La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica ( CPRE ) es una técnica que combina el uso de endoscopia y fluoroscopia para diagnosticar y tratar ciertos problemas de los sistemas ductal biliar o pancreático . Lo realizan principalmente gastroenterólogos altamente capacitados y especializados. A través del endoscopio, el médico puede ver el interior del estómago y el duodeno e inyectar un medio de contraste en los conductos del árbol biliar y el páncreas para que puedan verse en las radiografías .
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica | |
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Otros nombres | CPRE |
ICD-9-CM | 51,10 |
Malla | D002760 |
Código OPS-301 | 1-642 |
La CPRE se usa principalmente para diagnosticar y tratar afecciones de los conductos biliares y del conducto pancreático principal, [1] incluidos cálculos biliares , estenosis inflamatorias (cicatrices), fugas (por traumatismo y cirugía) y cáncer. La CPRE se puede realizar por razones diagnósticas y terapéuticas, aunque el desarrollo de investigaciones más seguras y relativamente no invasivas, como la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) y la ecografía endoscópica, ha significado que la CPRE rara vez se realiza sin una intención terapéutica.
Usos médicos
Diagnóstico
A continuación, se muestran las indicaciones de la CPRE, especialmente si las opciones menos invasivas no son adecuadas o definitivas:
- Ictericia obstructiva : esto puede deberse a varias causas
- Cálculos biliares con conductos biliares dilatados en la ecografía
- Estenosis biliares indeterminadas y sospecha de tumores de las vías biliares [2]
- Sospecha de lesión de las vías biliares como resultado de un traumatismo o de origen iatrogénico
- Disfunción del esfínter de Oddi
- La pancreatitis crónica es actualmente una indicación controvertida debido a la amplia disponibilidad de modalidades de diagnóstico más seguras que incluyen ecografía endoscópica , TC y RM / CPRM.
- Los tumores pancreáticos ya no representan una indicación diagnóstica válida para la CPRE a menos que causen obstrucción de la vía biliar e ictericia. La ecografía endoscópica representa una alternativa de diagnóstico más segura y precisa
Terapéutico
La CPRE puede estar indicada en los escenarios de diagnóstico anteriores cuando se necesita alguno de los siguientes:
- Esfinterotomía endoscópica del esfínter de Oddi
- Extracción de cálculos biliares u otros desechos biliares.
- Inserción de un stent a través de la papila duodenal mayor y la ampolla de Vater hacia el conducto colédoco y / o el conducto pancreático
- Dilatación de las estenosis (p. Ej. , Colangitis esclerosante primaria , estenosis anastomóticas después de un trasplante de hígado) [3]
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad al medio de contraste yodado.
- Antecedentes de anafilaxia con medio de contraste yodado (aunque ahora se dispone de medio de contraste sin yodo)
- Pancreatitis aguda (a menos que la bilirrubina persistentemente elevada o en aumento sugiera una obstrucción continua)
- Trastorno (irreversible) de la coagulación si se planificó una esfinterotomía
- Infarto de miocardio o embolia pulmonar recientes
- Enfermedad cardiopulmonar grave u otra morbilidad grave
Procedimiento
El paciente está sedado o anestesiado. Luego, se inserta una cámara flexible ( endoscopio ) a través de la boca, baja por el esófago, hasta el estómago, a través del píloro hasta el duodeno, donde existe la ampolla de Vater (la unión del conducto biliar común y el conducto pancreático). El esfínter de Oddi es una válvula muscular que controla la apertura de la ampolla. La región se puede visualizar directamente con la cámara endoscópica mientras se realizan varios procedimientos. Se inserta un catéter o cánula de plástico a través de la ampolla y se inyecta un radiocontraste en los conductos biliares y / o el conducto pancreático. La fluoroscopia se usa para buscar bloqueos u otras lesiones como cálculos. [ cita requerida ]
Cuando sea necesario, los esfínteres de la ampolla y los conductos biliares pueden agrandarse mediante un corte (esfinterotomía) con un alambre electrificado llamado esfinterotomo para acceder a cualquiera de los dos, de modo que se puedan extraer los cálculos biliares o realizar otra terapia. [ cita requerida ]
Otros procedimientos asociados con la CPRE incluyen el arrastre del conducto colédoco con una canasta o un globo para eliminar los cálculos biliares y la inserción de un stent de plástico para ayudar al drenaje de la bilis. Además, el conducto pancreático se puede canular y se pueden insertar stents. El conducto pancreático requiere visualización en casos de pancreatitis. [ cita requerida ]
En casos específicos, se pueden utilizar otros endoscopios especializados o auxiliares para la CPRE. Estos incluyen colangioscopios madre-hija y SpyGlass (para ayudar en el diagnóstico visualizando directamente el conducto en lugar de obtener solo imágenes de rayos X [4] ), así como enteroscopios con balón (por ejemplo, en pacientes con post-Whipple o Roux-en-Y anatomía quirúrgica). [5]
Riesgos
Una de las complicaciones más frecuentes y temidas después de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es la pancreatitis pos CPRE (PEP). En estudios anteriores, la incidencia de PEP se ha estimado en 3,5 a 5%. [6] [7] Según Cotton et al., La PEP se define como una "pancreatitis clínica con amilasa al menos tres veces el límite superior de la normalidad en más de 24 horas después del procedimiento que requiere ingreso hospitalario o prolongación del ingreso planificado". La clasificación de la gravedad de la PEP se basa principalmente en la duración de la estancia hospitalaria. [8]
Los factores de riesgo para desarrollar PEP incluyen aspectos técnicos relacionados con el procedimiento de CPRE y específicos del paciente. Los factores técnicos incluyen manipulación e inyección de contraste en el conducto pancreático, intentos de canulación que duran más de cinco minutos y dilatación del esfínter biliar con balón; entre los factores relacionados con el paciente se encuentran el sexo femenino, la edad más joven y la disfunción del esfínter de Oddi. [9] [10] Una revisión sistemática de ensayos clínicos concluyó que un historial previo de PEP o pancreatitis aumenta significativamente el riesgo de PEP al 17,8% y al 5,5%, respectivamente. [11]
La perforación intestinal es un riesgo de cualquier procedimiento endoscópico gastroenterológico y es un riesgo adicional si se realiza una esfinterotomía . Como la segunda parte del duodeno se encuentra anatómicamente en una ubicación retroperitoneal (es decir, detrás de las estructuras peritoneales del abdomen), las perforaciones debidas a esfinterotomías son retroperitoneales. La esfinterotomía también se asocia con riesgo de hemorragia. [12]
También existe un riesgo asociado con el medio de contraste en pacientes alérgicos a compuestos que contienen yodo. [ cita requerida ] La sedación excesiva puede resultar en presión arterial peligrosamente baja, depresión respiratoria, náuseas y vómitos. [ cita requerida ] Otras complicaciones (menos del 1%) pueden incluir problemas cardíacos y pulmonares, infección en el conducto biliar llamada colangitis . El uso de antibióticos antes del procedimiento muestra algunos beneficios para prevenir la colangitis y la septicemia. [13] En casos raros, la CPRE puede causar complicaciones fatales. [14]
Se han producido casos de infecciones intrahospitalarias (es decir, nosocomiales) con enterobacterias resistentes a carbapenémicos vinculadas a duodenoscopios desinfectados de forma incompleta en los EE. UU. Desde al menos 2009 según la Administración de Alimentos y Medicamentos . [15] Se notificaron brotes en el Virginia Mason Hospital en Seattle en 2013, UCLA Health System Los Ángeles en 2015, Chicago y Pittsburgh. [16] La FDA emitió una comunicación de seguridad "El diseño de los duodenoscopios ERCP puede impedir una limpieza eficaz" en febrero de 2015, [17] que se actualizó en diciembre de 2015. [18]
Ver también
- Colangiografía transhepática percutánea
Referencias
- ^ Adler DG, Baron TH, Davila RE, Egan J, Hirota WK, Leighton JA, Qureshi W, Rajan E, Zuckerman MJ, Fanelli R, Wheeler-Harbaugh J, Faigel DO; Comité de Normas de Práctica de la Sociedad Estadounidense de Endoscopia Gastrointestinal. Directriz ASGE: el papel de la CPRE en las enfermedades del tracto biliar y del páncreas Gastrointest Endosc. Julio de 2005; 62 (1): 1-8.
- ^ Tabibian JH, Visrodia KH, Levy MJ, Gostout CJ. Imágenes endoscópicas avanzadas de estenosis biliares indeterminadas. World J Gastrointest Endosc. 2015 10 de diciembre; 7 (18): 1268-78. doi: 10.4253 / wjge.v7.i18.1268.
- ^ Tabibian JH, Asham EH, Han S, Saab S, Tong MJ, Goldstein L, Busuttil RW, Durazo FA. Tratamiento endoscópico de estenosis biliares anastomóticas postrasplante hepático ortotópico con terapia de stent máxima (con video). Gastrointest Endosc. Marzo de 2010; 71 (3): 505-12.
- ^ Farrell JJ, Bounds BC, Al-Shalabi S, Jacobson BC, Brugge WR, Schapiro RH, Kelsey PB (2005). "La colangioscopia asistida por duodenoscopio de un solo operador es una alternativa eficaz en el tratamiento de la coledocolitiasis no eliminada por métodos convencionales, incluida la litotricia mecánica". Endoscopia . 37 (6): 542–7. doi : 10.1055 / s-2005-861306 . PMID 15933927 .
- ^ Azeem N, Tabibian JH, Baron TH, Orhurhu V, Rosen CB, Petersen BT, Gostout CJ, Topazian MD, Levy MJ. Uso de un enteroscopio de balón único en comparación con colonoscopios de rigidez variable para la colangiografía retrógrada endoscópica en pacientes con trasplante de hígado con anastomosis biliar en Y de Roux. Gastrointest Endosc. Abril de 2013; 77 (4): 568-77.
- ^ Dumonceau JM, Andriulli A, Elmunzer BJ, Mariani A, Meister T, Deviere J, Marek T, Baron TH, Hassan C, Testoni PA, Kapral C. Sociedad europea de endoscopia gastrointestinal. Profilaxis de la pancreatitis post-CPRE: Guía de la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE) - actualizada en junio de 2014. Endoscopia 2014; 46 : 799-815.
- ^ GallRiks. Informe anual 2016. http://www.ucr.uu.se/gallriks/fou/arsrapporter [consultado el 31 de mayo de 2018].
- ^ Algodón PB, Lehman G, Vennes J, Geenen JE, Russell RC, Meyers WC, Liguory C, Nickl N. Complicaciones de la esfinterotomía endoscópica y su manejo: un intento de consenso. Gastrointest Endosc. 1991; 37 : 383-393.
- ^ Freeman ML. Pancreatitis post-CPRE: factores de riesgo relacionados con el paciente y la técnica. JOP. 2002; 3 : 169-176.
- ^ Pezzilli R, Romboli E, Campana D, Corinaldesi R. Mecanismos implicados en la aparición de pancreatitis post-CPRE. JOP. 2002; 3 : 162-168.
- ^ Chen JJ, Wang XM, Liu XQ, Li W, Dong M, Suo ZW, Ding P, Li Y. Factores de riesgo de pancreatitis post-CPRE: una revisión sistemática de ensayos clínicos con un gran tamaño de muestra en los últimos 10 años. Eur J Med Res. 2014; 15 : 19-26.
- ^ Andriulli A, Loperfido S, Napolitano G, Niro G, Valvano MR, Spirito F, Pilotto A, Forlano R (2007). "Tasas de incidencia de complicaciones post-CPRE: una encuesta sistemática de estudios prospectivos". Soy. J. Gastroenterol . 102 (8): 1781–8. PMID 17509029 .
- ^ Marca, M; Bizos, D; O'Farrell P, Jr (6 de octubre de 2010). "Profilaxis antibiótica para pacientes sometidos a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica electiva". La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas (10): CD007345. doi : 10.1002 / 14651858.CD007345.pub2 . PMID 20927758 .
- ^ Algodón, Peter B. (31 de mayo de 2013). "CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica)" . Centro de Enfermedades Digestivas de la Universidad Médica de Carolina del Sur (MUSC). Archivado desde el original el 21 de marzo de 2018 . Consultado el 9 de junio de 2013 .
- ^ Sharon Begley; Toni Clarke (20 de febrero de 2015). "La FDA sabía que los dispositivos propagaban 'superbacterias' fatales pero no ordena que se corrijan" . Reuters . Consultado el 20 de febrero de 2015 .
- ^ "Pacientes infectados por superbacterias mortales en el hospital de Seattle" . CBS . CBS Interactive Inc. 22 de enero de 2015 . Consultado el 21 de febrero de 2015 .
- ^ "Diseño de duodenoscopios de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) puede impedir una limpieza eficaz: comunicación de seguridad de la FDA" . Dispositivos médicos . FDA de EE. UU. 19 de febrero de 2015 . Consultado el 19 de febrero de 2015 .
- ^ Duodenoscopios Medwatch ED-530XT de FUJIFILM Medical Systems, EE. UU.: Comunicación de seguridad: FUJIFILM Medical Systems valida las instrucciones de reprocesamiento revisadas Alertas de seguridad para productos médicos humanos. FDA de EE. UU., 23 de diciembre de 2015, consultado el 5 de enero de 2016
enlaces externos
- Enciclopedia MedlinePlus : CPRE
- Centro nacional de intercambio de información sobre enfermedades digestivas