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Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica ( EPOC ) es un tipo de enfermedad pulmonar obstructiva caracterizada por problemas respiratorios a largo plazo y flujo de aire deficiente. [1] [8] Los síntomas principales incluyen dificultad para respirar y tos con producción de moco . [1] La EPOC es una enfermedad progresiva , lo que significa que generalmente empeora con el tiempo. [9] Con el tiempo, las actividades cotidianas , como caminar o vestirse, se vuelven difíciles. [3] La bronquitis crónica y el enfisema son términos más antiguos que se utilizan para diferentes tipos de EPOC. [10][11] [12] El término "bronquitis crónica" todavía se usa para definir una tos productiva que está presente durante al menos tres meses cada año durante dos años. [1] Aquellos con tal tos tienen un mayor riesgo de desarrollar EPOC. [13] El término "enfisema" también se usa para la presencia anormal de aire u otro gas dentro de los tejidos . [14]

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Otros nombresEnfermedad pulmonar obstructiva crónica (COLD), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COAD), bronquitis crónica, enfisema, enfisema pulmonar, otros
Enfisema centrolobulillar 865 lores.jpg
Patología macroscópica de un pulmón que muestra enfisema centrolobulillar característico del tabaquismo. Este primer plano de la superficie pulmonar cortada y fija muestra múltiples cavidades llenas de depósitos pesados ​​de carbón negro .
EspecialidadNeumología
SíntomasDificultad para respirar , tos con producción de moco . [1]
ComplicacionesExacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica [2]
Inicio habitualMás de 40 años [3]
DuraciónLargo plazo [3]
CausasTabaquismo , contaminación del aire , genética [2]
Método de diagnósticoPruebas de función pulmonar [4]
Diagnóstico diferencialAsma , [3] Asbestosis , Bronquiectasia , Traqueobroncomalacia
PrevenciónMejora de la calidad del aire interior y exterior , medidas de control del tabaco [3]
TratamientoDejar de fumar , rehabilitación respiratoria , trasplante de pulmón [2]
MedicamentoVacunas , broncodilatadores y esteroides inhalados , oxigenoterapia a largo plazo [2] [5]
Frecuencia174,5 millones (2015) [6]
Fallecidos3,2 millones (2015) [7]

La causa más común de EPOC es el tabaquismo , con un menor número de casos debido a factores como la contaminación del aire y la genética . [2] En el mundo en desarrollo , las fuentes comunes de contaminación del aire son la combustión de madera [15] y los fuegos para cocinar . [3] La exposición prolongada a estos irritantes provoca una respuesta inflamatoria en los pulmones , lo que resulta en el estrechamiento de las vías respiratorias pequeñas y la degradación del tejido pulmonar. [5] El diagnóstico se basa en un flujo de aire deficiente medido por pruebas de función pulmonar . [4] A diferencia del asma , la reducción del flujo de aire generalmente no mejora mucho con el uso de un broncodilatador . [3] [16]

La mayoría de los casos de EPOC se pueden prevenir reduciendo la exposición a los factores de riesgo . [17] Esto incluye la disminución de las tasas de tabaquismo y la mejora de la calidad del aire interior y exterior. [3] Si bien el tratamiento puede retrasar el empeoramiento, no se conoce cura. [3] Los tratamientos para la EPOC incluyen dejar de fumar , vacunas , rehabilitación respiratoria y, a menudo, broncodilatadores y esteroides inhalados . [2] Algunas personas pueden beneficiarse de la oxigenoterapia a largo plazo o el trasplante de pulmón . [5] En aquellos que tienen períodos de empeoramiento agudo , puede ser necesario un mayor uso de medicamentos, antibióticos , esteroides y hospitalización. [2] [18]

En 2015, la EPOC afectó a alrededor de 174,5 millones de personas (2,4% de la población mundial). [6] Por lo general, ocurre en personas mayores de 40 años. [3] Los hombres y las mujeres se ven afectados con la misma frecuencia. [3] En 2015, causó 3,2 millones de muertes, más del 90% en el mundo en desarrollo, [3] frente a 2,4 millones de muertes en 1990. [7] [19] Se prevé que el número de muertes aumente aún más debido a una mayor las tasas de tabaquismo en el mundo en desarrollo y el envejecimiento de la población en muchos países. [20] Resultó en un costo económico estimado de 2,1 billones de dólares EE.UU. en 2010. [21]

Signos y síntomas

Los síntomas más comunes de la EPOC son dificultad para respirar y tos que produce moco (esputo) . [22] Estos síntomas están presentes durante un período prolongado de tiempo [23] y generalmente empeoran con el tiempo. [5] No está claro si existen diferentes tipos de EPOC. [2] [24] Aunque anteriormente se dividía en enfisema y bronquitis crónica, el enfisema es solo una descripción de los cambios pulmonares en lugar de una enfermedad en sí, y la bronquitis crónica es simplemente un descriptor de los síntomas que pueden ocurrir o no con la EPOC. [3] [25]

Tos

La tos crónica suele ser el primer síntoma que se desarrolla. [22] Al principio, puede ocurrir ocasionalmente o no producir esputo. [22] Cuando la tos persiste durante más de tres meses cada año durante al menos dos años, en combinación con la producción de esputo y sin otra explicación, es por definición una bronquitis crónica . [22] La bronquitis crónica puede ocurrir antes del flujo de aire restringido y, por lo tanto, la EPOC se desarrolla por completo. [22] La cantidad de esputo que se produce puede cambiar de horas a días. [22] En algunos casos, es posible que la tos no esté presente o que solo ocurra ocasionalmente y que no sea productiva. [22] Algunas personas con EPOC atribuyen los síntomas a una "tos de fumador". [22] El esputo se puede tragar o escupir, dependiendo a menudo de factores sociales y culturales. [22] En la EPOC grave, la tos intensa puede provocar fracturas costales o una breve pérdida del conocimiento . [26] Las personas con EPOC a menudo tienen antecedentes de " resfriados comunes " que duran mucho tiempo. [22]

Dificultad para respirar

La dificultad para respirar es un síntoma común y, a menudo, el más angustiante. [27] Se describe comúnmente como: "mi respiración requiere esfuerzo", "me falta el aire" o "no puedo respirar suficiente aire". [28] Sin embargo, se pueden utilizar diferentes términos en diferentes culturas. [22] Por lo general, la dificultad para respirar empeora con el esfuerzo de duración prolongada y empeora con el tiempo. [22] En las etapas avanzadas, o enfermedad pulmonar en etapa terminal , ocurre durante el reposo y puede estar siempre presente. [29] [30] La dificultad para respirar es una fuente de ansiedad y una mala calidad de vida en las personas con EPOC. [22] Muchas personas con EPOC más avanzada respiran con los labios fruncidos , lo que puede mejorar la dificultad para respirar en algunas. [31] [32]

Limitación de la actividad física

La EPOC a menudo conduce a una reducción de la actividad física, en parte debido a la dificultad para respirar. [33] En las etapas posteriores de la EPOC, puede ocurrir atrofia muscular ( caquexia ). [34] Los niveles bajos de actividad física se asocian con peores resultados. [35]

Otros sintomas

En la EPOC, exhalar puede llevar más tiempo que inhalar. [36] Puede ocurrir opresión en el pecho, [22] pero no es común y puede deberse a otro problema. [27] Las personas con obstrucción del flujo de aire pueden presentar sibilancias o disminución de los sonidos con la entrada de aire al examinar el tórax con un estetoscopio . [36] Un tórax en forma de barril es un signo característico de la EPOC, pero es relativamente poco común. [36] El posicionamiento del trípode puede ocurrir a medida que la enfermedad empeora. [23]

La EPOC avanzada provoca hipertensión arterial en las arterias de los pulmones , lo que sobrecarga el ventrículo derecho del corazón . [5] [37] [38] Esta situación se conoce como cor pulmonale y provoca síntomas de hinchazón de las piernas [22] y venas del cuello abultadas . [5] La EPOC es más común que cualquier otra enfermedad pulmonar como causa de cor pulmonale. [37] Cor pulmonale se ha vuelto menos común desde el uso de oxígeno suplementario . [23]

La EPOC a menudo se presenta junto con otras afecciones, debido en parte a factores de riesgo compartidos. [2] Estas afecciones incluyen cardiopatía isquémica , presión arterial alta , diabetes mellitus , atrofia muscular , osteoporosis , cáncer de pulmón , trastorno de ansiedad , disfunción sexual y depresión . [2] [39] En las personas con enfermedades graves, es común la sensación de estar siempre cansados . [22] Las acrobacias en las uñas de las manos no son específicas de la EPOC y deberían impulsar la investigación de un cáncer de pulmón subyacente. [40]

Exacerbación

Una exacerbación aguda de la EPOC se define como un aumento de la dificultad para respirar, un aumento de la producción de esputo, un cambio en el color del esputo de transparente a verde o amarillo, o un aumento de la tos en una persona con EPOC. [36] Pueden presentarse con signos de aumento del trabajo respiratorio, como respiración acelerada , frecuencia cardíaca acelerada , sudoración , uso activo de los músculos del cuello , un tinte azulado en la piel y confusión o comportamiento combativo en exacerbaciones muy graves. [36] [41] También se pueden escuchar crepitaciones sobre los pulmones al examinarlos con un estetoscopio. [42]

Causa

La causa principal de la EPOC es el humo del tabaco, y la exposición ocupacional y la contaminación de incendios en interiores son causas importantes en algunos países. [9] Por lo general, estos deben ocurrir durante varias décadas antes de que se desarrollen los síntomas. [9] La composición genética de una persona también afecta el riesgo. [9]

De fumar

Porcentaje de hombres que fumaban tabaco a fines de la década de 1990 y principios de la de 2000. Tenga en cuenta que las escalas utilizadas para mujeres y hombres difieren. [43]

El principal factor de riesgo de EPOC a nivel mundial es el tabaquismo . [9] De los fumadores, aproximadamente el 20% contraerá EPOC, [44] y de los fumadores de por vida, aproximadamente la mitad contraerá EPOC. [45] En los Estados Unidos y el Reino Unido, de las personas con EPOC, 80 a 95% son fumadores actuales o anteriores. [44] [46] [47] La probabilidad de desarrollar EPOC aumenta con la exposición total al humo . [48] Además, las mujeres son más susceptibles a los efectos nocivos del humo que los hombres. [47] En los no fumadores, la exposición al humo de segunda mano es la causa hasta en un 20% de los casos. [46] Otros tipos de humo, como el humo de la marihuana , el cigarro y la pipa de agua, también confieren un riesgo. [9] El humo de la pipa de agua parece ser tan dañino como fumar cigarrillos. [49] Los problemas del humo de la marihuana pueden deberse únicamente al uso intensivo. [50] Las mujeres que fuman durante el embarazo pueden aumentar el riesgo de EPOC en su hijo. [9] Por la misma cantidad de cigarrillos, las mujeres tienen un riesgo más alto de EPOC que los hombres. [51]

La contaminación del aire

Acceso a combustibles y tecnologías limpias para cocinar a partir de 2016 [52]

Los fuegos de cocina mal ventilados, a menudo alimentados por carbón o combustibles de biomasa como la madera y el estiércol, provocan la contaminación del aire interior y son una de las causas más comunes de EPOC en los países en desarrollo . [53] Estos fuegos son un método de cocinar y calentar para casi 3 mil millones de personas, y sus efectos sobre la salud son mayores entre las mujeres debido a una mayor exposición. [9] [53] Se utilizan como la principal fuente de energía en el 80% de los hogares en India, China y África subsahariana . [17]

Las personas que viven en grandes ciudades tienen una tasa más alta de EPOC en comparación con las personas que viven en áreas rurales. [54] Si bien la contaminación del aire urbano es un factor que contribuye a las exacerbaciones, su función general como causa de la EPOC no está clara. [9] Las áreas con mala calidad del aire exterior, incluido el de los gases de escape , generalmente tienen tasas más altas de EPOC. [17] Sin embargo, se cree que el efecto general en relación con el tabaquismo es pequeño. [9]

Exposición ocupacional

La exposición intensa y prolongada a polvos, productos químicos y humos en el lugar de trabajo aumenta el riesgo de EPOC tanto en fumadores como en no fumadores. [55] Se cree que la exposición en el lugar de trabajo es la causa en 10 a 20% de los casos. [56] En Estados Unidos, se cree que está relacionado con más del 30% de los casos entre quienes nunca han fumado y probablemente representa un riesgo mayor en países sin regulaciones suficientes. [9]

Se ha implicado a una serie de industrias y fuentes, incluidos [17] altos niveles de polvo en la minería del carbón , la minería del oro (y la minería en general, debido al elemento común de la voladura de rocas, la manipulación de materiales y la trituración) y el tejido de algodón. industria , ocupaciones que involucran cadmio e isocianatos y humos de soldadura . [55] Trabajar en la agricultura también es un riesgo. [17] En algunas profesiones, los riesgos se han estimado como equivalentes a los de medio o dos paquetes de cigarrillos al día. [57] La exposición al polvo de sílice y al polvo de fibra de vidrio también puede provocar EPOC, y el riesgo no está relacionado con el de la silicosis . [58] [59] Los efectos negativos de la exposición al polvo y al humo del cigarrillo parecen ser aditivos o posiblemente sinérgicos (es decir, más que aditivos). [57]

Genética

La genética juega un papel en el desarrollo de la EPOC. [9] Es más común entre los familiares de personas con EPOC que fuman que entre los fumadores no familiares. [9] Actualmente, el único factor de riesgo claramente heredado es la deficiencia de alfa 1-antitripsina (AAT). [60] Este riesgo es particularmente alto si alguien con deficiencia de alfa 1-antitripsina también fuma. [60] Es responsable de aproximadamente 1 a 5% de los casos [60] [61] y la afección está presente en aproximadamente tres a cuatro de cada 10.000 personas. [23] Se están investigando otros factores genéticos, [60] de los cuales es probable que muchos. [17]

Otro

Varios otros factores están menos relacionados con la EPOC. El riesgo es mayor en los pobres, aunque no está claro si esto se debe a la pobreza en sí oa otros factores de riesgo asociados con la pobreza, como la contaminación del aire y la desnutrición. [9] La evidencia provisional indica que las personas con asma e hiperreactividad de las vías respiratorias tienen un mayor riesgo de EPOC. [9] Los factores de nacimiento, como el bajo peso al nacer, también pueden influir, al igual que varias enfermedades infecciosas, como el VIH / SIDA y la tuberculosis . [9] Las infecciones respiratorias como la neumonía no parecen aumentar el riesgo de EPOC, al menos en los adultos. [23]

Exacerbaciones

Una exacerbación aguda (un empeoramiento repentino de los síntomas) [62] suele desencadenarse por una infección o contaminantes ambientales o, a veces, por otros factores, como el uso inadecuado de medicamentos. [63] Las infecciones parecen ser la causa de 50 a 75% de los casos, [63] [64] con bacterias en 30%, virus en 23% y ambos en 25%. [65] Los contaminantes ambientales incluyen la mala calidad del aire interior y exterior. [63] La exposición al humo personal y al humo de segunda mano aumenta el riesgo. [17] Las bajas temperaturas también pueden influir, y las exacerbaciones ocurren con mayor frecuencia en invierno. [66] Aquellos con una enfermedad subyacente más grave tienen exacerbaciones más frecuentes: en la enfermedad leve 1,8 por año, moderada de 2 a 3 por año y grave 3,4 por año. [67] Aquellos con muchas exacerbaciones tienen una tasa más rápida de deterioro de su función pulmonar. [68] Una embolia pulmonar (EP) (coágulo de sangre en las arterias de los pulmones) puede empeorar los síntomas en personas con EPOC preexistente. [2] Los signos de una EP en la EPOC incluyen dolor torácico pleurítico e insuficiencia cardíaca sin signos de infección. [69]

Fisiopatología

A la izquierda hay un diagrama de los pulmones y las vías respiratorias con un recuadro que muestra una sección transversal detallada de los bronquiolos y alvéolos normales . A la derecha están los pulmones dañados por la EPOC con un recuadro que muestra una sección transversal de bronquiolos y alvéolos dañados.

La EPOC es un tipo de enfermedad pulmonar obstructiva en la que existe un flujo de aire deficiente crónico, incompletamente reversible (limitación del flujo de aire) y la incapacidad para exhalar por completo (atrapamiento de aire). [2] El flujo de aire deficiente es el resultado de la degradación del tejido pulmonar (conocido como enfisema ) y una enfermedad de las vías respiratorias pequeñas conocida como bronquiolitis obstructiva . [9] Las contribuciones relativas de estos dos factores varían entre personas. [9] La destrucción severa de las vías respiratorias pequeñas puede conducir a la formación de neumatosis pulmonares focales grandes , conocidas como ampollas, que reemplazan el tejido pulmonar. Esta forma de enfermedad se llama enfisema bulloso . [70]

La EPOC se desarrolla como una respuesta inflamatoria crónica y significativa a los irritantes inhalados. [9] Las infecciones bacterianas crónicas también pueden sumarse a este estado inflamatorio. [68] Las células inflamatorias involucradas incluyen granulocitos neutrófilos y macrófagos , dos tipos de glóbulos blancos. Aquellos que fuman además tienen afectación de linfocitos Tc1 y algunas personas con EPOC tienen afectación de eosinófilos similar a la del asma. Parte de esta respuesta celular es provocada por mediadores inflamatorios como los factores quimiotácticos . Otros procesos relacionados con el daño pulmonar incluyen el estrés oxidativo producido por altas concentraciones de radicales libres en el humo del tabaco y liberado por las células inflamatorias, y la degradación del tejido conjuntivo de los pulmones por proteasas que no son suficientemente inhibidas por los inhibidores de proteasa . La destrucción del tejido conectivo de los pulmones conduce al enfisema, que luego contribuye a la mala circulación del aire y, finalmente, a la mala absorción y liberación de los gases respiratorios. [9] El desgaste muscular general que ocurre a menudo en la EPOC puede deberse en parte a mediadores inflamatorios liberados por los pulmones a la sangre. [9]

Micrografía que muestra enfisema (izquierda - grandes espacios vacíos) y tejido pulmonar con relativa preservación de los alvéolos (derecha)

El estrechamiento de las vías respiratorias se produce debido a la inflamación y las cicatrices dentro de ellas. Esto contribuye a la incapacidad de exhalar por completo. La mayor reducción en el flujo de aire ocurre al exhalar, ya que la presión en el pecho comprime las vías respiratorias en este momento. [71] Esto puede resultar en que quede más aire de la respiración anterior dentro de los pulmones cuando se inicia la siguiente, lo que resulta en un aumento en el volumen total de aire en los pulmones en un momento dado, un proceso llamado hiperinflación o atrapamiento de aire. [71] [72] La hiperinflación causada por el ejercicio está relacionada con la dificultad para respirar en la EPOC, ya que inhalar es menos cómodo cuando los pulmones ya están parcialmente llenos. [73] La hiperinflación también puede empeorar durante una exacerbación. [74]

Algunos también tienen un grado de hiperreactividad de las vías respiratorias a los irritantes similar a los que se encuentran en el asma. [23]

Los niveles bajos de oxígeno y, finalmente, los niveles altos de dióxido de carbono en la sangre , pueden ocurrir por un intercambio de gases deficiente debido a la disminución de la ventilación debido a la obstrucción de las vías respiratorias, la hiperinflación y la reducción del deseo de respirar. [9] Durante las exacerbaciones, la inflamación de las vías respiratorias también aumenta, lo que provoca un aumento de la hiperinsuflación, una reducción del flujo de aire espiratorio y un empeoramiento de la transferencia de gas. Esto también puede provocar una ventilación insuficiente y, finalmente, niveles bajos de oxígeno en sangre. [5] Los niveles bajos de oxígeno, si están presentes durante un período prolongado, pueden resultar en el estrechamiento de las arterias en los pulmones, mientras que el enfisema conduce a la ruptura de los capilares en los pulmones. Ambos cambios dan como resultado un aumento de la presión arterial en las arterias pulmonares , lo que puede causar insuficiencia cardíaca del lado derecho secundaria a una enfermedad pulmonar, también conocida como cor pulmonale . [9]

Diagnóstico

Una persona que sopla en un espirómetro. Hay dispositivos de mano más pequeños disponibles para uso de oficina.

El diagnóstico de EPOC debe considerarse en cualquier persona mayor de 35 a 40 años que tenga dificultad para respirar , tos crónica, producción de esputo o resfriados frecuentes en invierno y antecedentes de exposición a factores de riesgo de la enfermedad. [22] [27] Luego se usa la espirometría para confirmar el diagnóstico. [22] [75] No se recomienda realizar pruebas de detección a las personas sin síntomas. [76]

Espirometria

La espirometría mide la cantidad de obstrucción del flujo de aire presente y generalmente se lleva a cabo después del uso de un broncodilatador , un medicamento para abrir las vías respiratorias. [75] Se miden dos componentes principales para hacer el diagnóstico, el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV 1 ), que es el mayor volumen de aire que se puede espirar en el primer segundo de una respiración, y la capacidad vital forzada (FVC), que es el mayor volumen de aire que se puede exhalar en una sola respiración profunda. [77] Normalmente, del 75 al 80% de la FVC sale en el primer segundo [77] y una relación FEV 1 / FVC inferior al 70% en una persona con síntomas de EPOC define a una persona como portadora de la enfermedad. [75] Con base en estas mediciones, la espirometría conduciría a un sobrediagnóstico de EPOC en los ancianos. [75] Los criterios del National Institute for Health and Care Excellence requieren además un FEV 1 inferior al 80% del previsto. [27] Las personas con EPOC también presentan una disminución en la capacidad de difusión del pulmón para el monóxido de carbono (D LCO ) debido a la disminución del área de superficie en los alvéolos, así como al daño al lecho capilar. [78]

La evidencia del uso de la espirometría entre las personas sin síntomas en un esfuerzo por diagnosticar la afección antes es de efecto incierto, por lo que actualmente no se recomienda. [22] [75] Un flujo espiratorio máximo (la velocidad máxima de espiración), comúnmente utilizado en el asma, no es suficiente para el diagnóstico de EPOC. [27]

Gravedad

Escala de dificultad para respirar de MRC [27]
CalificaciónActividad afectada
1Solo actividad extenuante
2Caminata vigorosa
3Con caminar normal
4Después de unos minutos de caminar
5Con cambiarse de ropa
Criterios GOLD [22]
GravedadFEV 1  % previsto
Suave (ORO 1)≥80
Moderado (ORO 2)50–79
Grave (ORO 3)30–49
Muy grave (GOLD 4)<30

Varios métodos pueden determinar cuánto afecta la EPOC a una persona determinada. [22] El cuestionario modificado del British Medical Research Council o la prueba de evaluación de la EPOC (CAT) son cuestionarios sencillos que pueden utilizarse para determinar la gravedad de los síntomas. [22] Las puntuaciones en el CAT varían de 0 a 40 y cuanto más alta es la puntuación, más grave es la enfermedad. [79] La espirometría puede ayudar a determinar la gravedad de la limitación del flujo de aire. [22] Por lo general, esto se basa en el FEV 1 expresado como un porcentaje del "normal" previsto para la edad, el sexo, la altura y el peso de la persona. [22] Tanto las guías estadounidenses como las europeas recomiendan basar parcialmente las recomendaciones de tratamiento en el FEV 1 . [75] Las pautas GOLD sugieren dividir a las personas en cuatro categorías según la evaluación de los síntomas y la limitación del flujo de aire. [22] También se deben tener en cuenta la pérdida de peso y la debilidad muscular, así como la presencia de otras enfermedades. [22]

Otras pruebas

Una radiografía de tórax y un hemograma completo pueden ser útiles para excluir otras afecciones en el momento del diagnóstico. [80] Los signos característicos de la radiografía son pulmones hiperinsuflados, diafragma aplanado , aumento del espacio aéreo retroesternal y ampollas . Si bien una radiografía de tórax puede ayudar a excluir otras enfermedades pulmonares, como neumonía , edema pulmonar o neumotórax , no está destinada a diagnosticar definitivamente la EPOC. [81] Una tomografía computarizada de alta resolución del tórax puede mostrar la distribución del enfisema en los pulmones y también puede ser útil para excluir otras enfermedades pulmonares. [23] Sin embargo, a menos que se planee una cirugía, esto rara vez afecta el manejo. [23] Un sable vaina tráquea deformidad también puede estar presente. [82] Se utiliza un análisis de sangre arterial para determinar la necesidad de oxígeno y evaluar los niveles altos de dióxido de carbono en la sangre; esto se recomienda en aquellos con un FEV 1 menor al 35% previsto, aquellos con una saturación de oxígeno periférico menor al 92% y aquellos con síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva. [22] En áreas del mundo donde la deficiencia de alfa-1 antitripsina es común, las personas con EPOC (particularmente aquellas menores de 45 años y con enfisema que afecta las partes inferiores de los pulmones) deben considerarse para la prueba. [22]

  • Radiografía de tórax que demuestra una EPOC grave: observe el tamaño pequeño del corazón en comparación con los pulmones.

  • Radiografía lateral de tórax de una persona con enfisema: observe el tórax en forma de barril y el diafragma plano.

  • Pulmón bulla como se ve en la radiografía de tórax en una persona con EPOC grave

  • Un caso severo de enfisema bulloso

  • Imagen de TC axial del pulmón de una persona con enfisema ampolloso en etapa terminal

  • Enfisema muy severo con cáncer de pulmón a la izquierda (tomografía computarizada)

Diagnóstico diferencial

Es posible que sea necesario diferenciar la EPOC de otras causas de dificultad para respirar, como insuficiencia cardíaca congestiva , angina , embolia pulmonar , neumonía , hipertensión pulmonar , anemia grave , asma o neumotórax . Muchas personas con EPOC creen erróneamente que tienen asma. [36] La distinción entre asma y EPOC se basa en los síntomas, el historial de tabaquismo y si la limitación del flujo de aire es reversible con broncodilatadores en la espirometría. [83] La tuberculosis también puede presentarse con tos crónica y debe considerarse en lugares donde es común. [22] Las afecciones menos comunes que pueden presentarse de manera similar incluyen displasia broncopulmonar y bronquiolitis obliterante . [80] La bronquitis crónica puede ocurrir con un flujo de aire normal y, en esta situación, no se clasifica como EPOC. [23]

Prevención

La mayoría de los casos de EPOC son potencialmente prevenibles mediante la disminución de la exposición al humo y la mejora de la calidad del aire. [17] Las vacunas anuales contra la influenza en las personas con EPOC reducen las exacerbaciones, las hospitalizaciones y la muerte. [84] [85] La vacunación antineumocócica también puede ser beneficiosa. [84] Consumir una dieta rica en betacaroteno puede ayudar, pero la ingesta de suplementos no parece tener el mismo efecto. [86] Una revisión de una vacuna oral contra Haemophilus influenzae encontró 1.6 exacerbaciones por año en comparación con una línea de base de 2.1 en aquellos con EPOC. [87] Esta pequeña reducción no se consideró significativa. [87]

Dejar de fumar

Evitar que las personas empiecen a fumar es un aspecto clave para prevenir la EPOC. [88] Las políticas de los gobiernos, las agencias de salud pública y las organizaciones antitabaco pueden reducir las tasas de tabaquismo al disuadir a las personas de comenzar a fumar y alentarlas a dejar de fumar. [89] Las prohibiciones de fumar en áreas públicas y lugares de trabajo son medidas importantes para disminuir la exposición al humo de segunda mano, y aunque muchos lugares han instituido prohibiciones, se recomiendan más. [17]

En quienes fuman, dejar de fumar es la única medida que se ha demostrado que ralentiza el empeoramiento de la EPOC. [90] [91] Incluso en una etapa tardía de la enfermedad, puede reducir la tasa de deterioro de la función pulmonar y retrasar la aparición de la discapacidad y la muerte. [92] A menudo, se requieren varios intentos antes de lograr la abstinencia a largo plazo. [89] Los intentos de más de 5 años conducen al éxito en casi el 40% de las personas. [93]

Algunos fumadores pueden dejar de fumar a largo plazo solo con la fuerza de voluntad. Sin embargo, fumar es muy adictivo [94] y muchos fumadores necesitan más apoyo. La posibilidad de dejar de fumar mejora con el apoyo social, la participación en un programa para dejar de fumar y el uso de medicamentos como la terapia de reemplazo de nicotina , bupropión o vareniclina . [89] [91] [93] La combinación de medicamentos para dejar de fumar con terapia conductual tiene más del doble de probabilidades de ser eficaz para ayudar a las personas con EPOC a dejar de fumar, en comparación con la terapia conductual sola. [95]

Salud ocupacional

Se han tomado varias medidas para reducir la probabilidad de que los trabajadores de industrias en riesgo, como la minería del carbón, la construcción y la mampostería, desarrollen EPOC. [17] Ejemplos de estas medidas incluyen la creación de políticas públicas, [17] educación de los trabajadores y la gerencia sobre los riesgos, promover el abandono del hábito de fumar, revisar a los trabajadores para detectar signos tempranos de EPOC, uso de respiradores y control del polvo. [96] [97] Se puede lograr un control efectivo del polvo mejorando la ventilación, usando rociadores de agua y usando técnicas de minería que minimicen la generación de polvo. [98] Si un trabajador desarrolla EPOC, se puede reducir el daño pulmonar adicional evitando la exposición continua al polvo, por ejemplo, cambiando su función laboral. [99]

La contaminación del aire

Se puede mejorar la calidad del aire tanto en el interior como en el exterior, lo que puede prevenir la EPOC o retrasar el empeoramiento de una enfermedad existente. [17] Esto puede lograrse mediante esfuerzos de políticas públicas, cambios culturales y participación personal. [62]

Muchos países desarrollados han mejorado con éxito la calidad del aire exterior mediante normativas. Esto ha resultado en mejoras en la función pulmonar de sus poblaciones. [17] Las personas con EPOC pueden experimentar menos síntomas si permanecen en el interior los días en que la calidad del aire exterior es deficiente. [5]

Un esfuerzo clave es reducir la exposición al humo de los combustibles para cocinar y calentar mediante una mejor ventilación de los hogares y mejores estufas y chimeneas. [62] Las estufas adecuadas pueden mejorar la calidad del aire interior en un 85%. El uso de fuentes de energía alternativas como la cocina solar y la calefacción eléctrica también es eficaz. El uso de combustibles como el queroseno o el carbón podría ser mejor que la biomasa tradicional como la madera o el estiércol . [17]

Gestión

No se conoce cura para la EPOC, pero los síntomas son tratables y su progresión puede retrasarse. [88] Las personas con EPOC pueden experimentar brotes que a menudo se desencadenan por una infección respiratoria viral o bacteriana. [100] Los principales objetivos del tratamiento son reducir los factores de riesgo, controlar la EPOC estable, prevenir y tratar las exacerbaciones agudas y controlar las enfermedades asociadas. [5] Las únicas medidas que se ha demostrado que reducen la mortalidad son dejar de fumar y oxígeno suplementario. [101] Dejar de fumar reduce el riesgo de muerte en un 18%. [2] Otras recomendaciones incluyen la vacunación contra la influenza una vez al año, la vacunación antineumocócica una vez cada cinco años y la reducción de la exposición a la contaminación del aire ambiental. [2] En aquellos con enfermedad avanzada, los cuidados paliativos pueden reducir los síntomas, y la morfina mejora la sensación de falta de aire. [102] Se puede usar ventilación no invasiva para ayudar a respirar. [102] [103] Proporcionar a las personas un plan de acción personalizado, una sesión educativa y apoyo para el uso de su plan de acción en caso de una exacerbación, reduce el número de visitas al hospital y fomenta el tratamiento temprano de las exacerbaciones. [104] Cuando las intervenciones de autocuidado, como tomar corticosteroides y usar oxígeno suplementario, se combinan con planes de acción, la calidad de vida relacionada con la salud mejora en comparación con la atención habitual. [105] El autocuidado también se asocia con una mejor calidad de vida relacionada con la salud, una reducción de los ingresos hospitalarios relacionados con las vías respiratorias y por todas las causas y una mejoría en la dificultad para respirar. [106] Las pautas NICE de 2019 también recomiendan el tratamiento de afecciones asociadas. [107]

Ejercicio

La rehabilitación pulmonar es un programa de ejercicio, manejo de enfermedades y asesoramiento, coordinado para beneficiar al individuo. [108] En aquellos que han tenido una exacerbación reciente, la rehabilitación pulmonar parece mejorar la calidad de vida en general y la capacidad para hacer ejercicio. [109] [110] No está claro si la rehabilitación pulmonar mejora las tasas de mortalidad o las tasas de reingreso hospitalario. [109] Se ha demostrado que la rehabilitación pulmonar mejora la sensación de control que una persona tiene sobre su enfermedad, así como sus emociones. [111] Estos programas parecen mejorar la capacidad de ejercicio, mejorar la calidad de vida relacionada con la salud y pueden reducir el riesgo de reingreso en el hospital en personas que se recuperan de una exacerbación. [112]

Se desconoce la rutina de ejercicio óptima, el uso de ventilación no invasiva durante el ejercicio y la intensidad del ejercicio sugerida para las personas con EPOC. [110] [113] [114] La realización de ejercicios de resistencia con los brazos mejora el movimiento del brazo en las personas con EPOC y puede resultar en una pequeña mejoría en la dificultad para respirar. [115] La realización de ejercicios para los brazos por sí sola no parece mejorar la calidad de vida. [115] Los ejercicios de respiración en sí mismos parecen tener un papel limitado. [32] Los ejercicios de respiración con los labios fruncidos pueden ser útiles. [31] [32] Los ejercicios de tai chi parecen ser seguros para las personas con EPOC y pueden ser beneficiosos para la función pulmonar y la capacidad pulmonar en comparación con un programa de tratamiento regular. [116] No se encontró que el Tai Chi fuera más efectivo que otros programas de intervención con ejercicios. [116] El entrenamiento de los músculos inspiratorios y espiratorios (IMT, EMT) es un método eficaz para mejorar las actividades de la vida diaria (AVD). Una combinación de IMT y ejercicios para caminar en casa puede ayudar a limitar la dificultad para respirar en casos de EPOC grave. [117] Además, el uso de la movilización articular de baja amplitud y alta velocidad junto con el ejercicio mejora la función pulmonar y la capacidad de ejercicio. [118] El objetivo de la terapia de manipulación espinal (SMT) es mejorar la movilidad torácica en un esfuerzo por reducir el trabajo en los pulmones durante la respiración, para a su vez aumentar la capacidad de ejercicio como lo indican los resultados de una revisión médica sistémica. [118] Las técnicas de limpieza de las vías respiratorias (TCA), como el drenaje postural , la percusión / vibración, el drenaje autógeno , los dispositivos manuales de presión espiratoria positiva (PEP) y otros dispositivos mecánicos, pueden reducir la necesidad de una mayor asistencia ventilatoria, la duración de la ventilación asistencia y la duración de la estancia hospitalaria en personas con EPOC aguda. [119] En las personas con EPOC estable, los TCA pueden producir mejoras a corto plazo en la calidad de vida relacionada con la salud y una menor necesidad a largo plazo de hospitalizaciones relacionadas con problemas respiratorios. [119]

Tener bajo peso o sobrepeso puede afectar los síntomas, el grado de discapacidad y el pronóstico de la EPOC. Las personas con EPOC que tienen bajo peso pueden mejorar la fuerza de sus músculos respiratorios aumentando su ingesta de calorías. [5] Cuando se combina con ejercicio regular o un programa de rehabilitación pulmonar, esto puede conducir a mejoras en los síntomas de la EPOC. La nutrición suplementaria puede ser útil en personas desnutridas . [120]

Broncodilatadores

Los broncodilatadores inhalados son los principales medicamentos utilizados, [2] y dan como resultado un pequeño beneficio general. [121] Los dos tipos principales son los agonistas β 2 y los anticolinérgicos ; ambos existen en formas de acción prolongada y de acción corta. [122] Reducen la dificultad para respirar, las sibilancias y la limitación del ejercicio, lo que mejora la calidad de vida . [123] No está claro si cambian la progresión de la enfermedad subyacente. [2]

En aquellos con enfermedad leve, se recomiendan agentes de acción corta según sea necesario . [2] En aquellos con enfermedad más grave, se recomiendan agentes de acción prolongada. [2] Los agentes de acción prolongada actúan en parte reduciendo la hiperinflación. [74] Si los broncodilatadores de acción prolongada son insuficientes, generalmente se agregan corticosteroides inhalados. [2] No está claro qué tipo de agente de acción prolongada , antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA) como tiotropio o un agonista beta de acción prolongada (LABA) es mejor, y probar cada uno y continuar con el que funciona mejor puede ser aconsejable. [124] Ambos tipos de agentes parecen reducir el riesgo de exacerbaciones agudas en un 15 a 25%. [2] Una revisión de 2018 encontró que la combinación de LABA / LAMA puede reducir las exacerbaciones de la EPOC y mejorar la calidad de vida en comparación con los broncodilatadores de acción prolongada solos. [125] La guía NICE de 2018 recomienda el uso de broncodilatadores duales de acción prolongada con modelos económicos que sugieren que este enfoque es preferible a comenzar con un broncodilatador de acción prolongada y agregar otro más tarde. [107]

Se encuentran disponibles varios agonistas β 2 de acción corta, incluidos salbutamol (albuterol) y terbutalina . [62] Proporcionan cierto alivio de los síntomas durante cuatro a seis horas. [62] Los ABAP como el salmeterol , el formoterol y el indacaterol se utilizan a menudo como terapia de mantenimiento. Algunos sienten que la evidencia de los beneficios es limitada, [126] mientras que otros consideran que la evidencia de los beneficios está establecida. [127] [128] [129] El uso prolongado parece seguro en la EPOC [130] con efectos adversos que incluyen temblores y palpitaciones cardíacas . [2] Cuando se usan con esteroides inhalados, aumentan el riesgo de neumonía. [2] Si bien los esteroides y los LABA pueden funcionar mejor juntos, [126] no está claro si este pequeño beneficio supera el aumento de los riesgos. [131] Existe alguna evidencia de que el tratamiento combinado de LABA con antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA), un anticolinérgico, puede resultar en menos exacerbaciones, menos neumonía, una mejora en el volumen espiratorio forzado ( FEV1% ) y mejoras potenciales en la calidad de vida en comparación con el tratamiento con LABA y un corticosteroide inhalado (ICS). [132] Los tres juntos, LABA, LAMA e ICS, tienen alguna evidencia de beneficios. [133] El indacaterol requiere una dosis inhalada una vez al día y es tan eficaz como los otros fármacos agonistas β 2 de acción prolongada que requieren una dosis dos veces al día para las personas con EPOC estable. [129]

En la EPOC se utilizan dos anticolinérgicos principales, el ipratropio y el tiotropio . El ipratropio es un agente de acción corta, mientras que el tiotropio es de acción prolongada. El tiotropio se asocia con una disminución de las exacerbaciones y una mejor calidad de vida, [134] y el tiotropio proporciona esos beneficios mejor que el ipratropio. [135] No parece afectar la mortalidad o la tasa general de hospitalización. [134] Los anticolinérgicos pueden causar sequedad en la boca y síntomas del tracto urinario. [2] También están asociados con un mayor riesgo de enfermedad cardíaca y accidente cerebrovascular . [136] [137] El aclidinio , otro agente de acción prolongada, reduce las hospitalizaciones asociadas con la EPOC y mejora la calidad de vida. [138] [139] [140] El bromuro de umeclidinio LAMA es otra alternativa anticolinérgica. [141] En comparación con el tiotropio, los LAMA aclidinio, glicopirronio y umeclidinio parecen tener un nivel similar de eficacia; siendo los cuatro más efectivos que el placebo . [142] Se necesitan más investigaciones que comparen el aclidinio con el tiotropio. [140]

Corticoesteroides

Los corticosteroides generalmente se usan en forma inhalada, pero también se pueden usar en tabletas para tratar las exacerbaciones agudas. Si bien los corticosteroides inhalados (CSI) no han mostrado beneficios para las personas con EPOC leve, disminuyen las exacerbaciones agudas en las personas con enfermedad moderada o grave. [143] Por sí mismos, no tienen ningún efecto sobre la mortalidad general de un año. [101] [144] Se desconoce si afectan la progresión de la enfermedad. [2] Cuando se usan en combinación con un LABA, pueden disminuir la mortalidad en comparación con los CSI o con los LABA solos. [145] [146] Los esteroides inhalados se relacionan con tasas más altas de neumonía. [147] El tratamiento a largo plazo con tabletas de esteroides se asocia con efectos secundarios importantes. [62]

Las pautas NICE de 2018 recomiendan el uso de ICS en personas con características asmáticas o características que sugieran capacidad de respuesta a los esteroides. Estos incluyen cualquier diagnóstico previo de asma o atopía, un recuento de eosinófilos en sangre más alto, una variación sustancial en el FEV 1 a lo largo del tiempo (al menos 400 ml) y al menos un 20% de variación diurna en el flujo espiratorio máximo. Se eligió un recuento de eosinófilos "más alto", en lugar de especificar un valor particular, ya que no está claro cuál debería ser el umbral preciso o en cuántas ocasiones o durante qué período de tiempo debería elevarse. [148]

Otros medicamentos

Los antibióticos a largo plazo , específicamente los de la clase de macrólidos como la eritromicina , reducen la frecuencia de exacerbaciones en quienes tienen dos o más al año. [149] [150] Esta práctica puede resultar rentable en algunas zonas del mundo. [151] Las preocupaciones incluyen la posibilidad de resistencia a los antibióticos y efectos secundarios, como pérdida de audición , tinnitus y cambios en el ritmo cardíaco ( síndrome de QT largo ). [150] Las metilxantinas como la teofilina generalmente causan más daño que beneficio y, por lo tanto, generalmente no se recomiendan, [152] pero pueden usarse como un agente de segunda línea en aquellos que no están controlados por otras medidas. [5] Los mucolíticos pueden ayudar a reducir las exacerbaciones en algunas personas con bronquitis crónica; notado por menos hospitalización y menos días de discapacidad en un mes. [153] No se recomiendan los medicamentos para la tos . [62]

Para las personas con EPOC, el uso de la terapia con betabloqueantes cardioselectivos (específicos del corazón) no parece afectar la función respiratoria. [154] La terapia con betabloqueantes cardioselectivos no debe estar contraindicada para las personas con EPOC. [154] [155] En aquellos con niveles bajos de vitamina D , la suplementación reduce el riesgo de exacerbaciones. [156]

Oxígeno

Se recomienda oxígeno suplementario en aquellos con niveles bajos de oxígeno en reposo (una presión parcial de oxígeno de menos de 50 a 55 mmHg o saturaciones de oxígeno de menos de 88%). [62] [157] En este grupo de personas, disminuye el riesgo de insuficiencia cardíaca y muerte si se usa 15 horas al día [62] [157] y puede mejorar la capacidad de las personas para hacer ejercicio. [158] En aquellos con niveles de oxígeno normales o levemente bajos, la suplementación con oxígeno puede mejorar la dificultad para respirar cuando se administra durante el ejercicio, pero es posible que no mejore la falta de aire durante las actividades diarias normales ni afecte la calidad de vida. [159] Existe un riesgo de incendio y pocos beneficios cuando las personas con oxígeno continúan fumando. [160] En esta situación, algunos (incluido NICE) no recomiendan su uso. [161] [162] Durante las exacerbaciones agudas, muchas requieren oxigenoterapia; El uso de altas concentraciones de oxígeno sin tener en cuenta las saturaciones de oxígeno de una persona puede provocar un aumento de los niveles de dióxido de carbono y un empeoramiento de los resultados. [163] [164] En aquellos con alto riesgo de niveles altos de dióxido de carbono, se recomiendan saturaciones de oxígeno de 88 a 92%, mientras que para aquellos que no tienen este riesgo, los niveles recomendados son de 94 a 98%. [164]

Cirugía

Para aquellos con una enfermedad muy grave, la cirugía a veces es útil y puede incluir un trasplante de pulmón o una cirugía de reducción del volumen pulmonar , [2] que implica extirpar las partes del pulmón más dañadas por el enfisema, lo que permite que el pulmón restante, relativamente bueno, se expanda y funcione. mejor. [62] [165] Parece ser particularmente eficaz si el enfisema afecta predominantemente al lóbulo superior, pero el procedimiento aumenta los riesgos de eventos adversos y muerte prematura para las personas que tienen enfisema difuso. [166] El procedimiento también aumenta el riesgo de efectos adversos para las personas con EPOC de moderada a grave. [165] El trasplante de pulmón a veces se realiza para la EPOC muy grave, en particular en personas más jóvenes. [62]

Exacerbaciones

Las exacerbaciones agudas se tratan típicamente aumentando el uso de broncodilatadores de acción corta. [2] Esto comúnmente incluye una combinación de un agonista beta inhalado de acción corta y un anticolinérgico. [62] Estos medicamentos pueden administrarse mediante un inhalador de dosis medida con un espaciador o mediante un nebulizador , y ambos parecen ser igualmente efectivos. [62] [167] La nebulización puede ser más fácil para quienes se encuentran más enfermos. [62] La suplementación con oxígeno puede ser útil. Exceso de oxígeno; sin embargo, puede resultar en un aumento de CO
2niveles y un nivel disminuido de conciencia. [168]

Los corticosteroides por vía oral mejoran las posibilidades de recuperación y disminuyen la duración general de los síntomas. [2] [62] Funcionan igual de bien que los esteroides intravenosos, pero parecen tener menos efectos secundarios. [169] Cinco días de esteroides funcionan tan bien como diez o catorce. [170] En aquellos con una exacerbación grave, los antibióticos mejoran los resultados. [171] Se pueden usar varios antibióticos diferentes, incluidos amoxicilina , doxiciclina y azitromicina ; no está claro si uno es mejor que los demás. [84] La FDA recomienda no usar fluoroquinolonas cuando hay otras opciones disponibles debido a un mayor riesgo de efectos secundarios graves. [172] No hay pruebas claras para aquellos con casos menos graves. [171] Para las personas con insuficiencia respiratoria tipo 2 ( CO muy elevado
2niveles) la ventilación con presión positiva no invasiva disminuye la probabilidad de muerte o la necesidad de ingreso en cuidados intensivos. [2] Además, la teofilina puede tener un papel en aquellos que no responden a otras medidas. [2] Menos del 20% de las exacerbaciones requieren ingreso hospitalario. [62] En aquellos sin acidosis por insuficiencia respiratoria, la atención domiciliaria ("hospital en casa") puede ayudar a evitar algunos ingresos. [62]

Pronóstico

Muertes por enfermedad pulmonar obstructiva crónica por millón de personas en 2012
  9–63
  64–80
  81–95
  96-116
  117-152
  153–189
  190–235
  236–290
  291–375
  376–1089
Años de vida ajustados por discapacidad perdidos por enfermedad pulmonar obstructiva crónica por cada 100.000 habitantes en 2004. [173]
  sin datos
  ≤110
  110–220
  220-330
  330–440
  440–550
  550–660
  660–770
  770–880
  880–990
  990-1100
  1100-1350
  ≥1350

La EPOC generalmente empeora gradualmente con el tiempo y, en última instancia, puede provocar la muerte. Se estima que el 3% de todas las discapacidades están relacionadas con la EPOC. [174] La proporción de discapacidades por EPOC en todo el mundo ha disminuido de 1990 a 2010 debido a la mejora de la calidad del aire interior principalmente en Asia. [174] Sin embargo, ha aumentado el número total de años vividos con discapacidad por EPOC. [175]

La velocidad a la que la EPOC empeora varía con la presencia de factores que predicen un mal pronóstico, incluida la obstrucción grave del flujo de aire, poca capacidad para hacer ejercicio, dificultad para respirar, bajo peso o sobrepeso significativo, insuficiencia cardíaca congestiva , tabaquismo continuo y exacerbaciones frecuentes. [5] Los resultados a largo plazo en la EPOC se pueden estimar utilizando el índice BODE que da una puntuación de cero a diez según el FEV 1 , el índice de masa corporal , la distancia recorrida en seis minutos y la escala de disnea modificada de MRC . [176] Una pérdida significativa de peso es una mala señal. [23] Los resultados de la espirometría también son un buen predictor del progreso futuro de la enfermedad, pero no son tan buenos como el índice BODE. [23] [27]

Epidemiología

A nivel mundial, en 2010, la EPOC afectó a aproximadamente 329 millones de personas (4,8% de la población). [175] La enfermedad afecta a hombres y mujeres casi por igual, ya que ha aumentado el consumo de tabaco entre las mujeres en el mundo desarrollado . [177] Se cree que el aumento en el mundo en desarrollo entre 1970 y la década de 2000 está relacionado con el aumento de las tasas de tabaquismo en esta región, una población en aumento y un envejecimiento de la población debido a un menor número de muertes por otras causas, como enfermedades infecciosas. [2] Algunos países desarrollados han experimentado un aumento de las tasas, algunos se han mantenido estables y algunos han visto una disminución en la prevalencia de la EPOC. [2] Se espera que las cifras globales sigan aumentando a medida que los factores de riesgo siguen siendo comunes y la población sigue envejeciendo. [88]

Entre 1990 y 2010, el número de muertes por EPOC disminuyó ligeramente de 3,1 millones a 2,9 millones [178] y se convirtió en la cuarta causa principal de muerte. [2] En 2012 se convirtió en la tercera causa principal, ya que el número de muertes volvió a aumentar a 3,1 millones. [179] En algunos países, la mortalidad ha disminuido en los hombres pero ha aumentado en las mujeres. [180] Lo más probable es que esto se deba a que las tasas de tabaquismo en mujeres y hombres se vuelven más similares. [23] La EPOC es más común en personas mayores; [9] Afecta a 34–200 de cada 1000 personas mayores de 65 años, dependiendo de la población bajo revisión. [9] [81]

En Inglaterra, se estima que 0,84 millones de personas (de 50 millones) tienen un diagnóstico de EPOC; esto se traduce en que aproximadamente una persona de cada 59 recibe un diagnóstico de EPOC en algún momento de su vida. En las zonas más desfavorecidas socioeconómicamente del país, una de cada 32 personas fue diagnosticada con EPOC, en comparación con una de cada 98 en las zonas más prósperas. [181] En los Estados Unidos, aproximadamente el 6,3% de la población adulta, que totaliza aproximadamente 15 millones de personas, ha sido diagnosticada con EPOC. [182] 25 millones de personas pueden tener EPOC si se incluyen los casos no diagnosticados actualmente. [183] En 2011, hubo aproximadamente 730 000 hospitalizaciones en los Estados Unidos por EPOC. [184] En los Estados Unidos, se estima que la EPOC fue la tercera causa principal de muerte en 2011. [185]

Historia

Giovanni Battista Morgagni , quien hizo una de las primeras descripciones registradas de enfisema en 1769

La palabra "enfisema" se deriva del griego ἐμφυσᾶν emphysan que significa " inflar ", compuesto en sí mismo de ἐν en , que significa " en ", y φυσᾶν physan , que significa " aliento, explosión " . [186] El término "bronquitis crónica" entró en uso en 1808 [187], mientras que se cree que el término "EPOC" se utilizó por primera vez en 1965. [188] Anteriormente se le conocía por varios nombres diferentes, incluido el de crónica enfermedad broncopulmonar obstructiva, enfermedad respiratoria obstructiva crónica, obstrucción crónica del flujo de aire, limitación crónica del flujo de aire (CAL), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COLD), enfermedad pulmonar crónica inespecífica, síndrome pulmonar obstructivo difuso [188] y enfermedad obstructiva crónica de las vías respiratorias (COAD). [189] Los términos bronquitis crónica y enfisema se definieron formalmente en 1959 en el simposio invitado de la CIBA y en 1962 en la reunión del Comité de la American Thoracic Society sobre estándares de diagnóstico. [188]

Las primeras descripciones del enfisema probable incluyen: en 1679 por T. Bonet de una condición de "pulmones voluminosos" y en 1769 por Giovanni Morgagni de pulmones que estaban "turgentes particularmente por el aire". [188] [190] En 1721, Ruysh hizo los primeros dibujos de enfisema. [190] Estos fueron seguidos con imágenes de Matthew Baillie en 1789 y descripciones de la naturaleza destructiva de la condición. En 1814, Charles Badham utilizó "catarro" para describir la tos y el exceso de moco en la bronquitis crónica. René Laennec , el médico que inventó el estetoscopio , utilizó el término "enfisema" en su libro Tratado sobre las enfermedades del tórax y la auscultación media (1837) para describir los pulmones que no colapsaron cuando abrió el tórax durante una autopsia. Observó que no colapsaron como de costumbre porque estaban llenos de aire y las vías respiratorias estaban llenas de moco. En 1842, John Hutchinson inventó el espirómetro , que permitía medir la capacidad vital de los pulmones. Sin embargo, su espirómetro solo podía medir el volumen, no el flujo de aire. Tiffeneau y Pinelli en 1947 describieron los principios para medir el flujo de aire. [188]

La contaminación del aire y el aumento del consumo de cigarrillos en Gran Bretaña a principios del siglo XX dieron lugar a altas tasas de enfermedad pulmonar crónica, aunque recibieron poca atención hasta la Gran Niebla de Londres en diciembre de 1952. Esto estimuló la investigación epidemiológica en el Reino Unido , Holanda y otros lugares. [191] En 1953, el Dr. George L. Waldbott, un alergólogo estadounidense, describió por primera vez una nueva enfermedad que denominó "síndrome respiratorio del fumador" en el Journal of the American Medical Association de 1953 . Esta fue la primera asociación entre el tabaquismo y la enfermedad respiratoria crónica. [192]

Los primeros tratamientos incluyeron ajo, canela e ipecacuana , entre otros. [187] Los tratamientos modernos se desarrollaron durante la segunda mitad del siglo XX. La evidencia que apoya el uso de esteroides en la EPOC se publicó a fines de la década de 1950. Los broncodilatadores se empezaron a utilizar en la década de 1960 tras un prometedor ensayo de isoprenalina . En la década de 1970 se desarrollaron más broncodilatadores, como el salbutamol , y el uso de LABA comenzó a mediados de la década de 1990. [193]

sociedad y Cultura

La EPOC se conoce coloquialmente como "pulmón de fumador", pero también puede ocurrir en personas que nunca han fumado. [194] Las personas con enfisema se conocen como "hinchazón rosa" o "tipo A" debido a su frecuente tez rosada, frecuencia respiratoria rápida y labios fruncidos, [195] [196] y las personas con bronquitis crónica se conocen como " hinchazón azul "o" tipo B "debido al color a menudo azulado de la piel y los labios debido a los bajos niveles de oxígeno y sus tobillos hinchados. [196] [197] Esta terminología ya no se acepta como útil ya que la mayoría de las personas con EPOC tienen una combinación de enfisema y bronquitis crónica. [23] [196]

Muchos sistemas de salud tienen dificultades para garantizar la identificación, el diagnóstico y la atención adecuados de las personas con EPOC; El Departamento de Salud de Gran Bretaña ha identificado esto como un problema importante para el Servicio Nacional de Salud y ha introducido una estrategia específica para abordar estos problemas. [198]

Ciencias económicas

A nivel mundial, a partir de 2010, se estima que la EPOC genera costos económicos de $ 2,1 billones, la mitad de los cuales se producen en el mundo en desarrollo. [21] De este total, se estima que $ 1,9 billones son costos directos, como la atención médica, mientras que $ 0,2 billones son costos indirectos, como el trabajo perdido. [199] Se espera que esto se duplique con creces para el año 2030. [21] En Europa, la EPOC representa el 3% del gasto en atención médica. [9] En los Estados Unidos, los costos de la enfermedad se estiman en $ 50 mil millones, la mayor parte de los cuales se debe a una exacerbación. [9] La EPOC fue una de las afecciones más caras observadas en los hospitales de EE. UU. En 2011, con un costo total de aproximadamente $ 5.7 mil millones. [184]

Investigar

La espectrometría de masas se está estudiando como herramienta de diagnóstico en la EPOC. [200]

Infliximab , un anticuerpo inmunosupresor, se ha probado en la EPOC; existía la posibilidad de daño sin evidencia de beneficio. [201] El roflumilast y el cilomilast son inhibidores de la fosfodiesterasa-4 (PDE 4 ) y actúan como antiinflamatorios . Se muestran prometedores para disminuir la tasa de exacerbaciones, pero no parecen cambiar la calidad de vida de una persona. [2] [202] El roflumilast y el cilomilast pueden estar asociados con efectos secundarios como problemas gastrointestinales y pérdida de peso. También se han notificado trastornos del sueño y del estado de ánimo relacionados con roflumilast. [202] Se recomienda usar una PDE 4 como terapia adicional en caso de falla del tratamiento estándar de la EPOC durante las exacerbaciones. [202]

Se están desarrollando varios agentes nuevos de acción prolongada. [2] Se está estudiando el tratamiento con células madre . [203] Si bien hay datos provisionales de que es seguro, y los datos sobre animales son prometedores, hay pocos datos humanos a partir de 2017. [204] [205] [206] [207] La pequeña cantidad de datos humanos que hay ha mostró malos resultados. [204] [208]

Se está estudiando un procedimiento conocido como denervación pulmonar dirigida , que implica disminuir el suministro del sistema nervioso parasimpático de los pulmones, pero no se dispone de datos suficientes para determinar su uso. [209] No está clara la eficacia del tratamiento de aumento de alfa-1 antitripsina para las personas que tienen deficiencia de alfa-1 antitripsina . [210]

Continúan las investigaciones sobre el uso de la telesalud para tratar a las personas con EPOC cuando experimentan episodios de dificultad para respirar; tratar a las personas de forma remota puede reducir el número de visitas a la sala de emergencias y mejorar la calidad de vida de la persona. [211]

Otros animales

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica puede ocurrir en varios otros animales y puede ser causada por la exposición al humo del tabaco. [212] [213] Sin embargo, la mayoría de los casos de la enfermedad son relativamente leves. [214] En los caballos , se conoce como obstrucción recurrente de las vías respiratorias , puede ser bastante grave y, con mayor frecuencia, está relacionada con una reacción alérgica a un hongo contenido en heno o paja contaminados. [215] La EPOC también se encuentra comúnmente en perros viejos. [216]

Referencias

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  • Paciente Reino Unido : Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

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