La laringectomía es la extirpación de la laringe y la separación de las vías respiratorias de la boca , la nariz y el esófago . En una laringectomía total, se extrae toda la laringe (incluidas las cuerdas vocales , el hueso hioides , la epiglotis , el cartílago tiroides y cricoides y algunos anillos de cartílago traqueal ). [1] En una laringectomía parcial, solo se extrae una parte de la laringe. Después del procedimiento, la persona respira a través de una abertura en el cuello conocida como estoma . [2] Este procedimiento generalmente lo realiza unCirujano ORL en casos de cáncer de laringe . Muchos casos de cáncer de laringe se tratan con métodos más conservadores (cirugías por la boca, radiación y / o quimioterapia ). Se realiza una laringectomía cuando estos tratamientos no logran conservar la laringe o cuando el cáncer ha progresado de tal manera que se impediría el funcionamiento normal. Las laringectomías también se realizan en personas con otros tipos de cáncer de cabeza y cuello. [3] La rehabilitación posterior a la laringectomía incluye restauración de la voz, alimentación oral y, más recientemente, rehabilitación del olfato y el gusto. La calidad de vida de una persona puede verse afectada después de la cirugía. [1]
Laringectomia | |
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ICD-9-CM | 30,2 30,3 30,4 |
Malla | D007825 |
MedlinePlus | 007398 |
Historia
La primera laringectomía total fue realizada en 1873 por Theodor Billroth . [4] [5] El paciente era un hombre de 36 años con un carcinoma de células escamosas subglótico . El 27 de noviembre de 1873 Billroth realizó una laringectomía parcial. El examen laringoscópico posterior a mediados de diciembre de 1873 encontró recurrencia del tumor. El 31 de diciembre de 1873 Billroth realizó la primera laringectomía total. El paciente se recuperó y se le fabricó una laringe artificial que le permitió hablar a pesar de que le habían quitado las cuerdas vocales.
Las referencias más antiguas dan crédito a Patrick Watson de Edimburgo con la primera laringectomía en 1866, [6] [7] pero la laringe de este paciente solo fue extirpada después de la muerte.
La primera laringe artificial fue construida por Johann Nepomuk Czermak en 1869. Vincenz Czerny desarrolló una laringe artificial que probó en perros en 1870. [8]
Incidencia / prevalencia
Según las estimaciones de GLOBOCAN 2018 de incidencia y mortalidad por cáncer producidas por la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer , hubo 177,422 nuevos casos de cáncer de laringe en todo el mundo en 2018 (1,0% del total mundial). Entre las muertes por cáncer en todo el mundo, 94,771 (1,0% ) se debieron a cáncer de laringe. [9]
En 2019 se estima que habrá 12,410 nuevos casos de cáncer de laringe en los Estados Unidos (3,0 por 100.000). [10] El número de casos nuevos disminuye cada año a una tasa del 2,4%, [10] y se cree que esto está relacionado con la disminución del consumo de cigarrillos en la población general. [11] El número de laringectomías realizadas cada año en los EE. UU. Ha disminuido a un ritmo aún más rápido [12] debido al desarrollo de técnicas menos invasivas. [13] Un estudio que utilizó la Muestra Nacional de Pacientes Internos encontró que hubo 8.288 casos de laringectomía total realizados en los EE. UU. Entre 1998 y 2008, y que los hospitales que realizan laringectomía total disminuyeron en 12.3 por año. [14] A partir de 2013, una referencia estima que hay entre 50.000 y 60.000 laringectomizados en los EE. UU. [13]
Identificación
Para determinar la gravedad / diseminación del cáncer de laringe y el nivel de función de las cuerdas vocales, se pueden realizar laringoscopias indirectas con espejos, endoscopias (rígidas o flexibles) y / o estroboscopias . [1] También se pueden completar otros métodos de visualización mediante tomografías computarizadas , resonancias magnéticas y tomografías por emisión de positrones e investigaciones del cáncer mediante biopsia. También se pueden utilizar observaciones acústicas, donde ciertas ubicaciones de cáncer de laringe (por ejemplo, a nivel de la glotis ) pueden hacer que la voz de un individuo suene ronca. [1]
Los exámenes se utilizan para determinar la clasificación del tumor (clasificación TNM ) y el estadio (1-4) del tumor. Las clasificaciones crecientes de T1 a T4 indican la extensión / tamaño del tumor y proporcionan información sobre qué intervención quirúrgica se recomienda, donde T1-T3 (tumores más pequeños) pueden requerir laringectomías parciales y T4 (tumores más grandes) pueden requerir laringectomías completas. [1] También se puede usar radiación y / o quimioterapia .
Las vías respiratorias y la ventilación después de la laringectomía.
La anatomía y fisiología de las vías respiratorias cambian después de la laringectomía. Después de una laringectomía total, el individuo respira a través de un estoma donde la traqueotomía ha creado una abertura en el cuello. Ya no existe una conexión entre la tráquea y la boca y la nariz. Estos individuos se denominan [¿ por quién? ] respiradores de cuello total. Después de una laringectomía parcial, el individuo respira principalmente a través del estoma, pero aún existe una conexión entre la tráquea y las vías respiratorias superiores, de modo que estos individuos pueden respirar aire por la boca y la nariz. Por lo tanto, se denominan respiradores de cuello parcial. La extensión de la respiración a través de las vías respiratorias superiores en estos individuos varía y en muchos de ellos hay un tubo de traqueotomía . La ventilación y reanimación de los respiradores de cuello total y parcial se realiza a través del estoma. Sin embargo, para estas personas, la boca debe mantenerse cerrada y la nariz debe sellarse para evitar que el aire escape durante la reanimación. [15]
Complicaciones
Diferentes tipos de complicaciones pueden seguir a una laringectomía total. La complicación postoperatoria más frecuente es la fístula faringocutánea (FPC), que se caracteriza por una apertura anormal entre la faringe y la tráquea o la piel que provoca la fuga de saliva fuera de la garganta. [16] [17] Esta complicación, que requiere que la alimentación se complete a través de una sonda nasogástrica , aumenta la morbilidad, la duración de la hospitalización y el nivel de malestar, y puede retrasar la rehabilitación. [18] Hasta un 29% de las personas que se someten a laringectomía total se verán afectadas por PCF. [16] Varios factores se han asociado con un mayor riesgo de experimentar este tipo de complicación. Estos factores incluyen anemia , hipoalbuminemia , mala nutrición, disfunción hepática y renal , traqueotomía preoperatoria , tabaquismo, consumo de alcohol, edad avanzada, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y localización y estadio del cáncer. [16] [17] Sin embargo, se ha demostrado que la instalación de un colgajo libre reduce significativamente los riesgos de PCF. [16] Otras complicaciones como infección de la herida, dehiscencia y necrosis , hemorragia, estenosis faríngea y estomal y disfagia también se han informado en menos casos. [16] [17]
Rehabilitación
Restauración de voz
La laringectomía total da como resultado la extirpación de la laringe , un órgano esencial para la producción de sonido natural. [19] La pérdida de la voz y de la comunicación verbal normal y eficiente es una consecuencia negativa asociada con este tipo de cirugía y puede tener impactos significativos en la calidad de vida de estos individuos. [19] [20] La rehabilitación de la voz es un componente importante del proceso de recuperación después de la cirugía. Los avances tecnológicos y científicos a lo largo de los años han llevado al desarrollo de diferentes técnicas y dispositivos especializados en restauración de voz.
El método deseado de restauración de la voz debe seleccionarse en función de las habilidades, necesidades y estilo de vida de cada individuo. [21] Los factores que afectan el éxito y la candidatura para cualquier método de restauración de voz elegido podrían incluir: capacidad cognitiva, fisiología individual, motivación, capacidad física y condiciones médicas preexistentes. [22] [23]
Las sesiones pre y posoperatorias con un patólogo del habla y el lenguaje (SLP) a menudo forman parte del plan de tratamiento para las personas que se someten a una laringectomía total. [24] Las sesiones preoperatorias probablemente involucrarían asesoramiento sobre la función de la laringe , las opciones para la restauración posoperatoria de la voz y el manejo de las expectativas de resultados y rehabilitación. [22] Las sesiones de terapia posoperatoria con un SLP tendrían como objetivo ayudar a las personas a aprender a vocalizar y cuidar su nueva prótesis de voz , así como a refinar su uso del habla según el método elegido para restaurar la voz. [24]
Métodos disponibles para la restauración de la voz:
- Para el habla traqueoesofágica, se coloca una prótesis de voz en la punción traqueoesofágica (TEP) creada por el cirujano. La prótesis de voz es una válvula de aire unidireccional que permite que el aire pase de los pulmones / tráquea al esófago cuando el estoma está cubierto, donde el aire redirigido hace vibrar el tejido esofágico para producir una voz ronca. [25] La combinación de TEP y prótesis de voz permite a las personas después de la laringectomía tener voz para hablar, al mismo tiempo que evita la aspiración de saliva, alimentos u otros líquidos. [20] El habla traqueoesofágica se considera más natural que el habla esofágica, pero la calidad de la voz difiere de una persona a otra. [1]
- Para el habla que utiliza una electrolaringe , una electrolaringe es un dispositivo externo que se coloca contra el cuello y crea una vibración que luego el hablante articula. El sonido se ha caracterizado por ser mecánico y robótico.
- Para el habla esofágica , el hablante empuja aire hacia el esófago y luego lo empuja hacia arriba, articulando los sonidos del habla para hablar. Este método requiere mucho tiempo y es difícil de aprender, y los laringectomizados lo utilizan con menos frecuencia. [26]
- Para los trasplantes de laringe, se usa una laringe de un donante cadáver como reemplazo. Esta opción es la más reciente y aún es muy poco común. [27]
Para las personas que utilizan el habla traqueoesofágica o esofágica, se puede inyectar toxina botulínica para mejorar la calidad de la voz cuando hay espasmos o aumento del tono (hipertonicidad) a nivel de los músculos del segmento faringoesofágico. [28] La cantidad de toxina botulínica administrada unilateralmente en dos o tres sitios a lo largo del segmento faringoesofágico varía de 15 a 100 unidades por inyección. Las mejoras positivas en la voz son posibles después de una sola inyección, sin embargo, los resultados son variables. Es posible que sea necesario volver a administrar las dosis (dependiendo del individuo) después de varios meses, cuando se espera que los resultados efectivos duren aproximadamente de 6 a 9 meses. [28]
Alimentación oral
La cirugía de laringectomía produce cambios anatómicos y fisiológicos en la laringe y las estructuras circundantes. En consecuencia, la función de deglución también puede sufrir cambios, comprometiendo la capacidad de alimentación oral y la nutrición del paciente. [29] Los pacientes pueden experimentar angustia, frustración y renuencia a comer fuera de casa debido a dificultades para tragar. [30] A pesar de la alta prevalencia de dificultades para tragar posoperatorias en los primeros días después de la laringectomía, la mayoría de los pacientes recuperan la función de deglución en 3 meses. [31] Los pacientes con laringectomía no aspiran debido a los cambios estructurales en la laringe, pero pueden experimentar dificultad para tragar alimentos sólidos. También pueden experimentar cambios en el apetito debido a una pérdida significativa en sus sentidos del gusto y el olfato. [32]
Para prevenir el desarrollo de la fístula faringocutánea, es una práctica común reintroducir la alimentación oral entre el séptimo y el décimo día postoperatorio, aunque el cronograma ideal sigue siendo controvertido. [33] La fístula faringocutánea generalmente se desarrolla antes de la reintroducción de la alimentación oral, ya que el nivel de pH y la presencia de amilasa en la saliva es más dañino para los tejidos que otros líquidos o alimentos. No está claro si la reintroducción de la alimentación oral en una fecha posoperatoria más temprana reduce el riesgo de fístula. Sin embargo, la alimentación oral temprana (dentro de los 7 días posteriores a la operación) puede contribuir a reducir la duración de la estadía hospitalaria y al alta más temprana del hospital, lo que implica una disminución de los costos y angustia psicológica. [34]
Rehabilitación del olfato y el gusto
Una laringectomía total provoca la separación del tracto respiratorio superior (faringe , nariz, boca) y el tracto respiratorio inferior (pulmones, tráquea inferior ). [35] Ya no se respira por la nariz (flujo de aire nasal), lo que provoca una pérdida / disminución del sentido del olfato, lo que lleva a una disminución del sentido del gusto. [35] La maniobra de inducción del flujo de aire nasal (NAIM), también conocida como la maniobra de "bostezo cortés", fue creada en 2000 y es ampliamente aceptada y utilizada por patólogos del habla y el lenguaje en los Países Bajos , mientras que también se está utilizando más ampliamente en Europa . [36] Esta técnica consiste en aumentar el espacio en la cavidad bucal manteniendo los labios cerrados, simulando un bostezo con la boca cerrada al bajar la mandíbula, la lengua y el piso de la boca. [36] Esto provoca una presión negativa en la cavidad bucal, lo que conduce al flujo de aire nasal. [37] El NAIM ha sido reconocido como una técnica de rehabilitación eficaz para mejorar el sentido del olfato. [36]
Calidad de vida
Las personas con una laringectomía parcial tienen más probabilidades de tener una mejor calidad de vida que las personas con una laringectomía total. [35] Se ha descubierto que las personas que se han sometido a una laringectomía total son más propensas a la depresión y la ansiedad, ya menudo experimentan una disminución en la calidad de su vida social y salud física. [38]
La calidad de la voz, la deglución y el reflujo se ven afectados en ambos tipos, y el sentido del olfato y del gusto ( hiposnia / anosmia y disgeusia ) también se ven afectados en las laringectomías totales (dolencia a la que los profesionales médicos prestan muy poca atención). [35] [39] La laringectomía parcial o total puede provocar dificultades para tragar (lo que se conoce como disfagia ). [1] La disfagia puede tener un efecto significativo en la calidad de vida de algunos pacientes después de la cirugía. [1] La disfagia plantea desafíos en la alimentación y la participación social, lo que a menudo hace que los pacientes experimenten mayores niveles de angustia . [1] Este efecto es cierto incluso después de la fase aguda de recuperación. [1] Se encontró que más de la mitad de los pacientes que recibieron laringectomía total experimentaron restricciones en su ingesta de alimentos, específicamente en lo que pueden comer y cómo pueden comerlo. [1] Las limitaciones dietéticas impuestas por la disfagia pueden tener un impacto negativo en la calidad de vida del paciente, ya que puede percibirse como una forma de restricción de participación. [1] En consecuencia, estas restricciones percibidas son más comúnmente experimentadas por los pacientes con laringectomía disfásica en comparación con los pacientes con laringectomía no disfásica. [1] Por lo tanto, es importante considerar la disfagia en los resultados a corto y largo plazo posteriores a la laringectomía para que los pacientes mantengan una mejor calidad de vida. [40] A menudo, los patólogos del habla y el lenguaje están involucrados en el proceso de priorizar los resultados de la deglución. [40]
Las personas que reciben rehabilitación de la voz informan una mejor calidad de voz y calidad de vida en general cuando usan una prótesis de voz en comparación con el habla esofágica o la electrolaringe . [38] Además, las personas que se someten a una terapia no quirúrgica informan de una calidad de vida más alta que las que se someten a una laringectomía total. [38] Por último, es mucho más difícil para quienes usan el habla laríngea variar su tono, [41] lo que afecta particularmente el funcionamiento social de quienes hablan un idioma tonal . [41]
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