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Presión intracraneal
MRI de hernia cerebral.jpg
La PIC muy alta puede hacer que el cerebro se hernia.
TiposAumentado, normal, disminuido

La presión intracraneal ( PIC ) es la presión ejercida por líquidos como el líquido cefalorraquídeo (LCR) dentro del cráneo y sobre el tejido cerebral . La PIC se mide en milímetros de mercurio ( mmHg ) y, en reposo, suele ser de 7 a 15 mmHg para un adulto en decúbito supino . [1] El cuerpo tiene varios mecanismos mediante los cuales mantiene estable la PIC, con presiones de LCR que varían en aproximadamente 1 mmHg en adultos normales a través de cambios en la producción y absorción de LCR.

Los cambios en la PIC se atribuyen a cambios de volumen en uno o más de los componentes contenidos en el cráneo. Se ha demostrado que la presión del LCR está influenciada por cambios bruscos en la presión intratorácica durante la tos (presión intraabdominal), la maniobra de valsalva y la comunicación con la vasculatura ( sistemas venoso y arterial ).

La hipertensión intracraneal ( HI ), también llamada aumento de la PIC ( IICP ) o presión intracraneal elevada ( RICP ), es la elevación de la presión en el cráneo. La PIC suele ser de 7 a 15 mm Hg; a 20-25 mm Hg, el límite superior de la normalidad, puede ser necesario un tratamiento para reducir la PIC. [2]

Signos y síntomas [ editar ]

En general, los síntomas y signos que sugieren un aumento de la PIC incluyen dolor de cabeza , vómitos sin náuseas , parálisis oculares , alteración del nivel de conciencia, dolor de espalda y edema de papila . Si el papiledema es prolongado, puede provocar alteraciones visuales, atrofia óptica y, finalmente, ceguera. El dolor de cabeza es clásicamente un dolor de cabeza matutino que puede despertar a la persona. El cerebro recibe relativamente poco oxígeno como resultado de una leve hipoventilación durante las horas de sueño y también el edema cerebral puede empeorar durante la noche debido a la posición acostada. El dolor de cabeza empeora al toser, estornudar o agacharse y empeora progresivamente con el tiempo. También puede haber cambios de personalidad o de comportamiento. [aclaración necesaria ]

Además de lo anterior, si el efecto de masa está presente con el desplazamiento resultante del tejido cerebral, los signos adicionales pueden incluir dilatación pupilar , parálisis abducens y tríada de Cushing . Tríada de Cushing implica un aumento de la presión arterial sistólica , un ensanchado la presión del pulso , bradicardia , y un patrón respiratorio anormal. [3] En los niños, una frecuencia cardíaca baja es especialmente indicativa de una PIC alta. [ cita requerida ]

Las respiraciones irregulares ocurren cuando una lesión en partes del cerebro interfiere con el impulso respiratorio. La respiración de Biot , en la que la respiración es rápida durante un período y luego ausente durante un período, se produce debido a una lesión en los hemisferios cerebrales o diencéfalo . [4] La hiperventilación puede ocurrir cuando el tronco encefálico o el tegmento están dañados. [4]

Como regla, los pacientes con presión arterial normal mantienen un estado de alerta normal con una PIC de 25 a 40 mmHg (a menos que el tejido se desplace al mismo tiempo). Sólo cuando la PIC excede los 40 a 50 mmHg, la PPC y la perfusión cerebral disminuyen a un nivel que da como resultado la pérdida del conocimiento. Cualquier aumento adicional provocará un infarto cerebral y muerte cerebral. [ cita requerida ]

En bebés y niños pequeños, los efectos de la PIC difieren porque sus suturas craneales no se han cerrado. En los bebés, las fontanelas , o puntos blandos de la cabeza donde los huesos del cráneo aún no se han fusionado, se abultan cuando la PIC aumenta demasiado. La PIC se correlaciona con la presión intraocular (PIO), pero parece carecer de la precisión necesaria para un tratamiento estrecho de la presión intracraneal en el período postraumático agudo. [5]

El papiledema , o la hinchazón del disco óptico, puede ser una señal confiable de que la PIC está elevada. A diferencia de otras afecciones que pueden provocar la hinchazón del disco óptico, es en el caso del edema de papila que la visión puede no verse afectada en gran medida. [6]

Causas [ editar ]

Las causas del aumento de la presión intracraneal se pueden clasificar según el mecanismo en el que aumenta la PIC:

  • Efecto de masa tales como tumor cerebral , infarto con edema , contusiones , subdural o epidural hematoma , o abscesos todos tienden a deformar el cerebro adyacente. [ cita requerida ]
  • La inflamación generalizada del cerebro puede ocurrir en estados de anoxia isquémica, insuficiencia hepática aguda , [7] encefalopatía hipertensiva , hipercapnia ( hipercapnia ) y síndrome hepatocerebral de Reye . Estas condiciones tienden a disminuir la presión de perfusión cerebral pero con cambios mínimos de tejido.
  • El aumento de la presión venosa puede deberse a trombosis del seno venoso , insuficiencia cardíaca u obstrucción de las venas mediastínicas o yugulares superiores. [ cita requerida ]
  • La obstrucción del flujo y / o absorción de LCR puede ocurrir en hidrocefalia (bloqueo en los ventrículos o el espacio subaracnoideo en la base del cerebro, p. Ej., Por malformación de Arnold-Chiari ), enfermedad meníngea extensa (p. Ej., Infección , carcinoma , granuloma o hemorragia ), o obstrucción en las convexidades cerebrales y el seno sagital superior (disminución de la absorción). [ cita requerida ]
  • Puede producirse un aumento de la producción de LCR en la meningitis , la hemorragia subaracnoidea o el tumor del plexo coroideo. [ cita requerida ]
  • Causa idiopática o desconocida ( hipertensión intracraneal idiopática , una causa común en personas por lo demás sanas, especialmente mujeres más jóvenes) [ cita requerida ]
  • Craneosinostosis

Aumento de la PIC [ editar ]

Uno de los aspectos más dañinos del trauma cerebral y otras afecciones, directamente correlacionado con un mal pronóstico, es una presión intracraneal elevada. [8] Es muy probable que la PIC cause un daño severo si se eleva demasiado. [9] Las presiones intracraneales muy altas suelen ser fatales si se prolongan, pero los niños pueden tolerar presiones más altas durante períodos más prolongados. [10] Un aumento de la presión, más comúnmente debido a una lesión en la cabeza que conduce a un hematoma intracraneal o edema cerebral , puede aplastar el tejido cerebral, cambiar las estructuras del cerebro, contribuir a la hidrocefalia , causar hernia cerebral y restringir el suministro de sangre al cerebro. [11]Es una causa de bradicardia refleja . [12]

PIC bajo [ editar ]

Artículo principal: Fuga de líquido cefalorraquídeo

La hipotensión intracraneal espontánea puede ocurrir como resultado de una fuga oculta de LCR hacia otra cavidad corporal. Más comúnmente, la PIC disminuida es el resultado de una punción lumbar u otros procedimientos médicos que involucran el cerebro o la médula espinal. Existen varias tecnologías de imágenes médicas para ayudar a identificar la causa de la disminución de la PIC. A menudo, el síndrome es autolimitado, especialmente si es el resultado de un procedimiento médico. [ cita requerida ]

Si la hipotensión intracraneal persistente es el resultado de una punción lumbar, se puede aplicar un "parche de sangre" para sellar el sitio de fuga de LCR. Se han propuesto varios tratamientos médicos; sólo la administración intravenosa de cafeína y teofilina ha demostrado ser particularmente útil. [13]

Fisiopatología [ editar ]

La presión de perfusión cerebral (CPP), la presión de la sangre que fluye al cerebro, normalmente es bastante constante debido a la autorregulación, pero para la presión arterial media anormal (PAM) o la PIC anormal, la presión de perfusión cerebral se calcula restando la presión intracraneal de la media. presión arterial: CPP = MAP - ICP. [1] [14] Uno de los principales peligros del aumento de la PIC es que puede causar isquemia al disminuir la PPC. Una vez que la PIC se acerca al nivel de la presión sistémica media, la perfusión cerebral disminuye. La respuesta del cuerpo a una caída de la CPP es aumentar la presión arterial sistémica y dilatar los vasos sanguíneos cerebrales.. Esto da como resultado un aumento del volumen sanguíneo cerebral, que aumenta la PIC, reduce aún más la PPC y provoca un círculo vicioso. Esto da como resultado una reducción generalizada del flujo y la perfusión cerebrales, lo que eventualmente conduce a isquemia e infarto cerebral. El aumento de la presión arterial también puede hacer que las hemorragias intracraneales sangren más rápido, lo que también aumenta la PIC. [ cita requerida ]

La PIC severamente elevada, si es causada por una lesión ocupante de espacio unilateral (por ejemplo, un hematoma ) puede resultar en un desplazamiento de la línea media , una secuela peligrosa en la que el cerebro se mueve hacia un lado como resultado de una inflamación masiva en un hemisferio cerebral . El desplazamiento de la línea media puede comprimir los ventrículos y provocar hidrocefalia . [15]

Hipótesis de Monro-Kellie [ editar ]

La relación presión-volumen entre la PIC, el volumen de LCR, la sangre y el tejido cerebral y la presión de perfusión cerebral (PPC) se conoce como doctrina o hipótesis de Monro-Kellie. [16] [17] [18]

La hipótesis de Monro-Kellie establece que el compartimento craneal es inelástico y que el volumen dentro del cráneo es fijo. El cráneo y sus componentes (sangre, LCR y tejido cerebral) crean un estado de equilibrio de volumen, de modo que cualquier aumento de volumen de uno de los componentes del cráneo debe compensarse con la disminución del volumen de otro. [18]

Los principales amortiguadores para el aumento de los volúmenes incluyen el LCR y, en menor medida, el volumen sanguíneo. Estos tampones responden a aumentos de volumen de los componentes intracraneales restantes. Por ejemplo, un aumento en el volumen de la lesión (p. Ej., Hematoma epidural) se compensará con el desplazamiento hacia abajo del LCR y la sangre venosa. [18]

La hipótesis Monro-Kellie lleva el nombre de los médicos de Edimburgo Alexander Monro y George Kellie . [ cita requerida ]

Diagnóstico [ editar ]

La forma más definitiva de medir la presión intracraneal es con transductores colocados dentro del cerebro. Se puede insertar quirúrgicamente un catéter en uno de los ventrículos laterales del cerebro y se puede usar para drenar el LCR (líquido cefalorraquídeo) con el fin de disminuir la PIC. Este tipo de drenaje se conoce como drenaje ventricular externo (EVD). [8] Esto rara vez se requiere fuera de los entornos de lesiones cerebrales y cirugía cerebral. [ cita requerida ]

En situaciones en las que solo se deben drenar pequeñas cantidades de LCR para reducir la PIC (p. Ej., En HII), el drenaje de LCR mediante punción lumbar se puede utilizar como tratamiento. Se está estudiando la medición no invasiva de la presión intracraneal . [ cita requerida ]

Tratamiento [ editar ]

El tratamiento para HI depende de la causa. Además del manejo de las causas subyacentes, las principales consideraciones en el tratamiento agudo del aumento de la PIC se relacionan con el manejo del accidente cerebrovascular y el trauma cerebral. [ cita requerida ]

Para las formas crónicas o prolongadas de aumento de la PIC, especialmente la hipertensión intracraneal idiopática (HII), se usa un tipo específico de medicación diurética ( acetazolamida ). [19] En casos de neoplasia cerebral confirmada, se administra dexametasona para disminuir la PIC. Aunque se desconoce el mecanismo exacto, la investigación actual muestra que la dexametasona es capaz de disminuir el contenido de agua peritumoral y la presión tisular local para disminuir la PIC. [20]

Ventilación [ editar ]

En las personas que tienen una PIC elevada debido a una lesión aguda, es particularmente importante garantizar una vía aérea , una respiración y una oxigenación adecuadas . Los niveles inadecuados de oxígeno en sangre ( hipoxia ) o los niveles excesivamente altos de dióxido de carbono ( hipercapnia ) hacen que los vasos sanguíneos cerebrales se dilaten, lo que aumenta el flujo de sangre al cerebro y hace que aumente la PIC. [21] La oxigenación inadecuada también obliga a las células cerebrales a producir energía mediante el metabolismo anaeróbico , que produce ácido láctico y reduce el pH , dilatando también los vasos sanguíneos y agravando el problema. [8]Por el contrario, los vasos sanguíneos se contraen cuando los niveles de dióxido de carbono están por debajo de lo normal, por lo que hiperventilar a una persona con un ventilador o una máscara con válvula de bolsa puede reducir temporalmente la PIC. La hiperventilación formaba parte del tratamiento estándar de las lesiones cerebrales traumáticas , pero la constricción inducida de los vasos sanguíneos limita el flujo sanguíneo al cerebro en un momento en el que el cerebro ya puede estar isquémico, por lo que ya no se usa ampliamente. [22] Además, el cerebro se ajusta al nuevo nivel de dióxido de carbono después de 48 a 72 horas de hiperventilación, lo que podría hacer que los vasos se dilataran rápidamente si los niveles de dióxido de carbono volvieran a la normalidad demasiado rápido. [22]La hiperventilación todavía se usa si la PIC es resistente a otros métodos de control, o si hay signos de hernia cerebral , porque el daño que puede causar la hernia es tan severo que puede valer la pena contraer los vasos sanguíneos incluso si al hacerlo se reduce el flujo sanguíneo. La PIC también se puede reducir elevando la cabecera de la cama, lo que mejora el drenaje venoso. Un efecto secundario de esto es que podría reducir la presión de sangre en la cabeza, lo que resultaría en un suministro de sangre reducido y posiblemente inadecuado al cerebro. El drenaje venoso también puede verse obstaculizado por factores externos, como collares duros para inmovilizar el cuello en pacientes traumatizados, y esto también puede aumentar la PIC. Se pueden usar sacos de arena para limitar aún más el movimiento del cuello. [ cita requerida ]

Medicación [ editar ]

En el hospital, la presión arterial se puede aumentar para aumentar la CPP, aumentar la perfusión, oxigenar los tejidos, eliminar los desechos y, por lo tanto, disminuir la hinchazón. [22] Dado que la hipertensión es la forma en que el cuerpo impulsa la sangre hacia el cerebro, los profesionales médicos normalmente no interfieren con ella cuando se encuentra en una persona con una lesión en la cabeza. [4] Cuando es necesario disminuir el flujo sanguíneo cerebral, la PAM se puede reducir usando agentes antihipertensivos comunes como los bloqueadores de los canales de calcio . [8]

Si hay una barrera hematoencefálica intacta , se puede usar osmoterapia ( manitol o solución salina hipertónica ) para disminuir la PIC. [23]

No está claro si el manitol o la solución salina hipertónica es superior o si mejoran los resultados. [24] [25]

La lucha, la inquietud y las convulsiones pueden aumentar las demandas metabólicas y el consumo de oxígeno, así como también aumentar la presión arterial. [21] [26] La analgesia y la sedación se utilizan para reducir la agitación y las necesidades metabólicas del cerebro, pero estos medicamentos pueden causar presión arterial baja y otros efectos secundarios. [8] Por lo tanto, si la sedación completa por sí sola es ineficaz, las personas pueden quedar paralizadas con medicamentos como el atracurio . La parálisis permite que las venas cerebrales drenen más fácilmente, pero puede enmascarar signos de convulsiones y las drogas pueden tener otros efectos dañinos. [21] Los fármacos paralizantes solo se introducen si los pacientes están completamente sedados (esto es esencialmente lo mismo que unanestesia general ) [ cita requerida ]

Cirugía [ editar ]

Las craneotomías son orificios perforados en el cráneo con la ayuda de taladros craneales para extirpar hematomas intracraneales o aliviar la presión de partes del cerebro. [8] Dado que el aumento de la PIC puede deberse a la presencia de una masa, la extirpación de esta mediante una craneotomía disminuirá la elevación de la PIC. [ cita requerida ]

Un tratamiento drástico para el aumento de la PIC es la craniectomía descompresiva , [27] en la que se extrae una parte del cráneo y se expande la duramadre para permitir que el cerebro se hinche sin aplastarlo ni causar una hernia . [22] La sección de hueso extirpada, conocida como colgajo óseo, puede almacenarse en el abdomen del paciente y colocarse hacia atrás para completar el cráneo una vez que se haya resuelto la causa aguda de la PIC elevada. Alternativamente, se puede usar un material sintético para reemplazar la sección de hueso extraída (ver craneoplastia ) [ cita requerida ]

Ver también [ editar ]

  • Fundación de trauma cerebral
  • Cráneo de cobre batido
  • Índice de reactividad a la presión (PRx)

Referencias [ editar ]

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Enlaces externos [ editar ]

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