La neumonía por aspiración es un tipo de infección pulmonar que se debe a una cantidad relativamente grande de material del estómago o la boca que ingresa a los pulmones. [1] Los signos y síntomas a menudo incluyen fiebre y tos de inicio relativamente rápido. [1] Las complicaciones pueden incluir absceso pulmonar . [1] Algunos incluyen la inflamación de los pulmones inducida por sustancias químicas como un subtipo, que se produce por el contenido del estómago ácido pero no infeccioso que ingresa a los pulmones. [1] [2]
Neumonía por aspiración | |
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Imagen microscópica de neumonía por aspiración en un anciano con una enfermedad neurológica. Nótese la reacción de células gigantes de cuerpo extraño . | |
Especialidad | Medicina de emergencia , neumología |
Síntomas | Fiebre , tos [1] |
Complicaciones | Absceso pulmonar [1] |
Inicio habitual | Anciano [2] |
Factores de riesgo | Disminución del nivel de conciencia , problemas para tragar , alcoholismo , alimentación por sonda , mala salud bucal [1] |
Método de diagnóstico | Según la historia clínica, los síntomas, la radiografía de tórax , el cultivo de esputo [2] [1] |
Diagnóstico diferencial | Neumonitis química , tuberculosis [1] [2] |
Medicamento | Clindamicina , meropenem , ampicilina / sulbactam , moxifloxacina [1] |
Frecuencia | ~ 10% de los casos de neumonía que requieren hospitalización [1] |
La infección puede deberse a una variedad de bacterias . [2] Los factores de riesgo incluyen disminución del nivel de conciencia , problemas para tragar , alcoholismo , alimentación por sonda y mala salud bucal . [1] El diagnóstico generalmente se basa en la historia clínica, los síntomas, la radiografía de tórax y el cultivo de esputo . [1] [2] Puede ser difícil diferenciarse de otros tipos de neumonía . [1]
El tratamiento suele consistir en antibióticos como clindamicina , meropenem , ampicilina / sulbactam o moxifloxacina . [1] Para aquellos que solo tienen neumonitis química, generalmente no se requieren antibióticos. [2] Entre las personas hospitalizadas con neumonía, alrededor del 10% se debe a la aspiración. [1] Ocurre con más frecuencia en las personas mayores, especialmente en los que viven en hogares de ancianos . [2] Ambos sexos se ven afectados por igual. [2]
Signos y síntomas
La persona puede tener un curso insidioso con aumento de la frecuencia respiratoria, esputo maloliente, hemoptisis y fiebre. Pueden ocurrir complicaciones, como derrame pleural exudativo, empiema y abscesos pulmonares. [3] Si no se trata, la neumonía por aspiración puede progresar hasta formar un absceso pulmonar . [4] Otra posible complicación es un empiema , en el que se acumula pus dentro de los pulmones. [5] Si ocurre una aspiración continua, la inflamación crónica puede causar un engrosamiento compensatorio del interior de los pulmones, lo que resulta en bronquiectasias . [5]
Causas
La neumonía por aspiración a menudo es causada por un mecanismo de deglución defectuoso , como una enfermedad neurológica o como resultado de una lesión que afecta directamente la deglución o interfiere con la conciencia. El deterioro de la conciencia puede ser intencional, como el uso de anestesia general para una cirugía. Para muchos tipos de operaciones quirúrgicas , las personas que se preparan para la cirugía deben, por lo tanto, no ingerir nada por vía oral ( nil per os , abreviado como NPO) durante al menos cuatro horas antes de la cirugía. Estas condiciones permiten la entrada de bacterias en los pulmones, lo que permite el desarrollo de una infección. [ cita requerida ]
Factores de riesgo
- Tragar deficiente: las condiciones que causan disfagia empeoran la capacidad de las personas para tragar, lo que aumenta el riesgo de entrada de partículas del estómago o la boca a las vías respiratorias. Si bien la disfunción de la deglución se asocia con neumonía por aspiración, la disfagia puede no ser suficiente a menos que estén presentes otros factores de riesgo. [3] Las afecciones neurológicas que pueden afectar directamente los nervios involucrados en el mecanismo de la deglución incluyen accidente cerebrovascular , enfermedad de Parkinson y esclerosis múltiple . [1] Los cambios anatómicos en el pecho también pueden alterar el mecanismo de la deglución. [1] Por ejemplo, los pacientes con EPOC avanzada tienden a desarrollar pulmones agrandados, lo que resulta en compresión del esófago y, por lo tanto, regurgitación. [1]
- Estado mental alterado : los cambios en los niveles de conciencia afectan el mecanismo de la deglución al inhabilitar las medidas protectoras naturales del cuerpo contra la aspiración, así como a causar náuseas y vómitos. [1] El estado mental alterado puede ser causado por condiciones médicas como convulsiones . [1] Sin embargo, muchos otros agentes también pueden ser responsables, incluidos la anestesia general y el alcohol. [1]
- Colonización bacteriana: una mala higiene bucal puede provocar la colonización de la boca con cantidades excesivas de bacterias, lo que está relacionado con una mayor incidencia de neumonía por aspiración. [1]
- Origen étnico: los asiáticos diagnosticados con neumonía por aspiración tienen un riesgo menor de muerte en comparación con otros grupos étnicos, mientras que los afroamericanos y los blancos comparten un riesgo de muerte relativamente similar. Los hispanos tienen un riesgo menor de muerte que los no hispanos. [6]
- Otros: edad, sexo masculino, diabetes mellitus , desnutrición, uso de fármacos antipsicóticos , inhibidores de la bomba de protones e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina . [7] Residencia en un entorno institucional, hospitalización prolongada o procedimientos quirúrgicos, alimentación por sonda gástrica, [8] intervenciones mecánicas en las vías respiratorias, inmunodepresión, antecedentes de tabaquismo, terapia con antibióticos, edad avanzada, aclaramiento pulmonar reducido, reflejo de tos disminuido , barrera mucosa normal alterada , alteración del aclaramiento mucociliar, alteración de la inmunidad celular y humoral, obstrucción de las vías respiratorias y daño del tejido pulmonar. [9]
Bacterias
Las bacterias implicadas en la neumonía por aspiración pueden ser aeróbicas o anaeróbicas . [10] Las bacterias aeróbicas comunes involucradas incluyen:
- Streptococcus pneumoniae [11]
- Staphylococcus aureus [11]
- Haemophilus influenzae [11]
- Pseudomonas aeruginosa [11]
- Klebsiella: se observa a menudo en la neumonía lobular por aspiración en alcohólicos.
Las bacterias anaeróbicas también juegan un papel clave en la patogenia de la neumonía por aspiración. [12] Constituyen la mayor parte de la flora oral normal y la presencia de líquido pútrido en los pulmones es muy sugestiva de neumonía por aspiración secundaria a un organismo anaeróbico. [12] Si bien es difícil confirmar la presencia de anaerobios a través de cultivos , el tratamiento de la neumonía por aspiración generalmente incluye cobertura anaeróbica independientemente. [12] Las posibles bacterias anaeróbicas son las siguientes:
- Bacteroides [11]
- Prevotella [11]
- Fusobacterium [11]
- Peptostreptococcus [11]
Fisiopatología
La aspiración se define como la inhalación de contenido orofaríngeo o gástrico en el árbol pulmonar. Dependiendo de la composición del aspirado, se han descrito tres complicaciones: [3]
- Puede desarrollarse neumonitis química cuya gravedad depende del valor del pH y la cantidad de aspirado. Los dos cambios pulmonares después de la aspiración de ácido son: a) daño tóxico directo al epitelio respiratorio que produce edema pulmonar intersticial yb) pocas horas después, respuesta inflamatoria con producción de citocinas, infiltración de neutrófilos y activación de macrófagos. Se generan radicales libres de oxígeno que, a su vez, conducen a un mayor daño pulmonar. Los pacientes pueden permanecer asintomáticos después de la aspiración de ácido. Otros pueden desarrollar disnea, dolor torácico pleurítico, tos, fiebre, esputo con sangre o espumoso e insuficiencia respiratoria.
- Puede desarrollarse neumonía por aspiración.
- La tercera complicación ocurre después de la inhalación de partículas que obstruyen las vías respiratorias. Los pacientes tendrán hipoxemia arterial repentina con desarrollo de atelectasia pulmonar.
Localización
La ubicación a menudo depende de la gravedad y depende de la posición de la persona. Generalmente, los lóbulos pulmonares medio e inferior derecho son los sitios afectados con mayor frecuencia, debido al calibre más grande y la orientación más vertical del bronquio principal derecho. Las personas que aspiran estando de pie pueden tener infiltrados bilaterales en el lóbulo pulmonar inferior. El lóbulo superior derecho es un área común de consolidación, donde los líquidos se acumulan en una región particular del pulmón, en alcohólicos que aspiran en posición supina. [13]
Diagnóstico
La evaluación de la aspiración generalmente se realiza con un estudio de deglución por video fluoroscopia que incluye una evaluación radiológica del mecanismo de deglución mediante desafíos con consistencias de alimentos líquidos y sólidos. Estos estudios permiten evaluar la penetración en las cuerdas vocales y por debajo, pero no son un marcador sensible y específico para la aspiración. [14] Además, es difícil distinguir entre neumonía por aspiración y neumonitis por aspiración. [15]
La neumonía por aspiración generalmente se diagnostica mediante una combinación de circunstancias clínicas (personas con factores de riesgo de aspiración) y hallazgos radiológicos (un infiltrado en la ubicación adecuada). [1] Por lo general, se realiza una radiografía de tórax en los casos en los que se sospecha alguna neumonía, incluida la neumonía por aspiración. [16] Los hallazgos en la radiografía de tórax que apoyan la neumonía por aspiración incluyen consolidación localizada según la posición del paciente cuando ocurrió la aspiración. [17] Por ejemplo, las personas que están en decúbito supino cuando aspiran a menudo desarrollan consolidación en el lóbulo inferior derecho del pulmón. [17] Los cultivos de esputo no se utilizan para diagnosticar la neumonía por aspiración debido al alto riesgo de contaminación. [18] Los síntomas clínicos también pueden aumentar la sospecha de neumonía por aspiración, incluida una nueva dificultad para respirar y fiebre después de un episodio de aspiración. [5] Del mismo modo, los hallazgos del examen físico, como los sonidos respiratorios alterados que se escuchan en los campos pulmonares afectados, también pueden ser sugestivos de neumonía por aspiración. [5] Algunos casos de neumonía por aspiración son causados por la aspiración de partículas de alimentos u otras sustancias particuladas como fragmentos de píldoras; estos pueden ser diagnosticados por patólogos a partir de muestras de biopsia pulmonar . [19]
Si bien la neumonía por aspiración y la neumonitis química pueden parecer similares, es importante diferenciar entre las dos debido a las grandes diferencias en el manejo de estas afecciones. La neumonitis química es causada por daño a la capa interna del tejido pulmonar, lo que desencadena una afluencia de líquido. [18] La inflamación causada por esta reacción puede causar rápidamente hallazgos similares que se observan en la neumonía por aspiración, como un recuento elevado de glóbulos blancos ( glóbulos blancos ), hallazgos radiológicos y fiebre. [18] Sin embargo, es importante señalar que los hallazgos de la neumonitis química son provocados por una inflamación no causada por una infección, como se observa en la neumonía por aspiración. La inflamación es la respuesta inmune del cuerpo a cualquier amenaza percibida para el cuerpo. Por tanto, el tratamiento de la neumonitis química implica típicamente la eliminación del líquido inflamatorio y medidas de apoyo, en particular excluyendo los antibióticos. [20] El uso de antimicrobianos se reserva para la neumonitis química complicada por una infección bacteriana secundaria. [18]
Prevención
Ha habido varias prácticas asociadas con la disminución de la incidencia y la disminución de la gravedad de la neumonía por aspiración, como se detalla a continuación.
Higiene oral
Los estudios mostraron que la reducción neta de bacterias orales se asoció con una disminución tanto en la incidencia de neumonía por aspiración como en la mortalidad por neumonía por aspiración. [21] Un método amplio para disminuir la cantidad de bacterias en la boca implica el uso de antimicrobianos, que van desde antibióticos tópicos hasta el uso de antibióticos intravenosos . [21] Mientras que el uso de antibióticos se centra en destruir y obstaculizar el crecimiento de bacterias, la eliminación mecánica de las bacterias bucales por parte de un profesional dental también juega un papel clave en la reducción de la carga bacteriana. [21] Al reducir la cantidad de bacterias en la boca, también se reduce la probabilidad de infección cuando ocurre la aspiración. [21] Para las personas que están gravemente enfermas que requieren una sonda de alimentación, existe evidencia que sugiere que el riesgo de neumonía por aspiración puede reducirse insertando la sonda de alimentación en el duodeno o el yeyuno (alimentación pospilórica), en comparación con la inserción la sonda de alimentación en el estómago ( alimentación gástrica ). [8]
Deglución mejorada
Muchas personas con riesgo de neumonía por aspiración tienen un mecanismo de deglución deteriorado, lo que puede aumentar la posibilidad de aspirar partículas de alimentos con las comidas. [21] Existe alguna evidencia que indica que el entrenamiento de varias partes del cuerpo involucradas en el acto de tragar, incluyendo la lengua y los labios, puede reducir los episodios de aspiración y neumonía por aspiración; sin embargo, se requiere más investigación para confirmar este beneficio. [21] Otras acciones sencillas durante la alimentación pueden mejorar la capacidad de deglución de una persona y, por lo tanto, reducir el riesgo de aspiración, incluidos los cambios de posición y la asistencia para la alimentación. [22]
Después de cirugía
Muchos casos de aspiración ocurren durante operaciones quirúrgicas, especialmente durante la inducción de la anestesia . [23] La administración de anestesia provoca la supresión de los reflejos protectores, sobre todo el reflejo nauseoso. Como resultado, las partículas del estómago pueden ingresar fácilmente a los pulmones. Ciertos factores de riesgo predisponen a las personas a la aspiración, especialmente las afecciones que causan disfunción del sistema gastrointestinal superior. [23] Identificar estas condiciones antes de que comience la operación es esencial para una preparación adecuada durante el procedimiento. [23] También se recomienda que los pacientes ayunen antes de los procedimientos. [23] Otras prácticas que pueden ser beneficiosas pero que no han sido bien estudiadas incluyen medicamentos que reducen la acidez del contenido gástrico y la inducción de secuencia rápida . [23] Por otro lado, con respecto a la reducción de la acidez del estómago, se necesita un ambiente ácido para matar los organismos que colonizan el tracto gastrointestinal; Los agentes, como los inhibidores de la bomba de protones, que disminuyen la acidez del estómago, pueden favorecer el crecimiento de bacterias y aumentar el riesgo de neumonía. [3]
Tratamiento
El principal tratamiento de la neumonía por aspiración gira en torno al uso de antibióticos para eliminar las bacterias que causan la infección. [1] Se requiere una amplia cobertura de antibióticos para tener en cuenta los diversos tipos de bacterias que posiblemente causan la infección. [1] Los antibióticos actualmente recomendados incluyen clindamicina , meropenem , ertapenem , ampicilina / sulbactam y moxifloxacina . [1] Se recomienda el tratamiento con piperacilina / tazobactam , cefepima , levofloxacina , imipenem o meropenem en casos de posible resistencia a los antibióticos. [24] La duración típica de la terapia con antibióticos es de aproximadamente 5 a 7 días. [24] Si hay una gran acumulación de líquido dentro de los pulmones, el drenaje del líquido también puede ayudar en el proceso de curación. [12]
Pronóstico
Los médicos de disfagia a menudo recomiendan la alteración de los regímenes dietéticos, la posición alterada de la cabeza o la eliminación de toda la ingesta oral. Si bien los estudios han sugerido que los líquidos espesantes pueden disminuir la aspiración a través del tiempo de tránsito faríngeo más lento, también han demostrado un aumento de residuos faríngeos con riesgo de aspiración tardía. La capacidad de las intervenciones clínicas para reducir la incidencia de neumonía es relativamente desconocida. Las modificaciones dietéticas o el estado de "nada por vía oral" tampoco tienen ningún efecto sobre la capacidad del paciente para manejar sus propias secreciones. El vigor individual de un paciente puede afectar el desarrollo de infecciones pulmonares más que la aspiración. También existe un mayor riesgo de neumonía en pacientes con disfagia esofágica en comparación con pacientes con accidente cerebrovascular porque los pacientes con accidente cerebrovascular mejorarán a medida que se recuperan de su lesión aguda, mientras que es probable que la disfagia esofágica empeore con el tiempo. En una cohorte de pacientes con neumonía por aspiración, la mortalidad general a los tres años fue del 40%. [14]
Los estudios han demostrado que la neumonía por aspiración se ha asociado con un aumento general de la mortalidad hospitalaria en comparación con otras formas de neumonía. [25] Estudios adicionales que investigan diferentes períodos de tiempo, incluida la mortalidad a 30 días, la mortalidad a 90 días y la mortalidad a 1 año. [25] Las personas diagnosticadas con neumonía por aspiración también tenían un mayor riesgo de desarrollar episodios futuros de neumonía. De hecho, también se descubrió que estas personas tenían un mayor riesgo de readmisión después de ser dadas de alta del hospital. [25] Por último, un estudio encontró que las personas diagnosticadas con neumonía por aspiración tenían más probabilidades de fallar el tratamiento en comparación con otros tipos de neumonía. [25]
Anciano
El envejecimiento aumenta el riesgo de disfagia. La prevalencia de disfagia en hogares de ancianos es aproximadamente del 50% y el 30% de los ancianos con disfagia desarrollan aspiración. Para las personas mayores de 75 años, el riesgo de neumonía por disfagia es seis veces mayor que para las personas de 65. [26] Debido a múltiples factores, como la fragilidad, la eficacia disminuida de la deglución, la disminución del reflejo de la tos y las complicaciones neurológicas, se puede considerar la disfagia. como un síndrome geriátrico. [27] La presentación atípica es común en los ancianos. Los pacientes de edad avanzada pueden tener una función deficiente de las células T y, por lo tanto, es posible que no puedan generar una respuesta febril. El aclaramiento mucociliar de las personas mayores también se ve afectado, lo que resulta en una disminución de la producción de esputo y tos. Por tanto, pueden presentar de forma inespecífica diferentes síndromes geriátricos. [3]
Microaspiraciones
En los ancianos, la disfagia es un factor de riesgo significativo para el desarrollo de neumonía por aspiración. La neumonía por aspiración se desarrolla con mayor frecuencia debido a la microaspiración de saliva, o bacterias transportadas en alimentos y líquidos, en combinación con una función inmunológica deteriorada del huésped. [28] La inflamación crónica de los pulmones es una característica clave de la neumonía por aspiración en los residentes de hogares de ancianos y se presenta como una fiebre esporádica (un día a la semana durante varios meses). La revisión radiológica muestra inflamación crónica en el tejido pulmonar consolidado, que vincula la microaspiración crónica y la inflamación pulmonar crónica.
Asfixia
Después de las caídas, la asfixia con alimentos se presenta como la segunda causa más importante de muerte evitable en el cuidado de personas mayores. [28] Aunque el riesgo de asfixia alimentaria se asocia comúnmente con los niños pequeños, los datos muestran que las personas mayores de 65 años tienen una incidencia de asfixia siete veces mayor que la de los niños de 1 a 4 años. [28]
enfermedad de Parkinson
La prevalencia informada de disfagia en pacientes con enfermedad de Parkinson varía del 20% al 100% debido a variaciones en los métodos de evaluación de la función de deglución. [29] A diferencia de algunos problemas médicos, como el accidente cerebrovascular, la disfagia en la enfermedad de Parkinson degenera con la progresión de la enfermedad. La neumonía por aspiración fue el motivo más común de ingreso de emergencia de pacientes con enfermedad de Parkinson cuya duración de la enfermedad fue> 5 años y la neumonía fue una de las principales causas de muerte.
Demencia
El modelo familiar de atención para las personas con demencia avanzada y disfagia es la puerta giratoria de las infecciones respiratorias recurrentes, frecuentemente asociadas con la aspiración y los reingresos relacionados. Muchas personas con demencia se resisten o son indiferentes a la comida y no logran manejar el bolo alimenticio. También hay muchos factores que contribuyen, como una mala higiene bucal, altos niveles de dependencia para posicionarse y alimentarse, así como la necesidad de aspiración bucal. Por lo tanto, aunque la alimentación por sonda podría considerarse una opción más segura, no se ha demostrado que la alimentación por sonda sea beneficiosa en personas con demencia avanzada. Por tanto, la opción preferida es seguir comiendo y bebiendo por vía oral a pesar del riesgo de desarrollar infecciones respiratorias. [26]
Ver también
- Disfagia
- Síndrome de aspiración de meconio
- Neumonía nosocomial
- Neumonitis química
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