El trastorno por déficit de atención con hiperactividad ( TDAH ) es un trastorno del neurodesarrollo caracterizado por falta de atención o actividad e impulsividad excesivas , que de otro modo no son apropiados para la edad de una persona. [1] [2] [3] [4] Algunas personas con TDAH también muestran dificultad para regular las emociones o problemas con la función ejecutiva . [1] [5] [6] [7] Para un diagnóstico, los síntomas deben estar presentes durante más de seis meses y causar problemas en al menos dos entornos (como la escuela, el hogar, el trabajo o actividades recreativas). [1] [2]En los niños, los problemas para prestar atención pueden resultar en un bajo rendimiento escolar . [8] Además, está asociado con otros trastornos mentales y trastornos por uso de sustancias . [9] Aunque causa deterioro, particularmente en la sociedad moderna, muchas personas con TDAH pueden tener una atención sostenida para las tareas que encuentran interesantes o gratificantes (conocidas como hiperconcentración ). [10] [11]
desorden hiperactivo y deficit de atencion | |
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Otros nombres | Desorden de déficit de atención |
Las personas con TDAH pueden encontrar más difícil que otros para concentrarse y completar tareas como el trabajo escolar. | |
Especialidad | Psiquiatría , pediatría |
Síntomas | Dificultad para prestar atención , actividad excesiva, dificultad para controlar el comportamiento. |
Inicio habitual | Antes de los 6 a 12 años |
Causas | Factores tanto genéticos como ambientales |
Método de diagnóstico | Basado en síntomas después de descartar otras posibles causas |
Diagnóstico diferencial | Niño normalmente activo joven, trastorno de conducta , trastorno negativista desafiante , trastorno del aprendizaje , trastorno bipolar , trastorno del espectro alcohólico fetal |
Tratamiento | Asesoramiento , cambios de estilo de vida, medicamentos. |
Medicamento | Estimulantes , atomoxetina , guanfacina , clonidina |
Frecuencia | 84,7 millones (2019) |
A pesar de ser el trastorno mental más estudiado y diagnosticado en niños y adolescentes, la causa o causas precisas se desconocen en la mayoría de los casos. [12] Se estima que los factores genéticos representan alrededor del 75% del riesgo. [13] La exposición a la nicotina durante el embarazo puede ser un riesgo ambiental. [14] No parece estar relacionado con el estilo de crianza o disciplina. [15] Afecta a alrededor del 5-7% de los niños cuando se diagnostica a través de los DSM-IV criterios [1] [16] y 1-2% cuando se diagnostica a través de los ICD-10 criterios. [17] A partir de 2019, se estimó que afectaba a 84,7 millones de personas en todo el mundo. [18] Las tasas son similares entre países y las diferencias en las tasas dependen principalmente de cómo se diagnostica. [19] El TDAH se diagnostica aproximadamente dos veces más a menudo en los niños que en las niñas, [1] aunque el trastorno a menudo se pasa por alto en las niñas porque sus síntomas suelen ser menos perturbadores. [20] [21] [22] Aproximadamente entre el 30 y el 50% de las personas diagnosticadas en la infancia continúan teniendo síntomas hasta la edad adulta y entre el 2 y el 5% de los adultos padecen la afección. [23] [24] [25] En los adultos, puede ocurrir inquietud interior, en lugar de hiperactividad. [26] Los adultos a menudo desarrollan habilidades de afrontamiento que compensan algunas o todas sus deficiencias. [27] La afección puede ser difícil de diferenciar de otras afecciones, así como de los altos niveles de actividad dentro del rango del comportamiento normal. [28]
Aunque se diagnostica principalmente en niños, también se diagnostica en adultos (especialmente cuando se trata de mujeres que reciben un diagnóstico). Las mujeres suelen ser diagnosticadas mucho más tarde en sus vidas que los hombres que viven con la misma afección. El TDAH en las mujeres a menudo se presenta de formas mucho menos disruptivas. El sistema de atención de la salud neurodivergente también es históricamente sexista. [29] Estos dos factores dejan a una gran cantidad de mujeres a ser diagnosticadas solo una vez que se encuentran en la edad adulta.
Las recomendaciones para el manejo del TDAH varían según el país y, por lo general, implican una combinación de medicamentos, asesoramiento y cambios en el estilo de vida. [8] La directriz británica enfatiza las modificaciones ambientales y la educación para las personas y los cuidadores sobre el TDAH como primera respuesta. Si los síntomas persisten, se puede recomendar capacitación para padres, medicación o psicoterapia (especialmente terapia cognitivo-conductual ) según la edad. [30] Las pautas canadienses y estadounidenses recomiendan medicamentos y terapia conductual juntos, excepto en niños en edad preescolar para quienes el tratamiento de primera línea es la terapia conductual sola. [31] [32] [33] Para los niños y adolescentes mayores de 5 años, el tratamiento con estimulantes es eficaz durante al menos 24 meses; [34] sin embargo, para algunos, puede haber efectos secundarios potencialmente graves como tics, depresión severa y / o ansiedad y problemas cardíacos. [35] [36] [37] [38] [39]
La literatura médica ha descrito síntomas similares a los del TDAH desde el siglo XVIII. [40] El TDAH, su diagnóstico y su tratamiento se han considerado controvertidos desde la década de 1970. [41] Las controversias han involucrado a médicos, maestros, legisladores, padres y los medios de comunicación. Los temas incluyen las causas del TDAH y el uso de medicamentos estimulantes en su tratamiento. [42] La mayoría de los proveedores de atención médica aceptan el TDAH como un diagnóstico genuino en niños y adultos, y el debate en la comunidad científica se centra principalmente en cómo se diagnostica y se trata. [43] [44] La afección se conocía oficialmente como trastorno por déficit de atención ( TDA ) de 1980 a 1987, mientras que antes se conocía como reacción hipercinética de la infancia . [45] [46]
Signos y síntomas
La falta de atención, la hiperactividad (inquietud en los adultos), el comportamiento perturbador y la impulsividad son comunes en el TDAH. [47] [48] Las dificultades académicas son frecuentes al igual que los problemas con las relaciones. [47] Los síntomas pueden ser difíciles de definir, ya que es difícil trazar una línea donde terminan los niveles normales de inatención, hiperactividad e impulsividad y comienzan los niveles significativos que requieren intervenciones. [49]
Según la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales ( DSM-5 ), los síntomas deben estar presentes durante seis meses o más en un grado mucho mayor que otros de la misma edad . [1] deben causar problemas importantes de funcionamiento en al menos dos entornos (p. Ej., Social, escolar / laboral o en el hogar). [1] Los criterios deben haberse cumplido antes de los doce años para recibir un diagnóstico de TDAH. [1] Esto requiere al menos 6 síntomas de falta de atención o hiperactividad / impulsividad para los menores de 17 años y al menos 5 para los mayores de 17 años. [1]
Subtipos
El TDAH se divide en tres presentaciones principales: predominantemente desatento (ADHD-PI o ADHD-I), predominantemente hiperactivo-impulsivo (ADHD-PH o ADHD-HI) y tipo combinado (ADHD-C). [1] [49]
La tabla "Síntomas del DSM-5" enumera los síntomas de ADHD-I y ADHD-HI. Se excluyen los síntomas que pueden explicarse mejor por otra afección psiquiátrica o médica que tenga el individuo.
Presentaciones | Síntomas |
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Inatento | La mayoría o todos los síntomas siguientes, excluyendo situaciones en las que estos síntomas se explican mejor por otra condición psiquiátrica o médica:
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Hiperactivo-impulsivo | La mayoría o todos los síntomas siguientes, excluyendo situaciones en las que estos síntomas se explican mejor por otra condición psiquiátrica o médica:
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Conjunto | Cumplir con los criterios para el TDAH tanto desatento como hiperactivo-impulsivo. |
Las niñas con TDAH tienden a mostrar menos síntomas de hiperactividad e impulsividad, pero más síntomas de falta de atención y distracción. [52] Los síntomas de hiperactividad tienden a desaparecer con la edad y se convierten en inquietud interior en adolescentes y adultos con TDAH. [23] Sin embargo, no figura como síntoma oficial de esta afección, la desregulación emocional se entiende generalmente como un síntoma muy común del TDAH. Junto con eso, antes de tener el título de TDAH, la desregulación emocional se enumeraba comúnmente como un síntoma de esta condición.
Las personas con TDAH de todas las edades tienen más probabilidades de tener problemas con las habilidades sociales , como la interacción social y la formación y el mantenimiento de amistades. Esto es cierto para todas las presentaciones. Aproximadamente la mitad de los niños y adolescentes con TDAH experimentan rechazo social por parte de sus compañeros en comparación con el 10-15% de los niños y adolescentes sin TDAH. Las personas con déficit de atención son propensas a tener dificultades para procesar el lenguaje verbal y no verbal, lo que puede afectar negativamente la interacción social. También pueden quedarse dormidos durante las conversaciones, perder las señales sociales y tener problemas para aprender habilidades sociales. [53]
Las dificultades para controlar la ira son más comunes en los niños con TDAH [54], al igual que la mala escritura [55] y los retrasos en el habla, el lenguaje y el desarrollo motor. [56] [57] Aunque causa una dificultad significativa, muchos niños con TDAH tienen una capacidad de atención igual o mejor que la de otros niños para las tareas y temas que encuentran interesantes. [11]
Comorbilidades
En los niños, el TDAH se presenta con otros trastornos aproximadamente en dos tercios de las veces. [11]
Otras condiciones del neurodesarrollo son comorbilidades comunes. El trastorno del espectro autista (TEA) afecta las habilidades sociales, la capacidad para comunicarse, el comportamiento y los intereses. [58] A partir de 2013, el DSM-5 permite un diagnóstico simultáneo de TEA y TDAH. [59] Se ha descubierto que las discapacidades del aprendizaje ocurren en aproximadamente el 20-30% de los niños con TDAH. Las discapacidades del aprendizaje pueden incluir trastornos del desarrollo del habla y el lenguaje y trastornos de las habilidades académicas. [60] El TDAH, sin embargo, no se considera una discapacidad de aprendizaje, pero con mucha frecuencia causa dificultades académicas. [60] Las discapacidades intelectuales [1] y el síndrome de Tourette [58] también son comunes.
El TDAH a menudo es comórbido con trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta. El trastorno de oposición desafiante (ODD) ocurre en aproximadamente el 25% de los niños con una presentación desatendida y en el 50% de los que tienen una presentación combinada. [1] Se caracteriza por un estado de ánimo enojado o irritable, un comportamiento discutidor o desafiante y una actitud de venganza que son inapropiados para la edad. El trastorno de conducta (EC) se presenta en aproximadamente el 25% de los adolescentes con TDAH. [1] Se caracteriza por agresiones, destrucción de bienes, engaños, robos y violaciones a las reglas. [61] Los adolescentes con TDAH que también tienen EC tienen más probabilidades de desarrollar un trastorno de personalidad antisocial en la edad adulta. [62] Las imágenes cerebrales respaldan que la EC y el TDAH son afecciones separadas, en las que se demostró que el trastorno de conducta reduce el tamaño del lóbulo temporal y el sistema límbico y aumenta el tamaño de la corteza orbitofrontal, mientras que se demostró que el TDAH reduce las conexiones en el cerebelo y prefrontal. corteza más ampliamente. El trastorno de conducta implica más deterioro en el control de la motivación que el TDAH. [63] El trastorno explosivo intermitente se caracteriza por estallidos de ira repentinos y desproporcionados y, por lo general, coexiste con el TDAH. [1]
Los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo son comorbilidades frecuentes. Se ha descubierto que los trastornos de ansiedad ocurren con mayor frecuencia en la población con TDAH. [64] Esto también se aplica a los trastornos del estado de ánimo (especialmente el trastorno bipolar y el trastorno depresivo mayor ). Los niños diagnosticados con el subtipo combinado de TDAH tienen más probabilidades de tener un trastorno del estado de ánimo. [64] Los adultos con TDAH a veces también tienen trastorno bipolar, que requiere una evaluación cuidadosa para diagnosticar y tratar con precisión ambas afecciones. [sesenta y cinco]
[66] Los trastornos del sueño y el TDAH suelen coexistir. También pueden ocurrir como un efecto secundario de los medicamentos que se usan para tratar el TDAH. En los niños con TDAH, el insomnio es el trastorno del sueño más común y la terapia conductual es el tratamiento preferido. [67] [68] Los problemas para iniciar el sueño son comunes entre las personas con TDAH, pero a menudo tienen el sueño profundo y tienen dificultades significativas para levantarse por la mañana. [69] La melatonina a veces se usa en niños que tienen insomnio al inicio del sueño. [70] Específicamente,se ha descubierto queel trastorno del sueño, el síndrome de piernas inquietas, es más común en personas con TDAH y a menudo se debe a anemia por deficiencia de hierro . [71] [72] Sin embargo, las piernas inquietas simplemente pueden ser parte del TDAH y requieren una evaluación cuidadosa para diferenciar entre los dos trastornos. [73] Las personas con TDAH también tienen un mayor riesgo de enuresis persistente . [74] El trastorno de la fase tardía del sueño también es una comorbilidad bastante común de las personas con TDAH. [75]
Existen otras afecciones psiquiátricas que a menudo son comórbidas con el TDAH, como los trastornos por uso de sustancias . Los adolescentes y adultos con TDAH tienen un mayor riesgo de abuso de sustancias . [23] Esto se ve más comúnmente con el alcohol o el cannabis . [23] La razón de esto puede ser una vía de recompensa alterada en el cerebro de las personas con TDAH. [23] Esto dificulta la evaluación y el tratamiento del TDAH, y los problemas graves de abuso de sustancias generalmente se tratan primero debido a sus mayores riesgos. [76] Otras afecciones psiquiátricas incluyen el trastorno de apego reactivo , [1] caracterizado por una incapacidad severa para relacionarse socialmente de manera apropiada y un ritmo cognitivo lento , un grupo de síntomas que potencialmente comprende otro trastorno de atención y puede ocurrir en 30 a 50% de los casos de TDAH , independientemente del subtipo. [77]
Algunas afecciones no psiquiátricas también son comorbilidades del TDAH. Esto incluye la epilepsia , [58] una afección neurológica caracterizada por convulsiones recurrentes. Además, una revisión sistemática de 2016 encontró una asociación bien establecida entre el TDAH y la obesidad, el asma y los trastornos del sueño, y evidencia tentativa de asociación con la enfermedad celíaca y la migraña , [78] mientras que otra revisión sistemática de 2016 no apoyó un vínculo claro entre la enfermedad celíaca y la migraña . TDAH, y afirmó que se desaconseja la detección de rutina de la enfermedad celíaca en personas con TDAH. [79]
Inteligencia
Ciertos estudios han encontrado que las personas con TDAH tienden a tener puntuaciones más bajas en las pruebas de coeficiente intelectual (CI). [80] La importancia de esto es controvertida debido a las diferencias entre las personas con TDAH y la dificultad para determinar la influencia de los síntomas, como la distracción, en puntuaciones más bajas que en la capacidad intelectual. [80] En los estudios del TDAH, los coeficientes intelectuales más altos pueden estar sobrerrepresentados porque muchos estudios excluyen a las personas que tienen un coeficiente intelectual más bajo a pesar de que aquellos con TDAH obtienen una puntuación promedio de nueve puntos más baja en las medidas de inteligencia estandarizadas. [81] En individuos con alta inteligencia, existe un mayor riesgo de un diagnóstico de TDAH perdido, posiblemente debido a estrategias compensatorias en individuos altamente inteligentes. [82]
Los estudios de adultos sugieren que las diferencias negativas en la inteligencia no son significativas y pueden explicarse por problemas de salud asociados. [83]
Investigación de rasgos positivos
Los posibles rasgos positivos del TDAH son una nueva vía de investigación y, por lo tanto, son limitados. [84] Se están realizando estudios sobre si los síntomas del TDAH podrían ser beneficiosos.
Una revisión de 2020 encontró que la creatividad puede estar asociada con los síntomas del TDAH, en particular el pensamiento divergente y la cantidad de logros creativos. Se ha encontrado en pacientes con síntomas subclínicos o que poseen rasgos asociados con el trastorno, tanto que tienen como que no tienen un diagnóstico de TDAH. [84] El pensamiento divergente es la capacidad de producir soluciones creativas que difieren significativamente entre sí y considerar el problema desde múltiples perspectivas. [84] Aquellos con síntomas de TDAH podrían beneficiarse de esta forma de creatividad, ya que tienden a tener una atención difusa, lo que permite un cambio rápido entre los aspectos de la tarea que se está considerando; [84] memoria asociativa flexible , que les permite recordar y utilizar ideas más lejanas asociadas con la creatividad; e impulsividad, que hace que las personas con síntomas de TDAH consideren ideas que otros pueden no tener. [84] Sin embargo, las personas con TDAH pueden tener dificultades con el pensamiento convergente , que es un proceso de creatividad que requiere un esfuerzo sostenido y un uso constante de las funciones ejecutivas para eliminar las soluciones que no son creativas en una sola área de investigación. [84] La razón detrás de esto es porque una de las neurodivergencias centrales que experimentan las personas con TDAH es una grave falta de función ejecutiva. [85]
En el ámbito del espíritu empresarial, ha habido interés en los rasgos de las personas con TDAH. [86] [87] Esto se debe en parte a que varios empresarios de alto perfil tienen rasgos que podrían estar asociados con el TDAH. [88] Algunas personas con TDAH están interesadas en el espíritu empresarial y tienen algunos rasgos que podrían considerarse útiles para las habilidades empresariales: curiosidad , apertura a la experiencia , impulsividad, asunción de riesgos e hiperconcentración. [87]
Causas
En un nivel puramente mecánico, generalmente se comprenden los mecanismos sintomáticos del TDAH. El TDAH es generalmente el resultado de una disfunción neurológica, más específicamente, procesos relacionados con la producción y uso de dopamina en el cerebro. Dicho esto, la mayoría de los casos de TDAH son de causas desconocidas. [89] [90] Se cree que implica interacciones entre la genética y el medio ambiente. [89] [90] [91]
Genética
Los estudios de gemelos indican que el trastorno a menudo se hereda de los padres de la persona, y que la genética determina aproximadamente el 75% de los casos en niños y el 35% a potencialmente el 75% de los casos en adultos. [92] Los hermanos de niños con TDAH tienen de tres a cuatro veces más probabilidades de desarrollar el trastorno que los hermanos de niños sin el trastorno. [93]
La excitación está relacionada con el funcionamiento dopaminérgico y el TDAH se presenta con un funcionamiento dopaminérgico bajo. [94] Por lo general, están involucrados varios genes, muchos de los cuales afectan directamente la neurotransmisión de dopamina . [95] [96] Aquellos involucrados con la dopamina incluyen DAT , DRD4 , DRD5 , TAAR1 , MAOA , COMT y DBH. [96] [97] [98] Otros genes asociados con el TDAH incluyen SERT , HTR1B , SNAP25 , GRIN2A , ADRA2A , TPH2 y BDNF . [95] [96] Se estima que una variante común de un gen llamado latrophilin 3 es responsable de aproximadamente el 9% de los casos y cuando esta variante está presente, las personas responden particularmente a los medicamentos estimulantes. [99] La variante de 7 repeticiones del receptor de dopamina D4 (DRD4–7R) provoca un aumento de los efectos inhibidores inducidos por la dopamina y se relaciona con el TDAH. El receptor DRD4 es un receptor acoplado a proteína G que inhibe la adenilil ciclasa . La mutación DRD4–7R da como resultado una amplia gama de fenotipos conductuales , incluidos los síntomas del TDAH que reflejan la atención dividida. [100] El gen DRD4 está vinculado a la búsqueda de novedades y al TDAH. Las personas con síndrome de Down tienen más probabilidades de tener TDAH. [101] Los genes GFOD1 y CHD13 muestran fuertes asociaciones genéticas con el TDAH. La asociación de CHD13 con TEA, esquizofrenia , trastorno bipolar y depresión lo convierte en un gen causante candidato interesante. [102] Otro gen causante candidato que se ha identificado es ADGRL3 . En el pez cebra , la desactivación de este gen provoca una pérdida de la función dopaminérgica en el diencéfalo ventral y los peces muestran un fenotipo hiperactivo / impulsivo . [102]
Para que la variación genética se utilice como herramienta de diagnóstico, es necesario realizar más estudios de validación. Sin embargo, estudios más pequeños han demostrado que los polimorfismos genéticos en genes relacionados con la neurotransmisión catecolaminérgica o el complejo SNARE de la sinapsis pueden predecir de manera confiable la respuesta de una persona a la medicación estimulante . [102] Las variantes genéticas raras muestran un significado clínico más relevante ya que su penetrancia (la probabilidad de desarrollar el trastorno) tiende a ser mucho mayor. [103] Sin embargo, su utilidad como herramientas para el diagnóstico es limitada ya que ningún gen único predice el TDAH. El TEA muestra una superposición genética con el TDAH tanto en niveles comunes como raros de variación genética. [103]
La evolución puede haber jugado un papel en las altas tasas de TDAH, particularmente en los rasgos hiperactivos e impulsivos en los hombres. [104] Algunos han planteado la hipótesis de que algunas mujeres pueden sentirse más atraídas por los hombres que toman riesgos, lo que aumenta la frecuencia de genes que predisponen a la hiperactividad e impulsividad en el acervo genético. [105] Otros han afirmado que estos rasgos pueden ser una adaptación que ayude a los hombres a enfrentarse a entornos estresantes o peligrosos con, por ejemplo, un aumento de la impulsividad y el comportamiento exploratorio. [104] [105] En ciertas situaciones, los rasgos del TDAH pueden haber sido beneficiosos para la sociedad en su conjunto, aun cuando fueran perjudiciales para el individuo. [104] [105] [106] Las altas tasas y la heterogeneidad del TDAH pueden haber aumentado la aptitud reproductiva y beneficiado a la sociedad al agregar diversidad al acervo genético a pesar de ser perjudicial para el individuo. [106] En ciertos entornos, algunos rasgos del TDAH pueden haber ofrecido ventajas personales a las personas, como una respuesta más rápida a los depredadores o habilidades superiores de caza . [107] En el pueblo Ariaal de Kenia, el alelo 7R del gen DRD4 da como resultado una mejor salud en los nómadas, pero no en los asentados.
Ambiente
Además de la genética, algunos factores ambientales pueden influir en la causa del TDAH. [108] [109] La ingesta de alcohol durante el embarazo puede causar trastornos del espectro alcohólico fetal que pueden incluir TDAH o síntomas similares. [110] Los niños expuestos a ciertas sustancias tóxicas, como el plomo o los bifenilos policlorados , pueden desarrollar problemas que se asemejan al TDAH. [12] [111] La exposición a los insecticidas organofosforados clorpirifos y fosfato de dialquilo se asocia con un mayor riesgo; sin embargo, la evidencia no es concluyente. [112] La exposición al humo del tabaco durante el embarazo puede causar problemas con el desarrollo del sistema nervioso central y puede aumentar el riesgo de TDAH. [12] [113]
Los partos prematuros extremos , el muy bajo peso al nacer y la negligencia extrema, el abuso o la privación social también aumentan el riesgo [12] [114], al igual que ciertas infecciones durante el embarazo, el nacimiento y la primera infancia. Estas infecciones incluyen, entre otros, varios virus ( sarampión , encefalitis varicela zoster , rubéola , enterovirus 71 ). [115] Existe una asociación entre el uso a largo plazo, pero no a corto plazo, de acetaminofén durante el embarazo y el TDAH. [116] [117] Al menos el 30% de los niños con una lesión cerebral traumática desarrollan posteriormente TDAH [118] y aproximadamente el 5% de los casos se debe a daño cerebral. [119]
Algunos estudios sugieren que en una pequeña cantidad de niños, los colorantes alimentarios artificiales o los conservantes pueden estar asociados con una mayor prevalencia de TDAH o síntomas similares al TDAH, [12] [120] pero la evidencia es débil y solo puede aplicarse a niños con alimentos. sensibilidades . [120] [108] [121] El Reino Unido y la Unión Europea han establecido medidas reglamentarias basadas en estas preocupaciones. [122] En una minoría de niños, las intolerancias o alergias a ciertos alimentos pueden empeorar los síntomas del TDAH. [123]
Las investigaciones no apoyan las creencias populares de que el TDAH es causado por comer demasiada azúcar refinada, ver demasiada televisión, ser padres, la pobreza o el caos familiar; sin embargo, pueden empeorar los síntomas del TDAH en determinadas personas. [48]
Sociedad
Se ha descubierto que los niños más pequeños de una clase tienen más probabilidades de ser diagnosticados con TDAH, posiblemente debido a que tienen un desarrollo inferior al de sus compañeros mayores. [124] [125] [126] Este efecto se ha observado en varios países. [126] También parecen usar medicamentos para el TDAH en casi el doble de frecuencia que sus pares. [127]
En algunos casos, el diagnóstico de TDAH puede reflejar una familia disfuncional o un sistema educativo deficiente , en lugar de problemas con los propios individuos. [128] En otros casos, puede explicarse por el aumento de las expectativas académicas, siendo el diagnóstico un método para que los padres en algunos países obtengan apoyo financiero y educativo adicional para sus hijos. [119] Los comportamientos típicos del TDAH ocurren con mayor frecuencia en niños que han experimentado violencia y abuso emocional. [36]
La teoría del constructo social del TDAH sugiere que debido a que los límites entre el comportamiento normal y anormal se construyen socialmente (es decir, creados y validados conjuntamente por todos los miembros de la sociedad, y en particular por médicos , padres, maestros y otros), se sigue que la subjetividad las valoraciones y juicios determinan qué criterios diagnósticos se utilizan y, por tanto, el número de personas afectadas. [129] Esto podría llevar a una situación en la que el DSM-IV llegue a niveles de TDAH de tres a cuatro veces más altos que los obtenidos con la CIE-10. [22] Thomas Szasz , un partidario de esta teoría, ha argumentado que el TDAH se "inventó y luego se le dio un nombre". [130]
Fisiopatología
Los modelos actuales de TDAH sugieren que está asociado con deficiencias funcionales en algunos de los sistemas neurotransmisores del cerebro , en particular los que involucran dopamina y norepinefrina . [131] [132] Las vías de la dopamina y la noradrenalina que se originan en el área tegmental ventral y el locus coeruleus se proyectan a diversas regiones del cerebro y gobiernan una variedad de procesos cognitivos. [131] [133] Las vías de la dopamina y las vías de la noradrenalina que se proyectan a la corteza prefrontal y al cuerpo estriado son directamente responsables de modular la función ejecutiva (control cognitivo del comportamiento), la motivación, la percepción de recompensa y la función motora; [131] [132] [133] Se sabe que estas vías desempeñan un papel central en la fisiopatología del TDAH. [131] [133] [134] [135] Se han propuesto modelos más grandes de TDAH con vías adicionales. [132] [134] [135]
Estructura del cerebro
En los niños con TDAH, hay una reducción general del volumen en ciertas estructuras cerebrales, con una disminución proporcionalmente mayor del volumen en la corteza prefrontal del lado izquierdo . [132] [136] La corteza parietal posterior también muestra adelgazamiento en las personas con TDAH en comparación con los controles. [132] También se ha encontrado que otras estructuras cerebrales en los circuitos prefrontal-estriatal-cerebeloso y prefrontal-estriado-tálamo difieren entre personas con y sin TDAH. [132] [134] [135]
Los volúmenes subcorticales del accumbens , la amígdala , el caudado , el hipocampo y el putamen parecen menores en los individuos con TDAH en comparación con los controles. [137] También se han observado asimetrías inter-hemisféricas en los tractos de materia blanca en niños con TDAH, lo que sugiere que las interrupciones en la integración temporal pueden estar relacionadas con las características conductuales del TDAH. [138]
Vías de neurotransmisores
Anteriormente se pensaba que el elevado número de transportadores de dopamina en personas con TDAH formaba parte de la fisiopatología, pero parece que los números elevados se deben a la adaptación a la exposición a estimulantes. [139] Los modelos actuales incluyen la vía de la dopamina mesocorticolímbica y el sistema locus coeruleus-noradrenérgico . [131] [132] [133] Los psicoestimulantes del TDAH poseen eficacia terapéutica porque aumentan la actividad de los neurotransmisores en estos sistemas. [132] [133] [140] Además, puede haber anomalías en las vías serotoninérgicas , glutamatérgicas o colinérgicas . [140] [141] [142]
Función ejecutiva y motivación
Los síntomas del TDAH surgen de una deficiencia en ciertas funciones ejecutivas (p. Ej., Control de la atención , control inhibitorio y memoria de trabajo ). [69] [132] [133] [143] Las funciones ejecutivas son un conjunto de procesos cognitivos que se requieren para seleccionar y monitorear con éxito los comportamientos que facilitan el logro de las metas elegidas. [69] [133] [143] Las deficiencias de la función ejecutiva que ocurren en las personas con TDAH resultan en problemas para mantenerse organizados, mantener el tiempo, postergar las cosas en exceso , mantener la concentración, prestar atención, ignorar las distracciones, regular las emociones y recordar detalles. [69] [132] [133] Las personas con TDAH parecen tener una memoria a largo plazo intacta y los déficits en la memoria a largo plazo parecen atribuirse a deficiencias en la memoria de trabajo. [69] [144] Los criterios para un déficit de la función ejecutiva se cumplen en 30 a 50% de los niños y adolescentes con TDAH. [145] Un estudio encontró que el 80% de las personas con TDAH presentaban alteraciones en al menos una tarea de la función ejecutiva, en comparación con el 50% de las personas sin TDAH. [146] Debido a las tasas de maduración del cerebro y las crecientes demandas de control ejecutivo a medida que una persona envejece, es posible que las deficiencias del TDAH no se manifiesten por completo hasta la adolescencia o incluso la edad adulta temprana. [69]
El TDAH también se ha asociado con déficits motivacionales en los niños. [147] A los niños con TDAH a menudo les resulta difícil concentrarse en las recompensas a largo plazo en lugar de a corto plazo, y muestran un comportamiento impulsivo para las recompensas a corto plazo. [147]
Diagnóstico
El TDAH se diagnostica mediante una evaluación del desarrollo mental y conductual de una persona, que incluye descartar los efectos de las drogas, los medicamentos y otros problemas médicos o psiquiátricos como explicación de los síntomas. [76] A menudo toma en cuenta la retroalimentación de los padres y maestros [28] y la mayoría de los diagnósticos comienzan después de que un maestro plantea inquietudes. [119] Puede verse como el extremo de uno o más rasgos humanos continuos que se encuentran en todas las personas. [148] El hecho de que alguien responda a los medicamentos no confirma ni descarta el diagnóstico. Como los estudios de imágenes del cerebro no dan resultados consistentes entre individuos, solo se utilizan con fines de investigación y no como diagnóstico. [149]
En América del Norte, los criterios del DSM-V se utilizan para el diagnóstico, mientras que los países europeos suelen utilizar la CIE-10. Con los criterios del DSM-IV, el diagnóstico de TDAH es de 3 a 4 veces más probable que con los criterios de la CIE-10. [22] Se clasifica como trastorno psiquiátrico del desarrollo neurológico . [4] [23] Además, se clasifica como un trastorno de conducta disruptiva junto con ODD, CD y trastorno de personalidad antisocial . [150] Un diagnóstico no implica un trastorno neurológico . [36]
Las condiciones asociadas que deben evaluarse incluyen ansiedad, depresión, ODD, CD y trastornos del aprendizaje y del lenguaje. Otras afecciones que deben considerarse son otros trastornos del desarrollo neurológico, tics y apnea del sueño . [151]
Las escalas de autoevaluación, como la escala de calificación de TDAH y la escala de calificación de diagnóstico de TDAH de Vanderbilt , se utilizan en la detección y evaluación del TDAH. [152]
Manual diagnóstico y estadístico
Como ocurre con muchos otros trastornos psiquiátricos, un profesional calificado debe realizar un diagnóstico formal sobre la base de una serie de criterios. En los Estados Unidos, estos criterios los define la Asociación Estadounidense de Psiquiatría en el DSM . Según los criterios del DSM, hay tres presentaciones del TDAH: [1] [51]
- El TDAH, predominantemente de tipo desatento, presenta síntomas que incluyen distracción fácil, olvido, soñar despierto, desorganización, falta de concentración y dificultad para completar tareas. [1] [153]
- El TDAH, predominantemente de tipo hiperactivo-impulsivo, se presenta con excesiva inquietud e inquietud, hiperactividad, dificultad para esperar y permanecer sentado, comportamiento inmaduro; También pueden presentarse comportamientos destructivos. [1] [153]
- El tipo combinado de TDAH es una combinación de las dos primeras presentaciones. [1] [153]
Esta subdivisión se basa en la presencia de al menos seis de los nueve síntomas a largo plazo (que duran al menos seis meses) de falta de atención, hiperactividad-impulsividad o ambos. [154] Para ser considerados, los síntomas deben haber aparecido entre los seis y los doce años de edad y ocurrir en más de un entorno (por ejemplo, en el hogar, la escuela o el trabajo). [153] Los síntomas deben ser inapropiados para un niño de esa edad [153] [155] y debe haber evidencia clara de que están causando problemas sociales, escolares o laborales. [154]
Clasificación internacional de enfermedades
En la décima revisión de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados ( CIE-10 ) de la Organización Mundial de la Salud , los síntomas del trastorno hipercinético son análogos al TDAH en el DSM-5. Cuando está presente un trastorno de conducta (según se define en la CIE-10) [56] , la afección se denomina trastorno de conducta hipercinético . De lo contrario, el trastorno se clasifica como alteración de la actividad y la atención , otros trastornos hipercinéticos o trastornos hipercinéticos, no especificados . Este último a veces se denomina síndrome hipercinético . [56]
En la versión de implementación de la CIE-11 , el trastorno se clasifica en 6A05 (trastorno por déficit de atención con hiperactividad) y el trastorno hipercinético ya no existe. Los subtipos definidos son similares a los del DSM: presentación predominantemente desatendida (6A05.0); presentación predominantemente hiperactiva-impulsiva (6A05.1); presentación combinada (6A05.2). Sin embargo, la CIE-11 incluye dos categorías "residuales" para los individuos que no coinciden del todo con ninguno de los subtipos definidos: otra presentación especificada (6A05.Y) donde el médico incluye detalles sobre la presentación del individuo; y presentación no especificada (6A05.Z) donde el médico no proporciona detalles. [2]
Adultos
Los adultos con TDAH son diagnosticados bajo los mismos criterios, incluido que sus signos deben haber estado presentes entre los seis y los doce años. Interrogar a los padres o tutores sobre cómo se comportó y se desarrolló la persona cuando era niño puede formar parte de la evaluación; un historial familiar de TDAH también agrega peso al diagnóstico. [23] Si bien los síntomas centrales del TDAH son similares en niños y adultos, a menudo se presentan de manera diferente en los adultos que en los niños, por ejemplo, la actividad física excesiva observada en los niños puede presentarse como sentimientos de inquietud y actividad mental constante en los adultos. [23]
Se estima que entre el 2 y el 5% de los adultos tienen TDAH. [23] Alrededor del 25% al 50% de los niños con TDAH continúan experimentando síntomas de TDAH hasta la edad adulta, mientras que el resto experimenta menos o ningún síntoma. [1] [23] Actualmente, la mayoría de los adultos no reciben tratamiento. [156] Muchos adultos con TDAH sin diagnóstico y tratamiento tienen una vida desorganizada y algunos usan drogas no recetadas o alcohol como mecanismo de afrontamiento. [27] Otros problemas pueden incluir dificultades de relación y trabajo, y un mayor riesgo de actividades delictivas. [23] Los problemas de salud mental asociados incluyen: depresión, trastorno de ansiedad y problemas de aprendizaje. [27]
Algunos síntomas del TDAH en adultos difieren de los que se observan en niños. Mientras que los niños con TDAH pueden trepar y correr excesivamente, los adultos pueden experimentar una incapacidad para relajarse o hablar en exceso en situaciones sociales. Los adultos con TDAH pueden iniciar relaciones impulsivamente, mostrar un comportamiento de búsqueda de sensaciones y ser de mal genio. Los comportamientos adictivos como el abuso de sustancias y el juego son comunes. Los criterios del DSM-V tratan específicamente con adultos, a diferencia de los del DSM-IV, que fueron criticados por no ser apropiados para adultos; aquellos que se presentaron de manera diferente pueden llevar a la afirmación de que superaron el diagnóstico. [23]
Tener síntomas de TDAH desde la infancia generalmente se requiere para ser diagnosticado con TDAH en adultos. Sin embargo, una proporción de adultos que cumplen con los criterios de TDAH no habrían sido diagnosticados con TDAH cuando eran niños. La mayoría de los casos de TDAH de aparición tardía desarrollan el trastorno entre las edades de 12 a 16 años y, por lo tanto, pueden considerarse TDAH de inicio temprano en la adolescencia o en la adultez. [157]
Diagnóstico diferencial
Trastorno depresivo | Trastorno de ansiedad | Trastorno bipolar |
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Los síntomas del TDAH, como bajo estado de ánimo y mala imagen de sí mismo, cambios de humor e irritabilidad, pueden confundirse con distimia , ciclotimia o trastorno bipolar , así como con el trastorno límite de la personalidad . [23] Algunos síntomas que se deben a trastornos de ansiedad, trastorno de personalidad antisocial, discapacidades del desarrollo o retraso mental o los efectos del abuso de sustancias, como la intoxicación y la abstinencia, pueden superponerse con algunos TDAH. A veces, estos trastornos también pueden ocurrir junto con el TDAH. Las condiciones médicas que pueden causar síntomas de tipo TDAH incluyen: hipertiroidismo , trastorno convulsivo , toxicidad por plomo , déficit auditivo , enfermedad hepática , apnea del sueño , interacciones medicamentosas , enfermedad celíaca no tratada y traumatismo craneal . [27] [79]
Los trastornos primarios del sueño pueden afectar la atención y el comportamiento y los síntomas del TDAH pueden afectar el sueño. [159] Por lo tanto, se recomienda que los niños con TDAH sean evaluados regularmente para detectar problemas de sueño. [160] La somnolencia en los niños puede provocar síntomas que van desde los clásicos de bostezar y frotarse los ojos hasta hiperactividad y falta de atención. [161] La apnea obstructiva del sueño también puede causar síntomas de tipo TDAH. [161] Los tumores raros llamados feocromocitomas y paragangliomas pueden causar síntomas similares al TDAH. [162]
Investigación de biomarcadores
Las revisiones de los biomarcadores del TDAH han señalado que la expresión de la monoamino oxidasa plaquetaria , la norepinefrina urinaria , la MHPG urinaria y los niveles de fenetilamina urinaria difieren constantemente entre los individuos con TDAH y los controles sanos. [163] Estas mediciones podrían potencialmente servir como biomarcadores de diagnóstico para el TDAH, pero se necesita más investigación para establecer su utilidad diagnóstica. [163] Las concentraciones de fenetilamina en orina y plasma sanguíneo son más bajas en los individuos con TDAH en comparación con los controles y los dos medicamentos más comúnmente recetados para el TDAH, anfetamina y metilfenidato , aumentan la biosíntesis de fenetilamina en individuos con TDAH que responden al tratamiento. [164] [163] Las concentraciones urinarias más bajas de fenetilamina también se relacionan con síntomas de falta de atención en las personas con TDAH. [163] La electroencefalografía no es lo suficientemente precisa para hacer un diagnóstico de TDAH. [165]
Gestión
El tratamiento del TDAH generalmente implica asesoramiento o medicamentos, ya sea solos o en combinación. Si bien el tratamiento puede mejorar los resultados a largo plazo, no elimina por completo los resultados negativos. [166] Los medicamentos utilizados incluyen estimulantes, atomoxetina, agonistas del receptor adrenérgico alfa-2 y, a veces, antidepresivos. [64] [140] En aquellos que tienen problemas para concentrarse en las recompensas a largo plazo, una gran cantidad de refuerzo positivo mejora el desempeño de la tarea. [147] Los estimulantes del TDAH también mejoran la persistencia y el desempeño de las tareas en los niños con TDAH. [132] [147]
Terapias conductuales
Existe buena evidencia para el uso de terapias conductuales en el TDAH y son el tratamiento de primera línea recomendado en aquellos que tienen síntomas leves o están en edad preescolar. [167] [168] Las terapias psicológicas utilizadas incluyen: psicoeducativa de entrada, la terapia conductual , terapia cognitiva conductual , [169] la psicoterapia interpersonal , terapia familiar , las intervenciones basadas en la escuela, la formación en habilidades sociales, la intervención de pares de comportamiento, entrenamiento organización, [170] y formación en gestión de padres . [36] Se ha utilizado el neurofeedback , [171] pero no está claro si es útil. [172] La capacitación de los padres puede mejorar una serie de problemas de comportamiento, incluidos los comportamientos de oposición y de incumplimiento. [173]
Hay poca investigación de alta calidad sobre la efectividad de la terapia familiar para el TDAH, pero la evidencia que existe muestra que es similar a la atención comunitaria y mejor que el placebo. [174] Los grupos de apoyo específicos para el TDAH pueden brindar información y ayudar a las familias a sobrellevar el TDAH. [175]
El entrenamiento en habilidades sociales, modificación del comportamiento y medicación puede tener algunos efectos beneficiosos limitados. El factor más importante para reducir los problemas psicológicos posteriores, como la depresión mayor, la delincuencia , el fracaso escolar y los trastornos por uso de sustancias, es la formación de amistades con personas que no participan en actividades delictivas. [176]
Medicamento
Los medicamentos estimulantes son el tratamiento farmacéutico de elección. [39] [177] Mejoran los síntomas en el 80% de las personas, aunque la mejoría no se mantiene si se suspende la medicación. [42] [38] [177] El metilfenidato parece mejorar los síntomas según lo informado por maestros y padres. [38] [42] [178] Los estimulantes también pueden reducir el riesgo de lesiones no intencionales en niños con TDAH. [179] Los estudios de imágenes por resonancia magnética sugieren que el tratamiento a largo plazo con anfetamina o metilfenidato reduce las anomalías en la estructura y función del cerebro que se encuentran en sujetos con TDAH. [180] [181] [182] Una revisión de 2018 encontró el mayor beneficio a corto plazo con metilfenidato en niños y anfetaminas en adultos. [183]
Los efectos a largo plazo de la medicación para el TDAH aún no se han determinado completamente, [184] [185] aunque los estimulantes son generalmente beneficiosos y seguros hasta por 2 años. [34] Sin embargo, existen efectos secundarios y contraindicaciones para su uso. [39] Existe evidencia de baja calidad de efectos secundarios dañinos graves o no graves debido al metilfenidato que toman los niños y adolescentes. [35] Se recomienda una vigilancia cuidadosa de los niños mientras toman este medicamento. [35] Una gran sobredosis de estimulantes del TDAH se asocia comúnmente con síntomas como psicosis estimulante y manía . [186] Aunque es muy raro, en dosis terapéuticas estos eventos parecen ocurrir en aproximadamente el 0.1% de las personas dentro de las primeras semanas después de comenzar la terapia con anfetaminas. [186] [187] [188] Se ha descubierto que la administración de un medicamento antipsicótico resuelve eficazmente los síntomas de la psicosis anfetamínica aguda. [186] Se ha recomendado un control regular en aquellos en tratamiento a largo plazo. [189] La terapia con estimulantes debe interrumpirse periódicamente para evaluar la necesidad continua de medicación, disminuir el posible retraso del crecimiento y reducir la tolerancia. [190] [191] El uso indebido a largo plazo de medicamentos estimulantes en dosis superiores al rango terapéutico para el tratamiento del TDAH se asocia con adicción y dependencia . [192] [193] Sin embargo, el TDAH no tratado también se asocia con un riesgo elevado de trastornos por uso de sustancias y trastornos de conducta. [192] El uso de estimulantes parece reducir estos riesgos o no tener ningún efecto sobre ellos. [23] [184] [192] Las consecuencias negativas del TDAH no tratado han llevado a algunas pautas a concluir que los peligros de no tratar el TDAH grave son mayores que los riesgos potenciales de la medicación, independientemente de la edad. [30] No está clara la seguridad de estos medicamentos durante el embarazo. [194]
Hay varios medicamentos no estimulantes, como atomoxetina , bupropión , guanfacina y clonidina, que pueden usarse como alternativas o agregarse a la terapia estimulante. [39] [195] No hay buenos estudios que comparen los diversos medicamentos; sin embargo, parecen más o menos iguales con respecto a los efectos secundarios. [196] Los estimulantes parecen mejorar el rendimiento académico, mientras que la atomoxetina no. [197] La atomoxetina, debido a su falta de propensión a la adicción, puede ser preferida en aquellos que están en riesgo de consumir estimulantes recreativos o compulsivos. [23] Hay poca evidencia sobre los efectos de la medicación en los comportamientos sociales. [196] Los antipsicóticos también se pueden usar para tratar la agresión en el TDAH. [198]
Las pautas sobre cuándo usar medicamentos varían según el país. El Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención del Reino Unido recomienda su uso en niños solo en casos graves, aunque para los adultos la medicación es un tratamiento de primera línea. [30] Por el contrario, la mayoría de las pautas de los Estados Unidos recomiendan medicamentos en la mayoría de los grupos de edad. [31] Los medicamentos no se recomiendan especialmente para niños en edad preescolar. [30] [36] Puede ocurrir una dosis insuficiente de estimulantes y provocar una falta de respuesta o una pérdida posterior de la eficacia. [199] Esto es particularmente común en adolescentes y adultos, ya que la dosis aprobada se basa en niños en edad escolar, lo que hace que algunos médicos utilicen en su lugar dosis no indicadas basadas en el peso o en los beneficios. [200] [201] [202]
Otro
El ejercicio físico regular , en particular el ejercicio aeróbico , es un tratamiento complementario eficaz para el TDAH en niños y adultos, especialmente cuando se combina con medicamentos estimulantes, aunque actualmente no se conocen la mejor intensidad y tipo de ejercicio aeróbico para mejorar los síntomas. [203] [204] [205] En particular, los efectos a largo plazo del ejercicio aeróbico regular en las personas con TDAH incluyen un mejor comportamiento y habilidades motoras, funciones ejecutivas mejoradas (incluida la atención, el control inhibitorio y la planificación , entre otros dominios cognitivos), velocidad de procesamiento de información más rápida y mejor memoria. [203] [204] [205] Las calificaciones de padres y maestros de los resultados conductuales y socioemocionales en respuesta al ejercicio aeróbico regular incluyen: mejor función general, reducción de los síntomas del TDAH, mejor autoestima, niveles reducidos de ansiedad y depresión, menos somáticos quejas, mejor comportamiento académico y en el aula y mejor comportamiento social. [203] Hacer ejercicio mientras se toma medicación estimulante aumenta el efecto de la medicación estimulante sobre la función ejecutiva. [203] Se cree que estos efectos a corto plazo del ejercicio están mediados por una mayor abundancia de dopamina sináptica y noradrenalina en el cerebro. [203]
Las modificaciones dietéticas no son recomendadas a partir de 2019 por la Academia Estadounidense de Pediatría , el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención o la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica debido a evidencia insuficiente. [33] [30] [34] Un metanálisis de 2013 encontró que menos de un tercio de los niños con TDAH ven alguna mejoría en los síntomas con la suplementación de ácidos grasos libres o la disminución de la ingesta de colorantes artificiales. [108] Estos beneficios pueden limitarse a los niños con sensibilidad a los alimentos o aquellos que están siendo tratados simultáneamente con medicamentos para el TDAH. [108] Esta revisión también encontró que la evidencia no respalda la eliminación de otros alimentos de la dieta para tratar el TDAH. [108] Una revisión de 2018 encontró que la suplementación con ácidos grasos omega-3 y omega-6 no mejora los resultados del TDAH. [34] Una revisión de 2014 encontró que una dieta de eliminación produce un pequeño beneficio general en una minoría de niños, como aquellos con alergias. [123] Una revisión de 2016 indicó que no se recomienda el uso de una dieta sin gluten como tratamiento estándar para el TDAH. [79] Una revisión de 2017 mostró que una dieta de eliminación de pocos alimentos puede ayudar a los niños demasiado pequeños para ser medicados o que no responden a la medicación, mientras que no se recomienda la suplementación con ácidos grasos libres o la disminución de la ingesta de colorantes alimentarios artificiales como tratamiento estándar para el TDAH. [206] Las deficiencias crónicas de hierro, magnesio y yodo pueden tener un impacto negativo en los síntomas del TDAH. [207] Existe una pequeña cantidad de evidencia de que los niveles más bajos de zinc en los tejidos pueden estar asociados con el TDAH. [208] En ausencia de una deficiencia de zinc demostrada (que es poco común fuera de los países en desarrollo), no se recomienda la suplementación con zinc como tratamiento para el TDAH. [209] Sin embargo, la suplementación con zinc puede reducir la dosis mínima efectiva de anfetamina cuando se usa con anfetamina para el tratamiento del TDAH. [210]
Pronóstico
El TDAH persiste hasta la edad adulta en aproximadamente 30 a 50% de los casos. [24] Es probable que los afectados desarrollen mecanismos de afrontamiento a medida que maduran, compensando así en cierta medida sus síntomas anteriores. [27] Los niños con TDAH tienen un mayor riesgo de sufrir lesiones no intencionales. [179] Un estudio de Dinamarca encontró un mayor riesgo de muerte entre las personas con TDAH debido al aumento de la tasa de accidentes. [211] Se han encontrado efectos de la medicación sobre el deterioro funcional y la calidad de vida (por ejemplo, menor riesgo de accidentes) en múltiples dominios. [212] Las tasas de tabaquismo entre las personas con TDAH son más altas que en la población general, alrededor del 40%. [213]
Epidemiología
Se estima que el TDAH afecta alrededor del 6 al 7% de las personas de 18 años o menos cuando se diagnostica mediante los criterios del DSM-IV. [16] Cuando se diagnostica mediante los criterios de la CIE-10, las tasas en este grupo de edad se estiman en 1 a 2%. [17] Los niños de América del Norte parecen tener una tasa más alta de TDAH que los niños de África y Oriente Medio; se cree que esto se debe a diferentes métodos de diagnóstico más que a una diferencia en la frecuencia subyacente. [215] Si se utilizan los mismos métodos de diagnóstico, las tasas son más o menos las mismas entre países. [19] Se diagnostica aproximadamente tres veces más a menudo en niños que en niñas. [21] [22] Esta diferencia entre sexos puede reflejar una diferencia en la susceptibilidad o que las mujeres con TDAH tienen menos probabilidades de ser diagnosticadas que los hombres. [216]
Las tasas de diagnóstico y tratamiento han aumentado tanto en el Reino Unido como en los Estados Unidos desde la década de 1970. [217] Antes de 1970, era raro que los niños fueran diagnosticados con TDAH, mientras que en la década de 1970 las tasas eran de alrededor del 1%. [218] Se cree que esto se debe principalmente a los cambios en la forma en que se diagnostica la afección [217] y la facilidad con que las personas están dispuestas a tratarla con medicamentos en lugar de un cambio real en la frecuencia de la afección. [17] Se cree que los cambios en los criterios de diagnóstico en 2013 con el lanzamiento del DSM-5 aumentarán el porcentaje de personas diagnosticadas con TDAH, especialmente entre los adultos. [219]
Historia
La hiperactividad ha sido durante mucho tiempo parte de la condición humana. Sir Alexander Crichton describe la "inquietud mental" en su libro Una investigación sobre la naturaleza y el origen del trastorno mental escrito en 1798. [220] [221] [ página necesaria ] Hizo observaciones sobre niños que mostraban signos de falta de atención y "inquietudes ". La primera descripción clara del TDAH se le atribuye a George Still en 1902 durante una serie de conferencias que dio en el Royal College of Physicians de Londres. [222] [217] Señaló que tanto la naturaleza como la crianza podrían influir en este trastorno. [223]
Alfred Tredgold propuso una asociación entre daño cerebral y problemas de comportamiento o de aprendizaje que pudo ser validada por la epidemia de encefalitis letárgica desde 1917 hasta 1928. [223] [224] [225]
La terminología utilizada para describir la afección ha cambiado con el tiempo y ha incluido: en el DSM-I (1952) "disfunción cerebral mínima", en el DSM-II (1968) "reacción hipercinética de la infancia" y en el DSM-III (1980) "trastorno por déficit de atención (ADD) con o sin hiperactividad". [217] En 1987 esto se cambió a TDAH en el DSM-III-R y el DSM-IV en 1994 dividió el diagnóstico en tres subtipos: TDAH tipo desatento, TDAH tipo hiperactivo-impulsivo y TDAH tipo combinado. [226] Estos términos se mantuvieron en el DSM-5 en 2013. [1] Otros términos han incluido "daño cerebral mínimo" utilizado en la década de 1930. [227]
En 1934, Benzedrine se convirtió en el primer medicamento anfetamínico aprobado para su uso en los Estados Unidos. [228] El metilfenidato se introdujo en la década de 1950 y la dextroanfetamina enantiopura en la de 1970. [217] El uso de estimulantes para tratar el TDAH se describió por primera vez en 1937. [229] Charles Bradley les dio benzedrina a los niños con trastornos del comportamiento y descubrió que mejoraba el rendimiento académico y el comportamiento. [230] [231]
Hasta la década de 1990, muchos estudios "implicaban que la red prefrontal-estriatal era más pequeña en los niños con TDAH". [232] Durante este mismo período, se identificó un componente genético y se reconoció que el TDAH era un trastorno persistente a largo plazo que duró desde la niñez hasta la edad adulta. [233] El TDAH se dividió en los tres subtipos actuales debido a una prueba de campo completada por Lahey y sus colegas. [1] [234]
Controversia
El TDAH, su diagnóstico y su tratamiento han sido controvertidos desde la década de 1970. [41] [42] [235] Las controversias involucran a médicos, maestros, legisladores, padres y los medios de comunicación. Las posiciones van desde la opinión de que el TDAH está dentro del rango normal de comportamiento [76] [236] hasta la hipótesis de que el TDAH es una condición genética. [237] Otras áreas de controversia incluyen el uso de medicamentos estimulantes en niños, [42] [238] el método de diagnóstico y la posibilidad de sobrediagnóstico. [238] En 2009, el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención, aunque reconoce la controversia, afirma que los tratamientos y métodos de diagnóstico actuales se basan en la visión dominante de la literatura académica. [148] En 2014, Keith Conners , uno de los primeros defensores del reconocimiento del trastorno, se pronunció en contra del sobrediagnóstico en un artículo de The New York Times . [239] En contraste, una revisión de la literatura médica revisada por pares en 2014 indicó que el TDAH está infradiagnosticado en adultos. [25]
Con tasas de diagnóstico muy diferentes entre países, estados dentro de países, razas y etnias, algunos factores sospechosos distintos de la presencia de los síntomas del TDAH están desempeñando un papel en el diagnóstico. [240] Algunos sociólogos consideran que el TDAH es un ejemplo de la medicalización de la conducta desviada, es decir, la transformación de la cuestión antes no médica del rendimiento escolar en una cuestión médica. [41] [119] La mayoría de los proveedores de atención médica aceptan el TDAH como un trastorno genuino, al menos en el pequeño número de personas con síntomas graves. [119] Entre los proveedores de atención médica, el debate se centra principalmente en el diagnóstico y el tratamiento en un número mucho mayor de personas con síntomas leves. [43] [44] [119] [239] [241] [242]
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Los resultados sugieren que existe evidencia de nivel moderado a alto de que las intervenciones farmacológicas y conductuales combinadas, y las intervenciones farmacológicas solas, pueden ser efectivas para controlar los síntomas centrales del TDAH y el rendimiento académico a los 14 meses. Sin embargo, el tamaño del efecto puede disminuir más allá de este período. ... Solo un artículo que examinó los resultados después de 36 meses cumplió los criterios de revisión. ... Existe evidencia de alto nivel que sugiere que el tratamiento farmacológico puede tener un efecto beneficioso importante sobre los síntomas centrales del TDAH (hiperactividad, falta de atención e impulsividad) en aproximadamente el 80% de los casos en comparación con los controles de placebo, a corto plazo22.
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Hasta ahora, no hay evidencia concluyente de una relación entre el TDAH y la EC. Por lo tanto, no se recomienda realizar un cribado de rutina de la EC al evaluar el TDAH (y viceversa) o implementar la GFD como tratamiento estándar en el TDAH. No obstante, debe tenerse en cuenta la posibilidad de que la EC no tratada predisponga a un comportamiento similar al TDAH. ... Es posible que en pacientes con EC no tratados, síntomas neurológicos como fatiga crónica, falta de atención, dolor y dolor de cabeza puedan predisponer a los pacientes a comportamientos similares al TDAH (principalmente síntomas de tipo desatento), que pueden aliviarse después del tratamiento con DLG. (EC: enfermedad celíaca; DLG: dieta sin gluten)
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DA tiene múltiples acciones en la corteza prefrontal. Promueve el "control cognitivo" de la conducta: la selección y el seguimiento exitoso de la conducta para facilitar el logro de las metas elegidas. Los aspectos del control cognitivo en los que la DA desempeña un papel incluyen la memoria de trabajo, la capacidad de mantener información "en línea" para guiar acciones, la supresión de conductas predominantes que compiten con las acciones dirigidas a objetivos y el control de la atención y, por lo tanto, la capacidad de superar las distracciones. El control cognitivo se ve afectado en varios trastornos, incluido el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. ... Las proyecciones noradrenérgicas del LC interactúan así con las proyecciones dopaminérgicas del VTA para regular el control cognitivo. ... no se ha demostrado que la 5HT haga una contribución terapéutica al tratamiento del TDAH.
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Aunque hay poca evidencia directa, los cambios en las trazas de aminas, en particular la EP, se han identificado como un posible factor para la aparición del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). … Además, las anfetaminas, que tienen utilidad clínica en el TDAH, son buenos ligandos en los receptores de trazas de amina. De posible relevancia en este aspecto es el modafanilo, que ha mostrado efectos beneficiosos en pacientes con TDAH y se ha informado que mejora la actividad de la EP en TAAR1. Por el contrario, el metilfenidato,… mostró poca eficacia en el receptor TAAR1. A este respecto, vale la pena señalar que la mejora del funcionamiento en TAAR1 observada con modafanil no fue el resultado de una interacción directa con TAAR1.
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Las regiones de los ganglios basales como el globo pálido derecho, el putamen derecho y el núcleo caudato se ven afectadas estructuralmente en los niños con TDAH. Estos cambios y alteraciones en regiones límbicas como ACC y amígdala son más pronunciados en poblaciones no tratadas y parecen disminuir con el tiempo desde la niñez hasta la edad adulta. El tratamiento parece tener efectos positivos sobre la estructura del cerebro.
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Además, no se ha llegado a un consenso sobre los criterios de diagnóstico óptimos para el TDAH. Además, se siguen debatiendo los beneficios y los efectos a largo plazo de las terapias médicas y complementarias para este trastorno. Estas lagunas en el conocimiento obstaculizan la capacidad de los médicos para reconocer y tratar el TDAH de manera eficaz.
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Una minoría de personas que usan anfetaminas desarrollan psicosis en toda regla que requieren atención en departamentos de emergencia u hospitales psiquiátricos. En tales casos, los síntomas de la psicosis anfetamínica suelen incluir delirios paranoicos y persecutorios, así como alucinaciones auditivas y visuales en presencia de agitación extrema. Más común (alrededor del 18%) es que los consumidores frecuentes de anfetaminas reporten síntomas psicóticos que son subclínicos y que no requieren una intervención de alta intensidad ...
Alrededor del 5 al 15% de los consumidores que desarrollan una psicosis anfetamínica no se recuperan por completo (Hofmann 1983) ...
Los resultados de un ensayo indican que el uso de fármacos antipsicóticos resuelve eficazmente los síntomas de la psicosis anfetamínica aguda. - ^ "Información de prescripción de Adderall XR" (PDF) . Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos . Shire US Inc. Diciembre de 2013. Archivado (PDF) desde el original el 30 de diciembre de 2013 . Consultado el 30 de diciembre de 2013 .
Los estimulantes en las dosis habituales pueden causar síntomas psicóticos o maníacos emergentes del tratamiento, por ejemplo, alucinaciones, pensamientos delirantes o manía en niños y adolescentes sin antecedentes de enfermedad psicótica o manía. ... En un análisis combinado de múltiples estudios a corto plazo controlados con placebo, tales síntomas ocurrieron en aproximadamente el 0.1% (4 pacientes con eventos de 3482 expuestos a metilfenidato o anfetamina durante varias semanas a las dosis habituales) de los pacientes tratados con estimulantes en comparación a 0 en pacientes tratados con placebo.
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El uso supervisado de estimulantes en dosis terapéuticas puede reducir el riesgo de experimentar con fármacos para automedicarse los síntomas. En segundo lugar, el TDAH no tratado puede provocar el fracaso escolar, el rechazo de los compañeros y la asociación posterior con grupos de compañeros desviados que fomentan el uso indebido de drogas. ... las anfetaminas y el metilfenidato se usan en dosis bajas para tratar el trastorno por déficit de atención con hiperactividad y en dosis más altas para tratar la narcolepsia (Capítulo 12). A pesar de sus usos clínicos, estos fármacos son un fuerte refuerzo y su uso a largo plazo en dosis altas está relacionado con una posible adicción.
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Como la mayoría de las pautas de tratamiento y la información de prescripción de medicamentos estimulantes se relacionan con la experiencia en niños en edad escolar, faltan las dosis prescritas para pacientes mayores. La evidencia emergente tanto para el metilfenidato como para Adderall indica que cuando se usan dosis diarias con corrección de peso, equipotentes con las utilizadas en el tratamiento de pacientes más jóvenes, para tratar a adultos con TDAH, estos pacientes muestran una respuesta clínica muy sólida consistente con la observada en estudios pediátricos. . Estos datos sugieren que los pacientes mayores pueden requerir un enfoque más agresivo en términos de dosificación, basado en los mismos rangos de dosis objetivo que ya se han establecido: para metilfenidato, 1–1,5–2 mg / kg / día, y para D, L- anfetamina, 0,5–0,75–1 mg / kg / día ...
En particular, los adolescentes y los adultos son vulnerables a una dosis insuficiente y, por lo tanto, corren el riesgo potencial de no recibir las dosis adecuadas. Al igual que con todos los agentes terapéuticos, la eficacia y seguridad de los medicamentos estimulantes siempre debe guiar el comportamiento de prescripción: la titulación cuidadosa de la dosis del producto estimulante seleccionado debe ayudar a garantizar que cada paciente con TDAH reciba una dosis adecuada, de modo que los beneficios clínicos de la terapia puedan ser alcanzado plenamente. - ^ Kessler S (enero de 1996). "Farmacoterapia en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad". Revista médica del sur . 89 (1): 33–8. doi : 10.1097 / 00007611-199601000-00005 . PMID 8545689 . S2CID 12798818 .
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Podemos concluir que todos los diferentes tipos de ejercicio ... atenúan los síntomas característicos del TDAH y mejoran el comportamiento social, las habilidades motoras, la fuerza y los parámetros neuropsicológicos sin efectos secundarios indeseables. Los informes disponibles no revelan qué tipo, intensidad, duración y frecuencia de ejercicio es más eficaz
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El zinc se une en ... sitios extracelulares de la DAT [103] y actúa como inhibidor de la DAT. En este contexto, son de interés los estudios controlados doble ciego en niños, que mostraron efectos positivos de la [suplementación] de zinc sobre los síntomas del TDAH [105,106]. Cabe señalar que en este momento [la suplementación] con zinc no está integrada en ningún algoritmo de tratamiento del TDAH.
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Otras lecturas
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enlaces externos
- Medios relacionados con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad en Wikimedia Commons
- Citas relacionadas con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad en Wikiquote
- Instituto Nacional de Salud Mental sobre el TDAH
- Directrices del Ministerio de Salud de Nueva Zelanda para la evaluación y el tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad
- Parámetros de práctica de la AACAP para la evaluación y el tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad
- Faraone SV, Asherson P, Banaschewski T, Biederman J, Buitelaar JK, Ramos-Quiroga JA, Rohde LA, Sonuga-Barke EJ, Tannock R, Franke B (agosto de 2015). "Desorden hiperactivo y deficit de atencion". Reseñas de la naturaleza. Cebadores de enfermedades . 1 : 15020. CiteSeerX 10.1.1.497.1346 . doi : 10.1038 / nrdp.2015.20 . PMID 27189265 . S2CID 7171541 .
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Recursos externos |
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