Hepatitis

La hepatitis es una inflamación del tejido hepático . [5] [3] Algunas personas o animales con hepatitis no presentan síntomas, mientras que otros desarrollan una decoloración amarilla de la piel y el blanco de los ojos ( ictericia ), falta de apetito , vómitos , cansancio , dolor abdominal y diarrea . [1] [2] La hepatitis es aguda si se resuelve dentro de los seis meses y crónica si dura más de seis meses. [1] [6] La hepatitis aguda puede resolverse por sí sola, progresan a hepatitis crónica o (raramente) dan lugar a insuficiencia hepática aguda . [7] La hepatitis crónica puede progresar a cicatrización del hígado ( cirrosis ), insuficiencia hepática y cáncer de hígado . [3]

Hepatitis
Hepatitis alcohólica.jpg
Hepatitis alcohólica vista al microscopio, que muestra cambios grasos (círculos blancos), restos de células hepáticas muertas y cuerpos de Mallory (inclusiones en forma de cuerda retorcida dentro de algunas células hepáticas). ( Mancha H&E )
EspecialidadEnfermedad infecciosa , gastroenterología , hepatología
SíntomasPiel amarillenta , falta de apetito, dolor abdominal [1] [2]
ComplicacionesCicatrización del hígado , insuficiencia hepática , cáncer de hígado [3]
DuraciónCorto o largo plazo [1]
CausasVirus , alcohol , toxinas, autoinmunes [2] [3]
PrevenciónVacunación (para la hepatitis viral), [2] evitar el exceso de alcohol
TratamientoMedicación, trasplante de hígado [1] [4]
Frecuencia> 500 millones de casos [3]
Fallecidos> Un millón al año [3]

Hepatitis es más comúnmente causada por los virus de hepatitis A , B , C , D , y E . [3] [2] Otras causas incluyen el consumo excesivo de alcohol , ciertos medicamentos, toxinas, otras infecciones, enfermedades autoinmunes , [2] [3] y esteatohepatitis no alcohólica (NASH). [8] Las hepatitis A y E se transmiten principalmente a través de alimentos y agua contaminados. [3] La hepatitis B se transmite principalmente por vía sexual , pero también puede transmitirse de madre a hijo durante el embarazo o el parto y a través de la sangre infectada . [3] La hepatitis C se transmite comúnmente a través de sangre infectada tal como puede ocurrir durante el uso compartido de agujas por usuarios de drogas intravenosas . [3] La hepatitis D solo puede infectar a personas que ya están infectadas con hepatitis B. [3]

Las hepatitis A, B y D se pueden prevenir con inmunización . [2] Se pueden usar medicamentos para tratar la hepatitis viral crónica. [1] Se recomiendan medicamentos antivirales en todas las personas con hepatitis C crónica, excepto en aquellas con afecciones que limitan su esperanza de vida. [9] No existe un tratamiento específico para la EHNA; sin embargo, se recomiendan la actividad física, una dieta saludable y la pérdida de peso . [8] La hepatitis autoinmune se puede tratar con medicamentos para inhibir el sistema inmunológico . [10] Un trasplante de hígado puede ser una opción tanto en la insuficiencia hepática aguda como crónica. [4]

En todo el mundo en 2015, la hepatitis A se presentó en aproximadamente 114 millones de personas, la hepatitis B crónica afectó a aproximadamente 343 millones de personas y la hepatitis C crónica a aproximadamente 142 millones de personas. [11] En los Estados Unidos, la EHNA afecta a unos 11 millones de personas y la hepatitis alcohólica afecta a unos 5 millones de personas. [8] [12] La hepatitis provoca más de un millón de muertes al año, la mayoría de las cuales ocurren indirectamente por cicatrización o cáncer de hígado. [3] [13] En los Estados Unidos, se estima que la hepatitis A se presenta en unas 2.500 personas al año y provoca unas 75 muertes. [14] La palabra se deriva del griego hêpar ( ἧπαρ ), que significa "hígado", y -itis ( -ῖτις ), que significa "inflamación". [15]

Ojos con ictericia

La hepatitis tiene un amplio espectro de presentaciones que van desde la ausencia total de síntomas hasta la insuficiencia  hepática grave . [16] [17] [18] La forma aguda de hepatitis, generalmente causada por una infección viral, se caracteriza por  síntomas constitucionales  que típicamente son autolimitados. [16] [17] La hepatitis crónica se presenta de manera similar, pero puede manifestar signos y síntomas específicos de la disfunción hepática con inflamación prolongada y daño al órgano. [18] [19]

Hepatitis aguda

La hepatitis viral aguda sigue tres fases distintas:

  1. La fase prodrómica inicial (síntomas precedentes) implica síntomas inespecíficos y similares a los de la gripe comunes a muchas infecciones virales agudas. Estos incluyen fatiga , náuseas , vómitos , falta de apetito, dolor en las articulaciones y dolores de cabeza. [16] [17] La fiebre, cuando está presente, es más común en los casos de hepatitis A y E. [16] Al final de esta fase, las personas pueden experimentar síntomas específicos del hígado, como coluria (orina oscura) y heces fecales de color arcilla. [16] [17]
  2. El color amarillento de la piel y el blanco de los ojos sigue al pródromo después de aproximadamente 1 a 2 semanas y puede durar hasta 4 semanas. [16] [17] Los síntomas inespecíficos que se observan en el prodrómico generalmente se resuelven en este momento, pero las personas desarrollarán agrandamiento del hígado y dolor o malestar en la parte superior derecha del abdomen. [16] Entre el 10 y el 20% de las personas también experimentarán un agrandamiento del bazo , mientras que algunas personas también experimentarán una leve pérdida de peso involuntaria. [16] [18]
  3. La fase de recuperación se caracteriza por la resolución de los síntomas clínicos de la hepatitis con elevaciones persistentes de los valores de laboratorio del hígado y, potencialmente, un agrandamiento persistente del hígado. [16] Se espera que todos los casos de hepatitis A y E se resuelvan por completo después de uno a dos meses. [16] La mayoría de los casos de hepatitis B también son autolimitados y se resuelven en 3 a 4 meses. Pocos casos de hepatitis C se resolverán por completo. [dieciséis]

Tanto la hepatitis inducida por fármacos y la hepatitis autoinmune pueden presentar de manera muy similar a la hepatitis viral aguda, con ligeras variaciones en los síntomas dependiendo de la causa. [20] [21] Los casos de hepatitis inducida por fármacos pueden manifestarse con signos sistémicos de una reacción alérgica que incluyen erupción cutánea, fiebre, serositis (inflamación de las membranas que recubren ciertos órganos), aumento de eosinófilos (un tipo de glóbulo blanco) y supresión de actividad de la médula ósea . [20]

Hepatitis fulminante

La hepatitis fulminante, o muerte masiva de las células hepáticas , es una complicación rara y potencialmente mortal de la hepatitis aguda que puede ocurrir en casos de hepatitis B, D y E, además de la hepatitis autoinmune e inducida por fármacos. [16] [20] [21] La complicación ocurre con mayor frecuencia en casos de coinfección por hepatitis B y D a una tasa de 2 a 20% y en mujeres embarazadas con hepatitis E a una tasa de 15 a 20% de los casos. [16] [17] Además de los signos de hepatitis aguda, las personas también pueden mostrar signos de coagulopatía (estudios de coagulación anormales con fácil aparición de hematomas y sangrado) y encefalopatía (confusión, desorientación y somnolencia ). [16] [17] La mortalidad debida a la hepatitis fulminante suele ser el resultado de diversas complicaciones que incluyen edema cerebral , hemorragia gastrointestinal , sepsis , insuficiencia respiratoria o insuficiencia renal . [dieciséis]

Hepatitis crónica

Los casos agudos de hepatitis se resuelven bien en un período de seis meses. Cuando la hepatitis continúa durante más de seis meses, se denomina hepatitis crónica. [22] La hepatitis crónica a menudo es asintomática al principio de su curso y se detecta solo mediante estudios de laboratorio del hígado con fines de detección o para evaluar síntomas inespecíficos. [18] [19] A medida que avanza la inflamación, los pacientes pueden desarrollar síntomas constitucionales similares a los de la hepatitis aguda, que incluyen fatiga, náuseas, vómitos, falta de apetito y dolor en las articulaciones. [19] La ictericia también puede ocurrir, pero mucho más tarde en el proceso de la enfermedad y generalmente es un signo de enfermedad avanzada. [19] La hepatitis crónica interfiere con las funciones hormonales del hígado, lo que puede provocar acné, hirsutismo (crecimiento anormal del cabello) y amenorrea (falta de período menstrual) en las mujeres. [19] El daño extenso y la cicatrización del hígado con el tiempo definen la cirrosis , una condición en la que la capacidad del hígado para funcionar se ve impedida permanentemente. [18] Esto produce ictericia, pérdida de peso, coagulopatía, ascitis (acumulación de líquido abdominal) y edema periférico (hinchazón de las piernas). [19] La cirrosis puede conducir a otras complicaciones potencialmente mortales como encefalopatía hepática , várices esofágicas , síndrome hepatorrenal y cáncer de hígado . [18]

Las causas de la hepatitis se pueden dividir en las siguientes categorías principales: infecciosas, metabólicas, isquémicas, autoinmunes, genéticas y otras. Los agentes infecciosos incluyen virus, bacterias y parásitos. Las causas metabólicas incluyen medicamentos recetados, toxinas (principalmente alcohol ) y enfermedad del hígado graso no alcohólico . Las causas autoinmunes y genéticas de la hepatitis implican predisposiciones genéticas y tienden a afectar poblaciones características.

Infeccioso

Hepatitis viral

La hepatitis viral es el tipo de hepatitis más común en todo el mundo. [23] La hepatitis viral es causada por cinco virus diferentes (hepatitis A, B, C, D y E). [16] La hepatitis A y la hepatitis E se comportan de manera similar: ambas se transmiten por vía fecal-oral , son más comunes en los países en desarrollo y son enfermedades autolimitadas que no conducen a la hepatitis crónica. [16] [24] [25]

La hepatitis B , la hepatitis C y la hepatitis D se transmiten cuando la sangre o las membranas mucosas se exponen a sangre y fluidos corporales infectados, como el semen y las secreciones vaginales. [16] También se han encontrado partículas virales en la saliva y la leche materna. Sin embargo, besar, compartir utensilios y amamantar no conducen a la transmisión a menos que estos fluidos se introduzcan en heridas abiertas o cortes. [26]

Las hepatitis B y C pueden presentarse de forma aguda o crónica. [16] La hepatitis D es un virus defectuoso que requiere que la hepatitis B se replique y solo se encuentra con la coinfección por hepatitis B. [16] En los adultos, la infección por hepatitis B es más comúnmente autolimitada, con menos del 5% progresando a un estado crónico, y entre el 20 y el 30% de los infectados crónicamente desarrollan cirrosis o cáncer de hígado. [27] Sin embargo, la infección en bebés y niños con frecuencia conduce a una infección crónica. [27]

A diferencia de la hepatitis B, la mayoría de los casos de hepatitis C provocan una infección crónica. [28] La hepatitis C es la segunda causa más común de cirrosis en los Estados Unidos (después de la hepatitis alcohólica). [29] En las décadas de 1970 y 1980, las transfusiones de sangre fueron un factor importante en la propagación del virus de la hepatitis C. [28] Desde que comenzó la detección generalizada de hemoderivados para la hepatitis C en 1992, el riesgo de contraer hepatitis C por una transfusión de sangre ha disminuido de aproximadamente un 10% en la década de 1970 a 1 de cada 2 millones en la actualidad. [dieciséis]

Hepatitis parasitaria

Echinococcus granulosus

Los parásitos también pueden infectar el hígado y activar la respuesta inmune, lo que resulta en síntomas de hepatitis aguda con aumento de IgE sérica (aunque la hepatitis crónica es posible con infecciones crónicas). [30] De los protozoos , Trypanosoma cruzi , Leishmania especies, y la malaria -causing Plasmodium especies pueden causar inflamación del hígado. [30] Otro protozoo, Entamoeba histolytica , causa hepatitis con distintos abscesos hepáticos. [30]

De los gusanos, el cestodo Echinococcus granulosus , también conocido como tenia del perro, infecta el hígado y forma quistes hidatídicos hepáticos característicos . [30] Los trematodos hepáticos Fasciola hepatica y Clonorchis sinensis viven en los conductos biliares y causan hepatitis progresiva y fibrosis hepática. [30]

Hepatitis bacteriana

La infección bacteriana del hígado suele producir abscesos hepáticos piógenos , hepatitis aguda o enfermedad hepática granulomatosa (o crónica). [31] Los abscesos piógenos comúnmente involucran bacterias entéricas como Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae y se componen de múltiples bacterias hasta el 50% de las veces. [31] La hepatitis aguda es causada por Neisseria meningitidis , Neisseria gonorrhoeae , Bartonella henselae , Borrelia burgdorferi , especies de salmonella , especies de brucella y especies de campylobacter . [31] La hepatitis crónica o granulomatosa se observa con la infección por especies de micobacterias , Tropheryma whipplei , Treponema pallidum , Coxiella burnetii y especies de rickettsia . [31]

Metabólico

Hepatitis alcohólica

El consumo excesivo de alcohol es una causa importante de hepatitis y es la causa más común de cirrosis en los EE . UU. [29] La hepatitis alcohólica se encuentra dentro del espectro de la enfermedad hepática alcohólica . Esto varía en orden de gravedad y reversibilidad de esteatosis alcohólica (menos grave, más reversible), hepatitis alcohólica , cirrosis y cáncer de hígado (más grave, menos reversible). [29] La hepatitis generalmente se desarrolla después de una exposición prolongada al alcohol, lo que ocurre en un 10 a un 20% de los alcohólicos. [32] Los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de hepatitis alcohólica son la cantidad y la duración de la ingesta de alcohol. [32] La ingesta prolongada de alcohol en exceso de 80 gramos de alcohol al día en hombres y 40 gramos al día en mujeres se asocia con el desarrollo de hepatitis alcohólica (1 cerveza o 4 onzas de vino equivalen a 12 g de alcohol). [29] La hepatitis alcohólica puede variar desde hepatomegalia asintomática (agrandamiento del hígado) hasta síntomas de hepatitis aguda o crónica e insuficiencia hepática. [29]

Hepatitis tóxica e inducida por fármacos

Muchos agentes químicos, incluidos medicamentos, toxinas industriales y suplementos dietéticos y de hierbas, pueden causar hepatitis. [33] [34] El espectro de la lesión hepática inducida por fármacos varía desde la hepatitis aguda hasta la hepatitis crónica y la insuficiencia hepática aguda. [33] Las toxinas y los medicamentos pueden causar daño hepático a través de una variedad de mecanismos, que incluyen daño celular directo , alteración del metabolismo celular y cambios estructurales. [35] Algunos fármacos, como el paracetamol, presentan un daño hepático dependiente de la dosis predecible, mientras que otros, como la isoniazida, provocan reacciones idiosincrásicas e impredecibles que varían entre los individuos. [33] Existen amplias variaciones en los mecanismos de la lesión hepática y el período de latencia desde la exposición hasta el desarrollo de la enfermedad clínica. [29]

Muchos tipos de medicamentos pueden causar daño hepático, incluido el analgésico paracetamol; antibióticos como isoniazida, nitrofurantoína , amoxicilina-clavulánico , eritromicina y trimetoprim-sulfametoxazol ; anticonvulsivos como valproato y fenitoína ; estatinas para reducir el colesterol ; esteroides como anticonceptivos orales y esteroides anabólicos ; y terapia antirretroviral de gran actividad utilizada en el tratamiento del VIH / SIDA . [29] De estos, amoxicilina-clavulánico es la causa más común de daño hepático inducido por fármacos y la toxicidad del paracetamol es la causa más común de insuficiencia hepática aguda en los Estados Unidos y Europa. [33]

Los remedios a base de hierbas y los suplementos dietéticos son otra causa importante de hepatitis; estas son las causas más comunes de hepatitis inducida por medicamentos en Corea. [36] La Red de Lesiones Hepáticas Inducidas por Fármacos, con sede en Estados Unidos, vinculó más del 16% de los casos de hepatotoxicidad con suplementos dietéticos y herbales. [37] En los Estados Unidos, los suplementos dietéticos y a base de hierbas, a diferencia de los medicamentos farmacéuticos , no están regulados por la Administración de Drogas y Alimentos . [37] Sin embargo, los Institutos Nacionales de Salud mantienen la base de datos de LiverTox para que los consumidores realicen un seguimiento de todos los compuestos conocidos con y sin receta asociados con la lesión hepática. [38]

La exposición a otras hepatotoxinas puede ocurrir accidental o intencionalmente por ingestión, inhalación y absorción cutánea. La toxina industrial tetracloruro de carbono y el hongo silvestre Amanita phalloides son otras hepatotoxinas conocidas. [33] [34] [39]

Enfermedad del hígado graso no alcohólico

La hepatitis no alcohólica se encuentra dentro del espectro de la enfermedad hepática no alcohólica (NALD), que varía en gravedad y reversibilidad desde la enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD) hasta la esteatohepatitis no alcohólica (NASH), la cirrosis y el cáncer de hígado, similar a el espectro de la enfermedad hepática alcohólica. [40]

La enfermedad hepática no alcohólica se presenta en personas con poco o ningún historial de consumo de alcohol y, en cambio, está fuertemente asociada con el síndrome metabólico , la obesidad, la resistencia a la insulina y la diabetes , y la hipertrigliceridemia. [29] Con el tiempo, la enfermedad del hígado graso no alcohólico puede progresar a esteatohepatitis no alcohólica , que además implica muerte de células hepáticas, inflamación del hígado y posible fibrosis. [29] Los factores que aceleran la progresión de la EHGNA a la EHNA son la obesidad, la edad avanzada, la etnia no afroamericana, el sexo femenino, la diabetes mellitus, la hipertensión, un nivel más alto de ALT o AST , una proporción más alta de AST / ALT, un recuento bajo de plaquetas y una esteatosis ecográfica puntuación . [29]

En las primeras etapas (como con NAFLD y NASH temprano), la mayoría de los pacientes son asintomáticos o tienen dolor leve en el cuadrante superior derecho , y el diagnóstico se sospecha sobre la base de pruebas de función hepática anormales . [29] A medida que avanza la enfermedad, se pueden desarrollar síntomas típicos de la hepatitis crónica. [41] Si bien las imágenes pueden mostrar hígado graso, solo la biopsia de hígado puede demostrar la inflamación y la fibrosis características de la EHNA. [42] Del 9 al 25% de los pacientes con NASH desarrollan cirrosis. [29] NASH se reconoce como la tercera causa más común de enfermedad hepática en los Estados Unidos. [41]

Autoinmune

La hepatitis autoinmune es una enfermedad crónica causada por una respuesta inmune anormal contra las células del hígado. [43] Se cree que la enfermedad tiene una predisposición genética, ya que está asociada con ciertos antígenos leucocitarios humanos implicados en la respuesta inmunitaria. [44] Al igual que en otras enfermedades autoinmunes, los autoanticuerpos circulantes pueden estar presentes y son útiles en el diagnóstico. [45] Los autoanticuerpos encontrados en pacientes con hepatitis autoinmune incluyen el anticuerpo antinuclear (ANA) sensible pero menos específico , el anticuerpo del músculo liso (SMA) y el anticuerpo anticitoplasma de neutrófilo perinuclear atípico (p-ANCA) . [45] Otros autoanticuerpos que son menos comunes pero más específicos de la hepatitis autoinmune son los anticuerpos contra el microsoma hepático-renal 1 (LKM1) y el antígeno hepático soluble (SLA). [45] La hepatitis autoinmune también puede desencadenarse por fármacos (como nitrofurantoína , hidralazina y metildopa ), después de un trasplante de hígado o por virus (como la hepatitis A, el virus de Epstein-Barr o el sarampión ). [29]

La hepatitis autoinmune puede presentarse en cualquier parte del espectro, desde hepatitis asintomática hasta hepatitis aguda o crónica e insuficiencia hepática fulminante. [29] Los pacientes están asintomáticos en 25 a 34% de las veces y el diagnóstico se sospecha sobre la base de pruebas de función hepática anormales. [45] Algunos estudios muestran que entre el 25% y el 75% de los casos se presentan con signos y síntomas de hepatitis aguda. [29] [46] Al igual que con otras enfermedades autoinmunes, la hepatitis autoinmune generalmente afecta a mujeres jóvenes (aunque puede afectar a pacientes de cualquier sexo de cualquier edad), y los pacientes pueden presentar signos y síntomas clásicos de autoinmunidad como fatiga, anemia, anorexia, amenorrea , acné, artritis, pleuresía , tiroiditis , colitis ulcerosa , nefritis y erupción maculopapular . [29] La hepatitis autoinmune aumenta el riesgo de cirrosis y el riesgo de cáncer de hígado aumenta en aproximadamente un 1% por cada año de la enfermedad. [29]

Muchas personas con hepatitis autoinmune tienen otras enfermedades autoinmunes . [47] La hepatitis autoinmune es distinta de las otras enfermedades autoinmunes del hígado: cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria . Sin embargo, todas estas enfermedades pueden provocar cicatrices, fibrosis y cirrosis del hígado. [29] [45]

Genético

Las causas genéticas de la hepatitis incluyen la deficiencia de alfa-1-antitripsina , la hemocromatosis y la enfermedad de Wilson . [29] deficiencia en alfa-1-antitripsina, un co-dominante mutación en el gen para los resultados de alfa-1-antitripsina en la acumulación anormal de la proteína AAT mutante dentro de las células del hígado, que conducen a la enfermedad del hígado. [48] ​​La hemocromatosis y la enfermedad de Wilson son enfermedades autosómicas recesivas que implican un almacenamiento anormal de minerales. [29] En la hemocromatosis, se acumulan cantidades excesivas de hierro en varios sitios del cuerpo, incluido el hígado, lo que puede provocar cirrosis. [29] En la enfermedad de Wilson, se acumulan cantidades excesivas de cobre en el hígado y el cerebro, lo que provoca cirrosis y demencia. [29]

Cuando el hígado está afectado, la deficiencia de alfa-1-antitripsina y la enfermedad de Wilson tienden a presentarse como hepatitis en el período neonatal o en la niñez. [29] La hemocromatosis generalmente se presenta en la edad adulta, y la enfermedad clínica generalmente comienza después de los 50 años. [29]

Hepatitis isquémica

La hepatitis isquémica (también conocida como hígado de choque) es el resultado de un flujo sanguíneo reducido al hígado, como en el estado de choque, insuficiencia cardíaca o insuficiencia vascular. [49] La afección se asocia con mayor frecuencia con insuficiencia cardíaca, pero también puede ser causada por shock o sepsis . Los análisis de sangre de una persona con hepatitis isquémica mostrarán niveles muy altos de enzimas transaminasas ( AST y ALT ). La afección generalmente se resuelve si la causa subyacente se trata con éxito. La hepatitis isquémica rara vez causa daño hepático permanente. [50]

Otro

La hepatitis también puede ocurrir en recién nacidos y es atribuible a una variedad de causas, algunas de las cuales no se observan típicamente en adultos. [51] La infección congénita o perinatal por los virus de la hepatitis, el toxoplasma , la rubéola , el citomegalovirus y la sífilis pueden causar hepatitis neonatal. [51] Las anomalías estructurales, como la atresia biliar y los quistes del colédoco, pueden provocar una lesión hepática colestásica que produzca hepatitis neonatal. [51] También están implicadas enfermedades metabólicas como los trastornos por almacenamiento de glucógeno y los trastornos por almacenamiento lisosómico . [51] La hepatitis neonatal puede ser idiopática y, en tales casos, la biopsia a menudo muestra células grandes multinucleadas en el tejido hepático. [52] Esta enfermedad se denomina hepatitis de células gigantes y puede estar asociada con infección viral, trastornos autoinmunitarios y toxicidad por fármacos. [53] [54]

El mecanismo específico varía y depende de la causa subyacente de la hepatitis. Generalmente, existe una agresión inicial que provoca daño hepático y activación de una respuesta inflamatoria, que puede volverse crónica, dando lugar a fibrosis progresiva y cirrosis . [dieciséis]

Hepatitis viral

Etapas de la enfermedad hepática

La vía por la cual los virus hepáticos causan hepatitis viral se comprende mejor en el caso de la hepatitis B y C. [16] Los virus no activan directamente la apoptosis (muerte celular). [16] [55] Más bien, la infección de las células hepáticas activa los brazos innatos y adaptativos del sistema inmunológico, lo que conduce a una respuesta inflamatoria que causa daño celular y muerte, incluida la apoptosis inducida por virus a través de la inducción de la vía de señalización mediada por el receptor de muerte. . [16] [55] [56] [57] Dependiendo de la fuerza de la respuesta inmune, los tipos de células inmunes involucradas y la capacidad del virus para evadir las defensas del cuerpo, la infección puede conducir a la eliminación (enfermedad aguda) o persistencia (enfermedad crónica) del virus. [16] La presencia crónica del virus dentro de las células hepáticas da como resultado múltiples ondas de inflamación , lesiones y cicatrización de heridas que con el tiempo conducen a cicatrices o fibrosis y culminan en carcinoma hepatocelular . [55] [58] Las personas con una respuesta inmunitaria deteriorada tienen un mayor riesgo de desarrollar una infección crónica. [16] Las células asesinas naturales son los impulsores primarios de la respuesta innata inicial y crean un entorno de citocinas que da como resultado el reclutamiento de células T CD4 T auxiliares y CD8 citotóxicas . [59] [60] Los interferones de tipo I son las citocinas que impulsan la respuesta antiviral. [60] En las hepatitis B y C crónicas, la función de las células asesinas naturales se ve afectada. [59]

Esteatohepatitis

La esteatohepatitis se observa tanto en la enfermedad hepática alcohólica como en la no alcohólica y es la culminación de una cascada de eventos que comenzaron con una lesión. En el caso de la esteatohepatitis no alcohólica , esta cascada se inicia por cambios en el metabolismo asociados con la obesidad, la resistencia a la insulina y la desregulación de lípidos. [61] [62] En la hepatitis alcohólica , el culpable es el consumo excesivo crónico de alcohol. [63] Aunque el evento desencadenante puede diferir, la progresión de los eventos es similar y comienza con la acumulación de ácidos grasos libres (FFA) y sus productos de degradación en las células del hígado en un proceso llamado esteatosis . [61] [62] [63] Este proceso inicialmente reversible sobrepasa la capacidad del hepatocito para mantener la homeostasis de los lípidos y produce un efecto tóxico a medida que las moléculas de grasa se acumulan y se descomponen en el contexto de una respuesta al estrés oxidativo . [61] [62] [63] Con el tiempo, esta deposición anormal de lípidos activa el sistema inmunológico a través del receptor 4 tipo Toll (TLR4), lo que da como resultado la producción de citocinas inflamatorias como el TNF que causan daño y muerte a las células hepáticas. [61] [62] [63] Estos eventos marcan la transición a la esteatohepatitis y en el contexto de una lesión crónica, la fibrosis eventualmente se desarrolla y configura los eventos que conducen a la cirrosis y al carcinoma hepatocelular. [61] Microscópicamente, los cambios que se pueden observar incluyen esteatosis con hepatocitos grandes e inflamados ( globo ), evidencia de daño celular y muerte celular (apoptosis, necrosis), evidencia de inflamación en particular en la zona 3 del hígado , grados variables de fibrosis y cuerpos de Mallory . [61] [64] [65]

Aminotransferasa más elevada Causa
ALT Hepatitis crónica B, C y D
Enfermedad hepática no alcohólica
Hepatitis viral aguda
Medicamentos / toxinas
Hepatitis autoinmune
Enfermedad de Wilson
Deficiencia de alfa-1-antitripsina
Hemocromatosis
Hepatitis isquémica (elevación grave de hasta miles)
AST Enfermedad hepática alcohólica
Cirrosis
Histopatología de la hepatitis aguda con desorden lobulillar e inflamación linfocítica asociada, formación de cuerpos acidófilos (flecha) y bilirrubinostasis.

El diagnóstico de hepatitis se realiza sobre la base de algunos o todos los siguientes: signos y síntomas de una persona, historial médico, incluido el historial sexual y de consumo de sustancias, análisis de sangre, imágenes y biopsia hepática . [29] En general, para la hepatitis viral y otras causas agudas de hepatitis, los análisis de sangre y el cuadro clínico de la persona son suficientes para el diagnóstico. [16] [29] Para otras causas de hepatitis, especialmente las causas crónicas, los análisis de sangre pueden no ser útiles. [29] En este caso, la biopsia hepática es el estándar de oro para establecer el diagnóstico: el análisis histopatológico puede revelar la extensión y el patrón precisos de la inflamación y la fibrosis . [29] Sin embargo, la biopsia de hígado no suele ser la prueba de diagnóstico inicial porque es invasiva y se asocia con un riesgo pequeño pero significativo de hemorragia que aumenta en personas con lesión hepática y cirrosis. [66]

Los análisis de sangre incluyen enzimas hepáticas , serología (es decir, para autoanticuerpos), pruebas de ácido nucleico (es decir, para ADN / ARN del virus de la hepatitis), química sanguínea y hemograma completo . [29] Los patrones característicos de las anomalías de las enzimas hepáticas pueden indicar ciertas causas o etapas de la hepatitis. [67] [68] Generalmente, AST y ALT están elevados en la mayoría de los casos de hepatitis, independientemente de si la persona muestra algún síntoma. [29] Sin embargo, el grado de elevación (es decir, niveles de cientos frente a miles), el predominio de la elevación de AST frente a ALT y la relación entre AST y ALT son informativos del diagnóstico. [29]

La ecografía , la tomografía computarizada y la resonancia magnética pueden identificar la esteatosis (cambios grasos) del tejido hepático y la nodularidad de la superficie hepática que sugiere cirrosis. [69] [70] La tomografía computarizada y especialmente la resonancia magnética pueden proporcionar un mayor nivel de detalle, lo que permite la visualización y caracterización de estructuras tales como vasos y tumores dentro del hígado. [71] A diferencia de la esteatosis y la cirrosis, ninguna prueba de imágenes puede detectar inflamación del hígado (es decir, hepatitis) o fibrosis. [29] La biopsia de hígado es la única prueba de diagnóstico definitiva que puede evaluar la inflamación y la fibrosis del hígado. [29]

Hepatitis viral

La hepatitis viral se diagnostica principalmente a través de análisis de sangre para detectar niveles de antígenos virales (como el antígeno de superficie o central de la hepatitis B ), anticuerpos antivirales (como el anticuerpo de superficie antihepatitis B o el anticuerpo antihepatitis A) o ADN viral / ARN. [16] [29] En la infección temprana (es decir, dentro de una semana), los anticuerpos IgM se encuentran en la sangre. [29] En la infección tardía y después de la recuperación, los anticuerpos IgG están presentes y permanecen en el cuerpo hasta por años. [29] Por lo tanto, cuando un paciente es positivo para el anticuerpo IgG pero negativo para el anticuerpo IgM, se lo considera inmune al virus a través de una infección y recuperación previas o una vacunación previa. [29]

En el caso de la hepatitis B, existen análisis de sangre para múltiples antígenos del virus (que son diferentes componentes de la partícula del virión ) y anticuerpos. [72] La combinación de positividad de antígeno y anticuerpo puede proporcionar información sobre la etapa de la infección (aguda o crónica), el grado de replicación viral y la infectividad del virus. [72]

Alcohólico versus no alcohólico

El factor distintivo más evidente entre la esteatohepatitis alcohólica (ASH) y la esteatohepatitis no alcohólica (NASH) es un historial de consumo excesivo de alcohol. [73] Por lo tanto, en los pacientes que no consumen alcohol o que lo consumen es insignificante, es poco probable que el diagnóstico sea hepatitis alcohólica. Sin embargo, en aquellos que consumen alcohol, el diagnóstico puede ser hepatitis alcohólica o no alcohólica, especialmente si hay obesidad, diabetes y síndrome metabólico concurrentes. En este caso, la hepatitis alcohólica y no alcohólica se puede distinguir por el patrón de anomalías de las enzimas hepáticas; específicamente, en la esteatohepatitis alcohólica AST> ALT con una proporción de AST: ALT> 2: 1 mientras que en la esteatohepatitis no alcohólica ALT> AST con una proporción de ALT: AST> 1,5: 1. [73]

Es de destacar que la biopsia hepática muestra hallazgos idénticos en pacientes con ASH y NASH, específicamente, la presencia de infiltración polimorfonuclear , necrosis y apoptosis de hepatocitos en forma de degeneración en globo , cuerpos de Mallory y fibrosis alrededor de venas y senos paranasales. [29]

Detección de hepatitis viral

El propósito de la detección de hepatitis viral es identificar a las personas infectadas con la enfermedad lo antes posible, incluso antes de que se presenten síntomas y elevaciones de transaminasas. Esto permite un tratamiento temprano, que puede prevenir la progresión de la enfermedad y disminuir la probabilidad de transmisión a otras personas.

Hepatitis A

La hepatitis A causa una enfermedad aguda que no progresa a enfermedad hepática crónica. Por lo tanto, la función de la detección es evaluar el estado inmunológico en personas que tienen un alto riesgo de contraer el virus, así como en personas con enfermedad hepática conocida en quienes la infección por hepatitis A podría provocar insuficiencia hepática. [74] [75] Las personas en estos grupos que no están inmunizados pueden recibir la vacuna contra la hepatitis A .

Aquellos en alto riesgo y que necesitan un cribado incluyen: [76] [77] [78]

  • Personas con malos hábitos sanitarios, como no lavarse las manos después de ir al baño o cambiar pañales.
  • Personas que no tienen acceso a agua potable
  • Personas en contacto cercano (ya sea que vivan o tengan contacto sexual) con alguien que tiene hepatitis A
  • Personas que consumen drogas ilícitas
  • Personas con enfermedad hepática
  • Personas que viajan a un área con hepatitis A endémica

La presencia de IgG anti-hepatitis A en la sangre indica una infección pasada con el virus o una vacunación previa. [79]

Hepatitis B

Virus de la hepatitis B v2

Los CDC , OMS , USPSTF y ACOG recomiendan la detección de hepatitis B de rutina para ciertas poblaciones de alto riesgo. [80] [81] [82] [83] Específicamente, estas poblaciones incluyen personas que son:

  • Nacidos en países donde la prevalencia de hepatitis B es alta (definida como ≥2% de la población), hayan sido vacunados o no [80] [81]
  • Nacido en los Estados Unidos cuyos padres son de países donde la prevalencia de hepatitis B es muy alta (definida como ≥8% de la población) y que no fueron vacunados [80] [81]
  • VIH positivo [80] [81] [82]
  • Usuarios de drogas intravenosas [80] [81] [82]
  • Hombres que tienen sexo con hombres [80] [81] [82]
  • En estrecho contacto con (es decir, viven o tienen relaciones sexuales con) personas que se sabe que tienen hepatitis B [80] [81] [82]
  • Embarazada [80] [81] [83]
  • Inicio de terapia inmunosupresora o citotóxica [80]
  • Se ha encontrado que tiene enzimas hepáticas elevadas sin una causa conocida [80]
  • Donantes de sangre, órganos o tejidos [82]
  • Encarcelado [82]
  • En hemodiálisis [80]

La detección consiste en un análisis de sangre que detecta el antígeno de superficie de la hepatitis B ( HBsAg ). Si hay presencia de HBsAg, una segunda prueba, generalmente realizada en la misma muestra de sangre, que detecta el anticuerpo del antígeno central de la hepatitis B (anti- HBcAg ) puede diferenciar entre infección aguda y crónica. [80] [84] Las personas de alto riesgo cuyos análisis de sangre sean negativos para HBsAg pueden recibir la vacuna contra la hepatitis B para prevenir una infección futura. [80] [81] [82] [83]

Hepatitis C

Estructura de AVC
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Los CDC , OMS , USPSTF , AASLD y ACOG recomiendan realizar pruebas de detección en personas con alto riesgo de infección por hepatitis C. [83] [85] [86] [87] [9] Estas poblaciones incluyen personas que son:

  • Usuarios de drogas intravenosas (pasados ​​o actuales) [85] [86] [87] [9]
  • Usuarios de drogas ilícitas intranasales [85] [86] [87] [9]
  • VIH positivo [85] [86] [87] [9]
  • Hombres que tienen sexo con hombres [9]
  • Encarcelados o que han estado en el pasado [85] [86] [87] [9]
  • En hemodiálisis a largo plazo o que lo han hecho en el pasado [85] [86] [87] [9]
  • Destinatarios de tatuajes en un "entorno no regulado" [87] [9]
  • Destinatarios de hemoderivados u órganos antes de 1992 en los Estados Unidos [85] [87] [9]
  • Adultos en los Estados Unidos nacidos entre 1945 y 1965 [87] [9]
  • Nacido de madres positivas al VHC [9]
  • Embarazada y con comportamientos de alto riesgo [83]
  • Trabajadores de un entorno sanitario que han sufrido una herida por pinchazo de aguja [9]
  • Donantes de sangre u órganos. [9]
  • Trabajadores sexuales [86]

Para las personas de los grupos anteriores cuya exposición es continua, la detección debe ser "periódica", aunque según el USPSTF , la investigación no ha definido el intervalo de detección óptimo. [87] La AASLD recomienda evaluar anualmente a hombres que tienen relaciones sexuales con hombres que son VIH positivos. [9] Las personas nacidas en los EE. UU. Entre 1945 y 1965 deben someterse a una prueba de detección (a menos que tengan otros riesgos de exposición). [85] [87] [9]

La detección consiste en un análisis de sangre que detecta anticuerpos contra el virus de la hepatitis C. Si hay presencia de anticuerpos contra el virus de la hepatitis C, una prueba de confirmación para detectar el ARN del VHC indica una enfermedad crónica. [86] [9]

Vacunas

Hepatitis A

Vacuna Havrix

El CDC recomienda la vacuna contra la hepatitis A para todos los niños a partir de un año, así como para aquellos que no han sido vacunados previamente y tienen un alto riesgo de contraer la enfermedad. [76] [77]

Para los niños de 12 meses de edad o mayores, la vacuna se administra mediante una inyección en el músculo en dos dosis con un intervalo de 6 a 18 meses y debe iniciarse antes de los 24 meses de edad. [88]  La dosis es ligeramente diferente para los adultos según el tipo de vacuna. Si la vacuna es solo para la hepatitis A, se administran dos dosis con un intervalo de 6 a 18 meses, según el fabricante. [78]  Si la vacuna es una combinación de hepatitis A y hepatitis B , se pueden requerir hasta 4 dosis. [78]

Hepatitis B

Estimaciones de la OMS y UNICEF de la cobertura de la vacuna contra la hepatitis B (HepB-BD) en países de la región europea de la OMS en los años 2000-2015

El CDC recomienda la vacunación de rutina de todos los niños menores de 19 con la vacuna contra la hepatitis B . [89] También lo recomiendan para quienes lo deseen o tengan un alto riesgo. [77]

La vacunación de rutina para la hepatitis B comienza con la primera dosis administrada en forma de inyección en el músculo antes de que el recién nacido sea dado de alta del hospital. Se deben administrar dos dosis adicionales antes de que el niño tenga 18 meses. [88]

Para los bebés nacidos de una madre con positividad para el antígeno de superficie de la hepatitis B, la primera dosis es única; además de la vacuna, también se debe administrar la inmunoglobulina contra la hepatitis, ambas dentro de las 12 horas posteriores al nacimiento. Estos recién nacidos también deben someterse a pruebas periódicas para detectar infecciones durante al menos el primer año de vida. [88]

También hay una formulación de combinación que incluye las vacunas tanto de la hepatitis A y B . [90]

Otro

Actualmente no hay vacunas disponibles en los Estados Unidos para la hepatitis C o E. [86] [91] [92] En 2015, un grupo en China publicó un artículo sobre el desarrollo de una vacuna para la hepatitis E . [93] En marzo de 2016, el gobierno de los Estados Unidos estaba en proceso de reclutar participantes para el ensayo de fase IV de la vacuna contra la hepatitis E. [94]

Cambios de comportamiento

Hepatitis A

Dado que la hepatitis A se transmite principalmente por vía oral-fecal , el pilar de la prevención además de la vacunación es la buena higiene, el acceso a agua potable y el manejo adecuado de las aguas residuales. [77]

Hepatitis B y C

Dado que las hepatitis B y C se transmiten a través de la sangre y múltiples fluidos corporales , la prevención tiene como objetivo analizar la sangre antes de la transfusión , abstenerse del uso de drogas inyectables, prácticas seguras con agujas y objetos punzantes en entornos de atención médica y prácticas sexuales seguras. [27] [86]

Hepatitis D

Prevalencia mundial del VHD entre los portadores del VHB en 2015. Se han identificado ocho genotipos en todo el mundo mediante análisis filogenético comparativo. El genotipo 1 es el más frecuente y tiene patogenicidad variable, los genotipos 2 y 4 se encuentran en el este de Asia y causan una enfermedad relativamente leve. El genotipo 3 se encuentra en América del Sur asociado con hepatitis grave. Los genotipos 5, 6, 7, 8 se han encontrado solo en África. [95]

El virus de la hepatitis D requiere que una persona se infecte primero con el virus de la hepatitis B, por lo que los esfuerzos de prevención deben centrarse en limitar la propagación de la hepatitis B. En personas que tienen una infección crónica por hepatitis B y están en riesgo de sobreinfección con el virus de la hepatitis D, Las estrategias preventivas son las mismas que para la hepatitis B. [92]

Hepatitis E

La hepatitis E se transmite principalmente por vía oral-fecal, pero también puede transmitirse por la sangre y de la madre al feto. El pilar de la prevención de la hepatitis E es similar al de la hepatitis A (es decir, buenas prácticas de higiene y agua potable). [91]

Hepatitis alcohólica

Dado que el consumo excesivo de alcohol puede provocar hepatitis y cirrosis, las siguientes son recomendaciones máximas para el consumo de alcohol: [96]

  • Mujeres: ≤ 3 bebidas en un día determinado y ≤ 7 bebidas por semana
  • Hombres: ≤ 4 bebidas en un día determinado y ≤ 14 bebidas por semana

Éxitos

Hepatitis A

En los Estados Unidos, la inmunización universal ha provocado una disminución de dos tercios en las admisiones hospitalarias y los gastos médicos debido a la hepatitis A. [97]

Hepatitis B

En los Estados Unidos, los casos nuevos de hepatitis B disminuyeron 75% entre 1990 y 2004. [98]  El grupo que experimentó la mayor disminución fue el de niños y adolescentes, lo que probablemente refleja la implementación de las pautas de 1999. [99]

Hepatitis C

Las infecciones por hepatitis C habían disminuido cada año desde la década de 1980, pero comenzaron a aumentar nuevamente en 2006. [100] Los datos no están claros en cuanto a si la disminución se puede atribuir a los programas de intercambio de agujas . [101]

Hepatitis alcohólica

Representación de un paciente con insuficiencia hepática

Debido a que las personas con hepatitis alcohólica pueden no presentar síntomas, puede ser difícil de diagnosticar y la cantidad de personas con la enfermedad probablemente sea mayor que muchas estimaciones. [102] Programas como Alcohólicos Anónimos han tenido éxito en reducir la muerte por cirrosis , pero es difícil evaluar su éxito en la reducción de la incidencia de hepatitis alcohólica. [103]

El tratamiento de la hepatitis varía según el tipo, ya sea aguda o crónica, y la gravedad de la enfermedad.

  • Actividad: muchas personas con hepatitis prefieren el reposo en cama, aunque no es necesario evitar toda la actividad física mientras se recuperan. [dieciséis]
  • Dieta -Se recomienda una dieta alta en calorías. [16] Muchas personas desarrollan náuseas y no pueden tolerar los alimentos más tarde en el día, por lo que la mayor parte de la ingesta puede concentrarse en la primera parte del día. [16] En la fase aguda de la enfermedad, puede ser necesaria la alimentación intravenosa si los pacientes no pueden tolerar los alimentos y tienen una ingesta oral deficiente después de las náuseas y los vómitos. [dieciséis]
  • Medicamentos: las personas con hepatitis deben evitar tomar medicamentos metabolizados por el hígado. [16] Los glucocorticoides no se recomiendan como una opción de tratamiento para la hepatitis viral aguda e incluso pueden causar daño, como el desarrollo de hepatitis crónica. [dieciséis]
  • Precauciones: se deben observar las precauciones universales . El aislamiento generalmente no es necesario, excepto en casos de hepatitis A y E que tienen incontinencia fecal, y en casos de hepatitis B y C que tienen sangrado incontrolado. [dieciséis]

Hepatitis A

La hepatitis A generalmente no progresa a un estado crónico y rara vez requiere hospitalización. [16] [76] El tratamiento es de apoyo e incluye medidas como proporcionar hidratación intravenosa (IV) y mantener una nutrición adecuada. [16] [76]

En raras ocasiones, las personas con el virus de la hepatitis A pueden desarrollar rápidamente insuficiencia hepática, denominada insuficiencia hepática fulminante , especialmente los ancianos y aquellos que tenían una enfermedad hepática preexistente, especialmente hepatitis C. [16] [76] Los factores de riesgo de mortalidad incluyen mayor edad y hepatitis C crónica. [16] En estos casos, puede ser necesaria una terapia de apoyo más agresiva y un trasplante de hígado. [dieciséis]

Hepatitis B

Agudo

En pacientes sanos, 95 a 99% se recupera sin efectos duraderos y no se justifica el tratamiento antivírico. [16] La edad y las condiciones comórbidas pueden resultar en una enfermedad más prolongada y grave. Ciertos pacientes ameritan hospitalización, especialmente aquellos que presentan signos clínicos de ascitis, edema periférico y encefalopatía hepática, y signos de laboratorio de hipoglucemia , tiempo de protrombina prolongado , albúmina sérica baja y bilirrubina sérica muy alta . [dieciséis]

En estos raros casos agudos más graves, los pacientes han sido tratados con éxito con una terapia antiviral similar a la utilizada en los casos de hepatitis B crónica, con análogos de nucleósidos como entecavir o tenofovir . Como hay una escasez de datos de ensayos clínicos y los medicamentos utilizados para tratar son propensos a desarrollar resistencia , los expertos recomiendan reservar el tratamiento para los casos agudos graves, no de leves a moderados. [dieciséis]

Crónico

El tratamiento de la hepatitis B crónica tiene como objetivo controlar la replicación viral, que se correlaciona con la progresión de la enfermedad. [19] Siete medicamentos están aprobados en los Estados Unidos: [19]

  • El interferón alfa inyectable fue la primera terapia aprobada para la hepatitis B crónica. [19] Tiene varios efectos secundarios, la mayoría de los cuales son reversibles con la eliminación de la terapia, pero ha sido reemplazado por tratamientos más nuevos para esta indicación. [19] Estos incluyen interferón de acción prolongada unido a polietilenglicol (interferón pegilado) y los análogos de nucleósidos orales. [19]
  • El interferón pegilado (PEG IFN) se dosifica solo una vez a la semana como inyección subcutánea y es más conveniente y eficaz que el interferón estándar. [19] Aunque no desarrolla resistencia como muchos de los antivirales orales, se tolera mal y requiere una vigilancia estrecha. [19] Se estima que el PEG IFN cuesta alrededor de $ 18,000 por año en los Estados Unidos, en comparación con $ 2,500-8,700 para los medicamentos orales; sin embargo, la duración del tratamiento es de 48 semanas a diferencia de los antivirales orales, que requieren un tratamiento indefinido para la mayoría de los pacientes (mínimo 1 año). [19] El PEG IFN no es eficaz en pacientes con niveles altos de actividad viral y no puede usarse en pacientes inmunosuprimidos o con cirrosis. [19]
  • La lamivudina fue el primer análogo de nucleósido oral aprobado. [19] Si bien es eficaz y potente, la lamivudina ha sido reemplazada por tratamientos más nuevos y potentes en el mundo occidental y ya no se recomienda como tratamiento de primera línea. [19] Sin embargo, todavía se usa en áreas donde los agentes más nuevos no han sido aprobados o son demasiado costosos. [19] Generalmente, el curso del tratamiento es de un mínimo de un año con un mínimo de seis meses adicionales de "terapia de consolidación". [19] Según la respuesta viral, es posible que se requiera una terapia más prolongada y algunos pacientes requieren una terapia a largo plazo indefinida. [19] Debido a una respuesta menos sólida en los pacientes asiáticos, se recomienda extender la terapia de consolidación hasta al menos un año. [19] Todos los pacientes deben ser monitoreados para detectar reactivación viral que, si se identifica, requiere reiniciar el tratamiento. [19] La lamivudina es generalmente segura y bien tolerada. [19] Muchos pacientes desarrollan resistencia, que se correlaciona con una mayor duración del tratamiento. [19] Si esto ocurre, se agrega un antivírico adicional. [19] La lamivudina como tratamiento único está contraindicada en pacientes coinfectados por el VIH, ya que la resistencia se desarrolla rápidamente, pero puede usarse como parte de un régimen de múltiples fármacos. [19]
  • Se ha utilizado adefovir dipivoxil , un análogo de nucleótido, para complementar lamivudina en pacientes que desarrollan resistencia, pero ya no se recomienda como tratamiento de primera línea. [19]
  • Entecavir es seguro, bien tolerado, menos propenso a desarrollar resistencia y el más potente de los antivirales de hepatitis B existentes; por lo tanto, es una opción de tratamiento de primera línea. [19] No se recomienda para pacientes resistentes a lamivudina o como monoterapia en pacientes VIH positivos. [19]
  • La telbivudina es eficaz pero no se recomienda como tratamiento de primera línea; en comparación con entecavir, es menos potente y más propenso a la resistencia. [19]
  • Tenofovir es un análogo de nucleótidos y un fármaco antirretroviral que también se usa para tratar la infección por VIH. [19] Se prefiere al adefovir tanto en pacientes resistentes a lamivudina como como tratamiento inicial, ya que es más potente y tiene menos probabilidades de desarrollar resistencia. [19]

Los tratamientos de primera línea que se utilizan actualmente incluyen PEG IFN, entecavir y tenofovir, sujeto a las preferencias del paciente y del médico. [19] El inicio del tratamiento se guía por las recomendaciones emitidas por la Asociación Estadounidense para el Estudio de Enfermedades Hepáticas (AASLD) y la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL) y se basa en niveles virales detectables, estado HBeAg positivo o negativo, Niveles de ALT y, en algunos casos, antecedentes familiares de CHC y biopsia hepática. [19] En pacientes con cirrosis compensada, se recomienda el tratamiento independientemente del estado de HBeAg o del nivel de ALT, pero las recomendaciones difieren con respecto a los niveles de ADN del VHB; AASLD recomienda tratar a niveles de ADN detectables por encima de 2x10 3 UI / mL; La EASL y la OMS recomiendan tratar cuando los niveles de ADN del VHB son detectables en cualquier nivel. [19] [82] En pacientes con cirrosis descompensada, se recomienda el tratamiento y la evaluación para el trasplante de hígado en todos los casos si el ADN del VHB es detectable. [19] [82] Actualmente, no se recomienda el tratamiento con múltiples fármacos en el tratamiento del VHB crónico, ya que no es más eficaz a largo plazo que el tratamiento individual con entecavir o tenofovir. [19]

Hepatitis C

La Asociación Estadounidense para el Estudio de Enfermedades Hepáticas y la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (AASLD-IDSA) recomiendan el tratamiento antiviral para todos los pacientes con infección crónica por hepatitis C, excepto para aquellos con afecciones médicas crónicas adicionales que limitan su esperanza de vida. [9]

Una vez adquirido, la persistencia del virus de la hepatitis C es la regla, lo que da como resultado una hepatitis C crónica. El objetivo del tratamiento es la prevención del carcinoma hepatocelular (CHC). [104] La mejor manera de reducir el riesgo a largo plazo de CHC es lograr una respuesta virológica sostenida (RVS). [104] La RVS se define como una carga viral indetectable a las 12 semanas después de la finalización del tratamiento e indica una cura. [105] [106] Los tratamientos actualmente disponibles incluyen fármacos antivirales de acción directa e indirecta. [105] [106] Los antivirales de acción indirecta incluyen el interferón pegilado (PEG IFN) y la ribavirina (RBV), que en combinación han sido históricamente la base del tratamiento para el VHC. [105] [106] La duración y la respuesta a estos tratamientos varían según el genotipo. [105] [106] Estos agentes se toleran mal pero todavía se usan en algunas áreas de escasos recursos. [105] [106] En los países de altos recursos, han sido reemplazados por agentes antivirales de acción directa, que aparecieron por primera vez en 2011; estos agentes se dirigen a las proteínas responsables de la replicación viral e incluyen las siguientes tres clases: [105] [106]

  • Inhibidores de la proteasa NS3 / 4A , incluidos telaprevir , boceprevir , simeprevir y otros
  • Inhibidores de NS5A, incluidos ledipasvir , daclatasvir y otros
  • Inhibidores de la polimerasa NS5B, incluidos sofosbuvir , dasabuvir y otros

Estos fármacos se utilizan en varias combinaciones, a veces combinados con ribavirina, según el genotipo del paciente , delineado como genotipos 1-6. [106] El genotipo 1 (GT1), que es el genotipo más prevalente en los Estados Unidos y en todo el mundo, ahora se puede curar con un régimen antivírico de acción directa. [106] La terapia de primera línea para GT1 es una combinación de sofosbuvir y ledipasvir (SOF / LDV) durante 12 semanas para la mayoría de los pacientes, incluidos aquellos con fibrosis avanzada o cirrosis. [106] Ciertos pacientes con enfermedad temprana necesitan solo 8 semanas de tratamiento, mientras que aquellos con fibrosis avanzada o cirrosis que no han respondido al tratamiento previo requieren 24 semanas. [106] El costo sigue siendo un factor importante que limita el acceso a estos medicamentos, particularmente en países de bajos recursos; el costo del régimen GT1 de 12 semanas (SOF / LDV) se ha estimado en 94 500 $ EUA. [105]

Hepatitis D

La hepatitis D es difícil de tratar y faltan tratamientos eficaces. El interferón alfa ha demostrado ser eficaz para inhibir la actividad viral, pero solo de forma temporal. [107]

Hepatitis E

Virus de la hepatitis E

Al igual que la hepatitis A, el tratamiento de la hepatitis E es de apoyo e incluye descanso y garantizar una nutrición e hidratación adecuadas. [108] La hospitalización puede ser necesaria para casos particularmente graves o para mujeres embarazadas. [108]

Hepatitis alcohólica

El tratamiento de primera línea de la hepatitis alcohólica es el tratamiento del alcoholismo. [32] Para aquellos que se abstienen por completo del alcohol, es posible la reversión de la enfermedad hepática y una vida más larga; Se ha demostrado que los pacientes en todas las etapas de la enfermedad se benefician de la prevención de lesiones hepáticas adicionales. [32] [63] Además de la derivación a psicoterapia y otros programas de tratamiento, el tratamiento debe incluir evaluación y tratamiento nutricional y psicosocial. [32] [63] [109] Los pacientes también deben recibir un tratamiento adecuado para los signos y síntomas relacionados, como ascitis, encefalopatía hepática e infección. [63]

La hepatitis alcohólica grave tiene un mal pronóstico y es muy difícil de tratar. [32] [63] [109] Sin ningún tratamiento, 20 a 50% de los pacientes pueden morir en un mes, pero la evidencia muestra que el tratamiento puede extender la vida más allá de un mes (es decir, reducir la mortalidad a corto plazo). [32] [109] [110] Las opciones de tratamiento disponibles incluyen pentoxifilina (PTX), que es un inhibidor inespecífico del TNF , corticosteroides , como prednisona o prednisolona (CS), corticosteroides con N -acetilcisteína (CS con NAC) y corticosteroides con pentoxifilina (CS con PTX). [109] Los datos sugieren que la cesárea sola o la cesárea con NAC son más eficaces para reducir la mortalidad a corto plazo. [109] Desafortunadamente, los corticosteroides están contraindicados en algunos pacientes, como aquellos que tienen hemorragia gastrointestinal activa, infección, insuficiencia renal o pancreatitis. [32] [63] En estos casos, la PTX puede considerarse caso por caso en lugar de CS; Alguna evidencia muestra que la PTX es mejor que ningún tratamiento y puede ser comparable a la CS, mientras que otros datos no muestran evidencia de beneficio sobre el placebo. [109] [110] Desafortunadamente, actualmente no existen tratamientos farmacológicos que reduzcan el riesgo de muerte de estos pacientes a largo plazo, a los 3 a 12 meses y más. [109]

La evidencia débil sugiere que los extractos de cardo mariano pueden mejorar la supervivencia en la enfermedad hepática alcohólica y mejorar ciertas pruebas hepáticas (bilirrubina sérica y GGT ) sin causar efectos secundarios, pero no se puede hacer una recomendación firme a favor o en contra del cardo mariano sin más estudios. [111] 

Hepatitis autoinmune

La hepatitis autoinmune se trata comúnmente con inmunosupresores como los corticosteroides prednisona o prednisolona, ​​la versión activa de prednisolona que no requiere síntesis hepática, ya sea sola o en combinación con azatioprina, y algunos han sugerido que se prefiere la terapia de combinación para permitir dosis más bajas de corticosteroides para reducir los efectos secundarios asociados, [46] aunque el resultado de la eficacia del tratamiento es comparativo. [112]

El tratamiento de la hepatitis autoinmune consta de dos fases; una fase inicial y de mantenimiento. La fase inicial consiste en dosis más altas de corticosteroides que se reducen gradualmente durante varias semanas a una dosis más baja. Si se usa en combinación, la azatioprina también se administra durante la fase inicial. Una vez finalizada la fase inicial, se realiza una fase de mantenimiento que consiste en corticoides a dosis más bajas y, en terapia combinada, azatioprina hasta que se normalicen los marcadores sanguíneos hepáticos. El tratamiento da como resultado que entre el 66% y el 91% de los pacientes alcancen valores normales de las pruebas hepáticas en dos años, con un promedio de 22 meses. [46]

Hepatitis aguda

Casi todos los pacientes con infecciones por hepatitis A se recuperan completamente sin complicaciones si estaban sanos antes de la infección. De manera similar, las infecciones agudas por hepatitis B tienen un curso favorable hacia la recuperación completa en 95 a 99% de los pacientes. [16] Sin embargo, ciertos factores pueden presagiar un resultado peor, como afecciones médicas comórbidas o síntomas de presentación inicial de ascitis, edema o encefalopatía. [16] En general, la tasa de mortalidad por hepatitis aguda es baja: ~ 0,1% en total para los casos de hepatitis A y B, pero las tasas pueden ser más altas en determinadas poblaciones (superinfección por hepatitis B y D, mujeres embarazadas, etc. ). [dieciséis]

A diferencia de la hepatitis A y B, la hepatitis C conlleva un riesgo mucho mayor de progresar a hepatitis crónica, que se acerca al 85-90%. [113] Se notificó que la cirrosis se desarrolla en 20 a 50% de los pacientes con hepatitis C crónica.

Otras complicaciones raras de la hepatitis aguda incluyen pancreatitis , anemia aplásica , neuropatía periférica y miocarditis . [dieciséis]

Hepatitis fulminante

A pesar del curso relativamente benigno de la mayoría de los casos virales de hepatitis, la hepatitis fulminante representa una complicación rara pero temida. La hepatitis fulminante se presenta con mayor frecuencia en las hepatitis B, D y E. Aproximadamente 1 a 2% de los casos de hepatitis E pueden provocar hepatitis fulminante, pero las mujeres embarazadas son particularmente susceptibles y ocurren hasta en 20% de los casos. [114] Las tasas de mortalidad en los casos de hepatitis fulminante aumentan por encima del 80%, pero los pacientes que sobreviven a menudo se recuperan por completo. El trasplante de hígado puede salvar la vida de pacientes con insuficiencia hepática fulminante. [115]

Las infecciones por hepatitis D pueden transformar los casos benignos de hepatitis B en hepatitis grave y progresiva, un fenómeno conocido como superinfección . [116]

Hepatitis crónica

Las infecciones agudas por hepatitis B tienen menos probabilidades de progresar a formas crónicas a medida que aumenta la edad del paciente, con tasas de progresión cercanas al 90% en los casos de lactantes de transmisión vertical en comparación con el riesgo del 1% en los adultos jóvenes. [19] En general, la tasa de supervivencia a cinco años para la hepatitis B crónica varía de 97% en casos leves a 55% en casos graves con cirrosis. [19]

La mayoría de los pacientes que adquieren hepatitis D al mismo tiempo que hepatitis B (coinfección) se recuperan sin desarrollar una infección crónica; sin embargo, en las personas con hepatitis B que posteriormente adquieren hepatitis D (superinfección), la infección crónica es mucho más común en un 80-90% y la progresión de la enfermedad hepática se acelera. [107] [117]

La hepatitis C crónica progresa hacia la cirrosis, con estimaciones de prevalencia de cirrosis del 16% 20 años después de la infección. [118] Si bien la principal causa de mortalidad en la hepatitis C es la enfermedad hepática en etapa terminal, el carcinoma hepatocelular es una complicación adicional importante a largo plazo y causa de muerte en la hepatitis crónica.

Las tasas de mortalidad aumentan con la progresión de la enfermedad hepática subyacente. Series de pacientes con cirrosis compensada por VHC han mostrado tasas de supervivencia a 3,5 y 10 años del 96, 91 y 79%, respectivamente. [119] La tasa de supervivencia a 5 años cae al 50% si la cirrosis se descompensa.

Hepatitis viral

Hepatitis A

La hepatitis A se encuentra en todo el mundo y se manifiesta como grandes brotes y epidemias asociadas con la contaminación fecal del agua y las fuentes de alimentos. [99] La infección viral por hepatitis A es predominante en niños de 5 a 14 años con una infección poco común en los bebés. [99] Los niños infectados tienen poca o ninguna enfermedad clínica aparente, en contraste con los adultos en quienes más del 80% son sintomáticos si están infectados. [120] Las tasas de infección son más altas en países de bajos recursos con saneamiento público inadecuado y grandes poblaciones concentradas. [16] [121] En tales regiones, hasta el 90% de los niños menores de 10 años han sido infectados y son inmunes, lo que corresponde tanto a tasas más bajas de enfermedad clínicamente sintomática como a brotes. [99] [121] [122] La disponibilidad de una vacuna infantil ha reducido significativamente las infecciones en los Estados Unidos, con una incidencia que disminuyó en más del 95% a partir de 2013. [123] Paradójicamente, las tasas más altas de nuevas infecciones ahora ocurren en adultos jóvenes y adultos que presentan una enfermedad clínica peor. [16] Las poblaciones específicas con mayor riesgo incluyen: viajeros a regiones endémicas, hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, personas con exposición ocupacional a primates no humanos, personas con trastornos de la coagulación que han recibido factores de coagulación , personas con antecedentes de enfermedad hepática crónica. donde la coinfección con hepatitis A puede provocar hepatitis fulminante, y usuarios de drogas intravenosas (raro). [99]

Hepatitis B

Replicación del VHB

La hepatitis B es la causa más común de hepatitis viral en el mundo con más de 240 millones de portadores crónicos del virus, 1 millón de los cuales se encuentran en los Estados Unidos. [27] [99] En aproximadamente dos tercios de los pacientes que desarrollan infección aguda por hepatitis B, no es evidente una exposición identificable. [16] De los infectados de forma aguda, el 25% se convierten en portadores del virus de por vida. [99] El riesgo de infección es mayor entre los usuarios de drogas intravenosas, las personas con conductas sexuales de alto riesgo, los trabajadores de la salud, las personas con antecedentes de transfusiones múltiples, los pacientes con trasplantes de órganos, los pacientes en diálisis y los recién nacidos infectados durante el proceso de parto. [99] Cerca de 780.000 muertes en el mundo se atribuyen a la hepatitis B. [27] Las regiones más endémicas se encuentran en África subsahariana y Asia oriental, donde hasta el 10% de los adultos son portadores crónicos. [27] Las tasas de transporte en las naciones desarrolladas son significativamente más bajas, abarcando menos del 1% de la población. [27] En las regiones endémicas, se cree que la transmisión está asociada con la exposición durante el parto y el contacto cercano entre bebés pequeños. [16] [27]

Hepatitis C

Replicación de HepC

La hepatitis C crónica es una causa importante de cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular. [124] Es una razón médica común para el trasplante de hígado debido a sus graves complicaciones. [124] Se estima que entre 130 y 180 millones de personas en el mundo se ven afectadas por esta enfermedad, lo que representa un poco más del 3% de la población mundial. [86] [99] [124] En las regiones en desarrollo de África, Asia y América del Sur, la prevalencia puede llegar al 10% de la población. [99] En Egipto, se han documentado tasas de infección por hepatitis C de hasta 20% y se relacionan con la contaminación iatrogénica relacionada con el tratamiento de la esquistosomiasis en las décadas de 1950 y 1980. [16] [99] Actualmente en los Estados Unidos, se estima que aproximadamente 3,5 millones de adultos están infectados. [125] La hepatitis C es particularmente prevalente entre las personas nacidas entre 1945 y 1965, un grupo de aproximadamente 800,000 personas, con una prevalencia tan alta como 3.2% versus 1.6% en la población general de Estados Unidos. [16] La mayoría de los portadores crónicos de hepatitis C desconocen su estado de infección. [16] El modo más común de transmisión del virus de la hepatitis C es la exposición a productos sanguíneos a través de transfusiones de sangre (antes de 1992) y la inyección intravenosa de fármacos. [16] [99] Un historial de inyección de drogas intravenosas es el factor de riesgo más importante para la hepatitis C crónica. [124] Otras poblaciones susceptibles incluyen individuos con conductas sexuales de alto riesgo, bebés de madres infectadas y trabajadores de la salud. [99]

Hepatitis D

El virus de la hepatitis D causa hepatitis crónica y fulminante en el contexto de una coinfección con el virus de la hepatitis B. [99] Se transmite principalmente por contacto no sexual y por agujas. [16] [99] La susceptibilidad a la hepatitis D varía según la región geográfica. [16] [99] En los Estados Unidos y el norte de Europa, las poblaciones en riesgo son los usuarios de drogas intravenosas y las personas que reciben múltiples transfusiones. [16] [99] En el Mediterráneo, la hepatitis D predomina entre las personas coinfectadas por el virus de la hepatitis B. [16] [99]

Hepatitis E

Al igual que la hepatitis A, la hepatitis E se manifiesta como grandes brotes y epidemias asociadas con la contaminación fecal de las fuentes de agua. [16] Representa más de 55.000 muertes al año y se cree que aproximadamente 20 millones de personas en todo el mundo están infectadas con el virus. [91] Afecta predominantemente a adultos jóvenes y causa hepatitis aguda. [16] [126] En mujeres embarazadas infectadas, la infección por hepatitis E puede provocar hepatitis fulminante con tasas de mortalidad en el tercer trimestre de hasta 30%. [99] [126] Las personas con sistemas inmunitarios debilitados, como los receptores de trasplantes de órganos, también son susceptibles. [126] La infección es poco común en los Estados Unidos, pero las tasas son altas en el mundo en desarrollo (África, Asia, América Central, Oriente Medio). [16] [126] Existen muchos genotipos y se distribuyen diferencialmente en todo el mundo. [91] Existe alguna evidencia de infección por hepatitis E en animales, que sirve como reservorio de infección humana. [99]

Hepatitis alcohólica

La hepatitis alcohólica (HA) en su forma grave tiene una mortalidad de un mes de hasta el 50%. [63] [64] [127] La mayoría de las personas que desarrollan HA son hombres, pero las mujeres tienen un riesgo más alto de desarrollar HA y sus complicaciones probablemente sean secundarias a un alto contenido de grasa corporal y diferencias en el metabolismo del alcohol. [64] Otros factores contribuyentes incluyen la edad menor de 60 años, el patrón de consumo excesivo de alcohol, el estado nutricional deficiente, la obesidad y la coinfección por hepatitis C. [64] Se estima que hasta un 20% de las personas con HA también están infectadas con hepatitis C. [128] En esta población, la presencia del virus de la hepatitis C conduce a una enfermedad más grave con progresión más rápida a cirrosis, carcinoma hepatocelular y aumento de la mortalidad. [64] [128] [129] La obesidad aumenta la probabilidad de progresión a cirrosis en personas con hepatitis alcohólica. [64] Se estima que una alta proporción de personas (70%) que tienen HA progresarán a cirrosis. [64]

Esteatohepatitis no alcohólica

Se prevé que la esteatohepatitis no alcohólica (NASH) se convierta en la principal razón para el trasplante de hígado en los Estados Unidos para el año 2020, reemplazando la enfermedad hepática crónica debida a la hepatitis C. [130] Aproximadamente del 20 al 45% de la población de EE. UU. Tiene NAFLD y El 6% tiene EHNA. [29] [40] La prevalencia estimada de EHNA en el mundo es de 3 a 5%. [131] De los pacientes con NASH que desarrollan cirrosis , alrededor de 2% por año probablemente progresará a carcinoma hepatocelular . [131] En todo el mundo, la prevalencia estimada de carcinoma hepatocelular relacionado con NAFLD es de 15 a 30%. [132] Se cree que la EHNA es la causa principal de cirrosis en aproximadamente 25% de los pacientes en los Estados Unidos, lo que representa 1 a 2% de la población general. [132]

Primeras observaciones

Los relatos iniciales de un síndrome que ahora creemos que probablemente sea hepatitis comienzan a ocurrir alrededor del año 3000 a. C. Las tablillas de arcilla que sirvieron como manuales médicos para los antiguos sumerios describieron las primeras observaciones de ictericia. Los sumerios creían que el hígado era el hogar del alma y atribuían los hallazgos de la ictericia al ataque del hígado por un diablo llamado Ahhazu. [133]

Alrededor del 400 a. C., Hipócrates registró la primera documentación de una ictericia epidémica, destacando en particular el curso singularmente fulminante de una cohorte de pacientes que murieron todos en dos semanas. Escribió: "La bilis contenida en el hígado está llena de flema y sangre, y erupciona ... Después de tal erupción, el paciente pronto delira, se enoja, dice tonterías y ladra como un perro". [134]

Dadas las malas condiciones sanitarias de la guerra, la ictericia infecciosa jugó un papel importante como una de las principales causas de mortalidad entre las tropas en las guerras napoleónicas, la guerra revolucionaria estadounidense y ambas guerras mundiales. [135] Durante la Segunda Guerra Mundial, las estimaciones de soldados afectados por hepatitis fueron más de 10 millones.

Durante la Segunda Guerra Mundial, los soldados recibieron vacunas contra enfermedades como la fiebre amarilla , pero estas vacunas se estabilizaron con suero humano, presumiblemente contaminado con virus de la hepatitis, que a menudo creaban epidemias de hepatitis. [136] Se sospechó que estas epidemias se debieron a un agente infeccioso separado, y no al virus de la fiebre amarilla en sí, después de observar 89 casos de ictericia en los meses posteriores a la vacunación de un total de 3,100 pacientes que fueron vacunados. Después de cambiar la cepa del virus de la semilla, no se observaron casos de ictericia en las 8.000 vacunaciones posteriores. [137]

Experimentos de la escuela estatal de Willowbrook

Un investigador de la Universidad de Nueva York llamado Saul Krugman continuó esta investigación en las décadas de 1950 y 1960, de manera más infame con sus experimentos con niños con discapacidades mentales en la Willowbrook State School en Nueva York, una instalación urbana abarrotada donde las infecciones por hepatitis eran altamente endémicas para el cuerpo estudiantil. Krugman inyectó a los estudiantes gammaglobulina, un tipo de anticuerpo. Después de observar la protección temporal contra la infección que proporcionaba este anticuerpo, intentó inyectar el virus vivo de la hepatitis a los estudiantes. Krugman también tomó polémicamente heces de estudiantes infectados, las mezcló en batidos y se las dio a los niños recién admitidos. [138]

Su investigación fue recibida con mucha controversia, ya que la gente protestó por la cuestionable ética que rodea a la población objetivo elegida. Henry Beecher fue uno de los principales críticos en un artículo en el New England Journal of Medicine en 1966, argumentando que los padres desconocían los riesgos del consentimiento y que la investigación se hizo para beneficiar a otros a expensas de los niños. [139] Además, argumentó que las familias pobres con niños con discapacidades mentales a menudo se sentían presionadas a unirse al proyecto de investigación para obtener la admisión a la escuela, con todos los recursos educativos y de apoyo que lo acompañarían. [140] Otros en la comunidad médica se pronunciaron en apoyo de la investigación de Krugman en términos de sus amplios beneficios y comprensión del virus de la hepatitis, y Willowbrook sigue siendo un ejemplo comúnmente citado en los debates sobre la ética médica. [141]

El antígeno de Australia

La siguiente idea con respecto a la hepatitis B fue fortuita del Dr. Baruch Blumberg , un investigador del NIH que no se propuso investigar la hepatitis, sino que estudió la genética de las lipoproteínas. Viajó por todo el mundo recolectando muestras de sangre, investigando la interacción entre la enfermedad, el medio ambiente y la genética con el objetivo de diseñar intervenciones específicas para personas en riesgo que pudieran evitar que se enfermen. [142] Notó una interacción inesperada entre la sangre de un paciente con hemofilia que había recibido múltiples transfusiones y una proteína que se encuentra en la sangre de un aborigen australiano. [143] Llamó a la proteína "antígeno de Australia" y la convirtió en el foco de su investigación. Encontró una mayor prevalencia de la proteína en la sangre de pacientes de países en desarrollo, en comparación con los de países desarrollados, y observó asociaciones del antígeno con otras enfermedades como la leucemia y el síndrome de Down. [144] Finalmente, llegó a la conclusión unificadora de que el antígeno de Australia estaba asociado con la hepatitis viral.

En 1970, David Dane aisló por primera vez el virión de la hepatitis B en el Hospital Middlesex de Londres y nombró al virión "partícula Dane" de 42 nm. [140] Con base en su asociación con la superficie del virus de la hepatitis B, el antígeno de Australia pasó a llamarse "antígeno de superficie de la hepatitis B" o HBsAg .

Blumberg continuó estudiando el antígeno y finalmente desarrolló la primera vacuna contra la hepatitis B utilizando plasma rico en HBsAg, por lo que recibió el Premio Nobel de Medicina en 1976. [145]

Carga económica

En general, la hepatitis representa una parte significativa de los gastos de atención médica tanto en los países desarrollados como en desarrollo, y se espera que aumente en varios países en desarrollo. [146] [147] Si bien las infecciones por hepatitis A son eventos autolimitados, se relacionan con costos significativos en los Estados Unidos. [148] Se ha estimado que los costos directos e indirectos son de aproximadamente $ 1817 y $ 2459 respectivamente por caso, y que se pierde un promedio de 27 días laborales por adulto infectado. [148] Un informe de 1997 demostró que una sola hospitalización relacionada con la hepatitis A costó un promedio de $ 6,900 y resultó en alrededor de $ 500 millones en costos de atención médica anuales totales. [149] Los estudios de costo-efectividad han encontrado que la vacunación generalizada de adultos no es factible, pero han declarado que una vacunación combinada contra la hepatitis A y B de niños y grupos de riesgo (personas de áreas endémicas, trabajadores de la salud) puede serlo. [150]

La hepatitis B representa un porcentaje mucho mayor del gasto en atención médica en regiones endémicas como Asia. [151] [152] En 1997 representó el 3,2% de los gastos totales de atención de salud de Corea del Sur y resultó en $ 696 millones en costos directos. [152] Una gran mayoría de esa suma se gastó en el tratamiento de los síntomas y las complicaciones de la enfermedad. [153] Las infecciones crónicas por hepatitis B no son tan endémicas en los Estados Unidos, pero representaron $ 357 millones en costos de hospitalización en el año 1990. [146] Ese número aumentó a $ 1.5 mil millones en 2003, pero se mantuvo estable en 2006, lo que puede ser atribuible a la introducción de terapias farmacológicas y campañas de vacunación eficaces. [146] [147]

Las personas infectadas con hepatitis C crónica tienden a ser usuarios frecuentes del sistema de atención médica a nivel mundial. [154] Se ha estimado que una persona infectada con hepatitis C en los Estados Unidos tendrá un costo mensual de $ 691. [154] Ese número casi se duplica a $ 1,227 para las personas con cirrosis compensada (estable), mientras que el costo mensual de las personas con cirrosis descompensada (que empeora) es casi cinco veces mayor a $ 3,682. [154] Los efectos de amplio alcance de la hepatitis dificultan la estimación de los costos indirectos, pero los estudios han especulado que el costo total es de $ 6.5 mil millones anuales en los Estados Unidos. [146] En Canadá, el 56% de los costos relacionados con el VHC son atribuibles a la cirrosis y se espera que los gastos totales relacionados con el virus alcancen un máximo de 396 millones de dólares canadienses en el año 2032. [155]

Casos notables

El mayor brote de virus de la hepatitis A en la historia de Estados Unidos ocurrió entre personas que comieron en un restaurante de comida mexicana ahora desaparecido ubicado en Monaca, Pensilvania a fines de 2003. [156] Más de 550 personas que visitaron el restaurante entre septiembre y octubre de 2003 estaban infectadas. con el virus, tres de los cuales murieron como resultado directo. [156] El brote llamó la atención de los funcionarios de salud cuando los médicos locales de medicina de emergencia notaron un aumento significativo en los casos de hepatitis A en el condado. [157] Después de realizar su investigación, el CDC atribuyó la fuente del brote al uso de cebolla verde cruda contaminada . El restaurante estaba comprando su stock de cebollas verdes de granjas en México en ese momento. [156] Se cree que las cebollas verdes pueden haber sido contaminadas por el uso de agua contaminada para el riego, enjuague o engelamiento de cultivos o por la manipulación de las verduras por personas infectadas. [156] La cebolla verde había causado brotes similares de hepatitis A en el sur de los Estados Unidos antes de esto, pero no de la misma magnitud. [156] El CDC cree que el uso por parte del restaurante de un gran cubo comunal para cebollas verdes crudas picadas permitió que las plantas no contaminadas se mezclaran con las contaminadas, aumentando el número de vectores de infección y amplificando el brote. [156] El restaurante se cerró una vez que se descubrió que era la fuente, y más de 9.000 personas recibieron inmunoglobulina contra la hepatitis A porque habían comido en el restaurante o habían estado en contacto cercano con alguien que lo había hecho. [156]

Coinfección por VIH

Las personas infectadas por el VIH tienen una carga particularmente alta de coinfección VIH-VHC . [158] [159] En un estudio reciente de la OMS , la probabilidad de estar infectado con el virus de la hepatitis C era seis veces mayor en personas que también tenían VIH. [159] Se estimó que la prevalencia de la coinfección VIH-VHC en todo el mundo era del 6,2%, lo que representa más de 2,2 millones de personas. [159] El uso de drogas intravenosas fue un factor de riesgo independiente para la infección por VHC. [124] En el estudio de la OMS, la prevalencia de coinfección VIH-VHC fue marcadamente más alta (82,4%) en quienes se inyectaron drogas en comparación con la población general (2,4%). [159] En un estudio de coinfección VIH-VHC entre hombres VIH positivos que tienen sexo con hombres (HSH), se calculó que la prevalencia general de anticuerpos anti-hepatitis C fue de 8.1% y aumentó a 40% entre HSH VIH positivos. que también se inyectaba drogas. [158]

El embarazo

Hepatitis B

La transmisión vertical contribuye de manera significativa a la aparición de nuevos casos de VHB cada año, con un 35 a 50% de transmisión de madre a neonato en países endémicos. [83] [160] La transmisión vertical ocurre principalmente a través de la exposición del recién nacido a la sangre materna y las secreciones vaginales durante el parto. [160] Si bien el riesgo de progresión a una infección crónica es aproximadamente del 5% entre los adultos que contraen el virus, llega al 95% entre los recién nacidos sujetos a transmisión vertical. [83] [161] El riesgo de transmisión viral es de aproximadamente 10 a 20% cuando la sangre materna es positiva para HBsAg y hasta 90% cuando también es positiva para HBeAg . [83]

Dado el alto riesgo de transmisión perinatal, los CDC recomiendan realizar pruebas de detección del VHB en todas las mujeres embarazadas en su primera visita prenatal. [83] [162] Es seguro para las mujeres embarazadas no inmunes recibir la vacuna contra el VHB. [83] [160] Con base en la evidencia limitada disponible, la Asociación Estadounidense para el Estudio de Enfermedades Hepáticas (AASLD, por sus siglas en inglés) recomienda la terapia antiviral en mujeres embarazadas cuya carga viral supere las 200 000 UI / ml. [163] Un creciente cuerpo de evidencia muestra que la terapia antiviral iniciada en el tercer trimestre reduce significativamente la transmisión al recién nacido. [160] [163] Una revisión sistemática de la base de datos del Registro de embarazos de antirretrovirales encontró que no había un mayor riesgo de anomalías congénitas con Tenofovir ; por esta razón, junto con su potencia y bajo riesgo de resistencia, la AASLD recomienda este fármaco. [163] [164] Una revisión sistemática y un metanálisis de 2010 encontraron que la lamivudina iniciada a principios del tercer trimestre también redujo significativamente la transmisión maternoinfantil del VHB, sin efectos adversos conocidos. [165]

El ACOG afirma que la evidencia disponible no sugiere que ningún modo particular de parto (es decir, vaginal o cesárea ) sea mejor para reducir la transmisión vertical en madres con VHB. [83]

La OMS y los CDC recomiendan que los recién nacidos de madres con VHB reciban inmunoglobulina contra la hepatitis B ( IGHB ) y la vacuna contra el VHB dentro de las 12 horas posteriores al nacimiento. [80] [82] Para los bebés que recibieron HBIG y la vacuna contra el VHB, la lactancia materna es segura. [83] [160]

Hepatitis C

Las estimaciones de la tasa de transmisión vertical de AVC oscilan entre el 2% y el 8%; Una revisión sistemática y un metanálisis de 2014 encontraron que el riesgo es del 5,8% en mujeres VIH positivas y negativas al VHC. [83] [166] El mismo estudio encontró que el riesgo de transmisión vertical es del 10,8% en mujeres VIH positivas y VHC. [166] Otros estudios han encontrado que el riesgo de transmisión vertical es tan alto como 44% entre las mujeres VIH positivas. [83] El riesgo de transmisión vertical es mayor cuando el virus es detectable en la sangre de la madre. [166]

La evidencia no indica que el modo de parto (es decir, vaginal versus cesárea) tenga un efecto sobre la transmisión vertical. [83]

Para las mujeres que son VHC positivas y VIH negativas, la lactancia materna es segura; sin embargo, las pautas de los CDC sugieren evitar la lactancia materna si los pezones de una mujer están "agrietados o sangrando" para reducir el riesgo de transmisión. [83] [85]

Hepatitis E

Las mujeres embarazadas que contraen HEV tienen un riesgo significativo de desarrollar hepatitis fulminante con tasas de mortalidad materna tan altas como 20-30%, más comúnmente en el tercer trimestre. [16] [83] [160] Una revisión sistemática de 2016 y un metanálisis de 47 estudios que incluyeron 3968 personas encontraron tasas de letalidad materna (CFR) del 20,8% y CFR fetal del 34,2%; entre las mujeres que desarrollaron insuficiencia hepática fulminante, la RFC fue del 61,2%. [167]

  • Día mundial de la hepatitis

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Clasificación
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  • Enfermedades DB : 20061
Recursos externos
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  • Hoja informativa de la OMS sobre la hepatitis
  • Hepatitis viral en los Centros para el Control de Enfermedades