La punción lumbar ( LP ), también conocida como punción lumbar , es un procedimiento médico en el que se inserta una aguja en el canal espinal , más comúnmente para recolectar líquido cefalorraquídeo (LCR) para pruebas de diagnóstico. El motivo principal de una punción lumbar es ayudar a diagnosticar enfermedades del sistema nervioso central , incluidos el cerebro y la columna. Ejemplos de estas afecciones incluyen meningitis y hemorragia subaracnoidea . También se puede usar terapéuticamente en algunas condiciones. Aumento de la presión intracraneal(presión en el cráneo) es una contraindicación, debido al riesgo de que la materia cerebral sea comprimida y empujada hacia la columna. A veces, la punción lumbar no se puede realizar de forma segura (por ejemplo, debido a una tendencia hemorrágica grave ). Se considera un procedimiento seguro, pero el dolor de cabeza posterior a la punción dural es un efecto secundario común si no se usa una pequeña aguja atraumática. [1]
Punción lumbar | |
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Otros nombres | Punción lumbar |
ICD-9-CM | 03.31 |
Malla | D013129 |
eMedicina | 80773 |
El procedimiento generalmente se realiza bajo anestesia local utilizando una técnica estéril . Se usa una aguja hipodérmica para acceder al espacio subaracnoideo y recolectar líquido. El líquido puede enviarse para análisis bioquímico , microbiológico y citológico . El uso de ultrasonido para marcar puntos puede aumentar el éxito. [2]
La punción lumbar fue introducida por primera vez en 1891 por el médico alemán Heinrich Quincke .
Usos médicos
El motivo de una punción lumbar puede ser para hacer un diagnóstico [3] [4] o para tratar una enfermedad. [3]
Diagnóstico
Las principales indicaciones diagnósticas de la punción lumbar son la acumulación de líquido cefalorraquídeo (LCR). El análisis del LCR puede excluir enfermedades infecciosas, [3] [5] inflamatorias, [3] y neoplásicas [3] que afectan al sistema nervioso central. El propósito más común es la sospecha de meningitis , [6] ya que no existe otra herramienta confiable con la que se pueda excluir la meningitis, una condición potencialmente mortal pero altamente tratable. También se puede usar una punción lumbar para detectar si alguien tiene Trypanosoma brucei en 'Etapa 1' o 'Etapa 2' . Los bebés pequeños comúnmente requieren una punción lumbar como parte del examen de rutina para la fiebre sin una fuente. Esto se debe a tasas más altas de meningitis que en las personas mayores. Los bebés tampoco muestran de manera confiable los síntomas clásicos de irritación meníngea ( meningismo ), como rigidez del cuello y dolor de cabeza, como lo hacen los adultos. [6] En cualquier grupo de edad, esta prueba puede respaldar o excluir la hemorragia subaracnoidea , la hidrocefalia , la hipertensión intracraneal benigna y muchos otros diagnósticos. También se puede utilizar para detectar la presencia de células malignas en el LCR, como en la meningitis carcinomatosa o el meduloblastoma . El LCR que contiene menos de 10 glóbulos rojos (RBC) / mm³ constituye un grifo "negativo" en el contexto de un estudio de hemorragia subaracnoidea, por ejemplo. Los grifos que son "positivos" tienen un recuento de glóbulos rojos de 100 / mm³ o más. [7]
Tratamiento
También se pueden realizar punciones lumbares para inyectar medicamentos en el líquido cefalorraquídeo ("por vía intratecal"), en particular para la anestesia espinal [8] o la quimioterapia .
Las punciones lumbares seriadas pueden ser útiles en el tratamiento temporal de la hipertensión intracraneal idiopática (HII). Esta enfermedad se caracteriza por un aumento de la presión del LCR que puede provocar dolor de cabeza y pérdida permanente de la visión. Si bien los pilares del tratamiento son los medicamentos, en algunos casos, la punción lumbar realizada varias veces puede mejorar los síntomas. No se recomienda como tratamiento básico debido a la incomodidad y riesgo del procedimiento, y la corta duración de su eficacia. [9] [10]
Además, algunas personas con hidrocefalia de presión normal (caracterizada por incontinencia urinaria, una capacidad modificada para caminar correctamente y demencia) reciben cierto alivio de los síntomas después de la extracción del LCR. [11]
Contraindicaciones
La punción lumbar no debe realizarse en las siguientes situaciones:
- Aumento de la presión intracraneal (PIC) idiopática (causa no identificada )
- Justificación: la punción lumbar en presencia de PIC elevada puede causar una hernia uncal
- Excepción: uso terapéutico de la punción lumbar para reducir la PIC, pero solo si se ha descartado la obstrucción (por ejemplo, en el tercer ventrículo del cerebro)
- Precaución
- Tomografía computarizada del cerebro, especialmente en las siguientes situaciones
- Edad> 65
- GCS reducido
- Historia reciente de convulsiones
- Signos neurológicos focales
- Patrón respiratorio anormal
- Hipertensión con bradicardia y deterioro de la conciencia.
- Oftalmoscopia para el edema de papila
- Tomografía computarizada del cerebro, especialmente en las siguientes situaciones
- Diátesis hemorrágica (relativa)
- Coagulopatía
- Disminución del recuento de plaquetas (<50 x 109 / L)
- Infecciones
- Infección de la piel en el lugar de la punción.
- Deformidades vertebrales ( escoliosis o cifosis ), en manos de un médico sin experiencia. [12] [13]
Efectos adversos
Dolor de cabeza
El dolor de cabeza posterior a la columna vertebral con náuseas es la complicación más común; a menudo responde a los analgésicos y a la infusión de líquidos. Durante mucho tiempo se enseñó que esta complicación se puede prevenir mediante el mantenimiento estricto de una postura supina durante dos horas después de la punción exitosa; esto no se ha confirmado en estudios modernos en los que participaron un gran número de personas. Hacer el procedimiento con la persona de lado puede disminuir el riesgo. [14] La inyección intravenosa de cafeína suele ser bastante eficaz para abortar estos dolores de cabeza espinales. Un dolor de cabeza que es persistente a pesar de un largo período de reposo en cama y ocurre solo cuando se está sentado puede ser indicativo de una fuga de LCR del sitio de punción lumbar. Puede tratarse con más reposo en cama o con un parche de sangre epidural , donde la propia sangre de la persona se inyecta nuevamente en el sitio de la fuga para provocar la formación de un coágulo y sellar la fuga.
El riesgo de dolor de cabeza y la necesidad de analgesia y parche de sangre se reduce mucho si se utilizan agujas "atraumáticas". Esto no afecta la tasa de éxito del procedimiento de otras formas. [15] [16] Aunque el costo y la dificultad son similares, la adopción sigue siendo baja: solo el 16% aprox. 2014. [17]
Otro
El contacto entre el lado de la aguja de punción lumbar y la raíz del nervio espinal puede provocar sensaciones anómalas ( parestesia ) en una pierna durante el procedimiento; esto es inofensivo y se puede advertir a las personas al respecto con anticipación para minimizar su ansiedad en caso de que ocurra.
Las complicaciones graves de una punción lumbar realizada correctamente son extremadamente raras. [3] Incluyen hemorragia espinal o epidural, aracnoiditis adhesiva y traumatismo en la médula espinal [8] o las raíces nerviosas espinales que provocan debilidad o pérdida de la sensibilidad, o incluso paraplejía . Esto último es extremadamente raro, ya que el nivel en el que termina la médula espinal (normalmente el borde inferior de L1, aunque es un poco más bajo en los bebés) está varios espacios vertebrales por encima de la ubicación adecuada para una punción lumbar (L3 / L4). Hay informes de casos de punción lumbar que resultan en la perforación de malformaciones arteriovenosas durales anormales , lo que resulta en una hemorragia epidural catastrófica ; esto es extremadamente raro. [8]
No se recomienda el procedimiento cuando existe o se sospecha una infección epidural , cuando las infecciones tópicas o las condiciones dermatológicas suponen un riesgo de infección en el lugar de la punción o en pacientes con psicosis grave o neurosis con dolor de espalda. Algunas autoridades creen que la extracción de líquido cuando las presiones iniciales son anormales podría resultar en compresión de la médula espinal o hernia cerebral ; otros creen que tales eventos son mera coincidencia en el tiempo, que ocurren de manera independiente como resultado de la misma patología que se realizó para diagnosticar la punción lumbar. En cualquier caso, la tomografía computarizada del cerebro a menudo se realiza antes de la punción lumbar si se sospecha una masa intracraneal. [18]
Técnica
Mecanismo
El cerebro y la médula espinal están envueltos por una capa de líquido cefalorraquídeo, 125-150 ml en total (en adultos) que actúa como amortiguador y proporciona un medio para la transferencia de nutrientes y productos de desecho. La mayoría es producida por el plexo coroideo en el cerebro y desde allí circula hacia otras áreas, antes de ser reabsorbido a la circulación (predominantemente por las granulaciones aracnoideas ). [19]
Se puede acceder al líquido cefalorraquídeo de forma más segura en la cisterna lumbar . Debajo de la primera o segunda vértebra lumbar (L1 o L2) termina la médula espinal ( cono medular ). Los nervios continúan por la columna por debajo de esta, pero en un haz suelto de fibras nerviosas llamado cola de caballo . El riesgo de insertar una aguja en la columna al nivel de la cola de caballo es menor porque estas fibras sueltas se apartan del camino de la aguja sin dañarse. [19] La cisterna lumbar se extiende hacia el sacro hasta la vértebra S2. [19]
Procedimiento
Por lo general, se coloca a la persona de costado (más a la izquierda que a la derecha). El paciente dobla el cuello para que la barbilla esté cerca del pecho, encorva la espalda y lleva las rodillas hacia el pecho. Esto se aproxima lo más posible a una posición fetal . Los pacientes también pueden sentarse en un taburete e inclinar la cabeza y los hombros hacia adelante. El área alrededor de la espalda baja se prepara mediante una técnica aséptica. Una vez que se palpa la ubicación adecuada, se infiltra un anestésico local debajo de la piel y luego se inyecta a lo largo de la ruta prevista de la aguja espinal. Se inserta una aguja espinal entre las vértebras lumbares L3 / L4, L4 / L5 [8] o L5 / S1 [8] y se empuja hasta que hay un "ceder" al entrar en la cisterna lumbar donde se aloja el ligamento amarillo . Se vuelve a empujar la aguja hasta que hay un segundo "ceder" que indica que la aguja ha pasado la duramadre . La membrana aracnoidea y la duramadre existen en contacto a ras en la columna vertebral de la persona viva debido a la presión del líquido del LCR en el espacio subaracnoideo que empuja la membrana aracnoidea hacia la duramadre. Por lo tanto, una vez que la aguja ha perforado la duramadre, también ha atravesado la membrana aracnoidea más delgada. Luego, la aguja se coloca en el espacio subaracnoideo. Luego se retira el estilete de la aguja espinal y se recolectan gotas de líquido cefalorraquídeo. La presión de apertura del líquido cefalorraquídeo se puede medir durante esta recolección usando un manómetro de columna simple . El procedimiento finaliza retirando la aguja mientras se ejerce presión sobre el lugar de la punción. El nivel de la columna se selecciona de esta manera para evitar lesiones en la columna. [8] En el pasado, el paciente se acostaba boca arriba durante al menos seis horas y se le vigilaba para detectar signos de problemas neurológicos. No hay evidencia científica de que esto proporcione algún beneficio. La técnica descrita es casi idéntica a la utilizada en la raquianestesia , excepto que la raquianestesia se realiza con mayor frecuencia con el paciente en posición sentada.
La posición sentada erguida es ventajosa porque hay menos distorsión de la anatomía espinal que permite una extracción más fácil de líquido. Algunos médicos lo prefieren para la punción lumbar en pacientes obesos, donde acostarse de lado causaría una escoliosis y puntos de referencia anatómicos poco fiables. Sin embargo, las presiones de apertura son notoriamente poco fiables cuando se miden en la posición sentada. Por lo tanto, lo ideal es que los pacientes se acuesten de costado si los médicos necesitan medir la presión de apertura.
La reinserción del estilete puede disminuir la frecuencia de los dolores de cabeza posteriores a la punción lumbar. [13]
Aunque no está disponible en todos los entornos clínicos, el uso de la ecografía es útil para visualizar el espacio interespinoso y evaluar la profundidad de la columna desde la piel. El uso de ultrasonido reduce el número de inserciones y redirecciones de agujas y da como resultado tasas más altas de punción lumbar exitosa. [20] Si el procedimiento es difícil, como en personas con deformidades de la columna vertebral como escoliosis, también se puede realizar bajo fluoroscopia (bajo imágenes de rayos X continuas). [21]
Niños
En los niños, una posición sentada y flexionada tuvo tanto éxito como acostarse de lado con respecto a la obtención de LCR no traumático, LCR para cultivo y recuento celular. Hubo una mayor tasa de éxito en la obtención de LCR en el primer intento en bebés menores de 12 meses en la posición sentada flexionada. [22]
La columna vertebral de un bebé en el momento del nacimiento difiere de la columna vertebral de un adulto. El cono medullaris (parte inferior de la médula espinal) termina en el nivel de L1 en los adultos, pero puede variar en recién nacidos a término (recién nacidos) de los niveles de L1 a L3. [23] Es importante insertar la aguja espinal debajo del cono medular en los niveles interespinosos L3 / L4 o L4 / L5. [24] Con el crecimiento de la columna, el cono normalmente alcanza el nivel de adulto (L1) a los 2 años de edad. [23]
El ligamento amarillo y la duramadre no son tan gruesos en bebés y niños como en adultos. Por lo tanto, es difícil evaluar cuándo pasa la aguja a través de ellos hacia el espacio subaracnoideo porque el característico "pop" o "ceder" puede ser sutil o inexistente en la punción lumbar pediátrica. Para disminuir las posibilidades de insertar demasiado la aguja espinal, algunos médicos utilizan el método "Cincinnati". Este método implica retirar el estilete de la aguja espinal una vez que la aguja ha avanzado a través de la dermis. Después de retirar el estilete, se inserta la aguja hasta que el LCR comienza a salir de la aguja. Una vez que se recolecta todo el LCR, se vuelve a insertar el estilete antes de retirar la aguja. [24]
Interpretación
El análisis del líquido cefalorraquídeo generalmente incluye un recuento de células y la determinación de las concentraciones de glucosa y proteínas. Los otros estudios analíticos del líquido cefalorraquídeo se realizan según la sospecha diagnóstica. [3]
Determinación de presión
El aumento de la presión del LCR puede indicar insuficiencia cardíaca congestiva , edema cerebral , hemorragia subaracnoidea , hipoosmolalidad resultante de hemodiálisis , inflamación meníngea, meningitis purulenta o meningitis tuberculosa, hidrocefalia o pseudotumor cerebral . [19] En el contexto de presión elevada (o hidrocefalia de presión normal , donde la presión es normal pero hay un exceso de LCR), la punción lumbar puede ser terapéutica. [19]
La disminución de la presión del LCR puede indicar un bloqueo subaracnoideo completo, pérdida de líquido cefalorraquídeo, deshidratación grave , hiperosmolalidad o colapso circulatorio . Los cambios significativos en la presión durante el procedimiento pueden indicar tumores o bloqueo espinal que dan como resultado una gran cantidad de líquido cefalorraquídeo o hidrocefalia asociada con grandes volúmenes de líquido cefalorraquídeo. [19]
Conteo de células
La presencia de glóbulos blancos en el líquido cefalorraquídeo se denomina pleocitosis . Una pequeña cantidad de monocitos puede ser normal; la presencia de granulocitos es siempre un hallazgo anormal. Una gran cantidad de granulocitos a menudo presagia meningitis bacteriana . Los glóbulos blancos también pueden indicar reacción a punciones lumbares repetidas, reacciones a inyecciones previas de medicamentos o colorantes, hemorragia del sistema nervioso central, leucemia , convulsión epiléptica reciente o un tumor metastásico . Cuando la sangre periférica contamina el LCR extraído, una complicación común del procedimiento, los glóbulos blancos estarán presentes junto con los eritrocitos , y su proporción será la misma que la de la sangre periférica.
El hallazgo de eritrofagocitosis, [25] donde se observan eritrocitos fagocitados , significa hemorragia en el LCR que precedió a la punción lumbar. Por tanto, cuando se detectan eritrocitos en la muestra de LCR, la eritrofagocitosis sugiere causas distintas de una punción traumática, como hemorragia intracraneal y encefalitis herpética hemorrágica . En cuyo caso, se justifican más investigaciones, incluidas las imágenes y el cultivo viral. [ cita requerida ]
Microbiología
El LCR se puede enviar al laboratorio de microbiología para varios tipos de frotis y cultivos para diagnosticar infecciones.
- La tinción de Gram puede demostrar bacterias gram positivas en la meningitis bacteriana. [26]
- El cultivo microbiológico es el estándar de oro para detectar la meningitis bacteriana. Se pueden cultivar bacterias, hongos y virus mediante diferentes técnicas.
- La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) ha supuesto un gran avance en el diagnóstico de algunos tipos de meningitis, como la meningitis por herpesvirus y enterovirus . Tiene una alta sensibilidad y especificidad para muchas infecciones del SNC, es rápido y se puede realizar con pequeños volúmenes de LCR. Aunque las pruebas son costosas, los análisis de costos de las pruebas de PCR en pacientes neonatales demostraron ahorros a través de la reducción del costo de hospitalización. [27] [28]
- En algunos países se encuentran disponibles numerosas pruebas de LCR mediadas por anticuerpos: estas incluyen pruebas rápidas para antígenos de patógenos bacterianos comunes, títulos treponémicos para el diagnóstico de neurosífilis y enfermedad de Lyme , anticuerpos de Coccidioides y otros. [ cita requerida ]
- La prueba de tinta china todavía se usa para la detección de meningitis causada por Cryptococcus neoformans , [29] [30] pero la prueba del antígeno criptocócico (CrAg) tiene una mayor sensibilidad. [31]
Química
Varias sustancias que se encuentran en el líquido cefalorraquídeo están disponibles para la medición diagnóstica.
- La glucosa está presente en el LCR; el nivel suele ser de alrededor del 60% que en la circulación periférica. [32] Por lo tanto, se puede realizar una punción en el dedo o una venopunción en el momento de la punción lumbar para evaluar los niveles de glucosa periférica y determinar un valor de glucosa en LCR previsto. La disminución de los niveles de glucosa [33] puede indicar infecciones fúngicas, tuberculosas [34] o piógenas; linfomas; leucemia que se extiende a las meninges; paperas meningoencefalíticas; o hipoglucemia. Un nivel de glucosa de menos de un tercio de los niveles de glucosa en sangre en asociación con niveles bajos de lactato en LCR es típico en la deficiencia hereditaria del transportador de glucosa en LCR , también conocida como enfermedad de De Vivo . [35]
- El aumento de los niveles de glucosa en el líquido puede indicar diabetes, aunque todavía se aplica la regla del 60%. [36] [37]
- Los niveles elevados de glutamina [38] a menudo están relacionados con las encefalopatías hepáticas, [39] [40] síndrome de Reye , [41] [42] coma hepático, cirrosis , [40] hipercapnia y depresión. [43]
- Los niveles elevados de lactato pueden ocurrir con la presencia de cáncer del SNC , esclerosis múltiple , enfermedad mitocondrial hereditaria, presión arterial baja, fósforo sérico bajo , alcalosis respiratoria, convulsiones idiopáticas, lesión cerebral traumática , isquemia cerebral, absceso cerebral, hidrocefalia, hipocapnia o bacterias meningitis. [36]
- La enzima lactato deshidrogenasa se puede medir para ayudar a distinguir las meningitis de origen bacteriano, que a menudo se asocian con niveles altos de la enzima, de las de origen viral en las que la enzima es baja o ausente. [44]
- Los cambios en el contenido de proteína total del líquido cefalorraquídeo pueden deberse a un aumento patológico de la permeabilidad de la barrera sangre-líquido cefalorraquídeo , [45] obstrucciones de la circulación del LCR, meningitis , neurosífilis , abscesos cerebrales , hemorragia subaracnoidea , poliomielitis , enfermedad del colágeno o síndrome de Guillain-Barré , pérdida de LCR, aumento de la presión intracraneal o hipertiroidismo . Los niveles muy altos de proteína pueden indicar meningitis tuberculosa o bloqueo espinal.
- La tasa sintética de IgG se calcula a partir de los niveles de proteína total y IgG medidos; está elevado en trastornos inmunitarios como esclerosis múltiple, mielitis transversa y neuromielitis óptica de Devic. Es posible que se detecten bandas oligoclonales en el LCR pero no en el suero, lo que sugiere la producción de anticuerpos intratecal.
Infección | Apariencia [46] | Leucocitos / mm 3 [26] | Proteína (g / l) [26] | Glucosa [26] |
---|---|---|---|---|
Normal | Claro | <5 | 0,15 hasta 0,45 | > 2/3 de glucosa en sangre |
Bacteriano | Amarillento, turbio | > 1000 (principalmente PMN ) | > 1 | Bajo |
Viral | Claro | <200 (principalmente linfocitos ) | Leve aumento | Normal o levemente bajo |
Tuberculosis | Amarillento y viscoso | Aumento modesto | Incrementado notablemente | Disminuido |
Hongos | Amarillento y viscoso | <50 (principalmente linfocitos) | Inicialmente normal que aumentado | Normal o levemente bajo |
Historia
La primera técnica para acceder al espacio dural fue descrita por el médico londinense Walter Essex Wynter . En 1889 desarrolló un corte crudo con canulación en cuatro pacientes con meningitis tuberculosa. El objetivo principal era el tratamiento de la presión intracraneal elevada más que el diagnóstico. [47] La técnica para la punción lumbar con aguja fue introducida por el médico alemán Heinrich Quincke , quien atribuye a Wynter el descubrimiento anterior; informó por primera vez sobre sus experiencias en una conferencia de medicina interna en Wiesbaden , Alemania, en 1891. [48] Posteriormente publicó un libro sobre el tema. [49] [50]
El procedimiento de punción lumbar fue llevado a los Estados Unidos por Arthur H. Wentworth, profesor asistente de la Escuela de Medicina de Harvard , con sede en el Children's Hospital . En 1893 publicó un artículo extenso sobre el diagnóstico de la meningitis cerebroespinal mediante el examen del líquido cefalorraquídeo. [51] Sin embargo, los antiviviseccionistas lo criticaron por haber obtenido líquido cefalorraquídeo de niños. Fue absuelto, pero, sin embargo, no fue invitado a la entonces formada Escuela de Medicina Johns Hopkins , donde habría sido el primer profesor de pediatría . [ cita requerida ]
Históricamente, las punciones lumbares también se emplearon en el proceso de realización de una neumoencefalografía , un estudio de imágenes de rayos X del cerebro hoy en día obsoleto que se realizó ampliamente desde la década de 1920 hasta el advenimiento de las modernas técnicas de neuroimagen no invasivas como la resonancia magnética y la tomografía computarizada en la década de 1970. . Durante este procedimiento bastante doloroso, el LCR se reemplazó con aire o algún otro gas a través de la punción lumbar para mejorar la apariencia de ciertas áreas del cerebro en las radiografías simples .
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Otras lecturas
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enlaces externos
- Medios relacionados con la punción lumbar en Wikimedia Commons