La glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS), también conocida como "esclerosis glomerular focal" o " glomeruloesclerosis nodular focal" , [1] es un hallazgo histopatológico de cicatrización (esclerosis) de los glomérulos y daño a los podocitos renales . [2] [3] Este proceso daña la función de filtración del riñón, lo que resulta en la pérdida de proteínas en la orina. [3] La GEFS es una de las principales causas de pérdida excesiva de proteínas ( síndrome nefrótico) en niños y adultos. [4] Los signos y síntomas incluyen proteinuria , retención de agua y edema . [2] [5] La insuficiencia renal es una complicación frecuente de la enfermedad a largo plazo. [5] [6] La GEFS puede clasificarse como primaria versus secundaria dependiendo de si un factor estresante tóxico o patológico particular puede identificarse como la causa. [7] [8] El diagnóstico se establece mediante biopsia renal, [2] [9] y el tratamiento consiste en glucocorticoides y otros fármacos inmunomoduladores. [10] La respuesta a la terapia es variable, y una parte significativa de los pacientes progresa a insuficiencia renal en etapa terminal. [5] Se estima que la FSGS ocurre en 2-3 personas por millón, con hombres y pueblos africanos en mayor riesgo. [11] [12]
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria | |
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Micrografía de luz de glomeruloesclerosis focal y segmentaria, variante hiliar. Biopsia de riñón . Tinción PAS . | |
Especialidad | Nefrologia |
Signos y síntomas
Los síntomas más comunes son el resultado de la pérdida anormal de proteínas del glomérulo del riñón e incluyen: [2] [5]
- Orina espumosa (debido al exceso de proteínas)
- Retención excesiva de agua ( edema con fóvea , debido a la pérdida de albúmina sérica )
- Susceptibilidad a la infección (debido a la pérdida de anticuerpos séricos )
Los signos comunes también se deben a la pérdida de proteínas sanguíneas por parte del glomérulo del riñón, que incluyen: [2] [5] [9]
- Proteína en la orina ( proteinuria , a menudo en el rango nefrótico de> 3,5 g / día)
- Albúmina sérica baja (<3,5 g / dl)
- Anticuerpos séricos bajos
- Colesterol alto (compensatorio por el hígado para compensar la presión oncótica sérica baja )
- Cilindros grasos en la orina (secundarios a hipercolesterolemia)
Causas y fisiopatología
La GEFS es principalmente una enfermedad del glomérulo renal , el sitio de filtración de iones y solutos. [13] [14] Los podocitos son células especializadas que recubren la cápsula de Bowman que contribuyen a la barrera de filtración, evitando que se filtren moléculas mayores de 5 nm. [15] La GEFS implica daño a los podocitos renales, de modo que las moléculas más grandes, sobre todo las proteínas, se filtran y se pierden a través del riñón. [16] [17] Por lo tanto, muchos de los signos y síntomas de la GEFS están relacionados con la pérdida de proteínas. [ cita requerida ]
En la histología, la GEFS se manifiesta como daño ( esclerosis ) a segmentos de glomérulos; además, solo una parte de los glomérulos se ve afectada. [18] [19] La naturaleza focal y segmentaria de la enfermedad observada en la histología ayuda a distinguir la GEFS de otros tipos de esclerosis glomerular . [19]
La FSGS puede clasificarse por la supuesta causa de daño a los podocitos. La FSGS primaria implica casos en los que no se puede identificar fácilmente ninguna causa. [20] Se presume que un conjunto de factores circulantes no identificados en la sangre contribuyen al daño de los podocitos en estos casos. [20] [21]
La GEFS secundaria es causada por un estrés o una toxina identificable que daña a los podocitos. [20] Muchas causas de GEFS secundaria contribuyen a la lesión de los podocitos a través de la hiperfiltración, que es un escenario de filtración excesiva por los glomérulos renales. [22] La hiperfiltración puede ser causada por obesidad o pérdida del riñón contralateral, entre otras causas. [22]
La GEFS secundaria también puede ser causada por toxinas, incluidos los esteroides y la heroína. [23] [24]
Se han implicado varios genes en la FSGS. Estos incluyen: NPHS1 , que codifica la proteína nefrina que contribuye a la barrera de filtración; [25] NPHS2 , que codifica la proteína podocina que se encuentra en los podocitos; [26] e INF2 , que codifica la proteína de unión a actina formin . [27]
Diagnóstico
El diagnóstico de GEFS se realiza mediante una biopsia renal que incluye al menos 15 cortes en serie con al menos 8 glomérulos. [28] [29] Las características histológicas incluyen esclerosis (cicatrización) de una porción (promedio: 15%) del espacio glomerular, y solo una porción de los glomérulos manifiesta alguna esclerosis. [29]
Otras pruebas útiles en el diagnóstico incluyen proteína en orina, análisis de orina, albúmina sérica y lípidos séricos. [2] Un cuadro clínico de proteinuria, niveles bajos de proteínas en sangre (albúmina, anticuerpos) y colesterol alto en sangre apoyaría un diagnóstico de GEFS, aunque estos no ayudan a distinguir entre GEFS y otras causas de proteinuria . [5] [9]
Clasificación
Se pueden distinguir cinco variantes mutuamente excluyentes de glomeruloesclerosis focal y segmentaria por los hallazgos patológicos observados en la biopsia renal : [30]
- Variante colapsada
- Variante de lesión de la punta glomerular
- Variante celular
- Variante perihilar
- Variante no especificada de otra manera (NOS).
El reconocimiento de estas variantes puede tener valor pronóstico en individuos con glomeruloesclerosis segmentaria focal primaria. La variante colapsante se asocia con una mayor tasa de progresión a enfermedad renal en etapa terminal , mientras que la variante de lesión de la punta glomerular tiene una tasa baja de progresión a enfermedad renal en etapa terminal en la mayoría de los pacientes. [8] La variante celular muestra una presentación clínica similar al colapso y la variante de la punta glomerular, pero tiene resultados intermedios entre las otras dos variantes. [8]
Tratamiento
El tratamiento de primera línea para la GEFS primaria consiste en fármacos antiinflamatorios. [10] Específicamente, los glucocorticoides se inician en pacientes que se manifiestan con proteinuria de rango nefrótico (> 3,5 g / día). [31] [32] Para los pacientes que mantienen proteinuria en rango nefrótico a pesar de los glucocorticoides, o para los pacientes que demuestran intolerancia a los glucocorticoides, se inician inhibidores de la calcineurina (p. Ej., Tacrolimus). [32] El tratamiento exitoso se define como una disminución de la proteinuria a rangos subnefróticos. [6]
El tratamiento de la GEFS secundaria implica abordar el agente tóxico o de estrés en particular. [31]
Pronóstico
La mayoría de los casos de GEFS no tratados progresarán a una enfermedad renal en etapa terminal . [33] Los factores pronósticos importantes incluyen el grado de proteinuria y la respuesta inicial al tratamiento.
Los pacientes con proteinuria en rango nefrótico (> 3,5 g / día) tienen una tasa de progresión de más del 50% a enfermedad renal terminal a los 10 años. [6] Sólo el 15% de los pacientes con rangos subnefróticos de proteinuria progresan a insuficiencia renal terminal a los 10 años. [6]
La respuesta inicial a la terapia también dicta los resultados a largo plazo. Aquellos definidos por tener una "respuesta completa" típicamente manifiestan una proteinuria de <300 mg / día; aquellos con una "respuesta parcial" manifiestan un rango subnefrótico de proteinuria, <3,5 g / día. [34] La respuesta completa o parcial se relaciona con 80% de supervivencia renal a los 10 años, en comparación con aproximadamente 50% entre los pacientes que no responden. [34]
Epidemiología
La GEFS representa el 35% de todos los casos de síndrome nefrótico, lo que la convierte en una de las causas más comunes de síndrome nefrótico en los Estados Unidos. [7] La GEFS representa el 2% de todos los casos de insuficiencia renal. [4] Los pacientes afroamericanos tienen 4 veces más probabilidades de desarrollar GEFS. Los hombres tienen aproximadamente 2 veces más probabilidades de desarrollar GEFS en comparación con las mujeres. [11]
Ver también
- Glomerulonefritis
- Síndrome nefrótico
Referencias
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