La hepatitis B es una enfermedad infecciosa causada por el virus de la hepatitis B (VHB) que afecta al hígado ; [1] [7] es un tipo de hepatitis viral . [8] Puede causar una infección tanto aguda como crónica . [1] Muchas personas no presentan síntomas durante la infección inicial. [1] En la infección aguda, algunos pueden desarrollar un inicio rápido de la enfermedad con vómitos, piel amarillenta , cansancio , orina oscura y dolor abdominal . [1]A menudo, estos síntomas duran unas pocas semanas y rara vez la infección inicial resulta en la muerte. [1] [9] Pueden pasar de 30 a 180 días para que comiencen los síntomas. [1] En aquellos que se infectan alrededor del momento del nacimiento, el 90% desarrolla hepatitis B crónica, mientras que menos del 10% de los infectados después de los cinco años lo hacen. [4] La mayoría de las personas con enfermedades crónicas no presentan síntomas; sin embargo, eventualmente se pueden desarrollar cirrosis y cáncer de hígado . [2] La cirrosis o el cáncer de hígado se presentan en aproximadamente el 25% de las personas con enfermedades crónicas. [1]
Hepatitis B | |
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Micrografía electrónica del virus de la hepatitis B | |
Especialidad | Enfermedad infecciosa , gastroenterología |
Síntomas | Ninguno, piel amarillenta , cansancio , orina oscura, dolor abdominal [1] |
Complicaciones | Cirrosis , cáncer de hígado [2] |
Inicio habitual | Los síntomas pueden tardar hasta 6 meses en aparecer [1] |
Duración | Corto o largo plazo [3] |
Causas | El virus de la hepatitis B se transmite por algunos fluidos corporales [1] |
Factores de riesgo | Uso de drogas intravenosas , relaciones sexuales , diálisis , convivencia con una persona infectada [1] [4] |
Método de diagnóstico | Análisis de sangre [1] |
Prevención | Vacuna contra la hepatitis B [1] |
Tratamiento | Medicación antiviral ( tenofovir , interferón ), trasplante de hígado [1] |
Frecuencia | > 391 millones (2017) [5] |
Fallecidos | 65.400 directos (2015),> 750.000 (total) [1] [6] |
El virus se transmite por exposición a sangre o fluidos corporales infecciosos . [1] La infección alrededor del momento del nacimiento o por contacto con la sangre de otras personas durante la infancia es el método más frecuente por el cual se adquiere la hepatitis B en áreas donde la enfermedad es común . [1] En áreas donde la enfermedad es poco común, el uso de drogas intravenosas y las relaciones sexuales son las vías de infección más frecuentes . [1] Otros factores de riesgo incluyen trabajar en el cuidado de la salud, transfusiones de sangre , diálisis , vivir con una persona infectada, viajar a países donde la tasa de infección es alta y vivir en una institución. [1] [4] El tatuaje y la acupuntura dieron lugar a un número significativo de casos en la década de 1980; sin embargo, esto se ha vuelto menos común con la esterilización mejorada. [10] Los virus de la hepatitis B no se pueden transmitir al tomarse de la mano, compartir cubiertos, besar, abrazar, toser, estornudar o amamantar. [4] La infección se puede diagnosticar entre 30 y 60 días después de la exposición. [1] El diagnóstico generalmente se confirma analizando la sangre para detectar partes del virus y anticuerpos contra el virus. [1] Es una de las cinco principales hepatitis virus: A , B, C , D , y E . [11]
La infección se ha podido prevenir mediante vacunación desde 1982. [1] [12] La Organización Mundial de la Salud recomienda la vacunación en el primer día de vida, si es posible. [1] Se requieren dos o tres dosis más en un momento posterior para obtener un efecto completo. [1] Esta vacuna funciona aproximadamente el 95% del tiempo. [1] Aproximadamente 180 países administraron la vacuna como parte de los programas nacionales en 2006. [13] También se recomienda que toda la sangre se analice para detectar la hepatitis B antes de la transfusión y que se usen condones para prevenir la infección. [1] Durante una infección inicial, la atención se basa en los síntomas que tiene una persona. [1] En aquellos que desarrollan una enfermedad crónica, los medicamentos antivirales como el tenofovir o el interferón pueden ser útiles; sin embargo, estos medicamentos son costosos. [1] El trasplante de hígado a veces se usa para la cirrosis. [1]
Aproximadamente un tercio de la población mundial se ha infectado en algún momento de sus vidas. [1] Al menos 391 millones de personas, o el 5% de la población mundial, tenían infección crónica por VHB en 2017. [5] Mientras que otros 145 millones de casos de infección aguda por VHB ocurrieron ese año. [5] Más de 750.000 personas mueren de hepatitis B cada año. [1] Aproximadamente 300.000 de estos se deben al cáncer de hígado. [14] La enfermedad es más común en las regiones del Pacífico Occidental (6,2%) y África (6,1%). [11] En Europa, las tasas son del 1,6% y en las Américas del 0,7%. [1] Originalmente se conocía como "hepatitis sérica". [15]
Signos y síntomas
La infección aguda por el virus de la hepatitis B se asocia con la hepatitis viral aguda , una enfermedad que comienza con mala salud general, pérdida de apetito, náuseas, vómitos, dolores corporales, fiebre leve y orina oscura, y luego progresa hasta el desarrollo de ictericia . La enfermedad dura algunas semanas y luego mejora gradualmente en la mayoría de las personas afectadas. Algunas personas pueden tener una forma más grave de enfermedad hepática conocida como insuficiencia hepática fulminante y, como resultado, pueden morir. La infección puede ser completamente asintomática y pasar desapercibida. [dieciséis]
La infección crónica por el virus de la hepatitis B puede ser asintomática o puede estar asociada con una inflamación crónica del hígado (hepatitis crónica), que conduce a la cirrosis durante un período de varios años. Este tipo de infección aumenta drásticamente la incidencia de carcinoma hepatocelular (HCC; cáncer de hígado). En toda Europa, las hepatitis B y C causan aproximadamente el 50% de los carcinomas hepatocelulares. [17] [18] Se alienta a los portadores crónicos a evitar el consumo de alcohol, ya que aumenta el riesgo de cirrosis y cáncer de hígado. El virus de la hepatitis B se ha relacionado con el desarrollo de glomerulonefritis membranosa (MGN). [19]
Los síntomas fuera del hígado están presentes en 1 a 10% de las personas infectadas por HBV e incluyen síndrome similar a la enfermedad del suero , vasculitis necrotizante aguda ( poliarteritis nudosa ), glomerulonefritis membranosa y acrodermatitis papular de la infancia ( síndrome de Gianotti-Crosti ). [20] [21] El síndrome similar a la enfermedad del suero ocurre en el contexto de la hepatitis B aguda , a menudo antes del inicio de la ictericia. [22] Las características clínicas son fiebre, erupción cutánea y poliarteritis . Los síntomas a menudo desaparecen poco después del inicio de la ictericia, pero pueden persistir durante toda la duración de la hepatitis B aguda . [23] Aproximadamente del 30 al 50% de las personas con vasculitis necrotizante aguda (poliarteritis nudosa) son portadoras del VHB. [24] La nefropatía asociada al VHB se describió en adultos, pero es más común en niños. [25] [26] La glomerulonefritis membranosa es la forma más común. [23] Se han descrito otros trastornos hematológicos inmunomediados , como la crioglobulinemia mixta esencial y la anemia aplásica, como parte de las manifestaciones extrahepáticas de la infección por VHB, pero su asociación no está tan bien definida; por lo tanto, probablemente no deberían considerarse etiológicamente relacionados con el VHB. [23]
Causa
Transmisión
La transmisión del virus de la hepatitis B resulta de la exposición a sangre o fluidos corporales infecciosos que contienen sangre. Es de 50 a 100 veces más infeccioso que el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) . [27] Las posibles formas de transmisión incluyen el contacto sexual , [28] transfusiones de sangre y transfusiones con otros productos sanguíneos humanos, [29] reutilización de agujas y jeringas contaminadas , [30] y transmisión vertical de madre a hijo (TMH) durante parto. Sin intervención, una madre que es positiva para HBsAg tiene un 20% de riesgo de transmitir la infección a su descendencia en el momento del nacimiento. Este riesgo es tan alto como el 90% si la madre también es positiva para HBeAg. El VHB puede transmitirse entre miembros de la familia dentro de los hogares, posiblemente por contacto de piel no intacta o membranas mucosas con secreciones o saliva que contienen VHB. [31] Sin embargo, al menos el 30% de los casos de hepatitis B notificados entre adultos no se puede relacionar con un factor de riesgo identificable. [32] La lactancia materna después de una inmunoprofilaxis adecuada no parece contribuir a la transmisión maternoinfantil (TMI) del VHB. [33] El virus puede detectarse entre 30 y 60 días después de la infección y puede persistir y convertirse en hepatitis B crónica. El período de incubación del virus de la hepatitis B es de 75 días en promedio, pero puede variar de 30 a 180 días. [34]
Virología
Estructura
El virus de la hepatitis B (VHB) es un miembro de la familia de los hepadnavirus . [35] La partícula del virus ( virión ) consta de una envoltura lipídica externa y un núcleo de nucleocápside icosaédrico compuesto de proteína central . Estos viriones tienen un diámetro de 30 a 42 nm. La nucleocápside encierra el ADN viral y una ADN polimerasa que tiene actividad de transcriptasa inversa . [36] La envoltura externa contiene proteínas incrustadas que participan en la unión viral y la entrada en células susceptibles. El virus es uno de los virus animales con envoltura más pequeños. Los viriones de 42 nm, que son capaces de infectar células hepáticas conocidas como hepatocitos , se denominan "partículas de Dane". [37] Además de las partículas danesas, en el suero de los individuos infectados se pueden encontrar cuerpos filamentosos y esféricos que carecen de núcleo. Estas partículas no son infecciosas y están compuestas por el lípido y la proteína que forma parte de la superficie del virión, que se denomina antígenos de superficie ( HBsAg ), y se produce en exceso durante el ciclo de vida del virus. [38]
Genoma
El genoma del VHB está hecho de ADN circular , pero es inusual porque el ADN no es completamente bicatenario . Un extremo de la hebra de longitud completa está vinculado a la ADN polimerasa viral . El genoma tiene una longitud de 3020 a 3320 nucleótidos (para la hebra de longitud completa) y de 1700 a 2800 nucleótidos (para la hebra de longitud corta). [39] El sentido negativo (no codificante) es complementario del ARNm viral . El ADN viral se encuentra en el núcleo poco después de la infección de la célula . El ADN parcialmente bicatenario se convierte en completamente bicatenario al completar la cadena con sentido (+) y la eliminación de una molécula de proteína de la cadena con sentido (-) y una secuencia corta de ARN de la cadena con sentido (+). Las bases no codificantes se eliminan de los extremos de la cadena con sentido (-) y los extremos se vuelven a unir. Hay cuatro genes conocidos codificados por el genoma, denominados C, X, P y S. La proteína central está codificada por el gen C (HBcAg), y su codón de inicio está precedido por un codón de inicio AUG en marco ascendente a partir del cual se produce la proteína pre-núcleo. El HBeAg se produce mediante el procesamiento proteolítico de la proteína pre-núcleo. En algunas raras cepas del virus conocidas como mutantes precoreanos del virus de la hepatitis B , no hay HBeAg presente. [40] La ADN polimerasa está codificada por el gen P. El gen S es el gen que codifica el antígeno de superficie (HBsAg). El gen HBsAg es un marco de lectura abierto largo, pero contiene tres codones de "inicio" (ATG) en el marco que dividen el gen en tres secciones, pre-S1, pre-S2 y S. Debido a los múltiples codones de inicio, los polipéptidos de tres Se producen diferentes tamaños llamados grandes (el orden de la superficie al interior: pre-S1, pre-S2 y S), medio (pre-S2, S) y pequeño (S) [41] . [42] Hay un grupo miristilo, que juega un papel importante en la infección, en el extremo amino-terminal de la parte preS1 de la proteína grande (L). [43] Además de eso, el extremo N de la proteína L tiene sitios de unión al virus y a la cápside. Debido a eso, los extremos N de la mitad de las moléculas de proteína L se colocan fuera de la membrana y la otra mitad se coloca dentro de la membrana. [44]
La función de la proteína codificada por el gen X no se comprende completamente, pero está asociada con el desarrollo de cáncer de hígado. Estimula los genes que promueven el crecimiento celular e inactiva las moléculas reguladoras del crecimiento. [45]
Patogénesis
El ciclo de vida del virus de la hepatitis B es complejo. La hepatitis B es uno de los pocos pararetrovirus conocidos : no retrovirus que todavía utilizan la transcripción inversa en su proceso de replicación. El virus entra en la célula al unirse a NTCP [46] en la superficie y ser endocitosado . Debido a que el virus se multiplica a través del ARN producido por una enzima del huésped, el ADN genómico viral tiene que ser transferido al núcleo celular por proteínas del huésped llamadas chaperonas. Luego, el ADN viral parcialmente bicatenario se convierte en completamente bicatenario mediante una polimerasa viral y se transforma en ADN circular covalentemente cerrado (cccDNA). Este cccDNA sirve como plantilla para la transcripción de cuatro ARNm virales por la ARN polimerasa del hospedador. El ARNm más grande, (que es más largo que el genoma viral), se usa para hacer las nuevas copias del genoma y para hacer la proteína del núcleo de la cápside y la ADN polimerasa viral . Estas cuatro transcripciones virales se someten a un procesamiento adicional y pasan a formar viriones descendientes que se liberan de la célula o se devuelven al núcleo y se reciclan para producir aún más copias. [42] [47] El ARNm largo se transporta de regreso al citoplasma donde la proteína del virión P (la ADN polimerasa) sintetiza el ADN a través de su actividad de transcriptasa inversa.
Serotipos y genotipos
El virus se divide en cuatro serotipos principales (adr, adw, ayr, ayw) según los epítopos antigénicos presentados en las proteínas de su envoltura, y en ocho genotipos principales (A – H). Los genotipos tienen una distribución geográfica distinta y se utilizan para rastrear la evolución y transmisión del virus. Las diferencias entre genotipos afectan la gravedad de la enfermedad, el curso y la probabilidad de complicaciones, y la respuesta al tratamiento y posiblemente a la vacunación. [48] [49] Hay otros dos genotipos I y J, pero no son universalmente aceptados a partir de 2015. [50] La diversidad de genotipos no se muestra por igual en el mundo. Por ejemplo, los genotipos A, D y E se han observado predominantemente en África, mientras que los genotipos B y C se han observado en Asia como generalizados. [51]
Los genotipos difieren en al menos un 8% de su secuencia y se notificaron por primera vez en 1988, cuando se describieron inicialmente seis (A – F). [52] Desde entonces se han descrito dos tipos más (G y H). [53] La mayoría de los genotipos ahora se dividen en subgenotipos con propiedades distintas. [54]
Mecanismos
El virus de la hepatitis B interfiere principalmente con las funciones del hígado al replicarse en los hepatocitos . Un receptor funcional es NTCP . [46] Hay evidencia de que el receptor en el estrechamente relacionado virus pato hepatitis B es D carboxipeptidasa . [55] [56] Los viriones se unen a la célula huésped a través del dominio preS del antígeno de superficie viral y posteriormente son internalizados por endocitosis. Los receptores específicos de VHB-preS se expresan principalmente en los hepatocitos; sin embargo, también se han detectado ADN y proteínas virales en sitios extrahepáticos, lo que sugiere que los receptores celulares del VHB también pueden existir en las células extrahepáticas. [57]
Durante la infección por VHB, la respuesta inmune del huésped causa tanto daño hepatocelular como aclaramiento viral. Aunque la respuesta inmune innata no juega un papel significativo en estos procesos, la respuesta inmune adaptativa, en particular los linfocitos T citotóxicos (CTL) específicos del virus , contribuye a la mayor parte de las lesiones hepáticas asociadas con la infección por HBV. Los CTL eliminan la infección por VHB al matar las células infectadas y producir citocinas antivirales , que luego se utilizan para purgar el VHB de los hepatocitos viables. [58] Aunque el daño hepático es iniciado y mediado por los CTL, las células inflamatorias no específicas del antígeno pueden empeorar la inmunopatología inducida por CTL, y las plaquetas activadas en el sitio de la infección pueden facilitar la acumulación de CTL en el hígado. [59]
Diagnóstico
Las pruebas, llamadas análisis , para la detección de la infección por el virus de la hepatitis B incluyen análisis de sangre o suero que detectan antígenos virales (proteínas producidas por el virus) o anticuerpos producidos por el huésped. La interpretación de estos ensayos es compleja. [60]
El antígeno de superficie de la hepatitis B ( HBsAg ) se utiliza con mayor frecuencia para detectar la presencia de esta infección. Es el primer antígeno viral detectable que aparece durante la infección. Sin embargo, al comienzo de una infección, este antígeno puede no estar presente y puede ser indetectable más adelante en la infección, ya que el huésped lo elimina. El virión infeccioso contiene una "partícula central" interna que encierra el genoma viral. La partícula del núcleo icosaédrico está formada por 180 o 240 copias de la proteína del núcleo, también conocida como antígeno del núcleo de la hepatitis B o HBcAg . Durante esta "ventana" en la que el huésped permanece infectado pero está eliminando el virus con éxito, los anticuerpos IgM específicos del antígeno central de la hepatitis B ( IgM anti-HBc ) pueden ser la única evidencia serológica de la enfermedad. Por lo tanto, la mayoría de los paneles de diagnóstico de hepatitis B contienen HBsAg y anti-HBc total (tanto IgM como IgG). [61]
Poco después de la aparición del HBsAg, aparecerá otro antígeno llamado antígeno e de la hepatitis B ( HBeAg ). Tradicionalmente, la presencia de HBeAg en el suero de un huésped se asocia con tasas mucho más altas de replicación viral y mayor infectividad; sin embargo, las variantes del virus de la hepatitis B no producen el antígeno 'e', por lo que esta regla no siempre es cierta. [62] Durante el curso natural de una infección, el HBeAg puede eliminarse y los anticuerpos contra el antígeno 'e' ( anti-HBe ) aparecerán inmediatamente después. Esta conversión generalmente se asocia con una disminución dramática en la replicación viral.
Si el huésped puede eliminar la infección, eventualmente el HBsAg se volverá indetectable y será seguido por anticuerpos IgG contra el antígeno de superficie de la hepatitis B y el antígeno central ( anti-HBs y anti-HBc IgG ). [35] El tiempo entre la eliminación del HBsAg y la aparición de anti-HBs se denomina período ventana . Una persona negativa para HBsAg pero positiva para anti-HBs ha curado una infección o ha sido vacunada previamente.
Las personas que permanecen HBsAg positivas durante al menos seis meses se consideran portadoras de hepatitis B. [63] Los portadores del virus pueden tener hepatitis B crónica, lo que se reflejaría en niveles elevados de alanina aminotransferasa (ALT) en suero e inflamación del hígado, si se encuentran en la fase de aclaramiento inmunitario de una infección crónica. Los portadores que se han seroconvertido a HBeAg negativo, en particular aquellos que adquirieron la infección en la edad adulta, tienen muy poca multiplicación viral y, por lo tanto, pueden tener poco riesgo de complicaciones a largo plazo o de transmitir la infección a otras personas. [64] Sin embargo, es posible que las personas ingresen a un "escape inmune" con hepatitis HBeAg negativa.
Se han desarrollado pruebas de PCR para detectar y medir la cantidad de ADN del VHB, llamada carga viral , en muestras clínicas. Estas pruebas se utilizan para evaluar el estado de infección de una persona y para controlar el tratamiento. [65] Los individuos con cargas virales altas , característicamente tienen hepatocitos en vidrio esmerilado en la biopsia.
Prevención
Vacuna
Las vacunas para la prevención de la hepatitis B se recomiendan de forma rutinaria para bebés desde 1991 en los Estados Unidos. [66] La primera dosis generalmente se recomienda dentro del día del nacimiento. [67] La vacuna contra la hepatitis B fue la primera vacuna capaz de prevenir el cáncer, específicamente el cáncer de hígado. [68]
Método de vacunación de Aakash: la mayoría de las vacunas se administran en tres dosis durante varios días. Una respuesta protectora a la vacuna se define como una concentración de anticuerpo anti-HBs de al menos 10 mUI / ml en el suero del receptor. La vacuna es más eficaz en los niños y el 95 por ciento de los vacunados tienen niveles protectores de anticuerpos. Esto se reduce a alrededor del 90% a los 40 años ya alrededor del 75% en los mayores de 60 años. La protección proporcionada por la vacunación es de larga duración incluso después de que los niveles de anticuerpos caen por debajo de 10 mUI / ml. Para los recién nacidos de madres HBsAg positivas: la vacuna contra la hepatitis B sola, la inmunoglobulina contra la hepatitis B sola o la combinación de la vacuna más la inmunoglobulina contra la hepatitis B previenen la aparición de la hepatitis B. [69] Además, la combinación de vacuna más inmunoglobulina contra la hepatitis B es superior a la vacuna sola. [69] Esta combinación previene la transmisión del VHB alrededor del momento del nacimiento en 86 a 99% de los casos. [70]
Tenofovir administrado en el segundo o tercer trimestre puede reducir el riesgo de transmisión de madre a hijo en un 77% cuando se combina con inmunoglobulina contra la hepatitis B y la vacuna contra la hepatitis B, especialmente para mujeres embarazadas con niveles altos de ADN del virus de la hepatitis B. [71] Sin embargo, no hay pruebas suficientes de que la administración de inmunoglobulina contra la hepatitis B sola durante el embarazo pueda reducir las tasas de transmisión al recién nacido. [72] No se ha realizado ningún ensayo de control aleatorio para evaluar los efectos de la vacuna contra la hepatitis B durante el embarazo para prevenir la infección infantil. [73]
Todas las personas con riesgo de exposición a fluidos corporales como la sangre deben vacunarse, si no es que ya. [66] Se recomienda realizar pruebas para verificar la eficacia de la inmunización y se administran nuevas dosis de vacuna a quienes no están suficientemente inmunizados. [66]
En estudios de seguimiento de 10 a 22 años no hubo casos de hepatitis B entre las personas con un sistema inmunológico normal que fueron vacunadas. Solo se han documentado infecciones crónicas raras. [74] La vacunación se recomienda particularmente para los grupos de alto riesgo, entre ellos: trabajadores de la salud, personas con insuficiencia renal crónica y hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. [75] [76] [77]
Ambos tipos de vacuna contra la hepatitis B, la vacuna derivada de plasma (PDV) y la vacuna recombinante (RV) tienen una eficacia similar para prevenir la infección tanto en los trabajadores de la salud como en los grupos de insuficiencia renal crónica. [75] [76] Con una diferencia notada entre el grupo de trabajadores de la salud, que la vía intramuscular del VD es significativamente más efectiva en comparación con la vía de administración intradérmica del VD. [75]
Otro
En la tecnología de reproducción asistida , el lavado de esperma no es necesario para los hombres con hepatitis B para prevenir la transmisión, a menos que la pareja femenina no haya sido vacunada de manera efectiva. [78] En las mujeres con hepatitis B, el riesgo de transmisión de madre a hijo con FIV no es diferente del riesgo en la concepción espontánea. [78]
Las personas con alto riesgo de infección deben someterse a pruebas, ya que existe un tratamiento eficaz para las personas que padecen la enfermedad. [79] Los grupos para los que se recomienda la detección incluyen aquellos que no han sido vacunados y uno de los siguientes: personas de áreas del mundo donde la hepatitis B ocurre en más del 2%, personas con VIH, usuarios de drogas intravenosas, hombres que tienen relaciones sexuales con los hombres y con las que viven con alguien con hepatitis B. [79] En los Estados Unidos se recomiendan las pruebas de detección durante el embarazo . [80]
Tratamiento
La infección aguda por hepatitis B no suele requerir tratamiento y la mayoría de los adultos eliminan la infección de forma espontánea. [81] [82] Es posible que se requiera un tratamiento antivírico temprano en menos del 1% de las personas, cuya infección sigue un curso muy agresivo (hepatitis fulminante) o que están inmunodeprimidas . Por otro lado, el tratamiento de la infección crónica puede ser necesario para reducir el riesgo de cirrosis y cáncer de hígado. Los individuos con infección crónica con niveles elevados de alanina aminotransferasa sérica persistentemente , un marcador de daño hepático, y niveles de ADN del VHB son candidatos para la terapia. [83] El tratamiento dura de seis meses a un año, según la medicación y el genotipo. [84] Sin embargo, la duración del tratamiento cuando la medicación se toma por vía oral es más variable y, por lo general, más de un año. [85]
Aunque ninguno de los medicamentos disponibles puede eliminar la infección, pueden detener la replicación del virus, minimizando así el daño hepático. A partir de 2018, hay ocho medicamentos autorizados para el tratamiento de la infección por hepatitis B en los Estados Unidos. Estos incluyen medicamentos antivirales lamivudina , adefovir , tenofovir disoproxil , tenofovir alafenamida , telbivudina y entecavir , y los dos moduladores del sistema inmunológico interferón alfa-2a e interferón alfa-2a PEGilado . En 2015, la Organización Mundial de la Salud recomendó tenofovir o entecavir como agentes de primera línea. [86] Las personas con cirrosis actual son las que más necesitan tratamiento. [86]
El uso de interferón, que requiere inyecciones diarias o tres veces por semana, ha sido reemplazado por interferón PEGilado de acción prolongada , que se inyecta solo una vez a la semana. [87] Sin embargo, es mucho más probable que algunas personas respondan que otras, y esto podría deberse al genotipo del virus infectante o la herencia de la persona. El tratamiento reduce la replicación viral en el hígado, reduciendo así la carga viral (la cantidad de partículas de virus medida en la sangre). [88] La respuesta al tratamiento difiere entre los genotipos. El tratamiento con interferón puede producir una tasa de seroconversión del antígeno e del 37% en el genotipo A, pero solo una seroconversión del 6% en el tipo D. El genotipo B tiene tasas de seroconversión similares al tipo A, mientras que el tipo C se seroconvierte solo en el 15% de los casos. La pérdida sostenida del antígeno e después del tratamiento es de aproximadamente 45% en los tipos A y B, pero solo de 25 a 30% en los tipos C y D. [89]
Pronóstico
La infección por el virus de la hepatitis B puede ser aguda (autolimitada) o crónica (de larga duración). Las personas con infección autolimitada eliminan la infección de forma espontánea en cuestión de semanas o meses.
Los niños tienen menos probabilidades que los adultos de eliminar la infección. Más del 95% de las personas que se infectan cuando son adultos o niños mayores se recuperan por completo y desarrollan inmunidad protectora contra el virus. Sin embargo, esto se reduce al 30% para los niños más pequeños, y solo el 5% de los recién nacidos que adquieren la infección de su madre al nacer eliminarán la infección. [90] Esta población tiene un riesgo de por vida de 40% de muerte por cirrosis o carcinoma hepatocelular . [87] De los infectados entre la edad de uno y seis años, el 70% eliminará la infección. [91]
La hepatitis D (HDV) puede ocurrir solo con una infección concomitante de hepatitis B , porque el HDV usa el antígeno de superficie del HBV para formar una cápside . [92] La coinfección con hepatitis D aumenta el riesgo de cirrosis hepática y cáncer de hígado. [93] La poliarteritis nodosa es más común en personas con hepatitis B infección.
Cirrosis
Hay varias pruebas disponibles para determinar el grado de cirrosis presente. La elastografía transitoria (FibroScan) es la prueba de elección, pero es cara. [86] El índice de proporción de aspartato aminotransferasa a plaquetas se puede usar cuando el costo es un problema. [86]
Reactivación
El ADN del virus de la hepatitis B permanece en el cuerpo después de la infección y, en algunas personas, incluidas las que no tienen HBsAg detectable, la enfermedad reaparece. [94] [95] Aunque es poco común, la reactivación se observa con mayor frecuencia después del consumo de alcohol o drogas, [96] o en personas con inmunidad deteriorada. [97] El VHB pasa por ciclos de replicación y no replicación. Aproximadamente el 50% de los portadores evidentes experimentan una reactivación aguda. Los hombres con ALT basal de 200 UL / L tienen tres veces más probabilidades de desarrollar una reactivación que las personas con niveles más bajos. Aunque la reactivación puede ocurrir de manera espontánea, [98] las personas que se someten a quimioterapia tienen un riesgo mayor. [99] Los fármacos inmunosupresores favorecen el aumento de la replicación del VHB mientras inhiben la función de las células T citotóxicas en el hígado. [100] El riesgo de reactivación varía según el perfil serológico; aquellos con HBsAg detectable en la sangre corren el mayor riesgo, pero aquellos que solo tienen anticuerpos contra el antígeno central también están en riesgo. La presencia de anticuerpos contra el antígeno de superficie, que se considera un marcador de inmunidad, no excluye la reactivación. [99] El tratamiento con fármacos antivirales profilácticos puede prevenir la morbilidad grave asociada con la reactivación de la enfermedad por VHB. [99]
Epidemiología
Al menos 391 millones de personas, o el 5% de la población mundial, tenían infección crónica por VHB en 2017. [5] Mientras que otros 145 millones de casos de infección aguda por VHB ocurrieron ese año. [5] Las prevalencias regionales oscilan entre alrededor del 6% en África y el 0,7% en las Américas. [102]
Las vías de infección incluyen la transmisión vertical (por ejemplo, a través del parto), la transmisión horizontal en la vida temprana (mordeduras, lesiones y hábitos sanitarios) y la transmisión horizontal del adulto (contacto sexual, uso de drogas intravenosas). [103]
El método principal de transmisión refleja la prevalencia de la infección crónica por VHB en un área determinada. En áreas de baja prevalencia, como los Estados Unidos continentales y Europa occidental, el abuso de drogas inyectables y las relaciones sexuales sin protección son los métodos principales, aunque otros factores también pueden ser importantes. [104] En áreas de prevalencia moderada, que incluyen Europa del Este, Rusia y Japón, donde entre el 2 y el 7% de la población está infectada de forma crónica, la enfermedad se transmite predominantemente entre los niños. En áreas de alta prevalencia como China y el sudeste asiático, la transmisión durante el parto es más común, aunque en otras áreas de alta endemicidad como África, la transmisión durante la infancia es un factor significativo. [105] La prevalencia de la infección crónica por VHB en áreas de alta endemicidad es de al menos 8% con una prevalencia de 10 a 15% en África / Lejano Oriente. [106] En 2010, China tiene 120 millones de personas infectadas, seguida de India e Indonesia con 40 millones y 12 millones, respectivamente. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se estima que 600.000 personas mueren cada año debido a la infección. [107]
En los Estados Unidos se produjeron alrededor de 19.000 casos nuevos en 2011, casi un 90% menos que en 1990. [66]
Historia
El virus de la hepatitis B ha infectado a los seres humanos desde al menos la Edad del Bronce . [108] [109] La evidencia se obtuvo de restos humanos de 4.500 años de antigüedad. [109] Según el estudio de 2018, los genomas virales obtenidos por secuenciación de escopeta se convirtieron en los más antiguos jamás recuperados de muestras de vertebrados. [109] También se descubrió que algunas cepas virales de hepatitis antiguas todavía infectan a los humanos, mientras que otras se extinguieron. [109] Esto refutó la creencia de que la hepatitis B se originó en el Nuevo Mundo y se extendió a Europa alrededor del siglo XVI. [109] Otro estudio de 2018 de los restos de un niño momificado encontrados en la Basílica de San Domenico Maggiore en Nápoles concluyó que el niño, que había vivido en el siglo XVI, tenía una forma de VHB y que el virus estaba estrechamente relacionado con variantes modernas. [110] Sin embargo, los estudios genómicos confirman un origen más antiguo en humanos. Un subgenotipo C4 de la hepatitis B en particular está presente en los aborígenes australianos y en ningún otro lugar del sudeste asiático, lo que sugiere un origen antiguo de hasta 50.000 años. [111] [112] Otros estudios han confirmado que el virus estaba presente en humanos hace 40.000 años y se propagó conjuntamente con ellos. [113]
El primer registro de una epidemia causada por el virus de la hepatitis B lo hizo Lurman en 1885. [114] Se produjo un brote de viruela en Bremen en 1883 y 1.289 empleados de los astilleros fueron vacunados con linfa de otras personas. Después de varias semanas y hasta ocho meses después, 191 de los trabajadores vacunados enfermaron de ictericia y se les diagnosticó hepatitis sérica. Otros empleados que habían sido inoculados con diferentes lotes de linfa se mantuvieron sanos. El artículo de Lurman, ahora considerado como un ejemplo clásico de un estudio epidemiológico , demostró que la linfa contaminada fue la fuente del brote. Posteriormente, se informaron numerosos brotes similares tras la introducción, en 1909, de agujas hipodérmicas que se utilizaron y, lo que es más importante, se reutilizaron para administrar Salvarsan para el tratamiento de la sífilis .
El mayor brote de hepatitis B de la historia fue la infección de 330.000 soldados estadounidenses entre 1941 y 1942, lo que provocó que 50.000 desarrollaran ictericia. [115] No divulgado al público hasta 1987, el servicio de salud pública de los Estados Unidos lo atribuyó a una vacuna contra la fiebre amarilla contaminada elaborada con suero humano de un portador crónico. La vacuna contra la fiebre amarilla contaminada había sido desarrollada por Eugen Haagen mientras estaba en una beca de investigación de la Fundación Rockefeller en la ciudad de Nueva York en 1937. [116] Hagen se convertiría en un virólogo líder en la Alemania nazi. La investigación sobre la epidemia estadounidense y el modelo de la enfermedad de la hepatitis B se llevó a cabo de forma clandestina para evitar un escándalo y se convirtió en una carrera secreta de la Guerra Fría con la Unión Soviética para solucionar el problema de contaminación del virus de la hepatitis B con la vacuna contra la fiebre amarilla. A partir de 1942, el Dr. W. Paul Havens, Jr. llevó a cabo una serie de experimentos poco éticos en prisioneros y pacientes de instituciones mentales exponiéndolos intencionalmente a la hepatitis, lo que les permitió diferenciar la hepatitis A de la hepatitis B. [117] Simultáneamente, los médicos nazis, incluido Hagen obligaron a los prisioneros de los campos de concentración (incluidos los niños) a comer material extraído del estómago de las personas que se habían puesto amarillas por una enfermedad hepática que determinaron que no tenían hepatitis A. Cuando los prisioneros enfermaron posteriormente de ictericia, los médicos nazis determinaron que era un nuevo virus. agente infeccioso. [118] [119]
El virus no se descubrió públicamente hasta 1966 cuando Baruch Blumberg , que entonces trabajaba en los Institutos Nacionales de Salud (NIH), descubrió el antígeno de Australia (más tarde conocido como el antígeno de superficie de la hepatitis B , o HBsAg) en la sangre de los aborígenes australianos. [120] Aunque se sospechaba de un virus desde la investigación publicada por Frederick MacCallum en 1947, [121] David Dane y otros descubrieron la partícula del virus en 1970 mediante microscopía electrónica . [122] En 1971, la FDA emitió su primera orden de detección de suministro de sangre a los bancos de sangre. [123] A principios de la década de 1980, se había secuenciado el genoma del virus. [124]
En 1973, el Dr. Wolfgang Szmusness , un emigrado polaco / judío de la Unión Soviética (con una historia de fondo que puede ser propaganda de la Guerra Fría) colaboró con el Dr. Saul Krugman de la Universidad de Nueva York para desarrollar una vacuna. Esto fue probado por primera vez por Krugman en niños con retraso mental en el Hospital Willowbrook en Staten Island, que una investigación reveló más tarde era un participante frecuente en estudios médicos cuestionables. El Dr. Szmuness trabajaba con Gay Men's Health Project, una organización benéfica en el distrito Meatpacking de Manhattan, y se había descubierto que hasta el 50% de los hombres homosexuales en los "guetos homosexuales" altamente promiscuos de la era posterior a Stonewall habían sido expuestos. a la hepatitis B. [125] Estos homosexuales de "vía rápida" crearon la población de prueba perfecta para un ensayo rigurosamente diseñado de la eficacia de la vacuna, y se adoptó una política de salud pública para facilitar el experimento de la vacuna en el que participaron 10.000 hombres homosexuales (creando un entorno en el que era probable la transmisión sexual entre los participantes), como la no aplicación de los códigos de salud existentes en establecimientos como el club Mineshaft de Nueva York, la tolerancia del uso generalizado de drogas afrodisíacas y la detención de las redadas policiales. [126] [127] El ensayo de la vacuna también se repitió en comunidades homosexuales en San Francisco, Los Ángeles, Denver, St. Louis y Chicago. [128] La vacuna fue aprobada en 1981, y el ensayo tiene un récord de la vacuna más rápida que se desarrolló desde la identificación del patógeno por medios tradicionales hasta la aprobación de una vacuna basada en un ensayo doble ciego controlado con placebo. [129]
Las ventas iniciales de vacunas fueron muy lentas: la Administración de Veteranos de EE. UU. Esperaba distribuir 90.000 dosis a sus empleados, pero solo 30.000 dosis fueron absorbidas por los trabajadores de la salud, que son un grupo de riesgo principal para la exposición ocupacional (pinchazos de agujas, etc.). [130] La vacuna se produjo a partir del suero de portadores crónicos del VHB homosexuales, y el Dr. John Finkbeiner advirtió en enero de 1983 que "podría estar contaminada con un patógeno responsable de la epidemia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)". [131] Otros creían que la vacuna podría contribuir al SIDA. En 1986, se inició la investigación sobre una segunda generación de vacunas que no utilizan suero humano, y la primera vacuna se suspendió en 1990. [123]
sociedad y Cultura
El Día Mundial de la Hepatitis , que se celebra el 28 de julio, tiene como objetivo aumentar la conciencia mundial sobre la hepatitis B y la hepatitis C y fomentar la prevención, el diagnóstico y el tratamiento. Ha sido dirigido por la Alianza Mundial contra la Hepatitis desde 2007 y en mayo de 2010 recibió el respaldo mundial de la Organización Mundial de la Salud . [132]
Ver también
- Causas infecciosas del cáncer
- Oncovirus
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enlaces externos
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Recursos externos |
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- Hepatitis B en Curlie
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