Carrera


Un accidente cerebrovascular es una afección médica en la que el flujo sanguíneo deficiente al cerebro causa la muerte celular . [5] Hay dos tipos principales de accidente cerebrovascular: isquémico , debido a la falta de flujo sanguíneo, y hemorrágico , debido al sangrado . [5] Ambos hacen que partes del cerebro dejen de funcionar correctamente. [5] Los signos y síntomas de un accidente cerebrovascular pueden incluir incapacidad para moverse o sentir en un lado del cuerpo, problemas para entender o hablar , mareos o pérdida de la visión de un lado.. [2] [3] Los signos y síntomas a menudo aparecen poco después de que ha ocurrido el accidente cerebrovascular. [3] Si los síntomas duran menos de una o dos horas, el accidente cerebrovascular es un ataque isquémico transitorio (AIT), también llamado mini accidente cerebrovascular. [3] Un accidente cerebrovascular hemorrágico también puede estar asociado con un fuerte dolor de cabeza . [3] Los síntomas de un derrame cerebral pueden ser permanentes. [5] Las complicaciones a largo plazo pueden incluir neumonía y pérdida del control de la vejiga . [3]

El principal factor de riesgo de accidente cerebrovascular es la presión arterial alta . [6] Otros factores de riesgo incluyen tabaquismo , obesidad , colesterol alto en sangre , diabetes mellitus , un AIT previo, enfermedad renal en etapa terminal y fibrilación auricular . [2] [6] [7] Un accidente cerebrovascular isquémico generalmente es causado por la obstrucción de un vaso sanguíneo, aunque también hay causas menos comunes. [12] [13] [14] Un accidente cerebrovascular hemorrágico es causado por una hemorragia directa en el cerebro o en el espacio entre las membranas del cerebro . [12] [15] El sangrado puede ocurrir debido a la rotura de un aneurisma cerebral . [12] El diagnóstico generalmente se basa en un examen físico y está respaldado por imágenes médicas , como una tomografía computarizada o una resonancia magnética . [8] Una tomografía computarizada puede descartar hemorragia, pero no necesariamente descarta la isquemia, que al principio no suele aparecer en una tomografía computarizada. [9] Se realizan otras pruebas, como un electrocardiograma (ECG) y análisis de sangre, para determinar los factores de riesgo y descartar otras posibles causas. [8] Un nivel bajo de azúcar en sangre puede causar síntomas similares. [8]

La prevención incluye la disminución de los factores de riesgo, la cirugía para abrir las arterias del cerebro en personas con estrechamiento carotídeo problemático y la warfarina en personas con fibrilación auricular . [2] Los médicos pueden recomendar aspirina o estatinas para la prevención. [2] Un accidente cerebrovascular o AIT a menudo requiere atención de emergencia. [5] Un accidente cerebrovascular isquémico, si se detecta dentro de tres a cuatro horas y media, puede tratarse con un medicamento que puede descomponer el coágulo . [2] Algunos accidentes cerebrovasculares hemorrágicos se benefician de la cirugía . [2] El tratamiento para intentar la recuperación de la función perdida se llama rehabilitación de accidentes cerebrovasculares e idealmente se lleva a cabo en una unidad de accidentes cerebrovasculares; sin embargo, estos no están disponibles en gran parte del mundo. [2]

En 2013, aproximadamente 6,9 ​​millones de personas sufrieron un accidente cerebrovascular isquémico y 3,4 millones de personas sufrieron un accidente cerebrovascular hemorrágico. [16] En 2015, había alrededor de 42,4 millones de personas que habían sufrido previamente un accidente cerebrovascular y seguían vivas. [10] Entre 1990 y 2010, el número de accidentes cerebrovasculares que ocurrieron cada año disminuyó aproximadamente un 10% en el mundo desarrollado y aumentó un 10% en el mundo en desarrollo. [17] En 2015, el accidente cerebrovascular fue la segunda causa de muerte más frecuente después de la enfermedad de las arterias coronarias , lo que representó 6,3 millones de muertes (11% del total). [11] Aproximadamente 3,0 millones de muertes fueron el resultado de un accidente cerebrovascular isquémico, mientras que 3,3 millones de muertes fueron el resultado de un accidente cerebrovascular hemorrágico. [11] Aproximadamente la mitad de las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular viven menos de un año. [2] En general, dos tercios de los accidentes cerebrovasculares ocurrieron en personas mayores de 65 años. [17]

Clasificación

Hay dos categorías principales de golpes. Isquémico (arriba), generalmente causado por un coágulo de sangre en una arteria (1a) que provoca muerte cerebral en el área afectada (2a). Hemorrágico (abajo), causado por una fuga de sangre hacia el cerebro o alrededor de él desde un vaso sanguíneo roto (1b), lo que permite que la sangre se acumule en el área afectada (2b) aumentando así la presión sobre el cerebro.
Un corte de cerebro de la autopsia de una persona que tuvo un accidente cerebrovascular agudo de la arteria cerebral media (MCA)

Los accidentes cerebrovasculares se pueden clasificar en dos categorías principales: isquémicos y hemorrágicos . [18] Los accidentes cerebrovasculares isquémicos son causados ​​por la interrupción del suministro de sangre al cerebro, mientras que los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos son el resultado de la rotura de un vaso sanguíneo o una estructura vascular anormal . Aproximadamente el 87% de los accidentes cerebrovasculares son isquémicos y el resto son hemorrágicos. El sangrado puede desarrollarse dentro de áreas de isquemia, una condición conocida como "transformación hemorrágica". Se desconoce cuántos accidentes cerebrovasculares hemorrágicos comienzan realmente como accidentes cerebrovasculares isquémicos. [2]

Definición

En la década de 1970, la Organización Mundial de la Salud definió el accidente cerebrovascular como un "déficit neurológico de causa cerebrovascular que persiste más allá de las 24 horas o se interrumpe por la muerte dentro de las 24 horas", [19] aunque la palabra "accidente cerebrovascular" tiene siglos de antigüedad. Se suponía que esta definición reflejaba la reversibilidad del daño tisular y se diseñó para tal fin, eligiendo arbitrariamente el plazo de 24 horas. El límite de 24 horas divide el accidente cerebrovascular del ataque isquémico transitorio , que es un síndrome relacionado de síntomas de accidente cerebrovascular que se resuelven por completo en 24 horas. [2] Con la disponibilidad de tratamientos que pueden reducir la gravedad del accidente cerebrovascular cuando se administran temprano, muchos ahora prefieren una terminología alternativa, como ataque cerebral y síndrome cerebrovascular isquémico agudo (modelado después de un ataque cardíaco y síndrome coronario agudo , respectivamente), para reflejar la urgencia de síntomas de accidente cerebrovascular y la necesidad de actuar con rapidez. [20]

Isquémico

En un accidente cerebrovascular isquémico, el suministro de sangre a una parte del cerebro disminuye, lo que provoca una disfunción del tejido cerebral en esa área. Hay cuatro razones por las que esto puede suceder:

  1. Trombosis (obstrucción de un vaso sanguíneo por la formación de un coágulo de sangre localmente)
  2. Embolia (obstrucción debida a una embolia de otra parte del cuerpo), [2]
  3. Hipoperfusión sistémica (disminución general del riego sanguíneo, p. Ej., En estado de shock ) [21]
  4. Trombosis del seno venoso cerebral . [22]

Un accidente cerebrovascular sin una explicación obvia se denomina criptogénico (de origen desconocido); esto constituye el 30-40% de todos los accidentes cerebrovasculares isquémicos. [2] [23]

Existen varios sistemas de clasificación para el accidente cerebrovascular isquémico agudo. La clasificación del Oxford Community Stroke Project (OCSP, también conocida como clasificación de Bamford u Oxford) se basa principalmente en los síntomas iniciales; Según la extensión de los síntomas, el episodio de accidente cerebrovascular se clasifica como infarto de circulación anterior total (TACI), infarto de circulación anterior parcial (PACI), infarto lacunar (LACI) o infarto de circulación posterior (POCI). Estas cuatro entidades predicen la extensión del accidente cerebrovascular, el área del cerebro que se ve afectada, la causa subyacente y el pronóstico. [24] [25] La clasificación TOAST (Ensayo de Org 10172 en el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo) se basa en los síntomas clínicos y en los resultados de investigaciones adicionales; sobre esta base, un accidente cerebrovascular se clasifica como debido a (1) trombosis o embolia debido a aterosclerosis de una arteria grande, (2) una embolia que se origina en el corazón , (3) bloqueo completo de un vaso sanguíneo pequeño, (4) otra causa determinada, (5) causa indeterminada (dos causas posibles, ninguna causa identificada o investigación incompleta). [26] Los usuarios de estimulantes como la cocaína y la metanfetamina tienen un alto riesgo de sufrir accidentes cerebrovasculares isquémicos. [27]

Hemorrágico

Tomografía computarizada de una hemorragia intraparenquimatosa (flecha inferior) con edema circundante (flecha superior)

Hay dos tipos principales de accidente cerebrovascular hemorrágico: [28] [29]

  • Hemorragia intracerebral , que básicamente es sangrado dentro del cerebro mismo (cuando una arteria en el cerebro estalla, inundando el tejido circundante con sangre), debido a una hemorragia intraparenquimatosa (sangrado dentro del tejido cerebral) o hemorragia intraventricular (sangrado dentro del sistema ventricular del cerebro ). ).
  • Hemorragia subaracnoidea , que es básicamente un sangrado que ocurre fuera del tejido cerebral pero aún dentro del cráneo, y precisamente entre la aracnoides y la piamadre (la delicada capa más interna de las tres capas de las meninges que rodean el cerebro).

Los dos tipos principales de accidente cerebrovascular hemorrágico anteriores son también dos formas diferentes de hemorragia intracraneal , que es la acumulación de sangre en cualquier lugar dentro de la bóveda craneal ; pero las otras formas de hemorragia intracraneal, como el hematoma epidural (sangrado entre el cráneo y la duramadre , que es la capa más externa gruesa de las meninges que rodean el cerebro) y el hematoma subdural (sangrado en el espacio subdural ), no se consideran "accidentes cerebrovasculares hemorrágicos". [30]

Los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos pueden ocurrir en el contexto de alteraciones de los vasos sanguíneos en el cerebro, como angiopatía amiloide cerebral , malformación arteriovenosa cerebral y un aneurisma intracraneal , que pueden causar hemorragia intraparenquimatosa o subaracnoidea. [ cita requerida ]

Además del deterioro neurológico, los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos generalmente causan síntomas específicos (por ejemplo, la hemorragia subaracnoidea suele causar un dolor de cabeza severo conocido como dolor de cabeza en trueno ) o revelan evidencia de una lesión en la cabeza anterior .

Los síntomas del accidente cerebrovascular generalmente comienzan de repente, en cuestión de segundos o minutos, y en la mayoría de los casos no progresan más. Los síntomas dependen del área del cerebro afectada. Cuanto más extensa sea el área del cerebro afectada, es probable que se pierdan más funciones. Algunas formas de accidente cerebrovascular pueden causar síntomas adicionales. Por ejemplo, en una hemorragia intracraneal, el área afectada puede comprimir otras estructuras. La mayoría de las formas de accidente cerebrovascular no se asocian con dolor de cabeza , aparte de la hemorragia subaracnoidea y la trombosis venosa cerebral y, en ocasiones, la hemorragia intracerebral. [ cita requerida ]

Reconocimiento temprano

Se han propuesto varios sistemas para aumentar el reconocimiento del accidente cerebrovascular. Diferentes hallazgos pueden predecir la presencia o ausencia de accidente cerebrovascular en diferentes grados. La debilidad facial de aparición súbita, la desviación del brazo (es decir, si una persona, cuando se le pide que levante ambos brazos, deja involuntariamente que un brazo se desplace hacia abajo) y el habla anormal son los hallazgos con mayor probabilidad de conducir a la identificación correcta de un caso de accidente cerebrovascular, aumentando la probabilidad en 5,5 cuando al menos uno de estos está presente. De manera similar, cuando los tres están ausentes, la probabilidad de accidente cerebrovascular disminuye (- razón de probabilidad de 0,39). [31] Si bien estos hallazgos no son perfectos para diagnosticar un accidente cerebrovascular, el hecho de que puedan evaluarse con relativa rapidez y facilidad los hace muy valiosos en situaciones agudas.

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Un anuncio de servicio público de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades sobre el tratamiento médico de emergencia después o durante un accidente cerebrovascular a partir de 2021.

Un mnemotécnico para recordar las señales de advertencia de un accidente cerebrovascular es RÁPIDO (caída de la cara, debilidad del brazo, dificultad para hablar y tiempo para llamar a los servicios de emergencia), [32] como lo recomiendan el Departamento de Salud (Reino Unido) y la Asociación de Accidentes Cerebrovasculares , la Asociación Estadounidense de Stroke Association , National Stroke Association (EE. UU.), Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS) [33] y Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS). [34] Las guías profesionales recomiendan el uso de estas escalas. [35] FAST es menos confiable en el reconocimiento de accidentes cerebrovasculares de la circulación posterior. [36]

Para las personas derivadas a la sala de emergencias , el reconocimiento temprano del accidente cerebrovascular se considera importante, ya que esto puede acelerar las pruebas de diagnóstico y los tratamientos. Para este propósito, se recomienda un sistema de puntuación llamado ROSIER (reconocimiento de ictus en la sala de emergencias); se basa en las características del historial médico y el examen físico. [35] [37]

Subtipos

Si el área del cerebro afectada incluye una de las tres vías prominentes del sistema nervioso central: el tracto espinotalámico , el tracto corticoespinal y la columna dorsal , la vía del lemnisco medial , los síntomas pueden incluir:

  • hemiplejía y debilidad muscular de la cara
  • entumecimiento
  • reducción de la sensación sensorial o vibratoria
  • flacidez inicial (tono muscular reducido), reemplazada por espasticidad (tono muscular aumentado), reflejos excesivos y sinergias obligatorias. [38]

En la mayoría de los casos, los síntomas afectan solo un lado del cuerpo (unilateral). Dependiendo de la parte del cerebro afectada, el defecto en el cerebro generalmente se encuentra en el lado opuesto del cuerpo. Sin embargo, dado que estas vías también viajan en la médula espinal y cualquier lesión allí también puede producir estos síntomas, la presencia de cualquiera de estos síntomas no necesariamente indica un accidente cerebrovascular. Además de las vías del SNC anteriores, el tronco encefálico da lugar a la mayoría de los doce nervios craneales . Un accidente cerebrovascular del tronco encefálico que afecta al tronco encefálico y al cerebro, por lo tanto, puede producir síntomas relacionados con déficits en estos nervios craneales: [ cita requerida ]

  • alteración del olfato, el gusto, la audición o la visión (total o parcial)
  • caída del párpado ( ptosis ) y debilidad de los músculos oculares
  • disminución de los reflejos: arcadas, deglución, reactividad de la pupila a la luz
  • disminución de la sensibilidad y debilidad muscular de la cara
  • problemas de equilibrio y nistagmo
  • respiración alterada y frecuencia cardíaca
  • debilidad en el músculo esternocleidomastoideo con incapacidad para girar la cabeza hacia un lado
  • debilidad en la lengua (incapacidad para sacar la lengua o moverla de un lado a otro)

Si la corteza cerebral está comprometida, las vías del SNC pueden volver a verse afectadas, pero también pueden producir los siguientes síntomas:

  • afasia (dificultad con la expresión verbal, comprensión auditiva, lectura y escritura ; el área de Broca o Wernicke generalmente está involucrada)
  • disartria ( trastorno del habla motora resultante de una lesión neurológica)
  • apraxia (movimientos voluntarios alterados)
  • defecto del campo visual
  • déficit de memoria (afectación del lóbulo temporal )
  • heminegligencia (afectación del lóbulo parietal )
  • pensamiento desorganizado, confusión, gestos hipersexuales (con afectación del lóbulo frontal)
  • falta de conocimiento de su discapacidad, generalmente relacionada con un accidente cerebrovascular

Si el cerebelo está involucrado, puede haber ataxia y esto incluye:

  • alterada a pie de la marcha
  • coordinación de movimientos alterada
  • vértigo yo desequilibrio

Síntomas asociados

La pérdida del conocimiento , el dolor de cabeza y los vómitos suelen ocurrir con más frecuencia en el accidente cerebrovascular hemorrágico que en la trombosis debido al aumento de la presión intracraneal por la pérdida de sangre que comprime el cerebro.

Si los síntomas son máximos al inicio, es más probable que la causa sea una hemorragia subaracnoidea o un accidente cerebrovascular embólico.

Accidente cerebrovascular trombótico

Ilustración de un accidente cerebrovascular embólico, que muestra un bloqueo alojado en un vaso sanguíneo.

En el accidente cerebrovascular trombótico, generalmente se forma un trombo [39] (coágulo de sangre) alrededor de las placas ateroscleróticas . Dado que el bloqueo de la arteria es gradual, la aparición de accidentes cerebrovasculares trombóticos sintomáticos es más lenta que la de un accidente cerebrovascular hemorrágico. Un trombo en sí mismo (incluso si no bloquea completamente el vaso sanguíneo) puede provocar un accidente cerebrovascular embólico (ver más abajo) si el trombo se rompe y viaja por el torrente sanguíneo, momento en el que se denomina émbolo . Dos tipos de trombosis pueden causar un accidente cerebrovascular:

  • La enfermedad de los grandes vasos afecta las arterias carótidas comunes e internas , la arteria vertebral y el círculo de Willis . [40] Las enfermedades que pueden formar trombos en los vasos grandes incluyen (en incidencia descendente): aterosclerosis, vasoconstricción (endurecimiento de la arteria), disección de la arteria aórtica , carotídea o vertebral , diversas enfermedades inflamatorias de la pared de los vasos sanguíneos ( arteritis de Takayasu , arteritis gigante arteritis celular , vasculitis ), vasculopatía no inflamatoria, enfermedad de Moyamoya y displasia fibromuscular .
  • La enfermedad de vasos pequeños involucra las arterias más pequeñas dentro del cerebro: ramas del círculo de Willis , arteria cerebral media, tallo y arterias que surgen de la arteria vertebral distal y basilar . [41] Las enfermedades que pueden formar trombos en los vasos pequeños incluyen (en incidencia descendente): lipohialinosis (acumulación de materia hialina grasa en los vasos sanguíneos como resultado de la presión arterial alta y el envejecimiento) y degeneración fibrinoide (un accidente cerebrovascular que involucra estos vasos sanguíneos se conoce como apoplejía lacunar ) y microateroma (pequeñas placas ateroscleróticas). [42]

La anemia de células falciformes , que puede hacer que las células sanguíneas se acumulen y bloqueen los vasos sanguíneos, también puede provocar un accidente cerebrovascular. Un accidente cerebrovascular es la segunda causa principal de muerte en personas menores de 20 años con anemia de células falciformes. [43] La contaminación del aire también puede aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular. [44]

Accidente cerebrovascular embólico

Un accidente cerebrovascular embólico se refiere a una embolia arterial (un bloqueo de una arteria) por un émbolo , una partícula o detritos en movimiento en el torrente sanguíneo arterial que se origina en otra parte. Un émbolo es con mayor frecuencia un trombo, pero también puede ser una serie de otras sustancias que incluyen grasa (p. Ej., De la médula ósea en un hueso roto ), aire, células cancerosas o grupos de bacterias (generalmente de endocarditis infecciosa ). [45]

Debido a que un émbolo surge de otra parte, la terapia local resuelve el problema solo temporalmente. Por tanto, se debe identificar la fuente de la embolia. Debido a que el bloqueo embólico es de inicio repentino, los síntomas suelen ser máximos al comienzo. Además, los síntomas pueden ser transitorios, ya que el émbolo se reabsorbe parcialmente y se traslada a una ubicación diferente o se disipa por completo.

Los émbolos surgen con mayor frecuencia del corazón (especialmente en la fibrilación auricular ), pero pueden originarse en otras partes del árbol arterial. En la embolia paradójica , una trombosis venosa profunda emboliza a través de un defecto del tabique auricular o ventricular en el corazón hacia el cerebro. [45]

Las causas de accidente cerebrovascular relacionadas con el corazón se pueden distinguir entre alto y bajo riesgo: [46]

  • Riesgo alto: fibrilación auricular y fibrilación auricular paroxística , enfermedad reumática de la enfermedad de la válvula mitral o aórtica, válvulas cardíacas artificiales , trombo cardíaco conocido de la aurícula o del ventrículo, síndrome del seno enfermo , aleteo auricular sostenido , infarto de miocardio reciente, infarto de miocardio crónico junto con fracción de eyección <28 por ciento, insuficiencia cardíaca congestiva sintomática con fracción de eyección <30 por ciento, miocardiopatía dilatada , endocarditis de Libman-Sacks , endocarditis marantica , endocarditis infecciosa , fibroelastoma papilar , mixoma auricular izquierdo e injerto de derivación de arteria coronaria (CABG).
  • Bajo riesgo / potencial: calcificación del anillo (anillo) de la válvula mitral, foramen oval permeable (FOP), aneurisma del tabique auricular, aneurisma del tabique auricular con foramen oval permeable, aneurisma del ventrículo izquierdo sin trombo, "humo" aislado de la aurícula izquierda en la ecocardiografía (sin estenosis mitral ni fibrilación auricular), ateroma complejo en aorta ascendente o arco proximal.

Entre aquellos que tienen un bloqueo completo de una de las arterias carótidas, el riesgo de accidente cerebrovascular en ese lado es de aproximadamente el uno por ciento por año. [47]

Una forma especial de accidente cerebrovascular embólico es el accidente cerebrovascular embólico de origen indeterminado (ESUS). Este subconjunto de accidente cerebrovascular criptogénico se define como un infarto cerebral no lacunar sin estenosis arterial proximal ni fuentes cardioembólicas. Aproximadamente uno de cada seis accidentes cerebrovasculares isquémicos podría clasificarse como ESUS. [48]

Hipoperfusión cerebral

La hipoperfusión cerebral es la reducción del flujo sanguíneo a todas las partes del cerebro. La reducción podría ser a una parte particular del cerebro dependiendo de la causa. Es más común debido a insuficiencia cardíaca por paro cardíaco o arritmias, o por gasto cardíaco reducido como resultado de infarto de miocardio , embolia pulmonar , derrame pericárdico o hemorragia. [ cita requerida ] La hipoxemia (bajo contenido de oxígeno en sangre) puede precipitar la hipoperfusión. Debido a que la reducción del flujo sanguíneo es global, todas las partes del cerebro pueden verse afectadas, especialmente las áreas vulnerables de "cuencas hidrográficas", regiones de la zona fronteriza irrigadas por las principales arterias cerebrales. Un derrame cerebral se refiere a la condición en la que el suministro de sangre a estas áreas se ve comprometido. El flujo de sangre a estas áreas no necesariamente se detiene, sino que puede disminuir hasta el punto en que puede ocurrir daño cerebral.

Trombosis venosa

La trombosis del seno venoso cerebral conduce a un accidente cerebrovascular debido al aumento local de la presión venosa, que supera la presión generada por las arterias. Es más probable que los infartos experimenten una transformación hemorrágica (fuga de sangre hacia el área dañada) que otros tipos de accidente cerebrovascular isquémico. [22]

Hemorragia intracerebral

Generalmente ocurre en arterias pequeñas o arteriolas y comúnmente se debe a hipertensión, [49] malformaciones vasculares intracraneales (incluidos angiomas cavernosos o malformaciones arteriovenosas ), angiopatía amiloide cerebral o infartos en los que se ha producido una hemorragia secundaria. [2] Otras causas potenciales son traumatismos, trastornos hemorrágicos , angiopatía amiloidea , consumo de drogas ilícitas (p. Ej., Anfetaminas o cocaína ). El hematoma aumenta de tamaño hasta que la presión del tejido circundante limita su crecimiento, o hasta que se descomprime al vaciarse en el sistema ventricular , el LCR o la superficie pial. Un tercio de la hemorragia intracerebral se produce en los ventrículos del cerebro. La HIC tiene una tasa de mortalidad del 44 por ciento después de 30 días, más alta que el ictus isquémico o la hemorragia subaracnoidea (que técnicamente también puede clasificarse como un tipo de ictus [2] ).

Otro

Otras causas pueden incluir espasmo de una arteria. Esto puede ocurrir debido a la cocaína . [50]

Golpe silencioso

Un accidente cerebrovascular silencioso es un accidente cerebrovascular que no presenta ningún síntoma externo y, por lo general, las personas no saben que han tenido un accidente cerebrovascular. A pesar de no causar síntomas identificables, un accidente cerebrovascular silencioso todavía daña el cerebro y coloca a la persona en mayor riesgo de sufrir un ataque isquémico transitorio y un accidente cerebrovascular mayor en el futuro. Por el contrario, quienes han sufrido un accidente cerebrovascular grave también corren el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular silencioso. [51] En un amplio estudio realizado en 1998, se estimó que más de 11 millones de personas habían sufrido un accidente cerebrovascular en los Estados Unidos. Aproximadamente 770.000 de estos accidentes cerebrovasculares fueron sintomáticos y 11 millones fueron los primeros infartos o hemorragias silenciosas de resonancia magnética . Los accidentes cerebrovasculares silenciosos suelen causar lesiones que se detectan mediante el uso de neuroimágenes como la resonancia magnética . Se estima que los accidentes cerebrovasculares silenciosos ocurren cinco veces más que los accidentes cerebrovasculares sintomáticos. [52] [53] El riesgo de accidente cerebrovascular silencioso aumenta con la edad, pero también puede afectar a los adultos más jóvenes y a los niños, especialmente a aquellos con anemia aguda . [52] [54]

Isquémico

Histopatología a gran aumento de una neurona normal y accidente cerebrovascular isquémico aproximadamente a las 24 horas en la tinción H&E : las neuronas se vuelven hipereosinofílicas y hay un infiltrado de neutrófilos . Hay un ligero edema y pérdida de la arquitectura normal en el neuropilo circundante .
Micrografía de la corteza cerebral superficial que muestra pérdida de neuronas y astrocitos reactivos en una persona que ha sufrido un accidente cerebrovascular. Tinción H & E-LFB .

El accidente cerebrovascular isquémico ocurre debido a una pérdida de suministro de sangre a una parte del cerebro, lo que inicia la cascada isquémica . [55] El tejido cerebral deja de funcionar si se le priva de oxígeno durante más de 60 a 90 segundos [ cita requerida ] , y después de aproximadamente tres horas sufrirá una lesión irreversible que posiblemente conducirá a la muerte del tejido, es decir, infarto . (Esta es la razón por la que los fibrinolíticos como la alteplasa se administran solo hasta tres horas después del inicio del accidente cerebrovascular). La aterosclerosis puede interrumpir el suministro de sangre al estrechar la luz de los vasos sanguíneos, lo que lleva a una reducción del flujo sanguíneo, al causar la formación de coágulos sanguíneos. dentro del vaso, o liberando lluvias de pequeños émbolos a través de la desintegración de placas ateroscleróticas. [56] El infarto embólico ocurre cuando los émbolos se forman en otras partes del sistema circulatorio, típicamente en el corazón como consecuencia de la fibrilación auricular, o en las arterias carótidas, se rompen, ingresan a la circulación cerebral y luego se alojan y bloquean los vasos sanguíneos del cerebro. Dado que los vasos sanguíneos del cerebro ahora están bloqueados, el cerebro pierde energía y, por lo tanto, recurre al metabolismo anaeróbico dentro de la región del tejido cerebral afectada por la isquemia. El metabolismo anaeróbico produce menos trifosfato de adenosina (ATP) pero libera un subproducto llamado ácido láctico . El ácido láctico es un irritante que potencialmente podría destruir las células, ya que es un ácido y altera el equilibrio ácido-base normal en el cerebro. El área de isquemia se denomina " penumbra isquémica ". [57]

A medida que el oxígeno o la glucosa se agotan en el tejido cerebral isquémico , falla la producción de compuestos de fosfato de alta energía , como el trifosfato de adenosina (ATP), lo que conduce al fracaso de los procesos dependientes de la energía (como el bombeo de iones) necesarios para la supervivencia de las células tisulares. Esto desencadena una serie de eventos interrelacionados que resultan en daño celular y muerte. Una de las principales causas de lesión neuronal es la liberación del neurotransmisor excitador glutamato. La concentración de glutamato fuera de las células del sistema nervioso normalmente se mantiene baja por los llamados portadores de captación, que son alimentados por los gradientes de concentración de iones (principalmente Na + ) a través de la membrana celular. Sin embargo, el accidente cerebrovascular corta el suministro de oxígeno y glucosa que alimenta las bombas de iones que mantienen estos gradientes. Como resultado, los gradientes de iones transmembrana descienden y los transportadores de glutamato invierten su dirección, liberando glutamato en el espacio extracelular. El glutamato actúa sobre los receptores de las células nerviosas (especialmente los receptores NMDA), produciendo un influjo de calcio que activa las enzimas que digieren las proteínas, los lípidos y el material nuclear de las células. El influjo de calcio también puede conducir a la falla de las mitocondrias , lo que puede conducir aún más al agotamiento de la energía y puede desencadenar la muerte celular debido a la muerte celular programada . [58]

La isquemia también induce la producción de radicales libres de oxígeno y otras especies reactivas de oxígeno . Estos reaccionan y dañan una serie de elementos celulares y extracelulares. El daño al revestimiento de los vasos sanguíneos o al endotelio es particularmente importante. De hecho, muchos neuroprotectores antioxidantes como el ácido úrico y NXY-059 actúan a nivel del endotelio y no en el cerebro per se . Los radicales libres también inician directamente elementos de la cascada de muerte celular programada mediante la señalización redox . [59]

Estos procesos son los mismos para cualquier tipo de tejido isquémico y se denominan colectivamente cascada isquémica . Sin embargo, el tejido cerebral es especialmente vulnerable a la isquemia, ya que tiene poca reserva respiratoria y es completamente dependiente del metabolismo aeróbico , a diferencia de la mayoría de los otros órganos.

Además de los efectos dañinos sobre las células cerebrales, la isquemia y el infarto pueden provocar la pérdida de la integridad estructural del tejido cerebral y los vasos sanguíneos, en parte a través de la liberación de metaloproteasas de la matriz, que son enzimas dependientes del zinc y del calcio que descomponen el colágeno, el ácido hialurónico. y otros elementos del tejido conectivo . Otras proteasas también contribuyen a este proceso. La pérdida de la integridad estructural vascular da como resultado una ruptura de la barrera hematoencefálica protectora que contribuye al edema cerebral , que puede causar una progresión secundaria de la lesión cerebral. [ cita requerida ]

Hemorrágico

Los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos se clasifican según su patología subyacente. Algunas causas de accidente cerebrovascular hemorrágico son hemorragia hipertensiva , rotura de aneurisma , rotura de fístula AV , transformación de un infarto isquémico previo y hemorragia inducida por fármacos . [60] Producen una lesión tisular al provocar la compresión del tejido de un hematoma o hematomas en expansión . Además, la presión puede conducir a una pérdida de suministro de sangre al tejido afectado con el infarto resultante , y la sangre liberada por la hemorragia cerebral parece tener efectos tóxicos directos sobre el tejido cerebral y la vasculatura . [43] [61] La inflamación contribuye a la lesión cerebral secundaria después de una hemorragia. [61]

Una tomografía computarizada que muestra los primeros signos de un accidente cerebrovascular de la arteria cerebral media con pérdida de la definición de las circunvoluciones y del límite blanco grisáceo
Dens media sign en un paciente con infarto de la arteria cerebral media que se muestra a la izquierda. Imagen derecha después de 7 horas.

El accidente cerebrovascular se diagnostica mediante varias técnicas: un examen neurológico (como el NIHSS ), tomografías computarizadas (la mayoría de las veces sin realces de contraste) o resonancias magnéticas , ultrasonido Doppler y arteriografía . El diagnóstico de accidente cerebrovascular en sí es clínico, con la ayuda de las técnicas de imagen. Las técnicas de diagnóstico por imágenes también ayudan a determinar los subtipos y la causa del accidente cerebrovascular. Todavía no existe un análisis de sangre de uso común para el diagnóstico de accidente cerebrovascular en sí, aunque los análisis de sangre pueden ayudar a descubrir la causa probable del accidente cerebrovascular. [62]

Examen físico

Un examen físico , que incluye un historial médico de los síntomas y el estado neurológico, ayuda a evaluar la ubicación y la gravedad de un accidente cerebrovascular. Puede dar una puntuación estándar en, por ejemplo, la escala de accidentes cerebrovasculares de los NIH .

Imagen

Para diagnosticar un accidente cerebrovascular isquémico (bloqueo) en el entorno de emergencia: [63]

  • Tomografías computarizadas ( sin mejoras de contraste)
sensibilidad = 16% (menos del 10% dentro de las primeras 3 horas después de la aparición de los síntomas)
especificidad = 96%
  • resonancia magnética
sensibilidad = 83%
especificidad = 98%

Para diagnosticar un accidente cerebrovascular hemorrágico en situaciones de emergencia:

  • Tomografías computarizadas ( sin mejoras de contraste)
sensibilidad = 89%
especificidad = 100%
  • resonancia magnética
sensibilidad = 81%
especificidad = 100%

Para detectar hemorragias crónicas, la resonancia magnética es más sensible. [64]

Para la evaluación de un accidente cerebrovascular estable, las exploraciones de medicina nuclear SPECT y PET / CT pueden ser útiles. SPECT documenta el flujo sanguíneo cerebral y la PET con isótopo FDG la actividad metabólica de las neuronas.

Es posible que las tomografías computarizadas no detecten un accidente cerebrovascular isquémico, especialmente si es pequeño, de aparición reciente o en las áreas del tronco cerebral o del cerebelo. Una tomografía computarizada es más para descartar ciertos imitadores de accidentes cerebrovasculares y detectar hemorragias. [9]

Causa subyacente

ECG de 12 derivaciones de un paciente con accidente cerebrovascular que muestra ondas T grandes y profundamente invertidas . Pueden ocurrir varios cambios en el ECG en personas con accidentes cerebrovasculares y otros trastornos cerebrales.

Cuando se diagnostica un accidente cerebrovascular, se pueden realizar otros estudios para determinar la causa subyacente. Con las opciones actuales de tratamiento y diagnóstico disponibles, es de particular importancia determinar si existe una fuente periférica de émbolos. La selección de la prueba puede variar, ya que la causa del accidente cerebrovascular varía con la edad, la comorbilidad y la presentación clínica. Las siguientes son técnicas de uso común:

  • un estudio de ultrasonido / Doppler de las arterias carótidas (para detectar la estenosis carotídea ) o disección de las arterias precerebrales;
  • un electrocardiograma (ECG) y ecocardiograma (para identificar arritmias y coágulos resultantes en el corazón que pueden extenderse a los vasos cerebrales a través del torrente sanguíneo);
  • un estudio de monitor Holter para identificar ritmos cardíacos anormales intermitentes ;
  • un angiograma de la vasculatura cerebral (si se cree que una hemorragia se debe a un aneurisma o una malformación arteriovenosa );
  • análisis de sangre para determinar si el colesterol en sangre es alto , si hay una tendencia anormal a sangrar y si algunos procesos más raros, como la homocistinuria, pueden estar involucrados.

Para los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos, una tomografía computarizada o una resonancia magnética con contraste intravascular pueden identificar anomalías en las arterias cerebrales (como aneurismas) u otras fuentes de hemorragia, y una resonancia magnética estructural si esto no muestra una causa. Si esto tampoco identifica una razón subyacente para el sangrado, se podría realizar una angiografía cerebral invasiva, pero esto requiere acceso al torrente sanguíneo con un catéter intravascular y puede causar más accidentes cerebrovasculares, así como complicaciones en el sitio de inserción, por lo que esta investigación está reservada para situaciones específicas. [65] Si hay síntomas que sugieran que la hemorragia podría haber ocurrido como resultado de una trombosis venosa , se puede usar una venografía por CT o MRI para examinar las venas cerebrales. [sesenta y cinco]

Diagnóstico erróneo

Entre las personas con accidentes cerebrovasculares isquémicos, el diagnóstico erróneo ocurre entre el 2 y el 26% de las veces. [66] Un "camaleón de accidente cerebrovascular" (SC) es un accidente cerebrovascular que se diagnostica como otra cosa. [66] [67]

Las personas que no han sufrido un accidente cerebrovascular también pueden recibir un diagnóstico erróneo de accidente cerebrovascular. La administración de trombolíticos (anticoagulantes) en tales casos causa hemorragia intracerebral del 1 al 2% de las veces, que es menor que la de las personas con accidentes cerebrovasculares. Este tratamiento innecesario se suma a los costos de atención médica. Aun así, las pautas de la AHA / ASA establecen que se prefiere comenzar con tPA intravenoso en posibles imitaciones a retrasar el tratamiento para realizar pruebas adicionales. [66]

Las mujeres, los afroamericanos, los hispanoamericanos, los asiáticos y los isleños del Pacífico son diagnosticados erróneamente con mayor frecuencia por una afección distinta de un accidente cerebrovascular cuando en realidad tienen un accidente cerebrovascular. Además, los adultos menores de 44 años tienen siete veces más probabilidades de perder un accidente cerebrovascular que los adultos mayores de 75 años. Este es especialmente el caso de las personas más jóvenes con infartos de la circulación posterior. [66] Algunos centros médicos han utilizado la resonancia magnética hiperaguda en estudios experimentales para personas que inicialmente se pensaba que tenían una probabilidad baja de accidente cerebrovascular. Y en algunas de estas personas se han encontrado accidentes cerebrovasculares que luego fueron tratados con medicación trombolítica. [66]

Dada la carga de morbilidad de los accidentes cerebrovasculares, la prevención es un importante problema de salud pública. [68] La prevención primaria es menos eficaz que la prevención secundaria (a juzgar por el número necesario a tratar para prevenir un accidente cerebrovascular por año). [68] Las guías recientes detallan la evidencia para la prevención primaria en el accidente cerebrovascular. [69] En aquellos que por lo demás están sanos, la aspirina no parece beneficiosa y, por lo tanto, no se recomienda. [70] En las personas que han tenido un infarto de miocardio o aquellas con un alto riesgo cardiovascular, proporciona cierta protección contra un primer accidente cerebrovascular. [71] [72] En aquellos que han tenido un accidente cerebrovascular anteriormente, el tratamiento con medicamentos como aspirina , clopidogrel y dipiridamol puede ser beneficioso. [71] El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF) recomienda no realizar pruebas de detección de estenosis de la arteria carótida en personas sin síntomas. [73]

Factores de riesgo

Los factores de riesgo modificables más importantes de accidente cerebrovascular son la hipertensión arterial y la fibrilación auricular, aunque la magnitud del efecto es pequeña; 833 personas deben recibir tratamiento durante 1 año para prevenir un accidente cerebrovascular. [74] [75] Otros factores de riesgo modificables incluyen niveles altos de colesterol en sangre, diabetes mellitus , enfermedad renal en etapa terminal , [7] tabaquismo [76] [77] (activo y pasivo), consumo excesivo de alcohol , [78] drogas uso, [79] falta de actividad física , obesidad , consumo de carnes rojas procesadas , [80] y dieta poco saludable. [81] Fumar solo un cigarrillo al día aumenta el riesgo en más de un 30%. [82] El consumo de alcohol podría predisponer al accidente cerebrovascular isquémico, así como a la hemorragia intracerebral y subaracnoidea a través de múltiples mecanismos (por ejemplo, a través de la hipertensión, la fibrilación auricular, la trombocitosis de rebote y la agregación plaquetaria y alteraciones de la coagulación ). [83] Las drogas, más comúnmente anfetaminas y cocaína, pueden inducir un accidente cerebrovascular a través del daño a los vasos sanguíneos en el cerebro y la hipertensión aguda. [84] [85] La migraña con aura duplica el riesgo de una persona de sufrir un accidente cerebrovascular isquémico. [86] [87] Si no se trata , la enfermedad celíaca, independientemente de la presencia de síntomas, puede ser una causa subyacente de accidente cerebrovascular, tanto en niños como en adultos. [88]

Los altos niveles de actividad física reducen el riesgo de accidente cerebrovascular en aproximadamente un 26%. [89] Hay una falta de estudios de alta calidad que analicen los esfuerzos promocionales para mejorar los factores del estilo de vida. [90] No obstante, dada la gran cantidad de evidencia circunstancial, el mejor tratamiento médico para el accidente cerebrovascular incluye consejos sobre la dieta, el ejercicio, el tabaquismo y el consumo de alcohol. [91] La medicación es el método más común de prevención de accidentes cerebrovasculares; La endarterectomía carotídea puede ser un método quirúrgico útil para prevenir un accidente cerebrovascular.

Presión sanguínea

La presión arterial alta representa del 35 al 50% del riesgo de accidente cerebrovascular. [92] La reducción de la presión arterial sistólica de 10 mmHg o diastólica de 5 mmHg reduce el riesgo de accidente cerebrovascular en ~ 40%. [93] Se ha demostrado de manera concluyente que la disminución de la presión arterial previene los accidentes cerebrovasculares isquémicos y hemorrágicos. [94] [95] Es igualmente importante en la prevención secundaria. [96] Incluso las personas mayores de 80 años y aquellas con hipertensión sistólica aislada se benefician de la terapia antihipertensiva. [97] [98] [99] La evidencia disponible no muestra grandes diferencias en la prevención de accidentes cerebrovasculares entre los fármacos antihipertensivos; por lo tanto, se deben considerar otros factores como la protección contra otras formas de enfermedad cardiovascular y el costo. [100] [101] No se ha demostrado que el uso rutinario de betabloqueantes después de un accidente cerebrovascular o AIT produzca beneficios. [102]

Lípidos en sangre

Los niveles altos de colesterol se han asociado de manera inconsistente con un accidente cerebrovascular (isquémico). [95] [103] Se ha demostrado que las estatinas reducen el riesgo de accidente cerebrovascular en aproximadamente un 15%. [104] Dado que los metanálisis anteriores de otros fármacos para reducir los lípidos no mostraron una disminución del riesgo, [105] las estatinas podrían ejercer su efecto a través de mecanismos distintos a sus efectos para reducir los lípidos. [104]

Diabetes mellitus

La diabetes mellitus aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular de 2 a 3 veces. Si bien se ha demostrado que el control intensivo del azúcar en sangre reduce las complicaciones de los vasos sanguíneos pequeños, como el daño renal y el daño a la retina del ojo , no se ha demostrado que reduzca las complicaciones de los vasos sanguíneos grandes como el accidente cerebrovascular. [106] [107]

Medicamentos anticoagulantes

Los anticoagulantes orales como la warfarina han sido el pilar de la prevención del accidente cerebrovascular durante más de 50 años. Sin embargo, varios estudios han demostrado que la aspirina y otros antiagregantes plaquetarios son muy eficaces en la prevención secundaria tras un ictus o un ataque isquémico transitorio. [71] Las dosis bajas de aspirina (por ejemplo, 75 a 150 mg) son tan efectivas como las dosis altas, pero tienen menos efectos secundarios; la dosis efectiva más baja sigue siendo desconocida. [108] Las tienopiridinas ( clopidogrel , ticlopidina ) pueden ser un poco más efectivas que la aspirina y tienen un riesgo menor de hemorragia gastrointestinal , pero son más caras. [109] Tanto la aspirina como el clopidogrel pueden ser útiles en las primeras semanas después de un accidente cerebrovascular leve o un AIT de alto riesgo. [110] El clopidogrel tiene menos efectos secundarios que la ticlopidina. [109] Se puede agregar dipiridamol a la terapia con aspirina para brindar un pequeño beneficio adicional, aunque el dolor de cabeza es un efecto secundario común. [111] La aspirina en dosis bajas también es eficaz para la prevención de accidentes cerebrovasculares después de sufrir un infarto de miocardio. [72]

Las personas con fibrilación auricular tienen un riesgo de accidente cerebrovascular del 5% anual, y este riesgo es mayor en las personas con fibrilación auricular valvular. [112] Según el riesgo de accidente cerebrovascular, la anticoagulación con medicamentos como warfarina o aspirina es útil para la prevención. [113] Excepto en las personas con fibrilación auricular, no se recomiendan los anticoagulantes orales para la prevención del accidente cerebrovascular; cualquier beneficio se compensa con el riesgo de hemorragia. [114]

En prevención primaria, sin embargo, los fármacos antiplaquetarios no redujeron el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico, pero aumentaron el riesgo de hemorragia mayor. [115] [116] Se necesitan más estudios para investigar un posible efecto protector de la aspirina contra el accidente cerebrovascular isquémico en mujeres. [117] [118]

Cirugía

La endarterectomía carotídea o la angioplastia carotídea se pueden utilizar para eliminar el estrechamiento aterosclerótico de la arteria carótida . Existe evidencia que respalda este procedimiento en casos seleccionados. [91] Se ha demostrado que la endarterectomía para una estenosis significativa es útil para prevenir más accidentes cerebrovasculares en quienes ya han tenido uno. [119] No se ha demostrado que la colocación de endoprótesis en la arteria carótida sea igualmente útil. [120] [121] Las personas se seleccionan para la cirugía según la edad, el sexo, el grado de estenosis, el tiempo transcurrido desde los síntomas y las preferencias de la persona. [91] La cirugía es más eficaz cuando no se demora demasiado: el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente en una persona que tiene una estenosis de 50% o más es de hasta 20% después de 5 años, pero la endarterectomía reduce este riesgo a alrededor de 5%. La cantidad de procedimientos necesarios para curar a una persona fue de 5 para la cirugía temprana (dentro de las dos semanas posteriores al accidente cerebrovascular inicial), pero de 125 si se demora más de 12 semanas. [122] [123]

La detección del estrechamiento de la arteria carótida no ha demostrado ser una prueba útil en la población general. [124] Los estudios de intervención quirúrgica para la estenosis de la arteria carótida sin síntomas han mostrado solo una pequeña disminución en el riesgo de accidente cerebrovascular. [125] [126] Para que sea beneficioso, la tasa de complicaciones de la cirugía debe mantenerse por debajo del 4%. Incluso entonces, para 100 cirugías, 5 personas se beneficiarán al evitar un accidente cerebrovascular, 3 desarrollarán un accidente cerebrovascular a pesar de la cirugía, 3 desarrollarán un accidente cerebrovascular o morirán debido a la cirugía en sí, y 89 permanecerán libres de accidentes cerebrovasculares, pero también lo habrían hecho sin intervención. [91]

Dieta

La nutrición, específicamente la dieta de estilo mediterráneo , tiene el potencial de disminuir el riesgo de sufrir un derrame cerebral en más de la mitad. [127] No parece que la reducción de los niveles de homocisteína con ácido fólico afecte el riesgo de accidente cerebrovascular. [128] [129]

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Un anuncio de servicio público de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades sobre una mujer que sufrió un accidente cerebrovascular después del embarazo.

Mujeres

Se han hecho una serie de recomendaciones específicas para las mujeres que incluyen tomar aspirina después de la undécima semana de embarazo si hay antecedentes de presión arterial alta crónica previa y tomar medicamentos para la presión arterial durante el embarazo si la presión arterial es superior a 150 mmHg sistólica o superior a 100 mmHg diastólico. En aquellas que previamente han tenido preeclampsia, otros factores de riesgo deben tratarse de manera más agresiva. [130]

Accidente cerebrovascular o AIT previo

Se recomienda mantener la presión arterial por debajo de 140/90 mmHg. [131] La anticoagulación puede prevenir accidentes cerebrovasculares isquémicos recurrentes. Entre las personas con fibrilación auricular no valvular, la anticoagulación puede reducir el accidente cerebrovascular en un 60%, mientras que los agentes antiplaquetarios pueden reducir el accidente cerebrovascular en un 20%. [132] Sin embargo, un metanálisis reciente sugiere que el daño de la anticoagulación comenzó temprano después de un accidente cerebrovascular embólico. [133] El tratamiento de prevención de accidentes cerebrovasculares para la fibrilación auricular se determina de acuerdo con la puntuación CHA2DS2-VASc . El anticoagulante más utilizado para prevenir el accidente cerebrovascular tromboembólico en personas con fibrilación auricular no valvular es el agente oral warfarina, mientras que varios agentes más nuevos, incluido el dabigatrán, son alternativas que no requieren monitorización del tiempo de protrombina . [131]

Los anticoagulantes, cuando se usan después de un accidente cerebrovascular, no deben suspenderse para procedimientos dentales. [134]

Si los estudios muestran estenosis de la arteria carótida y la persona tiene un grado de función residual en el lado afectado, la endarterectomía carotídea (extirpación quirúrgica de la estenosis) puede disminuir el riesgo de recurrencia si se realiza rápidamente después del accidente cerebrovascular.

Accidente cerebrovascular isquémico

La aspirina reduce el riesgo general de recurrencia en un 13% con un mayor beneficio desde el principio. [135] La terapia definitiva dentro de las primeras horas tiene como objetivo eliminar el bloqueo rompiendo el coágulo ( trombólisis ) o eliminándolo mecánicamente ( trombectomía ). La premisa filosófica que subyace a la importancia de la intervención rápida en accidentes cerebrovasculares se resumió como ¡El tiempo es cerebro! a principios de la década de 1990. [136] Años más tarde, se ha probado y cuantificado la misma idea de que la rápida restauración del flujo sanguíneo cerebral da como resultado la muerte de menos células cerebrales. [137]

El control estricto del azúcar en sangre durante las primeras horas no mejora los resultados y puede causar daño. [138] La presión arterial alta tampoco suele reducirse, ya que no se ha encontrado que sea útil. [139] [140] La cerebrolisina , una mezcla de tejido cerebral de cerdo que se usa para tratar el accidente cerebrovascular isquémico agudo en muchos países asiáticos y europeos, no mejora los resultados y puede aumentar el riesgo de eventos adversos graves. [141]

Trombolisis

La trombólisis , como con el activador de plasminógeno tisular recombinante (rtPA), en el accidente cerebrovascular isquémico agudo, cuando se administra dentro de las tres horas posteriores al inicio de los síntomas, da como resultado un beneficio general del 10% con respecto a vivir sin discapacidad. [142] [143] Sin embargo, no mejora las posibilidades de supervivencia. [142] El beneficio es mayor cuanto antes se utiliza. [142] Entre tres y cuatro horas y media los efectos son menos claros. [144] [145] [146] La AHA / ASA lo recomienda para ciertas personas en este período de tiempo. [147] Una revisión de 2014 encontró un aumento del 5% en el número de personas que viven sin discapacidad entre los tres y los seis meses; sin embargo, hubo un aumento del 2% en el riesgo de muerte a corto plazo. [143] Después de cuatro horas y media, la trombólisis empeora los resultados. [144] Estos beneficios o falta de beneficios ocurrieron independientemente de la edad de la persona tratada. [148] No existe una forma confiable de determinar quién tendrá una hemorragia intracraneal después del tratamiento y quién no. [149] En aquellos con hallazgos de tejido salvable en imágenes médicas entre 4.5 horas y 9 horas o que se despiertan con un accidente cerebrovascular, la alteplasa produce algún beneficio. [150]

Su uso está respaldado por la Asociación Estadounidense del Corazón , el Colegio Estadounidense de Médicos de Emergencia y la Academia Estadounidense de Neurología como el tratamiento recomendado para el accidente cerebrovascular agudo dentro de las tres horas posteriores al inicio de los síntomas, siempre que no existan otras contraindicaciones (como valores anormales de laboratorio). , presión arterial alta o cirugía reciente). Esta posición para el tPA se basa en los resultados de dos estudios realizados por un grupo de investigadores [151] que demostraron que el tPA mejora las posibilidades de un buen resultado neurológico. Cuando se administra dentro de las primeras tres horas, la trombólisis mejora el resultado funcional sin afectar la mortalidad. [152] El 6,4% de las personas con accidentes cerebrovasculares importantes desarrollaron hemorragias cerebrales sustanciales como complicación de la administración de tPA, por lo que forma parte del motivo del aumento de la mortalidad a corto plazo. [153] La Academia Estadounidense de Medicina de Emergencia había declarado anteriormente que la evidencia objetiva con respecto a la aplicabilidad del tPA para el accidente cerebrovascular isquémico agudo era insuficiente. [154] En 2013, el Colegio Estadounidense de Medicina de Emergencia refutó esta posición, [155] reconociendo el conjunto de pruebas para el uso de tPA en el accidente cerebrovascular isquémico; [156] pero el debate continúa. [157] [158] Se ha descubierto que la fibrinólisis intraarterial , en la que se pasa un catéter por una arteria hasta el cerebro y se inyecta el medicamento en el sitio de la trombosis, mejora los resultados en personas con accidente cerebrovascular isquémico agudo. [159]

Tratamiento endovascular

La eliminación mecánica del coágulo de sangre que causa el accidente cerebrovascular isquémico, llamada trombectomía mecánica , es un tratamiento potencial para la oclusión de una arteria grande, como la arteria cerebral media . En 2015, una revisión demostró la seguridad y eficacia de este procedimiento si se realiza dentro de las 12 horas posteriores al inicio de los síntomas. [160] [161] No cambió el riesgo de muerte, pero redujo la discapacidad en comparación con el uso de trombólisis intravenosa que generalmente se usa en personas evaluadas para trombectomía mecánica. [162] [163] Ciertos casos pueden beneficiarse de la trombectomía hasta 24 horas después del inicio de los síntomas. [164]

Craniectomía

Los accidentes cerebrovasculares que afectan a grandes porciones del cerebro pueden causar una inflamación cerebral significativa con una lesión cerebral secundaria en el tejido circundante. Este fenómeno se encuentra principalmente en accidentes cerebrovasculares que afectan al tejido cerebral que depende de la arteria cerebral media para el suministro de sangre y también se denomina "infarto cerebral maligno" porque conlleva un pronóstico desalentador. Se puede intentar aliviar la presión con medicamentos, pero algunos requieren hemicraniectomía , la extirpación quirúrgica temporal del cráneo en un lado de la cabeza. Esto reduce el riesgo de muerte, aunque algunas personas, que de otro modo habrían muerto, sobreviven con una discapacidad. [165]

Ataque hemorragico

Las personas con hemorragia intracerebral requieren cuidados de apoyo, incluido el control de la presión arterial si es necesario. Las personas son monitoreadas para detectar cambios en el nivel de conciencia y su azúcar en sangre y oxigenación se mantienen en niveles óptimos. Los anticoagulantes y antitrombóticos pueden empeorar el sangrado y generalmente se suspenden (y revierten si es posible). [ cita requerida ] Una proporción puede beneficiarse de una intervención neuroquirúrgica para extraer la sangre y tratar la causa subyacente, pero esto depende de la ubicación y el tamaño de la hemorragia, así como de los factores relacionados con el paciente, y se están llevando a cabo investigaciones al respecto. en cuanto a qué personas con hemorragia intracerebral pueden beneficiarse. [166]

En la hemorragia subaracnoidea , el tratamiento temprano de los aneurismas cerebrales subyacentes puede reducir el riesgo de más hemorragias. Dependiendo del sitio del aneurisma, esto puede ser mediante una cirugía que implica la apertura del cráneo o por vía endovascular (a través de los vasos sanguíneos). [167]

Unidad de carrera

Idealmente, las personas que han tenido un accidente cerebrovascular son admitidas en una "unidad de accidentes cerebrovasculares", una sala o un área dedicada en un hospital con personal de enfermería y terapeutas con experiencia en el tratamiento de accidentes cerebrovasculares. Se ha demostrado que las personas ingresadas en una unidad de accidentes cerebrovasculares tienen una mayor probabilidad de sobrevivir que las ingresadas en otro lugar del hospital, incluso si están siendo atendidas por médicos sin experiencia en accidentes cerebrovasculares. [2] [168] El cuidado de enfermería es fundamental para mantener el cuidado de la piel , la alimentación, la hidratación, la posición y el monitoreo de los signos vitales como la temperatura, el pulso y la presión arterial. [169]

Rehabilitación

La rehabilitación de accidentes cerebrovasculares es el proceso mediante el cual las personas con accidentes cerebrovasculares discapacitantes se someten a un tratamiento para ayudarles a volver a la vida normal tanto como sea posible recuperando y volviendo a aprender las habilidades de la vida diaria. También tiene como objetivo ayudar al sobreviviente a comprender y adaptarse a las dificultades, prevenir complicaciones secundarias y educar a los miembros de la familia para que desempeñen un papel de apoyo. La rehabilitación del accidente cerebrovascular debe comenzar casi de inmediato con un enfoque multidisciplinario. El equipo de rehabilitación puede incluir médicos capacitados en medicina de rehabilitación, neurólogos , farmacéuticos clínicos , personal de enfermería, fisioterapeutas , terapeutas ocupacionales , patólogos del habla y el lenguaje y ortopedistas . Algunos equipos también pueden incluir psicólogos y trabajadores sociales , ya que al menos un tercio de las personas afectadas manifiestan depresión posterior al accidente cerebrovascular . Se pueden utilizar instrumentos validados como la escala de Barthel para evaluar la probabilidad de que una persona que ha tenido un accidente cerebrovascular pueda manejarlo en casa con o sin apoyo posterior al alta hospitalaria. [170]

La rehabilitación del accidente cerebrovascular debe iniciarse lo más rápido posible y puede durar desde unos pocos días hasta más de un año. La mayor parte del retorno de la función se observa en los primeros meses, y luego la mejora cae con la "ventana" considerada oficialmente por las unidades de rehabilitación estatales de EE. UU. Y otras como cerrada después de seis meses, con pocas posibilidades de mejora adicional. [ cita médica necesaria ] Sin embargo, algunas personas han informado que continúan mejorando durante años, recuperando y fortaleciendo habilidades como escribir, caminar, correr y hablar. [ cita médica necesaria ] Los ejercicios de rehabilitación diarios deben seguir formando parte de la rutina diaria de las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular. La recuperación completa es inusual pero no imposible y la mayoría de las personas mejorará hasta cierto punto: se sabe que una dieta adecuada y el ejercicio ayudan al cerebro a recuperarse.

Terapia física y ocupacional

La terapia física y ocupacional tienen áreas de especialización superpuestas; sin embargo, la fisioterapia se centra en la amplitud de movimiento y la fuerza de las articulaciones mediante la realización de ejercicios y el reaprendizaje de tareas funcionales como la movilidad en la cama, la transferencia, la marcha y otras funciones motoras gruesas. Los fisioterapeutas también pueden trabajar con personas que han sufrido un accidente cerebrovascular para mejorar la conciencia y el uso del lado hemipléjico . La rehabilitación implica trabajar en la capacidad de producir movimientos fuertes o la capacidad de realizar tareas utilizando patrones normales. El énfasis a menudo se concentra en las tareas funcionales y los objetivos de las personas. Un ejemplo que emplean los fisioterapeutas para promover el aprendizaje motor involucra la terapia de movimiento inducida por restricciones . A través de la práctica continua, la persona vuelve a aprender a usar y adaptar la extremidad hemipléjica durante las actividades funcionales para crear cambios permanentes duraderos. [171] La fisioterapia es eficaz para la recuperación de la función y la movilidad después de un accidente cerebrovascular. [172] La terapia ocupacional está involucrada en la capacitación para ayudar a reaprender las actividades diarias conocidas como actividades de la vida diaria (AVD) como comer, beber, vestirse, bañarse, cocinar, leer y escribir e ir al baño. Los enfoques para ayudar a las personas con incontinencia urinaria incluyen fisioterapia, terapia cognitiva e intervenciones especializadas con profesionales médicos experimentados; sin embargo, no está claro qué tan efectivos son estos enfoques para mejorar la incontinencia urinaria después de un accidente cerebrovascular. [173]

El tratamiento de la espasticidad relacionada con el accidente cerebrovascular a menudo implica movilizaciones tempranas, comúnmente realizadas por un fisioterapeuta, combinadas con elongación de los músculos espásticos y estiramiento sostenido en varias posiciones diferentes. [38] La mejora inicial en el rango de movimiento a menudo se logra a través de patrones de rotación rítmicos asociados con la extremidad afectada. [38] Una vez que el terapeuta ha alcanzado el rango completo, la extremidad debe colocarse en las posiciones alargadas para evitar más contracturas, rotura de la piel y desuso de la extremidad con el uso de férulas u otras herramientas para estabilizar la articulación. [38] Se ha demostrado que el frío en forma de envolturas de hielo o bolsas de hielo reduce brevemente la espasticidad al atenuar temporalmente las tasas de activación neuronal. [38] También se ha utilizado con cierto éxito la estimulación eléctrica de los músculos antagonistas o las vibraciones. [38] A veces se sugiere fisioterapia para personas que experimentan disfunción sexual después de un accidente cerebrovascular. [174]

Terapia del habla y del lenguaje

La terapia del habla y el lenguaje es apropiada para personas con trastornos de la producción del habla: disartria [175] y apraxia del habla , [176] afasia , [177] alteraciones de la comunicación cognitiva y problemas para tragar . La terapia del habla y el lenguaje para la afasia después de un accidente cerebrovascular, en comparación con ninguna terapia, mejora la comunicación funcional, la lectura, la escritura y el lenguaje expresivo. Puede haber beneficios en dosis altas y de alta intensidad durante un período más largo, pero estas dosis de mayor intensidad pueden no ser aceptables para todos. [172]

Las personas que han tenido un accidente cerebrovascular pueden tener problemas particulares, como disfagia , que puede hacer que el material ingerido pase a los pulmones y cause neumonía por aspiración . La afección puede mejorar con el tiempo, pero mientras tanto, se puede insertar una sonda nasogástrica , lo que permite administrar alimentos líquidos directamente en el estómago. Si la deglución aún se considera insegura, se pasa un tubo de gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) y esto puede permanecer indefinidamente. La terapia de deglución ha tenido resultados mixtos a partir de 2018. [178]

Dispositivos

A menudo, la tecnología de asistencia , como sillas de ruedas , andadores y bastones, puede resultar beneficiosa. Muchos problemas de movilidad pueden mejorarse mediante el uso de ortesis de tobillo y pie . [179]

Aptitud física

Un derrame cerebral también puede reducir el estado físico general de las personas. [180] Un estado físico reducido puede reducir la capacidad de rehabilitación y la salud en general. [181] Los ejercicios físicos como parte de un programa de rehabilitación después de un accidente cerebrovascular parecen seguros. [180] El entrenamiento de aptitud cardiorrespiratoria que implica caminar en rehabilitación puede mejorar la velocidad, la tolerancia y la independencia al caminar, y puede mejorar el equilibrio. [180] No hay datos adecuados a largo plazo sobre los efectos del ejercicio y el entrenamiento sobre la muerte, la dependencia y la discapacidad después de un accidente cerebrovascular. [180] Las áreas de investigación futuras pueden concentrarse en la prescripción óptima de ejercicio y los beneficios para la salud a largo plazo del ejercicio. También se puede estudiar más a fondo el efecto del entrenamiento físico sobre la cognición.

La capacidad de caminar de forma independiente en su comunidad, en interiores o al aire libre, es importante después de un accidente cerebrovascular. Aunque no se han informado efectos negativos, no está claro si los resultados pueden mejorar con estos programas de caminata en comparación con el tratamiento habitual. [182]

Otros métodos de terapia

Algunos métodos terapéuticos actuales y futuros incluyen el uso de realidad virtual y videojuegos para la rehabilitación. Estas formas de rehabilitación ofrecen un potencial para motivar a las personas a realizar tareas terapéuticas específicas que muchas otras formas no lo hacen. [183] Si bien la realidad virtual y los videojuegos interactivos no son más efectivos que la terapia convencional para mejorar la función de las extremidades superiores, cuando se usan junto con la atención habitual, estos enfoques pueden mejorar la función de las extremidades superiores y la función de las AVD. [184] No hay datos suficientes sobre el efecto de la realidad virtual y los videojuegos interactivos sobre la velocidad de la marcha, el equilibrio, la participación y la calidad de vida. [184] Muchas clínicas y hospitales están adoptando el uso de estos dispositivos listos para usar para el ejercicio, la interacción social y la rehabilitación porque son asequibles, accesibles y pueden usarse dentro de la clínica y el hogar. [183]

La terapia del espejo se asocia con una mejor función motora de la extremidad superior en personas que han sufrido un accidente cerebrovascular. [185]

Otros métodos de rehabilitación no invasivos que se utilizan para aumentar la fisioterapia de la función motora en personas que se recuperan de un accidente cerebrovascular incluyen la estimulación magnética transcraneal y la estimulación transcraneal de corriente continua . [186] y terapias robóticas . [187] La terapia de movimiento inducida por restricciones (TMIR), la práctica mental, la terapia del espejo, las intervenciones para el deterioro sensorial, la realidad virtual y una dosis relativamente alta de práctica de tareas repetitivas pueden ser efectivas para mejorar la función de las extremidades superiores. Sin embargo, se necesitan más investigaciones primarias, específicamente sobre el CIMT, la práctica mental, la terapia del espejo y la realidad virtual. [188]

Autogestión

Un accidente cerebrovascular puede afectar la capacidad de vivir de forma independiente y con calidad. Los programas de autocuidado son una capacitación especial que educa a los sobrevivientes de un accidente cerebrovascular y sus consecuencias, los ayuda a adquirir habilidades para enfrentar sus desafíos y les ayuda a establecer y alcanzar sus propios objetivos durante su proceso de recuperación. Estos programas se adaptan al público objetivo y están dirigidos por alguien capacitado y experto en accidentes cerebrovasculares y sus consecuencias (por lo general, profesionales, pero también sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares y pares). Una revisión de 2016 informó que estos programas mejoran la calidad de vida después de un accidente cerebrovascular, sin efectos negativos. Las personas con accidente cerebrovascular se sintieron más empoderadas, felices y satisfechas con la vida después de participar en esta capacitación. [189]

Patología macroscópica de un ictus antiguo en el lóbulo parietal posterior izquierdo.

La discapacidad afecta al 75% de los supervivientes de accidentes cerebrovasculares lo suficiente como para reducir su capacidad para trabajar. [190] El accidente cerebrovascular puede afectar a las personas física, mental, emocionalmente o una combinación de los tres. Los resultados del accidente cerebrovascular varían ampliamente según el tamaño y la ubicación de la lesión. [191]

Efectos físicos

Algunas de las discapacidades físicas que pueden resultar de un accidente cerebrovascular incluyen debilidad muscular, entumecimiento, úlceras por presión , neumonía , incontinencia , apraxia (incapacidad para realizar los movimientos aprendidos), dificultades para realizar las actividades diarias , pérdida del apetito, pérdida del habla , pérdida de la visión y dolor . Si el accidente cerebrovascular es lo suficientemente grave o en un lugar determinado, como partes del tronco del encéfalo, puede producirse un coma o la muerte. Hasta el 10% de las personas después de un accidente cerebrovascular desarrollan convulsiones , más comúnmente en la semana posterior al evento; la gravedad del accidente cerebrovascular aumenta la probabilidad de una convulsión. [192] [193] Se estima que el 15% de las personas experimentan incontinencia urinaria durante más de un año después de un accidente cerebrovascular. [173] El 50% de las personas presenta una disminución de la función sexual ( disfunción sexual ) después de un accidente cerebrovascular. [174]

Efectos emocionales y mentales

Las disfunciones emocionales y mentales corresponden a áreas del cerebro que han sido dañadas. Los problemas emocionales que siguen a un accidente cerebrovascular pueden deberse a daños directos en los centros emocionales del cerebro o a la frustración y la dificultad para adaptarse a nuevas limitaciones. Las dificultades emocionales posteriores al accidente cerebrovascular incluyen ansiedad , ataques de pánico , afecto plano (incapacidad para expresar emociones), manía , apatía y psicosis . Otras dificultades pueden incluir una capacidad disminuida para comunicar emociones a través de la expresión facial, el lenguaje corporal y la voz. [194]

La alteración de la identidad personal, las relaciones con los demás y el bienestar emocional pueden tener consecuencias sociales después de un accidente cerebrovascular debido a la falta de capacidad para comunicarse. A muchas personas que experimentan problemas de comunicación después de un accidente cerebrovascular les resulta más difícil lidiar con los problemas sociales que con los problemas físicos. Los aspectos más amplios de la atención deben abordar el impacto emocional que tiene la discapacidad del habla en aquellos que experimentan dificultades con el habla después de un accidente cerebrovascular. [195] Aquellos que experimentan un derrame cerebral corren el riesgo de sufrir parálisis, lo que podría resultar en una imagen corporal alterada, lo que también puede conducir a otros problemas sociales. [196]

Entre el 30 y el 50% de los supervivientes de un accidente cerebrovascular sufren depresión posterior al accidente cerebrovascular, que se caracteriza por letargo, irritabilidad, alteraciones del sueño , disminución de la autoestima y abstinencia. [197] La depresión puede reducir la motivación y empeorar los resultados, pero puede tratarse con apoyo social y familiar, psicoterapia y, en casos graves, antidepresivos . Las sesiones de psicoterapia pueden tener un pequeño efecto en la mejora del estado de ánimo y la prevención de la depresión después de un accidente cerebrovascular, [198] sin embargo, la psicoterapia no parece ser eficaz para tratar la depresión después de un accidente cerebrovascular. [199] Los medicamentos antidepresivos pueden ser útiles para tratar la depresión después de un accidente cerebrovascular. [199]

La labilidad emocional , otra consecuencia del accidente cerebrovascular, hace que la persona cambie rápidamente entre altibajos emocionales y exprese las emociones de manera inapropiada, por ejemplo, con un exceso de risa o llanto con poca o ninguna provocación. Si bien estas expresiones de emoción generalmente corresponden a las emociones reales de la persona, una forma más severa de labilidad emocional hace que la persona afectada se ría y llore patológicamente, sin importar el contexto o la emoción. [190] Algunas personas muestran lo contrario de lo que sienten, por ejemplo, lloran cuando están felices. [200] La labilidad emocional ocurre en aproximadamente el 20% de las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular. Aquellos con un derrame cerebral en el hemisferio derecho tienen más probabilidades de tener problemas de empatía que pueden dificultar la comunicación. [201]

Los déficits cognitivos resultantes de un accidente cerebrovascular incluyen trastornos de percepción, afasia , [202] demencia , [203] [204] y problemas de atención [205] y memoria. [206] Una persona que sufre un derrame cerebral puede no ser consciente de su propia discapacidad, una condición llamada anosognosia . En una condición llamada negligencia hemispacial , la persona afectada no puede atender nada en el lado del espacio opuesto al hemisferio dañado. El resultado cognitivo y psicológico después de un accidente cerebrovascular puede verse afectado por la edad en la que ocurrió el accidente cerebrovascular, la línea de base anterior al accidente cerebrovascular funcionamiento intelectual, antecedentes psiquiátricos y si existe patología cerebral preexistente. [207]

Muertes por accidente cerebrovascular por millón de personas en 2012
  58–316
  317–417
  418–466
  467–518
  519–575
  576–640
  641–771
  772–974
  975-1,683
  1.684–3.477
Año de vida ajustado por discapacidad para enfermedad vascular cerebral por 100.000 habitantes en 2004. [208]

El accidente cerebrovascular fue la segunda causa de muerte más frecuente en todo el mundo en 2011, con 6.2 millones de muertes (~ 11% del total). [209] Aproximadamente 17 millones de personas sufrieron un accidente cerebrovascular en 2010 y 33 millones de personas ya lo habían tenido anteriormente y todavía estaban vivas. [17] Entre 1990 y 2010, el número de accidentes cerebrovasculares disminuyó aproximadamente un 10% en el mundo desarrollado y aumentó un 10% en el mundo en desarrollo. [17] En general, dos tercios de los accidentes cerebrovasculares ocurrieron en personas mayores de 65 años. [17] Los asiáticos del sur tienen un riesgo particularmente alto de accidente cerebrovascular, lo que representa el 40% de las muertes por accidente cerebrovascular en todo el mundo. [210]

Se clasifica después de las enfermedades cardíacas y antes del cáncer. [2] En los Estados Unidos, el accidente cerebrovascular es una de las principales causas de discapacidad, y recientemente disminuyó de la tercera a la cuarta causa principal de muerte. [211] Se han observado disparidades geográficas en la incidencia de accidentes cerebrovasculares, incluida la existencia de un " cinturón de accidentes cerebrovasculares " en el sureste de los Estados Unidos , pero no se han explicado las causas de estas disparidades.

El riesgo de accidente cerebrovascular aumenta exponencialmente a partir de los 30 años y la causa varía según la edad. [212] La edad avanzada es uno de los factores de riesgo de accidente cerebrovascular más importantes. El 95% de los accidentes cerebrovasculares ocurren en personas de 45 años o más, y dos tercios de los accidentes cerebrovasculares ocurren en personas mayores de 65 años. [43] [197] El riesgo de muerte de una persona si tiene un accidente cerebrovascular también aumenta con la edad. . Sin embargo, el accidente cerebrovascular puede ocurrir a cualquier edad, incluso en la niñez.

Los miembros de la familia pueden tener una tendencia genética a sufrir un accidente cerebrovascular o compartir un estilo de vida que contribuye al accidente cerebrovascular. Los niveles más altos de factor de Von Willebrand son más comunes entre las personas que han tenido un accidente cerebrovascular isquémico por primera vez. [213] Los resultados de este estudio encontraron que el único factor genético significativo era el tipo de sangre de la persona . Haber tenido un derrame cerebral en el pasado aumenta enormemente el riesgo de sufrir derrames cerebrales en el futuro.

Los hombres tienen un 25% más de probabilidades de sufrir accidentes cerebrovasculares que las mujeres, [43] sin embargo, el 60% de las muertes por accidentes cerebrovasculares ocurren en mujeres. [200] Dado que las mujeres viven más tiempo, son mayores en promedio cuando tienen sus accidentes cerebrovasculares y, por lo tanto, mueren con más frecuencia. [43] Algunos factores de riesgo de accidente cerebrovascular se aplican solo a las mujeres. Entre ellos, los principales son el embarazo, el parto, la menopausia y su tratamiento ( TRH ).

Hipócrates describió por primera vez la parálisis repentina que a menudo se asocia con un accidente cerebrovascular.

Se han informado episodios de apoplejía y apoplejía familiar desde el segundo milenio antes de Cristo en adelante en la antigua Mesopotamia y Persia. [214] Hipócrates (460 a 370 a. C.) fue el primero en describir el fenómeno de la parálisis repentina que a menudo se asocia con la isquemia . La apoplejía , de la palabra griega que significa "abatido por la violencia", apareció por primera vez en los escritos hipocráticos para describir este fenómeno. [215] [216] La palabra accidente cerebrovascular se usó como sinónimo de convulsión apopléjica ya en 1599, [217] y es una traducción bastante literal del término griego. El término apoplejía es un término arcaico, inespecífico, para un accidente cerebrovascular acompañado de hemorragia o apoplejía hemorrágica. [218] Se describió a Martín Lutero con un ataque de apoplejía que lo privó de su discurso poco antes de su muerte en 1546. [219]

En 1658, en su Apoplejía , Johann Jacob Wepfer (1620-1695) identificó la causa del accidente cerebrovascular hemorrágico cuando sugirió que las personas que habían muerto de apoplejía tenían hemorragias cerebrales. [43] [215] Wepfer también identificó las arterias principales que irrigan el cerebro, las arterias vertebrales y carótidas , e identificó la causa de un tipo de accidente cerebrovascular isquémico conocido como infarto cerebral cuando sugirió que la apoplejía podría ser causada por un bloqueo en los vasos. [43] Rudolf Virchow describió por primera vez el mecanismo de la tromboembolia como un factor importante. [220]

El término accidente cerebrovascular se introdujo en 1927, lo que refleja una "creciente conciencia y aceptación de las teorías vasculares y (...) reconocimiento de las consecuencias de una interrupción repentina en el suministro vascular del cerebro". [221] Su uso está ahora desaconsejado por una serie de libros de texto de neurología, razonando que la connotación de fortuito que lleva la palabra accidente no destaca suficientemente la modificabilidad de los factores de riesgo subyacentes. [222] [223] [224] La agresión cerebrovascular se puede usar indistintamente. [225]

El término ataque cerebral se introdujo para subrayar la naturaleza aguda del accidente cerebrovascular según la American Stroke Association , [225] que ha utilizado el término desde 1990, [226] y se usa coloquialmente para referirse tanto al accidente cerebrovascular isquémico como al hemorrágico . [227]

En 2017, la angioplastia y los stents se encontraban en investigación clínica preliminar para determinar las posibles ventajas terapéuticas de estos procedimientos en comparación con la terapia con estatinas , antitrombóticos o antihipertensivos . [228]

  • Enfermedad cerebrovascular
  • Síndrome de Dejerine-Roussy
  • Medida de independencia funcional
  • Lipoproteína (a)
  • Mecanismo de despolarización anóxica en el cerebro.
  • Trombólisis sistémica mejorada por ultrasonido
  • Síndrome de Weber
  • Día mundial del ictus

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