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No existe un tratamiento o cura específicos y efectivos para la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), la enfermedad causada por el virus SARS-CoV-2 . [1] [2] Por lo tanto, la piedra angular del manejo de COVID-19 es la atención de apoyo , que incluye tratamiento para aliviar los síntomas , terapia de fluidos , soporte de oxígeno y posición boca abajo según sea necesario, y medicamentos o dispositivos para ayudar a otros órganos vitales afectados. [3] [4] [5]

La mayoría de los casos de COVID-19 son leves. En estos, la atención de apoyo incluye medicamentos como paracetamol o AINE para aliviar los síntomas (fiebre, dolores corporales, tos), ingesta adecuada de líquidos, reposo y respiración nasal . [6] [2] [7] [8] También se recomiendan una buena higiene personal y una dieta saludable . [9] Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. Recomiendan que quienes sospechan que son portadores del virus se aíslen en casa y usen una mascarilla. [10]

Las personas con casos más graves pueden necesitar tratamiento en el hospital. En aquellos con niveles bajos de oxígeno, se recomienda encarecidamente el uso del glucocorticoide dexametasona , ya que puede reducir el riesgo de muerte. [11] [12] [13] Es posible que se requiera ventilación no invasiva y, en última instancia, la admisión a una unidad de cuidados intensivos para ventilación mecánica para apoyar la respiración. [14] La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) se ha utilizado para abordar el problema de la insuficiencia respiratoria, pero sus beneficios aún se están considerando. [15] [16]

Varios tratamientos experimentales se están estudiando activamente en ensayos clínicos . [1] Se pensaba que otros eran prometedores al principio de la pandemia, como la hidroxicloroquina y lopinavir / ritonavir , pero investigaciones posteriores encontraron que eran ineficaces o incluso dañinos. [1] [17] [18] A pesar de la investigación en curso, todavía no hay suficiente evidencia de alta calidad para recomendar el llamado tratamiento temprano. [17] [18] No obstante, en los Estados Unidos, hay dos terapias basadas en anticuerpos monoclonales disponibles para uso temprano en casos que se cree que tienen un alto riesgo de progresión a una enfermedad grave. [18]El remdesivir antiviral está disponible en los EE. UU., Canadá, Australia y varios otros países, con diversas restricciones; sin embargo, no se recomienda para personas que necesitan ventilación mecánica, y la Organización Mundial de la Salud (OMS) lo desaconseja por completo , [19] debido a las pruebas limitadas de su eficacia. [1]

Algunas personas pueden experimentar síntomas persistentes o discapacidad después de recuperarse de la infección; esto se conoce como COVID largo . Todavía hay información limitada sobre el mejor tratamiento y rehabilitación para esta afección. [14]

La OMS, la Comisión Nacional de Salud de China , el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención del Reino Unido y los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos , entre otros organismos y agencias en todo el mundo, han publicado recomendaciones y pautas para el cuidado de las personas con COVID. 19. [20] [21] [14] [22] Intensivistas y neumólogos en los EE. UU. Han recopilado recomendaciones de tratamiento de varias agencias en un recurso gratuito, el COPIB . [23] [24]

Medicamentos

Un médico anestesiólogo agotado en Pesaro , Italia, marzo de 2020

En febrero de 2021, en los Estados Unidos, remdesivir tiene la aprobación de la FDA para ciertos pacientes con COIVD-19, y existen Autorizaciones de uso de emergencia para baricitinib , bamlanivimab , bamlanivimab / etesevimab y casirivimab / imdevimab . [25] En la Unión Europea, el uso de dexametasona está respaldado y el remdesivir tiene una autorización de comercialización condicional . [26] La dexametasona tiene un beneficio clínico en el tratamiento de COVID-19, según se determinó en ensayos controlados aleatorios. [27] [28]Las primeras investigaciones sugirieron un beneficio del remdesivir para prevenir la muerte y acortar la duración de la enfermedad, pero esto no fue confirmado por ensayos posteriores. [1]

Se están investigando varios medicamentos antivirales para COVID-19, aunque ninguno ha demostrado ser claramente eficaz sobre la mortalidad en ensayos controlados aleatorios publicados. [29] La seguridad y eficacia del plasma de convalecencia como opción de tratamiento requiere más investigación. [30] Otros ensayos están investigando si los medicamentos existentes pueden usarse eficazmente contra la reacción inmunitaria del cuerpo a la infección por SARS-CoV-2. [29] [31] La investigación sobre posibles tratamientos comenzó en enero de 2020, [32] y varios medicamentos antivirales se encuentran en ensayos clínicos. [33] [34]Aunque los nuevos medicamentos pueden tardar hasta 2021 en desarrollarse, [35] varios de los medicamentos que se están probando ya están aprobados para otros usos o ya se encuentran en pruebas avanzadas. [36] Se pueden probar medicamentos antivirales en personas con enfermedad grave. [3] Los voluntarios recomendados por la OMS participan en ensayos sobre la eficacia y seguridad de posibles tratamientos. [37]

Se ha descubierto que las terapias con anticuerpos monoclonales bamlanivimab / etesevimab y cada una reducen la cantidad de hospitalizaciones, visitas a la sala de emergencias y / o muerte en aproximadamente un 60-70%. [38] [39] Ambos medicamentos combinados tienen autorización de uso de emergencia por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU . [38] [39]

Tomar medicamentos de venta libre como paracetamol o ibuprofeno , beber líquidos y descansar puede ayudar a aliviar los síntomas. [2] [40] [41] Según la gravedad, es posible que se requiera oxigenoterapia y líquidos por vía intravenosa . [42]

Se han investigado varios tratamientos potencialmente modificadores de la enfermedad y se ha descubierto que son ineficaces o inseguros, por lo que no se recomienda su uso; estos incluyen baloxavir marboxil , favipiravir , lopinavir / ritonavir , ruxolitinib , cloroquina , hidroxicloroquina , interferón β-1a y colchicina . [13]

Bacteriófago

Los pacientes con COVID-19 a veces desarrollan infecciones bacterianas secundarias mientras su sistema inmunológico está comprometido. La investigación de la Universidad de Birmingham sugiere que la terapia con fagos puede ayudar a estos pacientes y puede salvar vidas. Se proponen ensayos clínicos. [43]

Soporte respiratorio

Paciente crítico que recibe ventilación invasiva en la unidad de cuidados intensivos del Instituto del Corazón de la Universidad de São Paulo durante la pandemia de COVID-19 en Brasil . Debido a la escasez de ventiladores mecánicos, se está utilizando un ventilador de puente para activar automáticamente una máscara con válvula de bolsa .

Ventilacion mecanica

La mayoría de los casos de COVID-19 no son lo suficientemente graves como para requerir ventilación mecánica o alternativas, pero un porcentaje de los casos sí lo son. [44] [45] El tipo de asistencia respiratoria para personas con insuficiencia respiratoria relacionada con COVID-19 se está estudiando activamente para las personas en el hospital, con alguna evidencia de que la intubación se puede evitar con una cánula nasal de alto flujo o una vía aérea positiva de dos niveles presión . [46] Se desconoce si alguno de estos dos produce el mismo beneficio para las personas críticamente enfermas. [47]Algunos médicos prefieren permanecer con ventilación mecánica invasiva cuando está disponible porque esta técnica limita la propagación de partículas de aerosol en comparación con una cánula nasal de alto flujo. [44]

La ventilación mecánica se había realizado en el 79% de las personas críticamente enfermas en el hospital, incluido el 62% que había recibido previamente otro tratamiento. De estos, el 41% murió, según un estudio en los Estados Unidos. [48]

Los casos graves son más comunes en los adultos mayores (los mayores de 60 años, [44] y especialmente los mayores de 80 años). [49] Muchos países desarrollados no tienen suficientes camas de hospital per cápita , lo que limita la capacidad de un sistema de salud para manejar un aumento repentino en el número de casos de COVID-19 lo suficientemente graves como para requerir hospitalización. [50] Esta capacidad limitada es un factor importante detrás de las llamadas para aplanar la curva. [50] Un estudio en China encontró que el 5% ingresó en unidades de cuidados intensivos , el 2,3% necesitó asistencia respiratoria mecánica y el 1,4% murió. [15]En China, aproximadamente el 30% de las personas hospitalizadas con COVID-19 finalmente ingresan en la UCI. [51]

No se recomienda la administración de óxido nítrico inhalado a personas ventiladas y la evidencia en torno a esta práctica es débil. [52]

Síndrome de distrés respiratorio agudo

La ventilación mecánica se vuelve más compleja a medida que se desarrolla el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) en COVID-19 y la oxigenación se vuelve cada vez más difícil. [53] Se necesitan ventiladores capaces de modos de control de presión y alta PEEP [54] para maximizar el suministro de oxígeno y minimizar el riesgo de neumotórax y lesión pulmonar asociados con el ventilador . [55]

Oxigenación por membrana extracorpórea

La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) es una tecnología de pulmón artificial que se ha utilizado desde la década de 1980 para tratar la insuficiencia respiratoria y el síndrome de dificultad respiratoria aguda cuando falla la ventilación mecánica convencional. En este complejo procedimiento, la sangre se extrae del cuerpo a través de grandes cánulas, se mueve a través de un oxigenador de membrana que realiza las funciones pulmonares de suministro de oxígeno y eliminación de dióxido de carbono, y luego se devuelve al cuerpo. La Organización de soporte vital extracorpóreo (ELSO) mantiene un registro de los resultados de esta tecnología y se ha utilizado en más de 120.000 pacientes en 435 centros de ECMO en todo el mundo con una mortalidad del 40% para pacientes respiratorios adultos. [56]

El uso inicial de ECMO en pacientes con COVID-19 de China al comienzo de la pandemia sugirió resultados desfavorables, con una mortalidad> 90%. [57] En marzo de 2020, el registro de ELSO comenzó a recopilar datos sobre el uso mundial de ECMO para pacientes con COVID-19 y a informar estos datos en el sitio web de ELSO en tiempo real. En septiembre de 2020, los resultados de 1.035 pacientes con COVID-19 apoyados con ECMO de 213 centros experimentados en 36 países diferentes se publicaron en The Lancet , y demostraron una mortalidad del 38%, que es similar a muchas otras enfermedades respiratorias tratadas con ECMO. La mortalidad también es similar a la mortalidad del 35% observada en el ensayo EOLIA, el ensayo controlado aleatorio más grande para ECMO en SDRA. [58] Estos datos de varios países, multicéntricos y basados ​​en registros proporcionan un apoyo provisional para el uso de ECMO para la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda asociada a COVID-19. Dado que esta es una tecnología compleja que puede requerir muchos recursos, existen pautas para el uso de ECMO durante la pandemia de COVID-19. [59] [60] [61]

Prevención de la transmisión progresiva

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU . Recomiendan cuatro pasos para ponerse el EPP. [62]

Se ha recomendado el autoaislamiento para las personas con casos leves de COVID-19 o que sospechan que han sido infectadas, incluso aquellas con síntomas inespecíficos, para prevenir la transmisión del virus y ayudar a reducir la carga en las instalaciones de atención médica . [2] En muchas jurisdicciones, como el Reino Unido, esto es requerido por ley. [63] Las directrices sobre el autoaislamiento varían según el país; los CDC de EE. UU. y el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido han emitido instrucciones específicas, al igual que otras autoridades locales. [64] [63]

La ventilación, limpieza y desinfección adecuadas y la eliminación de desechos también son esenciales para evitar una mayor propagación de la infección. [40]

Equipo de protección personal

Se deben tomar precauciones para minimizar el riesgo de transmisión de virus, especialmente en entornos de atención médica cuando se realizan procedimientos que pueden generar aerosoles , como la intubación o la ventilación manual . [65] Para los profesionales de la salud que atienden a personas con COVID-19, los CDC recomiendan colocar a la persona en una sala de aislamiento de infecciones transmitidas por el aire (AIIR) además de usar las precauciones estándar , las precauciones de contacto y las precauciones de transmisión aérea. [66]

El CDC describe las pautas para el uso de equipo de protección personal (PPE) durante la pandemia. El equipo recomendado es una bata de EPP , respirador o mascarilla , protección para los ojos y guantes médicos . [67] [68]

Cuando estén disponibles, se prefieren los respiradores (en lugar de las mascarillas). [69] Los CDC recomiendan el uso de máscaras en lugares públicos, cuando no es posible distanciarse socialmente, y mientras interactúa con personas fuera de aquellas con las que vive la persona. [70] Los respiradores N95 están aprobados para entornos industriales, pero la FDA ha autorizado el uso de máscaras bajo una autorización de uso de emergencia (EUA). Están diseñados para proteger de partículas suspendidas en el aire como el polvo, pero la eficacia contra un agente biológico específico no está garantizada para usos no indicados en la etiqueta. [71] Cuando no se dispone de máscaras, los CDC recomiendan el uso de protectores faciales o, como último recurso, máscaras caseras . [72]

Apoyo psicologico

Las personas pueden experimentar angustia por la cuarentena, las restricciones de viaje, los efectos secundarios del tratamiento o el miedo a la infección en sí. Para abordar estas preocupaciones, la Comisión Nacional de Salud de China publicó una directriz nacional para la intervención en crisis psicológicas el 27 de enero de 2020. [73] [74]

The Lancet publicó un llamado a la acción de 14 páginas centrado en el Reino Unido y declaró que las condiciones eran tales que era probable que una variedad de problemas de salud mental se volvieran más comunes. La BBC citó a Rory O'Connor al decir: "El mayor aislamiento social, la soledad, la ansiedad por la salud, el estrés y una recesión económica son una tormenta perfecta para dañar la salud mental y el bienestar de las personas". [75] [76]

Poblaciones especiales

Tratamiento concurrente de otras afecciones.

Al principio de la pandemia, surgieron preocupaciones teóricas acerca de los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de angiotensina . Sin embargo, investigaciones posteriores no encontraron evidencia que justifique la suspensión de estos medicamentos en personas que los toman por afecciones como la presión arterial alta . [14] [77] [78] [79] Un estudio del 22 de abril encontró que las personas con COVID-19 e hipertensión tenían una menor mortalidad por todas las causas cuando tomaban estos medicamentos. [80] Se plantearon preocupaciones similares sobre los medicamentos antiinflamatorios no esteroides.(AINE) como ibuprofeno; estos tampoco se confirmaron, y los AINE pueden usarse para aliviar los síntomas del COVID-19 y seguir usándolos las personas que los toman para otras afecciones. [81]

Las personas que usan corticosteroides tópicos o sistémicos para afecciones respiratorias como el asma o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica deben continuar tomándolos según lo prescrito incluso si contraen COVID-19. [27]

Durante el embarazo

Hasta la fecha, la mayoría de los ensayos clínicos relacionados con el SARS-CoV-2 han excluido o incluido solo a unas pocas mujeres embarazadas o en período de lactancia. Esta limitación dificulta la elaboración de recomendaciones terapéuticas basadas en la evidencia en estos pacientes y potencialmente limita sus opciones de tratamiento de COVID-19. Los CDC de EE. UU. Recomiendan la toma de decisiones compartida entre el paciente y el equipo clínico al tratar a mujeres embarazadas con medicamentos en investigación. [82]

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enlaces externos

Pautas de tratamiento

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