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La anafilaxia es una grave reacción alérgica que es de aparición rápida y puede causar la muerte . [4] [5] Por lo general, causa más de uno de los siguientes: sarpullido con picazón, hinchazón de la garganta o la lengua, dificultad para respirar , vómitos , aturdimiento, presión arterial baja . [1] Estos síntomas suelen aparecer en cuestión de minutos u horas. [1]

Las causas comunes incluyen picaduras y picaduras de insectos , alimentos y medicamentos. [1] Otras causas incluyen la exposición al látex y el ejercicio; Los casos también pueden ocurrir sin una razón obvia. [1] El mecanismo implica la liberación de mediadores [ aclaración necesaria ] de ciertos tipos de glóbulos blancos desencadenados por mecanismos inmunológicos o no inmunológicos. [6] El diagnóstico se basa en los síntomas y signos que se presentan después de la exposición a un alérgeno potencial . [1]

El tratamiento principal de la anafilaxia es la inyección de epinefrina en un músculo , líquidos por vía intravenosa , y luego colocar a la persona "en una posición reclinada con los pies elevados para ayudar a restablecer el flujo sanguíneo normal". [1] [7] Es posible que se requieran dosis adicionales de epinefrina. [1] Otras medidas, como antihistamínicos y esteroides , son complementarias. [1] Se recomienda llevar un autoinyector de epinefrina e identificación con respecto a la afección en personas con antecedentes de anafilaxia. [1]

En todo el mundo, se estima que entre el 0,05 y el 2% de la población experimenta anafilaxia en algún momento de la vida. [3] Las tarifas parecen estar aumentando. [ cuando? ] [ necesita actualización ] [3] Ocurre con mayor frecuencia en jóvenes y mujeres. [7] [8] Aproximadamente el 99,7% de las personas hospitalizadas por anafilaxia en los Estados Unidos sobreviven. [9] El término proviene del griego antiguo : ἀνά , romanizado :  ana , lit.  'contra', y el griego antiguo : φύλαξις , romanizado :  phylaxis, encendido.  'proteccion'. [10]

Signos y síntomas [ editar ]

Signos y síntomas de anafilaxia.

La anafilaxia generalmente presenta muchos síntomas diferentes en minutos u horas [7] [11] con un inicio promedio de 5 a 30 minutos si la exposición es intravenosa y 2 horas si se ingiere alimentos. [12] Las áreas más comúnmente afectadas incluyen: piel (80-90%), respiratoria (70%), gastrointestinal (30-45%), corazón y vasculatura (10-45%) y sistema nervioso central (10-15 %) [13] con generalmente dos o más involucrados. [3]

Piel [ editar ]

Urticaria y rubor en la espalda de una persona con anafilaxia

Los síntomas típicamente incluyen urticaria generalizada , picazón , enrojecimiento o hinchazón ( angioedema ) de los tejidos afectados . [4] Las personas con angioedema pueden describir una sensación de ardor en la piel en lugar de picazón. [12] La hinchazón de la lengua o la garganta ocurre hasta en un 20% de los casos. [14] Otras características pueden incluir secreción nasal e inflamación de la conjuntiva . [15] La piel también puede teñirse de azul debido a la falta de oxígeno . [15]

Respiratorio [ editar ]

Los síntomas y signos respiratorios que pueden estar presentes incluyen dificultad para respirar , sibilancias o estridor . [4] Las sibilancias suelen ser causadas por espasmos de los músculos bronquiales [16], mientras que el estridor está relacionado con la obstrucción de las vías respiratorias superiores secundaria a la hinchazón. [15] También puede ocurrir ronquera, dolor al tragar o tos. [12]

Cardiovascular [ editar ]

Si bien la frecuencia cardíaca rápida causada por la presión arterial baja es más común, [15] se ha descrito un reflejo de Bezold-Jarisch en el 10% de las personas, donde una frecuencia cardíaca lenta se asocia con presión arterial baja . [8] Una caída en la presión arterial o un shock ( distributivo o cardiogénico ) pueden causar sensación de mareo o pérdida del conocimiento . [16] En raras ocasiones, la presión arterial muy baja puede ser el único signo de anafilaxia. [14]

El espasmo de la arteria coronaria puede ocurrir con un infarto de miocardio posterior , arritmia o paro cardíaco . [3] [13] Las personas con enfermedad coronaria subyacente tienen un mayor riesgo de sufrir efectos cardíacos por anafilaxia. [16] El espasmo coronario está relacionado con la presencia de células liberadoras de histamina en el corazón. [dieciséis]

Otro [ editar ]

Los síntomas gastrointestinales pueden incluir calambres abdominales , diarrea y vómitos. [4] Puede haber confusión, pérdida del control de la vejiga o dolor pélvico similar al de los calambres uterinos . [4] [15] La dilatación de los vasos sanguíneos alrededor del cerebro puede causar dolores de cabeza . [12] También se ha descrito un sentimiento de ansiedad o de "muerte inminente". [3]

Causas [ editar ]

La anafilaxia puede ocurrir en respuesta a casi cualquier sustancia extraña. [17] Los desencadenantes comunes incluyen el veneno de las picaduras de insectos , alimentos y medicamentos . [8] [18] Los alimentos son el desencadenante más común en niños y adultos jóvenes, mientras que los medicamentos y las picaduras de insectos son más comunes en los adultos mayores. [3] Las causas menos comunes incluyen: factores físicos, agentes biológicos como semen , látex , cambios hormonales , aditivos alimentarios como glutamato monosódico y colorantes alimentarios y medicamentos tópicos. [15] Factores físicos como el ejercicio (conocido comoanafilaxia inducida por el ejercicio ) o la temperatura (ya sea fría o caliente) también pueden actuar como desencadenantes a través de sus efectos directos sobre los mastocitos . [3] [19] [20] Los eventos causados ​​por el ejercicio se asocian frecuentemente con cofactores como la ingestión de ciertos alimentos [12] [21] o la ingesta de un AINE . [21] Durante la anestesia , los agentes bloqueadores neuromusculares , los antibióticos y el látex son las causas más comunes. [22] La causa sigue siendo desconocida en 32 a 50% de los casos, lo que se conoce como " anafilaxia idiopática ". [23]Seis vacunas (MMR, varicela, influenza, hepatitis B, tétanos, meningococo) se reconocen como causa de anafilaxia, y el VPH también puede causar anafilaxia. [24]

Comida [ editar ]

Muchos alimentos pueden desencadenar la anafilaxia; esto puede ocurrir con la primera ingestión conocida. [8] Los alimentos desencadenantes comunes varían en todo el mundo. En las culturas occidentales, la ingestión o exposición a maní , trigo , nueces , ciertos tipos de mariscos como mariscos , leche y huevos son las causas más frecuentes. [3] [13] El sésamo es común en el Medio Oriente, mientras que el arroz y los garbanzos se encuentran con frecuencia como fuentes de anafilaxia en Asia. [3] Los casos graves suelen deberse a la ingestión del alérgeno, [8]pero algunas personas experimentan una reacción severa al contacto. Los niños pueden superar sus alergias con la edad. A los 16 años, el 80% de los niños con anafilaxia a la leche o los huevos y el 20% que experimentan anafilaxia aislada a los cacahuetes pueden tolerar estos alimentos. [17]

Medicación [ editar ]

Cualquier medicamento puede potencialmente desencadenar anafilaxia. Los más comunes son los antibióticos β-lactámicos (como la penicilina ) seguidos de la aspirina y los AINE . [13] [25] Otros antibióticos están implicados con menos frecuencia. [25] Las reacciones anafilácticas a los AINE son específicas del agente o se producen entre aquellas que son estructuralmente similares, lo que significa que quienes son alérgicos a un AINE normalmente pueden tolerar uno diferente o un grupo diferente de AINE. [26] Otras causas relativamente comunes incluyen quimioterapia , vacunas , protamina y hierbas.preparativos. [3] Algunos medicamentos ( vancomicina , morfina , contraste de rayos X, entre otros) causan anafilaxia al desencadenar directamente la desgranulación de los mastocitos . [8]

La frecuencia de una reacción a un agente depende en parte de la frecuencia de su uso y en parte de sus propiedades intrínsecas. [27] La anafilaxia a penicilina o cefalosporinas ocurre solo después de que se une a las proteínas dentro del cuerpo y algunos agentes se unen más fácilmente que otros. [12] La anafilaxia a la penicilina ocurre una vez cada 2.000 a 10.000 ciclos de tratamiento, y la muerte ocurre en menos de uno de cada 50.000 ciclos de tratamiento. [12] La anafilaxia a la aspirina y los AINE ocurre en aproximadamente una de cada 50.000 personas. [12] Si alguien tiene una reacción a la penicilina, su riesgo de una reacción a las cefalosporinas es mayor, pero aún menos de uno en 1,000. [12]Los antiguos agentes de radiocontraste provocaron reacciones en el 1% de los casos, mientras que los agentes de osmolar inferior más nuevos provocan reacciones en el 0,04% de los casos. [27]

Veneno [ editar ]

El veneno de insectos que pican o pican, como himenópteros (hormigas, abejas y avispas) o Triatominae (chinches besantes) puede causar anafilaxia en personas susceptibles. [7] [28] [29] Las reacciones previas que son algo más que una reacción local alrededor del sitio de la picadura, son un factor de riesgo para una futura anafilaxia; [30] [31] sin embargo, la mitad de las muertes no han tenido una reacción sistémica previa. [32]

Factores de riesgo [ editar ]

Las personas con enfermedades atópicas como asma , eccema o rinitis alérgica tienen un alto riesgo de sufrir anafilaxia por los alimentos, el látex y los agentes de radiocontraste, pero no por los medicamentos inyectables o las picaduras. [3] [8] Un estudio en niños encontró que el 60% tenía antecedentes de enfermedades atópicas previas, y de los niños que mueren por anafilaxia, más del 90% tienen asma. [8] Aquellos con mastocitosis o de un nivel socioeconómico más alto tienen un mayor riesgo. [3] [8] Cuanto mayor sea el tiempo transcurrido desde la última exposición al agente en cuestión, menor será el riesgo.[12]

Fisiopatología [ editar ]

La anafilaxia es una reacción alérgica grave de inicio rápido que afecta a muchos sistemas corporales . [5] [6] Se debe a la liberación de mediadores inflamatorios y citocinas de los mastocitos y basófilos , generalmente debido a una reacción inmunológica, pero a veces a un mecanismo no inmunológico. [6]

La interleucina (IL) -4 y la IL-13 son citocinas importantes en la generación inicial de anticuerpos y respuestas de células inflamatorias a la anafilaxia. [ cita requerida ]

Inmunológico [ editar ]

En el mecanismo inmunológico, la inmunoglobulina E (IgE) se une al antígeno (el material extraño que provoca la reacción alérgica). La IgE unida a antígeno activa entonces los receptores FcεRI en mastocitos y basófilos. Esto conduce a la liberación de mediadores inflamatorios como la histamina . Posteriormente, estos mediadores aumentan la contracción de los músculos lisos bronquiales , desencadenan vasodilatación , aumentan la fuga de líquido de los vasos sanguíneos y causan depresión del músculo cardíaco. [6] [12] También existe un mecanismo no inmunológico que no depende de la IgE, pero no se sabe si esto ocurre en humanos. [6]

No inmunológico [ editar ]

Los mecanismos no inmunológicos involucran sustancias que causan directamente la desgranulación de mastocitos y basófilos. Estos incluyen agentes como el medio de contraste , los opioides , la temperatura (caliente o fría) y la vibración. [6] [19] Los sulfitos pueden causar reacciones tanto por mecanismos inmunológicos como no inmunológicos. [33]

Diagnóstico [ editar ]

La anafilaxia se diagnostica sobre la base de los signos y síntomas de una persona. [3] Cuando cualquiera de los siguientes tres ocurre minutos u horas después de la exposición a un alérgeno, existe una alta probabilidad de anafilaxia: [3]

  1. Afectación de la piel o del tejido mucoso más dificultad respiratoria o presión arterial baja que causa síntomas
  2. Dos o más de los siguientes síntomas después de un posible contacto con un alérgeno:
    una. Afectación de la piel o mucosas.
    B. Dificultades respiratorias
    C. Presión arterial baja
    D. Síntomas gastrointestinales
  3. Presión arterial baja después de la exposición a un alérgeno conocido

La afectación de la piel puede incluir: urticaria, picazón o hinchazón de la lengua entre otros. Las dificultades respiratorias pueden incluir: dificultad para respirar, estridor o niveles bajos de oxígeno, entre otros. La presión arterial baja se define como una disminución superior al 30% de la presión arterial habitual de una persona. En adultos, a menudo se usa una presión arterial sistólica de menos de 90 mmHg. [3]

Durante un ataque, los análisis de sangre para la triptasa o la histamina (liberada de los mastocitos) pueden ser útiles para diagnosticar la anafilaxia debida a picaduras de insectos o medicamentos. Sin embargo, estas pruebas son de uso limitado si la causa es la comida o si la persona tiene una presión arterial normal , [3] y no son específicas para el diagnóstico. [17]

Clasificación [ editar ]

Hay tres clasificaciones principales de anafilaxia.

  • El shock anafiláctico se asocia con vasodilatación sistémica que causa presión arterial baja que es, por definición, un 30% más baja que la línea de base de la persona o por debajo de los valores estándar. [14]
  • La anafilaxia bifásica es la recurrencia de los síntomas dentro de 1 a 72 horas sin más exposición al alérgeno. [3] Los informes de incidencia varían, y algunos estudios afirman hasta un 20% de los casos. [34] La recurrencia generalmente ocurre dentro de las 8 horas. [8] Se maneja de la misma manera que la anafilaxia. [7]
  • Reacción anafilactoide , la anafilaxia no inmunes , o pseudoanaphylaxis , es un tipo de anafilaxia que no implica una reacción alérgica, pero se debe a la desgranulación de mastocitos directa. [8] [35] La anafilaxia no inmune es la actual [ ¿cuándo? ] término utilizado por la Organización Mundial de Alergias [35] y algunos recomiendan que ya no se utilice la antigua terminología [se necesita aclaración ] . [8]

Prueba de alergia [ editar ]

Pruebas de alergia cutánea que se realizan en el brazo derecho.
Prueba de parche

Las pruebas de alergia pueden ayudar a determinar el desencadenante. Las pruebas de alergia cutánea están disponibles para ciertos alimentos y venenos. [17] Los análisis de sangre para IgE específica pueden ser útiles para confirmar las alergias a la leche, el huevo, el maní, las nueces de árbol y el pescado. [17]

Las pruebas cutáneas están disponibles para confirmar las alergias a la penicilina , pero no están disponibles para otros medicamentos. [17] Las formas no inmunes de anafilaxia solo se pueden determinar mediante el historial o la exposición al alérgeno en cuestión, y no mediante análisis de piel o sangre. [35]

Diagnóstico diferencial [ editar ]

A veces puede resultar difícil distinguir la anafilaxia del asma , el síncope y los ataques de pánico . [3] Sin embargo, el asma generalmente no conlleva picazón o síntomas gastrointestinales, el síncope se presenta con palidez en lugar de un sarpullido, y un ataque de pánico puede tener enrojecimiento pero no urticaria. [3] Otras afecciones que pueden presentarse de manera similar incluyen: escrombroidosis y anisakiasis . [8]

Hallazgos post-mortem [ editar ]

En una persona que murió por anafilaxia, la autopsia puede mostrar un "corazón vacío" atribuido a la reducción del retorno venoso de la vasodilatación y la redistribución del volumen intravascular del compartimento central al periférico. [36] Otros signos son edema laríngeo, eosinofilia en pulmones, corazón y tejidos, y evidencia de hipoperfusión miocárdica. [37] Los resultados de laboratorio podrían detectar un aumento en los niveles de triptasa sérica , un aumento en los niveles séricos de IgE total y específica. [37]

Prevención [ editar ]

Se recomienda evitar el desencadenante de la anafilaxia. En los casos en que esto no sea posible, la desensibilización puede ser una opción. La inmunoterapia con venenos de himenópteros es eficaz para desensibilizar entre el 80% y el 90% de los adultos y el 98% de los niños contra las alergias a las abejas , avispas , avispones , avispas chaqueta amarilla y hormigas rojas . La inmunoterapia oral puede ser eficaz para desensibilizar a algunas personas a ciertos alimentos, como la leche, los huevos, las nueces y los cacahuetes; sin embargo, los efectos adversos son frecuentes. [3] Por ejemplo, muchas personas desarrollan picazón en la garganta, tos o hinchazón de los labios durante la inmunoterapia. [38]La desensibilización también es posible para muchos medicamentos, sin embargo, se recomienda que la mayoría de las personas simplemente eviten el agente en cuestión. En aquellos que reaccionan al látex, puede ser importante evitar alimentos de reacción cruzada como aguacates, plátanos y papas, entre otros. [3]

Gestión [ editar ]

La anafilaxia es una emergencia médica que puede requerir medidas de reanimación , como el manejo de las vías respiratorias , oxígeno suplementario , grandes volúmenes de líquidos intravenosos y una estrecha vigilancia. [7] La elevación pasiva de piernas también puede ser útil en el manejo de emergencias. [39]

La administración de epinefrina es el tratamiento de elección con antihistamínicos y esteroides (por ejemplo, dexametasona ) que a menudo se utilizan como adyuvantes . [7] Se recomienda un período de observación en el hospital de entre 2 y 24 horas para las personas una vez que hayan regresado a la normalidad debido a preocupaciones de anafilaxia bifásica. [8] [12] [34] [40]

Epinefrina [ editar ]

Una versión antigua de un autoinyector EpiPen

La epinefrina (adrenalina) (1 de cada 1.000) es el tratamiento principal para la anafilaxia sin contraindicación absoluta para su uso. [7] Se recomienda que se administre una solución de epinefrina por vía intramuscular en el muslo anterolateral medio tan pronto como se sospeche el diagnóstico. La inyección puede repetirse cada 5 a 15 minutos si la respuesta es insuficiente. [7] Se necesita una segunda dosis en 16 a 35% de los episodios y rara vez se requieren más de dos dosis. [7] Se prefiere la vía intramuscular a la subcutánea porque esta última puede tener una absorción retardada. [7] [41] Los efectos adversos menores de la epinefrina incluyentemblores , ansiedad, dolores de cabeza y palpitaciones . [3]

Las personas que toman betabloqueantes pueden ser resistentes a los efectos de la epinefrina. [8] En esta situación, si la epinefrina no es eficaz, se puede administrar glucagón intravenoso, que tiene un mecanismo de acción independiente de los receptores β . [8]

Si es necesario, también se puede administrar por vía intravenosa con una solución de epinefrina diluida. Sin embargo, la epinefrina intravenosa se ha asociado tanto con arritmia como con infarto de miocardio . [7] Los autoinyectores de epinefrina utilizados para la autoadministración generalmente vienen en dos dosis, una para adultos o niños que pesan más de 25 kg y otra para niños que pesan de 10 a 25 kg. [42]

Adjuntos [ editar ]

Los antihistamínicos (tanto H1 como H2 ), aunque se usan comúnmente y se supone que son efectivos según el razonamiento teórico, están poco respaldados por la evidencia. [43] [44] Una revisión Cochrane de 2007 no encontró estudios de buena calidad en los que basar las recomendaciones [44] y no se cree que tengan un efecto sobre el edema o espasmo de las vías respiratorias. [8] Es poco probable que los corticosteroides marquen una diferencia en el episodio actual de anafilaxia, pero se pueden usar con la esperanza de disminuir el riesgo de anafilaxia bifásica. Su eficacia profiláctica en estas situaciones es incierta. [34] El salbutamol nebulizado puede ser eficaz parabroncoespasmo que no se resuelve con epinefrina. [8] El azul de metileno se ha utilizado en aquellos que no responden a otras medidas debido a su presunto efecto de relajar el músculo liso. [8]

Preparación [ editar ]

Se recomienda a las personas propensas a la anafilaxia que tengan un plan de acción para las alergias. Se aconseja a los padres que informen a las escuelas sobre las alergias de sus hijos y qué hacer en caso de una emergencia anafiláctica. El plan de acción generalmente incluye el uso de autoinyectores de epinefrina , la recomendación de usar un brazalete de alerta médica y asesoramiento sobre cómo evitar los desencadenantes. [45] La inmunoterapia está disponible para ciertos desencadenantes a fin de prevenir futuros episodios de anafilaxia. Se ha demostrado que un curso de varios años de desensibilización subcutánea es eficaz contra los insectos que pican, mientras que la desensibilización oral es eficaz para muchos alimentos. [13]

Pronóstico [ editar ]

En aquellos en quienes se conoce la causa y se dispone de un tratamiento oportuno, el pronóstico es bueno. [46] Incluso si se desconoce la causa, si se dispone de la medicación preventiva adecuada, el pronóstico es generalmente bueno. [12] Si ocurre la muerte, por lo general se debe a causas respiratorias (típicamente asfixia ) o cardiovasculares ( shock ), [6] [8] con 0,7 a 20% de los casos que causan la muerte. [12] [16] Ha habido casos de muerte en cuestión de minutos. [3] Los resultados en las personas con anafilaxia inducida por el ejercicio suelen ser buenos, con menos episodios y menos graves a medida que las personas envejecen. [23]

Epidemiología [ editar ]

El número de personas que padecen anafilaxia es de 4 a 100 por 100 000 personas por año, [8] [47] con un riesgo de por vida de 0,05 a 2%. [48] Aproximadamente el 30% de las personas sufren más de un ataque. [47] La anafilaxia inducida por el ejercicio afecta aproximadamente a 1 de cada 2000 jóvenes. [21]

Las tasas parecen estar aumentando: las cifras en la década de 1980 eran de aproximadamente 20 por 100.000 por año, mientras que en la década de 1990 era de 50 por 100.000 por año. [13] El aumento parece deberse principalmente a la anafilaxia inducida por alimentos. [49] El riesgo es mayor en jóvenes y mujeres. [7] [8]

La anafilaxia provoca hasta 500-1.000 muertes por año (2,7 por millón) en los Estados Unidos, 20 muertes por año en el Reino Unido (0,33 por millón) y 15 muertes por año en Australia (0,64 por millón). [8] Otra estimación de los Estados Unidos sitúa la tasa de mortalidad en 0,7 por millón. [50] Las tasas de mortalidad han disminuido entre las décadas de 1970 y 2000. [51] En Australia, la muerte por anafilaxia inducida por alimentos ocurre principalmente en mujeres, mientras que las muertes por picaduras de insectos ocurren principalmente en hombres. [8] La muerte por anafilaxia suele ser provocada por medicamentos. [8]

Historia [ editar ]

El término afilaxis fue acuñado por el fisiólogo francés Charles Richet en 1902 y luego cambió a anafilaxia debido a su mejor calidad de habla. [17] En sus experimentos, Richet inyectó a un perro la toxina de la anémona de mar ( Actinia ) en un intento por protegerlo. Aunque el perro había tolerado previamente la toxina, al volver a exponerse, tres semanas después con la misma dosis, desarrolló una anafilaxia fatal. Así, en lugar de inducir tolerancia (profilaxis), cuando las respuestas letales resultaban de dosis previamente toleradas, acuñó la palabra a (sin) phylaxis (protección). Posteriormente fue galardonado con elPremio Nobel de Fisiología o Medicina por su trabajo sobre la anafilaxia en 1913. [12] El fenómeno en sí, sin embargo, se ha descrito desde la antigüedad. [35] El término proviene de las palabras griegas ἀνά, ana , que significa "contra", y φύλαξις, phylaxis , que significa "protección". [52]

Investigación [ editar ]

Se están realizando esfuerzos para desarrollar epinefrina sublingual para tratar la anafilaxia. [ necesita actualización ] [8] Se está estudiando la inyección subcutánea del anticuerpo anti-IgE omalizumab como método para prevenir la recurrencia, pero aún no se recomienda. [ necesita actualización ] [3] [53]

Referencias [ editar ]

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Enlaces externos [ editar ]

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