Fármaco antihipertensivo
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Los antihipertensivos son una clase de medicamentos que se usan para tratar la hipertensión (presión arterial alta). [1] La terapia antihipertensiva busca prevenir las complicaciones de la presión arterial alta, como apoplejía e infarto de miocardio . La evidencia sugiere que la reducción de la presión arterial en 5 mmHg puede disminuir el riesgo de accidente cerebrovascular en un 34%, de cardiopatía isquémica en un 21% y reducir la probabilidad de demencia , insuficiencia cardíaca y mortalidad por enfermedad cardiovascular . [2]Hay muchas clases de antihipertensivos que reducen la presión arterial por diferentes medios. Entre los medicamentos más importantes y más utilizados se encuentran los diuréticos tiazídicos , los bloqueadores de los canales de calcio , los inhibidores de la ECA , los antagonistas del receptor de angiotensina II (BRA) y los bloqueadores beta .

El tipo de medicamento que se debe utilizar inicialmente para la hipertensión ha sido objeto de varios estudios importantes y de las directrices nacionales resultantes. El objetivo fundamental del tratamiento debe ser la prevención de los puntos finales importantes de la hipertensión, como el ataque cardíaco, el accidente cerebrovascular y la insuficiencia cardíaca. La edad del paciente, las condiciones clínicas asociadas y el daño de los órganos terminales también juegan un papel en la determinación de la dosis y el tipo de medicación administrada. [3] Las diversas clases de antihipertensivos difieren en los perfiles de efectos secundarios, la capacidad para prevenir los puntos finales y el costo. La elección de agentes más costosos, donde los más baratos serían igualmente efectivos, puede tener impactos negativos en los presupuestos nacionales de salud. [4] A partir de 2018, la mejor evidencia disponiblefavorece a los diuréticos tiazídicos en dosis bajas como tratamiento de elección de primera línea para la hipertensión arterial cuando se necesitan fármacos. [5] Aunque la evidencia clínica muestra que los bloqueadores de los canales de calcio y los diuréticos de tipo tiazida son los tratamientos de primera línea preferidos para la mayoría de las personas (tanto desde el punto de vista de la eficacia como del costo), NICE recomienda un inhibidor de la ECA en el Reino Unido para los menores de 55 años viejo. [6]

Diuréticos

Hidroclorotiazida , un diurético tiazídico popular

Los diuréticos ayudan a los riñones a eliminar el exceso de sal y agua de los tejidos y la sangre del cuerpo.

  • Diuréticos de asa :
    • bumetanida
    • ácido etacrínico
    • furosemida
    • torsemida
  • Diuréticos tiazídicos:
    • epitizida
    • hidroclorotiazida y clorotiazida
    • bendroflumetiazida
    • meticlotiazida
    • politiazida
  • Diuréticos similares a tiazidas :
    • indapamida
    • clortalidona
    • metalozona
    • Xipamida
    • Clopamida
  • Diuréticos ahorradores de potasio :
    • amilorida
    • triamtereno
    • espironolactona
    • eplerenona

En los Estados Unidos, el JNC8 (Octavo Comité Nacional Conjunto para la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Presión Arterial Alta) recomienda que los diuréticos de tipo tiazida sean uno de los tratamientos farmacológicos de primera línea para la hipertensión, ya sea como monoterapia o en combinación con bloqueadores de los canales de calcio , inhibidores de la ECA o antagonistas del receptor de angiotensina II . [7] Existen fármacos combinados de dosis fija , como combinaciones de inhibidores de la ECA y tiazidas. A pesar de que las tiazidas son baratas y efectivas, no se recetan con tanta frecuencia como algunos medicamentos más nuevos. Esto se debe a que se han asociado con un mayor riesgo de diabetes de nueva aparición y, como tales, se recomiendan para su uso en pacientes mayores de 65 años en los que el riesgo de diabetes de nueva aparición se ve superado por los beneficios de controlar la presión arterial sistólica. [8] Otra teoría es que no tienen patente y, por lo tanto, rara vez las promueve la industria farmacéutica. [9]

Bloqueadores de los canales de calcio

Los bloqueadores de los canales de calcio bloquean la entrada de calcio en las células musculares de las paredes arteriales.

  • dihidropiridinas :
    • amlodipino
    • barnidipino
    • cilnidipino
    • clevidipina
    • felodipino
    • isradipina
    • lercanidipino
    • levamlodipino
    • nicardipina
    • nifedipina
    • nimodipina
    • nisoldipina
    • nitrendipina
  • no dihidropiridinas:
    • diltiazem
    • verapamilo

El octavo Comité Nacional Conjunto (JNC-8) recomienda que los bloqueadores de los canales de calcio sean un tratamiento de primera línea, ya sea como monoterapia o en combinación con diuréticos de tipo tiazida, inhibidores de la ECA o antagonistas del receptor de angiotensina II para todos los pacientes, independientemente de su edad o raza. [7]

La relación entre el efecto anti- proteinuria de los CCB , no dihidropiridina y dihidropiridina fue de 30 a -2. [10]

Inhibidores de la ECA

Captopril , el inhibidor de la ECA prototípico

Los inhibidores de la ECA inhiben la actividad de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), una enzima responsable de la conversión de la angiotensina I en angiotensina II, un potente vasoconstrictor .

  • captopril
  • enalapril
  • fosinopril
  • lisinopril
  • moexipril
  • perindopril
  • quinapril
  • ramipril
  • trandolapril
  • benazepril

Una revisión sistemática de 63 ensayos con más de 35.000 participantes indicó que los inhibidores de la ECA redujeron significativamente la duplicación de los niveles de creatinina sérica en comparación con otros fármacos (ARA, bloqueadores α, bloqueadores β, etc.), y los autores sugirieron esto como una primera línea de defensa. [11] El ensayo AASK mostró que los inhibidores de la ECA son más eficaces para ralentizar el deterioro de la función renal en comparación con los bloqueadores de los canales de calcio y los betabloqueantes . [12] Como tal, los inhibidores de la ECA deben ser el tratamiento farmacológico de elección para los pacientes con enfermedad renal crónica independientemente de su raza o estado diabético. [7]

Sin embargo, los inhibidores de la ECA (y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II) no deben ser un tratamiento de primera línea para los hipertensos de raza negra sin enfermedad renal crónica . [7] Los resultados del ensayo ALLHAT mostraron que los diuréticos del tipo tiazida y los bloqueadores de los canales de calcio fueron más eficaces como monoterapia para mejorar los resultados cardiovasculares en comparación con los inhibidores de la ECA para este subgrupo. [13] Además, los inhibidores de la ECA fueron menos eficaces para reducir la presión arterial y tenían un 51% más de riesgo de accidente cerebrovascular en los hipertensos de raza negra cuando se usaban como terapia inicial en comparación con un bloqueador de los canales de calcio. [14] Existen medicamentos combinados de dosis fija , comoCombinaciones de inhibidor de la ECA y tiazida .

Los efectos secundarios notables de los inhibidores de la ECA incluyen tos seca , niveles altos de potasio en sangre , fatiga, mareos, dolores de cabeza, pérdida del gusto y riesgo de angioedema . [15]

Antagonistas del receptor de angiotensina II

Valsartán , un antagonista del receptor de angiotensina II

Los antagonistas del receptor de angiotensina II actúan antagonizando la activación de los receptores de angiotensina .

  • azilsartán
  • candesartán
  • eprosartán
  • irbesartan
  • losartan
  • olmesartán
  • telmisartan
  • valsartán
  • Fimasartan

En 2004, un artículo del BMJ examinó la evidencia a favor y en contra de la sugerencia de que los bloqueadores de los receptores de angiotensina pueden aumentar el riesgo de infarto de miocardio (ataque cardíaco). [16] El asunto se debatió en 2006 en la revista médica de la American Heart Association . [17] [18] No hay consenso sobre si los ARA tienen una tendencia a aumentar la IM, pero tampoco hay evidencia sustancial que indique que los ARA sean capaces de reducir la IM. [ cita requerida ]

En el ensayo VALUE, el bloqueador del receptor de angiotensina II valsartán produjo un aumento relativo estadísticamente significativo del 19% (p = 0,02) en el criterio de valoración secundario preespecificado de infarto de miocardio (mortal y no mortal) en comparación con amlodipino . [19]

El ensayo alternativo CHARM mostró un aumento significativo del + 52% (p = 0,025) en el infarto de miocardio con candesartán (frente a placebo) a pesar de una reducción de la presión arterial. [20]

De hecho, como consecuencia del bloqueo de AT1, los ARB aumentan los niveles de angiotensina II varias veces por encima del valor inicial al desacoplar un circuito de retroalimentación negativa . Los niveles elevados de angiotensina II circulante dan como resultado una estimulación sin oposición de los receptores AT2, que además están regulados al alza. Desafortunadamente, datos recientes sugieren que la estimulación del receptor AT2 puede ser menos beneficiosa que la propuesta previamente e incluso puede ser dañina bajo ciertas circunstancias a través de la mediación de la promoción del crecimiento, fibrosis e hipertrofia, así como efectos proaterogénicos y proinflamatorios. [21] [22] [23]

Los ARB resultan ser la alternativa favorable a los inhibidores de la ECA si los pacientes hipertensos con el tipo de insuficiencia cardíaca de fracción de eyección reducida tratados con IECA eran intolerantes a la tos, el angioedema distinto de la hiperpotasemia o la enfermedad renal crónica . [24] [25] [26]

Antagonistas de los receptores adrenérgicos

Propranolol , el primer betabloqueante desarrollado con éxito
  • Bloqueadores beta
    • acebutolol
    • atenolol
    • bisoprolol
    • betaxolol
    • carteolol
    • carvedilol
    • labetalol
    • metoprolol
    • nadolol
    • nebivolol
    • oxprenolol
    • penbutolol
    • pindolol
    • propranolol
    • timolol
  • Bloqueadores alfa :
    • doxazosina
    • fentolamina
    • indoramin
    • fenoxibenzamina
    • prazosina
    • terazosina
    • tolazolina
    • urapidil
  • Bloqueadores alfa + beta mixtos:
    • bucindolol
    • carvedilol
    • labetalol

Aunque los betabloqueantes reducen la presión arterial, no tienen un beneficio positivo en los criterios de valoración como algunos otros antihipertensivos. [27] En particular, los betabloqueantes ya no se recomiendan como tratamiento de primera línea debido al riesgo relativo adverso de accidente cerebrovascular y diabetes tipo 2 de nueva aparición en comparación con otros medicamentos, [3] mientras que ciertos betabloqueantes específicos como el atenolol parece ser menos útil en el tratamiento general de la hipertensión que varios otros agentes. [28] Una revisión sistemática de 63 ensayos con más de 35 000 participantes indicó que los betabloqueantes aumentaron el riesgo de mortalidad, en comparación con otras terapias antihipertensivas. [11]Sin embargo, tienen un papel importante en la prevención de ataques cardíacos en personas que ya han tenido un ataque cardíaco. [29] En el Reino Unido, la directriz "Hipertensión: Manejo de la hipertensión en adultos en atención primaria" [30] de junio de 2006 del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica , degradó el papel de los betabloqueantes debido a su riesgo de provocar diabetes tipo 2 . [31]

A pesar de reducir la presión arterial, los alfabloqueantes tienen resultados finales significativamente peores que otros antihipertensivos y ya no se recomiendan como una opción de primera línea en el tratamiento de la hipertensión. [32] Sin embargo, pueden ser útiles para algunos hombres con síntomas de enfermedad de la próstata .

Vasodilatadores

Los vasodilatadores actúan directamente sobre el músculo liso de las arterias para relajar sus paredes para que la sangre pueda moverse más fácilmente a través de ellas; solo se usan en emergencias hipertensivas o cuando otros medicamentos han fallado, y aun así rara vez se administran solos.

El nitroprusiato de sodio , un vasodilatador muy potente de acción corta, se usa con mayor frecuencia para la reducción rápida y temporal de la presión arterial en emergencias (como hipertensión maligna o disección aórtica ). [33] [34] La hidralazina y sus derivados también se utilizan en el tratamiento de la hipertensión grave, aunque deben evitarse en situaciones de emergencia. [34] Ya no están indicados como terapia de primera línea para la presión arterial alta debido a los efectos secundarios y preocupaciones de seguridad, pero la hidralazina sigue siendo un fármaco de elección en la hipertensión gestacional . [33]

Inhibidores de renina

La renina llega un nivel más alto que la enzima convertidora de angiotensina (ECA) en el sistema renina-angiotensina . Por tanto, los inhibidores de renina pueden reducir eficazmente la hipertensión. Aliskiren (desarrollado por Novartis) es un inhibidor de la renina que ha sido aprobado por la FDA de EE. UU. Para el tratamiento de la hipertensión. [35]

Antagonista del receptor de aldosterona

Antagonistas del receptor de aldosterona :

  • eplerenona
  • espironolactona

Los antagonistas de los receptores de aldosterona no se recomiendan como agentes de primera línea para la presión arterial [36], pero la espironolactona y la eplerenona se utilizan en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y la hipertensión resistente.

Agonistas del receptor adrenérgico alfa-2

Los agonistas alfa centrales reducen la presión arterial al estimular los receptores alfa en el cerebro que abren las arterias periféricas facilitando el flujo sanguíneo. Estos receptores alfa 2 se conocen como autorreceptores que proporcionan retroalimentación negativa en la neurotransmisión (en este caso, los efectos vasoconstrictores de la adrenalina). Los agonistas alfa centrales, como la clonidina, generalmente se recetan cuando han fallado todos los demás medicamentos antihipertensivos. Para tratar la hipertensión, estos medicamentos generalmente se administran en combinación con un diurético.

  • clonidina
  • guanabenz
  • guanfacina
  • metildopa
  • moxonidina

Los efectos adversos de esta clase de fármacos incluyen sedación, sequedad de la mucosa nasal e hipertensión de rebote.

Algunos anti-adrenérgicos indirectos rara vez se utilizan en la hipertensión resistente al tratamiento:

  • guanetidina : reemplaza la noradrenalina en las vesículas, disminuyendo su liberación tónica
  • mecamilamina - antinicotínica y ganglio bloqueador
  • reserpina : indirecta a través de la inhibición irreversible de VMAT

Para la enfermedad más resistente y severa, se puede usar minoxidil oral (Loniten) en combinación con diurético y bloqueador β u otros supresores del sistema nervioso simpático.

Bloqueadores de los receptores de endotelio

El bosentan pertenece a una nueva clase de fármacos y actúa bloqueando los receptores de endotelina . Está específicamente indicado solo para el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar en pacientes con insuficiencia cardíaca de moderada a grave.

Elección de la medicación inicial

Para la elevación leve de la presión arterial, las pautas de consenso exigen cambios en el estilo de vida supervisados ​​por un médico y observación antes de recomendar el inicio de la terapia con medicamentos. Sin embargo, según la Asociación Estadounidense de Hipertensión, la evidencia de daño sostenido en el cuerpo puede estar presente incluso antes de la elevación observada de la presión arterial. Por lo tanto, el uso de medicamentos hipertensivos puede iniciarse en individuos con presiones sanguíneas aparentemente normales pero que muestran evidencia de nefropatía relacionada con la hipertensión, proteinuria, enfermedad vascular aterosclerótica, así como otra evidencia de daño orgánico relacionado con la hipertensión.

Si los cambios en el estilo de vida son ineficaces, se inicia la terapia con medicamentos, que a menudo requiere más de un agente para reducir la hipertensión de manera efectiva. El tipo de muchos medicamentos que se deben usar inicialmente para la hipertensión ha sido objeto de varios estudios amplios y de diversas pautas nacionales. Las consideraciones incluyen factores como la edad, la raza y otras afecciones médicas. [36] En los Estados Unidos, JNC8 (2014) recomienda que cualquier fármaco de una de las cuatro clases siguientes sea una buena opción como terapia inicial o como tratamiento complementario: diuréticos de tipo tiazida, bloqueadores de los canales de calcio , inhibidores de la ECA , o antagonistas del receptor de angiotensina II . [7]

El primer gran estudio que mostró un beneficio en la mortalidad del tratamiento antihipertensivo fue el estudio VA-NHLBI, que encontró que la clortalidona era eficaz. [37] El estudio más grande, Tratamiento antihipertensivo y reductor de lípidos para prevenir ataques cardíacos (ALLHAT) en 2002, concluyó que la clortalidona (un diurético similar a la tiazida) era tan eficaz como el lisinopril (un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina) o la amlodipina ( un bloqueador de los canales de calcio). [13] (ALLHAT mostró que la doxazosina, un bloqueador de los receptores alfa-adrenérgicos, tenía una mayor incidencia de eventos de insuficiencia cardíaca, y se detuvo el grupo de doxazosina del estudio).

Un estudio posterior más pequeño (ANBP2) no mostró las leves ventajas en los resultados de los diuréticos tiazídicos observados en el estudio ALLHAT y, de hecho, mostró resultados ligeramente mejores para los inhibidores de la ECA en pacientes varones blancos mayores. [38]

Los diuréticos tiazídicos son eficaces, se recomiendan como el mejor fármaco de primera línea para la hipertensión [39] y son mucho más asequibles que otras terapias, aunque no se recetan con tanta frecuencia como algunos fármacos más nuevos. La clortalidona es el fármaco tiazídico que está más fuertemente respaldado por la evidencia como un beneficio en la mortalidad; En el estudio ALLHAT, se utilizó una dosis de clortalidona de 12,5 mg, con titulación de hasta 25 mg para aquellos sujetos que no lograron el control de la presión arterial a 12,5 mg. Se ha encontrado repetidamente que la clortalidona tiene un efecto más fuerte en la disminución de la presión arterial que la hidroclorotiazida, y la hidroclorotiazida y la clortalidona tienen un riesgo similar de hipopotasemia y otros efectos adversos a las dosis habituales prescritas en la práctica clínica habitual. [40]Se debe sospechar que los pacientes con una respuesta hipopotasémica exagerada a una dosis baja de un diurético tiazídico tienen hiperaldosteronismo , una causa común de hipertensión secundaria. [41]

Otros medicamentos tienen un papel en el tratamiento de la hipertensión. Los efectos adversos de los diuréticos tiazídicos incluyen hipercolesterolemia y tolerancia alterada a la glucosa con mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 . Los diuréticos tiazídicos también reducen el potasio circulante a menos que se combinen con un diurético ahorrador de potasio o con potasio suplementario. Algunos autores han desafiado las tiazidas como tratamiento de primera línea. [42] [43] [44] Sin embargo, como señala el Manual de Geriatría de Merck, "los diuréticos de tipo tiazida son especialmente seguros y eficaces en los ancianos". [45]

Las pautas actuales del Reino Unido sugieren que los pacientes mayores de 55 años y todos los de etnia africana / afrocaribeña reciban en primer lugar bloqueadores de los canales de calcio o diuréticos tiazídicos, mientras que los pacientes más jóvenes de otros grupos étnicos deben comenzar con inhibidores de la ECA. Posteriormente, si se requiere terapia dual, utilice un inhibidor de la ECA en combinación con un bloqueador de los canales de calcio o un diurético (tiazídico). La terapia triple es entonces de los tres grupos y si surge la necesidad de agregar un cuarto agente, para considerar un diurético adicional (por ejemplo, espironolactona o furosemida ), un bloqueador alfa o un bloqueador beta. [46]Antes de la degradación de los betabloqueantes como agentes de primera línea, la secuencia de terapia combinada del Reino Unido utilizaba la primera letra de las clases de fármacos y se conocía como la "regla ABCD". [46] [47]

Factores del paciente

La elección entre los medicamentos está determinada en gran medida por las características del paciente para el que se prescribe, los efectos secundarios de los medicamentos y el costo. La mayoría de las drogas tienen otros usos; a veces, la presencia de otros síntomas puede justificar el uso de un antihipertensivo en particular. Ejemplos incluyen:

  • La edad puede afectar la elección de medicamentos. Las pautas actuales del Reino Unido sugieren que los pacientes mayores de 55 años comiencen con bloqueadores de los canales de calcio o diuréticos tiazídicos.
  • La edad y la multimorbilidad pueden afectar la elección del medicamento, la presión arterial objetivo e incluso si se debe tratar o no. [48]
  • La ansiedad se puede mejorar con el uso de betabloqueantes.
  • Los asmáticos se han reportado haber empeoramiento de los síntomas cuando se utilizan bloqueadores beta .
  • La hiperplasia prostática benigna se puede mejorar con el uso de un bloqueador alfa .
  • Enfermedad renal crónica . Los inhibidores de la ECA o ARB deben incluirse en el plan de tratamiento para mejorar los resultados renales independientemente de la raza o el estado diabético. [7] [12]
  • La demencia en etapa tardía debe considerar la deprescripción de antihipertensivos, de acuerdo con la Herramienta de adecuación de medicamentos para condiciones de salud comórbidas en la demencia (MATCH-D) [49]
  • Diabetes mellitus . Se ha demostrado que los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de angiotensina previenen las complicaciones retinianas y renales de la diabetes mellitus.
  • La gota puede empeorar con los diuréticos tiazídicos, mientras que losartán reduce el urato sérico. [50]
  • Los cálculos renales se pueden mejorar con el uso de diuréticos de tipo tiazida [51]
  • Bloqueo cardíaco . Los β-bloqueadores y los bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos no deben usarse en pacientes con bloqueo cardíaco mayor que el primer grado. JNC8 no recomienda los bloqueadores beta como terapia inicial para la hipertensión [52]
  • La insuficiencia cardíaca puede empeorar con bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos, el bloqueador alfa doxazosina y los agonistas alfa-2 moxonidina y clonidina. Por otro lado, se ha demostrado que los bloqueadores beta, los diuréticos, los inhibidores de la ECA, los bloqueadores de los receptores de angiotensina y los antagonistas de los receptores de aldosterona mejoran el resultado. [53]
  • El embarazo . Aunque la α-metildopa se considera generalmente como un fármaco de primera línea, el labetalol y el metoprolol también son aceptables. El atenolol se ha asociado con un retraso del crecimiento intrauterino, así como con una disminución del crecimiento y del peso de la placenta cuando se prescribe durante el embarazo. Los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de la angiotensina II (ARA) están contraindicados en mujeres que están o tienen la intención de quedar embarazadas. [36]
  • La enfermedad periodontal podría mitigar la eficacia de los fármacos antihipertensivos. [54]
  • Raza. Las guías JNC8 señalan en particular que cuando se usan como monoterapia, se ha encontrado que los diuréticos tiazídicos y los bloqueadores de los canales de calcio son más efectivos para reducir la presión arterial en los hipertensos de raza negra que los bloqueadores beta, los inhibidores de la ECA o los ARA. [7]
  • El temblor puede justificar el uso de betabloqueantes.

Las pautas de JNC8 indican razones para elegir un medicamento sobre los demás para ciertos pacientes individuales. [7]

Historia

La clorotiazida se descubrió en 1957, pero el primer caso conocido de un tratamiento antihipertensivo eficaz fue en 1947 con primaquina , un antipalúdico. [55]

Investigar

Vacunas para la presión arterial

Las vacunas se están probando y pueden convertirse en una opción de tratamiento para la presión arterial alta en el futuro. CYT006-AngQb solo tuvo un éxito moderado en los estudios, pero se están investigando vacunas similares. [56]

Retirada de fármacos antihipertensivos en personas mayores

La evidencia más reciente no tiene evidencia de un efecto debido a la interrupción frente a la continuación de los medicamentos utilizados para tratar la presión arterial elevada o la prevención de enfermedades cardíacas en adultos mayores sobre la mortalidad en todos los casos y la incidencia de ataque cardíaco. [57] Los hallazgos se basan en evidencia de baja calidad que sugiere que puede ser seguro suspender los medicamentos antihipertensivos. Sin embargo, los adultos mayores no deben dejar de tomar ninguno de sus medicamentos sin consultar con un profesional de la salud. [57]

Referencias

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