El delirio , también conocido como estado de confusión agudo , es el declive causado orgánicamente de un funcionamiento mental inicial previo que se desarrolla en un período corto de tiempo, generalmente de horas a días. [1] [2] El delirio es un síndrome que abarca alteraciones en la atención, la conciencia y la cognición. También puede implicar otros déficits neurológicos, como alteraciones psicomotoras (por ejemplo, hiperactivas, hipoactivas o mixtas), alteración del ciclo sueño-vigilia, alteraciones emocionales y alteraciones de la percepción (por ejemplo, alucinaciones y delirios), aunque estas características no son necesarias para el diagnóstico.
Delirio | |
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Otros nombres | Estado de confusión aguda |
El delirio es una alteración aguda de las capacidades mentales. | |
Especialidad | Psiquiatría , Geriatría , Medicina intensiva , Neurología |
Síntomas | agitación , confusión , somnolencia , alucinaciones , delirios , problemas de memoria |
Inicio habitual | Cualquier edad, pero más a menudo en ancianos |
Duración | días a semanas, a veces meses |
Tipos | Estado hiperactivo, hipoactivo, mixto |
Causas | No entendido bien |
Factores de riesgo | Infección , problemas de salud crónicos, ciertos medicamentos, problemas neurológicos , falta de sueño , cirugía. |
Diagnóstico diferencial | Demencia |
Tratamiento | Medicación, tratamiento de la causa subyacente. |
Medicamento | Haloperidol , risperidona , olanzapina , quetiapina |
El delirio es causado por un proceso orgánico agudo , que es un problema estructural, funcional o químico físicamente identificable en el cerebro que puede surgir de un proceso de enfermedad fuera del cerebro que sin embargo afecta al cerebro. Puede resultar de un proceso de enfermedad subyacente (por ejemplo, infección, hipoxia ), efecto secundario de un medicamento, abstinencia de drogas, consumo excesivo de alcohol , uso de delirantes alucinógenos o de cualquier número de factores que afectan la salud general (por ejemplo, desnutrición, dolor, etc.). Por el contrario, las fluctuaciones en el estado / función mental debidas a cambios en procesos o enfermedades principalmente psiquiátricos (por ejemplo , esquizofrenia , trastorno bipolar ) no cumplen, por definición, los criterios de "delirio". [3]
El delirio puede ser difícil de diagnosticar sin el establecimiento adecuado de la función mental habitual de una persona. Sin una evaluación y antecedentes cuidadosos, el delirio puede confundirse fácilmente con una serie de trastornos psiquiátricos o síndromes cerebrales orgánicos crónicos debido a muchos signos y síntomas superpuestos en común con la demencia , la depresión , la psicosis , etc. [4] El delirio puede manifestarse a partir de una línea de base de enfermedad mental existente, discapacidad intelectual inicial o demencia, sin que se deba a ninguno de estos problemas.
El tratamiento del delirio requiere identificar y controlar las causas subyacentes, controlar los síntomas del delirio y reducir el riesgo de complicaciones. [5] En algunos casos, se utilizan tratamientos temporales o sintomáticos para consolar a la persona o para facilitar otros cuidados (p. Ej., Evitar que las personas saquen un tubo de respiración). Los antipsicóticos no son compatibles con el tratamiento o la prevención del delirio entre quienes están hospitalizados. [6] [7] [8] Cuando el delirio es causado por la abstinencia del alcohol o de un hipnótico sedante , por lo general se usan las benzodiazepinas . [9] Existe evidencia de que el riesgo de delirio en las personas hospitalizadas puede reducirse mediante una buena atención general sistemática. [10] El delirio afecta a 14 a 24% de todas las personas hospitalizadas. La prevalencia general para la población general es del 1 al 2%, pero aumenta con la edad, llegando al 14% de los adultos mayores de 85 años. Entre los adultos mayores, el delirio ocurre en el 15 al 53% de los pacientes después de la cirugía, en el 70 al 87% de los en la UCI , hasta el 60% de los que se encuentran en hogares de ancianos o en entornos de cuidados post-agudos. [2] Entre los que requieren cuidados intensivos, el delirio es un riesgo de muerte durante el próximo año. [11]
Definición
En el uso común, el delirio se usa a menudo para referirse a la somnolencia, la desorientación y las alucinaciones. En terminología médica , sin embargo, la alteración aguda de la conciencia / atención y una serie de síntomas cognitivos diferentes son las características centrales del delirio. Existen varias definiciones médicas de delirio (incluidas las del DSM y la CIE-10 ), pero las características principales siguen siendo las mismas. En 2013, la Asociación Estadounidense de Psiquiatría publicó la quinta edición del DSM ( DSM-5 ) con los siguientes criterios de diagnóstico: [2]
- A. Perturbación en la atención y la conciencia. Este es un síntoma obligatorio e implica distracción fácil, incapacidad para mantener el enfoque de atención y diferentes niveles de alerta. [12]
- B. El inicio es agudo (de horas a días), lo que representa un cambio de la mentalidad inicial con fluctuaciones a lo largo del día.
- C. Al menos una alteración cognitiva adicional (en la memoria, la orientación , el lenguaje, la capacidad visuoespacial o la percepción)
- D. Las alteraciones (criterios A y C) no se explican mejor por otro trastorno neurocognitivo
- E. Existe evidencia de que las alteraciones mencionadas son una "consecuencia fisiológica directa" de otra afección médica, intoxicación o abstinencia de sustancias, toxina o diversas combinaciones de causas.
Signos y síntomas
El delirio existe como una etapa de la conciencia en algún lugar del espectro entre el estado de alerta / vigilia normal y el coma. Si bien requiere una alteración aguda de la conciencia / atención y la cognición , el delirio es un síndrome que abarca una serie de síntomas neuropsiquiátricos. [12]
La variedad de características clínicas incluyen: poca atención / vigilancia (100%), deterioro de la memoria (64-100%), nubosidad de la conciencia (45-100%), desorientación (43-100%), inicio agudo (93%), pensamiento desorganizado / trastorno del pensamiento (59-95%), deterioro cognitivo difuso (77%), trastorno del lenguaje (41-93%), alteración del sueño (25-96%), labilidad del estado de ánimo (43-63%), cambios psicomotores ( por ejemplo, hiperactivo, hipoactivo, mixto) (38-55%), delirios (18-68%) y cambios de percepción / alucinaciones (17-55%). [12] Estas diversas características del delirio se describen con más detalle a continuación:
- Falta de atención : como síntoma necesario para diagnosticar el delirio, se caracteriza por la distracción y la incapacidad para cambiar y / o mantener la atención . [2]
- Deterioro de la memoria : el deterioro de la memoria está relacionado con la falta de atención, especialmente la formación reducida de nueva memoria a largo plazo , donde es más necesario un mayor grado de atención que para la memoria a corto plazo. Dado que los recuerdos más antiguos se conservan sin necesidad de concentración, los recuerdos a largo plazo previamente formados (es decir, los que se forman antes del inicio del delirio) generalmente se conservan en todos los casos de delirio excepto en los más graves.
- Desorientación: como otro síntoma de confusión, y generalmente más grave, describe la pérdida de conciencia del entorno, el entorno y el contexto en el que existe la persona. Uno puede estar desorientado con el tiempo, el lugar o con uno mismo.
- Pensamiento desorganizado : el pensamiento desorganizado generalmente se nota con un discurso que tiene un sentido limitado con aparentes irrelevancias, y puede implicar pobreza de habla , asociaciones sueltas , perseveración , tangencialidad y otros signos de un trastorno formal del pensamiento.
- Trastornos del lenguaje : la afasia anómica , la parafasia , la comprensión deficiente, la agrafia y las dificultades para encontrar palabras implican un deterioro del procesamiento de la información lingüística.
- Cambios en el sueño : las alteraciones del sueño en el delirio reflejan una alteración de la regulación del ritmo circadiano, que normalmente implica un sueño fragmentado o incluso una reversión del ciclo sueño-vigilia (es decir, activo por la noche, durmiendo durante el día) y, a menudo, antes del inicio de un episodio de delirio.
- Síntomas psicóticos: los síntomas de la psicosis incluyen desconfianza, ideas sobrevaloradas y delirios francos. Los delirios suelen estar mal formados y menos estereotipados que en la esquizofrenia o la enfermedad de Alzheimer. Por lo general, se relacionan con temas persecutorios de peligro inminente o amenaza en el entorno inmediato (por ejemplo, ser envenenado por enfermeras).
- Labilidad del estado de ánimo : las distorsiones de los estados emocionales percibidos o comunicados, así como los estados emocionales fluctuantes, pueden manifestarse en una persona delirante (por ejemplo, cambios rápidos entre el terror, la tristeza y las bromas). [13]
- Cambios en la actividad motora: el delirio se ha clasificado comúnmente en subtipos psicomotores de hipoactivo, hiperactivo y mixto, [14] aunque los estudios son inconsistentes en cuanto a la prevalencia de estos subtipos. [15] Los casos hipoactivos tienden a no ser detectados o diagnosticados erróneamente como depresión. Una variedad de estudios sugiere que los subtipos motores difieren con respecto a la fisiopatología subyacente, las necesidades de tratamiento y el pronóstico de la función y la mortalidad, aunque las definiciones de subtipos inconsistentes y la detección deficiente de subtipos hipoactivos afectan la interpretación de estos hallazgos. [16] Liptzin y Levkoff describieron por primera vez estos subtipos en 1992 [12] de la siguiente manera:
- Los síntomas de hiperactividad incluyen hipervigilancia, inquietud, habla rápida o fuerte, irritabilidad, combatividad, impaciencia, palabrotas, canto, risa, falta de cooperación, euforia, ira, deambulación, sobresaltos fáciles, respuestas motoras rápidas, distracción, tangencialidad, pesadillas y pensamientos persistentes. (el subtipo hiperactivo se define con al menos tres de los anteriores). [17]
- Los síntomas hipoactivos incluyen falta de conciencia, disminución del estado de alerta, habla escasa o lenta, letargo, movimientos lentos, mirada fija y apatía (el subtipo hipoactivo se define con al menos cuatro de los anteriores). [17]
Causas
El delirio surge a través de la interacción de varios factores predisponentes y precipitantes. [18]
Los individuos con factores predisponentes múltiples y / o significativos tienen un alto riesgo de sufrir un episodio de delirio con un factor precipitante único y / o leve. Por el contrario, el delirio solo puede resultar en individuos sanos si sufren factores desencadenantes graves o múltiples. Es importante señalar que los factores que afectan a los de un individuo pueden cambiar con el tiempo, por lo que el riesgo de delirio de un individuo es dinámico.
Factores predisponentes
Los factores predisponentes más importantes son: [19]
- Mayor edad (> 65 años)
- Sexo masculino
- Deterioro cognitivo / demencia
- Comorbilidad física ( insuficiencia biventricular , cáncer , enfermedad cerebrovascular )
- Comorbilidad psiquiátrica (p. Ej., Depresión )
- Deficiencia sensorial (visión, audición)
- Dependencia funcional (p. Ej., Necesidad de asistencia para el autocuidado o la movilidad)
- Deshidratación / desnutrición
- Drogas y drogodependencia
- Dependencia al alcohol
Factores precipitantes
Cualquier factor agudo que afecte las vías neurotransmisoras, neuroendocrinas o neuroinflamatorias puede precipitar un episodio de delirio en un cerebro vulnerable. [20] Los entornos clínicos también pueden precipitar el delirio. [21] A continuación se enumeran algunos de los factores precipitantes más comunes: [22]
- Privación prolongada del sueño
- Estrés ambiental, físico / psicológico
- Dolor controlado de manera inadecuada
- Admisión a una unidad de cuidados intensivos
- Inmovilización, uso de restricciones físicas [23]
- Retención urinaria, uso de sonda vesical,
- Estrés emocional
- Estreñimiento severo / impactación fecal
- Medicamentos [24]
- Sedantes ( benzodiazepinas , opioides ), anticolinérgicos , dopaminérgicos , corticosteroides, polifarmacia
- Anestesia general
- Intoxicación o abstinencia de sustancias
- Enfermedades neurológicas primarias
- Caída severa de la presión arterial, en relación con la presión arterial normal del paciente ( hipotensión ortostática ) que resulta en un flujo sanguíneo inadecuado al cerebro ( hipoperfusión cerebral )
- Accidente cerebrovascular / ataque isquémico transitorio (AIT)
- Sangrado intracraneal
- Meningitis , encefalitis
- Enfermedad concurrente
- Infecciones, especialmente infecciones respiratorias (por ejemplo, neumonía ) y del tracto urinario
- Complicaciones iatrogénicas
- Hipoxia , hipercapnea , anemia
- Estado nutricional deficiente, deshidratación, desequilibrios electrolíticos, hipoglucemia
- Choque , ataques cardíacos , insuficiencia cardíaca
- Trastornos metabólicos (p. Ej. , SIADH , enfermedad de Addison , hipertiroidismo )
- Enfermedad crónica / terminal (por ejemplo, cáncer)
- Evento postraumático (por ejemplo, caída, fractura)
- Cirugía
- Cirugías cardíacas, ortopédicas, cardiopulmonar prolongadas , torácicas
Fisiopatología
La fisiopatología del delirio aún no se comprende bien, a pesar de una extensa investigación.
Modelos animales
La falta de modelos animales que sean relevantes para el delirio ha dejado sin respuesta muchas preguntas clave en la fisiopatología del delirio. Los primeros modelos de roedores de delirio usaban atropina (un bloqueador muscarínico del receptor de acetilcolina ) para inducir cambios cognitivos y electroencefalográficos (EEG) similares al delirio, y otros fármacos anticolinérgicos , como biperideno e hioscina , han producido efectos similares. Junto con los estudios clínicos que utilizan varios fármacos con actividad anticolinérgica, estos modelos han contribuido a una "hipótesis de deficiencia colinérgica" del delirio. [25]
También se sabe que la inflamación sistémica profunda que ocurre durante la sepsis causa delirio (a menudo denominada encefalopatía asociada a sepsis). [26] Los modelos animales utilizados para estudiar las interacciones entre la enfermedad degenerativa previa y la inflamación sistémica suprayacente han demostrado que incluso una inflamación sistémica leve causa déficits agudos y transitorios en la memoria de trabajo entre los animales enfermos. [27] La demencia previa o el deterioro cognitivo asociado a la edad es el principal factor predisponente para el delirio clínico y la "patología previa", tal como la definen estos nuevos modelos animales, puede consistir en pérdida sináptica, conectividad de red anormal y macrófagos cerebrales con " microglía preparada " estimulados por enfermedad neurodegenerativa previa y envejecimiento para amplificar las respuestas inflamatorias posteriores en el sistema nervioso central (SNC). [27]
Fluido cerebroespinal
Los estudios del líquido cefalorraquídeo (LCR) en el delirio son difíciles de realizar. Aparte de la dificultad general de reclutar participantes que a menudo no pueden dar su consentimiento, la naturaleza intrínsecamente invasiva del muestreo de LCR hace que esta investigación sea particularmente desafiante. Sin embargo, algunos estudios han aprovechado la oportunidad de tomar muestras de LCR de personas sometidas a anestesia espinal para cirugía electiva o de emergencia.
Una revisión sistemática de 2018 mostró que, en términos generales, el delirio puede estar asociado con un desequilibrio de neurotransmisores (es decir, la señalización de serotonina y dopamina), una caída reversible de la somatostatina y un aumento de cortisol. [28] Se ha descrito la principal "hipótesis neuroinflamatoria" (en la que la enfermedad neurodegenerativa y el envejecimiento hacen que el cerebro responda a la inflamación periférica con una respuesta inflamatoria exagerada del SNC), [29] pero la evidencia actual sigue siendo contradictoria y no apoya concretamente esta hipótesis . [28]
Neuroimagen
La neuroimagen proporciona una vía importante para explorar los mecanismos responsables del delirio. [30] [31] A pesar del progreso en el desarrollo de imágenes por resonancia magnética (IRM) , la gran variedad de hallazgos basados en imágenes ha limitado nuestra comprensión de los cambios en el cerebro que pueden estar relacionados con el delirio. Algunos desafíos asociados con las imágenes de personas diagnosticadas con delirio incluyen el reclutamiento de participantes y la consideración inadecuada de factores de confusión importantes, como antecedentes de demencia y / o depresión , que se sabe que están asociados con cambios superpuestos en el cerebro que también se observan en la resonancia magnética . [30]
La evidencia de cambios en los marcadores estructurales y funcionales incluye: cambios en la integridad de la sustancia blanca (lesiones de la sustancia blanca), disminución del volumen cerebral (probablemente como resultado de la atrofia tisular ), conectividad funcional anormal de las regiones del cerebro responsables del procesamiento normal de la función ejecutiva, procesamiento sensorial, atención, regulación emocional, memoria y orientación, diferencias en la autorregulación de los vasos vasculares en el cerebro, reducción del flujo sanguíneo cerebral y posibles cambios en el metabolismo cerebral (incluida la oxigenación del tejido cerebral y el hipometabolismo de la glucosa). [30] [31] En conjunto, estos cambios en las mediciones basadas en resonancia magnética invitan a una mayor investigación de los mecanismos que pueden subyacer al delirio, como una vía potencial para mejorar el tratamiento clínico de las personas que padecen esta afección. [30]
Neurofisiología
La electroencefalografía (EEG) permite la captura continua de la función cerebral global y la conectividad cerebral, y es útil para comprender los cambios fisiológicos en tiempo real durante el delirio. [32] Desde la década de 1950, se sabe que el delirio está asociado con la desaceleración de los ritmos del electroencefalograma en estado de reposo, con una potencia alfa de fondo anormalmente disminuida y un aumento de la actividad de frecuencia theta y delta. [32] [33]
A partir de dicha evidencia, una revisión sistemática de 2018 propuso un modelo conceptual que produce delirio cuando los insultos / factores estresantes desencadenan una ruptura de la dinámica de la red cerebral en individuos con baja resiliencia cerebral (es decir, personas que ya tienen problemas subyacentes de baja conectividad neuronal y / o baja neuroplasticidad como aquellos con enfermedad de Alzheimer). [32]
Neuropatología
Solo existen unos pocos estudios en los que se ha intentado correlacionar el delirio con hallazgos patológicos en la autopsia. Se ha informado de un estudio de investigación sobre 7 pacientes que murieron durante el ingreso a la UCI. [34] Cada caso fue admitido con una variedad de patologías primarias, pero todos tenían síndrome de dificultad respiratoria aguda y / o shock séptico que contribuían al delirio, 6 mostraban evidencia de baja perfusión cerebral y lesión vascular difusa, y 5 mostraban compromiso del hipocampo . Un estudio de casos y controles mostró que 9 casos de delirio mostraron mayor expresión de HLA-DR y CD68 (marcadores de activación microglial), IL-6 (actividades proinflamatorias y antiinflamatorias de citocinas) y GFAP (marcador de actividad de astrocitos ) que la edad. -controles combinados; esto apoya una causa neuroinflamatoria del delirio, pero las conclusiones están limitadas por cuestiones metodológicas. [35]
Un estudio retrospectivo de 2017 que correlacionó los datos de la autopsia con las puntuaciones MMSE de 987 donantes de cerebro encontró que el delirio combinado con un proceso patológico de demencia aceleró la disminución de la puntuación MMSE más que cualquier proceso individual. [36]
Diagnóstico
El uso de los criterios del DSM-5 para el delirio como marco, el reconocimiento temprano de los signos / síntomas y un historial cuidadoso, junto con cualquiera de los múltiples instrumentos clínicos, pueden ayudar a hacer un diagnóstico de delirio. No se puede hacer un diagnóstico de delirio sin una evaluación previa del nivel inicial de función cognitiva del paciente . En otras palabras, una persona mentalmente discapacitada o demente puede parecer delirante, pero en realidad puede estar operando en su capacidad mental básica.
Ajustes generales
Varias pautas recomiendan que el delirio se diagnostique cuando se presente en los servicios de salud. Sin embargo, muchas pruebas revelan que el delirio está muy infradiagnosticado. [37] [38] [39] Las tasas más altas de detección del delirio en entornos generales pueden ser asistidas por el uso de herramientas validadas de detección del delirio. Se han publicado muchas de estas herramientas. Se diferencian en duración, complejidad, necesidad de formación, etc.
Ejemplos de herramientas en uso en la práctica clínica son:
- Escala de agitación y sedación de Richmond (RASS): muy sensible y específica para diagnosticar el delirio en pacientes mayores [40] [41]
- Escala de observación del nivel de excitación (OSLA): muy sensible y específica para diagnosticar el delirio en pacientes mayores [40] [42]
- Método de evaluación de la confusión (CAM) [43]
- Escala de cribado de observación del delirio (DOS) [44]
- Escala de detección del delirio de enfermería (Nu-DESC) [45]
- Reconocer el delirio agudo como parte de su rutina (RADAR) [46]
- 4AT ( Prueba de 4 A) [47] [48]
- Herramienta de diagnóstico del delirio provisional (DDT-Pro), [49] [50] también para el delirio subsindrómico [51]
Unidad de Cuidados Intensivos
Las personas que están en la UCI tienen un mayor riesgo de delirio y el delirio en la UCI puede provocar una ventilación prolongada, estadías más prolongadas en el hospital, mayor estrés en la familia y los cuidadores y una mayor probabilidad de muerte. [52] En la UCI, las pautas internacionales recomiendan que todos los pacientes se examinen para detectar delirio todos los días (generalmente dos o más veces al día) mediante una herramienta clínica validada. [53] La definición de delirio que usan los profesionales de la salud junto a la cama es si un paciente puede prestar atención y seguir órdenes simples. [54] Los dos más utilizados son el Método de evaluación de la confusión para la UCI (CAM-ICU) [55] y la Lista de verificación de detección del delirio en cuidados intensivos (ICDSC). [56] Existen traducciones de estas herramientas en más de 20 idiomas y se utilizan en las UCI a nivel mundial con videos instructivos y sugerencias de implementación disponibles. [54]
Se pone más énfasis en la selección periódica sobre la elección de la herramienta utilizada. Esto, junto con la documentación adecuada y la conciencia informada por parte del equipo de atención médica, puede afectar los resultados clínicos. [54] Sin el uso de una de estas herramientas, el equipo de atención médica puede pasar por alto el 75% del delirio en la UCI, dejando al paciente sin ninguna intervención probable que ayude a reducir la duración del delirio. [54] [57]
Diagnóstico diferencial
Hay condiciones que pueden tener presentaciones clínicas similares a las observadas en el delirio. Estos incluyen demencia, [58] [59] [60] [61] [62] depresión, [62] [60] psicosis, [62] [60] y otras afecciones que afectan la función cognitiva. [63]
- Demencia : este grupo de trastornos es adquirido (no congénito) con deterioro funcional cognitivo y psicosocial generalmente irreversible. La demencia suele ser el resultado de una enfermedad cerebral degenerativa identificable (p. Ej., Enfermedad de Alzheimer o enfermedad de Huntington ), requiere deterioro crónico (frente al inicio agudo del delirio) y normalmente no se asocia con cambios en el nivel de conciencia. [ cita requerida ]
- Depresión : existen síntomas similares entre la depresión y el delirio (especialmente el subtipo hipoactivo). Recopilar un historial de otros cuidadores puede aclarar la mentalidad inicial. [64]
- Otras enfermedades mentales : algunas enfermedades mentales, como un episodio maníaco de trastorno bipolar, trastorno de despersonalización o algunos tipos de psicosis aguda, pueden causar un deterioro rápidamente fluctuante de la función cognitiva y la capacidad de concentración. Sin embargo, estas no son técnicamente causas de delirio según el criterio D del DSM-5 (es decir, los síntomas cognitivos fluctuantes que ocurren como parte de un trastorno mental primario son el resultado de dicho trastorno mental en sí), mientras que los trastornos físicos (por ejemplo, infecciones, hipoxia, etc.) ) puede precipitar el delirio como síntoma / efecto secundario mental. [ cita requerida ]
- Psicosis : la conciencia y la cognición pueden no verse afectadas (sin embargo, puede haber superposición, ya que alguna psicosis aguda , especialmente con manía, es capaz de producir estados similares al delirio). [ cita requerida ]
Prevención
El uso de un enfoque multifacético personalizado como se describe anteriormente puede disminuir las tasas de delirio en un 27% entre los ancianos. [65] [66] Al menos 30 a 40% de todos los casos de delirio se podrían prevenir, y las tasas altas de delirio se reflejan negativamente en la calidad de la atención. [22] Los episodios de delirio se pueden prevenir identificando a las personas hospitalizadas que corren el riesgo de padecer la afección: las personas mayores de 65 años, las que tienen un deterioro cognitivo conocido, las que tienen fractura de cadera y las que tienen una enfermedad grave. [67] Se recomienda una estrecha observación de los primeros signos en estas poblaciones.
El delirio se puede prevenir y tratar mediante el uso de enfoques no farmacológicos centrados en factores de riesgo, como estreñimiento, deshidratación, niveles bajos de oxígeno, inmovilidad, discapacidad visual o auditiva, falta de sueño, deterioro funcional y eliminación o minimización de medicamentos problemáticos. [67] [60] Garantizar un entorno terapéutico (por ejemplo, atención individualizada; comunicación clara; reorientación e iluminación adecuadas durante el día; promover una higiene del sueño ininterrumpida con un mínimo de ruido y luz por la noche; minimizar la reubicación de la cama; tener objetos familiares como fotografías familiares; proporcionar tapones para los oídos y proporcionar una nutrición adecuada, control del dolor y asistencia para la movilización temprana) también puede producir beneficios para prevenir el delirio. [6] [22] [68] [69] La investigación sobre la prevención y el tratamiento farmacológicos es débil e insuficiente para hacer recomendaciones adecuadas. [60]
Se han estudiado la melatonina y otros agentes farmacológicos para la prevención del delirio posoperatorio, pero la evidencia no es clara. [70] [6] Se ha recomendado evitar o usar con precaución las benzodiazepinas para reducir el riesgo de delirio en individuos críticamente enfermos. [71] No está claro si el medicamento donepezil , un inhibidor de la colinesterasa , reduce el delirio después de la cirugía. [6] Tampoco hay pruebas claras que sugieran que la citicolina , la metilprednisolona o los medicamentos antipsicóticos prevengan el delirio. [6] Una revisión del mantenimiento de la anestesia por vía intravenosa versus por inhalación para los resultados cognitivos posoperatorios en personas de edad avanzada sometidas a cirugía no cardíaca mostró poca o ninguna diferencia en el delirio posoperatorio según el tipo de agentes de mantenimiento anestésico [72] en cinco estudios (321 participantes) . Los autores de esta revisión no estaban seguros de si el mantenimiento de la anestesia con anestesia intravenosa total basada en propofol (TIVA) o con agentes inhalatorios puede afectar la tasa de incidencia del delirio posoperatorio.
Tratamiento
El delirio es un deterioro reversible, sin embargo, las personas que padecen delirio pueden necesitar tratamiento para prevenir lesiones y malos resultados. [52]
El tratamiento del delirio requiere atención a múltiples dominios que incluyen: identificar y tratar el trastorno médico subyacente o la (s) causa (s), optimizar la fisiología, optimizar las condiciones para la recuperación del cerebro, detectar y manejar la angustia y los trastornos del comportamiento, mantener la movilidad, proporcionar rehabilitación a través del compromiso cognitivo y la movilización , comunicarse de manera eficaz con el paciente y sus cuidadores, y proporcionar un seguimiento adecuado que incluya la consideración de una posible demencia y estrés postraumático. [73] Esto implica optimizar la oxigenación, hidratación, nutrición, electrolitos / metabolitos, comodidad, movilización, control del dolor, estrés mental, niveles de medicación terapéutica y abordar cualquier otro posible factor predisponente y precipitante que pueda alterar la función cerebral. [22]
Intervenciones multidominio
Estas intervenciones son los primeros pasos en el manejo del delirio agudo y hay muchas superposiciones con las estrategias de prevención del delirio. [74] Además de tratar las causas inmediatas del delirio que amenazan la vida (p. Ej., Bajo O 2 , presión arterial baja, glucosa baja, deshidratación), las intervenciones incluyen la optimización del entorno hospitalario mediante la reducción del ruido ambiental, la iluminación adecuada, el alivio del dolor y la promoción ciclos saludables de sueño-vigilia y minimización de los cambios de habitación. [74] Aunque la atención multicomponente y la atención geriátrica integral son más especializados para una persona que experimenta delirio, varios estudios no han podido encontrar evidencia que demuestre que reducen la duración del delirio. [74]
La familia, los amigos y otros cuidadores pueden ofrecer tranquilidad frecuente, orientación táctil y verbal, estimulación cognitiva (por ejemplo, visitas regulares, objetos familiares, relojes, calendarios, etc.) y medios para mantenerse comprometidos (por ejemplo, hacer que los audífonos y anteojos estén fácilmente disponibles) . [22] [67] [75] A veces, es posible que se requieran técnicas de desescalación verbales y no verbales para ofrecer tranquilidad y calmar a la persona que experimenta el delirio. [67] Rara vez se deben utilizar restricciones como una intervención para el delirio. [76] El uso de restricciones se ha reconocido como un factor de riesgo de lesiones y agravantes de síntomas, especialmente en personas mayores hospitalizadas con delirio. [76] Los únicos casos en los que las restricciones deben usarse con moderación durante el delirio es en la protección de intervenciones de soporte vital, como los tubos endotraqueales. [76]
Otro enfoque llamado "método TA-DA ( tolerar, anticipar, no agitar )" puede ser una técnica de manejo eficaz para las personas mayores con delirio, donde los comportamientos anormales del paciente (incluidas las alucinaciones y los delirios) se toleran y no se cuestionan, siempre que la seguridad del cuidador y del paciente no se ve amenazada. [77] La implementación de este modelo puede requerir un área designada en el hospital. Se eliminan todos los apegos innecesarios para anticipar una mayor movilidad y se evita la agitación evitando la reorientación / cuestionamiento excesivo. [77]
Medicamentos
El haloperidol en dosis bajas cuando se usa a corto plazo (una semana o menos) es el fármaco estándar más estudiado para el delirio. [22] [67] Está surgiendo evidencia de la eficacia de los antipsicóticos atípicos (es decir , risperidona , olanzapina , ziprasidona y quetiapina ), con el beneficio de tener menos efectos secundarios [22] [78] Use los fármacos antipsicóticos con precaución o no use los fármacos antipsicóticos con precaución para las personas con afecciones como la enfermedad de Parkinson o la demencia con cuerpos de Lewy . [79] La evidencia de la efectividad de los medicamentos (incluidos los antipsicóticos y las benzodiazepinas ) para tratar el delirio es débil. [59] [52]
Las propias benzodiazepinas pueden desencadenar o empeorar el delirio, y no hay evidencia confiable para su uso en el delirio no relacionado con el alcohol. [80] Si el delirio implica abstinencia de alcohol , abstinencia de benzodiazepinas o contraindicaciones para los antipsicóticos (p. Ej., En la enfermedad de Parkinson o el síndrome neuroléptico maligno ), se recomiendan las benzodiazepinas. [80] De manera similar, las personas con demencia con cuerpos de Lewy pueden tener efectos secundarios significativos a los antipsicóticos y deben tratarse con una dosis pequeña o nula de benzodiazepinas. [67]
El antidepresivo trazodona se usa ocasionalmente en el tratamiento del delirio, pero conlleva un riesgo de sedación excesiva y su uso no ha sido bien estudiado. [22]
Para los adultos con delirio que están en la UCI, los medicamentos se usan comúnmente para mejorar los síntomas. La dexmedetomidina puede acortar la duración del delirio en adultos que están críticamente enfermos y no se sugiere rivastigmina . [52] Para los adultos con delirio que están cerca del final de su vida (con cuidados paliativos), no se dispone de evidencia de alta calidad para apoyar o refutar el uso de la mayoría de los medicamentos para tratar el delirio. [81] La evidencia de baja calidad indica que los medicamentos antipsicóticos risperidona o haloperidol pueden empeorar levemente el delirio en personas con enfermedades terminales, en comparación con un tratamiento con placebo . [81] También hay evidencia de calidad moderada a baja que sugiere que el haloperidol y la risperidona pueden estar asociados con un leve aumento de los efectos secundarios, específicamente los síntomas del extrapiramidol , si la persona que se acerca al final de su vida tiene delirio de gravedad leve a moderada . [81]
Pronóstico
Existe evidencia sustancial de que el delirio da como resultado malos resultados a largo plazo en las personas mayores ingresadas en el hospital. [82] Esta revisión sistemática solo incluyó estudios que buscaban un efecto independiente del delirio (es decir, después de considerar otras asociaciones con resultados deficientes, por ejemplo, comorbilidad o gravedad de la enfermedad).
En las personas mayores ingresadas en el hospital, las personas que experimentan delirio tienen el doble de probabilidades de morir que las que no lo hacen (metanálisis de 12 estudios). [82] En el único estudio prospectivo realizado en la población general, las personas mayores que informaron delirio también mostraron una mayor mortalidad (aumento del 60%). [83]
La institucionalización también fue dos veces más probable después de un ingreso con delirio (metanálisis de 7 estudios). [82] En una población comunitaria que examina a individuos después de un episodio de infección grave (aunque no específicamente delirio), estas personas adquirieron más limitaciones funcionales (es decir, requirieron más asistencia con sus necesidades de atención) que las que no experimentaron infección. [84] Después de un episodio de delirio en la población general, la dependencia funcional se triplicó. [83]
La asociación entre delirio y demencia es compleja. La revisión sistemática estimó un aumento de 13 veces en la demencia después del delirio (metanálisis de 2 estudios). [82] Sin embargo, es difícil estar seguro de que esto sea exacto porque la población admitida en el hospital incluye personas con demencia no diagnosticada (es decir, la demencia estaba presente antes del delirio, en lugar de ser causada por él). En estudios prospectivos, las personas hospitalizadas por cualquier causa parecen tener un mayor riesgo de demencia [85] y trayectorias más rápidas de deterioro cognitivo, [85] [86] pero estos estudios no analizaron específicamente el delirio. En el único estudio prospectivo basado en la población sobre el delirio, las personas mayores tuvieron un aumento de ocho veces en la demencia y un deterioro cognitivo más rápido. [83] La misma asociación también es evidente en personas ya diagnosticadas con demencia de Alzheimer. [87]
Estudios recientes a largo plazo mostraron que muchos pacientes aún cumplen los criterios de delirio durante un período prolongado después del alta hospitalaria, y hasta el 21% de los pacientes muestran delirio persistente a los 6 meses después del alta. [88]
Demencia en sobrevivientes de UCI
Se supone que la demencia es una entidad que continúa en declive, como la enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, otra forma de ver la demencia no se basa estrictamente en el componente de declive, sino en el grado de problemas de memoria y función ejecutiva. Ahora se sabe, por ejemplo, que entre el 50% y el 70% de los pacientes de la UCI tienen problemas tremendos con disfunción cerebral continua similar a los que experimentan los pacientes con Alzheimer o TBI (lesión cerebral traumática), lo que deja a muchos supervivientes de la UCI discapacitados permanentemente. [89] Este es un preocupante problema de salud personal y pública y está recibiendo un escrutinio cada vez mayor en las investigaciones en curso. [ cita requerida ]
Las implicaciones de una "enfermedad similar a la demencia adquirida" pueden debilitar profundamente el nivel de sustento de una persona, a menudo desmantelando su vida de maneras prácticas como afectar la capacidad de uno para encontrar un automóvil en un estacionamiento, completar listas de compras o realizar un trabajo. tareas relacionadas realizadas anteriormente durante años. [ cita requerida ] Las implicaciones sociales pueden ser enormes cuando se consideran los problemas de la fuerza laboral relacionados con la incapacidad de los asalariados para trabajar debido a su propia estadía en la UCI o la de otra persona a la que deben cuidar. [90]
Epidemiología
Las tasas más altas de delirio (a menudo del 50% al 75% de las personas) se observan entre los que están críticamente enfermos en la unidad de cuidados intensivos (UCI) [91]. Como resultado, esto se denominó "psicosis en la UCI" o "UCI síndrome ", términos en gran parte abandonados por el término más ampliamente aceptado delirio en UCI. Desde el advenimiento de instrumentos de delirio validados y fáciles de implementar para pacientes de UCI, como el Método de evaluación de la confusión para la UCI (CAM-ICU) [55] y la Lista de verificación de detección del delirio en cuidados intensivos (IC-DSC)., [56] de los cientos de miles de pacientes de UCI que desarrollan delirio en UCI cada año, se ha reconocido que la mayoría de ellos pertenecen a la variedad hipoactiva, que se pasa por alto fácilmente y es invisible para los equipos directivos a menos que se controle activamente con dichos instrumentos. Las causas del delirio en estos pacientes dependen de las enfermedades subyacentes, nuevos problemas como la sepsis y los niveles bajos de oxígeno, y los medicamentos sedantes y analgésicos que se administran casi universalmente a todos los pacientes de la UCI. Fuera de la UCI, en las salas de los hospitales y en las residencias de ancianos, el problema del delirio también es un problema médico muy importante, especialmente para los pacientes mayores. [92]
El área más reciente del hospital en la que el delirio apenas comienza a ser monitoreado de manera rutinaria en muchos centros es el Departamento de Emergencias, donde la prevalencia del delirio entre los adultos mayores es de alrededor del 10%. [93] Una revisión sistemática del delirio en pacientes hospitalizados en medicina general mostró que las estimaciones de la prevalencia del delirio en el momento del ingreso oscilaron entre el 10 y el 31%. [94] Aproximadamente del 5% al 10% de los adultos mayores que ingresan en el hospital desarrollan un nuevo episodio de delirio mientras están en el hospital. [93] Las tasas de delirio varían ampliamente entre las salas del hospital general. [95] Las estimaciones de la prevalencia del delirio en los hogares de ancianos oscilan entre el 10% [93] y el 45%. [96]
sociedad y Cultura
El delirio es una de las formas más antiguas de trastorno mental conocidas en la historia médica. [97] El autor romano Aulus Cornelius Celsus utilizó el término para describir el trastorno mental por traumatismo craneoencefálico o fiebre en su obra De Medicina . [98]
El escritor médico inglés Philip Barrow señaló en 1583 que si el delirio (o "frenesí") se resuelve, puede ser seguido por una pérdida de memoria y capacidad de razonamiento. [99]
Sims (1995, p. 31) señala una "excelente descripción detallada y larga" del delirio en "El cuento del cochecito" de Charles Dickens ' The Pickwick Papers . [100] [101]
La American Delirium Society es una comunidad de profesionales dedicados a mejorar la atención del delirio ". [102] El Centro de Enfermedades Críticas, Disfunción Cerebral y Supervivencia (CIBS) es un centro académico dedicado al estudio y tratamiento del delirio en poblaciones de pacientes críticamente enfermos. [54 ]
Costos
En los EE. UU., El costo de la admisión de un paciente con delirio se estima entre $ 16 000 y $ 64 000, lo que sugiere que la carga nacional del delirio puede oscilar entre $ 38 000 millones y $ 150 000 millones por año (estimación de 2008). [103] En el Reino Unido, el costo se estima en £ 13k por entrada. [104]
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