La insuficiencia cardíaca ( HF ), también conocido como la insuficiencia cardíaca congestiva ( CHF ), ( congestiva ) insuficiencia cardiaca ( CCF ), y descompensación cardiaca , es cuando el corazón es incapaz de bombear suficiente para mantener el flujo de sangre para cumplir los tejidos del cuerpo necesidades para metabolismo . [11] [12] [13] [14] Los signos y síntomas de insuficiencia cardíaca comúnmente incluyen dificultad para respirar , cansancio excesivo e hinchazón de las piernas . [4]La dificultad para respirar suele empeorar con el ejercicio o al estar acostado , y puede despertar a la persona por la noche . [4] Una capacidad limitada para hacer ejercicio también es una característica común. [15] El dolor de pecho , incluida la angina , no suele ocurrir debido a la insuficiencia cardíaca. [dieciséis]
| Insuficiencia cardiaca | |
|---|---|
| Otros nombres | Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), insuficiencia cardíaca congestiva (CCF) [1] [2] |
 | |
| Un hombre con insuficiencia cardíaca congestiva y marcada distensión venosa yugular . Vena yugular externa marcada con una flecha. | |
| Especialidad | Cardiología |
| Síntomas | Dificultad para respirar , sensación de cansancio , hinchazón de las piernas [3] [4] |
| Duración | Generalmente de por vida |
| Causas | Ataque cardíaco , presión arterial alta, ritmo cardíaco anormal, consumo excesivo de alcohol, infección, daño cardíaco [4] [5] |
| Factores de riesgo | Tabaquismo, estilo de vida sedentario |
| Método de diagnóstico | Ecocardiograma [6] |
| Diagnóstico diferencial | Insuficiencia renal, enfermedad de la tiroides, enfermedad del hígado, anemia, obesidad [7] |
| Medicamento | Diuréticos , medicamentos para el corazón [6] [8] |
| Frecuencia | 40 millones (2015), [9] 1–2% de los adultos (países desarrollados) [5] [10] |
| Fallecidos | 35% de riesgo de muerte en el primer año [4] |
Las causas comunes de insuficiencia cardíaca incluyen enfermedad de las arterias coronarias o enfermedad cardíaca coronaria , incluido un infarto de miocardio previo (ataque cardíaco), presión arterial alta , fibrilación auricular , enfermedad cardíaca valvular , consumo excesivo de alcohol , infección y miocardiopatía de causa desconocida. [4] [5] Estos causan insuficiencia cardíaca al cambiar la estructura o la función del corazón. [4] Los dos tipos de insuficiencia cardíaca del ventrículo izquierdo , insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF) e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada (HFpEF), se basan en si la capacidad del ventrículo izquierdo para contraerse o relajarse, Es afectado. [4] La gravedad de la insuficiencia cardíaca se clasifica según la gravedad de los síntomas con el ejercicio. [7] La insuficiencia cardíaca no es lo mismo que un ataque cardíaco (en el que muere parte del músculo cardíaco) o un paro cardíaco (en el que el flujo sanguíneo se detiene por completo). [17] [18] Otras enfermedades que pueden tener síntomas similares a la insuficiencia cardíaca incluyen obesidad , insuficiencia renal , problemas hepáticos, anemia y enfermedad de la tiroides . [7] El diagnóstico se basa en síntomas, hallazgos físicos y ecocardiografía . [6] Los análisis de sangre , la electrocardiografía y la radiografía de tórax pueden ser útiles para determinar la causa subyacente. [6]
El tratamiento depende de la gravedad y la causa de la enfermedad. [6] En las personas con insuficiencia cardíaca leve crónica estable, el tratamiento generalmente consiste en modificaciones en el estilo de vida, como dejar de fumar , hacer ejercicio físico y cambios en la dieta, así como medicamentos. [8] [19] En aquellos con insuficiencia cardíaca debido a disfunción ventricular izquierda, se recomiendan inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina , bloqueadores de los receptores de angiotensina o valsartán / sacubitrilo junto con bloqueadores beta . [6] [20] Para aquellos con enfermedad grave, se pueden usar antagonistas de la aldosterona o hidralazina con un nitrato . [6] Los diuréticos son útiles para prevenir la retención de líquidos y la dificultad para respirar resultante. [8] A veces, según la causa, se puede recomendar un dispositivo implantado, como un marcapasos o un desfibrilador cardíaco implantable . [6] En algunos casos moderados o graves, la terapia de resincronización cardíaca (TRC) [21] o la modulación de la contractilidad cardíaca pueden resultar beneficiosas. [22] Se puede recomendar un dispositivo de asistencia ventricular (para el ventrículo izquierdo, derecho o ambos) u ocasionalmente un trasplante de corazón en aquellos con una enfermedad grave que persiste a pesar de todas las demás medidas. [8]
La insuficiencia cardíaca es una afección común, costosa y potencialmente fatal, [23] y es la principal causa de hospitalización y readmisión entre los adultos mayores. [24] [25] En 2015, afectó a unos 40 millones de personas en todo el mundo. [9] En general, alrededor del 2% de los adultos tienen insuficiencia cardíaca [23] y en los mayores de 65 años, esto aumenta al 6-10%. [5] [26] Se prevé que las tasas aumenten. [23] El riesgo de muerte es de aproximadamente 35% el primer año después del diagnóstico, mientras que para el segundo año el riesgo de muerte es menos del 10% para los que siguen vivos. [4] Este grado de riesgo de muerte es similar a algunos cánceres. [4] En el Reino Unido, la enfermedad es la causa del 5% de los ingresos hospitalarios de emergencia. [4] La insuficiencia cardíaca se conoce desde la antigüedad, y el papiro de Ebers comenta sobre ella alrededor de 1550 a. C. [15]
Signos y síntomas
La insuficiencia cardíaca es un estado fisiopatológico en el que el gasto cardíaco es insuficiente para satisfacer las necesidades del cuerpo y los pulmones. [4] El término "insuficiencia cardíaca congestiva" se usa a menudo, ya que uno de los síntomas comunes es la congestión o la acumulación de líquido en los tejidos y las venas de una persona en los pulmones u otras partes del cuerpo. [4] Específicamente, la congestión toma la forma de retención de agua e hinchazón ( edema ), tanto como edema periférico (que causa hinchazón de extremidades y pies) y como edema pulmonar (que causa dificultad para respirar), así como ascitis (abdomen hinchado). [27]
Los síntomas de insuficiencia cardíaca se dividen tradicionalmente en el lado izquierdo y el derecho, reconociendo que los ventrículos izquierdo y derecho del corazón suministran diferentes porciones de la circulación, pero las personas comúnmente tienen ambos conjuntos de signos y síntomas. [a] [29]
Fallo del lado izquierdo
El lado izquierdo del corazón recibe sangre rica en oxígeno de los pulmones y la bombea hacia la circulación sistémica (el resto del cuerpo excepto la circulación pulmonar ). La insuficiencia del lado izquierdo del corazón hace que la sangre retroceda (se congestione) hacia los pulmones, causando síntomas respiratorios y fatiga debido al suministro insuficiente de sangre oxigenada. Los signos respiratorios comunes son aumento de la frecuencia respiratoria y aumento del trabajo respiratorio (signos inespecíficos de dificultad respiratoria). Estertores o crepitaciones, que se escuchan inicialmente en las bases pulmonares y, cuando son graves, en todos los campos pulmonares, sugieren el desarrollo de edema pulmonar (líquido en los alvéolos ). La cianosis , que sugiere un bajo nivel de oxígeno en sangre , es un signo tardío de un edema pulmonar extremadamente grave.
Los signos adicionales que indican insuficiencia ventricular izquierda incluyen un latido del ápice desplazado lateralmente (que ocurre si el corazón está agrandado) y un ritmo de galope (ruidos cardíacos adicionales) pueden escucharse como un marcador de aumento del flujo sanguíneo o aumento de la presión intracardíaca. Los soplos cardíacos pueden indicar la presencia de una enfermedad cardíaca valvular, ya sea como causa (por ejemplo, estenosis aórtica ) o como resultado (por ejemplo, regurgitación mitral ) de la insuficiencia cardíaca.
La insuficiencia hacia atrás del ventrículo izquierdo provoca la congestión de los vasos sanguíneos de los pulmones, por lo que los síntomas son predominantemente de naturaleza respiratoria. La falla hacia atrás se puede subdividir en la falla de la aurícula izquierda, el ventrículo izquierdo o ambos dentro del circuito izquierdo. La persona tendrá disnea (dificultad para respirar) con el esfuerzo y, en casos graves, disnea en reposo. Se produce un aumento de la disnea al estar acostado, lo que se denomina ortopnea . A menudo se mide en la cantidad de almohadas necesarias para acostarse cómodamente, y en la ortopnea, la persona puede recurrir a dormir sentada. Otro síntoma de insuficiencia cardíaca es la disnea nocturna paroxística : un ataque nocturno repentino de falta de aire severa, generalmente varias horas después de irse a dormir. La fatiga fácil y la intolerancia al ejercicio también son quejas comunes relacionadas con el compromiso respiratorio.
" Asma cardíaca " o sibilancias pueden ocurrir.
El compromiso de la función delantera del ventrículo izquierdo puede provocar síntomas de mala circulación sistémica, como mareos , confusión y frialdad de las extremidades en reposo.
Fallo del lado derecho
La insuficiencia cardíaca del lado derecho a menudo es causada por una enfermedad cardíaca pulmonar (cor pulmonale), que generalmente es causada por dificultades de la circulación pulmonar , como hipertensión pulmonar o estenosis pulmonar .
El examen físico puede revelar edema periférico con fóvea, ascitis, agrandamiento del hígado y agrandamiento del bazo . La presión venosa yugular se evalúa con frecuencia como un marcador del estado de los líquidos, que puede acentuarse provocando reflujo hepatoyugular . Si se aumenta la presión del ventrículo derecho, puede haber un tirón paraesternal , lo que significa el aumento compensatorio de la fuerza de contracción.
La insuficiencia hacia atrás del ventrículo derecho conduce a la congestión de los capilares sistémicos. Esto genera una acumulación excesiva de líquido en el cuerpo. Esto causa hinchazón debajo de la piel (denominada edema periférico o anasarca ) y generalmente afecta primero a las partes dependientes del cuerpo (causando hinchazón del pie y tobillo en personas que están de pie y edema sacro en personas que están predominantemente acostadas). La nocturia (micción nocturna frecuente) puede ocurrir cuando el líquido de las piernas regresa al torrente sanguíneo mientras está acostado por la noche. En casos progresivamente graves, pueden aparecer ascitis (acumulación de líquido en la cavidad abdominal que causa hinchazón) y agrandamiento del hígado. Una congestión hepática significativa puede provocar un deterioro de la función hepática ( hepatopatía congestiva ) y puede producirse ictericia e incluso coagulopatía (problemas de disminución o aumento de la coagulación de la sangre).
Fallo biventricular
La opacidad de los campos pulmonares a la percusión de los dedos y la reducción de los ruidos respiratorios en la base del pulmón pueden sugerir el desarrollo de un derrame pleural (acumulación de líquido entre el pulmón y la pared torácica ). Aunque puede ocurrir en la insuficiencia cardíaca aislada del lado izquierdo o derecho, es más común en la insuficiencia biventricular porque las venas pleurales drenan en los sistemas venoso sistémico y pulmonar. Cuando son unilaterales, los derrames suelen ser del lado derecho.
Si una persona con una falla de un ventrículo vive lo suficiente, tenderá a progresar a la falla de ambos ventrículos. Por ejemplo, la insuficiencia ventricular izquierda permite que se produzca edema pulmonar e hipertensión pulmonar, que aumentan la tensión sobre el ventrículo derecho. La insuficiencia ventricular derecha no es tan perjudicial para el otro lado, pero tampoco es inofensiva.
Causas
La insuficiencia cardíaca es la etapa final potencial de todas las enfermedades del corazón. [30] Las causas comunes de insuficiencia cardíaca incluyen enfermedad de las arterias coronarias , incluido un infarto de miocardio previo (ataque cardíaco), presión arterial alta , fibrilación auricular , enfermedad cardíaca valvular , consumo excesivo de alcohol , infección y miocardiopatía de causa desconocida. [4] [5] Además, las infecciones virales del corazón pueden provocar inflamación de la capa muscular del corazón y contribuir posteriormente al desarrollo de insuficiencia cardíaca. La predisposición genética juega un papel importante. Si hay más de una causa, la progresión es más probable y el pronóstico es peor. [31] El daño cardíaco puede predisponer a una persona a desarrollar insuficiencia cardíaca más adelante en la vida y tiene muchas causas que incluyen infecciones virales sistémicas (p. Ej., VIH ), agentes quimioterapéuticos como daunorrubicina , ciclofosfamida , trastuzumab y trastornos por uso de sustancias como alcohol , cocaína y metanfetamina . Una causa poco común es la exposición a ciertas toxinas como el plomo y el cobalto . Además, los trastornos infiltrativos como la amiloidosis y las enfermedades del tejido conectivo como el lupus eritematoso sistémico tienen consecuencias similares. La apnea obstructiva del sueño (una condición del sueño en la que los trastornos respiratorios se superponen con la obesidad, la hipertensión y / o la diabetes) se considera una causa independiente de insuficiencia cardíaca. [32] Informes recientes de ensayos clínicos también han relacionado la variación en la presión arterial con insuficiencia cardíaca [33] [34] y cambios cardíacos que pueden dar lugar a insuficiencia cardíaca. [35]
Insuficiencia cardíaca de gasto elevado
La insuficiencia cardíaca también puede ocurrir en situaciones de "alto gasto" (denominado " insuficiencia cardíaca de alto gasto "), donde la cantidad de sangre bombeada es más de lo normal y el corazón no puede mantener el ritmo. [36] Esto puede ocurrir en situaciones de sobrecarga (p. Ej., Infusiones de sangre o suero), enfermedades renales, anemia crónica grave , beriberi (deficiencia de vitamina B 1 / tiamina ), hipertiroidismo , cirrosis , enfermedad de Paget , mieloma múltiple , fístulas arteriovenosas o arteriovenosas. malformaciones .
Descompensación aguda
La insuficiencia cardíaca estable crónica puede descompensarse fácilmente. Por lo general, esto se debe a una enfermedad concurrente (como un infarto de miocardio (un ataque cardíaco) o neumonía ), ritmos cardíacos anormales , hipertensión no controlada o la incapacidad de una persona para mantener una restricción de líquidos, dieta o medicación. [37] Otros factores que pueden empeorar la ICC incluyen: anemia, hipertiroidismo, ingesta excesiva de líquidos o sal y medicamentos como AINE y tiazolidinedionas . [38] Los AINE aumentan el riesgo al doble. [39]
Medicamentos
Varios medicamentos pueden causar o empeorar la enfermedad. Esto incluye AINE, inhibidores de COX-2 , varios agentes anestésicos como ketamina , tiazolidinedionas, algunos medicamentos contra el cáncer , varios medicamentos antiarrítmicos , pregabalina , agonistas del receptor alfa-2 adrenérgico , minoxidil , itraconazol , cilostazol , anagrelida , estimulantes (p. Ej., Metilfenidato). ), antidepresivos tricíclicos , litio , antipsicóticos , agonistas de la dopamina , inhibidores del TNF , bloqueadores de los canales de calcio (especialmente verapamilo y diltiazem [40] [41] ), salbutamol y tamsulosina . [42]
Al inhibir la formación de prostaglandinas , los AINE pueden exacerbar la insuficiencia cardíaca a través de varios mecanismos, incluida la promoción de la retención de líquidos, el aumento de la presión arterial y la disminución de la respuesta de una persona a los medicamentos diuréticos. [42] De manera similar, la ACC / AHA recomienda no usar medicamentos inhibidores de la COX-2 en personas con insuficiencia cardíaca. [42] Las tiazolidinedionas se han relacionado estrechamente con nuevos casos de insuficiencia cardíaca y empeoramiento de la insuficiencia cardíaca congestiva preexistente debido a su asociación con el aumento de peso y la retención de líquidos. [42] Se sabe que ciertos bloqueadores de los canales de calcio, como el diltiazem y el verapamilo , disminuyen la fuerza con la que el corazón expulsa la sangre , por lo que no se recomiendan en personas con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. [42]
Suplementos
Ciertos medicamentos alternativos conllevan el riesgo de exacerbar la insuficiencia cardíaca existente y no se recomiendan. [42] Esto incluye acónito , ginseng , gosipol , gynura , regaliz , lirio de los valles , tetrandrina y yohimbina . [42] El acónito puede causar ritmos cardíacos anormalmente lentos y ritmos cardíacos anormales como la taquicardia ventricular. [42] El ginseng puede causar presión arterial anormalmente baja o alta y puede interferir con los efectos de los medicamentos diuréticos. [42] El gosipol puede aumentar los efectos de los diuréticos, provocando toxicidad. [42] Gynura puede causar presión arterial baja. [42] El regaliz puede empeorar la insuficiencia cardíaca al aumentar la presión arterial y promover la retención de líquidos. [42] El lirio de los valles puede causar una frecuencia cardíaca anormalmente lenta con mecanismos similares a los de la digoxina. [42] La tetrandrina puede conducir a presión arterial baja a través de la inhibición de canales de calcio tipo L . [42] La yohimbina puede exacerbar la insuficiencia cardíaca al aumentar la presión arterial a través del antagonismo del receptor adrenérgico alfa-2. [42]
Fisiopatología
La insuficiencia cardíaca es causada por cualquier condición que reduce la eficiencia del músculo cardíaco, a través de daño o sobrecarga. Con el tiempo, estos aumentos en la carga de trabajo, que están mediados por la activación a largo plazo de sistemas neurohormonales como el sistema renina-angiotensina , conducen a fibrosis , dilatación y cambios estructurales en la forma del ventrículo izquierdo de elíptico a esférico. [23]
El corazón de una persona con insuficiencia cardíaca puede tener una fuerza de contracción reducida debido a la sobrecarga del ventrículo . En un corazón normal, el aumento del llenado del ventrículo produce un aumento de la fuerza de contracción por la ley de Frank-Starling del corazón y, por lo tanto, un aumento del gasto cardíaco . En la insuficiencia cardíaca, este mecanismo falla, ya que el ventrículo se carga de sangre hasta el punto en que la contracción del músculo cardíaco se vuelve menos eficiente. Esto se debe a la capacidad reducida para reticular los filamentos de actina y miosina en el músculo cardíaco sobreestirado. [43]
Diagnóstico
No se ha acordado ningún criterio de diagnóstico como estándar de oro para la insuficiencia cardíaca. El Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención recomienda medir el péptido natriurético cerebral (BNP) seguido de una ecografía del corazón si es positivo. [44] Esto se recomienda en personas con dificultad para respirar . [45] En aquellos con insuficiencia cardíaca que empeora, se recomiendan tanto un BNP como una troponina para ayudar a determinar los resultados probables. [45]
Clasificación
Un método histórico de categorizar la insuficiencia cardíaca es el lado del corazón involucrado (insuficiencia cardíaca izquierda versus insuficiencia cardíaca derecha). Se pensaba que la insuficiencia cardíaca derecha compromete el flujo sanguíneo a los pulmones en comparación con la insuficiencia cardíaca izquierda que compromete el flujo sanguíneo a la aorta y, en consecuencia, al cerebro y al resto de la circulación sistémica del cuerpo. Sin embargo, las presentaciones mixtas son comunes y la insuficiencia cardíaca izquierda es una causa común de insuficiencia cardíaca derecha. [46]
Se realiza una clasificación más precisa del tipo de insuficiencia cardíaca midiendo la fracción de eyección , o la proporción de sangre bombeada fuera del corazón durante una sola contracción. [47] La fracción de eyección se da como un porcentaje con un rango normal entre 50 y 75%. [47] Los dos tipos son:
1) Insuficiencia cardíaca por fracción de eyección reducida (HFrEF): Los sinónimos que ya no se recomiendan son "insuficiencia cardíaca debida a disfunción sistólica del ventrículo izquierdo" e "insuficiencia cardíaca sistólica". La HFrEF se asocia con una fracción de eyección inferior al 40%. [48]
2) Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada (HFpEF): los sinónimos que ya no se recomiendan incluyen "insuficiencia cardíaca diastólica" e "insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal". [4] [19] La HFpEF ocurre cuando el ventrículo izquierdo se contrae normalmente durante la sístole, pero el ventrículo está rígido y no se relaja normalmente durante la diástole, lo que dificulta el llenado. [4]
La insuficiencia cardíaca también se puede clasificar como aguda o crónica. La insuficiencia cardíaca crónica es una afección a largo plazo, que generalmente se mantiene estable mediante el tratamiento de los síntomas. La insuficiencia cardíaca aguda descompensada es un empeoramiento de los síntomas de la insuficiencia cardíaca crónica, que puede resultar en dificultad respiratoria aguda . [49] La insuficiencia cardíaca de gasto alto puede ocurrir cuando hay un aumento de la demanda cardíaca que da como resultado un aumento de la presión diastólica del ventrículo izquierdo que puede convertirse en congestión pulmonar (edema pulmonar). [36]
Varios términos están estrechamente relacionados con la insuficiencia cardíaca y pueden ser la causa de la insuficiencia cardíaca, pero no deben confundirse con ella. El paro cardíaco y la asistolia se refieren a situaciones en las que no se produce ningún gasto cardíaco. Sin tratamiento urgente, estos resultan en muerte súbita. El infarto de miocardio ("ataque cardíaco") se refiere al daño del músculo cardíaco debido a un suministro sanguíneo insuficiente, generalmente como resultado de una arteria coronaria bloqueada . La miocardiopatía se refiere específicamente a problemas dentro del músculo cardíaco, y estos problemas pueden resultar en insuficiencia cardíaca. La miocardiopatía isquémica implica que la causa del daño muscular es la enfermedad de las arterias coronarias. La miocardiopatía dilatada implica que el daño muscular ha provocado un agrandamiento del corazón. La miocardiopatía hipertrófica implica agrandamiento y engrosamiento del músculo cardíaco.
Ultrasonido
La ecocardiografía se usa comúnmente para respaldar un diagnóstico clínico de insuficiencia cardíaca. Esta modalidad utiliza ultrasonido para determinar el volumen sistólico (VS, la cantidad de sangre en el corazón que sale de los ventrículos con cada latido), el volumen telediastólico (VDE, la cantidad total de sangre al final de la diástole) y la SV en proporción a la VDE, valor conocido como fracción de eyección (FE). En pediatría, la fracción de acortamiento es la medida preferida de la función sistólica. Normalmente, la FE debe estar entre el 50 y el 70%; en la insuficiencia cardíaca sistólica, cae por debajo del 40%. La ecocardiografía también puede identificar valvulopatías y evaluar el estado del pericardio (el saco de tejido conectivo que rodea el corazón). La ecocardiografía también puede ayudar a decidir qué tratamientos ayudarán a la persona, como la medicación, la inserción de un desfibrilador automático implantable o la terapia de resincronización cardíaca . La ecocardiografía también puede ayudar a determinar si la isquemia miocárdica aguda es la causa desencadenante y puede manifestarse como anomalías regionales del movimiento de la pared en la ecografía.
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Ecografía que muestra insuficiencia cardíaca sistólica grave [50]
Ecografía que muestra insuficiencia cardíaca sistólica grave [50]
Ecografía de los pulmones que muestra edema debido a insuficiencia cardíaca sistólica grave [50]
Ecografía que muestra insuficiencia cardíaca sistólica grave [50]