Colecistitis

La colecistitis es una inflamación de la vesícula biliar . [8] Los síntomas incluyen dolor abdominal superior derecho , náuseas, vómitos y ocasionalmente fiebre. [1] A menudo, los ataques de la vesícula biliar (cólico biliar) preceden a la colecistitis aguda. [1] El dolor dura más en la colecistitis que en un ataque típico de la vesícula biliar. [1] Sin el tratamiento adecuado, los episodios recurrentes de colecistitis son comunes. [1] Las complicaciones de la colecistitis aguda incluyen pancreatitis por cálculos biliares , cálculos en el colédoco o inflamación del colédoco.. [1] [8]

Colecistitis
AcuteCholMark.png
Colecistitis aguda como se ve en la TC. Tenga en cuenta la grasa que se acumula alrededor de la vesícula biliar agrandada.
EspecialidadCirugía general , gastroenterología
SíntomasDolor abdominal superior derecho , náuseas, vómitos , fiebre [1]
DuraciónCorto o largo plazo [2]
CausasCálculos biliares, enfermedad grave [1] [3]
Factores de riesgoPíldoras anticonceptivas , embarazo , antecedentes familiares, obesidad , diabetes , enfermedad hepática , pérdida de peso rápida [4]
Método de diagnósticoEcografía abdominal [5]
Diagnóstico diferencialHepatitis , úlcera péptica , pancreatitis , neumonía , angina [6]
TratamientoCirugía de extirpación de la vesícula biliar , drenaje de la vesícula biliar [7] [5]
PronósticoGeneralmente bueno con tratamiento [4]

Más del 90% de las veces, la colecistitis aguda se debe al bloqueo del conducto cístico por un cálculo biliar . [1] Los factores de riesgo de cálculos biliares incluyen píldoras anticonceptivas , embarazo , antecedentes familiares de cálculos biliares, obesidad , diabetes , enfermedad hepática o pérdida de peso rápida . [4] Ocasionalmente, la colecistitis aguda ocurre como resultado de vasculitis o quimioterapia , o durante la recuperación de traumatismos o quemaduras graves . [9] Se sospecha colecistitis según los síntomas y las pruebas de laboratorio. [5] Por lo general, se usa una ecografía abdominal para confirmar el diagnóstico. [5]

El tratamiento suele consistir en la extirpación laparoscópica de la vesícula biliar , si es posible, en un plazo de 24 horas. [7] [10] Se recomienda tomar fotografías de los conductos biliares durante la cirugía. [7] El uso rutinario de antibióticos es controvertido. [5] [11] Se recomiendan si la cirugía no puede realizarse de manera oportuna o si el caso es complicado. [5] Los cálculos del colédoco se pueden extraer antes de la cirugía mediante una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) o durante la cirugía. [7] Las complicaciones de la cirugía son poco frecuentes. [4] En las personas que no pueden someterse a una cirugía, se puede intentar el drenaje de la vesícula biliar . [5]

Aproximadamente del 10 al 15% de los adultos en el mundo desarrollado tienen cálculos biliares. [5] Las mujeres tienen cálculos con mayor frecuencia que los hombres y ocurren con mayor frecuencia después de los 40 años. [4] Ciertos grupos étnicos se ven afectados con mayor frecuencia; por ejemplo, el 48% de los indios americanos tiene cálculos biliares. [4] De todas las personas con cálculos, del 1 al 4% tienen cólicos biliares cada año. [5] Si no se trata, aproximadamente el 20% de las personas con cólico biliar desarrollan colecistitis aguda. [5] Una vez que se extrae la vesícula biliar, los resultados son generalmente buenos. [4] Sin tratamiento, puede ocurrir colecistitis crónica. [2] La palabra proviene del griego , colecisto , que significa "vesícula biliar" y -itis, que significa "inflamación". [12]

Ubicación de la vesícula biliar

La mayoría de las personas con cálculos biliares no presentan síntomas. [1] Sin embargo, cuando un cálculo biliar se aloja temporalmente en el conducto cístico, experimentan un cólico biliar . [1] El cólico biliar es un dolor abdominal en el cuadrante superior derecho o en la región epigástrica . Es episódico, ocurre después de ingerir alimentos grasosos o grasos y provoca náuseas y / o vómitos. [13] Las personas que padecen colecistitis suelen tener síntomas de cólico biliar antes de desarrollar colecistitis. El dolor se vuelve más severo y constante en la colecistitis. Las náuseas son comunes y los vómitos ocurren en el 75% de las personas con colecistitis. [14] Además del dolor abdominal, puede haber dolor en el hombro derecho. [13]

En la exploración física, la vesícula biliar inflamada casi siempre es sensible al tacto y palpable (~ 25 a 50% de los casos) en el margen medioclavicular inferior derecho de la costilla. [13] El dolor con inspiración profunda que conduce a la interrupción de la respiración al presionar el cuadrante superior derecho del abdomen generalmente causa dolor ( signo de Murphy ). Puede producirse una coloración amarillenta de la piel (ictericia), pero a menudo es leve. La ictericia severa sugiere otra causa de síntomas como coledocolitiasis . [14]

En el examen físico, la fiebre es común. [14] Una vesícula biliar con colecistitis casi siempre es sensible al tacto. [13] Debido a la inflamación, su tamaño se puede sentir desde el exterior del cuerpo en 25 a 50% de las personas con colecistitis. [13] El dolor con inspiración profunda que conduce a la interrupción de la respiración al presionar el cuadrante superior derecho del abdomen generalmente causa dolor ( signo de Murphy ). [15] Puede producirse una coloración amarillenta de la piel (ictericia), pero a menudo es leve. La ictericia severa sugiere otra causa de síntomas como coledocolitiasis . [14] Las personas de edad avanzada, con diabetes , enfermedades crónicas o inmunodeprimidos pueden tener síntomas vagos que pueden no incluir fiebre o sensibilidad localizada. [dieciséis]

Complicaciones

Pueden ocurrir varias complicaciones de la colecistitis si no se detectan a tiempo o no se tratan adecuadamente. Los signos de complicaciones incluyen fiebre alta, shock e ictericia . Las complicaciones incluyen las siguientes: [13]

  • Gangrena
  • Ruptura de la vesícula biliar
  • Empiema
  • Formación de fístulas e íleo biliar
  • Senos de Rokitansky-Aschoff

Rotura de gangrena y vesícula biliar

La colecistitis hace que la vesícula biliar se distienda y se ponga firme. La distensión puede conducir a una disminución del flujo sanguíneo a la vesícula biliar, causando la muerte del tejido y eventualmente gangrena. [13] Una vez que el tejido ha muerto, la vesícula biliar tiene un riesgo mucho mayor de rotura (perforación). La rotura también puede ocurrir en casos de colecistitis crónica. [13] La rotura es una complicación poco común pero grave que conduce a la formación de abscesos o peritonitis . [14] La rotura masiva de la vesícula biliar tiene una tasa de mortalidad del 30%. [13]

Empiema

La colecistitis no tratada puede empeorar la inflamación y la bilis infectada, lo que puede provocar una acumulación de pus alrededor del INTERIOR de la vesícula biliar, también conocida como empiema . [13] Los síntomas del empiema son similares a los de la colecistitis sin complicaciones, pero de mayor gravedad: fiebre alta, dolor abdominal intenso, recuento de glóbulos blancos más elevado. [13]

Formación de fístulas e íleo biliar

La inflamación de la colecistitis puede provocar adherencias entre la vesícula biliar y otras partes del tracto gastrointestinal , más comúnmente el duodeno . [13] Estas adherencias pueden conducir a la formación de conexiones directas entre la vesícula biliar y el tracto gastrointestinal, llamadas fístulas . [13] Con estas conexiones directas, los cálculos biliares pueden pasar de la vesícula biliar a los intestinos. Los cálculos biliares pueden quedar atrapados en el tracto gastrointestinal, más comúnmente en la conexión entre los intestinos delgado y grueso ( válvula ileocecal ). Cuando un cálculo biliar queda atrapado, puede provocar una obstrucción intestinal , llamada íleo biliar , que provoca dolor abdominal, vómitos, estreñimiento y distensión abdominal . [13]

La colecistitis ocurre cuando la vesícula biliar se inflama. [13] Los cálculos biliares son la causa más común de inflamación de la vesícula biliar, pero también pueden ocurrir debido al bloqueo de un tumor o la cicatrización del conducto biliar. [13] [17] El mayor factor de riesgo de colecistitis son los cálculos biliares. [17] Los factores de riesgo de cálculos biliares incluyen sexo femenino, edad avanzada, embarazo, anticonceptivos orales, obesidad, diabetes mellitus, origen étnico (nativo de América del Norte) y pérdida de peso rápida. [13]

Colecistitis calculosa aguda

Los cálculos biliares que bloquean el flujo de bilis representan el 90% de los casos de colecistitis (colecistitis calculosa aguda). [1] [14] El bloqueo del flujo de bilis conduce a un engrosamiento y acumulación de bilis que causa una vesícula biliar agrandada, enrojecida y tensa. [1] La vesícula biliar es inicialmente estéril, pero a menudo se infecta por bacterias, predominantemente especies de E. coli , Klebsiella , Streptococcus y Clostridium . [13] La inflamación puede extenderse a la cubierta externa de la vesícula biliar y las estructuras circundantes, como el diafragma, causando dolor referido en el hombro derecho . [13]

Colecistitis acalculosa

En la colecistitis acalculosa, no hay cálculos en los conductos biliares. [13] Representa 5 a 10% de todos los casos de colecistitis y se asocia con tasas altas de morbilidad y mortalidad. [13] La colecistitis acalculosa se observa típicamente en personas que están hospitalizadas y en estado crítico. [13] Los hombres tienen más probabilidades de desarrollar colecistitis aguda después de la cirugía en ausencia de traumatismo. [14] [18] Se asocia con muchas causas que incluyen vasculitis , quimioterapia , traumatismos graves o quemaduras . [9]

La presentación de la colecistitis calculosa es similar a la colecistitis calculosa. [19] [13] Es más probable que los pacientes tengan una coloración amarillenta de la piel (ictericia) que en la colecistitis calculosa. [20] La ecografía o la tomografía computarizada a menudo muestran una vesícula biliar inmóvil y agrandada. [13] El tratamiento incluye antibióticos inmediatos y colecistectomía dentro de las 24 a 72 horas. [20]

Colecistitis crónica

La colecistitis crónica ocurre después de episodios repetidos de colecistitis aguda y casi siempre se debe a cálculos biliares. [13] La colecistitis crónica puede ser asintomática, puede presentarse como un caso más grave de colecistitis aguda o puede conducir a una serie de complicaciones como gangrena , perforación o formación de fístulas . [13] [14]

La colecistitis xantogranulomatosa (XGC) es una forma rara de colecistitis crónica que imita el cáncer de vesícula biliar, aunque no es cancerosa. [21] [22] Fue informado por primera vez en la literatura médica en 1976 por McCoy y sus colegas. [21] [23]

El bloqueo del conducto cístico por un cálculo biliar provoca una acumulación de bilis en la vesícula biliar y un aumento de la presión dentro de la vesícula biliar. La bilis concentrada, la presión y, a veces, las infecciones bacterianas irritan y dañan la pared de la vesícula biliar, provocando inflamación e hinchazón de la vesícula biliar. [1] La inflamación y la hinchazón de la vesícula biliar pueden reducir el flujo sanguíneo normal a las áreas de la vesícula biliar, lo que puede provocar la muerte celular debido a la falta de oxígeno . [13]

El diagnóstico de colecistitis es sugerido por la historia (dolor abdominal, náuseas, vómitos, fiebre) y exámenes físicos, además de las pruebas de laboratorio y ecográficas. El signo de Boas , que es un dolor en el área debajo de la escápula derecha, puede ser un síntoma de colecistitis aguda. [24]

Análisis de sangre

En alguien con sospecha de colecistitis, se realizan análisis de sangre para los marcadores de inflamación (por ejemplo, hemograma completo , proteína C reactiva ), así como los niveles de bilirrubina para evaluar la obstrucción de los conductos biliares. [14] El recuento sanguíneo completo generalmente muestra un aumento en el recuento de glóbulos blancos (12 000 a 15 000 / mcL). [14] La proteína C reactiva generalmente está elevada, aunque no se mide comúnmente en los Estados Unidos. [1] Los niveles de bilirrubina a menudo están levemente elevados (1 a 4 mg / dL). [14] Si los niveles de bilirrubina están más elevados, se deben considerar diagnósticos alternativos o adicionales, como el bloqueo de cálculos biliares en el colédoco (cálculos en el colédoco ). [1] Con menos frecuencia, las aminotransferasas sanguíneas están elevadas. [13] El grado de elevación de estos valores de laboratorio puede depender del grado de inflamación de la vesícula biliar. [ cita requerida ]

Imagen

La ecografía abdominal en el cuadrante superior derecho se utiliza con mayor frecuencia para diagnosticar la colecistitis. [1] [25] [26] Los hallazgos ecográficos que sugieren colecistitis aguda incluyen cálculos biliares, líquido pericolequístico (líquido que rodea la vesícula biliar), engrosamiento de la pared de la vesícula biliar (grosor de la pared superior a 3 mm), [27] dilatación del conducto biliar y enfermedad de Murphy ecográfica firmar . [13] Dada su mayor sensibilidad, la gammagrafía con ácido iminodiacético hepático (HIDA) se puede utilizar si la ecografía no es diagnóstica. [13] [14] La tomografía computarizada también se puede usar si se sospecha de complicaciones como perforación o gangrena. [14]

  • Ecografía abdominal que muestra cálculos biliares, engrosamiento de la pared y líquido alrededor de la vesícula biliar.

  • Cálculos biliares y lodo biliar , pero la pared de la vesícula biliar no está claramente engrosada, sin edema en la grasa pericolecística, por lo que no hay colecistitis.

  • Colecistitis aguda como se observa en la ecografía. La flecha cerrada apunta al engrosamiento de la pared de la vesícula biliar. La flecha abierta apunta a piedras en el GB

  • Colecistitis aguda con engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, un cálculo biliar grande y una vesícula biliar grande

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    Engrosamiento significativo de la pared de la vesícula biliar [28]

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    Engrosamiento significativo de la pared de la vesícula biliar [28]

    • Histopatología

    La histopatología está indicada si las imágenes preoperatorias y / o el examen macroscópico dan una sospecha de cáncer de vesícula biliar . [29]

    • Examen macroscópico de carcinoma de vesícula biliar, con un nódulo prominente.

    • Histopatología del carcinoma de vesícula biliar, con marcado pleomorfismo nuclear.

    • Histopatología de la colecistitis eosinofílica

    • Examen macroscópico de la colesterolosis de la vesícula biliar , con vetas amarillas de depósito de colesterol.

    • Histopatología de colecistitis gangrenosa aguda, que muestra necrosis, neutrófilos y mucosa parcialmente desprendida.

    Diagnóstico diferencial

    Muchos otros diagnósticos pueden tener síntomas similares a los de la colecistitis. Además, los síntomas de la colecistitis crónica suelen ser vagos y pueden confundirse con otras enfermedades. Estos diagnósticos alternativos incluyen, entre otros: [14]

    • Úlcera péptica perforada
    • Pancreatitis aguda
    • Absceso hepático
    • Neumonía
    • Isquemia miocardica
    • Hernia hiatal
    • Cólico biliar
    • Coledocolitiasis
    • Colangitis
    • Apendicitis
    • Colitis
    • Exacerbación aguda de la úlcera péptica
    • Absceso hepático amebiano
    • Obstrucción intestinal aguda
    • Cálculos renales
    • Ascariasis biliar [30]

    Radiografía durante la colecistectomía laparoscópica

    Cirugía

    Para la mayoría de las personas con colecistitis aguda, el tratamiento de elección es la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar, colecistectomía laparoscópica . [31] La colecistectomía laparoscópica se realiza mediante varias incisiones pequeñas ubicadas en varios puntos del abdomen. Varios estudios han demostrado la superioridad de la colecistectomía laparoscópica en comparación con la colecistectomía abierta (mediante una gran incisión en la parte superior derecha del abdomen debajo de la caja torácica). Las personas que se someten a cirugía laparoscópica informan menos dolor en la incisión después de la operación, además de tener menos complicaciones a largo plazo y menos discapacidad después de la cirugía. [32] [33] Además, la cirugía laparoscópica se relaciona con una tasa más baja de infección del sitio quirúrgico. [34]

    Durante los días previos a la cirugía laparoscópica, los estudios mostraron que los resultados eran mejores después de la extirpación temprana de la vesícula biliar, preferiblemente dentro de la primera semana. [35] La colecistectomía laparoscópica temprana (dentro de los 7 días posteriores a la visita a un médico con síntomas) en comparación con el tratamiento retrasado (más de 6 semanas) puede resultar en estadías hospitalarias más cortas y un menor riesgo de requerir un procedimiento de emergencia. [36] No hay diferencias en cuanto a los resultados negativos, incluida la lesión del conducto biliar o la conversión a colecistectomía abierta . [36] Para la colecistectomía temprana, la razón más común para la conversión a cirugía abierta es la inflamación que oculta el triángulo de Calot . Para la cirugía tardía, la razón más común fueron las adherencias fibróticas. [36]

    Otro

    Radiografía de un catéter de drenaje percutáneo (flecha amarilla). En este control, el radiocontraste instilado está llenando la vesícula biliar (flecha roja), donde los defectos de llenado son cálculos biliares. El conducto cístico (flecha azul) es tortuoso, el colédoco (flecha verde) está levemente dilatado pero permeable, con un estrechamiento en la ampolla Vateri (flecha blanca), pero sin obstrucción. Se observó que el contraste se extendía hacia el duodeno (flechas naranjas), lo que demuestra un paso abierto a través de los conductos biliares. [37]

    Se pueden instituir medidas de apoyo antes de la cirugía. Estas medidas incluyen reanimación con líquidos. Los opioides intravenosos se pueden usar para controlar el dolor. [ cita requerida ]

    A menudo, no se necesitan antibióticos . [38] Si se utilizan, deben apuntar a organismos entéricos (por ejemplo, Enterobacteriaceae ), como E. coli y Bacteroides . Puede consistir en un antibiótico de amplio espectro; como piperacilina-tazobactam , ampicilina-sulbactam , ticarcilina - clavulanato (Timentin), una cefalosporina de tercera generación (por ejemplo, ceftriaxona ) o un antibiótico de quinolona (como ciprofloxacina ) y cobertura de bacterias anaerobias , como metronidazol . Para las personas alérgicas a la penicilina, se puede usar aztreonam o una quinolona con metronidazol. [ cita requerida ]

    En los casos de inflamación severa, choque, o si la persona tiene un mayor riesgo para la anestesia general (necesario para la colecistectomía ), un radiólogo intervencionista puede insertar un percutánea catéter de drenaje en la vesícula biliar (percutánea colecistostomía tubo) y tratar a la persona con antibióticos hasta que la aguda la inflamación se resuelve. Entonces se puede justificar una colecistectomía si la condición de la persona mejora. [ cita requerida ]

    Los enfoques homeopáticos para tratar la colecistitis no han sido validados por evidencia y no deben usarse en lugar de la cirugía. [ cita requerida ]

    La colecistitis representa 3 a 10% de los casos de dolor abdominal en todo el mundo. [39] La colecistitis causó un estimado de 651,829 visitas al departamento de emergencias y 389,180 ingresos hospitalarios en los EE. UU. En 2012. [40] La tasa de mortalidad de EE. UU . En 2012 fue de 0,7 por cada 100.000 personas. [40] La frecuencia de colecistitis es más alta en personas de 50 a 69 años. [39]

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    Clasificación
    D
    • ICD - 10 : K81
    • CIE - 9-MC : 575,0 , 575,1
    • DeCS : D002764
    • Enfermedades DB : 2520
    Recursos externos
    • MedlinePlus : 000264
    • eMedicine : med / 346