Concusión


Una conmoción cerebral , también conocida como lesión cerebral traumática leve ( mTBI ), es una lesión en la cabeza que afecta temporalmente el funcionamiento del cerebro . [8] Los síntomas pueden incluir pérdida del conocimiento (LOC); pérdida de memoria; dolores de cabeza ; dificultad para pensar, concentrarse o equilibrarse; náusea; visión borrosa ; trastornos del sueño; y cambios de humor . [1] Cualquiera de estos síntomas puede comenzar inmediatamente o aparecer días después de la lesión. [1] Se debe sospechar una conmoción cerebral si una persona se golpea la cabeza directa o indirectamente y experimenta alguno de los síntomas de la conmoción cerebral.[9] No es raro que los síntomas duren 2 semanas en adultos y 4 semanas en niños. [10] [2] Menos del 10% de las conmociones cerebrales relacionadas con el deporte entre los niños se asocian con la pérdida del conocimiento. [11]

Las causas comunes incluyen colisiones de vehículos de motor , caídas , lesiones deportivas y accidentes de bicicleta . [3] [4] Los factores de riesgo incluyen beber alcohol y antecedentes de conmoción cerebral. [10] [5] El mecanismo de la lesión implica un golpe directo en la cabeza o fuerzas en otras partes del cuerpo que se transmiten a la cabeza. [10] Se cree que esto da como resultado una disfunción neuronal , ya que hay mayores necesidades de glucosa , pero no hay suficiente suministro de sangre . [2] Se requiere un diagnóstico diferencial completo por parte de un médico o enfermero practicante para descartar lesiones en la cabeza que amenacen la vida, lesiones en la columna cervical y afecciones neurológicas. [6] [12] La puntuación de la escala de coma de Glasgow de 13 a 15, la pérdida del conocimiento durante menos de 30 minutos y la pérdida de la memoria durante menos de 24 horas pueden usarse para descartar lesiones cerebrales traumáticas moderadas o graves . [6] Es posible que también se requieran imágenes de diagnóstico, como una tomografía computarizada o una resonancia magnética, para descartar lesiones graves en la cabeza. [12] No se requieren imágenes de rutina para diagnosticar una conmoción cerebral. [13]

La prevención de conmociones cerebrales incluye el uso de un casco al andar en bicicleta o en motocicleta . [3] El tratamiento incluye descanso físico y cognitivo durante 1 a 2 días, con un regreso gradual a las actividades, la escuela y el trabajo. [7] [2] [14] Los períodos prolongados de descanso pueden retrasar la recuperación y provocar una mayor depresión y ansiedad. [2] Se puede recomendar paracetamol (acetaminofén) o AINE para ayudar con el dolor de cabeza. [2] La fisioterapia puede ser útil para los problemas de equilibrio persistentes; La terapia cognitivo-conductual puede ser útil para los cambios de humor. [2] Falta evidencia que apoye el uso de la terapia de oxígeno hiperbárico y la terapia quiropráctica . [2]

En todo el mundo, se estima que las conmociones cerebrales afectan a más de 3,5 por cada 1.000 personas al año. [15] Las conmociones cerebrales se clasifican como lesiones cerebrales traumáticas leves y son el tipo más común de TCE. [3] [15] Los hombres y los adultos jóvenes son los más afectados. [3] [15] En general, los resultados son buenos. [16] Otra conmoción cerebral antes de que se resuelvan los síntomas de una conmoción cerebral previa se asocia con peores resultados. [17] [18] Las conmociones cerebrales repetidas también pueden aumentar el riesgo en la vida posterior de encefalopatía traumática crónica , enfermedad de Parkinson y depresión . [19]

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Video de explicación de las conmociones cerebrales en niños [20]

Los síntomas de las conmociones cerebrales varían entre las personas e incluyen síntomas físicos, cognitivos y emocionales. [9] Los síntomas pueden aparecer inmediatamente o retrasarse. [9] Hasta un tercio de las personas con conmoción cerebral experimentan síntomas de conmoción cerebral prolongados o persistentes, también conocido como síndrome posconmoción cerebral , que se define como síntomas de conmoción cerebral que duran 4 semanas o más en niños / adolescentes y síntomas que duran más de 14 días en un adulto. [12] [10] La gravedad de los síntomas iniciales es el predictor más fuerte del tiempo de recuperación en los adultos. [10]

Físico

Los dolores de cabeza son el síntoma más común de mTBI. [21] Otros incluyen mareos, vómitos, náuseas, falta de coordinación motora , dificultad de equilibrio , [21] u otros problemas con el movimiento o la sensibilidad. Los síntomas visuales incluyen sensibilidad a la luz , [22] ver luces brillantes, [23] visión borrosa , [24] y visión doble . [25] El tinnitus , o un zumbido en los oídos, también se informa con frecuencia. [24] En una de cada setenta conmociones cerebrales, se producen convulsiones contundentes, pero las convulsiones que tienen lugar durante o inmediatamente después de una conmoción cerebral no son " convulsiones postraumáticas " y, a diferencia de las convulsiones postraumáticas, no predicen la epilepsia postraumática. , que requiere algún tipo de daño cerebral estructural, no solo una interrupción momentánea del funcionamiento normal del cerebro. [26] Se cree que las conmociones cerebrales son el resultado de la pérdida temporal o la inhibición de la función motora y no están asociadas ni con la epilepsia ni con daños estructurales más graves. No se asocian con ninguna secuela en particular y tienen la misma alta tasa de resultados favorables que las conmociones cerebrales sin convulsiones. [27]

Cognitivo y emocional

Los síntomas cognitivos incluyen confusión, desorientación y dificultad para enfocar la atención . Puede ocurrir pérdida del conocimiento, pero no necesariamente se correlaciona con la gravedad de la conmoción cerebral si es breve. [28] La amnesia postraumática , en la que los eventos posteriores a la lesión no se pueden recordar, es un sello distintivo de las conmociones cerebrales. [21] La confusión , otro sello distintivo de la conmoción cerebral, puede estar presente de inmediato o puede desarrollarse durante varios minutos. [21] Una persona puede repetir las mismas preguntas, [29] ser lenta para responder a preguntas o instrucciones, tener una mirada perdida o tener dificultad para hablar [21] o hablar incoherente. [30] Otros síntomas de mTBI incluyen cambios en los patrones de sueño [24] y dificultad para razonar, [25] concentrarse y realizar las actividades diarias. [21]

Una conmoción cerebral puede provocar cambios en el estado de ánimo que incluyen mal humor , pérdida de interés en actividades o artículos favoritos, [31] llanto, [32] y manifestaciones de emociones que son inapropiadas para la situación. [30] Los síntomas comunes en los niños con conmoción cerebral incluyen inquietud, letargo e irritabilidad. [33]

La fuerza de rotación es clave en una conmoción cerebral. Los golpes en el boxeo pueden generar más fuerza de rotación en la cabeza que el impacto típico en el fútbol americano . [34]

Efectivo

El cerebro está rodeado de líquido cefalorraquídeo , que lo protege de traumatismos leves. Es posible que este cojín no absorba los impactos más severos o las fuerzas asociadas con una aceleración rápida. [35] Las conmociones cerebrales y otras lesiones relacionadas con la cabeza ocurren cuando las fuerzas externas que actúan sobre la cabeza se transfieren al cerebro . [36] Estas fuerzas pueden ocurrir cuando la cabeza es golpeada por un objeto o superficie (un 'impacto directo'), o cuando el torso cambia rápidamente de posición (es decir, por un control corporal ) y la fuerza se transmite a la cabeza (un ' impacto indirecto'). impacto'). [36]

Las fuerzas pueden causar un movimiento lineal, rotacional o angular del cerebro o una combinación de ellos. [32] En el movimiento de rotación, la cabeza gira alrededor de su centro de gravedad y en el movimiento angular, gira sobre un eje, no a través de su centro de gravedad. [32] Se cree que la cantidad de fuerza de rotación es el componente principal de la conmoción cerebral [37] y su gravedad. [38] A partir de 2007, los estudios con atletas han demostrado que la cantidad de fuerza y ​​la ubicación del impacto no están necesariamente correlacionados con la gravedad de la conmoción cerebral o sus síntomas, y han puesto en duda el umbral para la conmoción cerebral que antes se pensaba que existía. alrededor de 70-75  g . [39] [40]

Las partes del cerebro más afectadas por las fuerzas de rotación son el mesencéfalo y el diencéfalo . [41] [4] Se cree que las fuerzas de la lesión interrumpen las actividades celulares normales en el sistema de activación reticular ubicado en estas áreas y que esta interrupción produce la pérdida de conciencia que a menudo se observa en una conmoción cerebral. [4] Otras áreas del cerebro que pueden verse afectadas incluyen la parte superior del tronco encefálico , el fórnix , el cuerpo calloso , el lóbulo temporal y el lóbulo frontal . [42] Se estima que las aceleraciones angulares de 4600, 5900 o 7900 rad / s 2 tienen un riesgo de 25, 50 u 80% de mTBI respectivamente. [43]

Fisiopatología

Tanto en animales como en humanos, la mTBI puede alterar la fisiología del cerebro durante horas o años, [44] [45] poniendo en movimiento una variedad de eventos patológicos . [46] Como ejemplo, en modelos animales, después de un aumento inicial en el metabolismo de la glucosa, hay un estado metabólico reducido subsiguiente que puede persistir hasta cuatro semanas después de la lesión. [11] Aunque se cree que estos eventos interfieren con la función neuronal y cerebral, los procesos metabólicos que siguen a la conmoción cerebral son reversibles en la gran mayoría de las células cerebrales afectadas ; sin embargo, algunas células pueden morir después de la lesión. [47]

En la cascada de eventos desencadenados en el cerebro por una conmoción cerebral está la alteración de la neurotransmisión , la pérdida de la regulación de los iones , la desregulación del uso de energía y el metabolismo celular y una reducción del flujo sanguíneo cerebral . [47] Los neurotransmisores excitadores , sustancias químicas como el glutamato que sirven para estimular las células nerviosas, se liberan en cantidades excesivas. [48] La excitación celular resultante hace que las neuronas se activen en exceso. [49] Esto crea un desequilibrio de iones como el potasio y el calcio a través de las membranas celulares de las neuronas (un proceso como la excitotoxicidad ). [47]

Al mismo tiempo, el flujo sanguíneo cerebral se reduce relativamente por razones desconocidas, [22] aunque la reducción del flujo sanguíneo no es tan grave como en la isquemia . [47] Por lo tanto, las células obtienen menos glucosa de lo que normalmente obtienen, lo que provoca una "crisis de energía". [22]

Al mismo tiempo que estos procesos, la actividad de las mitocondrias puede reducirse, lo que hace que las células dependan del metabolismo anaeróbico para producir energía, aumentando los niveles del subproducto lactato . [47]

Durante un período de minutos a días después de una conmoción cerebral, el cerebro es especialmente vulnerable a los cambios en la presión intracraneal , el flujo sanguíneo y la anoxia . [22] Según estudios realizados en animales (que no siempre son aplicables a los humanos), un gran número de neuronas pueden morir durante este período en respuesta a cambios leves, normalmente inocuos, en el flujo sanguíneo. [22]

La conmoción cerebral implica una lesión cerebral difusa (en lugar de focal) , lo que significa que la disfunción ocurre en un área extensa del cerebro en lugar de en un lugar en particular. [50] Se cree que es un tipo más leve de lesión axonal difusa , porque los axones pueden lesionarse en menor medida debido al estiramiento. [32] Los estudios en animales en los que los roedores sufrieron una conmoción cerebral han revelado consecuencias neuropatológicas de por vida, como la degeneración axonal en curso y la neuroinflamación en los tractos subcorticales de materia blanca. [51] Se ha encontrado daño axonal en el cerebro de pacientes con conmociones cerebrales que murieron por otras causas, pero puede haber contribuido un flujo sanguíneo inadecuado al cerebro debido a otras lesiones. [24] Los hallazgos de un estudio de los cerebros de atletas de la NFL fallecidos que recibieron conmociones cerebrales sugieren que tales lesiones causan un daño duradero. Este daño, cuya gravedad aumenta con la cantidad acumulada de conmociones cerebrales sufridas, puede provocar una variedad de otros problemas de salud. [52]

El debate sobre si la conmoción cerebral es un fenómeno funcional o estructural está en curso. [53] Se han encontrado daños estructurales en los cerebros de animales levemente lesionados por traumatismos, pero no está claro si estos hallazgos se aplicarían a los seres humanos. [41] Tales cambios en la estructura del cerebro podrían ser responsables de ciertos síntomas como alteraciones visuales, pero es más probable que otros conjuntos de síntomas, especialmente los de naturaleza psicológica, sean causados ​​por cambios fisiopatológicos reversibles en la función celular que ocurren después de una conmoción cerebral. como alteraciones en la bioquímica de las neuronas. [38] Estos cambios reversibles también podrían explicar por qué la disfunción suele ser temporal. [53] Un grupo de trabajo de expertos en lesiones craneales llamado Concussion In Sport Group se reunió en 2001 y decidió que "la conmoción cerebral puede provocar cambios neuropatológicos, pero los síntomas clínicos agudos reflejan en gran medida una alteración funcional en lugar de una lesión estructural". [54]

Usando estudios en animales, la patología de una conmoción cerebral parece comenzar con fuerzas mecánicas de cizallamiento y estiramiento que alteran la membrana celular de las células nerviosas a través de la "mecanoporación". [55] Esto da como resultado una salida de potasio desde el interior de la célula al espacio extracelular con la posterior liberación de neurotransmisores excitadores, incluido el glutamato, que conduce a una mayor extrusión de potasio, lo que a su vez da como resultado una despolarización sostenida, una actividad nerviosa alterada y un posible daño nervioso. [55] Los estudios en humanos no han logrado identificar cambios en la concentración de glutamato inmediatamente después de la mTBI, aunque se han observado alteraciones de 3 días a 2 semanas después de la lesión. [55] En un esfuerzo por restablecer el equilibrio iónico, las bombas de iones sodio-potasio aumentan la actividad, lo que resulta en un consumo excesivo de ATP ( trifosfato de adenosina ) y utilización de glucosa, lo que agota rápidamente las reservas de glucosa dentro de las células. [56] Simultáneamente, el metabolismo oxidativo ineficaz conduce al metabolismo anaeróbico de la glucosa y aumenta la acumulación de lactato. [56] Hay una acidosis local resultante en el cerebro y un aumento de la permeabilidad de la membrana celular , lo que lleva a una inflamación local. [56] Después de este aumento en el metabolismo de la glucosa, hay un estado metabólico más bajo subsiguiente que puede persistir hasta 4 semanas después de la lesión. Una vía completamente separada implica una gran cantidad de calcio que se acumula en las células, lo que puede alterar el metabolismo oxidativo y comenzar otras vías bioquímicas que dan como resultado la muerte celular. Una vez más, estas dos vías principales se han establecido a partir de estudios con animales y aún no está claro en qué medida se aplican a los seres humanos. [11]

El tamaño desigual de la pupila no es un signo de conmoción cerebral y puede ser un signo de una lesión cerebral más grave.

Los receptores de traumatismos craneoencefálicos se evalúan inicialmente para excluir una emergencia más grave , como una hemorragia intracraneal. Esto incluye el "ABC" (vías respiratorias, respiración, circulación) y la estabilización de la columna cervical, que se supone que está lesionada en cualquier atleta que se encuentre inconsciente después de una lesión en la cabeza o el cuello. Los indicios de que es necesario realizar pruebas de detección de lesiones más graves incluyen el empeoramiento de síntomas como dolores de cabeza, vómitos persistentes [58], desorientación creciente o deterioro del nivel de conciencia, [59] convulsiones y tamaño desigual de las pupilas . [60] Aquellos con estos síntomas, o aquellos que están en mayor riesgo de una lesión cerebral más grave, pueden someterse a estudios de imagen del cerebro para detectar lesiones y, con frecuencia, son observados durante 24 a 48 horas. Debe evitarse una tomografía computarizada o una resonancia magnética cerebral, a menos que haya síntomas neurológicos progresivos, hallazgos neurológicos focales o preocupación por una fractura de cráneo en el examen. [61]

El diagnóstico de conmoción cerebral requiere una evaluación realizada por un médico o enfermero practicante para descartar lesiones graves en el cerebro y la columna cervical, afecciones de salud mental u otras afecciones médicas. [12] El diagnóstico se basa en los hallazgos del examen físico y neurológico, la duración de la inconsciencia (generalmente menos de 30 minutos) y la amnesia postraumática (PTA; generalmente menos de 24 horas) y la Escala de coma de Glasgow (los pacientes con mTBI tienen puntajes de 13 al 15). [62] No se requiere una tomografía computarizada ni una resonancia magnética para diagnosticar una conmoción cerebral. [12] Se pueden sugerir pruebas neuropsicológicas como la SCAT5 / SCAT5 infantil para medir la función cognitiva. [10] [63] [64] Estas pruebas pueden administrarse horas, días o semanas después de la lesión, o en diferentes momentos para demostrar alguna tendencia. [65] Algunos atletas también están siendo evaluados antes de la temporada (pruebas de referencia de la pretemporada) para proporcionar una referencia para la comparación en caso de una lesión, aunque esto puede no reducir el riesgo o afectar el regreso al juego y no se requieren pruebas de referencia o sugerido para la mayoría de los niños y adultos. [66] [67]

Si la escala de coma de Glasgow es menor de 15 a las dos horas o menor de 14 en cualquier momento, se recomienda una TC. [4] Además, es más probable que se realice una tomografía computarizada si no se garantiza la observación después del alta o si hay intoxicación , se sospecha un aumento del riesgo de hemorragia, mayores de 60 años, [4] o menos de 16. La mayoría de las conmociones cerebrales , sin complicaciones, no se puede detectar con resonancias magnéticas o tomografías computarizadas. [37] Sin embargo, se notificaron cambios en las imágenes de resonancia magnética y SPECT en personas con conmoción cerebral y tomografías computarizadas normales, y el síndrome posconmoción cerebral puede estar asociado con anomalías visibles en las exploraciones de SPECT y PET . [47] [ necesita actualización ] Un traumatismo craneoencefálico leve puede producir o no lecturas de EEG anormales . [68] [ necesita actualización ] Un análisis de sangre conocido como Indicador de trauma cerebral fue aprobado en los Estados Unidos en 2018 y puede descartar el riesgo de hemorragia intracraneal y, por lo tanto, la necesidad de una tomografía computarizada para adultos. [69]

La conmoción cerebral puede estar infradiagnosticada debido a la falta de signos y síntomas muy notables, mientras que los atletas pueden minimizar sus lesiones para permanecer en la competencia. [70] No se requiere un impacto directo en la cabeza para un diagnóstico de conmoción cerebral, ya que también son causas de otros impactos corporales con una transmisión de fuerza posterior a la cabeza. [71] Una encuesta retrospectiva en 2005 sugirió que más del 88% de las conmociones cerebrales no se reconocen. [72] Particularmente, muchos atletas más jóvenes tienen dificultades para identificar sus conmociones cerebrales, que a menudo resultan en la no divulgación de las conmociones cerebrales y, en consecuencia, representan insuficientemente la incidencia de las conmociones cerebrales en el contexto del deporte. [73]

El diagnóstico puede ser complejo porque la conmoción cerebral comparte síntomas con otras afecciones. Por ejemplo, los síntomas posteriores a una conmoción cerebral, como los problemas cognitivos, pueden atribuirse erróneamente a una lesión cerebral cuando, de hecho, se deben a un trastorno de estrés postraumático (TEPT). [74]

No existen biomarcadores de líquidos (es decir, análisis de sangre u orina) que estén validados para diagnosticar una conmoción cerebral en niños o adolescentes. [75]

Clasificación

No se acepta universalmente una definición única de conmoción cerebral, traumatismo craneoencefálico menor [76] o traumatismo craneoencefálico leve. [77] En 2001, el experto Grupo de Conmoción Cerebral en el Deporte del primer Simposio Internacional sobre Conmoción Cerebral en el Deporte [54] definió la conmoción cerebral como "un proceso fisiopatológico complejo que afecta al cerebro, inducido por fuerzas biomecánicas traumáticas". [28] Se acordó que la conmoción cerebral generalmente implica un deterioro temporal de la función neurológica que se cura por sí sola en el tiempo, y que la neuroimagen normalmente no muestra grandes cambios estructurales en el cerebro como resultado de la afección. [38]

Sin embargo, aunque no se produce daño cerebral estructural según la definición clásica, [78] algunos investigadores han incluido lesiones en las que se ha producido daño estructural y la definición del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica incluye alteraciones fisiológicas o físicas en las sinapsis cerebrales . [79] Además, por definición, la conmoción cerebral históricamente ha implicado una pérdida del conocimiento. Sin embargo, la definición ha evolucionado con el tiempo para incluir un cambio en la conciencia, como la amnesia, [80] aunque continúa la controversia acerca de si la definición debe incluir solo aquellas lesiones en las que ocurre la pérdida de conciencia . [41] Este debate resurge en algunas de las escalas de calificación de conmociones cerebrales más conocidas, en las que los episodios que involucran pérdida del conocimiento se clasifican como más graves que los que no la tienen. [81]

Las definiciones de lesión cerebral traumática leve (LCTL) fueron inconsistentes hasta que la Organización Mundial de la Salud 's Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE-10) proporciona una definición coherente y autorizada a través de especialidades en 1992. [82] Desde entonces, varios organizaciones como el Congreso Estadounidense de Medicina de Rehabilitación [21] y la Asociación Estadounidense de Psiquiatría en su Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales [82] han definido la mTBI utilizando alguna combinación de pérdida de conciencia (LOC), amnesia postraumática (PTA) y la Escala de coma de Glasgow (GCS).

La conmoción cerebral se incluye en la clasificación de LCT leve, [83] pero no está claro si la conmoción cerebral está implícita en una lesión cerebral leve o una lesión en la cabeza leve. [84] [ necesita actualización ] "LCTL" y "conmoción cerebral" a menudo son tratados como sinónimos en la literatura médica [21] pero otras lesiones tales como hemorragias intracraneales (por ejemplo, hematoma intra-axial , hematoma epidural , y hematoma subdural ) no están necesariamente excluida en mTBI [38] o traumatismo craneoencefálico leve, [85] [86] ya que están en una conmoción cerebral. [87] La mTBI asociada con neuroimágenes anormales puede considerarse "mTBI complicada". [47] Se puede considerar que "conmoción cerebral" implica un estado en el que la función cerebral está temporalmente deteriorada y "mTBI" implica un estado fisiopatológico , pero en la práctica, pocos investigadores y médicos distinguen entre los términos. [38] Las descripciones de la afección, incluida la gravedad y el área del cerebro afectada, se utilizan ahora con más frecuencia que la "conmoción cerebral" en neurología clínica. [88]

La prevención de la mTBI implica medidas generales como usar cinturones de seguridad , usar bolsas de aire en los automóviles y equipos de protección como cascos para deportes de alto riesgo. [21] [89] Se anima a las personas mayores a reducir el riesgo de caídas manteniendo los pisos libres de desorden y usando zapatos delgados, planos, con suelas duras que no interfieran con el equilibrio. [31]

Se ha descubierto que el equipo de protección, como cascos y otros artículos para la cabeza, y los cambios en las políticas, como la prohibición del control corporal en las ligas de hockey juvenil, reducen el número y la gravedad de las conmociones cerebrales en los atletas. [90] La prevención secundaria, como un protocolo de regreso al juego para un atleta, puede reducir el riesgo de conmociones cerebrales repetidas. [91] La nueva tecnología del "Sistema de telemetría de impacto en la cabeza" se está colocando en los cascos para estudiar los mecanismos de las lesiones y puede generar conocimientos que potencialmente ayudarán a reducir el riesgo de conmociones cerebrales entre los jugadores de fútbol americano. [ cita requerida ]

Las intervenciones educativas, como folletos, videos, talleres y conferencias, pueden mejorar el conocimiento de la conmoción cerebral de diversos grupos, en particular los atletas y entrenadores jóvenes. [92] Un conocimiento sólido de la conmoción cerebral puede estar asociado con un mayor reconocimiento de los síntomas de la conmoción cerebral, tasas más altas de comportamientos de notificación de conmoción cerebral y una reducción de las sanciones y lesiones relacionadas con la revisión corporal, lo que reduce el riesgo de mTBI. [92]

Debido a la incidencia de la conmoción cerebral en el deporte, los atletas más jóvenes a menudo no revelan las conmociones cerebrales y sus síntomas. Las razones comunes para la no divulgación incluyen la falta de conocimiento de la conmoción cerebral, la creencia de que la conmoción cerebral no fue lo suficientemente grave y no querer abandonar el juego o el equipo debido a su lesión. [73] Las tasas de conmociones cerebrales autoinformadas entre los jugadores de rugby de élite y sub-20 en Irlanda son del 45 al 48%, lo que indica que muchas conmociones cerebrales no se informan. [34] Los cambios en las reglas o la aplicación de las reglas existentes en los deportes, como las que están en contra del "tacleo con la cabeza hacia abajo" o el "lanzamiento", que se asocia con una alta tasa de lesiones, también pueden prevenir las conmociones cerebrales. [34]

Los adultos y los niños con sospecha de conmoción cerebral requieren una evaluación médica para confirmar el diagnóstico de conmoción cerebral y descartar lesiones en la cabeza más graves. Después de realizar un diagnóstico diferencial , excluir una lesión en el cuello o la cabeza, la observación debe continuarse durante varias horas. Si se presentan vómitos repetidos, empeoramiento del dolor de cabeza, mareos, actividad convulsiva, somnolencia excesiva, visión doble, dificultad para hablar, caminar inestable o debilidad o entumecimiento en brazos o piernas, o signos de fractura basilar del cráneo , se necesita una evaluación inmediata en un departamento de emergencias. [93] [11] La observación para controlar el empeoramiento de la afección es una parte importante del tratamiento. [12] Las personas pueden ser dadas de alta después de una evaluación de su clínica médica de atención primaria, hospital o sala de emergencias para recibir atención de una persona de confianza con instrucciones de regresar si muestran un empeoramiento de los síntomas o aquellos que podrían indicar una afección emergente ("síntomas de alerta ") tales como cambio de conciencia, convulsiones, dolor de cabeza intenso, debilidad de las extremidades, vómitos, sangrado nuevo o sordera en uno o ambos oídos. [94] [57] [12] La educación sobre los síntomas, su manejo y su curso normal de tiempo puede conducir a un mejor resultado. [77] [ necesita actualización ]

Descansar y volver a la actividad física y cognitiva

Se recomienda reposo físico y cognitivo durante las primeras 24 a 48 horas después de una conmoción cerebral, después de lo cual las personas lesionadas deben comenzar gradualmente actividades físicas y cognitivas suaves de bajo riesgo que no empeoren los síntomas actuales ni provoquen nuevos síntomas. [10] [95] Debe evitarse cualquier actividad para la que exista riesgo de contacto, caída o golpe en la cabeza. [10] Las actividades de bajo riesgo pueden iniciarse incluso cuando una persona tiene síntomas, siempre que la actividad no empeore los síntomas existentes ni provoque nuevos síntomas de conmoción cerebral. [57] [13] Se ha demostrado que descansar durante más de 24 a 48 horas después de una conmoción cerebral se asocia con una recuperación más prolongada. [96]

Volver al colegio

La reanudación de las actividades escolares de bajo riesgo debe comenzar tan pronto como el estudiante se sienta listo y haya completado un período inicial de descanso cognitivo de no más de 24 a 48 horas después de la lesión aguda. [96] [97] No se sugieren ausencias prolongadas de la escuela, sin embargo, el regreso a la escuela debe ser gradual y gradual. [97] El descanso físico o mental completo prolongado (más allá de 24 a 48 horas después del accidente que provocó la conmoción cerebral) puede empeorar los resultados, [97] sin embargo, regresar apresuradamente a la escuela antes de que la persona esté lista, también se ha asociado con más tiempo. síntomas duraderos y un tiempo de recuperación prolongado. [98] Los estudiantes con sospecha de conmoción cerebral deben consultar a un médico para una evaluación médica inicial y sugerencias sobre la recuperación, sin embargo, no se requiere autorización médica para que un estudiante regrese a la escuela. [57] Dado que los estudiantes pueden parecer "normales", puede ser necesaria la educación continua del personal escolar pertinente para garantizar que se realicen las adaptaciones adecuadas, como jornadas parciales y plazos extendidos. [96] Las adaptaciones deben basarse en el seguimiento de los síntomas que están presentes durante la transición de regreso a la escuela, incluidos dolores de cabeza, mareos, problemas de visión, pérdida de memoria, dificultad para concentrarse y comportamiento anormal. [96] [98] Los estudiantes deben haber reanudado completamente sus actividades escolares (sin requerir apoyos académicos relacionados con la conmoción cerebral) antes de regresar a los deportes de contacto total. [57]

Regreso al deporte

Para las personas que participan en atletismo, se sugiere que los participantes progresen a través de una serie de pasos graduados. [10] Estos pasos incluyen:

  • Inmediatamente después de la lesión: 24-48 horas (máximo) de descanso físico y cognitivo relativo. [10]
  • Etapa 1: Actividades diarias suaves como caminar en la casa, tareas domésticas suaves y tareas escolares ligeras que no empeoran los síntomas. Sin actividades deportivas.
  • Etapa 2: actividad aeróbica ligera como caminar o andar en bicicleta estacionaria
  • Etapa 3: actividades deportivas específicas como ejercicios de carrera y de patinaje
  • Etapa 4: ejercicios de entrenamiento sin contacto (ejercicio, coordinación y carga cognitiva)
  • Etapa 5: práctica de contacto completo (requiere autorización médica)
  • Etapa 6: Regreso a deportes de contacto completo o actividades de alto riesgo (requiere autorización médica)

En cada paso, la persona no debería tener un empeoramiento o nuevos síntomas durante al menos 24 horas antes de pasar al siguiente. Si los síntomas empeoran o comienzan nuevos síntomas, los atletas deben volver al nivel anterior durante al menos otras 24 horas. [10]

Los atletas interuniversitarios o profesionales suelen ser seguidos de cerca por los entrenadores atléticos del equipo durante este período, pero es posible que otros no tengan acceso a este nivel de atención médica y puedan ser enviados a casa con un seguimiento mínimo.

Medicamentos

Se pueden recetar medicamentos para tratar los dolores de cabeza, los problemas de sueño y la depresión. [77] Se pueden tomar analgésicos como el ibuprofeno para los dolores de cabeza, [38] pero se prefiere el paracetamol (acetaminofeno) para minimizar el riesgo de hemorragia intracraneal. [99] Se aconseja a las personas con conmoción cerebral que no consuman alcohol u otras drogas que no hayan sido aprobadas por un médico, ya que pueden impedir la curación. [100] Se ha demostrado que la biorretroalimentación EEG guiada por la base de datos de activación devuelve las capacidades de memoria del individuo con conmoción cerebral a niveles mejores que los del grupo de control. [101]

Aproximadamente el uno por ciento de las personas que reciben tratamiento para mTBI necesitan cirugía para una lesión cerebral. [62]

Volver al trabajo

Determinar el momento ideal para que una persona regrese al trabajo dependerá de factores personales y factores relacionados con el trabajo, incluida la intensidad del trabajo y el riesgo de caerse o golpearse la cabeza en el trabajo durante la recuperación. [12] Después del período de recuperación inicial requerido de descanso completo (24 a 48 horas después de que comenzó la conmoción cerebral), se debe priorizar el regreso gradual y seguro al lugar de trabajo con las adaptaciones y el apoyo en su lugar sobre quedarse en casa y descansar durante largos períodos de tiempo. , para promover la recuperación física y reducir el riesgo de aislamiento social de las personas. [12] La persona debe trabajar con su empleador para diseñar un plan de "regreso al trabajo" escalonado. [12] Para aquellos con un trabajo de alto riesgo, es posible que se requiera autorización médica antes de reanudar una actividad que podría provocar otra lesión en la cabeza. [12] Los estudiantes deben haber completado la progresión completa de regreso a la escuela sin adaptaciones académicas relacionadas con la conmoción cerebral requerida antes de comenzar a regresar al trabajo de medio tiempo. [57]

La mayoría de los niños y adultos se recuperan por completo de una conmoción cerebral; sin embargo, algunos pueden experimentar una recuperación prolongada. [102] [103] No existe un único examen físico, análisis de sangre (o biomarcadores de líquidos) o examen por imágenes que pueda usarse para determinar cuándo una persona se ha recuperado por completo de una conmoción cerebral. [104]

La recuperación de una persona puede verse influenciada por una variedad de factores que incluyen la edad en el momento de la lesión, las habilidades intelectuales, el entorno familiar, el sistema de apoyo social, el estado ocupacional, las estrategias de afrontamiento y las circunstancias financieras. [105] Se ha descubierto que factores como una lesión en la cabeza anterior o una afección médica coexistente predicen síntomas posteriores a una conmoción cerebral de mayor duración. [106] Otros factores que pueden prolongar el tiempo de recuperación después de una mTBI incluyen problemas psicológicos como abuso de sustancias o depresión clínica , mala salud antes de la lesión o lesiones adicionales sufridas durante la misma y estrés vital. [47] Los períodos más prolongados de amnesia o pérdida del conocimiento inmediatamente después de la lesión pueden indicar tiempos de recuperación más prolongados de los síntomas residuales. [107] Otros factores importantes incluyen la participación en un deporte de contacto y el tamaño de la masa corporal. [108]

Conmoción cerebral pediátrica

La mayoría de los niños se recuperan completamente de una conmoción cerebral en menos de cuatro semanas; sin embargo, entre el 15 y el 30% de los jóvenes pueden experimentar síntomas que duran más de un mes. [109] [110] [96]

Personas mayores de 65 años con conmoción cerebral

El tiempo de recuperación de una lesión cerebral traumática leve en personas mayores de 65 años puede tener más complicaciones debido a problemas de salud elevados o comorbilidades . [111] Esto a menudo resulta en una mayor duración de la hospitalización, resultados cognitivos más deficientes y tasas de mortalidad más altas. [111]

Repita la conmoción cerebral

Por razones desconocidas, haber tenido una conmoción cerebral aumenta significativamente el riesgo de que una persona tenga otra. [65] [19] Se ha descubierto que haber sufrido previamente una conmoción cerebral deportiva es un factor importante que aumenta la probabilidad de sufrir una conmoción cerebral en el futuro. Las personas que han tenido una conmoción cerebral parecen más susceptibles a otra, especialmente si la nueva lesión ocurre antes de que los síntomas de la conmoción cerebral anterior hayan desaparecido por completo. También es un proceso negativo si los impactos más pequeños causan la misma gravedad de los síntomas. [93] Las conmociones cerebrales repetidas pueden aumentar el riesgo de una persona en su vida posterior de padecer demencia, enfermedad de Parkinson y depresión. [19]

Síndrome posconmoción cerebral

En el síndrome posconmoción cerebral, los síntomas no desaparecen durante semanas, meses o años después de una conmoción cerebral y, en ocasiones, pueden ser permanentes. [112] Aproximadamente entre el 10% y el 20% de las personas tienen síndrome posconmoción cerebral durante más de un mes. [109] Los síntomas pueden incluir dolores de cabeza, mareos, fatiga, ansiedad , problemas de memoria y atención, problemas para dormir e irritabilidad. [113] El reposo, una técnica de recuperación recomendada anteriormente, tiene una eficacia limitada. [114] Un tratamiento recomendado tanto para niños como para adultos con síntomas de más de 4 semanas implica un programa de rehabilitación activa con reintroducción de la actividad aeróbica sin contacto. [115] Se ha demostrado que el ejercicio físico progresivo reduce los síntomas posteriores a una conmoción cerebral a largo plazo. [110] Los síntomas suelen desaparecer por sí solos en unos meses [87], pero pueden durar años. [116] [117] La cuestión de si el síndrome se debe a daños estructurales u otros factores como los psicológicos, o una combinación de estos, ha sido objeto de debate durante mucho tiempo. [74]

Efectos acumulativos

En 1999, los efectos acumulativos de las conmociones cerebrales eran poco conocidos, especialmente los efectos en los niños. La gravedad de las conmociones cerebrales y sus síntomas pueden empeorar con lesiones sucesivas, incluso si una lesión posterior ocurre meses o años después de la inicial. [118] Los síntomas pueden ser más graves y pueden ocurrir cambios en la neurofisiología con la tercera conmoción cerebral y posteriores. [65] En 2006, los estudios tenían hallazgos contradictorios sobre si los atletas tenían tiempos de recuperación más prolongados después de repetidas conmociones cerebrales y si se producían efectos acumulativos como deterioro en la cognición y la memoria. [34]

Los efectos acumulativos pueden incluir encefalopatía traumática crónica , trastornos psiquiátricos y pérdida de la memoria a largo plazo . Por ejemplo, se ha descubierto que el riesgo de desarrollar depresión clínica es significativamente mayor para los jugadores de fútbol americano retirados con antecedentes de tres o más conmociones cerebrales que para aquellos sin antecedentes de conmociones cerebrales. [119] Una experiencia de tres o más conmociones cerebrales se asocia con una probabilidad cinco veces mayor de desarrollar la enfermedad de Alzheimer antes y una probabilidad tres veces mayor de desarrollar déficits de memoria . [119]

La encefalopatía traumática crónica, o "CTE", es un ejemplo del daño acumulativo que puede ocurrir como resultado de múltiples conmociones cerebrales o golpes menos severos en la cabeza. La afección se conocía anteriormente como " demencia pugilística " o síndrome de "borrachera", como se notó por primera vez en los boxeadores. La enfermedad puede conducir a discapacidades cognitivas y físicas como parkinsonismo , problemas de habla y memoria, procesamiento mental lento, temblores, depresión y comportamiento inapropiado. [120] Comparte características con la enfermedad de Alzheimer. [121]

Síndrome del segundo impacto

El síndrome del segundo impacto, en el que el cerebro se hincha peligrosamente después de un golpe leve, puede ocurrir en casos muy raros. [ cita requerida ] La afección puede desarrollarse en personas que reciben un segundo golpe días o semanas después de una conmoción cerebral inicial antes de que los síntomas hayan desaparecido. [22] Nadie está seguro de la causa de esta complicación a menudo fatal, pero comúnmente se piensa que la hinchazón ocurre porque las arteriolas del cerebro pierden la capacidad de regular su diámetro, causando una pérdida de control sobre el flujo sanguíneo cerebral. [65] A medida que el cerebro se hincha , la presión intracraneal aumenta rápidamente. [58] El cerebro puede herniarse y el tronco encefálico puede fallar en cinco minutos. [22] Excepto en el box, todos los casos han ocurrido en atletas menores de 20 años. [48] Debido al muy pequeño número de casos documentados, el diagnóstico es controvertido y existen dudas sobre su validez. [122] Un artículo de revisión de Pediatrics de 2010 declaró que existe un debate sobre si la inflamación cerebral se debe a dos golpes separados o solo a un golpe, pero en cualquier caso, las lesiones catastróficas en la cabeza del fútbol americano son tres veces más probables en los atletas de secundaria que en la universidad. Atletas. [11]

Incidencia anual de MTBI por grupo de edad en Canadá [123]

La mayoría de los casos de lesión cerebral traumática son conmociones cerebrales. Un estudio de la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que entre el 70 y el 90% de las lesiones en la cabeza que reciben tratamiento son leves. [3] Sin embargo, debido a la falta de información y a las definiciones muy variadas de conmoción cerebral y mTBI, es difícil estimar qué tan común es la afección. [82] Las estimaciones de la incidencia de conmociones cerebrales pueden ser artificialmente bajas, por ejemplo, debido a la falta de información. Al menos el 25% de los pacientes con mTBI no son evaluados por un profesional médico. [47] El grupo de la OMS revisó estudios sobre la epidemiología de la mTBI y encontró una tasa de tratamiento hospitalario de 1 a 3 por cada 1000 personas, pero como no todas las conmociones cerebrales se tratan en los hospitales, estimaron que la tasa anual en la población general es superior. 6 por 1000 personas. [3]

Edad

Los niños pequeños tienen la tasa más alta de conmociones cerebrales entre todos los grupos de edad. [4] Sin embargo, la mayoría de las personas que sufren una conmoción cerebral son adultos jóvenes. [112] Un estudio canadiense encontró que la incidencia anual de mTBI es menor en los grupos de mayor edad (gráfico a la derecha). [123] Los estudios sugieren que los hombres sufren mTBI aproximadamente el doble que sus contrapartes femeninas. [3] Sin embargo, las atletas femeninas pueden tener un mayor riesgo de sufrir una conmoción cerebral que sus contrapartes masculinas. [124]

Deportes

Hasta el cinco por ciento de las lesiones deportivas son conmociones cerebrales. [48] Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. Estiman que cada año se producen 300 000 conmociones cerebrales relacionadas con el deporte en EE. UU., Pero ese número incluye solo a los atletas que perdieron el conocimiento. [125] Dado que se cree que la pérdida del conocimiento ocurre en menos del 10% de las conmociones cerebrales, [126] la estimación de los CDC es probablemente menor que la cifra real. [125] Los deportes en los que la conmoción cerebral es particularmente común incluyen el fútbol americano, los códigos de rugby, mma y boxeo (un boxeador tiene como objetivo " noquear ", es decir, causar una lesión cerebral traumática leve al oponente). La lesión es tan común en este último que varios grupos médicos han pedido la prohibición del deporte, incluida la Academia Estadounidense de Neurología, la Asociación Médica Mundial y las asociaciones médicas del Reino Unido, Estados Unidos, Australia y Canadá. [127]

Lugar de trabajo

Las conmociones cerebrales también pueden ser comunes y ocurrir en el lugar de trabajo. Según la Oficina de Estadísticas Laborales de EE. UU., Las causas más comunes de hospitalizaciones y muertes en el lugar de trabajo relacionadas con la LCT son las caídas, la fuerza de objetos pesados ​​y las colisiones de vehículos . [128] Como consecuencia, los trabajos en las industrias de la construcción, el transporte y los recursos naturales (por ejemplo , agricultura , pesca , minería ) tienen tasas de incidencia de mTBI más elevadas que oscilan entre 10 y 20 casos por cada 100 000 trabajadores. [128] En particular, dado que las colisiones vehiculares son la principal causa de lesiones relacionadas con mTBI en el lugar de trabajo, los trabajadores del sector del transporte a menudo corren el mayor riesgo. [129] A pesar de estos hallazgos, todavía quedan importantes lagunas en la recopilación de datos sobre las mTBI relacionadas con el lugar de trabajo, lo que ha generado dudas sobre el aumento de la vigilancia de las conmociones cerebrales y las medidas preventivas en la industria privada . [129]

El Corpus hipocrático mencionó la conmoción cerebral. [107]

El Corpus hipocrático, una colección de trabajos médicos de la antigua Grecia, menciona la conmoción cerebral, posteriormente traducida a commotio cerebri , y analiza la pérdida del habla, la audición y la vista que puede resultar de la "conmoción del cerebro". [107] Esta idea de la interrupción de la función mental por "sacudidas del cerebro" siguió siendo la comprensión ampliamente aceptada de la conmoción cerebral hasta el siglo XIX. [107] En el siglo X, el médico persa Muhammad ibn Zakarīya Rāzi fue el primero en escribir sobre la conmoción cerebral a diferencia de otros tipos de lesiones en la cabeza. [53] Él pudo haber sido el primero en usar el término "conmoción cerebral", y su definición de la condición, una pérdida transitoria de la función sin daño físico, sentó las bases para la comprensión médica de la condición durante siglos. [32]

En el siglo 13, el médico Lanfranco de Milán 's Chiurgia Magna describe conmoción cerebral como el cerebro 'conmoción', reconociendo también una diferencia entre la conmoción cerebral y otros tipos de lesión cerebral traumática (aunque muchos de sus contemporáneos no lo hicieron), y discutir la fugacidad de Síntomas posteriores a una conmoción cerebral como resultado de la pérdida temporal de función a causa de la lesión. [53] En el siglo XIV, el cirujano Guy de Chauliac señaló el pronóstico relativamente bueno de la conmoción cerebral en comparación con los tipos más graves de traumatismo craneoencefálico, como las fracturas de cráneo y el traumatismo craneoencefálico penetrante . [53] En el siglo XVI, se empezó a utilizar el término "conmoción cerebral" y se describieron síntomas como confusión, letargo y problemas de memoria. [53] El médico del siglo XVI Ambroise Paré usó el término commotio cerebri , [32] así como "temblor del cerebro", "conmoción" y "conmoción cerebral". [107]

Guillaume Dupuytren distinguió entre la conmoción cerebral y la inconsciencia asociada con la contusión cerebral . [107]

Hasta el siglo XVII, una conmoción cerebral generalmente se describía por sus características clínicas, pero después de la invención del microscopio, más médicos comenzaron a explorar los mecanismos físicos y estructurales subyacentes. [53] Sin embargo, la opinión que prevaleció en el siglo XVII fue que la lesión no se debió a daños físicos, y esta opinión continuó siendo ampliamente aceptada durante todo el siglo XVIII. [53] La palabra "conmoción cerebral" se usó en ese momento para describir el estado de inconsciencia y otros problemas funcionales que resultaron del impacto, en lugar de una condición fisiológica. [53] En 1839, Guillaume Dupuytren describió las contusiones cerebrales, que involucran muchas hemorragias pequeñas, como contusio cerebri y mostró la diferencia entre la inconsciencia asociada con daño al parénquima cerebral y la debida a conmoción cerebral, sin tal lesión. [107] En 1941, los experimentos con animales mostraron que no se producen daños macroscópicos en la conmoción cerebral. [107] [130]

Costos

Debido a la falta de una definición coherente, no se conocen los costos económicos de la mTBI, pero se estima que son muy altos. [131] Estos altos costos se deben en parte al gran porcentaje de ingresos hospitalarios por traumatismo craneoencefálico que se debe a un traumatismo craneoencefálico leve, [84] pero los costos indirectos como el tiempo de trabajo perdido y la jubilación anticipada representan la mayor parte de los costos. [131] Estos costos directos e indirectos hacen que el costo del traumatismo cerebral leve compita con el de los traumatismos craneoencefálicos moderados y graves. [132]

Terminología

Los términos lesión cerebral leve, lesión cerebral traumática leve (mTBI), lesión cerebral leve (MHI) y conmoción cerebral pueden usarse indistintamente; [133] [82] aunque el término "conmoción cerebral" todavía se usa en la literatura deportiva como intercambiable con "MHI" o "mTBI", la literatura médica clínica general usa "mTBI" en su lugar, ya que un informe de los CDC de 2003 lo describió como un importante estrategia. [70] [32] En este artículo, "conmoción cerebral" y "mTBI" se usan indistintamente.

El término "conmoción" proviene del latín concutere , "sacudir violentamente" [41] o concussus , "acción de golpear juntos". [134]

La minociclina , el litio y la N-acetilcisteína muestran un éxito tentativo en modelos animales. [135]

La medición del seguimiento visual predictivo se está estudiando como una técnica de detección para identificar una lesión cerebral traumática leve. Una unidad de visualización montada en la cabeza con capacidad de seguimiento ocular muestra un objeto en movimiento en un patrón predictivo para que la persona lo siga con sus ojos. Las personas sin lesión cerebral podrán seguir el objeto en movimiento con movimientos oculares de persecución suaves y una trayectoria correcta, mientras que se plantea la hipótesis de que las personas con una lesión cerebral traumática leve no pueden hacerlo. [136]

Sistemas de clasificación

Al menos 41 sistemas miden la gravedad, o el grado, de una lesión leve en la cabeza, [38] y hay poco acuerdo sobre cuál es el mejor. [23] En un esfuerzo por simplificar, la 2ª Conferencia Internacional sobre Conmoción Cerebral en el Deporte, reunida en Praga en 2004, decidió que estos sistemas deberían abandonarse en favor de una clasificación "simple" o "compleja". [137] Sin embargo, la reunión de 2008 en Zurich abandonó la terminología simple versus compleja, aunque los participantes aceptaron mantener el concepto de que la mayoría de las conmociones cerebrales (80-90%) se resuelven en un período corto (7-10 días) y aunque la recuperación El período de tiempo puede ser más largo en niños y adolescentes. [93] [ necesita actualización ]

En el pasado, la decisión de permitir que los atletas volvieran a participar se basaba con frecuencia en el grado de la conmoción cerebral. [ cita requerida ] Sin embargo, la investigación actual y las recomendaciones de organizaciones profesionales, incluida la Asociación Nacional de Entrenadores Atléticos, recomiendan no utilizar estos sistemas de clasificación. [ cita requerida ] Actualmente, los atletas lesionados tienen prohibido regresar a jugar antes de que estén libres de síntomas durante el descanso y el esfuerzo y hasta que los resultados de las pruebas neuropsicológicas hayan regresado a los niveles previos a la lesión. [ cita requerida ]

Los tres sistemas de clasificación han sido los más seguidos: Robert Cantu, la Sociedad Médica de Colorado y la Academia Estadounidense de Neurología . [81] Cada uno emplea tres grados, como se resume en el siguiente cuadro: [23]

  • Conmociones cerebrales en el fútbol americano
  • Conmoción cerebral en Rugby Union
  • Criterio de traumatismo craneoencefálico
  • Retirada del casco (deportes)

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