correctamente, bombeando sangre insuficiente hacia los tejidos y provocando la acumulación de líquido dentro de los pulmones, el hígado y los tejidos periféricos.
Manifestaciones orales
La mayoría, si no todos los pacientes con insuficiencia cardíaca, se someterán a tratamientos farmacológicos para su afección y estos medicamentos pueden producir una serie de manifestaciones orales. En este contexto, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) como el captopril y el enalapril pueden producir reacciones liquenoides con sensación de ardor en la boca y pérdida del sentido del gusto, mientras que los diuréticos como la furosemida pueden producir xerostomía. [40]
Manejo dental
Se recomienda encarecidamente consultar con el médico supervisor para comprender el estado actual del paciente y el medicamento recetado. El paciente debe recibir atención médica y la insuficiencia cardíaca debe compensarse. [41] El tratamiento dental debe limitarse a pacientes que se encuentran en condición estable, ya que estas personas tienen un alto riesgo de desarrollar arritmias cuestionables e incluso muerte súbita secundaria a un paro cardiopulmonar. Se debe evitar el estrés y la ansiedad durante las visitas, que a su vez deben ser breves (<30 minutos) y deben programarse para las sesiones de la mañana. El paciente debe estar sentado en la silla en posición semi-supina, con control de los movimientos corporales (que deben ser lentos), para evitar la hipotensión ortostática . En pacientes que han sido administrados con agentes digitálicos (digoxina, metil-digoxina), la dosis de vasoconstrictor debe limitarse a dos carpulas anestésicas, ya que esta combinación de medicamentos puede causar arritmias. [42] La aspirina (ácido acetilsalicílico) puede provocar retención de líquidos y sodio y, por lo tanto, no se debe recetar a pacientes con insuficiencia cardíaca. [ cita requerida ]
En caso de emergencia (es decir, edema pulmonar ), después de comunicarse con el servicio de emergencia, el paciente debe sentarse con las piernas bajas y recibir oxígeno nasal a una velocidad de 4 a 6 litros / minuto. Están indicados los comprimidos sublinguales de nitroglicerina (0,4-0,8 mg), y la dosis puede repetirse cada 5 o 10 minutos si se mantiene la presión arterial.
Arritmia
Las arritmias son variaciones en la frecuencia cardíaca normal debido a trastornos del ritmo cardíaco, la frecuencia o las contracciones. El tipo más común de arritmia cardíaca es la fibrilación auricular .
Manifestaciones orales
Muchos fármacos antiarrítmicos tienen efectos secundarios como hiperplasia gingival o xerostomía .
Manejo dental
También se recomienda consultar con el médico supervisor para comprender el estado actual del paciente y el tipo de arritmia involucrada, así como la medicación prescrita. Se debe comprobar que el paciente utiliza correctamente la medicación. El estrés y la ansiedad se pueden reducir con ansiolíticos . Se prefieren las visitas breves por la mañana. [43] La monitorización del paciente, con registro del pulso, está indicada antes del tratamiento. Es muy importante limitar el uso de vasoconstrictor en anestesia local , con no más de dos carpulas. El tratamiento planificado no debe ser demasiado largo ni complicado. Aunque los marcapasos modernos son más resistentes a las interferencias electromagnéticas, se requiere precaución al usar dispositivos eléctricos como ultrasonido y bisturís eléctricos que podrían interferir con los marcapasos, especialmente los modelos más antiguos, ya que dichos dispositivos desarrollados en los últimos 30 años son bipolares y generalmente no se ven afectados por los pequeños campos electromagnéticos generados por los equipos dentales. Por tanto, es importante conocer el tipo de marcapasos, el grado de protección electromagnética del generador y la naturaleza de la arritmia. Si se desarrolla arritmia durante el tratamiento dental, se debe suspender el procedimiento, administrar oxígeno y evaluar los signos vitales del paciente: temperatura corporal (valores normales: 35,5-37oC), pulso (valores normales: 60-100 lpm). , frecuencia respiratoria (valores normales en adultos: 14-20 ciclos o respiraciones por minuto), presión arterial (valores normales: presión arterial sistólica por debajo de 140 mmHg y presión arterial diastólica por debajo de 90 mmHg). Se deben administrar nitritos sublinguales si hay dolor en el pecho. [44] El paciente debe colocarse en posición de Trendelenburg , con maniobras vagales cuando sea necesario ( maniobra de valsalva , masaje en la región del pulso carotídeo ). [45] El equipo dental debe estar preparado para la reanimación cardiopulmonar básica y el inicio del procedimiento de emergencia para la evacuación a un centro hospitalario, si es necesario.
Ver también
- Síndrome coronario agudo alérgico (síndrome de Kounis)
Referencias
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