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Dolor lumbar
Otros nombresDolor lumbar, lumbago
Lumbar region in human skeleton.svg
El dolor lumbar es una queja común y costosa.
Pronunciación
EspecialidadOrtopedia , reumatología , medicina de rehabilitación
Inicio habitual20 a 40 años [1]
Duración~ 65% mejora en 6 semanas [2]
TiposAgudo (menos de 6 semanas), subcrónico (6 a 12 semanas), crónico (más de 12 semanas) [3]
CausasCausa subyacente generalmente inespecífica, ocasionalmente significativa [1] [4]
Método de diagnósticoImágenes médicas (si hay señales de alerta ) [5]
TratamientoActividad normal continua, tratamientos no basados ​​en medicamentos, AINE [2] [6]
Frecuencia~ 25% en cualquier mes [7] [8]

El dolor lumbar ( LBP ) o lumbago es un trastorno común que involucra los músculos, nervios y huesos de la espalda . [4] El dolor puede variar desde un dolor sordo y constante hasta una sensación repentina y aguda. [4] El dolor lumbar puede clasificarse según su duración como agudo (dolor que dura menos de 6 semanas), subcrónico (6 a 12 semanas) o crónico (más de 12 semanas). [3] La condición puede clasificarse además por la causa subyacente como dolor mecánico, no mecánico o referido . [5]Los síntomas del dolor lumbar generalmente mejoran en unas pocas semanas desde el momento en que comienzan, con un 40-90% de las personas que se recuperan a las seis semanas. [2]

En la mayoría de los episodios de lumbalgia, no se identifica ni siquiera se busca una causa subyacente específica, y se cree que el dolor se debe a problemas mecánicos, como distensión muscular o articular . [1] [4] Si el dolor no desaparece con un tratamiento conservador o si se acompaña de "señales de alerta" como pérdida de peso inexplicable, fiebre o problemas importantes con la sensibilidad o el movimiento, es posible que se necesiten más pruebas para buscar un problema subyacente grave. [5] En la mayoría de los casos, las herramientas de imagen como la tomografía computarizada de rayos X no son útiles y conllevan sus propios riesgos. [9] [10] A pesar de esto, ha aumentado el uso de imágenes en el dolor lumbar.[11] Algunos dolores lumbares son causados ​​por discos intervertebrales dañados, y la prueba de elevación de la pierna recta es útil para identificar esta causa. [5] En aquellos con dolor crónico, el sistema de procesamiento del dolor puede funcionar mal, causando grandes cantidades de dolor en respuesta a eventos no graves. [12]

Se recomienda el manejo inicial con tratamientos no basados ​​en medicamentos. [6] Se recomiendan los AINE si no son lo suficientemente eficaces. [6] La actividad normal debe continuar tanto como lo permita el dolor. [2] Se recomiendan medicamentos mientras sean útiles. [13] Hay otras opciones disponibles para quienes no mejoran con el tratamiento habitual. Los opioides pueden ser útiles si los analgésicos simples no son suficientes, pero generalmente no se recomiendan debido a los efectos secundarios. [4] [13] La cirugía puede ser beneficiosa para aquellos con dolor crónico relacionado con el disco y discapacidad o estenosis espinal . [14] [15]No se ha encontrado un beneficio claro para otros casos de dolor lumbar inespecífico. [14] El dolor lumbar a menudo afecta el estado de ánimo, que puede mejorarse con asesoramiento o antidepresivos . [13] [16] Además, existen muchas terapias de medicina alternativa , incluida la técnica Alexander y los remedios a base de hierbas , pero no hay suficiente evidencia para recomendarlas con seguridad. [17] La evidencia para el cuidado quiropráctico [18] y la manipulación espinal es mixta. [17] [19] [20] [21]

Aproximadamente el 9-12% de las personas (632 millones) tienen dolor lumbar en un momento dado, y casi el 25% informa tenerlo en algún momento durante un período de un mes. [7] [8] Aproximadamente el 40% de las personas tienen dolor lumbar en algún momento de sus vidas, [7] con estimaciones de hasta el 80% entre las personas del mundo desarrollado . [22] La dificultad suele comenzar entre los 20 y los 40 años de edad. [1] Hombres y mujeres se ven igualmente afectados. [4] El dolor lumbar es más común entre las personas de entre 40 y 80 años, y se espera que el número total de personas afectadas aumente a medida que la población envejece. [7]

Reproducir medios
Explicación en video

Signos y síntomas

En la presentación común del dolor lumbar agudo, el dolor se desarrolla después de movimientos que implican levantar, girar o inclinarse hacia adelante. Los síntomas pueden comenzar poco después de los movimientos o al despertar a la mañana siguiente. La descripción de los síntomas puede variar desde sensibilidad en un punto particular hasta dolor difuso. Puede empeorar o no con ciertos movimientos, como levantar una pierna, o posiciones, como sentarse o pararse. Puede haber dolor que se irradia hacia las piernas (conocido como ciática ). La primera experiencia de dolor lumbar agudo ocurre típicamente entre los 20 y los 40 años de edad. A menudo, esta es la primera razón para que una persona vea a un profesional médico cuando sea adulto. [1] Los episodios recurrentes ocurren en más de la mitad de las personas [23]siendo los episodios repetidos generalmente más dolorosos que el primero. [1]

Pueden ocurrir otros problemas junto con el dolor lumbar. El dolor lumbar crónico se asocia con problemas de sueño, que incluyen una mayor cantidad de tiempo necesario para conciliar el sueño, alteraciones durante el sueño, una duración más corta del sueño y una menor satisfacción con el sueño. [24] Además, la mayoría de las personas con dolor lumbar crónico muestran síntomas de depresión [13] o ansiedad . [17]

Causas

Una hernia de disco como se ve en la resonancia magnética, una posible causa de dolor lumbar

El dolor lumbar no es una enfermedad específica, sino más bien una queja que puede ser causada por una gran cantidad de problemas subyacentes de diversos niveles de gravedad. [25] La mayoría del dolor lumbar no tiene una causa clara [1], pero se cree que es el resultado de problemas musculares o esqueléticos no graves, como esguinces o distensiones . [26] La obesidad, el tabaquismo, el aumento de peso durante el embarazo, el estrés , la mala condición física, la mala postura y la mala posición para dormir también pueden contribuir al dolor lumbar. [26] Una lista completa de posibles causas incluye muchas afecciones menos comunes. [5] Las causas físicas pueden incluir osteoartritis., degeneración de los discos entre las vértebras o una hernia de disco espinal , vértebra (e) rota (como por osteoporosis ) o, en raras ocasiones, una infección o un tumor de la columna. [27]

Las mujeres pueden tener dolor lumbar agudo de condiciones médicas que afectan el sistema reproductivo femenino, incluyendo la endometriosis , quistes ováricos , cáncer de ovario , o fibromas uterinos . [28] Casi la mitad de todas las mujeres embarazadas informan dolor en la zona lumbar o sacra durante el embarazo, debido a cambios en su postura y centro de gravedad que causan tensión en los músculos y ligamentos. [29]

El dolor lumbar se puede clasificar ampliamente en cuatro categorías principales:

  • Musculoskeletal - mecánico (incluyendo la tensión muscular , espasmos musculares , o la osteoartritis ); núcleo pulposo herniado , disco herniado ; estenosis espinal ; o fractura por compresión
  • Inflamatorio: artritis asociada a HLA-B27 que incluye espondilitis anquilosante , artritis reactiva , artritis psoriásica y enfermedad inflamatoria intestinal.
  • Malignidad: metástasis ósea de pulmón, mama, próstata, tiroides, entre otros.
  • Infeccioso - osteomielitis ; absceso

El dolor lumbar también puede ser causado por una infección del tracto urinario . [30]

Fisiopatología

Estructuras traseras

Las estructuras que rodean y sostienen las vértebras pueden ser fuentes de dolor lumbar.

La región lumbar (o parte inferior de la espalda) está formada por cinco vértebras (L1-L5), que a veces incluyen el sacro. Entre estas vértebras hay discos fibrocartilaginosos , que actúan como cojines, evitando que las vértebras se froten entre sí y al mismo tiempo protegen la médula espinal . Los nervios provienen y van a la médula espinal a través de aberturas específicas entre las vértebras, proporcionando a la piel sensaciones y mensajes a los músculos. La estabilidad de la columna la proporcionan los ligamentos y los músculos de la espalda y el abdomen. Las articulaciones pequeñas llamadas articulaciones facetarias limitan y dirigen el movimiento de la columna. [31]

Los músculos multífidos suben y bajan a lo largo de la parte posterior de la columna y son importantes para mantener la columna recta y estable durante muchos movimientos comunes, como sentarse, caminar y levantar objetos. [12] Un problema con estos músculos a menudo se encuentra en alguien con dolor lumbar crónico, porque el dolor de espalda hace que la persona use los músculos de la espalda de manera inadecuada para tratar de evitar el dolor. [32] El problema con los músculos multífidos continúa incluso después de que desaparece el dolor, y probablemente sea una razón importante por la que el dolor regresa. [32] Se recomienda enseñar a las personas con dolor lumbar crónico cómo usar estos músculos como parte de un programa de recuperación. [32]

Un disco intervertebral tiene un núcleo gelatinoso rodeado por un anillo fibroso . [33] Cuando se encuentra en su estado normal, ileso, la mayor parte del disco no es atendido ni por el sistema circulatorio ni por el nervioso ; la sangre y los nervios solo corren hacia el exterior del disco. [33] Las células especializadas que pueden sobrevivir sin suministro directo de sangre se encuentran en el interior del disco. [33] Con el tiempo, los discos pierden flexibilidad y la capacidad de absorber fuerzas físicas. [25] Esta capacidad disminuida para manejar las fuerzas físicas aumenta el estrés en otras partes de la columna, lo que hace que los ligamentos de la columna se engrosen y se desarrollen crecimientos óseos en las vértebras.[25] Como resultado, hay menos espacio a través del cual pueden pasar la médula espinal y las raíces nerviosas. [25] Cuando un disco se degenera como resultado de una lesión o enfermedad, la composición de un disco cambia: los vasos sanguíneos y los nervios pueden crecer en su interior y / o el material del disco herniado puede presionar directamente una raíz nerviosa. [33] Cualquiera de estos cambios puede resultar en dolor de espalda. [33]

Sensación de dolor

El dolor es generalmente una sensación desagradable en respuesta a un evento que daña o puede dañar potencialmente los tejidos del cuerpo. Hay cuatro pasos principales en el proceso de sentir dolor: transducción , transmisión, percepción y modulación . [12] Las células nerviosas que detectan el dolor tienen cuerpos celulares ubicados en los ganglios de la raíz dorsal y fibras que transmiten estas señales a la médula espinal. [34] El proceso de la sensación de dolor comienza cuando el evento que causa el dolor desencadena las terminaciones de las células nerviosas sensoriales apropiadas.. Este tipo de celda convierte el evento en una señal eléctrica por transducción. Varios tipos diferentes de fibras nerviosas llevan a cabo la transmisión de la señal eléctrica desde la célula transductora al cuerno posterior de la médula espinal , de allí al tallo cerebral y luego del tallo cerebral a las diversas partes del cerebro como el tálamo y el sistema límbico . En el cerebro, las señales de dolor se procesan y se les da contexto en el proceso de percepción del dolor . Mediante la modulación, el cerebro puede modificar el envío de impulsos nerviosos adicionales al disminuir o aumentar la liberación de neurotransmisores . [12]

Es posible que algunas partes del sistema de procesamiento y sensación de dolor no funcionen correctamente; crear la sensación de dolor cuando no existe una causa externa, señalar demasiado dolor por una causa en particular o señalar el dolor de un evento normalmente no doloroso. Además, es posible que los mecanismos de modulación del dolor no funcionen correctamente. Estos fenómenos están involucrados en el dolor crónico. [12]

Diagnóstico

Como la estructura de la espalda es compleja y la notificación del dolor es subjetiva y se ve afectada por factores sociales, el diagnóstico de lumbalgia no es sencillo. [5] Si bien la mayoría de los dolores lumbares son causados ​​por problemas musculares y articulares, esta causa debe separarse de los problemas neurológicos, los tumores espinales, las fracturas de la columna y las infecciones, entre otros. [3] [1]

Clasificación

Hay varias formas de clasificar el dolor lumbar sin consenso sobre el mejor método. [5] Hay tres tipos generales de dolor lumbar por causa: dolor lumbar mecánico (que incluye distensiones musculoesqueléticas inespecíficas, hernia de disco , raíces nerviosas comprimidas , disco degenerativo o enfermedad de las articulaciones y fractura de vértebra), dolor de espalda no mecánico ( tumores , afecciones inflamatorias como espondiloartritis e infecciones) y dolor referido de órganos internos ( enfermedad de la vesícula biliar , cálculos renales , infecciones renales y aneurisma aórtico, entre otros). [5] Los problemas mecánicos o musculoesqueléticos subyacen en la mayoría de los casos (alrededor del 90% o más), [5] [35] y de ellos, la mayoría (alrededor del 75%) no tienen una causa específica identificada, pero se cree que se deben a problemas musculares. tensión o lesión de los ligamentos. [5] [35] En raras ocasiones, las quejas de dolor lumbar son el resultado de problemas sistémicos o psicológicos, como fibromialgia y trastornos somatomorfos . [35]

El dolor lumbar se puede clasificar según los signos y síntomas. El dolor difuso que no cambia en respuesta a movimientos particulares y se localiza en la zona lumbar sin irradiar más allá de las nalgas , se clasifica como inespecífico , la clasificación más común. [5] El dolor que se irradia hacia la pierna por debajo de la rodilla, se encuentra en un lado (en el caso de una hernia de disco) o en ambos lados (en la estenosis espinal), y los cambios en la gravedad en respuesta a ciertas posiciones o maniobras son radicular , que representa el 7% de los casos. [5] El dolor que se acompaña de señales de alerta como traumatismo, fiebre, antecedentes de cáncer o debilidad muscular significativa puede indicar un problema subyacente más grave y se clasifica comonecesitando atención urgente o especializada . [5]

Los síntomas también pueden clasificarse por duración como agudos, subcrónicos (también conocidos como subagudos) o crónicos. La duración específica requerida para cumplir con cada uno de estos no se acuerda universalmente, pero generalmente el dolor que dura menos de seis semanas se clasifica como agudo , el dolor que dura de seis a doce semanas es subcrónico y más de doce semanas es crónico . [3] El manejo y el pronóstico pueden cambiar según la duración de los síntomas.

banderas rojas

Las banderas rojas son señales de advertencia que pueden indicar un problema más grave
Bandera roja [36]Causa posible [1]
Historia previa de cáncerCáncer
Pérdida de peso involuntaria
Pérdida del control de la vejiga o los intestinosSíndrome de cola de caballo
Debilidad motora significativa
o problemas sensoriales.
Pérdida de sensibilidad en las
nalgas ( anestesia en silla de montar )
Traumatismo significativo relacionado con la edadFractura
Uso crónico de corticosteroides
Osteoporosis
Dolor severo después de una
cirugía lumbar en el último año.		Infección
Fiebre
Infección del tracto urinario
Inmunosupresión
Uso de drogas intravenosas

La presencia de ciertos signos, denominado señales de alerta , indica la necesidad de realizar más pruebas para buscar más graves problemas subyacentes, que pueden requerir tratamiento inmediato o específica. [5] [37] La presencia de una bandera roja no significa que haya un problema significativo. Es solo sugerente, [38] [39] y la mayoría de las personas con señales de alerta no tienen un problema subyacente grave. [3] [1] Si no hay señales de alerta, no se ha demostrado que sea útil realizar pruebas de diagnóstico por imágenes o de laboratorio en las primeras cuatro semanas después del inicio de los síntomas. [5]

La utilidad de muchas señales de alerta no está respaldada por pruebas. [40] [41] Los más útiles para detectar una fractura son: edad avanzada, uso de corticosteroides y traumatismos importantes, especialmente si resultan en marcas en la piel. [40] El mejor determinante de la presencia de cáncer es un historial del mismo. [40]

Con otras causas descartadas, las personas con dolor lumbar inespecífico generalmente se tratan sintomáticamente, sin una determinación exacta de la causa. [3] [1] Los esfuerzos para descubrir los factores que podrían complicar el diagnóstico, como la depresión, el abuso de sustancias o una agenda relacionada con los pagos del seguro, pueden ser útiles. [5]

Pruebas

La prueba de elevación de la pierna estirada puede detectar el dolor que se origina en una hernia de disco. Cuando se justifica, las imágenes como la resonancia magnética pueden proporcionar detalles claros sobre las causas del dolor de espalda relacionadas con el disco (se muestra una hernia de disco L4-L5)

Las imágenes están indicadas cuando hay señales de alerta, síntomas neurológicos continuos que no se resuelven o dolor continuo o que empeora. [5] En particular, se recomienda el uso temprano de imágenes (ya sea MRI o CT) en caso de sospecha de cáncer, infección o síndrome de cola de caballo . [5] La resonancia magnética es ligeramente mejor que la tomografía computarizada para identificar la enfermedad del disco; las dos tecnologías son igualmente útiles para diagnosticar la estenosis espinal. [5] Solo algunas pruebas de diagnóstico físico son útiles. [5] La prueba de elevación de la pierna estirada casi siempre es positiva en personas con hernia de disco. [5] Discografía provocativa lumbarpuede ser útil para identificar un disco específico que causa dolor en personas con niveles altos crónicos de lumbalgia. [42] De manera similar, los procedimientos terapéuticos como los bloqueos nerviosos pueden usarse para determinar una fuente específica de dolor. [5] Alguna evidencia apoya el uso de inyecciones en las articulaciones facetarias , inyecciones epidurales transforminales e inyecciones sacroilíacas como pruebas de diagnóstico. [5] La mayoría de las otras pruebas físicas, como la evaluación de la escoliosis , la debilidad o atrofia muscular y la alteración de los reflejos, son de poca utilidad. [5]

Las quejas de lumbalgia son una de las razones más comunes por las que las personas visitan al médico. [9] [43] Para el dolor que ha durado solo unas pocas semanas, es probable que el dolor desaparezca por sí solo. [44] Por lo tanto, si el historial médico y el examen físico de una persona no sugieren que la causa sea una enfermedad específica, las sociedades médicas desaconsejan las pruebas de imagen como radiografías , tomografías computarizadas y resonancias magnéticas . [43] Las personas pueden querer tales pruebas pero, a menos que haya señales de alerta, [10] [45] son atención médica innecesaria . [9] [44]Las imágenes de rutina aumentan los costos, se asocian con tasas más altas de cirugía sin beneficio general, [46] [47] y la radiación utilizada puede ser dañina para la salud. [46] Menos del 1% de las pruebas por imágenes identifican la causa del problema. [9] Las imágenes también pueden detectar anomalías inofensivas, lo que anima a las personas a solicitar más pruebas innecesarias o a preocuparse. [9] Aun así, las imágenes por resonancia magnética de la región lumbar aumentaron en más del 300% entre los beneficiarios de Medicare de los Estados Unidos entre 1994 y 2006. [11]

Prevención

El ejercicio parece ser útil para prevenir el dolor lumbar. [48] ​​El ejercicio también es probablemente eficaz para prevenir las recurrencias en aquellos con dolor que ha durado más de seis semanas. [1] [49] Los colchones de firmeza media son más beneficiosos para el dolor crónico que los colchones firmes. [50] Hay poca o ninguna evidencia de que los cinturones de espalda sean más útiles para prevenir el dolor lumbar que la educación sobre las técnicas adecuadas para levantar objetos. [48] [51] No hay datos de calidad que respalden los colchones de firmeza media sobre los colchones firmes. Algunos estudios que han contradicho esta noción tampoco han incluido la postura del sueño y la firmeza del colchón. Se puede preferir la superficie para dormir más cómoda.[52] Las plantillas de zapatos no ayudan a prevenir el dolor lumbar. [48] [53]

Gestión

La mayoría de las personas con dolor lumbar agudo o subagudo mejoran con el tiempo sin importar el tratamiento. [6] A menudo hay una mejora durante el primer mes. [6] Las recomendaciones incluyen permanecer activo, evitar actividades que empeoren el dolor y comprender el cuidado personal de los síntomas. [6] El manejo del dolor lumbar depende de cuál de las tres categorías generales es la causa: problemas mecánicos, problemas no mecánicos o dolor referido. [54]Para el dolor agudo que solo causa problemas leves a moderados, los objetivos son restaurar la función normal, hacer que la persona vuelva a trabajar y minimizar el dolor. Por lo general, la afección no es grave, se resuelve sin mucho esfuerzo y se ayuda a la recuperación al intentar volver a las actividades normales lo antes posible dentro de los límites del dolor. [3] Proporcionar a las personas habilidades de afrontamiento a través de la tranquilidad de estos hechos es útil para acelerar la recuperación. [1] Para aquellos con dolor lumbar crónico o subcrónico, los programas de tratamiento multidisciplinario pueden ayudar. [55] Se recomienda el manejo inicial con tratamientos no basados ​​en medicamentos, con AINE si estos no son lo suficientemente efectivos. [6]Los tratamientos no basados ​​en medicamentos incluyen calor superficial , masajes , acupuntura o manipulación espinal . [6] No se recomiendan el acetaminofén y los esteroides sistémicos ya que ambos medicamentos no son efectivos para mejorar los resultados del dolor en el dolor lumbar agudo o subagudo. [6]

Manejo fisico

Se ha recomendado aumentar la actividad física general, pero no se ha encontrado una relación clara con el dolor o la discapacidad cuando se utiliza para el tratamiento de un episodio agudo de dolor. [49] [56] Para el dolor agudo, la evidencia de calidad baja a moderada apoya la caminata. [57] El tratamiento según el método de McKenzie es algo eficaz para el dolor lumbar agudo recurrente, pero su beneficio a corto plazo no parece significativo. [1] Existe evidencia tentativa para apoyar el uso de la terapia de calor para el dolor lumbar agudo y subcrónico [58], pero poca evidencia para el uso de la terapia de calor o frío en el dolor crónico. [59]La evidencia débil sugiere que los cinturones de espalda podrían disminuir la cantidad de días laborales perdidos, pero no hay nada que sugiera que ayudarán con el dolor. [51] Las terapias con ultrasonido y ondas de choque no parecen efectivas y, por lo tanto, no se recomiendan. [60] [61] La tracción lumbar carece de eficacia como intervención para el dolor lumbar radicular. [62] Tampoco está claro si los soportes lumbares son una intervención de tratamiento eficaz. [63] Los ejercicios aeróbicos como la caminata progresiva parecen útiles para el dolor lumbar agudo y subagudo, se recomiendan encarecidamente para el dolor lumbar crónico y se recomiendan después de la cirugía. [52]En cuanto al ejercicio direccional que intenta limitar la lumbalgia, se recomienda en la lumbalgia subaguda, crónica y radicular . Estos ejercicios solo funcionan si limitan el dolor lumbar. [52] Los programas de ejercicio que solo incorporan estiramientos no se recomiendan para el dolor lumbar. También se ha descubierto que el estiramiento genérico o no específico no ayuda con el dolor lumbar agudo. El estiramiento, especialmente con un rango de movimiento limitado , puede impedir la progresión futura del tratamiento, como limitar la fuerza y ​​limitar los ejercicios. [52]

La terapia con ejercicios es eficaz para disminuir el dolor y mejorar la función física, la fuerza de los músculos del tronco y la salud mental de las personas con dolor lumbar crónico. [64] También parece reducir las tasas de recurrencia hasta seis meses después de la finalización del programa [65] y mejora la función a largo plazo. [59] No hay evidencia de que un tipo particular de terapia con ejercicios sea más efectivo que otro. [66] [67] La técnica de Alexander parece útil para el dolor de espalda crónico, [68] y existe evidencia provisional que respalda el uso del yoga . [69]Si una persona está motivada con dolor lumbar crónico, se recomienda usar yoga y tai chi como forma de tratamiento, pero no se recomienda para tratar el dolor lumbar agudo o subagudo. [52] No se ha encontrado que la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) sea eficaz en el dolor lumbar crónico. [70] La evidencia del uso de plantillas de zapatos como tratamiento no es concluyente. [53] El ejercicio de control motor implica el movimiento guiado y el uso de músculos normales durante tareas simples que luego se desarrollan en tareas más complejas y mejoran el dolor y la función hasta las 20 semanas, pero fue poco diferente de la terapia manual y otras formas de ejercicio. [71]El ejercicio de control motor acompañado de terapia manual también produce reducciones similares en la intensidad del dolor en comparación con el entrenamiento general de fuerza y ​​condición, aunque solo este último también mejoró la resistencia y la fuerza muscular, mientras que al mismo tiempo disminuyó la discapacidad autoinformada. [72] La estimulación de nervios periféricos , un procedimiento mínimamente invasivo, puede ser útil en casos de lumbalgia crónica que no responden a otras medidas, aunque la evidencia que la respalda no es concluyente y no es eficaz para el dolor que se irradia hacia la pierna. [73] La terapia acuática se recomienda como una opción en aquellos con otras condiciones preexistentes como obesidad extrema , enfermedad degenerativa de las articulaciones., u otras condiciones que limitan la marcha progresiva. La terapia acuática se recomienda para el dolor lumbar crónico y subagudo en aquellos con una condición preexistente. La terapia acuática no se recomienda para personas que no tengan una condición preexistente que limite su marcha progresiva. [52] Ha habido poca investigación que respalde el uso de máquinas de extensión lumbar y, por lo tanto, no se recomiendan. [52] No hay evidencia de calidad que respalde a pilates en el dolor lumbar. [52]

Medicamentos

El tratamiento del dolor lumbar a menudo incluye medicamentos durante el tiempo que sean beneficiosos. Con el primer episodio de lumbalgia, la esperanza es una cura completa; sin embargo, si el problema se vuelve crónico, los objetivos pueden cambiar al manejo del dolor y la recuperación de tantas funciones como sea posible. Como los analgésicos son solo algo efectivos, las expectativas con respecto a su beneficio pueden diferir de la realidad, y esto puede conducir a una menor satisfacción. [13]

Los medicamentos que generalmente se recomiendan primero son acetaminofén (paracetamol), AINE (aunque no aspirina) o relajantes del músculo esquelético y estos son suficientes para la mayoría de las personas. [13] [6] [74] Beneficios con AINE; sin embargo, suele ser pequeño. [75] Las revisiones de alta calidad han encontrado que el acetaminofén (paracetamol) no es más efectivo que el placebo para mejorar el dolor, la calidad de vida o la función. [76] [77] Los AINE son más efectivos para los episodios agudos que el acetaminofén; sin embargo, conllevan un mayor riesgo de efectos secundarios, como insuficiencia renal , úlceras de estómago y posiblemente problemas cardíacos.. Por lo tanto, los AINE son una segunda opción frente al acetaminofén, y se recomiendan solo cuando este último no maneja el dolor. Los AINE están disponibles en varias clases diferentes; No hay evidencia que respalde el uso de inhibidores de la COX-2 sobre cualquier otra clase de AINE con respecto a los beneficios. [75] [13] [78] Con respecto a la seguridad, el naproxeno puede ser el mejor. [79] Los relajantes musculares pueden ser beneficiosos. [13]

Si el dolor aún no se maneja adecuadamente, puede ser útil el uso a corto plazo de opioides como la morfina . [80] [13] Estos medicamentos conllevan un riesgo de adicción, pueden tener interacciones negativas con otros medicamentos y tener un mayor riesgo de efectos secundarios, como mareos, náuseas y estreñimiento. [13] Se desconoce el efecto del uso prolongado de opioides para el dolor lumbar. [81] El tratamiento con opioides para el dolor lumbar crónico aumenta el riesgo de consumo de drogas ilícitas de por vida. [82] Los grupos de especialistas desaconsejan el uso generalizado a largo plazo de opioides para el dolor lumbar crónico. [13] [83]A partir de 2016, los CDC han publicado una guía para el uso de opioides recetados en el tratamiento del dolor crónico. [84] Afirma que el uso de opioides no es el tratamiento preferido cuando se maneja el dolor crónico debido a los riesgos excesivos involucrados. Si se prescribe, una persona y su médico deben tener un plan realista para suspender su uso en caso de que los riesgos superen el beneficio. [84]

Para las personas mayores con dolor crónico, los opioides pueden usarse en aquellos para quienes los AINE presentan un riesgo demasiado grande, incluidos aquellos con diabetes, problemas estomacales o cardíacos. También pueden ser útiles para un grupo selecto de personas con dolor neuropático . [85]

Los antidepresivos pueden ser efectivos para tratar el dolor crónico asociado con síntomas de depresión, pero tienen el riesgo de sufrir efectos secundarios. [13] Aunque los fármacos anticonvulsivos gabapentina , pregabalina y topiramato a veces se utilizan para el dolor lumbar crónico, la evidencia no respalda un beneficio. [86] No se ha demostrado que los esteroides orales sistémicos sean útiles en el dolor lumbar. [1] [13] No se ha encontrado que las inyecciones en las articulaciones facetarias y las inyecciones de esteroides en los discos sean efectivas en personas con dolor persistente que no irradia; sin embargo, se pueden considerar para aquellos con dolor ciático persistente. [87] EpiduralLas inyecciones de corticosteroides proporcionan una mejora leve y cuestionable a corto plazo en las personas con ciática, pero no tienen ningún beneficio a largo plazo. [88] También existen preocupaciones sobre los posibles efectos secundarios. [89]

Cirugía

La cirugía puede ser útil en aquellos con una hernia de disco que está causando un dolor significativo que se irradia a la pierna, una debilidad significativa de la pierna, problemas de vejiga o pérdida del control intestinal. [14] También puede ser útil en personas con estenosis espinal . [15] En ausencia de estos problemas, no hay evidencia clara de un beneficio de la cirugía. [14]

La discectomía (la extirpación parcial de un disco que causa dolor en la pierna) puede aliviar el dolor antes que los tratamientos no quirúrgicos. [14] La discectomía tiene mejores resultados al año, pero no entre los cuatro y diez años. [14] No se ha demostrado que la microdiscectomía menos invasiva dé como resultado un resultado diferente al de la discectomía regular. [14] Para la mayoría de las otras afecciones, no hay evidencia suficiente para brindar recomendaciones sobre opciones quirúrgicas. [14] No está claro el efecto a largo plazo que tiene la cirugía sobre la enfermedad degenerativa del disco. [14] Las opciones quirúrgicas menos invasivas han mejorado los tiempos de recuperación, pero la evidencia sobre la efectividad es insuficiente. [14]

Para aquellos con dolor localizado en la parte baja de la espalda debido a la degeneración del disco, la evidencia razonable apoya la fusión espinal como igual a la fisioterapia intensiva y ligeramente mejor que las medidas no quirúrgicas de baja intensidad. [15] Se puede considerar la fusión para aquellos con dolor lumbar de vértebra desplazada adquirida que no mejora con el tratamiento conservador, [14] aunque solo unos pocos de los que tienen fusión espinal obtienen buenos resultados. [15] Hay varios procedimientos quirúrgicos diferentes para lograr la fusión, sin evidencia clara de que uno sea mejor que los otros. [90] Agregar dispositivos de implante espinal durante la fusión aumenta los riesgos pero no proporciona una mejora adicional en el dolor o la función.[11]

Medicina alternativa

No está claro si entre las personas con dolor de espalda no crónico los tratamientos alternativos son útiles. [91] La atención quiropráctica o la terapia de manipulación espinal (SMT) parece similar a otros tratamientos recomendados. [92] Las pautas nacionales llegan a conclusiones diferentes, algunas no recomiendan la manipulación espinal, algunas describen la manipulación como opcional y otras recomiendan un curso corto para aquellos que no mejoran con otros tratamientos. [3] Una revisión de 2017 recomendó la manipulación espinal basada en evidencia de baja calidad. [6] La manipulación bajo anestesia , o la manipulación asistida por un médico, no tiene evidencia suficiente para hacer una recomendación segura. [93]El manipulador espinal no tiene beneficios significativos sobre los ejercicios de control motor. [94]

La acupuntura no es mejor que el placebo, la atención habitual o la acupuntura simulada para el dolor agudo inespecífico o el dolor subcrónico. [95] Para aquellos con dolor crónico, mejora el dolor un poco más que ningún tratamiento y casi lo mismo que los medicamentos, pero no ayuda con la discapacidad. [95] Este beneficio para el dolor solo está presente inmediatamente después del tratamiento y no durante el seguimiento. [95] La acupuntura puede ser un método razonable para las personas con dolor crónico que no responde a otros tratamientos como la atención conservadora y los medicamentos. [1] [96]

La terapia de masaje no parece proporcionar muchos beneficios para el dolor lumbar agudo. [1] Una revisión Cochrane de 2015 encontró que para el dolor lumbar agudo la terapia de masaje era mejor que ningún tratamiento para el dolor solo a corto plazo. [97] No hubo ningún efecto para mejorar la función. [97] Para el dolor lumbar crónico, la terapia de masaje no fue mejor que ningún tratamiento para el dolor y la función, aunque solo a corto plazo. [97] La calidad general de la evidencia fue baja y los autores concluyen que la terapia de masaje generalmente no es un tratamiento efectivo para el dolor lumbar. [97]La terapia de masaje se recomienda para personas seleccionadas con dolor lumbar crónico y subagudo, pero debe combinarse con otra forma de tratamiento como ejercicios aeróbicos o de fuerza. Para los síndromes de dolor radicular agudo o crónico, la terapia de masaje se recomienda solo si el dolor lumbar se considera un síntoma. Las herramientas de masaje mecánicas no se recomiendan para el tratamiento de ninguna forma de dolor lumbar. [52]

No se ha encontrado que la proloterapia , la práctica de inyectar soluciones en las articulaciones (u otras áreas) para causar inflamación y, por lo tanto, estimular la respuesta de curación del cuerpo, sea efectiva por sí misma, aunque puede ser útil cuando se agrega a otra terapia. [17]

Las medicinas a base de hierbas, en su conjunto, están poco respaldadas por pruebas. [98] Los tratamientos a base de hierbas La garra del diablo y el sauce blanco pueden reducir el número de personas que informan de altos niveles de dolor; sin embargo, para quienes toman analgésicos, esta diferencia no es significativa. [17] Se ha descubierto que el pimiento , en forma de gel o yeso, reduce el dolor y aumenta la función. [17]

La terapia conductual puede ser útil para el dolor crónico. [16] Hay varios tipos disponibles, incluido el condicionamiento operante , que utiliza el refuerzo para reducir los comportamientos indeseables y aumentar los comportamientos deseables; la terapia cognitivo-conductual , que ayuda a las personas a identificar y corregir los pensamientos y comportamientos negativos; y condicionamiento respondiente , que puede modificar la respuesta fisiológica de un individuo al dolor. [17] Sin embargo, el beneficio es pequeño. [99] Los proveedores médicos pueden desarrollar un programa integrado de terapias conductuales. [17] La evidencia no es concluyente en cuanto a si la reducción del estrés basada en la atención plenareduce la intensidad del dolor de espalda crónico o la discapacidad asociada, aunque sugiere que puede ser útil para mejorar la aceptación del dolor existente. [100] [101]

La evidencia provisional respalda la neurorreflexoterapia (NRT), en la que se colocan pequeñas piezas de metal justo debajo de la piel de la oreja y la espalda, para el dolor lumbar inespecífico. [102] [103] [17] La rehabilitación biopsicosocial multidisciplinaria (MBR), dirigida a los aspectos físicos y psicológicos, puede mejorar el dolor de espalda, pero la evidencia es limitada. [104] Hay una falta de evidencia de buena calidad que apoye el uso de la denervación por radiofrecuencia para aliviar el dolor. [105]

Se ha encontrado que KT Tape no es diferente para el manejo del dolor lumbar crónico inespecífico que otras estrategias establecidas para el manejo del dolor. [106]

Educación

Existe una fuerte evidencia de que la educación puede mejorar el dolor lumbar, con una sesión educativa de 2.5 horas más efectiva que la atención habitual para ayudar a las personas a regresar al trabajo a corto y largo plazo. Esto fue más eficaz para las personas con dolor de espalda agudo que crónico. [107]

Pronóstico

En general, el resultado del dolor lumbar agudo es positivo. El dolor y la discapacidad generalmente mejoran mucho en las primeras seis semanas, con una recuperación completa reportada en un 40 a 90%. [2] En aquellos que aún tienen síntomas después de seis semanas, la mejora es generalmente más lenta con solo pequeñas ganancias hasta un año. Al año, los niveles de dolor y discapacidad son de bajos a mínimos en la mayoría de las personas. La angustia, el dolor lumbar previo y la satisfacción laboral son predictores del resultado a largo plazo después de un episodio de dolor agudo. [2] Ciertos problemas psicológicos como la depresión o la infelicidad debido a la pérdida del empleo pueden prolongar el episodio de lumbalgia. [13] Después de un primer episodio de dolor de espalda, las recurrencias ocurren en más de la mitad de las personas. [23]

Para el dolor lumbar persistente, el resultado a corto plazo también es positivo, con mejoría en las primeras seis semanas, pero muy poca mejoría después de eso. Al año, las personas con dolor lumbar crónico generalmente continúan teniendo dolor moderado y discapacidad. [2] Las personas con mayor riesgo de discapacidad a largo plazo incluyen aquellas con habilidades de afrontamiento deficientes o con miedo a la actividad (2,5 veces más probabilidades de tener malos resultados en un año), [108] aquellos con una capacidad deficiente para afrontar el dolor, deficiencias funcionales, mala salud general o un componente psiquiátrico o psicológico significativo del dolor ( signos de Waddell ). [108]

El pronóstico puede verse influenciado por las expectativas, y quienes tienen expectativas positivas de recuperación se relacionan con una mayor probabilidad de regresar al trabajo y los resultados generales. [109]

Epidemiología

El dolor lumbar que dura al menos un día y limita la actividad es una queja común. [7] A nivel mundial, alrededor del 40% de las personas tienen dolor lumbar en algún momento de sus vidas, [7] con estimaciones de hasta el 80% de las personas en el mundo desarrollado. [22] Aproximadamente del 9 al 12% de las personas (632 millones) tienen dolor lumbar en un momento dado, y casi una cuarta parte (23,2%) informa tenerlo en algún momento durante un período de un mes. [7] [8] La dificultad suele comenzar entre los 20 y los 40 años de edad. [1] El dolor lumbar es más común entre las personas de 40 a 80  años, y se espera que el número total de personas afectadas aumente a medida que la población envejece. [7]

No está claro si los hombres o las mujeres tienen tasas más altas de dolor lumbar. [7] [8] Una revisión de 2012 informó una tasa del 9,6% entre los hombres y del 8,7% entre las mujeres. [8] Otra revisión de 2012 encontró una tasa más alta en las mujeres que en los hombres, que los revisores consideraron posiblemente debido a mayores tasas de dolores debido a la osteoporosis, la menstruación y el embarazo entre las mujeres, o posiblemente porque las mujeres estaban más dispuestas a informar el dolor que los hombres. . [7] Se estima que el 70% de las mujeres experimentan dolor de espalda durante el embarazo y la tasa es mayor a medida que avanza el embarazo. [110]Los fumadores actuales, y especialmente los adolescentes, tienen más probabilidades de tener dolor lumbar que los exfumadores, y los exfumadores tienen más probabilidades de tener dolor lumbar que aquellos que nunca han fumado. [111]

Historia

Harvey Williams Cushing, década de 1920

El dolor lumbar ha estado con los humanos desde al menos la Edad del Bronce . El tratado quirúrgico más antiguo conocido, el Papiro de Edwin Smith , que data de aproximadamente el año 1500 a. C., describe una prueba de diagnóstico y un tratamiento para un esguince vertebral. Hipócrates (c. 460 a. C. - c. 370 a. C.) fue el primero en utilizar un término para el dolor ciático y el dolor lumbar; Galeno (activo de mediados a finales del siglo II d.C.) describió el concepto con cierto detalle. Los médicos hasta el final del primer milenio no intentaron la cirugía de espalda y recomendaron la espera vigilante . Durante el período medieval , los practicantes de la medicina popular proporcionaron tratamientos para el dolor de espalda basándose en la creencia de que era causado por espíritus. [112]

A principios del siglo XX, los médicos pensaban que el dolor lumbar era causado por inflamación o daño de los nervios [112], con neuralgia y neuritis mencionadas con frecuencia en la literatura médica de la época. [113] La popularidad de tales causas propuestas disminuyó durante el siglo XX. [113] A principios del siglo XX, el neurocirujano estadounidense Harvey Williams Cushing aumentó la aceptación de los tratamientos quirúrgicos para el dolor lumbar. [14] En las décadas de 1920 y 1930, surgieron nuevas teorías de la causa, y los médicos propusieron una combinación de trastornos del sistema nervioso y psicológicos como la debilidad nerviosa ( neurastenia ) y la histeria femenina .[112] El reumatismo muscular (ahora llamado fibromialgia ) también fue citado con creciente frecuencia. [113]

Las tecnologías emergentes, como los rayos X, dieron a los médicos nuevas herramientas de diagnóstico, revelando el disco intervertebral como una fuente de dolor de espalda en algunos casos. En 1938, el cirujano ortopédico Joseph S. Barr informó sobre casos de ciática relacionada con el disco que mejoraron o se curaron con cirugía de espalda. [113] Como resultado de este trabajo, en la década de 1940, el modelo de disco vertebral del dolor lumbar se hizo cargo, [112] dominó la literatura durante la década de 1980, contribuyendo aún más al surgimiento de nuevas tecnologías de imagen como la tomografía computarizada y la resonancia magnética. [113]La discusión disminuyó cuando la investigación mostró que los problemas de disco son una causa relativamente poco común del dolor. Desde entonces, los médicos se han dado cuenta de que es poco probable que en muchos casos se pueda identificar una causa específica para el dolor lumbar y cuestionan la necesidad de encontrar una, ya que la mayoría de las veces los síntomas se resuelven en 6 a 12 semanas, independientemente del tratamiento. . [112]

sociedad y Cultura

El dolor lumbar resulta en grandes costos económicos . En los Estados Unidos, es el tipo de dolor más común en adultos, responsable de una gran cantidad de días laborales perdidos, y es la queja musculoesquelética más común que se ve en el departamento de emergencias. [25] En 1998, se estimó que era responsable de $ 90 mil millones en costos anuales de atención médica, y el 5% de las personas incurría en la mayor parte (75%) de los costos. [25] Entre 1990 y 2001 hubo un aumento de más del doble en las cirugías de fusión espinal en los EE. UU., A pesar de que no hubo cambios en las indicaciones de la cirugía o nueva evidencia de mayor utilidad. [11]Los costos adicionales ocurren en forma de pérdida de ingresos y productividad, y el dolor lumbar es responsable del 40% de todos los días laborales perdidos en los Estados Unidos. [114] El dolor lumbar causa discapacidad en un porcentaje mayor de la fuerza laboral en Canadá, Gran Bretaña, Holanda y Suecia que en los Estados Unidos o Alemania. [114]

Workers who experience acute low back pain as a result of a work injury may be asked by their employers to have x-rays.[115] As in other cases, testing is not indicated unless red flags are present.[115] An employer's concern about legal liability is not a medical indication and should not be used to justify medical testing when it is not indicated.[115] There should be no legal reason for encouraging people to have tests which a health care provider determines are not indicated.[115]

Research

Total disc replacement is an experimental option,[33] but no significant evidence supports its use over lumbar fusion.[14] Researchers are investigating the possibility of growing new intervertebral structures through the use of injected human growth factors, implanted substances, cell therapy, and tissue engineering.[33]

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