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La cirugía cardiotorácica es el campo de la medicina involucrado en el tratamiento quirúrgico de los órganos dentro de la cavidad torácica , generalmente el tratamiento de afecciones del corazón ( enfermedad cardíaca ), pulmones ( enfermedad pulmonar ) y otras estructuras pleurales o mediastínicas .

En la mayoría de los países, la cirugía cardiotorácica está además subespecializada en cirugía cardíaca (que involucra el corazón y los grandes vasos ) y cirugía torácica (que involucra los pulmones, esófago , timo , etc.); las excepciones son los Estados Unidos , Australia , Nueva Zelanda y algunos países de la Unión Europea como el Reino Unido y Portugal . [1]

Entrenamiento [ editar ]

Una residencia en cirugía cardíaca generalmente comprende entre 4 y 6 años (o más) de capacitación para convertirse en un cirujano completamente calificado. [2] El entrenamiento en cirugía cardíaca se puede combinar con cirugía torácica y / o cirugía vascular y se denomina cirugía cardiovascular (CV) / cardiotorácica (TC) / torácica cardiovascular (CVT). Los cirujanos cardíacos pueden ingresar a una residencia en cirugía cardíaca directamente de la escuela de medicina , o primero completar una residencia en cirugía general seguida de una beca . Los cirujanos cardíacos pueden subespecializar aún más la cirugía cardíaca al realizar una beca en una variedad de temas que incluyen: cirugía cardíaca pediátrica ,trasplante cardíaco , enfermedad cardíaca adquirida en adultos, problemas cardíacos débiles y muchos más problemas cardíacos.

Australia y Nueva Zelanda [ editar ]

El programa altamente competitivo de Educación y Entrenamiento Quirúrgico (SET) en Cirugía Cardiotorácica tiene una duración de seis años, y generalmente comienza varios años después de completar la escuela de medicina. La formación se administra y supervisa a través de un programa de formación binacional (Australia y Nueva Zelanda). Se llevan a cabo varios exámenes a lo largo del curso de formación, que culminan con un examen final de beca en el último año de formación. Al finalizar la formación, los cirujanos reciben una beca del Royal Australasian College of Surgeons.(FRACS), que denota que son especialistas calificados. Los aprendices que hayan completado un programa de capacitación en Cirugía General y hayan obtenido su FRACS tendrán la opción de completar una capacitación de becas en Cirugía Cardiotorácica de cuatro años de duración, sujeto a la aprobación de la universidad. Se necesitan alrededor de ocho a diez años como mínimo de capacitación de posgrado (posgrado) para calificar como cirujano cardiotorácico. La competencia por plazas de formación y plazas de hospitales públicos (docentes) es muy alta en la actualidad, lo que genera preocupaciones sobre la planificación de la fuerza laboral en Australia.

Canadá [ editar ]

Históricamente, los cirujanos cardíacos en Canadá completaron la cirugía general seguida de una beca en CV / CT / CVT. Durante la década de 1990, los programas canadienses de capacitación en cirugía cardíaca cambiaron a programas de "ingreso directo" de seis años después de la escuela de medicina. El formato de entrada directa proporciona a los residentes una experiencia relacionada con la cirugía cardíaca que no recibirían en un programa de cirugía general (por ejemplo , ecocardiografía , unidad de cuidados coronarios , cateterismo cardíaco, etc.). Los residentes en este programa también pasarán tiempo capacitándose en cirugía torácica y vascular.. Por lo general, esto es seguido por una beca en cirugía cardíaca para adultos, insuficiencia cardíaca / trasplante, cirugía cardíaca mínimamente invasiva, cirugía aórtica, cirugía torácica, cirugía cardíaca pediátrica o UCI cardíaca. Los candidatos canadienses contemporáneos que completan la cirugía general y desean realizar una cirugía cardíaca a menudo completan una beca de cirugía cardiotorácica en los Estados Unidos. El Royal College of Physicians and Surgeons of Canada también ofrece una beca de cirugía cardíaca de tres años para cirujanos generales calificados que se ofrece en varios sitios de capacitación, incluidos la Universidad de Alberta , la Universidad de Columbia Británica y la Universidad de Toronto .

La cirugía torácica es su propia beca separada de 2-3 años de cirugía general o cardíaca en Canadá.

Programas de cirugía cardíaca en Canadá:

  • Universidad de Alberta - 1 puesto
  • Universidad de Columbia Británica - 1 puesto
  • Universidad de Calgary - 1 puesto
  • Universidad de Dalhousie - 1 puesto cada dos años
  • Université Laval - 1 puesto cada tres años
  • Universidad de Manitoba - 1 puesto
  • Universidad McGill - 1 puesto cada tres años
  • Universidad McMaster - 1 puesto cada dos años
  • Université de Montréal - 1 puesto cada tres años
  • Universidad de Ottawa - 1 puesto
  • Universidad de Toronto - 1 puesto
  • Western University - 1 puesto

Reino Unido [ editar ]

En el Reino Unido, los cirujanos cardíacos reciben formación mediante formación especializada directa o mediante formación quirúrgica básica. A través de la ruta de formación quirúrgica básica, los alumnos pueden postularse en su tercer año para una formación específica en cirugía cardiotorácica. A partir de entonces, pueden optar por subespecializarse en áreas como cirugía aórtica, cirugía cardíaca en adultos, cirugía torácica, cirugía cardiotorácica pediátrica y cirugía congénita en adultos. [ cita requerida ]

Estados Unidos [ editar ]

Cirujano operando.

El entrenamiento en cirugía cardíaca en los Estados Unidos se combina con la cirugía torácica general y se llama cirugía cardiotorácica o cirugía torácica. Un cirujano cardiotorácico en los EE. UU. Es un médico ( MD o DO ) que primero completa una cirugía generalresidencia (típicamente 5-7 años), seguida de una beca de cirugía cardiotorácica (típicamente 2-3 años). La beca de cirugía cardiotorácica generalmente dura dos o tres años, pero la certificación se basa en la cantidad de cirugías realizadas como cirujano operativo, no en el tiempo dedicado al programa, además de aprobar rigurosas pruebas de certificación de la junta. Sin embargo, recientemente se han establecido opciones para una residencia cardiotorácica integrada de 6 años (en lugar de la residencia en cirugía general más la residencia cardiotorácica) en muchos programas (más de 20). [3] Los solicitantes coinciden en estos programas I-6 directamente fuera de la escuela de medicina, y el proceso de solicitud ha sido extremadamente competitivo para estos puestos, ya que había aproximadamente 160 solicitantes para 10 lugares en los EE. UU. En 2010. En mayo de 2013, ahora hay 20 aprobados. programas, que incluyen lo siguiente:

Programas integrados de cirugía cardiotorácica de 6 años en los Estados Unidos:

  • Colegio Médico de Wisconsin
  • Universidad de Stanford - 2 posiciones
  • Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill
  • Universidad de Virginia
  • Universidad de Columbia - 2 posiciones
  • Universidad de Pennsylvania
  • Universidad de Pittsburgh - 2 posiciones
  • Universidad de Washington
  • Northwestern University
  • Mount Sinai Hospital, Nueva York
  • Universidad de Maryland
  • Universidad de California, Los Ángeles UCLA - 2 puestos de residentes, 1 beca de trasplante; 1 Puesto de residente congénito
  • Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en San Antonio
  • Universidad Médica de Carolina del Sur
  • Universidad del Sur de California - 2 posiciones
  • Universidad de Rochester
  • Universidad de California, Davis
  • Universidad de Indiana
  • Universidad de Kentucky
  • Universidad Emory
  • Universidad de Michigan

La Junta Estadounidense de Cirugía Torácica ofrece un certificado de vía especial en cirugía cardíaca congénita que generalmente requiere un año adicional de beca. Este certificado formal es único porque los cirujanos cardíacos congénitos de otros países no cuentan con una evaluación formal y un reconocimiento de la formación pediátrica por parte de un organismo de autorización.

Cirugía cardíaca [ editar ]

Las primeras operaciones en el pericardio (el saco que rodea el corazón) tuvieron lugar en el siglo XIX y fueron realizadas por Francisco Romero (1801) [4] Dominique Jean Larrey , Henry Dalton y Daniel Hale Williams . [5] La primera cirugía en el corazón mismo fue realizada por el cirujano noruego Axel Cappelen el 4 de septiembre de 1895 en Rikshospitalet en Kristiania, ahora Oslo . Se ligó un sangrado de la arteria coronaria en un hombre de 24 años de edad que había sido apuñalado por la izquierda axila y estaba en seriosshock a su llegada. El acceso se realizó a través de una toracotomía izquierda . El paciente se despertó y pareció estar bien durante 24 horas, pero enfermó con el aumento de la temperatura y finalmente murió de lo que la autopsia resultó ser mediastinitis al tercer día posoperatorio. [6] [7] La primera cirugía exitosa del corazón, realizada sin complicaciones, fue realizada por Ludwig Rehn de Frankfurt , Alemania , quien reparó una herida de arma blanca en el ventrículo derecho el 7 de septiembre de 1896. [8] [9]

La cirugía en los grandes vasos ( reparación de la coartación aórtica , creación de una derivación de Blalock-Taussig , cierre del conducto arterioso persistente ) se volvió común después del cambio de siglo y cae en el dominio de la cirugía cardíaca, pero técnicamente no puede considerarse una cirugía cardíaca. Uno de los procedimientos de cirugía cardíaca más comúnmente conocidos es el injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG) , también conocido como "cirugía de derivación". En este procedimiento, se extraen vasos de otras partes del cuerpo del paciente y se injertan en las arterias coronarias para evitar obstrucciones y mejorar el suministro de sangre al músculo cardíaco.

Abordajes tempranos de las malformaciones cardíacas [ editar ]

En 1925 se desconocían las operaciones en las válvulas cardíacas . Henry Souttar operó con éxito a una mujer joven con estenosis mitral . Hizo una abertura en el apéndice de la aurícula izquierda e insertó un dedo en esta cámara para palpar y explorar la válvula mitral dañada. El paciente sobrevivió durante varios años [10], pero los colegas médicos de Souttar en ese momento decidieron que el procedimiento no estaba justificado y que no podía continuar. [11] [12]

La cirugía cardíaca cambió significativamente después de la Segunda Guerra Mundial . En 1948, cuatro cirujanos llevaron a cabo con éxito operaciones para la estenosis mitral resultante de la fiebre reumática . Horace Smithy (1914-1948) de Charlotte , revivió una operación debido a que el Dr. Dwight Harken del Hospital Peter Bent Brigham utilizó un punzón para extraer una parte de la válvula mitral . Charles Bailey (1910-1993) en el Hospital Hahnemann , Filadelfia , Dwight Harken en Boston y Russell Brock en el Hospital Guy'stodos adoptaron el método de Souttar. Todos estos hombres empezaron a trabajar independientemente unos de otros, a los pocos meses. Esta vez, la técnica de Souttar fue ampliamente adoptada, aunque hubo modificaciones. [11] [12]

En 1947, Thomas Holmes Sellors (1902-1987) del Middlesex Hospital operó a un paciente con tetralogía de Fallot con estenosis pulmonar y dividió con éxito la válvula pulmonar estenosada . En 1948, Russell Brock , probablemente ignorante del trabajo de Sellor, utilizó un dilatador especialmente diseñado en tres casos de estenosis pulmonar . Más tarde, en 1948, diseñó un punzón para resecar la estenosis del músculo infundibular que a menudo se asocia con la tetralogía de Fallot . Se realizaron muchos miles de estas operaciones "a ciegas" hasta que la introducción de la derivación cardíaca hizo posible la cirugía directa de las válvulas. [11]

Cirugía a corazón abierto [ editar ]

La cirugía a corazón abierto es un procedimiento en el que se abre el corazón del paciente y se realiza una cirugía en las estructuras internas del corazón. Wilfred G. Bigelow, de la Universidad de Toronto, descubrió que la reparación de las patologías intracardíacas se realizaba mejor en un entorno sin sangre e inmóvil, lo que significa que el corazón debe detenerse y drenarse la sangre. La primera corrección intracardíaca exitosa de un defecto cardíaco congénito mediante hipotermia fue realizada por C. Walton Lillehei y F. John Lewis en la Universidad de Minnesota el 2 de septiembre de 1952. Al año siguiente, el cirujano soviéticoAleksandr Aleksandrovich Vishnevskiy realizó la primera cirugía cardíaca con anestesia local .

Los cirujanos se dieron cuenta de las limitaciones de la hipotermia: las reparaciones intracardíacas complejas toman más tiempo y el paciente necesita flujo sanguíneo al cuerpo, particularmente al cerebro . El paciente necesita la función del corazón y los pulmones proporcionada por un método artificial, de ahí el término derivación cardiopulmonar . John Heysham Gibbon de la Escuela de Medicina Jefferson en Filadelfia informó en 1953 del primer uso exitoso de la circulación extracorpórea por medio de un oxigenador , pero abandonó el método, decepcionado por los fracasos posteriores. En 1954, Lillehei realizó con éxito una serie de operaciones con la técnica de circulación cruzada controlada en la que se utilizó a la madre o al padre del paciente como 'máquina corazón-pulmón ». John W. Kirklin de la Clínica Mayo en Rochester, Minnesota, comenzó a usar un oxigenador de bomba tipo Gibbon en una serie de operaciones exitosas, y pronto fue seguido por cirujanos en varias partes del mundo.

Nazih Zuhdi realizó la primera cirugía a corazón abierto de hemodilución intencional total en Terry Gene Nix, de 7 años, el 25 de febrero de 1960, en el Mercy Hospital, Oklahoma City, OK. La operación fue un éxito; Sin embargo, Nix murió tres años más tarde en 1963. [13] En marzo de 1961, Zuhdi, Carey, y Greer, realiza la cirugía a corazón abierto en un niño, edad 3 12 , utilizando la máquina de hemodilución total intencional. En 1985, Zuhdi realizó el primer trasplante de corazón exitoso de Oklahoma a Nancy Rogers en el Baptist Hospital. El trasplante fue exitoso, pero Rogers, unenfermo de cáncer , murió de una infección 54 días después de la cirugía. [14]

Cirugía moderna del corazón palpitante [ editar ]

Desde la década de 1990, los cirujanos han comenzado a realizar una " cirugía de bypass sin bomba ": cirugía de bypass de arteria coronaria sin el bypass cardiopulmonar mencionado anteriormente . En estas operaciones, el corazón late durante la cirugía, pero se estabiliza para proporcionar un área de trabajo casi quieta en la que conectar el conducto vascular que evita el bloqueo; en los EE. UU., la mayoría de los vasos de conducto se recolectan por vía endoscópica, utilizando una técnica conocida como recolección de vasos endoscópicos (EVH).

Algunos investigadores creen que el enfoque sin bomba da como resultado menos complicaciones posoperatorias, como el síndrome posperfusión , y mejores resultados generales. Los resultados del estudio son controvertidos a partir de 2007, la preferencia del cirujano y los resultados del hospital aún juegan un papel importante.

Cirugía mínimamente invasiva [ editar ]

Una nueva forma de cirugía cardíaca que ha ganado popularidad es la cirugía cardíaca asistida por robot . Aquí es donde se usa una máquina para realizar una cirugía mientras es controlada por el cirujano cardíaco. La principal ventaja de esto es el tamaño de la incisión realizada en el paciente. En lugar de que una incisión sea al menos lo suficientemente grande para que el cirujano introduzca las manos, no tiene que ser más grande que 3 orificios pequeños para que pasen las "manos" mucho más pequeñas del robot.

Cirugía cardiovascular pediátrica [ editar ]

La cirugía cardiovascular pediátrica es una cirugía del corazón de los niños. Las primeras operaciones para reparar defectos cardiovasculares [15] en niños fueron realizadas por Clarence Crafoord en Suecia cuando reparó la coartación de la aorta en un niño de 12 años. [16] Los primeros intentos de paliar las cardiopatías congénitas fueron realizados por Alfred Blalock con la ayuda de William Longmire, Denton Cooley y el técnico experimentado de Blalock, Vivien Thomas en 1944 en el Hospital Johns Hopkins. [17] Las técnicas para la reparación de defectos cardíacos congénitos sin el uso de una máquina de derivación se desarrollaron a fines de la década de 1940 y principios de la de 1950. Entre ellos se encontraba una reparación abierta de un defecto del tabique auricular mediante hipotermia, oclusión del flujo de entrada y visión directa en un niño de 5 años realizada en 1952 por Lewis y Tauffe. C. Walter Lillihei utilizó la circulación cruzada entre un niño y su padre para mantener la perfusión mientras realizaba una reparación directa de una comunicación interventricular en un niño de 4 años en 1954. [18]Continuó usando la circulación cruzada y realizó las primeras correcciones de la tetratología de Fallot y presentó esos resultados en 1955 en la American Surgical Association. A largo plazo, la cirugía cardiovascular pediátrica se basaría en la máquina de derivación cardiopulmonar desarrollada por Gibbon y Lillehei, como se indicó anteriormente.

Riesgos de la cirugía cardíaca [ editar ]

El desarrollo de la cirugía cardíaca y las técnicas de derivación cardiopulmonar ha reducido las tasas de mortalidad de estas cirugías a niveles relativamente bajos. Por ejemplo, actualmente se estima que las reparaciones de defectos cardíacos congénitos tienen tasas de mortalidad de 4 a 6%. [19] [20] Una de las principales preocupaciones de la cirugía cardíaca es la incidencia de daño neurológico . El accidente cerebrovascular ocurre en el 5% de todas las personas que se someten a cirugía cardíaca y es mayor en pacientes con riesgo de accidente cerebrovascular. [21] Una constelación más sutil de déficits neurocognitivos atribuidos a la derivación cardiopulmonar se conoce como síndrome posperfusión., a veces llamado "cabezal de bomba". Los síntomas del síndrome posperfusión inicialmente se consideraron permanentes, [22] pero se demostró que eran transitorios sin deterioro neurológico permanente. [23]

Para evaluar el rendimiento de las unidades quirúrgicas y los cirujanos individuales, se ha creado un modelo de riesgo popular llamado EuroSCORE . Esto toma una serie de factores de salud de un paciente y el uso de coeficientes de regresión logística precalculados intenta dar un porcentaje de probabilidad de supervivencia al alta. En el Reino Unido, este EuroSCORE se utilizó para ofrecer un desglose de todos los centros de cirugía cardiotorácica y para dar alguna indicación de si las unidades y sus cirujanos individuales se desempeñaban dentro de un rango aceptable. Los resultados están disponibles en el sitio web de CQC. [24] Sin embargo, la metodología precisa utilizada no se ha publicado hasta la fecha ni los datos brutos en los que se basan los resultados.

La infección representa la principal complicación no cardíaca de la cirugía cardiotorácica. Las infecciones pueden incluir mediastinitis, mio ​​o pericarditis infecciosa, endocarditis, infección de dispositivos cardíacos, neumonía, empiema e infecciones del torrente sanguíneo. La colitis por Clostridium difficile también puede desarrollarse cuando se utilizan antibióticos profilácticos o posoperatorios.

Cirugía torácica [ editar ]

Una pleurectomía es un procedimiento quirúrgico en el que se extrae parte de la pleura . A veces se utiliza en el tratamiento del neumotórax y el mesotelioma . [25]

Cirugía de reducción de volumen pulmonar [ editar ]

La cirugía de reducción del volumen pulmonar, o LVRS, puede mejorar la calidad de vida de ciertos pacientes con EPOC y enfisema . Las partes del pulmón que están particularmente dañadas por el enfisema se eliminan, lo que permite que el pulmón restante, relativamente bueno, se expanda y funcione de manera más eficiente. Los efectos beneficiosos se correlacionan con la reducción lograda del volumen residual. [26] La LVRS convencional implica la resección de las áreas más gravemente afectadas del pulmón enfisematoso y no ampolloso (el objetivo es 20-30%). Esta es una opción quirúrgica que incluye una minitoracotomía para pacientes que padecen EPOC en etapa terminal debido a un enfisema subyacente y puede mejorar el retroceso elástico del pulmón.así como la función diafragmática .

El Ensayo Nacional de Tratamiento del Enfisema fue un gran estudio multicéntrico (N = 1218) que comparó LVRS con tratamiento no quirúrgico. Los resultados sugirieron que no hubo una ventaja de supervivencia general en el grupo LVRS, excepto principalmente enfisema del lóbulo superior + mala capacidad de ejercicio, y se observaron mejoras significativas en la capacidad de ejercicio en el grupo LVRS. [27]

Las posibles complicaciones de LVRS incluyen una fuga de aire prolongada (la duración media después de la cirugía hasta que se retiran todos los tubos torácicos es de 10,9 ± 8,0 días. [28]

En las personas que tienen un enfisema predominantemente del lóbulo superior, la cirugía de reducción del volumen pulmonar podría resultar en un mejor estado de salud y función pulmonar, aunque también aumenta el riesgo de mortalidad temprana y eventos adversos. [29]

LVRS se usa ampliamente en Europa, aunque su aplicación en los Estados Unidos es principalmente experimental. [30]

Está disponible un tratamiento menos invasivo como reducción broncoscópica del volumen pulmonar. [31]

Cirugía de cáncer de pulmón [ editar ]

No todos los cánceres de pulmón son aptos para cirugía. El estadio , la ubicación y el tipo de célula son factores limitantes importantes. Además, es poco probable que sobrevivan las personas que están muy enfermas con un estado funcional deficiente o que tienen una reserva pulmonar inadecuada. Incluso con una selección cuidadosa, la tasa general de muerte operatoria es de aproximadamente 4,4%. [32]

En la estadificación del cáncer de pulmón de células no pequeñas , los estadios IA, IB, IIA y IIB son adecuados para la resección quirúrgica. [33]

La reserva pulmonar se mide mediante espirometría . Si no hay evidencia de disnea indebida o enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa , y el FEV 1 excede los 2 litros o el 80% del predicho, la persona está apta para la neumonectomía . Si el FEV 1 supera los 1,5 litros, el paciente está apto para la lobectomía. [34]

Existe evidencia débil para indicar que la participación en programas de ejercicio antes de la cirugía de cáncer de pulmón puede reducir el riesgo de complicaciones después de la cirugía. [35]

Complicaciones [ editar ]

Una fuga de aire prolongada (PAL) puede ocurrir en el 8-25% de las personas después de una cirugía de cáncer de pulmón. [36] [37] Esta complicación retrasa la extracción del tubo torácico y se relaciona con una mayor duración de la estadía en el hospital después de una resección pulmonar (cirugía de cáncer de pulmón). [38] [39] El uso de selladores quirúrgicos puede reducir la incidencia de fugas de aire prolongadas; sin embargo, no se ha demostrado que esta intervención por sí sola produzca una reducción de la duración de la estancia hospitalaria después de la cirugía por cáncer de pulmón. [40]

No hay pruebas sólidas que respalden el uso de ventilación con presión positiva no invasiva después de la cirugía de cáncer de pulmón para reducir las complicaciones pulmonares. [41]

Tipos [ editar ]

  • Lobectomía (extirpación de un lóbulo del pulmón) [42]
  • Resección sublobar (extirpación de parte del lóbulo del pulmón)
  • Segmentectomía (extirpación de una división anatómica de un lóbulo particular del pulmón)
  • Neumonectomía (extirpación de un pulmón completo)
  • Resección en cuña
  • Resección en manga / broncoplástica (extirpación de una sección tubular asociada del pasaje bronquial principal asociado durante la lobectomía con reconstrucción posterior del pasaje bronquial)
  • Lobectomía VATS (abordaje mínimamente invasivo de la lobectomía que puede permitir una disminución del dolor, un retorno más rápido a la actividad completa y una disminución de los costos hospitalarios) [43] [44]
  • esofagectomía (extirpación del esófago)

Ver también [ editar ]

  • Anales de cirugía torácica
  • Revista europea de cirugía cardio-torácica
  • Revista de Cirugía Torácica y Cardiovascular

Referencias [ editar ]

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Enlaces externos [ editar ]

  • La Red de Cirugía Cardiotorácica
  • Sociedad de Cirujanos Torácicos
  • Asociación Americana de Cirugía Torácica
  • Sociedad Internacional de Cirugía Cardiotorácica Mínimamente Invasiva