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Medicina de cuidados intensivos
medicina crítica
Terapeuta respiratorio.jpg
Un paciente en tratamiento en una unidad de cuidados intensivos.
EnfocarDisfunción de órganos , soporte vital
Enfermedades importantesInsuficiencia respiratoria , Insuficiencia orgánica , Insuficiencia multiorgánica
EspecialistaMédico de
cuidados
intensivos Médico de cuidados intensivos Intensivista
Médico de Medicina Intensiva
Ocupación
NombresMédico de medicina de cuidados intensivos, neumólogo / médico de medicina de cuidados intensivos, intensivista
  • Médico
Tipo de ocupación
Especialidad
Sectores de actividad
Medicamento
Descripción
Educación requerida
Campos de
empleo
Hospitales , Clínicas

La medicina de cuidados intensivos , también llamada medicina de cuidados intensivos , es una especialidad médica que se ocupa de pacientes graves o críticamente enfermos que tienen, están en riesgo o se están recuperando de afecciones que pueden poner en peligro la vida. [1] Incluye proporcionar soporte vital , técnicas de monitorización invasivas , reanimación y cuidados al final de la vida . [2] Los médicos de esta especialidad a menudo se llaman los médicos de cuidados intensivos , médicos de cuidados intensivos o intensivistas .

Los cuidados intensivos se basan en equipos multidisciplinarios compuestos por muchos profesionales de la salud diferentes. Estos equipos suelen incluir médicos, enfermeras, fisioterapeutas , terapeutas respiratorios y farmacéuticos , entre otros. [3] Por lo general, trabajan juntos en unidades de cuidados intensivos (UCI) dentro de un hospital. [1]

Alcance [ editar ]

Los pacientes son admitidos en la unidad de cuidados intensivos si sus necesidades médicas son mayores que las que puede proporcionar la sala del hospital general. Las indicaciones para la UCI incluyen soporte de presión arterial para la inestabilidad cardiovascular ( hipertensión / hipotensión ), sepsis o ciertas arritmias cardíacas . [4] Otras necesidades de la UCI incluyen el soporte de las vías respiratorias o del ventilador debido al compromiso respiratorio . Los efectos acumulativos de la insuficiencia orgánica múltiple , más comúnmente conocido como síndrome de disfunción orgánica múltiple , también requieren cuidados avanzados. [4]Los pacientes también pueden ser admitidos en la UCI para un seguimiento cercano o para necesidades intensivas después de una cirugía mayor. [5]

Hay dos estructuras de UCI comunes: cerrada y abierta. [5] En una unidad cerrada, el intensivista asume el papel principal para todos los pacientes de la unidad. [5] En una UCI abierta, el médico de cabecera, que puede ser intensivista o no, puede diferir para cada paciente. [5] [6] Existe una evidencia cada vez más sólida de que las unidades cerradas brindan mejores resultados para los pacientes. [7] [8] El manejo de pacientes en cuidados intensivos difiere entre países. Las unidades abiertas son la estructura más común en los Estados Unidos, pero las unidades cerradas a menudo se encuentran en grandes centros académicos. [5] También existen estructuras intermedias que se encuentran entre unidades abiertas y cerradas. [5]

Tipos de unidades de cuidados intensivos [ editar ]

Los cuidados intensivos generalmente se brindan en una unidad especializada de un hospital llamada unidad de cuidados intensivos (UCI) o unidad de cuidados críticos (UCC). Muchos hospitales también han designado áreas de cuidados intensivos para ciertas especialidades de la medicina. [9] La denominación no está rígidamente estandarizada y los tipos de unidades vienen dictados por las necesidades y los recursos disponibles de cada hospital. Éstos incluyen:

  • unidad de cuidados intensivos coronarios (UCC o, a veces, UCIC) para enfermedades del corazón
  • unidad de cuidados intensivos médicos (MICU)
  • unidad de cuidados intensivos quirúrgicos (SICU)
  • unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP)
  • unidad de cuidados intensivos de neurociencia (NCCU)
  • recuperación intensiva nocturna (OIR)
  • unidad de cuidados intensivos de choque / trauma (STICU)
  • unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN)
  • UCI en el departamento de urgencias (E-ICU) [10]

Los estudios médicos sugieren una relación entre el volumen de la UCI y la calidad de la atención de los pacientes con ventilación mecánica. [11] Después de ajustar la gravedad de la enfermedad, las variables demográficas y las características de las UCI (incluida la dotación de personal de intensivistas ), el volumen más alto de la UCI se asoció significativamente con tasas más bajas de mortalidad hospitalaria y en la UCI. Por ejemplo, la mortalidad ajustada en la UCI (para un paciente con riesgo promedio previsto de muerte en la UCI) fue del 21,2% en los hospitales con 87 a 150 pacientes ventilados mecánicamente al año y del 14,5% en los hospitales con 401 a 617 pacientes ventilados mecánicamente al año. Los hospitales con un número intermedio de pacientes tuvieron resultados entre estos extremos. Delirio de la UCI, anteriormente y erróneamente referido como psicosis en UCI, es un síndrome común en cuidados intensivos y unidades cardíacas donde los pacientes que se encuentran en un entorno monótono y desconocido desarrollan síntomas de delirio (Maxmen y Ward, 1995). Esto puede incluir interpretar los ruidos de las máquinas como voces humanas, ver temblar las paredes o alucinando que alguien les está dando golpecitos en el hombro. [12] Existen revisiones sistemáticas en las que las intervenciones de los resultados relacionados con la promoción del sueño en la UCI han demostrado tener un impacto en la salud general de los pacientes en la UCI. [13]

Historia [ editar ]

La enfermera inglesa Florence Nightingale fue pionera en los esfuerzos por utilizar un área hospitalaria separada para pacientes gravemente heridos. Durante la Guerra de Crimea en la década de 1850, introdujo la práctica de trasladar a los pacientes más enfermos a las camas directamente frente a la estación de enfermería en cada sala para que pudieran ser monitoreados más de cerca. [14] En 1923, el neurocirujano estadounidense Walter Dandy creó una unidad de tres camas en el Hospital Johns Hopkins . En estas unidades, enfermeras especialmente capacitadas atendieron a pacientes neuroquirúrgicos posoperatorios críticamente enfermos. [15] [14]

El anestesiólogo danés Bjørn Aage Ibsen se involucró en la epidemia de poliomielitis de 1952 en Copenhague , donde 2722 pacientes desarrollaron la enfermedad en un período de seis meses, de los cuales 316 sufrieron algún tipo de parálisis respiratoria o de las vías respiratorias. [16] Algunos de estos pacientes habían sido tratados con los pocos ventiladores de presión negativa disponibles , pero estos dispositivos (aunque útiles) eran limitados en número y no protegían los pulmones del paciente de la aspiración de secreciones. Ibsen cambió la gestión directamente al instituir la ventilación con presión positiva a largo plazo mediante intubación traqueal , y reclutó a 200 estudiantes de medicina.para bombear manualmente oxígeno y aire a los pulmones de los pacientes durante todo el día. [17] En ese momento, Carl-Gunnar Engström había desarrollado uno de los primeros ventiladores artificiales de presión positiva controlados por volumen, que finalmente reemplazó a los estudiantes de medicina. Con el cambio en la atención, la mortalidad durante la epidemia se redujo del 90% a alrededor del 25%. [18] [19] Los pacientes fueron tratados en tres áreas especiales de 35 camas, lo que ayudó a registrar los medicamentos y otros tratamientos.

En 1953, Ibsen estableció lo que se convirtió en la primera unidad de cuidados intensivos del mundo en un aula de estudiantes de enfermería reconvertida en el Hospital Municipal de Copenhague . Proporcionó uno de los primeros relatos del tratamiento del tétanos utilizando fármacos bloqueadores neuromusculares y ventilación controlada. [20] Al año siguiente, Ibsen fue elegido jefe del departamento de anestesiología de esa institución. Junto con Tone Dahl Kvittingen de Noruega, fue autor conjunto del primer relato conocido de los principios del manejo de cuidados intensivos en la revista Nordisk Medicin . [21]

Durante un tiempo a principios de la década de 1960, no estaba claro que se necesitaran unidades de cuidados intensivos especializadas, por lo que los recursos de cuidados intensivos se llevaron a la habitación del paciente que necesitaba la supervisión, la atención y los recursos adicionales. Sin embargo, rápidamente se hizo evidente que una ubicación fija donde se disponía de recursos de cuidados intensivos y personal dedicado proporcionaba una mejor atención que la prestación ad hoc de servicios de cuidados intensivos repartidos por todo el hospital. En 1962, en la Universidad de Pittsburgh, se estableció la primera residencia de cuidados intensivos en los Estados Unidos. En 1970, se formó la Sociedad de Medicina de Cuidados Intensivos . [22]

Supervisión [ editar ]

La monitorización se refiere a diversas herramientas y tecnologías que se utilizan para obtener información sobre la condición de un paciente. Estos pueden incluir pruebas para evaluar el flujo sanguíneo y el intercambio de gases en el cuerpo, o para evaluar la función de órganos como el corazón y los pulmones. [23] En términos generales, hay dos tipos comunes de monitoreo en la UCI: no invasivo e invasivo. [1]

Monitoreo no invasivo [ editar ]

El monitoreo no invasivo no requiere perforar la piel y generalmente no causa dolor. Estas herramientas son más económicas, más fáciles de realizar y más rápidas para obtener resultados. [1]

  • Signos vitales que incluyen frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria, temperatura corporal
  • Ecocardiograma para evaluar la función y estructura del corazón.
  • Electroencefalografía (EEG) para evaluar la actividad eléctrica del cerebro
  • Electrocardiograma para detectar ritmos cardíacos anormales, alteraciones electrolíticas y flujo sanguíneo coronario.
  • Pulsioximetría para controlar los niveles de oxígeno en sangre.
  • Cardiografía con bioimpedancia eléctrica torácica (TEB) para controlar el estado de los líquidos y la función cardíaca
  • Ultrasonido para evaluar las estructuras internas, incluidos el corazón, los pulmones, la vesícula biliar, el hígado, los riñones, la vejiga y los vasos sanguíneos.

Monitoreo invasivo [ editar ]

El monitoreo invasivo generalmente proporciona mediciones más precisas, pero estas pruebas pueden requerir extracciones de sangre, perforar la piel y pueden ser dolorosas o incómodas. [1]

  • Línea arterial para controlar directamente la presión arterial y obtener mediciones de gases en sangre arterial
  • Extracciones de sangre o venopunción para controlar varios componentes sanguíneos y administrar tratamientos terapéuticos
  • Monitoreo de la presión intracraneal para evaluar las presiones dentro del cráneo y en el cerebro.
  • Mediciones de manometría intravesicular (presión de la vejiga) para evaluar la presión intraabdominal
  • Línea central y líneas de catéter central insertado periféricamente (PICC) para infusiones de medicamentos, líquidos o nutrición parenteral total
  • Broncoscopia para observar los pulmones y las vías respiratorias y tomar muestras de líquido dentro de los pulmones.
  • Catéter de arteria pulmonar para controlar la función del corazón, el volumen sanguíneo y la oxigenación de los tejidos.

Procedimientos y tratamientos [ editar ]

Los cuidados intensivos suelen adoptar un enfoque de tratamiento de sistema por sistema. [9] En orden alfabético, los nueve sistemas clave considerados en el entorno de cuidados intensivos son: sistema cardiovascular , sistema nervioso central , sistema endocrino , tracto gastrointestinal (y estado nutricional), hematología , sistema tegumentario , microbiología (incluido el estado de sepsis) , renal (y metabólico) y respiratorio . Como tal, los nueve sistemas clave se consideran cada uno sobre una base de observación-intervención-impresión para producir un plan diario.

Un tubo endotraqueal

Cardiovascular [ editar ]

  • Catéteres de estimulación cardíaca temporal para estimulación auricular, ventricular o bicameral
  • Bombeo de balón intraaórtico para estabilizar a los pacientes con shock cardiogénico
  • Dispositivo de asistencia ventricular para ayudar en la función del ventrículo izquierdo, comúnmente en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada

Tracto gastrointestinal [ editar ]

  • Sonda de alimentación para nutrición artificial.
  • La intubación nasogástrica se puede utilizar para proporcionar nutrición artificial, pero también se puede utilizar para eliminar el contenido del estómago y del intestino.
  • Aspiración y lavado peritoneal para tomar muestras de líquido en la cavidad abdominal

Renal [ editar ]

  • Hemofiltración para la lesión renal aguda

Respiratorio [ editar ]

  • Ventilación mecánica para ayudar a la respiración y oxigenación a través de un tubo endotraqueal , traqueotomía (invasiva) o mascarilla, casco (no invasivo).
  • Toracentesis o toracostomía con tubo para extraer líquido o aire de la cavidad pleural

Drogas [ editar ]

Una amplia gama de medicamentos que incluyen , entre otros: inotrópicos , sedantes , antibióticos y analgésicos de amplio espectro .

Fisioterapia y movilización [ editar ]

A veces se sugieren intervenciones como la movilización temprana o ejercicios para mejorar la fuerza muscular. [24] [25]

Complicaciones comunes en la UCI [ editar ]

Las unidades de cuidados intensivos están asociadas con un mayor riesgo de diversas complicaciones que pueden prolongar la hospitalización de un paciente. [9] Las complicaciones comunes en la UCI incluyen:

  • Fallo renal agudo
  • Infección del torrente sanguíneo asociada al catéter
  • Infección del tracto urinario asociada al catéter
  • Delirio
  • Hemorragia gastrointestinal
  • Úlcera de presión
  • Tromboembolismo venoso
  • Neumonía asociada al ventilador
  • Barotrauma inducido por ventilador
  • Muerte

Entrenamiento [ editar ]

La atención en la UCI requiere una atención al paciente más especializada; esta necesidad ha llevado al uso de un equipo multidisciplinario para brindar atención a los pacientes. [4] [1] Dotación de personal entre unidades de cuidados intensivos por país, hospital, unidad o institución. [5]

Medicina [ editar ]

La medicina de cuidados intensivos es una especialidad médica cada vez más importante. Los médicos con formación en medicina de cuidados intensivos se denominan intensivistas . [26]

La mayoría de las investigaciones médicas han demostrado que la atención en UCI proporcionada por intensivistas produce mejores resultados y una atención más rentable. [27] Esto ha llevado al Grupo Leapfrog a hacer una recomendación principal de que todos los pacientes de la UCI sean manejados o coadministrados por un intensivista dedicado que sea exclusivamente responsable de los pacientes en una UCI.

En Australia [ editar ]

En Australia, la formación en medicina de cuidados intensivos se realiza a través de la Facultad de Medicina de Cuidados Intensivos .

En el Reino Unido [ editar ]

En el Reino Unido, los médicos solo pueden ingresar a la capacitación en medicina de cuidados intensivos después de completar dos años básicos y una capacitación básica en medicina de emergencia, anestésicos, medicina aguda o medicina básica. La mayoría de los aprendices se entrena con una de estas especialidades; sin embargo, recientemente ha sido posible capacitarse exclusivamente en medicina de cuidados intensivos. También tiene la posibilidad de capacitarse en subespecialidades de la medicina de cuidados intensivos, incluida la medicina de emergencia prehospitalaria .

En los Estados Unidos [ editar ]

En los Estados Unidos, la especialidad requiere una beca de capacitación adicional para los médicos que hayan completado su capacitación de residencia primaria en medicina interna, pediatría , anestesiología , cirugía o medicina de emergencia . La certificación de la junta de EE. UU. En medicina de cuidados intensivos está disponible a través de las cinco juntas especializadas . Los intensivistas con una formación primaria en medicina interna a veces siguen una formación combinada de becas en otra subespecialidad, como medicina pulmonar, cardiología, enfermedades infecciosas o nefrología. Sociedad Estadounidense de Medicina de Cuidados Intensivos es una sociedad multiprofesional bien establecida para los profesionales que trabajan en la UCI, incluidos enfermeros, terapeutas respiratorios y médicos.

Los médicos de cuidados intensivos tienen algunos de los porcentajes más altos de agotamiento médico entre todas las especialidades médicas, con un 48 por ciento.[28]

Enfermería [ editar ]

Las enfermeras que trabajan en el entorno de cuidados intensivos suelen ser enfermeras registradas. [5] Las enfermeras pueden obtener educación y capacitación adicionales en medicina de cuidados críticos que conduzcan a la certificación como CCRN por la Asociación Estadounidense de Enfermeras de Cuidados Críticos, un estándar que se inició en 1975. [29] Estas certificaciones se especializaron más en la población de pacientes en 1997. por la Asociación Estadounidense de Enfermeras de Cuidados Críticos, para incluir pediatría, neonatología y adultos. [29]

Enfermeros practicantes y asistentes médicos [ editar ]

Las enfermeras practicantes y los asistentes médicos son otros tipos de proveedores no médicos que atienden a los pacientes en las UCI. [4] Estos proveedores tienen menos años de capacitación en la escuela, generalmente reciben más educación clínica en el trabajo y trabajan como parte del equipo bajo la supervisión de médicos.

Farmacéuticos [ editar ]

Los farmacéuticos de cuidados intensivos trabajan con el equipo médico en muchos aspectos, pero algunos incluyen el control de las concentraciones séricas de medicamentos, el uso anterior de medicamentos, el uso actual de medicamentos y las alergias a los medicamentos. [6] Su ronda típica con el equipo, pero puede diferir según la institución. [6] Algunos farmacéuticos después de obtener su doctorado o farmacia pueden seguir una capacitación adicional en una residencia de posgrado y obtener la certificación como farmacéuticos de cuidados críticos. [6] Los farmacéuticos ayudan a administrar todos los aspectos de la terapia con medicamentos y pueden obtener credenciales adicionales en medicina de cuidados críticos como BCCCP por parte de la Junta de Especialidades Farmacéuticas. Muchos farmacéuticos de cuidados intensivos forman parte de la Sociedad multiprofesional de Medicina de Cuidados Intensivos. [6]La inclusión del farmacéutico reduce las reacciones a los medicamentos y los malos resultados para los pacientes. [4]

Dietistas registrados [ editar ]

La nutrición en las unidades de cuidados intensivos presenta desafíos únicos debido a los cambios en el metabolismo y la fisiología del paciente en estado crítico. [30] La nutrición de cuidados críticos se está convirtiendo rápidamente en una subespecialidad para los dietistas que pueden seguir una formación adicional y obtener la certificación en nutrición enteral y parenteral a través de la Sociedad Estadounidense de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN).

Terapeutas respiratorios [ editar ]

Los terapeutas respiratorios a menudo trabajan en unidades de cuidados intensivos para controlar qué tan bien está respirando un paciente. [31] Los terapeutas respiratorios pueden obtener educación y capacitación adicionales que conduzcan a la acreditación en especialidades de cuidados intensivos para adultos (ACCS) y neonatales y pediátricos (NPS). Estos terapeutas han sido capacitados para monitorear la respiración de un paciente, brindar tratamientos para ayudarlo a respirar y evaluar la mejoría respiratoria. [31] Pueden participar en la atención de emergencia, como el manejo de una vía respiratoria, la humidificación de oxígeno, la administración de pruebas de diagnóstico, el manejo de la ventilación mecánica invasiva o no invasiva, la capacitación de pacientes para que destetan el ventilador, la terapia con aerosol, la terapia con óxido nítrico inhalado, el análisis de gases en sangre arterial y proporcionar fisioterapia. [32]

Cuestiones éticas y médico-legales [ editar ]

Economía [ editar ]

En general, es el área de atención médica más cara, tecnológicamente avanzada y que requiere muchos recursos. En los Estados Unidos , las estimaciones del gasto de 2000 en medicina de cuidados intensivos oscilaron entre US $ 19 y 55 mil millones. Durante ese año, la medicina de cuidados intensivos representó el 0,56% del PIB , el 4,2% del gasto nacional en salud y alrededor del 13% de los costos hospitalarios. [33] En 2011, las estancias hospitalarias con servicios de UCI representaron un poco más de una cuarta parte de todas las altas (29,9%) pero casi la mitad de los gastos hospitalarios totales agregados (47,5%) en los Estados Unidos . El cargo hospitalario medio fue 2,5 veces mayor para las altas con servicios de UCI que para los que no. [34]

Ver también [ editar ]

  • Ventilacion mecanica
  • Oxigenación por membrana extracorpórea
  • Telemetría
  • Enfermedad crítica crónica
  • Enfermería de cuidados críticos

Notas [ editar ]

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Referencias [ editar ]

  • Medicina de cuidados intensivos de Irwin y Rippe [ enlace muerto permanente ]
  • Cuidados críticos de Civetta, Taylor y Kirby
  • El libro de la UCI de Marino
  • Procedimientos y técnicas en medicina de cuidados intensivos por Irwin y Rippe [ enlace muerto permanente ]
  • Halpern NA, Pastores SM, Greenstein RJ (junio de 2004). "Medicina de cuidados intensivos en los Estados Unidos 1985-2000: un análisis del número de camas, el uso y los costos". Medicina de cuidados intensivos . 32 (6): 1254–9. doi : 10.1097 / 01.CCM.0000128577.31689.4C . PMID  15187502 . S2CID  26028283 ..
  • Referencias históricas:
    • Sociedad Brasileña de Cuidados Intensivos - SOBRATI
    • Historia
  • Sociedad de Medicina de Cuidados Intensivos
  • Reynolds, HN; Rogove, H .; Bander, J .; McCambridge, M .; et al. (Diciembre de 2011). "Un léxico de trabajo para la unidad de cuidados intensivos a distancia: necesitamos definir la unidad de cuidados intensivos a distancia para crecer y comprenderla" (PDF) . Telemedicina y E-Salud . 17 (10): 773–783. doi : 10.1089 / tmj.2011.0045 . hdl : 2027,42 / 90470 . PMID  22029748 .
  • Olson, Terrah; Brasel, Karen; Redmann, Andrew; Alexander, G .; Schwarze, Margaret (enero de 2013). "Conflicto informado por el cirujano con los intensivistas sobre los objetivos posoperatorios de la atención" . Cirugía JAMA . 148 (1): 29–35. doi : 10.1001 / jamasurgery.2013.403 . PMC  3624604 . PMID  23324837 .

Lectura adicional [ editar ]

  • Lois Reynolds; Tilli Tansey , eds. (2011). Historia de los cuidados intensivos británicos, c. 1950 – c. 2000 . Bienvenidos Testigos de la Medicina Contemporánea. Grupo de Investigación Historia de la Biomedicina Moderna . ISBN 978-0-902238-75-6. Wikidata  Q29581786 ..

Enlaces externos [ editar ]

  • Facultad de Medicina de Cuidados Intensivos - Australia y Nueva Zelanda
  • Sociedad de Cuidados Intensivos de Australia y Nueva Zelanda
  • Sociedad de Medicina de Cuidados Intensivos
  • Sociedad de cuidados intensivos y urgencias veterinarias
  • ESICM: Sociedad Europea de Medicina Intensiva
  • ESPNIC: la sociedad de profesionales sanitarios de cuidados intensivos pediátricos y neonatales en Europa
  • Sociedad de Cuidados Intensivos del Reino Unido
  • Sociedad Escocesa de Cuidados Intensivos
  • Sociedad de Medicina de Cuidados Intensivos de Hong Kong
  • Sociedad China de Medicina de Cuidados Intensivos
  • Sociedad de Medicina de Cuidados Intensivos de Taiwán
  • De los pulmones de hierro a los cuidados intensivos , debate de la Royal Institution , febrero de 2012