Los diuréticos de asa son diuréticos que actúan en la rama ascendente del asa de Henle en el riñón . Se utilizan principalmente en medicina para tratar la hipertensión y el edema a menudo debido a insuficiencia cardíaca congestiva o enfermedad renal crónica . Si bien los diuréticos tiazídicos son más efectivos en pacientes con función renal normal, los diuréticos de asa son más efectivos en pacientes con insuficiencia renal. [1]
Mecanismo de acción
Los diuréticos de asa están unidos en un 90% a las proteínas y se secretan en el túbulo contorneado proximal a través del transportador de aniones orgánicos 1 (OAT-1), OAT-2 y ABCC4 . Los diuréticos de asa actúan sobre el simportador de Na + -K + -2Cl - (NKCC2) en la rama ascendente gruesa del asa de Henle para inhibir la reabsorción de sodio, cloruro y potasio. Esto se logra al competir por el Cl - sitio de unión. Los diuréticos de asa también inhiben NKCC2 en la mácula densa , reduciendo el sodio transportado a las células de la mácula densa. Esto estimula la liberación de renina , que a través del sistema renina-angiotensina , aumenta la retención de líquidos en el cuerpo, aumenta la perfusión del glomérulo , aumentando así la tasa de filtración glomerular (TFG). Al mismo tiempo, los diuréticos de asa inhiben el mecanismo de retroalimentación tubuloglomerular de modo que el aumento de sales en la luz cerca de la mácula densa no desencadena una respuesta que reduzca la TFG. [2]
Los diuréticos de asa también inhiben la reabsorción de magnesio y calcio en la rama ascendente gruesa. La absorción de magnesio y calcio depende del voltaje positivo en el lado luminal y menos voltaje positivo en el lado intersticial con un gradiente de voltaje transepitelial de 10 mV. Esto hace que los iones de magnesio y calcio sean repelidos del lado luminal al lado intersticial, promoviendo su absorción. La diferencia de voltaje en ambos lados se establece mediante el reciclaje de potasio a través del canal de potasio medular externo renal . Al inhibir el reciclaje de potasio, se elimina el gradiente de voltaje y se inhibe la reabsorción de magnesio y calcio. [3] Al interrumpir la reabsorción de estos iones, los diuréticos de asa evitan la generación de una médula renal hipertónica . Sin una médula tan concentrada, el agua tiene menos fuerza impulsora osmótica para salir del sistema de conductos colectores , lo que finalmente resulta en una mayor producción de orina . Los diuréticos de asa provocan una disminución del flujo sanguíneo renal por este mecanismo. Esta diuresis deja menos agua para ser reabsorbida en la sangre, lo que resulta en una disminución del volumen sanguíneo.
Un efecto secundario de los diuréticos de asa es aumentar la producción de prostaglandinas , lo que da como resultado vasodilatación y aumento del suministro de sangre al riñón. [4] [5]
Los efectos colectivos de la disminución del volumen sanguíneo y la vasodilatación disminuyen la presión arterial y mejoran el edema .
Farmacocinética
Los diuréticos de asa se unen en gran medida a proteínas y, por tanto, tienen un volumen de distribución reducido. La naturaleza unida a proteínas de las moléculas diuréticas de asa hace que se secreten a través de varias moléculas transportadoras a lo largo de la pared luminal de los túbulos contorneados proximales para poder ejercer su función. La disponibilidad de furosemida es muy variable, oscilando entre el 10% y el 90%. La vida media biológica de la furosemida está limitada por la absorción del tracto gastrointestinal al torrente sanguíneo. La vida media aparente de su excreción es mayor que la vida media aparente de absorción por vía oral. Por tanto, la dosis intravenosa de furosemida es dos veces más potente que la vía oral. [2]
Sin embargo, para la torsemida y la bumetanida, su biodisponibilidad oral es consistentemente superior al 90%. La torsemida tiene una vida media más larga en pacientes con insuficiencia cardíaca (6 horas) en comparación con la furosemida (2,7 horas). Los diuréticos de asa suelen tener un efecto de "techo" cuando hay un nivel máximo de dosis en el que un aumento adicional de la dosis no aumentará el efecto clínico del fármaco. Una dosis de 40 mg de furosemida equivale a 20 mg de torsemida y 1 mg de bumetanida. [2]
Uso clínico
Los diuréticos de asa se utilizan principalmente en las siguientes indicaciones:
- Insuficiencia cardíaca : administrar 2,5 veces la dosis oral anterior dos veces al día para las personas con insuficiencia cardíaca aguda descompensada es una estrategia razonable. Sin embargo, se necesita una evaluación diaria de la respuesta clínica para ajustar las dosis posteriores. [2]
- Edema asociado con cirrosis hepática y síndrome nefrótico [6]
- Edema cerebral : la furosemida intravenosa se puede combinar con manitol para iniciar una diuresis rápida. Sin embargo, se desconoce la duración óptima de dicho tratamiento. Se requiere una monitorización frecuente del estado de los líquidos para prevenir la depleción del volumen intravascular que conduce a una perfusión cerebral reducida. Puede administrarse una dosis intravenosa en bolo de 10 o 20 mg de furosemida y luego seguida de bolo intravenoso de solución salina hipertónica al 2 o 3% para aumentar el nivel de sodio sérico. [7]
- Edema pulmonar : la dosis en bolo intravenoso lento de 40 a 80 mg de furosemida a 4 mg por minuto está indicada para pacientes con sobrecarga de líquidos y edema pulmonar. Esta dosis se puede repetir después de 20 minutos. Después del bolo, se puede administrar una infusión intravenosa continua de 5 a 10 mg por hora. Para aquellos con insuficiencia renal subyacente o insuficiencia cardíaca grave, se puede administrar una dosis en bolo de hasta 160 a 200 mg. [8]
- Hipertensión : una revisión sistemática del grupo Cochrane de hipertensión que evaluó los efectos antihipertensivos de los diuréticos de asa encontró solo una reducción modesta de la presión arterial en comparación con el placebo. [9] Según las pautas del Joint National Committee (JNC-8), el tratamiento de primera línea para la hipertensión son los diuréticos tiazídicos. En esta guía no se menciona el uso de diuréticos de asa. Mientras tanto, de acuerdo con las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2013, un diurético de asa solo puede reemplazar a los diuréticos de tipo tiazídico si hay insuficiencia renal ( creatinina de más de 1,5 mg / dl o tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) de menos de 30 ml / min/1,73 m 2 debido a la falta de datos de resultados cardiovasculares a largo plazo y al régimen de dosificación adecuado de su uso. [10]
Las pautas de 2012 KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) establecieron que los diuréticos no deben usarse para tratar la lesión renal aguda, excepto para el manejo de la sobrecarga de volumen. Los diuréticos no han mostrado ningún beneficio para prevenir o tratar la lesión renal aguda. [11]
A veces también se utilizan en el tratamiento de la hipercalcemia grave en combinación con una rehidratación adecuada. [12]
Resistencia
La resistencia a los diuréticos se define como la incapacidad de los diuréticos para reducir la retención de líquidos (puede medirse por niveles bajos de sodio en la orina) a pesar de utilizar la dosis máxima de fármacos. Hay varias causas de la resistencia a los diuréticos de asa. Después del período inicial de diuresis, habrá un período de "retención de sodio posdiurética" en el que la tasa de excreción de sodio no alcanza tanto como el período inicial de diuresis. El aumento de la ingesta de sodio durante este período compensará la cantidad de sodio excretado y, por lo tanto, provocará resistencia a los diuréticos. El uso prolongado de diuréticos de asa también contribuirá a la resistencia a través del "fenómeno de frenado". Esta es la respuesta fisiológica del cuerpo a la reducción del volumen de líquido extracelular, donde se activará el sistema renina-angiotensina-aldosterona, lo que da como resultado la remodelación de la nefrona. La remodelación de la nefrona aumenta el número de células contorneadas distales, células principales y células intercaladas. Estas células tienen un simportador de cloruro de sodio en el túbulo contorneado distal, canales de sodio epiteliales y pendrina intercambiador de cloruro-bicarbonato. Esto promoverá la reabsorción de sodio y la retención de líquidos, lo que provocará resistencia a los diuréticos. Otros factores incluyen el edema intestinal que ralentiza la absorción de los diuréticos del asa oral. La enfermedad renal crónica (ERC) reduce la tasa de flujo renal, lo que reduce la entrega de moléculas diuréticas a la nefrona, limita la excreción de sodio y aumenta la retención de sodio, lo que provoca resistencia a los diuréticos. El fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE) puede competir con los diuréticos de asa por los transportadores de iones orgánicos, evitando así que las moléculas diuréticas se secreten en los túbulos contorneados proximales. [2]
Las personas con resistencia a los diuréticos, síndrome cardiorrenal y disfunción ventricular derecha grave pueden tener una mejor respuesta a la infusión continua de diuréticos. Las dosis de diuréticos se ajustan para producir de 3 a 5 litros de orina por día. Tiazidas (bloqueo de symporter-cloruro de sodio), amilorida (bloqueo de los canales de sodio epiteliales) y inhibidores de anhidrasa carbónica (bloqueo de cloruro-bicarbonato intercambiador Pendrin) ha sido sugerido para complementar la acción de los diuréticos de asa en casos de resistencia pero la evidencia limitada están disponibles para apoyar su uso. [2]
Efectos adversos
Las reacciones adversas a medicamentos (RAM) más comunes están relacionadas con la dosis y surgen del efecto de los diuréticos de asa sobre la diuresis y el equilibrio electrolítico .
Las reacciones adversas comunes incluyen: hiponatremia , hipopotasemia , hipomagnesemia , deshidratación , hiperuricemia , gota , mareos , hipotensión postural , síncope . [12] La pérdida de magnesio como resultado de los diuréticos de asa también se ha sugerido como una posible causa de pseudogota ( condrocalcinosis ). [13]
Las reacciones adversas infrecuentes incluyen: dislipidemia , aumento de la concentración de creatinina sérica , hipocalcemia, erupción cutánea . También se puede observar alcalosis metabólica con el uso de diuréticos de asa.
La ototoxicidad (daño al oído interno ) es una RAM grave, pero rara, asociada con el uso de diuréticos de asa. Esto puede limitarse a tinnitus y vértigo , pero puede resultar en sordera en casos graves.
Los diuréticos de asa también pueden precipitar insuficiencia renal en pacientes que toman al mismo tiempo un AINE y un inhibidor de la ECA, el llamado efecto de "triple golpe". [14]
Debido a la furosemida , torsemida y bumetanida son técnicamente sulfa drogas, existe un riesgo teórico de que los pacientes sensibles a las sulfonamidas pueden ser sensibles a estos diuréticos de asa. Este riesgo se indica en los prospectos del empaque de medicamentos. Sin embargo, el riesgo real de reactividad cruzada es en gran parte desconocido y hay algunas fuentes que disputan la existencia de dicha reactividad cruzada. [15] [16] En un estudio se encontró que solo el 10% de los pacientes con alergia a las sulfonamidas antibióticas también eran alérgicos a las sulfonamidas diuréticas, pero no está claro si esto representa una verdadera reactividad cruzada o la naturaleza de ser propenso a la alergia. [17]
El ácido etacrínico es el único medicamento de esta clase que no es una sulfonamida. Tiene una complicación distinta de estar asociada con toxicidad gastrointestinal. [18]
Ejemplos de diuréticos de asa
- Furosemida
- Bumetanida
- Ácido etacrínico
- Torasemida
Diurético de asa | Potencia relativa [19] |
---|---|
Furosemida | 40 magnesio |
Bumetanida | 1 mg |
Ácido etacrínico | 50 magnesio |
Torasemida | 20 magnesio |
Referencias
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enlaces externos
- Diurético de asa , del Cuaderno de práctica familiar
- Loop + Diuréticos en la Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU. Encabezados de temas médicos (MeSH)