Kernicterus es una disfunción cerebral inducida por bilirrubina . [1] El término fue acuñado en 1904 por Schmorl . La bilirrubina es una sustancia natural en el cuerpo de los seres humanos y muchos otros animales, pero es neurotóxica cuando su concentración en la sangre es demasiado alta, una condición conocida como hiperbilirrubinemia . Hiperbilirrubinemia bilirrubina puede causar a acumularse en la materia gris del sistema nervioso central , causando potencialmente irreversible neurológicodaño. Dependiendo del nivel de exposición, los efectos varían desde clínicamente imperceptibles hasta daño cerebral severo e incluso la muerte.
| Kernicterus | |
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| Resonancia magnética cerebral . Lesiones hiperintensas de los ganglios basales en imágenes potenciadas en T2. | |
| Especialidad | Psiquiatría , Neurología , Pediatría |
| Método de diagnóstico | examen físico del reflejo moro |
Cuando la hiperbilirrubinemia aumenta más allá de un nivel leve, conduce a ictericia , lo que aumenta el riesgo de progresar a kernicterus. Cuando esto sucede en adultos, generalmente se debe a problemas hepáticos . Los recién nacidos son especialmente vulnerables al daño neurológico inducido por la hiperbilirrubinemia, porque en los primeros días de vida, el hígado aún en desarrollo está fuertemente ejercitado por la descomposición de la hemoglobina fetal, ya que es reemplazada por hemoglobina adulta y la barrera hematoencefálica no está tan desarrollada . Los niveles de bilirrubina sérica levemente elevados son comunes en los recién nacidos, y la ictericia neonatal no es inusual, pero los niveles de bilirrubina deben monitorearse cuidadosamente en caso de que comiencen a subir, en cuyo caso se necesita una terapia más agresiva , generalmente mediante fototerapia, pero a veces incluso mediante exanguinotransfusión. .
Clasificación
Encefalopatía aguda por bilirrubina (ABE)
ABE es un estado agudo de bilirrubina elevada en el sistema nervioso central. Clínicamente, abarca una amplia gama de síntomas. Estos incluyen letargo, disminución de la alimentación, hipotonía o hipertonía , llanto agudo, tortícolis espasmódica , opistótonos , signo del sol poniente , fiebre, convulsiones e incluso la muerte. Si la bilirrubina no se reduce rápidamente, la ABE progresa rápidamente a encefalopatía crónica por bilirrubina. [ cita requerida ]
Encefalopatía crónica por bilirrubina (CBE)
CBE es un estado crónico de lesiones neurológicas graves inducidas por bilirrubina. La reducción de bilirrubina en este estado no revertirá las secuelas. Clínicamente, las manifestaciones de CBE incluyen: [ cita requerida ]
- trastornos del movimiento: parálisis cerebral discinética con espasticidad a menudo. El 60% tiene una discapacidad motora grave (incapacidad para caminar).
- disfunción auditiva - neuropatía auditiva (ANSD)
- Deficiencias visuales / oculomotoras ( nistagmo , estrabismo , alteración de la mirada hacia arriba o hacia abajo y / o discapacidad visual cortical). En casos raros, puede ocurrir una disminución de la agudeza visual (ceguera).
- hipoplasia / displasia del esmalte dental de los dientes temporales ,
- reflujo gastroesofágico ,
- función digestiva deteriorada.
- Función intelectual levemente disminuida: aunque la mayoría de los individuos (aproximadamente el 85%) con kernicterus se encuentran en el rango normal o aburrido-normal.
- la epilepsia es poco común.
Estas deficiencias están asociadas con lesiones en los ganglios basales , núcleos auditivos del tronco encefálico y núcleos oculomotores del tallo cerebral. La corteza y la sustancia blanca están sutilmente involucradas. Puede estar afectado el cerebelo. La afectación cortical grave es infrecuente.
Encefalopatía por bilirrubina sutil (SBE)
SBE es un estado crónico de disfunción neurológica leve inducida por bilirrubina (BIND). Clínicamente, esto puede resultar en trastornos neurológicos, del aprendizaje y del movimiento, pérdida auditiva aislada y disfunción auditiva.
- En el pasado se pensaba que el kernicterus (KI) a menudo causaba una discapacidad intelectual. Esto se asumió debido a la dificultad para oír, que normalmente no se detecta en un audiograma normal acompañado de alteraciones del habla, con coreoatetosis . Con los avances en la tecnología, se ha demostrado que este no es el caso, ya que quienes viven con KI han demostrado repetidamente su inteligencia utilizando dispositivos de comunicación aumentativa [ cita requerida ] . Aunque la mayoría de las personas con parálisis cerebral kernicterica tienen una inteligencia normal, algunos niños con coreoatetosis leve desarrollan una inteligencia normal aburrida o una discapacidad intelectual leve incluso sin disfunción auditiva.
Causas
La hiperbilirrubinemia no conjugada durante el período neonatal describe la historia de casi todos los individuos que padecen kernicterus. Se cree que la barrera hematoencefálica no es completamente funcional en los recién nacidos y, por lo tanto, la bilirrubina puede atravesar la barrera. Además, los recién nacidos tienen niveles mucho más altos de bilirrubina en la sangre debido a:
- Aunque la enfermedad hemolítica grave del recién nacido suele ser la causa de la muerte, muchos niños que apenas sobreviven a la anemia presentan un deterioro mental permanente o daño en las áreas motoras del cerebro debido a la precipitación de bilirrubina en las células neuronales, lo que provoca la destrucción de muchos, a. condición llamada kernicterus. La rápida degradación de los glóbulos rojos fetales inmediatamente antes del nacimiento (y posterior reemplazo por glóbulos rojos humanos adultos normales). Esta descomposición de los glóbulos rojos fetales libera grandes cantidades de bilirrubina. [ cita requerida ]
- Los recién nacidos no pueden metabolizar y eliminar la bilirrubina. El único camino para la eliminación de la bilirrubina es a través de las proteínas uridina difosfato glucuronosiltransferasa isoforma 1A1 (UGT1A1) que realizan una reacción (conjugación SN2) llamada "glucuronidación". Esta reacción agrega una gran cantidad de azúcar a la bilirrubina y la hace más soluble en agua, por lo que se excreta más fácilmente a través de la orina y / o las heces. Las enzimas UGT1A1 están presentes, pero no activas hasta varios meses después del nacimiento en el hígado del recién nacido. Aparentemente, este es un compromiso del desarrollo ya que el hígado y la placenta maternos realizan la glucuronidación del feto. A principios de la década de 1980, se informó un cambio fetal tardío (30 a 40 semanas de gestación) en la UGT1A1 hepática (del 0,1% al 1,0% de los niveles de actividad adulta) y cambios posnatales relacionados con la edad de nacimiento y no con la edad gestacional. Se observó un desarrollo de actividades similar a los sustratos panespecíficos excepto para la serotonina (1A4), donde se observaron actividades adultas en el hígado fetal (16 - 25 semanas) y neonatal hasta los 10 días de edad. Más recientemente, se analizó el desarrollo de isoformas de UGT individuales en bebés y niños pequeños, incluidas dos muestras de hígado fetal, y se demostró que los niveles pediátricos de ARNm y proteína de UGT1A1 no diferían de los de los adultos, pero las actividades eran menores. Por lo tanto, los efectos del retraso en el desarrollo de UGT1A1 en la activación se han esclarecido durante los últimos 20 a 30 años. Los mecanismos moleculares para activar UGT1A1 siguen siendo desconocidos. [ cita requerida ]
- Administración de aspirina a neonatos y lactantes. La aspirina desplaza la bilirrubina que estaba unida de forma no covalente a la albúmina en el torrente sanguíneo, generando así un mayor nivel de bilirrubina libre que puede atravesar la barrera hematoencefálica en desarrollo . Esto puede poner en peligro la vida. [ cita requerida ]
Se sabe que la bilirrubina se acumula en la materia gris del tejido neurológico donde ejerce efectos neurotóxicos directos. Parece que su neurotoxicidad se debe a la destrucción masiva de neuronas por apoptosis y necrosis.
Factores de riesgo
- Nacimiento prematuro
- Incompatibilidad Rh
- Policitemia : a menudo presente en recién nacidos
- Sulfonamidas (por ejemplo , cotrimoxazol ): desplaza la bilirrubina de la albúmina sérica
- Síndrome de Crigler-Najjar, tipo I
- Deficiencia de G6PD
- Moretones
El síndrome de Gilbert y la deficiencia de G6PD que ocurren juntos aumentan especialmente el riesgo de kernicterus. [2]
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en el examen físico del reflejo moro . El reflejo moro asimétrico indica kernicterus [ cita médica necesaria ] . Una radiografía también ayuda a diagnosticar esta afección. El reflejo moro asimétrico indicará una lesión del plexo braquial de un lado. Las causas neurológicas (incluido el kernicterus) tendrán un reflejo moro anormal simétrico (o un reflejo moro ausente). [ cita requerida ]
Prevención
La única forma eficaz de prevenir el kernicterus es reducir los niveles de bilirrubina sérica mediante fototerapia o exanguinotransfusión . La inspección visual nunca es suficiente; por lo tanto, es mejor usar un bilímetro o un análisis de sangre para determinar el riesgo de que un bebé desarrolle kernicterus. Luego, estos números se pueden trazar en el nomograma de Bhutani . [ cita requerida ]
Tratamiento
Actualmente no existe un tratamiento eficaz para el kernicterus. Las terapias futuras pueden incluir neurorregeneración . Un puñado de pacientes se ha sometido a una estimulación cerebral profunda y ha experimentado algún beneficio. Los fármacos como el baclofeno , el clonazepam , la gabapentina y el artano se utilizan a menudo para tratar los trastornos del movimiento asociados con el kernicterus. Los inhibidores de la bomba de protones también se utilizan para ayudar con el reflujo. También se sabe que los implantes cocleares y los audífonos mejoran la pérdida auditiva que puede acompañar al kernicterus (neuropatía auditiva - ANSD). [ cita requerida ]
Referencias
- ^ "¿Qué son la ictericia y el kernicterus? | CDC" . Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades . 11 de diciembre de 2018 . Consultado el 23 de febrero de 2020 .
- ^ Cappellini MD, Di Montemuros FM, Sampietro M, Tavazzi D, Fiorelli G (1999). "La interacción entre el síndrome de Gilbert y la deficiencia de G6PD influye en los niveles de bilirrubina" . Revista británica de hematología . 104 (4): 928–9. doi : 10.1111 / j.1365-2141.1999.1331a.x . PMID 10192462 .
enlaces externos
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