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Edición de 1952 del DSM (DSM-1)

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales ( DSM ; última edición: DSM-5 , publ. 2013) es una publicación de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA) para la clasificación de los trastornos mentales utilizando un lenguaje común y criterios estándar.

Es utilizado, principalmente en los EE . UU ., Por médicos, investigadores, agencias de regulación de medicamentos psiquiátricos , compañías de seguros de salud, compañías farmacéuticas , el sistema legal y los legisladores.

El DSM evolucionó a partir de sistemas para recopilar estadísticas de censos y hospitales psiquiátricos , así como de un manual del ejército de los Estados Unidos . Las revisiones desde su primera publicación en 1952 se han sumado gradualmente al número total de trastornos mentales , al tiempo que eliminan aquellos que ya no se consideran trastornos mentales.

Las ediciones recientes del DSM han recibido elogios por estandarizar el diagnóstico psiquiátrico basado en evidencia empírica, en oposición a la nosología ligada a la teoría utilizada en el DSM-III. Sin embargo, también ha generado controversias y críticas , incluidas las preguntas en curso sobre la confiabilidad y validez de muchos diagnósticos; el uso de líneas divisorias arbitrarias entre enfermedad mental y " normalidad "; posible sesgo cultural ; y la medicalización de la angustia humana. [1] [2] [3] [4] [5]

Distinción de ICD [ editar ]

Una publicación de clasificación alternativa y ampliamente utilizada es la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) producida por la Organización Mundial de la Salud (OMS). [6] El ICD tiene un alcance más amplio que el DSM, cubriendo tanto la salud en general como la salud mental; el capítulo 5 de la CIE cubre específicamente los trastornos mentales y del comportamiento. Además, mientras que el DSM es el sistema de diagnóstico más popular para los trastornos mentales en los EE. UU., El ICD se usa más ampliamente en Europa y otras partes del mundo, lo que le da un alcance mucho mayor que el DSM.

El DSM-IV-TR (4ª ed.) Contiene códigos específicos que permiten comparaciones entre los manuales DSM y ICD, que pueden no coincidir sistemáticamente porque las revisiones no se coordinan simultáneamente. [7] Aunque las ediciones recientes del DSM y la ICD se han vuelto más similares debido a los acuerdos de colaboración, cada una contiene información ausente de la otra. [8]

Los profesionales de la salud mental utilizan el manual para determinar y ayudar a comunicar el diagnóstico de un paciente después de una evaluación. Los hospitales, clínicas y compañías de seguros de los Estados Unidos pueden requerir un diagnóstico DSM para todos los pacientes. [ cita requerida ] Los investigadores de la salud utilizan el DSM para clasificar a los pacientes con fines de investigación.

Una encuesta internacional de psiquiatras en sesenta y seis países comparó el uso de la CIE-10 y el DSM-IV. Descubrió que el primero se usaba con más frecuencia para el diagnóstico clínico, mientras que el segundo era más valorado para la investigación. [9]

DSM-5 y las abreviaturas de todas las ediciones anteriores son marcas comerciales registradas propiedad de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría. [2] [10]

Pre-DSM-1 (1840-1949) [ editar ]

Informe y datos del censo (1840-1888) [ editar ]

El ímpetu inicial para desarrollar una clasificación de los trastornos mentales en los Estados Unidos fue la necesidad de recopilar información estadística. El primer intento oficial fue el censo de 1840 , que utilizó una sola categoría: " idiotez / locura ". Tres años después, la Asociación Estadounidense de Estadística hizo una protesta oficial ante la Cámara de Representantes de los Estados Unidos , afirmando que "los errores más notorios y notables se encuentran en las declaraciones sobre la nosología , la prevalencia de la locura, la ceguera, la sordera y la mudez entre la gente". de esta nación ", señalando que en muchas ciudades los afroamericanostodos fueron marcados como locos, y calificaron las estadísticas como esencialmente inútiles. [11]

La Asociación de Superintendentes Médicos de Instituciones Americanas para Locos se formó en 1844; desde entonces ha cambiado su nombre dos veces antes del nuevo milenio: en 1892 a Asociación Estadounidense de Psicología Médica, y en 1921 a la actual Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA).

Edward Jarvis y más tarde Francis Amasa Walker ayudaron a expandir el censo, de dos volúmenes en 1870 a veinticinco volúmenes en 1880. Frederick H. Wines fue designado para escribir un volumen de 582 páginas, publicado en 1888, llamado Informe sobre el Defectivo, Dependiente , y clases morosas de la población de los Estados Unidos, según lo devuelto en el décimo censo (1 de junio de 1880) .

Los vinos utilizaron siete categorías de enfermedades mentales, que también fueron adoptadas por la Asociación Estadounidense de Medicina Psicológica: demencia , dipsomanía (ansia incontrolable de alcohol), epilepsia , manía , melancolía , monomanía y paresia . [12]

Manual de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (1917) [ editar ]

En 1917, junto con la Comisión Nacional de Higiene Mental (ahora Mental Health America ), la Asociación Estadounidense de Medicina y Psicología desarrolló una nueva guía para hospitales psiquiátricos llamada Manual estadístico para el uso de instituciones para locos . Esta guía incluía veintidós diagnósticos y sería revisada varias veces por la Asociación y su sucesora, la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA), a lo largo de los años. [13] Junto con la Academia de Medicina de Nueva York , la APA proporcionó la subsección de nomenclatura psiquiátrica de la guía médica general de los EE. UU., La Nomenclatura Clasificada Estándar de Enfermedades , conocida como la Norma .[14]

Médico 203 (1943) [ editar ]

La Segunda Guerra Mundial vio la participación a gran escala de psiquiatras estadounidenses en la selección, procesamiento, evaluación y tratamiento de los soldados. Esto alejó el enfoque de las instituciones mentales y las perspectivas clínicas tradicionales. Bajo la dirección de James Forrestal , [15] un comité encabezado por el psiquiatra general de brigada William C. Menninger , con la ayuda del Mental Hospital Service, [16] desarrolló un nuevo esquema de clasificación llamado Medical 203, que se publicó en 1943 como Boletín técnico del Departamento de Guerra bajo los auspicios de la Oficina del Cirujano General . [17] El prólogo del DSM-I dice que la Marina de los Estados Unidosél mismo había hecho algunas revisiones menores, pero "el Ejército estableció una revisión mucho más amplia, abandonando el esquema básico de la Norma y tratando de expresar los conceptos actuales de trastorno mental. Esta nomenclatura finalmente fue adoptada por todas las fuerzas armadas, y" una variedad de modificaciones de la nomenclatura de las Fuerzas Armadas [fueron] introducidas en muchas clínicas y hospitales por psiquiatras que regresaban del servicio militar. "La Administración de Veteranos también adoptó una versión ligeramente modificada de Medical 203. [15]

CIE-6 (1949) [ editar ]

En 1949, la Organización Mundial de la Salud publicó la sexta revisión de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades (CIE), que incluía por primera vez una sección sobre trastornos mentales. El prólogo del DSM-1 establece que "los trastornos mentales categorizados en rúbricas similares a las de la nomenclatura de las Fuerzas Armadas".

Primeras versiones (siglo XX) [ editar ]

DSM-1 (1952) [ editar ]

Un Comité de la APA, sobre Nomenclatura y Estadísticas, fue autorizado a desarrollar una versión de Medical 203 específicamente para su uso en los Estados Unidos, para estandarizar el uso diverso y confuso de diferentes documentos. En 1950, el comité de la APA llevó a cabo una revisión y consulta. Se hace circular una adaptación del médico 203, el Standard ' nomenclatura s, y las modificaciones del sistema VA de la Standard a aproximadamente 10% de los miembros de la APA: 46% de los cuales respondió, con 93% de aprobación los cambios. Después de algunas revisiones adicionales (que dieron lugar a que se llamara DSM-I), el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentalesfue aprobado en 1951 y publicado en 1952. La estructura y el marco conceptual eran los mismos que en Medical 203, y muchos pasajes de texto eran idénticos. [17] El manual tenía 130 páginas y enumeraba 106 trastornos mentales. [18] Estos incluían varias categorías de "alteración de la personalidad", generalmente distinguidas de "neurosis" (nerviosismo, egodistónico ). [19]

En 1952, la APA incluyó la homosexualidad en el DSM como un trastorno sociopático de la personalidad. Homosexualidad: un estudio psicoanalítico de homosexuales masculinos , un estudio a gran escala de la homosexualidad realizado en 1962 por Irving Bieber y otros autores, se utilizó para justificar la inclusión del trastorno como un supuesto miedo patológico oculto al sexo opuesto causado por relaciones traumáticas entre padres e hijos. Este punto de vista influyó en la profesión médica. [20] En 1956, sin embargo, la psicóloga Evelyn Hooker realizó un estudio comparando la felicidad y la naturaleza equilibrada de los hombres homosexuales autoidentificados con los hombres heterosexuales y no encontró diferencias. [20]Su estudio asombró a la comunidad médica y la convirtió en una heroína para muchos hombres homosexuales y lesbianas, [21] pero la homosexualidad permaneció en el DSM hasta mayo de 1974. [22]

DSM-II (1968) [ editar ]

En la década de 1960, hubo muchos desafíos al concepto de enfermedad mental en sí. Estos desafíos vinieron de psiquiatras como Thomas Szasz , quien argumentó que la enfermedad mental era un mito utilizado para disfrazar conflictos morales; de sociólogos como Erving Goffman , quien dijo que la enfermedad mental era otro ejemplo de cómo la sociedad etiqueta y controla a los inconformistas; de los psicólogos del comportamiento que desafiaron la dependencia fundamental de la psiquiatría en fenómenos inobservables; y de activistas por los derechos de los homosexuales que criticaron la lista de la APA de la homosexualidad como un trastorno mental. Un estudio publicado en Science , el experimento de Rosenhan, recibió mucha publicidad y fue visto como un ataque a la eficacia del diagnóstico psiquiátrico. [23]

La APA estuvo estrechamente involucrada en la siguiente revisión significativa de la sección de trastornos mentales de la CIE (versión 8 en 1968). Decidió seguir adelante con una revisión del DSM, que se publicó en 1968. El DSM-II era similar al DSM-I, enumeraba 182 trastornos y tenía 134 páginas. Se eliminó el término "reacción", pero se mantuvo el término " neurosis ". Tanto el DSM-I como el DSM-II reflejan la psiquiatría psicodinámica predominante , [24] aunque ambos manuales también incluyen perspectivas biológicas y conceptos de Kraepelinsistema de clasificación. Los síntomas no se especificaron en detalle para trastornos específicos. Muchos fueron vistos como reflejos de amplios conflictos subyacentes o reacciones desadaptativas a problemas de la vida que tenían sus raíces en una distinción entre neurosis y psicosis (aproximadamente, ansiedad / depresión en general en contacto con la realidad, en contraposición a alucinaciones o delirios desconectados de la realidad). Se incorporó el conocimiento sociológico y biológico, bajo un modelo que no enfatizaba un límite claro entre normalidad y anormalidad. [25] Se descartó la idea de que los trastornos de la personalidad no implicaban angustia emocional. [19]

Un influyente artículo de 1974 de Robert Spitzer y Joseph L. Fleiss demostró que la segunda edición del DSM (DSM-II) era una herramienta de diagnóstico poco fiable. [26] Spitzer y Fleiss encontraron que los diferentes médicos que usaban el DSM-II rara vez estaban de acuerdo al diagnosticar a pacientes con problemas similares. Al revisar estudios anteriores de dieciocho categorías de diagnóstico principales, Spitzer y Fleiss concluyeron que "no hay categorías de diagnóstico para las que la confiabilidad sea uniformemente alta. La confiabilidad parece ser satisfactoria solo para tres categorías: deficiencia mental, síndrome orgánico cerebral (pero no sus subtipos) y alcoholismo. El nivel de fiabilidad no es mejor que justo para la psicosis y la esquizofreniay es deficiente para las categorías restantes ". [23]

Séptima impresión del DSM-II (1974) [ editar ]

Como lo describió Ronald Bayer, un psiquiatra y activista por los derechos de los homosexuales , las protestas específicas de los activistas por los derechos de los homosexuales contra la APA comenzaron en 1970, cuando la organización celebró su convención en San Francisco . Los activistas interrumpieron la conferencia interrumpiendo a los oradores y gritando y ridiculizando a los psiquiatras que veían la homosexualidad como un trastorno mental. En 1971, el activista por los derechos de los homosexuales Frank Kameny trabajó con el colectivo del Frente de Liberación Gay para manifestarse en la convención de la APA. En la conferencia de 1971, Kameny agarró el micrófono y gritó: "La psiquiatría es el enemigo encarnado. La psiquiatría ha librado una implacable guerra de exterminio contra nosotros. Puede tomar esto como una declaración de guerra contra usted". [27]

Este activismo gay ocurrió en el contexto de un movimiento anti-psiquiatría más amplio que había salido a la luz en la década de 1960 y estaba desafiando la legitimidad del diagnóstico psiquiátrico. Los activistas contra la psiquiatría protestaron en las mismas convenciones de la APA, con algunos lemas y fundamentos intelectuales compartidos como activistas homosexuales. [28] [29]

Teniendo en cuenta los datos de investigadores como Alfred Kinsey y Evelyn Hooker , la séptima edición del DSM-II, en 1974, ya no incluía la homosexualidad como una categoría de trastorno. Después de una votación de los fideicomisarios de la APA en 1973, y confirmada por la membresía más amplia de la APA en 1974, el diagnóstico fue reemplazado con la categoría de "alteración de la orientación sexual". [30]

DSM-III (1980) [ editar ]

En 1974, se tomó la decisión de crear una nueva revisión del DSM y se eligió a Robert Spitzer como presidente del grupo de trabajo. El impulso inicial fue hacer que la nomenclatura del DSM fuera coherente con la de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). La revisión asumió un mandato mucho más amplio bajo la influencia y el control de Spitzer y los miembros de su comité elegidos. [31] Un objetivo adicional fue mejorar la uniformidad y validez del diagnóstico psiquiátrico a raíz de una serie de críticas, incluido el famoso experimento de Rosenhan.. También se sintió la necesidad de estandarizar las prácticas de diagnóstico dentro de los Estados Unidos y con otros países, después de que las investigaciones mostraran que los diagnósticos psiquiátricos diferían entre Europa y los Estados Unidos. [32] El establecimiento de criterios coherentes fue un intento de facilitar el proceso de reglamentación farmacéutica.

Los criterios adoptados para muchos de los trastornos mentales se tomaron de los Criterios de diagnóstico de investigación (RDC) y los Criterios de Feighner , que acababan de ser desarrollados por un grupo de psiquiatras orientados a la investigación con sede principalmente en la Universidad de Washington en St. Louis y el estado de Nueva York. Instituto psiquiátrico. Otros criterios y posibles nuevas categorías de trastorno se establecieron por consenso durante las reuniones del comité presidido por Spitzer. Un objetivo clave era basar la categorización en el inglés coloquial (que sería más fácil de usar por las oficinas administrativas federales), en lugar de asumir la causa, aunque su enfoque categórico aún asumía que cada patrón particular de síntomas en una categoría reflejaba una patología subyacente particular ( un enfoque descrito como " neo-kraepeliniano "). Se abandonó el punto de vista psicodinámico o fisiológico , en favor de un reglamento o legislativomodelo. Un nuevo sistema "multiaxial" intentó ofrecer una imagen más adecuada para un censo de población estadístico, en lugar de un simple diagnóstico . Spitzer argumentó que "los trastornos mentales son un subconjunto de los trastornos médicos", pero el grupo de trabajo decidió esta declaración para el DSM: "Cada uno de los trastornos mentales se conceptualiza como un síndrome psicológico o conductual clínicamente significativo". [24] Los trastornos de la personalidad se ubicaron en el eje II junto con el retraso mental. [19]

El primer borrador del DSM-III estuvo listo en un año. Introdujo muchas categorías nuevas de desorden, mientras eliminaba o cambiaba otras. Recientemente han salido a la luz varios documentos inéditos que discuten y justifican los cambios. [33] Los ensayos de campo patrocinados por el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) de EE. UU . Se realizaron entre 1977 y 1979 para probar la confiabilidad de los nuevos diagnósticos. Surgió una controversia con respecto a la eliminación del concepto de neurosis, una corriente principal de psicoanálisis.teoría y terapia, pero el grupo de trabajo del DSM las considera vagas y poco científicas. Frente a una enorme oposición política, el DSM-III estaba en grave peligro de no ser aprobado por la Junta de Síndicos de la APA a menos que se incluyera "neurosis" de alguna forma; un compromiso político reinsertó el término entre paréntesis después de la palabra "desorden" en algunos casos. Además, el diagnóstico de homosexualidad ego-distónica reemplazó la categoría del DSM-II de "alteración de la orientación sexual".

Publicado finalmente en 1980, el DSM-III enumeró 265 categorías de diagnóstico y tenía 494 páginas. Rápidamente se generalizó el uso internacional y se le ha denominado una revolución o transformación en la psiquiatría. [24] [25]

Cuando se publicó el DSM-III, los desarrolladores hicieron extensas afirmaciones sobre la confiabilidad del sistema de diagnóstico radicalmente nuevo que habían diseñado, que se basaba en datos de ensayos de campo especiales. Sin embargo, según un artículo de 1994 de Stuart A. Kirk :

Veinte años después de que el problema de confiabilidad se convirtiera en el foco central del DSM-III, todavía no hay un solo estudio de múltiples sitios que demuestre que el DSM (cualquier versión) se usa de manera rutinaria con alta confiabilidad por parte de los médicos de salud mental habituales. Tampoco hay evidencia creíble de que alguna versión del manual haya aumentado mucho su confiabilidad más allá de la versión anterior. Existen importantes problemas metodológicos que limitan la generalizabilidad de la mayoría de los estudios de confiabilidad. Cada estudio de confiabilidad está limitado por la capacitación y supervisión de los entrevistadores, su motivación y compromiso con la precisión del diagnóstico, su habilidad previa, la homogeneidad del entorno clínico con respecto a la combinación de pacientes y las tasas de base, y el rigor metodológico logrado por el investigador. .. [23]

DSM-III-R (1987) [ editar ]

En 1987, DSM-III-R se publicó como una revisión del DSM-III, bajo la dirección de Spitzer. Las categorías fueron renombradas y reorganizadas, con cambios significativos en los criterios. Se eliminaron seis categorías y se agregaron otras. Se consideraron y descartaron diagnósticos controvertidos, como el trastorno disfórico premenstrual y el trastorno de personalidad masoquista . La "homosexualidad ego-distónica" también se eliminó y se subsumió en gran medida bajo "trastorno sexual no especificado de otra manera", que podría incluir "angustia persistente y marcada por la orientación sexual de uno". [24] [34]En total, el DSM-III-R contenía 292 diagnósticos y 567 páginas. Se hicieron más esfuerzos para que los diagnósticos fueran puramente descriptivos, aunque el texto introductorio declaró para al menos algunos trastornos, "particularmente los trastornos de la personalidad, los criterios requieren mucha más inferencia por parte del observador" [p. xxiii]. [19]

DSM-IV (1994) [ editar ]

En 1994, se publicó el DSM-IV, enumerando 410 trastornos en 886 páginas. El grupo de trabajo fue presidido por Allen Frances y supervisado por un comité directivo de veintisiete personas, incluidos cuatro psicólogos. El comité directivo creó trece grupos de trabajo de cinco a dieciséis miembros, cada grupo de trabajo con unos veinte asesores además. Los grupos de trabajo llevaron a cabo un proceso de tres pasos: primero, cada grupo realizó una revisión extensa de la literatura de sus diagnósticos; luego, solicitaron datos a los investigadores, realizando análisis para determinar qué criterios requerían cambios, con instrucciones de ser conservadores; finalmente, realizaron ensayos de campo multicéntricos que relacionan los diagnósticos con la práctica clínica. [35] [36]Un cambio importante con respecto a las versiones anteriores fue la inclusión de un criterio de importancia clínica en casi la mitad de todas las categorías, que requerían síntomas que causaban "angustia clínicamente significativa o deterioro social, ocupacional u otras áreas importantes del funcionamiento". Algunos diagnósticos de trastornos de la personalidad se eliminaron o se trasladaron al apéndice. [19]

Definiciones del DSM-IV [ editar ]

Ver también: códigos DSM-IV-TR

El DSM-IV caracteriza un trastorno mental como "un síndrome o patrón psicológico o conductual clínicamente significativo que ocurre en un individuo y que está asociado con la angustia o discapacidad actual o con un riesgo significativamente mayor de sufrir muerte, dolor, discapacidad o una enfermedad importante. pérdida de libertad " [37] También señala que" aunque este manual proporciona una clasificación de los trastornos mentales, debe admitirse que ninguna definición especifica adecuadamente límites precisos para el concepto de 'trastorno mental ". [38]

Categorización del DSM-IV [ editar ]

El DSM-IV es un sistema de clasificación categórico. Las categorías son prototipos, y se dice que un paciente con una aproximación cercana al prototipo tiene ese trastorno. El DSM-IV establece que "no se asume que cada categoría de trastorno mental sea una entidad completamente discreta con límites absolutos", pero no se da importancia a los síntomas aislados, de bajo grado y sin criterio (no incluidos en la lista para un trastorno dado). [39] A veces se utilizan calificadores: por ejemplo, para especificar formas leves, moderadas o graves de un trastorno. Para casi la mitad de los trastornos, los síntomas deben ser suficientes para causar "angustia clínicamente significativa o deterioro social, ocupacional u otras áreas importantes del funcionamiento".aunque el DSM-IV-TR eliminó el criterio de angustia de los trastornos de tic y varios de losparafilias debido a su naturaleza egosintónica . Cada categoría de trastorno tiene un código numérico tomado del sistema de codificación ICD , que se utiliza para fines administrativos del servicio de salud (incluido el seguro).

Sistema multiaxial DSM-IV [ editar ]

El DSM-IV se organizó en un sistema axial de cinco partes. Axis I proporcionó información sobre trastornos clínicos o cualquier condición mental distinta de los trastornos de la personalidad y lo que se denominaba retraso mental en las ediciones del DSM antes del DSM-V. Ambos fueron cubiertos en el Eje II. El Eje III cubrió afecciones médicas que podrían afectar el trastorno de una persona o el tratamiento de un trastorno y el Eje IV cubrió los factores psicosociales y ambientales que afectan a la persona. El eje V era la GAF, o evaluación global del funcionamiento, que era básicamente una puntuación numérica entre 0 y 100 que medía cuánto afectaban los síntomas psicológicos de una persona en su vida diaria. [ cita requerida ]

Libros de consulta del DSM-IV [ editar ]

El DSM-IV no cita específicamente sus fuentes, pero hay cuatro volúmenes de "libros de consulta" destinados a ser la documentación de la APA del proceso de desarrollo de la guía y la evidencia de respaldo, incluidas revisiones de literatura, análisis de datos y ensayos de campo. [40] [41] [42] [43] Se ha dicho que los libros de consulta brindan información importante sobre el carácter y la calidad de las decisiones que llevaron a la producción del DSM-IV, y la credibilidad científica de la clasificación psiquiátrica contemporánea. [44] [45]

DSM-IV-TR (2000) [ editar ]

En 2000 se publicó una revisión del texto del DSM-IV, titulada DSM-IV-TR. Las categorías de diagnóstico no cambiaron, al igual que los criterios de diagnóstico para todos los diagnósticos menos 9. [46]La mayor parte del texto no se modificó; sin embargo, el texto de dos trastornos, el trastorno generalizado del desarrollo no especificado de otra manera y el trastorno de Asperger, tuvo cambios significativos y / o múltiples. La definición de trastorno generalizado del desarrollo no especificada de otro modo se cambió de nuevo a lo que estaba en el DSM-III-R y el texto del trastorno de Asperger se reescribió prácticamente por completo. La mayoría de los demás cambios se realizaron en las secciones de características asociadas de los diagnósticos que contenían información adicional, como resultados de laboratorio, información demográfica, prevalencia, curso. Además, se cambiaron algunos códigos de diagnóstico para mantener la coherencia con ICD-9-CM. [47]

DSM-5 (2013) [ editar ]

Artículo principal: DSM-5

La quinta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM), el DSM-5, fue aprobada por la Junta de Síndicos de la APA el 1 de diciembre de 2012. [48] Publicado el 18 de mayo de 2013, [49] el DSM-5 contiene diagnósticos extensamente revisados ​​y, en algunos casos, amplía las definiciones de diagnóstico mientras reduce las definiciones en otros casos. [50] El DSM-5 es la primera edición importante del manual en 20 años. [51]

Un cambio significativo en la quinta edición es la eliminación de los subtipos de esquizofrenia : paranoide , desorganizada , catatónica , indiferenciada y residual . [52] También se implementó la eliminación de los subconjuntos de trastorno del espectro autista , es decir, síndrome de Asperger , autismo clásico , síndrome de Rett , trastorno desintegrativo infantil y trastorno generalizado del desarrollo no especificado de otra manera , con especificadores con respecto a la intensidad: leve, moderada y grave. .

La gravedad se basa en deficiencias en la comunicación social y patrones de comportamiento restringidos y repetitivos, con tres niveles:

  1. requiriendo apoyo
  2. requiriendo un apoyo sustancial
  3. requiriendo un apoyo muy sustancial

Durante el proceso de revisión, el sitio web de la APA enumeró periódicamente varias secciones del DSM-5 para su revisión y discusión. [53]

Revisiones y actualizaciones futuras [ editar ]

A partir de la quinta edición, se pretende que las revisiones posteriores se agreguen con más frecuencia, para mantenerse al día con la investigación en el campo. [54] Es de destacar que el DSM-5 utiliza números arábigos en lugar de romanos . A partir del DSM-5, la APA utilizará decimales para identificar actualizaciones incrementales (por ejemplo, DSM-5.1, DSM-5.2) y números enteros para nuevas ediciones (por ejemplo, DSM-5, DSM-6), [55] similar al esquema utilizado para el control de versiones de software .

Críticas [ editar ]

Fiabilidad y validez [ editar ]

Las revisiones del DSM de la 3ª edición en adelante se han centrado principalmente en la fiabilidad del diagnóstico , el grado en el que los distintos diagnosticadores están de acuerdo en un diagnóstico. Henrik Walter argumentó que la psiquiatría como ciencia solo puede avanzar si el diagnóstico es confiable. Si los médicos y los investigadores con frecuencia no están de acuerdo sobre el diagnóstico de un paciente, entonces la investigación sobre las causas y los tratamientos efectivos de esos trastornos no puede avanzar. Por tanto, la fiabilidad del diagnóstico fue una de las principales preocupaciones del DSM-III. Cuando se pensó que el problema de la fiabilidad del diagnóstico estaba resuelto, las ediciones posteriores del DSM se ocuparon principalmente de "ajustar" los criterios de diagnóstico. Lamentablemente, no se resolvió ni la cuestión de la fiabilidad ni la validez. [56] [se necesita una mejor fuente ]

En 2013, poco antes de la publicación del DSM-5, el director del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH), Thomas R. Insel , declaró que la agencia ya no financiaría proyectos de investigación que se basaran exclusivamente en los criterios de diagnóstico del DSM, debido a su falta de validez. [57] Insel cuestionó la validez del esquema de clasificación del DSM porque "los diagnósticos se basan en un consenso sobre grupos de síntomas clínicos" en lugar de "recopilar datos genéticos, de imágenes, fisiológicos y cognitivos para ver cómo todos los datos, no solo los síntomas - grupo y cómo estos grupos se relacionan con la respuesta al tratamiento ". [58] [59]

Los ensayos de campo del DSM-5 volvieron a poner de relieve el debate sobre la fiabilidad, ya que los diagnósticos de algunos trastornos mostraron poca fiabilidad. Por ejemplo, un diagnóstico de trastorno depresivo mayor , una enfermedad mental común, tenía una estadística kappa de baja fiabilidad de 0,28, lo que indica que los médicos con frecuencia no estaban de acuerdo en el diagnóstico de este trastorno en los mismos pacientes. El diagnóstico más confiable fue el trastorno neurocognitivo mayor, con un kappa de 0,78. [60]

Síntomas superficiales [ editar ]

Por diseño, el DSM se ocupa principalmente de los signos y síntomas de los trastornos mentales, más que de las causas subyacentes. Afirma recopilarlos juntos basándose en patrones estadísticos o clínicos. Como tal, se ha comparado con la guía de campo de un naturalista para las aves, con ventajas y desventajas similares. [61] Sin embargo, la falta de una base causal o explicativa no es específica del DSM, sino que refleja una falta general de comprensión fisiopatológica de los trastornos psiquiátricos. Como describieron el arquitecto jefe del DSM-III , Robert Spitzer, y el editor del DSM-IV , Michael First, en 2005, "se ha avanzado poco en la comprensión de la fisiopatologíaprocesos y causa de los trastornos mentales. En todo caso, la investigación ha demostrado que la situación es incluso más compleja de lo inicialmente imaginado, y creemos que no se sabe lo suficiente para estructurar la clasificación de los trastornos psiquiátricos según la etiología ". [62]

"Se afirma que el enfoque del DSM en los síntomas superficiales es en gran parte el resultado de la necesidad (asumiendo que tal manual es necesario), ya que no hay acuerdo sobre un sistema de clasificación más explicativo. Sin embargo, los revisores señalan que este enfoque está socavando la investigación , incluso en genética, porque da como resultado el agrupamiento de individuos que tienen muy poco en común, excepto criterios superficiales según un diagnóstico basado en el DSM o el ICD ". [63] [2] [64]

"A pesar de la falta de consenso sobre la causalidad subyacente, los defensores de paradigmas psicopatológicos específicos han criticado el esquema de diagnóstico actual por no incorporar modelos basados ​​en evidencia o hallazgos de otras áreas de la ciencia. Un ejemplo reciente es la crítica de los psicólogos evolutivos de que el DSM no diferenciar entre disfunciones cognitivas genuinas y aquellas inducidas por adaptaciones psicológicas , una distinción clave dentro de la psicología evolutiva pero que es ampliamente cuestionada dentro de la psicología general ". [63] [65] [66] [67] Otro ejemplo es el fuerte punto de vista operacionalista , que sostiene que la confianza enLas definiciones operativas , según lo propuesto por el DSM, requieren que los conceptos intuitivos como la depresión sean reemplazados por conceptos mensurables específicos antes de que sean científicamente significativos. Un crítico afirma a los psicólogos que "en lugar de reemplazar términos 'metafísicos' como 'deseo' y 'propósito', los usaron para legitimarlos dándoles definiciones operativas ... las ideas operacionalistas iniciales, bastante radicales, eventualmente llegaron a servir como poco más que un 'fetiche tranquilizador' (Koch 1992) para la práctica metodológica dominante ". [68] [69]

Una revisión de 2013 publicada en los Archivos Europeos de Psiquiatría y Neurociencia Clínica afirma que "la psiquiatría se enfoca en los fenómenos de la conciencia , que, a diferencia de los síntomas y signos somáticos , no se pueden captar en la analogía con objetos materiales similares a cosas". Como ejemplo del problema de la caracterización superficial de los signos y síntomas psiquiátricos, los autores dieron el ejemplo de un paciente diciendo que "se siente deprimido, triste o deprimido", mostrando que tal afirmación podría indicar varias experiencias subyacentes: "no solo estado de ánimo deprimido pero también, por ejemplo, irritación , ira, pérdida de significado, variedades de fatiga , ambivalencia , cavilaciones de diferentes tipos, hiperreflectividad, presión del pensamiento, ansiedad psicológica , variedades de despersonalización e incluso voces con contenido negativo, etc. "La entrevista estructurada viene con un" peligro de exceso de confianza en el valor nominal de las respuestas, como si un simple 'sí' o 'no' realmente confirmara o negara el criterio diagnóstico en cuestión ". Los autores dieron un ejemplo: un paciente al que se le estaba administrando la Entrevista Clínica Estructurada para los trastornos del eje I del DSM-IV denegadosinserción del pensamiento , pero durante una " entrevista conversacional fenomenológica ", una entrevista semiestructurada a la medida del paciente, el mismo paciente admitió experimentar la inserción del pensamiento , junto con una elaboración delirante . Los autores sugirieron 2 razones para esta discrepancia: o el paciente no "reconoció su propia experiencia en la formulación más bien contundente, implícitamente de uno u otro tipo de la pregunta de la entrevista estructurada", o la experiencia no "se articuló completamente" hasta que el paciente empezó a hablar de sus experiencias. [70]

Sobrediagnóstico [ editar ]

El Dr. Allen Frances, un crítico abierto del DSM-5, afirma que "la normalidad es una especie en peligro de extinción", debido a los "diagnósticos de moda" y una "epidemia" de sobrediagnóstico, y sugiere que el "DSM-5 amenaza con provocar varias [epidemias] más ". [71] [72] Algunos investigadores afirman que los cambios en los criterios de diagnóstico, después de cada versión publicada del DSM, reducen los umbrales para un diagnóstico, lo que resulta en aumentos en las tasas de prevalencia del TDAH y el trastorno del espectro autista . [73] [74] [75] [76] Bruchmüller, et al.(2012) sugieren que como factor que puede conducir a un sobrediagnóstico están las situaciones en las que el juicio clínico del diagnosticador con respecto a un diagnóstico (TDAH) se ve afectado por heurísticas. [74]

Líneas divisorias [ editar ]

A pesar de las salvedades en la introducción del DSM, se ha argumentado durante mucho tiempo que su sistema de clasificación hace distinciones categóricas injustificadas entre trastornos y utiliza límites arbitrarios entre normal y anormal. Una revisión psiquiátrica de 2009 señaló que los intentos de demostrar los límites naturales entre los síndromes DSM relacionados , o entre un síndrome DSM común y la normalidad, han fracasado. [2] Algunos argumentan que en lugar de un enfoque categórico, un enfoque totalmente dimensional, orientado al espectro o a las quejas reflejaría mejor la evidencia. [77] [78] [79]

Además, se argumenta que el enfoque actual basado en superar un umbral de síntomas no toma en cuenta adecuadamente el contexto en el que vive una persona, y en qué medida existe un trastorno interno de un individuo versus una respuesta psicológica a situaciones adversas. . [80] El DSM incluye un paso ("Eje IV") para delinear "Factores psicosociales y ambientales que contribuyen al trastorno" una vez que a alguien se le diagnostica ese trastorno en particular.

Debido a que el grado de discapacidad de un individuo a menudo no se correlaciona con el recuento de síntomas y puede provenir de varios factores individuales y sociales, el estándar de angustia o discapacidad del DSM a menudo puede producir falsos positivos. [81] Por otro lado, las personas que no alcanzan el recuento de síntomas pueden, no obstante, experimentar angustia o discapacidad comparable en su vida.

Sesgo cultural [ editar ]

Los psiquiatras han argumentado que los estándares de diagnóstico publicados se basan en una interpretación exagerada de los hallazgos neurofisiológicos y, por lo tanto, subestiman la importancia científica de las variables sociopsicológicas. [82] Defendiendo un enfoque de la psicología más culturalmente sensible , críticos como Carl Bell y Marcello Maviglia sostienen que los investigadores y proveedores de servicios a menudo descartan la diversidad cultural y étnica de los individuos. [83] Además, las guías de diagnóstico actuales han sido criticadas [¿ por quién? ]con una perspectiva fundamentalmente euroamericana. Aunque estas pautas se han implementado ampliamente, los oponentes argumentan que incluso cuando se acepta un conjunto de criterios de diagnóstico en diferentes culturas, no necesariamente indica que los constructos subyacentes tengan alguna validez dentro de esas culturas; Incluso una aplicación confiable solo puede demostrar consistencia, no legitimidad. [82] El psiquiatra intercultural Arthur Kleinmansostiene que el sesgo occidental se ilustra irónicamente en la introducción de factores culturales en el DSM-IV: el hecho de que los trastornos o conceptos de culturas no occidentales o no convencionales se describen como "ligados a la cultura", mientras que los diagnósticos psiquiátricos estándar no se dan Cualquiera que sea la calificación cultural, para Kleinman revela una suposición subyacente de que los fenómenos culturales occidentales son universales. [84] Otros críticos transculturales comparten en gran medida la visión negativa de Kleinman hacia el síndrome ligado a la cultura , respuestas comunes [¿ por quién? ] incluía tanto la decepción por la gran cantidad de trastornos mentales no occidentales documentados que aún se dejaban de lado, como la frustración de que incluso los incluidos a menudo se malinterpretaban o representaban mal.[85]

Los psiquiatras convencionales también se han mostrado insatisfechos con estos nuevos diagnósticos ligados a la cultura, aunque no por las mismas razones. Robert Spitzer, arquitecto principal del DSM-III, ha sostenido la opinión de que la adición de formulaciones culturales fue un intento de aplacar a los críticos culturales y que carecen de motivación o apoyo científico. Spitzer también postula que los nuevos diagnósticos ligados a la cultura rara vez se usan en la práctica, y sostiene que los diagnósticos estándar se aplican independientemente de la cultura involucrada. En general, la opinión generalizada de la psiquiatría sigue siendo que si una categoría diagnóstica es válida, los factores transculturales son irrelevantes o solo son significativos para las presentaciones de síntomas específicos. [82]Un resultado de esta insatisfacción fue el desarrollo de la Nosología Azibo por Daudi Ajani Ya Azibo en 1989 como una alternativa al DSM en el tratamiento de pacientes de la diáspora africana . [86] [87] [88]

Históricamente, el DSM tendía a evitar cuestiones relacionadas con la religión ; el DSM-5 relajó un poco esta actitud. [89]

Medicalización y conflictos de intereses económicos [ editar ]

Hubo un análisis y comentarios extensos sobre el DSM-IV (publicado en 1994) en los años previos a la publicación del DSM-5 en 2013. Se alegó que la forma en que se estructuraron las categorías del DSM-IV, así como la expansión sustancial del número de categorías dentro de él, representaba una medicalización creciente de la naturaleza humana, muy posiblemente atribuible a la propagación de enfermedades por parte de psiquiatras y compañías farmacéuticas , el poder y la influencia de este último ha crecido espectacularmente en las últimas décadas. [90] En 2005, el entonces presidente de la APA, Steven Sharfstein, emitió una declaración en la que admitía que los psiquiatras habían "permitido que el modelo biopsicosocial se convirtiera en el modelo bio-bio-bio". [91]Se informó que de los autores que seleccionaron y definieron los trastornos psiquiátricos del DSM-IV, aproximadamente la mitad tenía relaciones financieras con la industria farmacéutica durante el período 1989-2004, lo que plantea la posibilidad de un conflicto de intereses directo . El mismo artículo concluyó que las conexiones entre los miembros del panel y las compañías farmacéuticas eran particularmente fuertes en aquellos diagnósticos donde los medicamentos son la primera línea de tratamiento, como la esquizofrenia y los trastornos del estado de ánimo, donde el 100% de los miembros del panel tenían vínculos económicos con la industria farmacéutica. .

William Glasser se refirió al DSM-IV por tener "categorías de diagnóstico falsas", argumentando que "fue desarrollado para ayudar a los psiquiatras, para ayudarlos a ganar dinero". [92] Un artículo de 2012 en The New York Times comentó agudamente que el DSM-IV (entonces en su decimoctavo año), a través de los derechos de autor mantenidos de cerca por la APA, le había ganado a la Asociación más de $ 100 millones. [93]

Sin embargo, aunque el número de diagnósticos identificados había aumentado en más del 300% (de 106 en DSM-I a 365 en DSM-IV-TR), psiquiatras como Zimmerman y Spitzer argumentaron que esto representaba casi por completo una mayor especificación de las formas de patología, lo que permite una mejor agrupación de pacientes similares. [2]

Clientes, sobrevivientes y consumidores [ editar ]

Un cliente es una persona que accede a los servicios psiquiátricos y puede haber recibido un diagnóstico del DSM, mientras que un sobreviviente se identifica a sí mismo como una persona que ha sufrido una intervención psiquiátrica y el sistema de salud mental (que puede haber involucrado el internamiento involuntario y el tratamiento involuntario). ). [ cita requerida ] Un término adoptado por muchos usuarios de servicios psiquiátricos es "consumidor". Este término se eligió para eliminar la etiqueta de "paciente" y restaurar a la persona a un papel activo como usuario o consumidor de servicios. [94] Algunas personas se sienten aliviadas al descubrir que tienen una afección reconocida a la que pueden aplicar un nombre y esto ha llevado a muchas personas a autodiagnosticarse . [[cita requerida ]Otros, sin embargo, cuestionan la exactitud del diagnóstico, o sienten que se les ha dado unaetiquetaque invitaal estigma socialy ladiscriminación(los términos "mentalismo" y "sanidad" se han utilizado para describir tal trato discriminatorio).[95]

Los diagnósticos pueden internalizarse y afectar la propia identidad de un individuo , y algunos psicoterapeutas han descubierto que el proceso de curación puede inhibirse y los síntomas pueden empeorar como resultado. [96] Algunos miembros del movimiento de supervivientes psiquiátricos (más ampliamente el movimiento de consumidores / supervivientes / ex pacientes) hacen campaña activamente contra sus diagnósticos, o las implicaciones asumidas, o contra el sistema DSM en general. [97] [98] Además, se ha observado que el DSM a menudo usa definiciones y terminología que son inconsistentes con un modelo de recuperación , y tal contenido puede implicar erróneamente un exceso de psicopatología (por ejemplo, múltiples " comórbidos"diagnósticos) o cronicidad . [98]

Críticas al DSM-5 [ editar ]

El psiquiatra Allen Frances ha sido crítico con las revisiones propuestas al DSM-5. En un editorial del New York Times de 2012 , Frances advirtió que si la APA publica esta versión del DSM sin enmendarla, "medicalizará la normalidad y dará como resultado un exceso de prescripción de medicamentos innecesaria y dañina". [99]

En una publicación de blog de diciembre de 2012 en Psychology Today , Frances proporciona su "lista de los diez cambios más potencialmente dañinos del DSM 5": [100]

  • Trastorno perturbador de desregulación del estado de ánimo, para rabietas
  • Trastorno depresivo mayor, incluye duelo normal
  • Trastorno neurocognitivo menor, para el olvido normal en la vejez
  • Trastorno por déficit de atención en adultos, fomentando la prescripción psiquiátrica de estimulantes
  • Trastorno por atracón, por comer en exceso
  • Autismo, que define el trastorno de manera más específica, lo que posiblemente conduce a una disminución de las tasas de diagnóstico y a la interrupción de los servicios escolares
  • Los consumidores de drogas por primera vez se agruparán con los adictos
  • Adicciones al comportamiento, convirtiendo mucho en un "trastorno mental todo lo que nos gusta hacer".
  • Trastorno de ansiedad generalizada, incluye preocupaciones cotidianas.
  • El trastorno de estrés postraumático y los cambios "abrieron la puerta aún más al problema ya existente del diagnóstico erróneo de PTSD en entornos forenses". [100]

Un grupo de 25 psiquiatras e investigadores, entre los que se encontraban Frances y Thomas Szasz , han publicado debates sobre lo que consideran las seis preguntas más esenciales en el diagnóstico psiquiátrico: [101]

  • ¿Son más como construcciones teóricas o más como enfermedades?
  • ¿Cómo llegar a una definición consensuada?
  • ¿Debería el DSM-5 adoptar un enfoque cauteloso o conservador?
  • ¿Cuál es el papel de las consideraciones prácticas más que científicas?
  • ¿Cómo deben utilizarlo los médicos o los investigadores?
  • ¿Se requiere un sistema de diagnóstico completamente diferente?

En 2011, el psicólogo Brent Robbins fue coautor de una carta nacional para la Sociedad de Psicología Humanista que ha atraído a miles de personas al debate público sobre el DSM. Más de 15.000 personas y profesionales de la salud mental han firmado una petición en apoyo de la carta. [102] Otras trece divisiones de la APA han respaldado la petición. [103] Robbins ha señalado que bajo las nuevas pautas, ciertas respuestas al duelo podrían etiquetarse como trastornos patológicos, en lugar de ser reconocidas como experiencias humanas normales. [104]

Ver también [ editar ]

  • Clasificación china y criterios diagnósticos de trastornos mentales
  • Clasificación de los trastornos mentales.
  • Escalas de clasificación y calificación diagnósticas utilizadas en psiquiatría
  • Códigos DSM-IV
  • Escala de evaluación global del funcionamiento (GAF)
  • Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas de salud relacionados (CIE)
  • Dicotomía kraepeliniana
  • Manual de diagnóstico psicodinámico
  • Trastorno relacional (nuevo diagnóstico propuesto por el DSM-5)
  • Research Domain Criteria (RDoC), un marco que está siendo desarrollado por el Instituto Nacional de Salud Mental
  • Experimento de Rosenhan
  • Entrevista clínica estructurada para el DSM-IV (SCID)
  • Homosexualidad en DSM

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Lectura adicional [ editar ]

  • Asociación Estadounidense de Psiquiatría (2000). Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales, cuarta edición: DSM-IV-TR® . Pub psiquiátrico americano. ISBN 978-0-89042-025-6.
  • Robert L. Spitzer (2002). Dsm-Iv-Tr Casebook: Un compañero de aprendizaje para el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales . Pub psiquiátrico americano. ISBN 978-1-58562-059-3.

Enlaces externos [ editar ]

  • Sitio web oficial de desarrollo del DSM-5
  • Criterios de diagnóstico del DSM-IV-TR
  • Cooper, Rachel (2017): Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales (DSM). Enciclopedia ISKO de organización del conocimiento
  • El sistema de diagnóstico multiaxial en los criterios del DSM-IV