La rinitis alérgica , también conocida como fiebre del heno , es un tipo de inflamación en la nariz que ocurre cuando el sistema inmunológico reacciona de forma exagerada a los alérgenos en el aire. [6] Los signos y síntomas incluyen secreción o congestión nasal, estornudos , ojos enrojecidos, con comezón y llorosos, e hinchazón alrededor de los ojos. [1] El líquido de la nariz suele ser transparente. [2] Los síntomas suelen aparecer minutos después de la exposición al alérgeno y pueden afectar el sueño y la capacidad para trabajar o estudiar. [2] [8] Algunas personas pueden presentar síntomas solo durante épocas específicas del año, a menudo como resultado del polenexposición. [3] Muchas personas con rinitis alérgica también tienen asma , conjuntivitis alérgica o dermatitis atópica . [2]
Rinitis alérgica | |
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Otros nombres | Fiebre del heno, pollenosis |
Granos de polen de una variedad de plantas, agrandados 500 veces y aproximadamente 0,4 mm de ancho | |
Especialidad | Alergia e inmunología |
Síntomas | Congestión nasal que pica, estornudos , ojos rojos, con picazón y llorosos, hinchazón alrededor de los ojos, picazón en los oídos [1] |
Inicio habitual | 20 a 40 años [2] |
Causas | Factores genéticos y ambientales [3] |
Factores de riesgo | Asma , conjuntivitis alérgica , dermatitis atópica [2] |
Método de diagnóstico | Según los síntomas, prueba de punción cutánea , análisis de sangre para anticuerpos específicos [4] |
Diagnóstico diferencial | Resfriado común [3] |
Prevención | Exposición a animales en etapas tempranas de la vida [3] |
Medicamento | Esteroides nasales , antihistamínicos como difenhidramina , cromoglicato de sodio , antagonistas de los receptores de leucotrienos como montelukast , inmunoterapia con alérgenos [5] [6] |
Frecuencia | ~ 20% (países occidentales) [2] [7] |
La rinitis alérgica suele desencadenarse por alérgenos ambientales como el polen, el pelo de las mascotas, el polvo o el moho. [3] La genética heredada y las exposiciones ambientales contribuyen al desarrollo de alergias. [3] Crecer en una granja y tener varios hermanos disminuye este riesgo. [2] El mecanismo subyacente involucra anticuerpos IgE que se adhieren a un alérgeno y, posteriormente, dan como resultado la liberación de sustancias químicas inflamatorias como la histamina de los mastocitos . [2] El diagnóstico generalmente se basa en una combinación de síntomas y una prueba de punción cutánea o análisis de sangre para detectar anticuerpos IgE específicos de alérgenos. [4] Sin embargo, estas pruebas pueden ser falsamente positivas. [4] Los síntomas de las alergias se parecen a los del resfriado común ; sin embargo, a menudo duran más de dos semanas y por lo general no incluyen fiebre . [3]
La exposición a animales en una etapa temprana de la vida podría reducir el riesgo de desarrollar estas alergias específicas. [3] Varios tipos diferentes de medicamentos reducen los síntomas alérgicos: incluidos los esteroides nasales , antihistamínicos , como difenhidramina , cromoglicato sódico y antagonistas de los receptores de leucotrienos como montelukast . [5] A menudo, los medicamentos no controlan completamente los síntomas y también pueden tener efectos secundarios. [2] Exponer a las personas a cantidades cada vez mayores de alérgenos, lo que se conoce como inmunoterapia con alérgenos (AIT), suele ser eficaz. [6] El alérgeno se puede administrar como una inyección debajo de la piel o como una tableta debajo de la lengua. [6] El tratamiento suele durar de tres a cinco años, después de los cuales los beneficios pueden prolongarse. [6]
La rinitis alérgica es el tipo de alergia que afecta a un mayor número de personas. [9] En los países occidentales, entre el 10 y el 30% de las personas se ven afectadas en un año determinado. [2] [7] Es más común entre los veinte y los cuarenta años. [2] La primera descripción precisa es del médico del siglo X, Rhazes . [10] En 1859, Charles Blackley identificó el polen como la causa. [11] En 1906, Clemens von Pirquet determinó el mecanismo . [9] El vínculo con el heno se produjo debido a una teoría temprana (e incorrecta) de que los síntomas eran provocados por el olor a heno nuevo. [12] [13]
Signos y síntomas
Los síntomas característicos de la rinitis alérgica son: rinorrea (secreción nasal excesiva), picazón , ataques de estornudos y congestión y obstrucción nasal. [14] Los hallazgos físicos característicos incluyen hinchazón y eritema conjuntival , hinchazón del párpado con pliegues de Dennie-Morgan , estasis venosa del párpado inferior (anillos debajo de los ojos conocidos como "ojeras alérgicas "), cornetes nasales hinchados y derrame del oído medio. [15]
También puede haber signos de comportamiento; Para aliviar la irritación o el flujo de moco, las personas pueden limpiarse o frotarse la nariz con la palma de la mano en un movimiento hacia arriba: una acción conocida como "saludo nasal" o " saludo alérgico ". Esto puede resultar en un pliegue que atraviesa la nariz (o por encima de cada fosa nasal si solo se limpia un lado de la nariz a la vez), comúnmente conocido como el " pliegue nasal transversal ", y puede conducir a una deformidad física permanente si se repite lo suficiente. . [dieciséis]
Las personas también pueden encontrar que se produce una reactividad cruzada . [17] Por ejemplo, las personas alérgicas al polen de abedul también pueden tener una reacción alérgica a la piel de las manzanas o las patatas. [18] Una señal clara de esto es la aparición de picazón en la garganta después de comer una manzana o estornudar al pelar papas o manzanas. Esto ocurre debido a similitudes en las proteínas del polen y la comida. [19] Hay muchas sustancias de reacción cruzada. La fiebre del heno no es una fiebre verdadera, lo que significa que no causa una temperatura corporal central en la fiebre superior a 37,5–38,3 ° C (99,5–100,9 ° F).
Causa
La rinitis alérgica provocada por el polen de plantas estacionales específicas se conoce comúnmente como "fiebre del heno", porque es más frecuente durante la temporada de heno . Sin embargo, es posible padecer rinitis alérgica durante todo el año. El polen que causa la fiebre del heno varía de un individuo a otro y de una región a otra; en general, los pólenes diminutos y apenas visibles de las plantas polinizadas por el viento son la causa predominante. Los pólenes de las plantas polinizadas por insectos son demasiado grandes para permanecer en el aire y no representan ningún riesgo. Ejemplos de plantas comúnmente responsables de la fiebre del heno incluyen:
- Árboles: como pino ( Pinus ), morera ( Morus ), abedul ( Betula ), aliso ( Alnus ), cedro ( Cedrus ), avellano ( Corylus ), carpe ( Carpinus ), castaño de indias ( Aesculus ), sauce ( Salix ), álamo ( Populus ), avión ( Platanus ), tilo / tilo ( Tilia ) y olivo ( Olea ). En las latitudes septentrionales, el abedul se considera el polen de árbol alergénico más común, y se estima que entre el 15 y el 20% de las personas con fiebre del heno son sensibles a los granos de polen de abedul. Un antígeno importante en estos es una proteína llamada Bet VI . El polen de olivo es más predominante en las regiones mediterráneas. La fiebre del heno en Japón es causada principalmente por el polen de los árboles sugi ( Cryptomeria japonica ) e hinoki ( Chamaecyparis obtusa ).
- Los árboles "aptos para las personas alérgicas" incluyen: fresno (solo mujeres) , arce rojo , álamo amarillo , cornejo , magnolia , cerezo de doble flor , abeto , abeto y ciruelo en flor . [20]
- Hierbas (Familia Poaceae ): especialmente raigrás ( Lolium sp.) Y timoteo ( Phleum pratense ). Se estima que el 90% de las personas con fiebre del heno son alérgicas al polen de la hierba.
- Malezas: ambrosía ( Ambrosia ), plátano ( Plantago ), ortiga / parietaria ( Urticaceae ), artemisa ( Artemisia vulgaris ), gallina gorda ( Chenopodium ) y acedera / muelle ( Rumex )
La rinitis alérgica también puede ser causada por alergia al Bálsamo del Perú , que se encuentra en varias fragancias y otros productos. [21] [22] [23]
Los factores predisponentes a la rinitis alérgica incluyen el eccema (dermatitis atópica) y el asma. Estas tres condiciones a menudo pueden ocurrir juntas, lo que se conoce como tríada atópica . [24] Además, las exposiciones ambientales, como la contaminación del aire y el tabaquismo materno, pueden aumentar las posibilidades de que una persona desarrolle alergias. [24]
Factores genéticos
Se presume que las causas y la patogenia de la rinitis alérgica se ven afectadas por factores genéticos y ambientales, y muchos estudios recientes se centran en loci específicos que podrían ser posibles dianas terapéuticas para la enfermedad. Los estudios de asociación de todo el genoma (GWAS) han identificado varios loci y vías genéticas diferentes que parecen mediar en la respuesta del cuerpo a los alérgenos y promover el desarrollo de la rinitis alérgica, y algunos de los resultados más prometedores provienen de estudios que involucran polimorfismos de un solo nucleótido. (SNP) en el gen de la interleucina-33 (IL-33). [25] [26] La proteína IL-33 que está codificada por el gen de la IL-33 es parte de la familia interleuquina de citocinas que interaccionan con T-helper 2 (Th2) células, un tipo específico de células T . Las células Th2 contribuyen a la respuesta inflamatoria del cuerpo a los alérgenos, y los receptores ST2 específicos, también conocidos como IL1RL1 , en estas células se unen a la proteína ligando IL-33. Se ha descubierto que esta vía de señalización de IL-33 / ST2 es uno de los principales determinantes genéticos en la patogénesis del asma bronquial , y debido al vínculo patológico entre el asma y la rinitis, el enfoque experimental de la IL-33 se ha vuelto ahora hacia su papel en la desarrollo de rinitis alérgica en humanos y modelos de ratón . [27] Recientemente, se encontró que los pacientes con rinitis alérgica expresaban niveles más altos de IL-33 en su epitelio nasal y tenían una mayor concentración de suero ST2 en los conductos nasales luego de su exposición al polen y otros alérgenos, lo que indica que este gen y sus asociados receptor se expresan a una tasa más alta en pacientes con rinitis alérgica. [28] En un estudio de 2020 sobre polimorfismos del gen IL-33 y su vínculo con la rinitis alérgica dentro de la población china Han, los investigadores encontraron que cinco SNP contribuyeron específicamente a la patogenia de la rinitis alérgica, con tres de esos cinco SNP previamente identificados como determinantes genéticos del asma [1] .
Otro estudio centrado en niños chinos Han encontró que ciertos SNP en el gen de la proteína tirosina fosfatasa no receptor 22 ( PTPN22 ) y el gen del antígeno 4 asociado a linfocitos T citotóxicos ( CTLA-4 ) pueden estar asociados con rinitis alérgica infantil y asma alérgica. [29] La proteína codificada PTPN22, que se encuentra principalmente en el tejido linfoide , actúa como un regulador postraduccional al eliminar los grupos fosfato de las proteínas objetivo. Es importante destacar que PTPN22 puede afectar la fosforilación de las respuestas de las células T y, por lo tanto, la posterior proliferación de las células T. Como se mencionó anteriormente, las células T contribuyen a la respuesta inflamatoria del cuerpo de diversas formas, por lo que cualquier cambio en la estructura y función de las células puede tener efectos potencialmente perjudiciales en la respuesta inflamatoria del cuerpo a los alérgenos. Hasta la fecha, se ha encontrado que un SNP en el gen PTPN22 está asociado significativamente con la aparición de rinitis alérgica en niños. Por otro lado, CTLA-4 es una proteína de punto de control inmunológico que ayuda a mediar y controlar la respuesta inmunitaria del cuerpo para prevenir la sobreactivación. Se expresa solo en las células T como una glicoproteína de la familia de proteínas inmunoglobulinas (Ig) , también conocidas como anticuerpos . Ha habido dos SNP en CTLA-4 que se encontraron significativamente asociados con la rinitis alérgica infantil. Es muy probable que ambos SNP afecten la forma y función de la proteína asociada, lo que hace que el cuerpo muestre una respuesta inmune hiperactiva al alérgeno planteado. Los polimorfismos en ambos genes apenas están comenzando a ser examinados, por lo que se necesita más investigación para determinar la severidad del impacto de los polimorfismos en los genes respectivos.
Finalmente, las alteraciones y asociaciones epigenéticas son de especial interés para el estudio y tratamiento final de la rinitis alérgica. Específicamente, se plantea la hipótesis de que los microARN (miARN) son imperativos para la patogénesis de la rinitis alérgica debido a la regulación postranscripcional y la represión de la traducción en su complemento de ARNm. Se ha descubierto que tanto los miARN como los exosomas de sus vasos portadores comunes desempeñan un papel en las respuestas inmunes e inflamatorias del cuerpo a los alérgenos. Los miARN se alojan y empaquetan dentro de los exosomas hasta que estén listos para ser liberados en la sección de la célula para la que están codificados para residir y actuar. Reprimir la traducción de proteínas puede finalmente reprimir partes de las respuestas inmunes e inflamatorias del cuerpo, contribuyendo así a la patogenia de la rinitis alérgica y otros trastornos autoinmunes. Hay muchos miARN que han sido considerados posibles objetivos terapéuticos para el tratamiento de la rinitis alérgica por muchos investigadores diferentes, siendo los más estudiados miR-133, miR-155, miR-205, miR-498 y let-7e. [26] [30] [31] [32]
Diagnóstico
Las pruebas de alergia pueden revelar los alérgenos específicos a los que una persona es sensible. Las pruebas cutáneas son el método más común de pruebas de alergia. [33] Esto puede incluir una prueba de parche para determinar si una sustancia en particular está causando la rinitis, o una prueba intradérmica, por raspado u otra prueba. Con menos frecuencia, el alérgeno sospechoso se disuelve y se deja caer sobre el párpado inferior como un medio de prueba de alergias. Esta prueba solo debe realizarla un médico, ya que puede ser perjudicial si se realiza de forma incorrecta. En algunas personas que no pueden someterse a pruebas cutáneas (según lo determine el médico), la prueba de sangre RAST puede ser útil para determinar la sensibilidad a alérgenos específicos. La eosinofilia periférica se puede observar en el recuento diferencial de leucocitos.
Las pruebas de alergia no son definitivas. A veces, estas pruebas pueden revelar resultados positivos para ciertos alérgenos que en realidad no están causando síntomas y tampoco pueden detectar alérgenos que sí causan los síntomas de una persona. La prueba de alergia intradérmica es más sensible que la prueba de punción cutánea, pero también es más a menudo positiva en personas que no tienen síntomas de ese alérgeno. [34]
Incluso si una persona tiene pruebas cutáneas, intradérmicas y de sangre negativas para detectar alergias, aún puede tener rinitis alérgica, debido a una alergia local en la nariz. A esto se le llama rinitis alérgica local . [35] Se necesitan pruebas especializadas para diagnosticar la rinitis alérgica local. [36]
Clasificación
La rinitis alérgica puede ser estacional, perenne o episódica. [8] La rinitis alérgica estacional ocurre en particular durante las temporadas de polen. Por lo general, no se desarrolla hasta después de los 6 años de edad. La rinitis alérgica perenne ocurre durante todo el año. Este tipo de rinitis alérgica se observa comúnmente en niños más pequeños. [37]
La rinitis alérgica también se puede clasificar como leve-intermitente, moderada-severa intermitente, leve-persistente y moderada-severa persistente. Intermitente es cuando los síntomas ocurren <4 días a la semana o <4 semanas consecutivas. Persistente es cuando los síntomas ocurren> 4 días a la semana y> 4 semanas consecutivas. Los síntomas se consideran leves con sueño normal, sin deterioro de las actividades diarias, sin deterioro del trabajo o la escuela, y si los síntomas no son molestos. Los síntomas graves provocan alteraciones del sueño, alteraciones de las actividades diarias y alteraciones de la escuela o el trabajo. [38]
Rinitis alérgica local
La rinitis alérgica local es una reacción alérgica en la nariz a un alérgeno, sin alergias sistémicas. Por lo tanto , los análisis de sangre y punción cutánea para detectar alergias son negativos, pero se producen anticuerpos IgE en la nariz que reaccionan a un alérgeno específico . Las pruebas cutáneas intradérmicas también pueden ser negativas. [36]
Los síntomas de la rinitis alérgica local son los mismos que los síntomas de la rinitis alérgica, incluidos los síntomas en los ojos. Al igual que con la rinitis alérgica, las personas pueden tener rinitis alérgica local estacional o perenne. Los síntomas de la rinitis alérgica local pueden ser leves, moderados o graves. La rinitis alérgica local se asocia con conjuntivitis y asma . [36]
En un estudio, aproximadamente el 25% de las personas con rinitis tenían rinitis alérgica local. [39] En varios estudios, se descubrió que más del 40% de las personas a las que se les había diagnosticado rinitis no alérgica tenían rinitis alérgica local. [35] Se ha descubierto que los aerosoles nasales con esteroides y los antihistamínicos orales son eficaces para la rinitis alérgica local. [36]
En 2014, la rinitis alérgica local se había investigado principalmente en Europa; en los Estados Unidos, la prueba de provocación nasal necesaria para diagnosticar la afección no estaba ampliamente disponible. [40] : 617
Prevención
La prevención a menudo se enfoca en evitar alérgenos específicos que causan los síntomas de una persona. Estos métodos incluyen no tener mascotas, no tener alfombras o muebles tapizados en el hogar y mantener el hogar seco. [41] Las fundas antialérgicas específicas con cremallera en artículos para el hogar como almohadas y colchones también han demostrado ser efectivas para prevenir las alergias a los ácaros del polvo. [33] Curiosamente, los estudios han demostrado que crecer en una granja y tener muchos hermanos mayores puede disminuir el riesgo de que una persona desarrolle rinitis alérgica. [2] Los estudios en niños pequeños han demostrado que existe un mayor riesgo de rinitis alérgica en aquellos que tienen una exposición temprana a alimentos o fórmula y / o una exposición intensa al tabaquismo durante el primer año de vida. [42] [43]
Tratamiento
El objetivo del tratamiento de la rinitis es prevenir o reducir los síntomas causados por la inflamación de los tejidos afectados. Las medidas que son efectivas incluyen evitar el alérgeno. [14] Los corticosteroides intranasales son el tratamiento médico preferido para los síntomas persistentes, con otras opciones si no son eficaces. [14] Las terapias de segunda línea incluyen antihistamínicos , descongestionantes , cromoglicato , antagonistas de los receptores de leucotrienos e irrigación nasal . [14] Los antihistamínicos por vía oral son adecuados para uso ocasional con síntomas leves intermitentes. [14] Las cubiertas a prueba de ácaros , los filtros de aire y la retención de ciertos alimentos en la infancia no tienen evidencia que respalde su efectividad. [14]
Antihistamínicos
Los medicamentos antihistamínicos se pueden tomar por vía oral y nasal para controlar síntomas como estornudos, rinorrea, picazón y conjuntivitis.
Es mejor tomar antihistamínicos orales antes de la exposición, especialmente para la rinitis alérgica estacional. En el caso de los antihistamínicos nasales como el aerosol nasal de antihistamínico azelastina , el alivio de los síntomas se experimenta en 15 minutos, lo que permite un enfoque de dosificación más inmediato "según sea necesario". No hay pruebas suficientes de la eficacia de los antihistamínicos como terapia complementaria con esteroides nasales en el tratamiento de la rinitis alérgica intermitente o persistente en niños, por lo que se deben considerar sus efectos adversos y costos adicionales. [44]
Los antihistamínicos oftálmicos (como la azelastina en forma de gotas para los ojos y el ketotifeno ) se utilizan para la conjuntivitis, mientras que las formas intranasales se utilizan principalmente para los estornudos, la rinorrea y el prurito nasal. [45]
Los antihistamínicos pueden tener efectos secundarios indeseables, siendo el más notable la somnolencia en el caso de los antihistamínicos orales. Los antihistamínicos de primera generación , como la difenhidramina, causan somnolencia, mientras que los antihistamínicos de segunda y tercera generación , como la cetirizina y la loratadina, son menos propensos a hacerlo. [45]
La pseudoefedrina también está indicada para la rinitis vasomotora. Se usa solo cuando hay congestión nasal y se puede usar con antihistamínicos. En los Estados Unidos, los descongestionantes orales que contienen pseudoefedrina deben comprarse detrás del mostrador de la farmacia en un esfuerzo por prevenir la fabricación de metanfetamina. [45] La desloratadina / pseudoefedrina también se puede usar para esta afección [ cita requerida ]
Esteroides
Los corticosteroides intranasales se utilizan para controlar los síntomas asociados con los estornudos, la rinorrea, la picazón y la congestión nasal. [24] Los aerosoles nasales de esteroides son eficaces y seguros, y pueden ser eficaces sin antihistamínicos orales. Tardan varios días en actuar, por lo que deben tomarse de forma continua durante varias semanas, ya que su efecto terapéutico aumenta con el tiempo.
En 2013, un estudio comparó la eficacia del aerosol nasal de furoato de mometasona con las tabletas orales de betametasona para el tratamiento de personas con rinitis alérgica estacional y encontró que los dos tienen efectos prácticamente equivalentes sobre los síntomas nasales en las personas. [46]
Los esteroides sistémicos como las tabletas de prednisona y la inyección intramuscular de acetónido de triamcinolona o glucocorticoide (como betametasona ) son eficaces para reducir la inflamación nasal, [ cita requerida ] pero su uso está limitado por su corta duración de efecto y los efectos secundarios de la terapia prolongada con esteroides. [47]
Otro
Otras medidas que pueden usarse de segunda línea incluyen: descongestionantes , cromoglicato , antagonistas de los receptores de leucotrienos y terapias no farmacológicas como la irrigación nasal . [14]
Los descongestionantes tópicos también pueden ser útiles para reducir síntomas como la congestión nasal, pero no deben usarse durante períodos prolongados, ya que suspenderlos después de un uso prolongado puede provocar una congestión nasal de rebote llamada rinitis medicamentosa .
Para los síntomas nocturnos, intranasal corticosteroides se pueden combinar con todas las noches oximetazolina , un adrenérgico alfa-agonista , o un antihistamínico aerosol nasal sin riesgo de rinitis medicamentosa. [48]
La irrigación nasal con solución salina (una práctica en la que se vierte agua salada en las fosas nasales) puede tener beneficios tanto en adultos como en niños para aliviar los síntomas de la rinitis alérgica y es poco probable que se asocie con efectos adversos. [49]
Inmunoterapia con alérgenos
El tratamiento de inmunoterapia con alérgenos (AIT, también llamado desensibilización) implica la administración de dosis de alérgenos para acostumbrar al cuerpo a sustancias que generalmente son inofensivas (polen, ácaros del polvo doméstico ), lo que induce una tolerancia específica a largo plazo. [50] La inmunoterapia con alérgenos es el único tratamiento que altera el mecanismo de la enfermedad. [51] La inmunoterapia se puede administrar por vía oral (como tabletas sublinguales o gotas sublinguales) o mediante inyecciones debajo de la piel (subcutáneas). La inmunoterapia subcutánea es la forma más común y tiene el mayor cuerpo de evidencia que respalda su efectividad. [52]
Medicina alternativa
No existen formas de medicina complementaria o alternativa que se basen en pruebas para la rinitis alérgica. [33] La eficacia terapéutica de tratamientos alternativos como la acupuntura y la homeopatía no está respaldada por la evidencia disponible. [53] [54] Si bien algunas pruebas muestran que la acupuntura es eficaz para la rinitis, específicamente dirigida al punto de acupuntura del ganglio esfenopalatino, estos ensayos aún son limitados. [55] En general, la calidad de la evidencia de la medicina alternativa complementaria no es lo suficientemente sólida como para ser recomendada por la Academia Estadounidense de Alergia, Asma e Inmunología . [33] [56]
Epidemiología
La rinitis alérgica es el tipo de alergia que afecta a un mayor número de personas. [9] En los países occidentales, entre el 10 y el 30 por ciento de las personas se ven afectadas en un año determinado. [2] Es más común entre los veinte y los cuarenta años. [2]
Historia
La primera descripción precisa es del médico del siglo X, Rhazes . [10] El polen fue identificado como la causa en 1859 por Charles Blackley . [11] En 1906, el mecanismo fue determinado por Clemens von Pirquet . [9] El vínculo con el heno se produjo debido a una teoría temprana (e incorrecta) de que los síntomas eran provocados por el olor a heno nuevo. [12] [13]
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Con respecto a lo que se denomina la causa excitante de la enfermedad, desde que la atención del público se ha vuelto hacia el tema, ha prevalecido de manera muy generalizada la idea de que es producida por el efluvio de heno nuevo, y por lo tanto ha obtenido la popularidad popular. nombre de la fiebre del heno. [...] el efluvio del heno no tiene relación con la enfermedad.
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enlaces externos
- Rinitis alérgica en Curlie
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