El carcinoma adrenocortical (ACC) es un cáncer agresivo que se origina en la corteza ( tejido productor de hormonas esteroides ) de la glándula suprarrenal .
Carcinoma de la corteza suprarrenal | |
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Otros nombres | Carcinoma de la corteza suprarrenal , adrenocorticocarcinoma , cáncer de la corteza suprarrenal , cáncer de la corteza suprarrenal |
Micrografía de un carcinoma de la corteza suprarrenal (izquierda de la imagen: azul oscuro) y la corteza suprarrenal de la que se originó (parte superior derecha de la imagen: rosa / azul claro). Hay una médula suprarrenal benigna (centro derecho de la imagen: gris / azul). Mancha H&E . | |
Especialidad | Oncología |
Carcinoma adrenocortical es notable por los muchos síndromes hormonales que pueden ocurrir en pacientes con tumores productores de hormonas esteroides ( "funcionales"), incluyendo el síndrome de Cushing , síndrome de Conn , virilización , y feminización . El carcinoma de la corteza suprarrenal a menudo ha invadido tejidos cercanos o ha hecho metástasis a órganos distantes en el momento del diagnóstico, y la tasa de supervivencia general a 5 años es de aproximadamente 50%. [1]
El carcinoma de la corteza suprarrenal es un tumor raro, con una incidencia de uno a dos por millón de habitantes al año. [2] [3] Tiene una distribución bimodal por edad, con casos agrupados en niños menores de 5 años y en adultos de 30 a 40 años. [2] El ampliamente utilizado angiotensina-II -responsive esteroide -producir línea celular H295R se aisló originalmente de un tumor diagnosticado como carcinoma adrenocortical. [4] [5]
Signos y síntomas
El carcinoma de la corteza suprarrenal puede presentarse de manera diferente en niños y adultos. La mayoría de los tumores en los niños son funcionales y la virilización es, con mucho, el síntoma de presentación más común, seguido del síndrome de Cushing y la pubertad precoz . [2] Entre los adultos que presentan síndromes hormonales, el síndrome de Cushing solo es el más común, seguido de Cushing mixto y virilización ( sobreproducción de glucocorticoides y andrógenos ). La feminización y el síndrome de Conn ( exceso de mineralocorticoides ) ocurren en menos del 10% de los casos. En raras ocasiones, se ha notificado hipersecreción de catecolaminas de tipo feocromocitoma en cánceres de la corteza suprarrenal. [6] Los tumores no funcionales (alrededor del 40%, las autoridades varían) generalmente se presentan con dolor abdominal o en el flanco, varicocele y trombosis de la vena renal [7] o pueden ser asintomáticos y detectarse de manera incidental. [3]
Todos los pacientes con sospecha de ACC deben ser evaluados cuidadosamente para detectar signos y síntomas de síndromes hormonales. Para el síndrome de Cushing (exceso de glucocorticoides), estos incluyen aumento de peso , atrofia muscular , líneas púrpuras en el abdomen, una " joroba de búfalo " grasosa en el cuello, una cara "parecida a la luna" y una piel frágil y adelgazada. El virilismo (exceso de andrógenos) es más evidente en las mujeres y puede producir un exceso de vello facial y corporal , acné , agrandamiento del clítoris , voz más grave, engrosamiento de los rasgos faciales, cese de la menstruación . El síndrome de Conn (exceso de mineralcorticoides) se caracteriza por hipertensión arterial , que puede provocar cefalea e hipopotasemia (potasio sérico bajo, que a su vez puede producir debilidad muscular, confusión y palpitaciones ), actividad de renina plasmática baja y aldosterona sérica alta . La feminización ( exceso de estrógeno ) se observa con mayor facilidad en los hombres e incluye agrandamiento de los senos , disminución de la libido e impotencia . [2] [3] [8]
Fisiopatología
Se desconoce el principal factor etiológico de la ACC, aunque las familias con síndrome de Li-Fraumeni , causado por una mutación de inactivación hereditaria en TP53 , tienen un mayor riesgo. Se ha demostrado que varios genes están mutados de forma recurrente, incluidos TP53 , CTNNB1 , MEN1 , PRKAR1A , RPL22 y DAXX . [9] [10] El gen de la telomerasa TERT a menudo se amplifica, mientras que ZNRF3 y CDKN2A a menudo se eliminan de manera homocigótica. [10] Los genes h19 , factor de crecimiento similar a la insulina II ( IGF-II ) y p57 kip2 son importantes para el crecimiento y desarrollo fetal. Están ubicados en el cromosoma 11p. La expresión del gen h19 está marcadamente reducida en carcinomas corticales suprarrenales no funcionales y funcionales, especialmente en tumores que producen cortisol y aldosterona . Además, se produce una pérdida de actividad del producto del gen p57 kip2 en adenomas virilizantes y carcinomas corticales suprarrenales. Por el contrario, se ha demostrado que la expresión del gen IGF-II es alta en los carcinomas corticales suprarrenales. Por último, la expresión del gen c-myc es relativamente alta en las neoplasias y, a menudo, está relacionada con un mal pronóstico. [11]
Los tumores de la corteza suprarrenal bilaterales son menos frecuentes que los unilaterales. La mayoría de los tumores bilaterales se pueden distinguir según el tamaño y el aspecto de los nódulos: enfermedad adrenocortical nodular pigmentada primaria , que puede ser esporádica o parte del complejo de Carney , e hiperplasia suprarrenal macronodular primaria bilateral. [ cita requerida ]
La metástasis ocurre con mayor frecuencia en el hígado y los pulmones . [12]
Diagnóstico
Descubrimientos de laboratorio
Los síndromes hormonales deben confirmarse con pruebas de laboratorio. Los hallazgos de laboratorio en el síndrome de Cushing incluyen aumento de glucosa en suero (azúcar en sangre) y aumento de cortisol en orina . El virilismo suprarrenal se confirma por el hallazgo de un exceso de androstenediona y dehidroepiandrosterona séricas . Los hallazgos en el síndrome de Conn incluyen potasio sérico bajo, actividad de renina plasmática baja y aldosterona sérica alta. La feminización se confirma con el hallazgo de un exceso de estrógeno sérico. [ cita requerida ]
Imagen
Los estudios radiológicos del abdomen , como las tomografías computarizadas y las imágenes por resonancia magnética, son útiles para identificar el sitio del tumor, diferenciarlo de otras enfermedades, como el adenoma adrenocortical , y determinar el grado de invasión del tumor en los órganos y tejidos circundantes. En la TC muestra un aspecto heterogéneo por necrosis, calcificaciones y hemorragia. Después de la inyección de contraste, muestra realce periférico. También es común la invasión de estructuras adyacentes como riñón, vena cava, hígado y ganglios linfáticos retroperitoneales. [13]
En la resonancia magnética, muestra una baja intensidad en las imágenes ponderadas en T1 y una señal alta en T2 con un fuerte realce de contraste heterogéneo y un lavado lento. Las áreas hemorrágicas pueden mostrar una señal T1 alta. [13]
Patología
Los tumores suprarrenales a menudo no se biopsian antes de la cirugía, por lo que el diagnóstico se confirma en el examen de la muestra quirúrgica por un patólogo . Macroscópicamente, las ACC suelen ser grandes, con una superficie de corte de color amarillo tostado y áreas de hemorragia y necrosis . En el examen microscópico , el tumor generalmente muestra láminas de células atípicas con cierta semejanza con las células de la corteza suprarrenal normal . La presencia de invasión y actividad mitótica ayudan a diferenciar los cánceres pequeños de los adenomas adrenocorticales . [6] Varias variantes relativamente raras de ACC incluyen:
- Carcinoma cortical suprarrenal oncocítico
- Carcinoma cortical suprarrenal mixoide
- Carcinosarcoma
- Carcinoma adenoescamoso de la corteza suprarrenal
- Carcinoma cortical suprarrenal de células claras
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye: [ cita requerida ]
- Adenoma corticosuprarrenal
- Carcinoma de células renales
- Feocromocitoma
- Carcinoma hepatocelular
Los carcinomas adrenocorticales se distinguen más comúnmente de los adenomas adrenocorticales (sus homólogos benignos) por el sistema de Weiss, [15] de la siguiente manera: [16]
Característica [16] | Puntaje |
---|---|
Grado nuclear alto (agrandado, ovalado a lobulado, con cromatina de granular gruesa a hipercromática y nucléolos prominentes fácilmente discernibles) [17] | 1 |
Más mitosis que 5/50 campos de alta potencia | 1 |
Mitosis atípicas | 1 |
Citoplasma eosinofílico en> 75% de las células tumorales | 1 |
Arquitectura difusa de> 33% del tumor | 1 |
Necrosis | 1 |
Invasión venosa | 1 |
Invasión sinusoidal (sin músculo liso en la pared) | 1 |
Invasión capsular | 1 |
La puntuación total indica: [16]
- 0-2: adenoma de la corteza suprarrenal
- 3: Indeterminado
- 4-9: carcinoma de corteza suprarrenal
Tratamiento
El único tratamiento curativo es la escisión quirúrgica completa del tumor, que se puede realizar incluso en el caso de invasión de grandes vasos sanguíneos, como la vena renal o la vena cava inferior . La tasa de supervivencia a cinco años después de una cirugía exitosa es de 50 a 60%, pero desafortunadamente, muchos pacientes no son candidatos para la cirugía. La radioterapia y la ablación por radiofrecuencia se pueden utilizar como paliativo en pacientes que no son candidatos a cirugía. [2] Las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas siguen siendo controvertidas debido a la ausencia de datos a largo plazo, con una preocupación particular por las tasas de recurrencia y carcinomatosis peritoneal. [ cita requerida ]
Los regímenes de quimioterapia suelen incluir el fármaco mitotano , un inhibidor de la síntesis de esteroides, que es tóxico para las células de la corteza suprarrenal , [18] así como fármacos citotóxicos estándar. Un análisis retrospectivo mostró un beneficio de supervivencia para el mitotano además de la cirugía en comparación con la cirugía sola. [19]
Los dos regímenes más comunes son cisplatino , doxorrubicina , etopósido (EDP) + mitotano y estreptozotocina + mitotano. El ensayo FIRM-ACT demostró tasas de respuesta más altas y una supervivencia libre de progresión más prolongada con EDP + mitotano que con estreptozotocina + mitotano. [20]
Pronóstico
La ACC, por lo general, tiene un pronóstico precario, [21] con una tasa de supervivencia general a 5 años de alrededor del 50%. [1] La supervivencia libre de enfermedad a cinco años para una resección completa de una ACC en estadio I-III es de aproximadamente 30%. [21] Los factores de pronóstico más importantes son la edad del paciente y el estadio del tumor. Los factores de mal pronóstico incluyen actividad mitótica, invasión venosa, peso de 50 go más, diámetro de 6,5 cm o más, índice de marcaje Ki-67 / MIB1 de 4% o más y p53 positivo. [ cita requerida ]
En su malignidad, el carcinoma de la corteza suprarrenal es diferente a la mayoría de los tumores de la corteza suprarrenal, que son benignos ( adenomas ) y solo ocasionalmente causan el síndrome de Cushing . [ cita requerida ]
Referencias
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