Un aneurisma es un abultamiento hacia afuera , parecido a una burbuja o globo, causado por un punto débil, anormal y localizado en la pared de un vaso sanguíneo . [1] Los aneurismas pueden ser el resultado de una afección hereditaria o una enfermedad adquirida. Los aneurismas también pueden ser un nido (punto de partida) para la formación de coágulos ( trombosis ) y embolización . La palabra es del griego : ἀνεύρυσμα , aneurisma , "dilatación", de ἀνευρύνειν , aneurynein , "dilatar". A medida que un aneurisma aumenta de tamaño, aumenta el riesgo de rotura, [2]que conduce a un sangrado incontrolado. Aunque pueden ocurrir en cualquier vaso sanguíneo, los ejemplos particularmente letales incluyen aneurismas del Círculo de Willis en el cerebro, aneurismas aórticos que afectan la aorta torácica y aneurismas aórticos abdominales . Los aneurismas pueden surgir en el corazón mismo después de un ataque cardíaco , incluidos los aneurismas del tabique ventricular y auricular. Hay aneurismas congénitos del tabique auricular , un defecto cardíaco poco común.
Aneurisma | |
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Otros nombres | Aneurisma |
Angiografía de un aneurisma en una arteria cerebral. El aneurisma es la protuberancia grande en el centro de la imagen. | |
Especialidad | Cirugía vascular |
Clasificación
Los aneurismas se clasifican por tipo, morfología o ubicación.
Aneurismas verdaderos y falsos
Un verdadero aneurisma es aquel que involucra las tres capas de la pared de una arteria ( íntima , media y adventicia ). Los aneurismas verdaderos incluyen aneurismas ateroscleróticos , sifilíticos y congénitos, así como aneurismas ventriculares que siguen a infartos de miocardio transmurales (los aneurismas que involucran todas las capas de la pared atenuada del corazón también se consideran aneurismas verdaderos). [3]
Un falso aneurisma, o pseudoaneurisma , es una acumulación de sangre que se escapa completamente de una arteria o vena, pero confinada junto al vaso por el tejido circundante. Esta cavidad llena de sangre eventualmente se trombará (coagulará) lo suficiente como para sellar la fuga o se romperá y saldrá del tejido circundante. [3] : 357
Los pseudoaneurismas pueden ser causados por traumatismos que perforan la arteria, como heridas de arma blanca o de bala, [4] como resultado de procedimientos quirúrgicos percutáneos como angiografía coronaria o injerto arterial, [5] o el uso de una arteria para inyección. [6]
Morfología
Los aneurismas también se pueden clasificar por sus formas y tamaños macroscópicos y se describen como saculares o fusiformes. La forma de un aneurisma no es específica para una enfermedad específica. [3] : 357 El tamaño de la base o del cuello es útil para determinar la posibilidad de, por ejemplo, un enrollamiento endovascular . [7]
Los aneurismas saculares, o aneurismas en "baya", son de forma esférica e involucran sólo una porción de la pared del vaso; por lo general varían de 5 a 20 cm (2,0 a 7,9 pulgadas) de diámetro y, a menudo, están llenas, parcial o totalmente, por un trombo . [3] : 357 Los aneurismas saculares tienen un "cuello" que conecta el aneurisma con su arteria principal ("madre"), un área redondeada más grande, llamada cúpula.
Los aneurismas fusiformes (aneurismas "fusiformes") son variables tanto en diámetro como en longitud; sus diámetros pueden extenderse hasta 20 cm (7,9 pulgadas). A menudo afectan grandes porciones del arco aórtico ascendente y transversal , la aorta abdominal o, con menor frecuencia, las arterias ilíacas . [3] : 357
Localización
Los aneurismas también se pueden clasificar por su ubicación:
- Arterial y venosa , siendo la arterial más común. [8]
- El corazón , incluidos los aneurismas de las arterias coronarias , los aneurismas ventriculares , los aneurismas del seno de Valsalva y los aneurismas posteriores a una cirugía cardíaca .
- La aorta , es decir, aneurismas aórticos que incluyen aneurismas aórticos torácicos y aneurismas aórticos abdominales . [9]
- El cerebro , incluyendo los aneurismas cerebrales , aneurismas berry , y aneurismas de Charcot-Bouchard .
- Las piernas, incluidas las arterias poplíteas. [ cita requerida ]
- El riñón , incluidos los aneurismas de la arteria renal y los aneurismas intraparequimales. [10]
- Capilares , específicamente aneurismas capilares .
- Los grandes vasos, como las venas yugulares externas e internas [11]
Los aneurismas cerebrales , también conocidos como aneurismas intracraneales o cerebrales, ocurren con mayor frecuencia en la arteria cerebral anterior , que forma parte del círculo de Willis . Esto puede causar accidentes cerebrovasculares graves que conducen a la muerte. Los siguientes sitios más comunes de aparición de aneurismas cerebrales se encuentran en la arteria carótida interna . [12]
Tamaño
Dilatación ectásica o leve | > 2,0 cm y <3,0 cm [13] |
Moderar | 3,0 - 5,0 cm [13] |
Grande o severo | > 5,0 [13] o 5,5 [14] cm |
Los aneurismas de la aorta abdominal se suelen dividir según su tamaño y sintomatología. Un aneurisma se define generalmente como un diámetro aórtico externo de más de 3 cm (el diámetro normal de la aorta es de alrededor de 2 cm), [15] o más del 50% del diámetro normal de un individuo sano del mismo sexo y edad. [9] [16] Si el diámetro exterior excede los 5,5 cm, se considera que el aneurisma es grande. [14]
La arteria ilíaca común se clasifica como: [17]
Normal | Diámetro ≤12 mm |
Ectatic | Diámetro de 12 a 18 mm |
Aneurisma | Diámetro ≥18 mm |
Signos y síntomas
La presentación del aneurisma puede variar desde complicaciones potencialmente mortales del choque hipovolémico hasta ser encontrado de manera incidental en una radiografía. [18] Los síntomas variarán según el sitio del aneurisma y pueden incluir:
Aneurisma cerebral
Los síntomas pueden ocurrir cuando el aneurisma empuja una estructura en el cerebro. Los síntomas dependerán de si el aneurisma se ha roto o no. Es posible que no haya ningún síntoma presente hasta que se rompa el aneurisma. [19] Para un aneurisma que no se ha roto, pueden presentarse los siguientes síntomas:
- Fatiga
- Pérdida de percepción
- Pérdida del equilibrio
- Problemas del habla
- Visión doble
Para un aneurisma roto, los síntomas de una hemorragia subaracnoidea pueden presentar:
- Dolores de cabeza severos
- Pérdida de visión
- Visión doble
- Dolor de cuello o rigidez
- Dolor arriba o detrás de los ojos.
Aneurisma abdominal
El aneurisma de la aorta abdominal implica una dilatación regional de la aorta y se diagnostica mediante ecografía , tomografía computarizada o resonancia magnética . Un segmento de la aorta que es más de un 50% más grande que el de un individuo sano del mismo sexo y edad se considera aneurismático. [9] Los aneurismas abdominales suelen ser asintomáticos, pero en casos raros pueden causar dolor lumbar o isquemia de las extremidades inferiores.
Aneurisma renal (riñón)
- Dolor y sensibilidad en el flanco
- Hipertensión
- Hematuria
- Signos de shock hipovolémico
Factores de riesgo
Los factores de riesgo de un aneurisma incluyen diabetes , obesidad , hipertensión , tabaquismo , alcoholismo , colesterol alto, deficiencia de cobre , edad avanzada e infección por sífilis terciaria . [18] : 602 Los trastornos del tejido conectivo como el síndrome de Loeys-Dietz, el síndrome de Marfan y ciertas formas del síndrome de Ehlers-Danlos también se asocian con aneurismas. Los aneurismas, disecciones y roturas en personas menores de 40 años son un criterio de diagnóstico importante de la forma vascular del síndrome de Ehlers-Danlos (vEDS). [20]
Las causas infecciosas específicas asociadas con el aneurisma incluyen:
- Infección por sífilis avanzada que resulta en aortitis sifilítica y aneurisma aórtico
- Tuberculosis , causante de aneurismas de Rasmussen
- Infecciones cerebrales que causan aneurismas intracraneales infecciosos.
Una minoría de aneurismas está asociada con factores genéticos. Ejemplos incluyen:
- Aneurismas tipo baya de la arteria comunicante anterior del círculo de Willis , asociados con enfermedad renal poliquística autosómica dominante [21]
- Aneurismas familiares de la aorta torácica
- Aneurismas cirsoides , secundarios a malformaciones arteriovenosas congénitas
Fisiopatología
Los aneurismas se forman por diversas razones que interactúan. Contribuyen múltiples factores, incluidos los factores que afectan la pared de un vaso sanguíneo y la sangre a través del vaso.
La presión de la sangre dentro del aneurisma en expansión también puede dañar los vasos sanguíneos que irrigan la arteria , debilitando aún más la pared del vaso. Sin tratamiento, estos aneurismas finalmente progresarán y se romperán. [22]
Infección. Un aneurisma micótico es un aneurisma que resulta de un proceso infeccioso que involucra la pared arterial. [23] Una persona con un aneurisma micótico tiene una infección bacteriana en la pared de una arteria, lo que resulta en la formación de un aneurisma. Las ubicaciones más comunes incluyen arterias en el abdomen, el muslo, el cuello y el brazo. Un aneurisma micótico puede provocar sepsis o sangrado potencialmente mortal si el aneurisma se rompe. Menos del 3% de los aneurismas de la aorta abdominal son aneurismas micóticos. [24]
Sífilis. La tercera etapa de la sífilis también se manifiesta como aneurisma de la aorta , que se debe a la pérdida de los vasa vasorum en la túnica adventicia . [25]
Deficiencia de cobre. Una minoría de aneurismas son causados por deficiencia de cobre , lo que resulta en una disminución de la actividad de la enzima lisil oxidasa , que afecta a la elastina , un componente clave en las paredes de los vasos. [26] [27] [28] La deficiencia de cobre da como resultado el adelgazamiento de la pared de los vasos, [29] y por lo tanto se ha señalado como una causa de muerte en humanos, [30] pollos y pavos con deficiencia de cobre . [31]
Mecánica
Los vasos sanguíneos aneurismáticos son propensos a romperse bajo presión y flujo sanguíneo normal debido a sus propiedades mecánicas especiales que los debilitan. Para comprender mejor este fenómeno, primero podemos observar los vasos arteriales sanos que exhiben una curva de tensión-deformación en forma de J con alta resistencia y alta tenacidad (para un biomaterial in vivo ). [32] A diferencia de los materiales cristalinos cuya región elástica lineal sigue la ley de Hooke bajo carga uniaxial, muchos biomateriales exhiben una curva de tensión-deformación en forma de J que no es lineal y es cóncava hacia arriba. [32] El vaso sanguíneo puede estar sometido a una gran tensión, o la cantidad de estiramiento que puede sufrir el vaso sanguíneo, para un rango de tensión baja aplicada antes de la fractura, como se muestra en la parte inferior de la curva. El área bajo la curva hasta una deformación determinada es mucho más baja que la de la curva Hookean equivalente, que se correlaciona con la tenacidad. La tenacidad se define como la cantidad de energía por unidad de volumen que un material puede absorber antes de romperse. Debido a que la cantidad de energía liberada es proporcional a la cantidad de propagación de grietas, la pared de los vasos sanguíneos puede soportar la presión y es "resistente". Por tanto, los vasos sanguíneos sanos con las propiedades mecánicas de la curva tensión-deformación en forma de J tienen mayor estabilidad frente a los aneurismas que los materiales con elasticidad lineal.
Los vasos sanguíneos con aneurismas, por otro lado, están bajo la influencia de una curva de tensión-deformación en forma de S. Como ayuda visual, los aneurismas pueden entenderse como un globo cilíndrico largo. Debido a que es un globo apretado bajo presión, puede explotar en cualquier momento en que se aplique una tensión más allá de un cierto umbral de fuerza. En la misma línea, un vaso sanguíneo enfermo tiene inestabilidades elásticas que conducen a la ruptura. [32] Inicialmente, para un radio y una presión dados, la rigidez del material aumenta linealmente. En cierto punto, la rigidez de la pared arterial comienza a disminuir al aumentar la carga. A valores de deformación más altos, el área bajo la curva aumenta, aumentando así el impacto en el material que promovería la propagación de grietas. Las diferencias en las propiedades mecánicas de los vasos sanguíneos aneurismáticos y los vasos sanguíneos sanos se derivan de las diferencias de composición de los vasos. En comparación con las aortas normales, las aortas aneurismáticas tienen una fracción de volumen mucho mayor de colágeno y sustancia fundamental (54,8% vs. 95,6%) y una fracción de volumen mucho menor de elastina (22,7% vs. 2,4%) y músculos lisos (22,6% vs. 2,2%), que contribuyen a una mayor rigidez inicial. [33] También se encontró que la resistencia máxima a la tracción, o la resistencia para resistir la rotura, de la pared del vaso aneurismático es 50% menor que la de las aortas normales. [34] También se encontró que la resistencia de la pared de la pared aórtica aneurismática rota era 54,2 N / cm 2 , que es mucho más baja que la de una pared aórtica reparada, 82,3 N / cm 2 . [34] Debido al cambio en la composición de la pared arterial, los aneurismas en general tienen una fuerza mucho menor para resistir la rotura. Es difícil predecir el riesgo de ruptura debido a la anisotropía regional que exhiben los vasos sanguíneos endurecidos, lo que significa que los valores de tensión y resistencia varían según la región y la dirección del vaso a lo largo de la cual se miden. [35]
Diagnóstico
El diagnóstico de un aneurisma cerebral roto se realiza comúnmente al encontrar signos de hemorragia subaracnoidea en una tomografía computarizada (TC). Si la tomografía computarizada es negativa pero aún se sospecha la rotura de un aneurisma según los hallazgos clínicos, se puede realizar una punción lumbar para detectar sangre en el líquido cefalorraquídeo . La angiografía por tomografía computarizada (ATC) es una alternativa a la angiografía tradicional y se puede realizar sin necesidad de cateterismo arterial. Esta prueba combina una tomografía computarizada regular con un medio de contraste inyectado en una vena. Una vez que el tinte se inyecta en una vena, viaja a las arterias cerebrales y se crean imágenes mediante una tomografía computarizada. Estas imágenes muestran exactamente cómo fluye la sangre hacia las arterias cerebrales. [ cita requerida ]
Tratamiento
Históricamente, el tratamiento de los aneurismas arteriales se ha limitado a una intervención quirúrgica o una espera vigilante en combinación con el control de la presión arterial . Al menos, en el caso de un aneurisma de aorta abdominal (AAA), la decisión no viene sin un riesgo y costo significativos, por lo que existe un gran interés en identificar enfoques de toma de decisiones más avanzados que no se basen únicamente en el diámetro del AAA , sino que involucren otros matices geométricos y mecánicos como el espesor local y la tensión de la pared. [9] En los últimos años, [ ¿cuándo? ] Se han desarrollado técnicas endovasculares o mínimamente invasivas para muchos tipos de aneurismas. Los clips de aneurisma se utilizan para procedimientos quirúrgicos, es decir, el recorte de aneurismas. [36]
Intracraneal
Actualmente, existen dos opciones de tratamiento para los aneurismas cerebrales : clipaje quirúrgico o enrollamiento endovascular. Actualmente existe un debate en la literatura médica sobre qué tratamiento es más apropiado dadas situaciones particulares. [37]
El clip quirúrgico fue introducido por Walter Dandy del Johns Hopkins Hospital en 1937. Consiste en una craneotomía para exponer el aneurisma y cerrar la base o el cuello del aneurisma con un clip. La técnica quirúrgica se ha ido modificando y mejorando a lo largo de los años.
El espiral endovascular fue introducido por el neurocirujano italiano Guido Guglielmi en la UCLA en 1989. Consiste en pasar un catéter en la arteria femoral en la ingle, a través de la aorta, en las arterias cerebrales y finalmente en el propio aneurisma. Las espirales de platino inician una reacción de coagulación dentro del aneurisma que, si tiene éxito, llena la cúpula del aneurisma y evita su ruptura. [38] Se puede usar un desviador de flujo , pero existe el riesgo de complicaciones. [39]
Aórtica y periférica
Para los aneurismas en la aorta, los brazos, las piernas o la cabeza, la sección debilitada del vaso puede reemplazarse por un injerto de derivación que se sutura en los muñones vasculares. En lugar de coser, los extremos del tubo de injerto, rígidos y expandibles mediante una estructura de alambre de nitinol, pueden insertarse fácilmente en su diámetro reducido en los muñones vasculares y luego expandirse hasta el diámetro más apropiado y fijarse permanentemente allí mediante una ligadura externa. [40] [41] Recientemente se desarrollaron nuevos dispositivos para sustituir la ligadura externa por un anillo expansible que permite su uso en la disección aguda de la aorta ascendente, proporcionando una anastomosis hermética (es decir, que no depende de la integridad de la coagulación), extendida a la concavidad del arco [42 ] [43] [44] Las técnicas endovasculares menos invasivas permiten insertar endoprótesis metálicas cubiertas a través de las arterias de la pierna y desplegarlas a través del aneurisma.
Renal
Los aneurismas renales son muy raros y consisten en sólo un 0,1-0,09% [45], mientras que la rotura es aún más infrecuente. [45] [46] El tratamiento conservador con el control de la hipertensión concomitante es la opción principal con aneurismas menores de 3 cm. Si se presentan síntomas o agrandamiento del aneurisma, se debe considerar la reparación endovascular o abierta. [47] Las mujeres embarazadas (debido al alto riesgo de rotura de hasta 80%) deben ser tratadas quirúrgicamente. [48]
Epidemiología
Las tasas de incidencia de aneurismas craneales se estiman entre 0,4% y 3,6%. Aquellos sin factores de riesgo tienen una prevalencia esperada de 2 a 3%. [12] : 181 En los adultos, las mujeres tienen más probabilidades de tener aneurismas. Son más frecuentes en personas de 35 a 60 años, pero también pueden ocurrir en niños. Los aneurismas son raros en niños con una prevalencia informada de 0,5% a 4,6%. La incidencia más común se da entre las personas de 50 años y, por lo general, no hay señales de advertencia. La mayoría de los aneurismas se desarrollan después de los 40 años. [ Cita requerida ]
Aneurismas pediátricos
Los aneurismas pediátricos tienen diferentes incidencias y características que los aneurismas de adultos. [49] Los aneurismas intracraneales son poco frecuentes en la infancia, y más del 95% de todos los aneurismas ocurren en adultos. [12] : 235
Factores de riesgo
Las tasas de incidencia son de dos a tres veces más altas en los hombres, mientras que hay aneurismas más grandes y gigantes y menos aneurismas múltiples. [12] : 235 Las hemorragias intracraneales tienen 1,6 veces más probabilidades de deberse a aneurismas que las malformaciones arteriovenosas cerebrales en los blancos, pero cuatro veces menos en ciertas poblaciones asiáticas. [12] : 235
La mayoría de los pacientes, en particular los lactantes, presentan hemorragia subaracnoidea y los correspondientes dolores de cabeza o déficits neurológicos. La tasa de mortalidad de los aneurismas pediátricos es menor que la de los adultos. [12] : 235
Modelado
El modelado de aneurismas consiste en crear un modelo 3D que imita un aneurisma en particular. Utilizando los datos del paciente para la velocidad de la sangre y la presión arterial, junto con la geometría del aneurisma, los investigadores pueden aplicar la dinámica de fluidos computacional (CFD) para predecir si un aneurisma es benigno o si tiene riesgo de complicación. Un riesgo es la rotura. El análisis de los perfiles de velocidad y presión del flujo sanguíneo conduce a la obtención de la tensión de cizallamiento de la pared resultante en el vaso y la pared del aneurisma. El cuello del aneurisma es el que presenta mayor riesgo debido a la combinación de un espesor de pared pequeño y un esfuerzo cortante de pared alto. Cuando el esfuerzo cortante de la pared alcanza su límite, el aneurisma se rompe y provoca una hemorragia intracraneal . Por el contrario, otro riesgo de aneurismas es la formación de coágulos. Los aneurismas crean un bolsillo que desvía el flujo sanguíneo. Este flujo sanguíneo desviado crea un vórtice dentro del aneurisma. Este vórtice puede conducir a áreas dentro del aneurisma donde el flujo sanguíneo está estancado, lo que promueve la formación de coágulos. Los coágulos de sangre pueden desprenderse del aneurisma, lo que luego puede provocar una embolia cuando el coágulo se atasca e interrumpe el flujo sanguíneo. El análisis del modelo permite identificar y tratar estos aneurismas de riesgo. [50] [51] [52] [53]
En el pasado, los aneurismas se modelaban como esferas rígidas con entradas y salidas lineales. A medida que avanza la tecnología, la capacidad de detectar y analizar aneurismas se vuelve más fácil. Los investigadores pueden realizar una tomografía computarizada del cuerpo de un paciente para crear un modelo de computadora en 3D que posee la geometría correcta. Los aneurismas ahora se pueden modelar con su forma distintiva de "globo". Hoy en día, los investigadores están optimizando los parámetros necesarios para modelar con precisión el aneurisma de un paciente que conducirá a una intervención exitosa. Sin embargo, el modelo actual no puede tener en cuenta todas las variables. Por ejemplo, la sangre se considera un fluido no newtoniano . En cambio, algunos investigadores tratan la sangre como un fluido newtoniano, ya que a veces tiene efectos insignificantes en el análisis en vasos grandes. Sin embargo, al analizar vasos pequeños, como los presentes en los aneurismas intracraneales. De manera similar, a veces es difícil modelar el grosor variable de la pared en vasos pequeños, por lo que los investigadores tratan el grosor de la pared como constante. Los investigadores hacen estas suposiciones para reducir el tiempo de cálculo. No obstante, hacer suposiciones erróneas podría conducir a un diagnóstico erróneo que podría poner en riesgo la vida de un paciente. [50] [54] [55] [56]
Casos notables
- Lucille Ball , que murió de una rotura aórtica en el área abdominal días después de haberse sometido a una cirugía cardíaca aparentemente exitosa por un aneurisma aórtico disecante [57] [58] [59]
- Laura Branigan , quien murió de un aneurisma cerebral
- David Cone , quien sufrió un aneurisma y se perdió la mayor parte de la temporada de béisbol de 1996
- John Olerud , sufrió un aneurisma en 1989 y se vio obligado a usar un casco de bateo en el campo toda su carrera desde entonces.
- Albert Einstein , que murió de un aneurisma aórtico reparado [60]
- Thomas Mikal Ford , quien murió por la rotura de un aneurisma en su abdomen. Tenía 52 años.
- Charles de Gaulle , que murió de un aneurisma en el cuello [61]
- Richard Holbrooke , que murió de un aneurisma de la aorta torácica [62]
- Édith Piaf , que murió de un aneurisma debido a una insuficiencia hepática.
- Stuart Sutcliffe , que murió de un aneurisma en el hemisferio derecho del cerebro [63]
- John Ritter , murió el 11 de septiembre de 2003 de una disección aórtica torácica mal diagnosticada (aneurisma aórtico). [64] [65]
- Isabel Granada , que murió de un aneurisma cerebral [66] [67]
- Geoffrey Thompson , quien murió de un aneurisma cerebral en la boda de su hija, fue anfitrión de su parque temático, Blackpool Pleasure Beach.
- Edwin Rosario murió de un aneurisma en 1997.
- Joni Mitchell sufrió un aneurisma cerebral en 2015, pero sobrevivió.
- Grant Imahara murió de un aneurisma cerebral en julio de 2020.
- El Dr. Dre sufrió un aneurisma cerebral en enero de 2021
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enlaces externos
- @neurIST - Informática biomédica integrada para el manejo de aneurismas cerebrales
- Calculadora de aneurisma cerebral y porcentaje de empaquetamiento
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