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Un error médico es un efecto adverso prevenible de la atención (" iatrogénesis "), sea o no evidente o perjudicial para el paciente. Esto puede incluir un diagnóstico o tratamiento inexacto o incompleto de una enfermedad , lesión , síndrome , comportamiento , infección u otra dolencia. A nivel mundial, se estima que 142.000 personas murieron en 2013 a causa de los efectos adversos del tratamiento médico; esto es un aumento de 94.000 en 1990. [1] Sin embargo, un estudio de 2016 sobre la cantidad de muertes que fueron el resultado de un error médico en los EE. UU. Colocó la tasa de muerte anual solo en los EE. UU. En 251,454 muertes, lo que sugiere que la estimación global de 2013 puede no ser precisa. [2] [3] En línea con la gran importancia del área de investigación, un estudio de 2019 identificó 12,415 publicaciones científicas relacionadas con errores médicos, y describió como temas de impacto y frecuentemente investigados errores relacionados con drogas / medicamentos, aplicaciones relacionadas con la tecnología de la información médica. , errores relacionados con unidades de cuidados intensivos / críticos, con niños y condiciones mentales asociadas con errores médicos (por ejemplo, agotamiento, depresión). [4]

Definiciones [ editar ]

La palabra error en medicina se utiliza como etiqueta para casi todos los incidentes clínicos que perjudican a los pacientes. Los errores médicos a menudo se describen como errores humanos en la atención médica. [5] Ya sea que la etiqueta sea un error médico o humano, una definición utilizada en medicina dice que ocurre cuando un proveedor de atención médica elige un método de atención inadecuado, ejecuta incorrectamente un método de atención adecuado o lee la tomografía computarizada incorrecta . Se ha dicho que la definición debería ser objeto de más debate. Por ejemplo, los estudios sobre el cumplimiento de la higiene de manos de los médicos en una UCI muestran que el cumplimiento varió del 19% al 85%. [6] [ necesita actualización ] Las muertes que resultan de infecciones contraídas como resultado de que los proveedores de tratamiento ejecutan incorrectamente un método de atención apropiado al no cumplir con las normas de seguridad conocidas para la higiene de manos son difíciles de considerar como accidentes o errores inocentes.

Hay muchos tipos de errores médicos, desde menores hasta mayores, [7] y la causalidad a menudo está mal determinada. [8] [ necesita actualización ]

Existen muchas taxonomías para clasificar los errores médicos. [9]

Definiciones de error de diagnóstico

No existe una definición única de error de diagnóstico, lo que refleja en parte la naturaleza dual de la palabra diagnóstico, que es tanto un sustantivo (el nombre de la enfermedad asignada; el diagnóstico es una etiqueta) como un verbo (el acto de llegar a un diagnóstico; el diagnóstico es un proceso). En la actualidad, existen al menos 4 definiciones de error de diagnóstico en uso activo:

Graber et al definieron el error de diagnóstico como un diagnóstico incorrecto, atrozmente retrasado o perdido por completo. [10] Esta es una definición de 'etiqueta' y solo se puede aplicar en retrospectiva, utilizando algún estándar de oro (por ejemplo, hallazgos de autopsia o una prueba de laboratorio definitiva) para confirmar el diagnóstico correcto. Muchos errores de diagnóstico se ajustan a varios de estos criterios; las categorías se superponen.

Hay dos definiciones relacionadas con el proceso: Schiff et al definieron el error de diagnóstico como cualquier falla en el proceso de diagnóstico, incluidos tanto los errores de omisión como los errores de comisión. [11] De manera similar, Singh et al definieron el error de diagnóstico como una "oportunidad perdida" en el proceso de diagnóstico, según una revisión retrospectiva. [12]

En su informe histórico, Mejorando el diagnóstico en la atención médica, la Academia Nacional de Medicina propuso una nueva definición híbrida que incluye aspectos relacionados con la etiqueta y el proceso: “Un error de diagnóstico es no establecer una explicación precisa y oportuna de la salud del paciente problema (s) o para comunicar esa explicación al paciente ". [13] Ésta es la única definición que incluye específicamente al paciente en la redacción de la definición.

Impacto [ editar ]

A nivel mundial, se estima que 142.000 personas murieron en 2013 a causa de los efectos adversos del tratamiento médico; en 1990, el número era de 94.000. [1] Según estadísticas recientes sobre negligencia médica, en los Estados Unidos, al menos 250.000 personas han muerto anualmente por errores médicos y negligencia.

Un informe del 2000 del Instituto de Medicina estimó que los errores médicos provocan entre 44.000 y 98.000 muertes evitables y un exceso de 1.000.000 de lesiones cada año en los hospitales de EE. UU. [14] [15] [16] En el Reino Unido, un estudio de 2000 encontró que se estima que ocurren 850,000 errores médicos cada año, con un costo de más de £ 2 mil millones. [17]

Algunos investigadores cuestionaron la precisión del estudio del IOM, criticando el manejo estadístico de los errores de medición en el informe, [18] subjetividad significativa para determinar qué muertes eran "evitables" o debidas a errores médicos, y una suposición errónea de que el 100% de los pacientes han sobrevivido si se les hubiera brindado una atención óptima. [19] Un estudio de 2001 en la Revista de la Asociación Médica Estadounidense de siete centros médicos del Departamento de Asuntos de Veteranos estimó que por cada 10,000 pacientes admitidos en los hospitales seleccionados, murió un paciente que habría vivido durante tres meses o más en buenas condiciones cognitivas salud se había proporcionado una atención "óptima". [19]

Un seguimiento de 2006 del estudio del IOM descubrió que los errores de medicación se encuentran entre los errores médicos más comunes, y perjudican al menos a 1,5 millones de personas cada año. Según el estudio, cada año ocurren 400,000 lesiones prevenibles relacionadas con medicamentos en hospitales, 800,000 en entornos de atención a largo plazo y aproximadamente 530,000 entre los beneficiarios de Medicare en clínicas ambulatorias. El informe indicó que es probable que se trate de estimaciones conservadoras. Solo en 2000, los costos médicos adicionales incurridos por lesiones prevenibles relacionadas con medicamentos se aproximaron a $ 887 millones, y el estudio solo analizó las lesiones sufridas por los beneficiarios de Medicare, un subconjunto de visitantes de la clínica. Ninguna de estas cifras tiene en cuenta la pérdida de salarios y productividad u otros costos. [20]

Según un informe de 2002 de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica , se estimó que alrededor de 7,000 personas mueren cada año por errores de medicación, aproximadamente un 16 por ciento más de muertes que el número atribuible a lesiones relacionadas con el trabajo (6,000 muertes). [ cita requerida ] Los errores médicos afectan a uno de cada 10 pacientes en todo el mundo. Una extrapolación sugiere que 180.000 personas mueren cada año en parte como resultado de una lesión iatrogénica . [21] Uno de cada cinco estadounidenses (22%) informa que ellos o un miembro de su familia han experimentado un error médico de algún tipo. [22]

La Organización Mundial de la Salud registró 14 millones de casos nuevos y 8,2 millones de muertes relacionadas con el cáncer en 2012. Calculó que el número de casos podría aumentar en un 70% hasta 2032. A medida que aumenta el número de pacientes con cáncer que reciben tratamiento, los hospitales de todo el mundo buscan formas de mejorar la seguridad del paciente, enfatizar la trazabilidad y aumentar la eficiencia en sus procesos de tratamiento del cáncer. [23]

Un estudio publicado en 2016 encontró que el error médico es la tercera causa principal de muerte en los Estados Unidos, después de las enfermedades cardíacas y el cáncer. Los investigadores analizaron los estudios que analizaron los datos de la tasa de mortalidad médica de 2000 a 2008 y extrapolaron que más de 250.000 muertes por año se debían a un error médico, lo que se traduce en el 9,5% de todas las muertes anuales en los EE. UU. [2] [3]

Dificultades para medir la frecuencia de errores [ editar ]

Aproximadamente el 1% de las admisiones hospitalarias resultan en un evento adverso debido a negligencia . [24] Sin embargo, es probable que los errores sean mucho más comunes, ya que estos estudios solo identifican errores que llevaron a eventos adversos medibles que ocurrieron poco después de los errores. La revisión independiente de los planes de tratamiento de los médicos sugiere que la toma de decisiones podría mejorarse en el 14% de las admisiones; muchos de los beneficios habrían retrasado las manifestaciones. [25] Incluso este número puede estar subestimado. Un estudio sugiere que los adultos en los Estados Unidos reciben solo el 55% de la atención recomendada. [26] Al mismo tiempo, un segundo estudio encontró que el 30% de la atención en los Estados Unidos puede ser innecesaria. [27]Por ejemplo, si un médico no ordena una mamografía vencida, este error no aparecerá en el primer tipo de estudio. [24] Además, debido a que no ocurrió ningún evento adverso durante el breve seguimiento del estudio, el error tampoco aparecería en el segundo tipo de estudio [25] porque solo se criticaron los principales planes de tratamiento. Sin embargo, el error quedaría registrado en el tercer tipo de estudio. Si un médico recomienda un tratamiento o una prueba innecesarios, es posible que no se muestre en ninguno de estos tipos de estudios.

Las causas de muerte en los certificados de defunción de los Estados Unidos, compiladas estadísticamente por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), están codificadas en la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD), que no incluye códigos para factores humanos y del sistema. [28] [29]

Causas [ editar ]

La literatura de investigación mostró que los errores médicos son causados ​​por errores de comisión, errores de omisión y errores por falta de comunicación. [30] La mayor proporción de errores se produce por errores de omisión y errores de comisión más que por falta de comunicación. [30] Se cometen errores de omisión cuando los proveedores no tomaron las medidas necesarias, mientras que los errores de comisión se producen cuando las decisiones y las medidas se retrasan. [30]

Los errores médicos pueden estar asociados con médicos y enfermeras sin experiencia, nuevos procedimientos, edades extremas y atención compleja o urgente. [31] También se conoce la mala comunicación (ya sea en el propio idioma o, como puede ser el caso de los turistas médicos , en otro idioma), documentación incorrecta, letra ilegible, errores ortográficos, proporciones inadecuadas de enfermera a paciente y medicamentos con nombres similares para contribuir al problema. [32] Las acciones del paciente también pueden contribuir significativamente a errores médicos. Las caídas, por ejemplo, pueden resultar de los propios errores de juicio de los pacientes.

Complejidad sanitaria [ editar ]

Las tecnologías complicadas, [33] [34] medicamentos potentes, cuidados intensivos, enfermedades raras y múltiples, [35] y la estancia hospitalaria prolongada pueden contribuir a errores médicos. [36]

Diseño de sistemas y procesos [ editar ]

En 2000, el Instituto de Medicina publicó " Errar es humano ", que afirmaba que el problema de los errores médicos no es la mala gente en el cuidado de la salud, es que la gente buena está trabajando en sistemas malos que necesitan ser más seguros. [14]

La mala comunicación y las líneas de autoridad poco claras de los médicos, enfermeras y otros proveedores de atención también son factores contribuyentes. [37] Los sistemas de notificación desconectados dentro de un hospital pueden resultar en sistemas fragmentados en los que numerosas transferencias de pacientes dan como resultado falta de coordinación y errores. [38]

Otros factores incluyen la impresión de que otros grupos dentro de la institución están tomando medidas, la dependencia de sistemas automatizados para prevenir errores [39] y los sistemas inadecuados para compartir información sobre errores, lo que dificulta el análisis de las causas contribuyentes y las estrategias de mejora. [40] Las medidas de reducción de costos de los hospitales en respuesta a los recortes de reembolso pueden comprometer la seguridad del paciente . [41] En emergencias, la atención al paciente puede prestarse en áreas poco adecuadas para un monitoreo seguro. El Instituto Americano de Arquitectos ha identificado preocupaciones por el diseño y la construcción seguros de instalaciones de atención médica. [42] Los fallos de la infraestructura también son motivo de preocupación. Según la OMS, El 50% del equipo médico en los países en desarrollo solo se puede utilizar en parte debido a la falta de operadores o repuestos capacitados. Como resultado, no se pueden realizar procedimientos o tratamientos de diagnóstico, lo que conduce a un tratamiento deficiente.

El Informe anual sobre calidad y seguridad 2007 de la Comisión Conjunta encontró que la comunicación inadecuada entre los proveedores de atención médica, o entre los proveedores y el paciente y los miembros de la familia, era la causa principal de más de la mitad de los eventos adversos graves en los hospitales acreditados. [43] Otras causas principales incluyeron una evaluación inadecuada de la condición del paciente y un liderazgo o capacitación deficientes.

Competencia, educación y formación [ editar ]

Las variaciones en la formación y la experiencia de los profesionales sanitarios [37] [44] y la falta de reconocimiento de la prevalencia y la gravedad de los errores médicos también aumentan el riesgo. [45] [46] El llamado efecto julio se produce cuando llegan nuevos residentes a los hospitales universitarios, lo que provoca un aumento en los errores de medicación según un estudio de datos de 1979-2006. [47] [48]

Factores humanos y ergonomía [ editar ]

Los psicólogos Amos Tversky y Daniel Kahneman identificaron inicialmente los errores cognitivos que se encuentran comúnmente en la medicina a principios de la década de 1970. Jerome Groopman , autor de How Doctors Think , dice que se trata de "trampas cognitivas", sesgos que nublan nuestra lógica. Por ejemplo, un profesional puede sobrevalorar los primeros datos encontrados, sesgando su pensamiento. Otro ejemplo puede ser cuando el practicante recuerda un caso reciente o dramático que rápidamente le viene a la mente, coloreando el juicio del practicante. Otro escollo es donde los estereotipos pueden perjudicar el pensamiento. [49] Pat Croskerry describe el razonamiento clínico como una interacción entre el pensamiento subconsciente e intuitivo (Sistema 1) y la consideración racional consciente y deliberada (Sistema 2). En este marco, muchos errores cognitivos reflejan una dependencia excesiva del procesamiento del Sistema 1, aunque los errores cognitivos a veces también pueden involucrar al Sistema 2. [50]

La falta de sueño también se ha citado como un factor que contribuye a los errores médicos. [17] Un estudio encontró que estar despiertos durante más de 24 horas hacía que los internos médicos duplicaran o triplicaran el número de errores médicos prevenibles, incluidos los que resultaron en lesiones o la muerte. [51] El riesgo de accidente automovilístico después de estos cambios aumentó en un 168% y el riesgo de casi accidente en un 460%. [52] Los pasantes admitieron quedarse dormidos durante las conferencias, durante las rondas e incluso durante las cirugías. [52] Los turnos de noche se relacionan con un peor desempeño del cirujano durante las cirugías laparoscópicas. [17]

Los factores de riesgo del médico incluyen fatiga, [53] [54] [55] depresión y agotamiento. [56] Los factores relacionados con el entorno clínico incluyen pacientes diversos, entornos desconocidos, presiones de tiempo y aumento de la proporción de personal de enfermería por paciente. [57] Los nombres de medicamentos que se parecen o suenan iguales también son un problema. [58]

Los errores en la interpretación de imágenes médicas suelen ser perceptivos en lugar de "basados ​​en hechos"; estos errores a menudo son causados ​​por fallas de atención o de visión. [59]

Ejemplos [ editar ]

Los errores pueden incluir diagnósticos erróneos o retrasos en el diagnóstico, administración del medicamento equivocado al paciente equivocado o de la manera incorrecta, administrar múltiples medicamentos que interactúan negativamente, cirugía en un sitio incorrecto, no remover todos los instrumentos quirúrgicos , no tomar el tipo de sangre correcto en cuenta, o mantenimiento de registros incorrectos. Un décimo tipo de error son aquellos que no son observados por los investigadores, como los RN que no programan una bomba intravenosa para administrar una dosis completa de antibióticos intravenosos u otros medicamentos.

Errores en el diagnóstico [ editar ]

Según un estudio de 2016 de Johns Hopkins Medicine, los errores médicos son la tercera causa principal de muerte en los Estados Unidos. [60] El costo proyectado de estos errores para la economía de los Estados Unidos es de aproximadamente $ 20 mil millones, 87% de los cuales son aumentos directos en los costos médicos de brindar servicios a pacientes afectados por errores médicos. [61] Los errores médicos pueden aumentar los costos hospitalarios promedio hasta en $ 4.769 por paciente. [62] Un tipo común de error médico proviene de las radiografías y las imágenes médicas: no ver o notar signos de enfermedad en una imagen. [59] Se informa que la tasa de "fallas" retrospectivas entre los estudios de imágenes anormales es tan alta como 30% (la tasa de error en la vida real es mucho menor, alrededor de 4-5%, porque no todas las imágenes son anormales),[63] y hasta el 20% de los hallazgos omitidos dan como resultado efectos adversos a largo plazo. [64] [65]

Un gran estudio informó de varios casos en los que a los pacientes se les dijo erróneamente que eran VIH negativos cuando los médicos ordenaron e interpretaron erróneamente la prueba del HTLV (un virus estrechamente relacionado) en lugar de la prueba del VIH. En el mismo estudio,> 90% de las pruebas de HTLV se ordenaron por error. [66] Se estima [¿ por quién? ] que entre el 10-15% de los diagnósticos médicos son erróneos. [67]

Se estima que el diagnóstico erróneo de celulitis de las extremidades inferiores ocurre en el 30% de los pacientes, lo que lleva a hospitalizaciones innecesarias en el 85% y al uso innecesario de antibióticos en el 92%. En conjunto, estos errores conducen a entre 50,000 y 130,000 hospitalizaciones innecesarias y entre $ 195 y $ 515 millones en gastos de atención médica evitables anualmente en los Estados Unidos. [68]

Diagnóstico erróneo de trastornos psicológicos [ editar ]

El deseo sexual femenino solía diagnosticarse a veces como histeria femenina . [ cita requerida ]

Las sensibilidades a los alimentos y las alergias alimentarias corren el riesgo de ser diagnosticadas erróneamente como el trastorno de ansiedad Ortorexia .

Los estudios han encontrado que el trastorno bipolar a menudo se ha diagnosticado erróneamente como depresión mayor . Su diagnóstico temprano requiere que los médicos presten atención a las características de la depresión del paciente y también busquen sintomatología hipomaníaca o maníaca presente o previa . [69]

El diagnóstico erróneo de esquizofrenia también es un problema común. Puede haber grandes retrasos para que los pacientes obtengan un diagnóstico correcto de este trastorno. [70]

El trastorno de la fase tardía del sueño a menudo se confunde con: insomnio psicofisiológico; depresión ; trastornos psiquiátricos como esquizofrenia , ADHD o ADD ; otros trastornos del sueño; o rechazo de la escuela . Los practicantes de la medicina del sueño señalan la tristemente baja tasa de diagnóstico preciso del trastorno y, a menudo, han pedido una mejor educación médica sobre los trastornos del sueño. [71]

Los dolores de cabeza en racimo a menudo se diagnostican erróneamente, se gestionan mal o no se diagnostican durante muchos años; pueden confundirse con migraña, cefalea "en racimo" (o imitadores), subtipos de CH, otros TAC (cefalalgias autonómicas del trigémino) u otros tipos de síndrome de cefalea primaria o secundaria. [72] El dolor de cabeza en racimo se puede diagnosticar como un dolor de cabeza secundario en lugar de un dolor de cabeza en racimo. [73] El reconocimiento insuficiente del HC por parte de los profesionales de la salud se refleja en hallazgos consistentes en Europa y Estados Unidos de que el tiempo promedio hasta el diagnóstico es de alrededor de siete años. [74]

El Asperger y el autismo tienden a no ser diagnosticados o retrasados ​​en el reconocimiento y en el diagnóstico retrasado [75] [76] o mal diagnosticados. [77] El diagnóstico tardío o erróneo puede ser traumático para las personas y las familias; por ejemplo, un diagnóstico erróneo puede dar lugar a medicamentos que empeoran el comportamiento. [78] [79]

Los ensayos de campo del DSM-5 incluyeron "confiabilidad de prueba-reprueba" que involucró a diferentes médicos que realizaban evaluaciones independientes del mismo paciente, un nuevo enfoque para el estudio de la confiabilidad del diagnóstico. [80]

Pacientes ambulatorios versus pacientes hospitalizados [ editar ]

El diagnóstico erróneo es la principal causa de error médico en las instalaciones para pacientes ambulatorios. Desde el informe del Instituto Nacional de Medicina de 1999 , “Errar es humano”, se encontró que hasta 98,000 pacientes de hospitales mueren por errores médicos prevenibles en los EE. UU. Cada año, los esfuerzos del gobierno y del sector privado se han centrado en la seguridad de los pacientes hospitalizados. [ cita requerida ]

Recetas médicas [ editar ]

Si bien en 2000 el Comité de Calidad de la Atención de la Salud en Estados Unidos afirmó en 2000 que la medicina es un "resultado inevitable de aprender a practicar la medicina", [81] en 2019 el vínculo comúnmente aceptado entre las habilidades de prescripción y las pasantías clínicas aún no estaba demostrado por los datos disponibles. datos [82] y en los Estados Unidos la legibilidad de las recetas escritas a mano ha sido indirectamente responsable de al menos 7.000 muertes al año. [83]

Los errores de prescripción se refieren a abreviaturas ambiguas, la ortografía correcta del nombre completo de los medicamentos: uso inadecuado de la nomenclatura, de los puntos decimales, expresiones de unidad o tasa; legibilidad e instrucciones adecuadas; errores de cálculo de la posología (cantidad, vía y frecuencia de administración, duración del tratamiento, forma de dosificación y concentración de la dosificación); falta de información sobre los pacientes (por ejemplo , alergia , deterioro de la función renal ) o informada en el documento médico. [82]

Después de que haya ocurrido un error [ editar ]

Los errores pueden tener un impacto emocional muy negativo en los médicos que los cometen. [84] [85] [86] [87]

Reconociendo que los errores no son eventos aislados [ editar ]

Algunos médicos reconocen que los resultados adversos de los errores generalmente no ocurren debido a un error aislado y en realidad reflejan problemas del sistema. [44] Este concepto se denomina a menudo modelo de queso suizo . [88] Este es el concepto de que existen capas de protección para los médicos y los pacientes para evitar que se produzcan errores. Por lo tanto, incluso si un médico o enfermera comete un pequeño error (por ejemplo, una dosis incorrecta de medicamento escrita en un cuadro de medicamentos por el médico), esto se detecta antes de que realmente afecte la atención del paciente (por ejemplo, el farmacéutico revisa el cuadro de medicamentos y rectifica el error). [88]Dichos mecanismos incluyen: Alteraciones prácticas (p. Ej., Medicamentos que no se pueden administrar por vía intravenosa, están equipados con tubos, lo que significa que no pueden conectarse a una vía intravenosa incluso si un médico comete un error y lo intenta), [89] procesos de seguridad sistemáticos (p. Ej. todos los pacientes deben tener una evaluación de puntaje de Waterlow y una evaluación de caídas completada al momento de la admisión), [89] y los programas de capacitación / cursos de desarrollo profesional continuo [89] son medidas que pueden implementarse.

Puede haber varias fallas en los procesos para permitir un resultado adverso. [90] Además, los errores son más comunes cuando otras demandas compiten por la atención de un médico. [91] [92] [93] Sin embargo, culpar demasiado al sistema puede no ser constructivo. [44]

Poniendo la práctica de la medicina en perspectiva [ editar ]

Los ensayistas dan a entender que la posibilidad de cometer errores es parte de lo que hace que ser un médico sea gratificante y sin este potencial las recompensas de la práctica médica se verían disminuidas. Laurence afirma que "Todos mueren, tú y todos tus pacientes. Todas las relaciones terminan. ¿Lo querrías de otra manera? [...] No te lo tomes como algo personal" [94] Seder dice "[...] si Dejé la medicina, lamentaría su pérdida como lamento el pasaje de mi poesía. Diariamente, es un privilegio y una alegría contar con la confianza de los pacientes y sus familias y el compañerismo de los compañeros. ningún desafío para hacer que su sangre corra como la de un caso difícil, ningún juego mental tan riguroso como el desafiante diagnóstico diferencial, y aunque hay mucho en juego, también lo son las recompensas ". [95]

Revelar errores [ editar ]

El perdón , que forma parte de muchas tradiciones culturales, puede ser importante para hacer frente a los errores médicos. [96]

A uno mismo [ editar ]

La incapacidad de perdonarse a uno mismo puede crear un ciclo de angustia y una mayor probabilidad de un error futuro. [97]

Sin embargo, Wu et al. sugieren que "... aquellos que se las arreglaron aceptando la responsabilidad eran más propensos a realizar cambios constructivos en la práctica, pero [también] a experimentar más angustia emocional". [98] Puede ser útil considerar el número mucho mayor de pacientes que no están expuestos a errores y reciben ayuda de la atención médica. [95]

A los pacientes [ editar ]

Gallagher y col. afirman que los pacientes quieren "información sobre lo que sucedió, por qué ocurrió el error, cómo se mitigarán las consecuencias del error y cómo se evitarán las recurrencias". [99] Entrevistas con pacientes y familias reportadas en un libro de 2003 por Rosemary Gibson y Janardan Prasad Singh, plantearon que aquellos que han sido dañados por errores médicos enfrentan un "muro de silencio" y "quieren un reconocimiento" del daño. [100] Con honestidad, "la curación puede comenzar no solo para los pacientes y sus familias, sino también para los médicos, enfermeras y otras personas involucradas". Hay disponibles sugerencias detalladas sobre cómo hacer la divulgación. [101]

Un estudio de 2005 de Wendy Levinson de la Universidad de Toronto mostró que los cirujanos que discutían errores médicos usaban la palabra "error" o "error" en solo el 57 por ciento de las conversaciones de divulgación y ofrecían una disculpa verbal solo el 47 por ciento del tiempo. [102]

La divulgación del paciente es importante en el proceso de error médico. El estándar actual de práctica en muchos hospitales es revelar errores a los pacientes cuando ocurren. En el pasado, era un temor común que la divulgación al paciente incitara a una demanda por negligencia . Muchos médicos no explicaron que se había producido un error, lo que provocó una falta de confianza hacia la comunidad sanitaria. En 2007, 34 estados aprobaron una legislación que impide que cualquier información de la disculpa de un médico por un error médico se utilice en un tribunal de negligencia (incluso una admisión total de culpa). [103] Esto anima a los médicos a reconocer y explicar los errores a los pacientes, manteniendo una línea de comunicación abierta.

El Consejo de Asuntos Éticos y Judiciales de la Asociación Médica Estadounidense establece en su código de ética:

"Ocasionalmente ocurren situaciones en las que un paciente sufre complicaciones médicas importantes que pueden haber resultado del error o juicio del médico. En estas situaciones, el médico está obligado éticamente a informar al paciente de todos los hechos necesarios para asegurar la comprensión de lo que ha ocurrido. Preocupación con respecto a la responsabilidad legal que pudiera resultar de una divulgación veraz no debería afectar la honestidad del médico con el paciente ".

Tomado del Manual de ética del American College of Physicians: [104]

“Además, los médicos deben revelar a los pacientes información sobre errores de procedimiento o de juicio cometidos en el curso de la atención si dicha información es importante para el bienestar del paciente. Los errores no constituyen necesariamente un comportamiento inadecuado, negligente o poco ético, pero el no divulgarlos puede hacerlo ".

Sin embargo, "parece haber una brecha entre las actitudes y prácticas de los médicos con respecto a la divulgación de errores. La voluntad de revelar errores se asoció con un mayor nivel de capacitación y una variedad de actitudes centradas en el paciente, y no se redujo por la exposición previa a litigios por negligencia" . [105] Los administradores del hospital pueden compartir estas preocupaciones. [106]

En consecuencia, en los Estados Unidos , muchos estados han promulgado leyes que excluyen las expresiones de simpatía después de accidentes como prueba de responsabilidad. Sin embargo, "excluyendo de la admisibilidad en los procedimientos judiciales las expresiones de disculpa de simpatía, pero no las disculpas de reconocimiento de culpa después de los accidentes" [107] [ verificación fallida ]

De hecho, la divulgación puede reducir los pagos por negligencia. [108] [109]

Para los no médicos [ editar ]

En un estudio de médicos que informaron haber cometido un error, se ofreció que revelar a los médicos las fuentes de apoyo puede reducir el estrés más que revelarlo a los colegas médicos. [110] Esto puede deberse al hallazgo de que los médicos del mismo estudio, cuando se les presentó un escenario hipotético de un error cometido por otro colega, solo el 32% de ellos habría ofrecido apoyo incondicionalmente. Es posible que se produzca un mayor beneficio cuando los cónyuges son médicos. [111]

A otros médicos [ editar ]

Es beneficioso discutir los errores con otros médicos. [44] Sin embargo, los proveedores médicos pueden ser menos indulgentes entre sí. [111] La razón no está clara, pero un ensayista advirtió: "No te alegres demasiado de los errores de otros médicos". [112]

A la institución del médico [ editar ]

La divulgación de errores, especialmente los "cuasi accidentes", puede reducir los errores posteriores en las instituciones que son capaces de revisar los cuasi accidentes. [113] Sin embargo, los médicos informan que las instituciones pueden no apoyar al médico. [44]

Uso de la racionalización para encubrir errores médicos [ editar ]

Basándose en pruebas anecdóticas y de encuestas, Banja [114] afirma que la racionalización (poner excusas) es muy común entre la profesión médica para encubrir errores médicos.

Por potencial de daño al paciente [ editar ]

En una encuesta a más de 10,000 médicos en los Estados Unidos, cuando se les preguntó: "¿Hay ocasiones en las que es aceptable encubrir o evitar revelar un error si ese error no causaría daño al paciente?", El 19% respondió que sí. , El 60% respondió que no y el 21% respondió que depende . Sobre la pregunta "¿Hay ocasiones en las que es aceptable encubrir o evitar revelar un error si ese error potencialmente o probablemente dañaría al paciente?", El 2% respondió que , el 95% respondió que no y el 3% respondió que depende . [115]

Medidas preventivas por causas específicas [ editar ]

Tradicionalmente, los errores se atribuyen a errores cometidos por personas, que luego pueden ser sancionadas. Un enfoque común para responder y prevenir errores específicos requiere verificaciones adicionales en puntos particulares del sistema, cuyos hallazgos y detalles de ejecución deben registrarse. A modo de ejemplo, el personal docente aborda un error de administración intravenosa de flujo libre de heparina sobre cómo utilizar los sistemas intravenosos y tener especial cuidado al configurar la bomba intravenosa. Si bien los errores generales se vuelven menos probables, las comprobaciones aumentan la carga de trabajo y pueden en sí mismas ser una causa de errores adicionales. En algunos hospitales, se programa una reunión periódica de conferencias sobre morbilidad y mortalidad para discutir las complicaciones o muertes y aprender de los procesos generales o mejorarlos.

Un nuevo modelo de mejora en la atención médica tiene su origen en el trabajo de W. Edwards Deming en un modelo de Gestión de Calidad Total . En este modelo, se intenta identificar el defecto del sistema subyacente que permitió que ocurriera el error. Como ejemplo, en un sistema de este tipo, el error de la administración IV de flujo libre de heparina se soluciona no usando heparina IV y sustituyendo la administración subcutánea de heparina, obviando todo el problema. Sin embargo, tal enfoque presupone la investigación disponible que muestra que la heparina subcutánea es tan efectiva como la IV. Por tanto, la mayoría de los sistemas utilizan una combinación de enfoques al problema.

En especialidades específicas [ editar ]

El campo de la medicina que ha tomado la delantera en los enfoques de sistemas para la seguridad es la anestesiología . [116] Pasos como la estandarización de los medicamentos intravenosos a dosis de 1 ml, los estándares de codificación de colores nacionales e internacionales y el desarrollo de dispositivos mejorados de soporte de las vías respiratorias tienen en el campo un modelo de mejora de los sistemas de atención.

Los profesionales de la farmacia han estudiado ampliamente las causas de los errores en la prescripción, preparación, dispensación y administración de medicamentos. Ya en la década de 1930, los farmacéuticos trabajaron con los médicos para seleccionar, entre muchas opciones, los medicamentos más seguros y eficaces disponibles para su uso en los hospitales. [117] El proceso se conoce como Sistema de formulario y la lista de medicamentos se conoce como Formulario. En la década de 1960, los hospitales implementaron sistemas de envasado de dosis unitarias y de distribución de medicamentos de dosis unitaria para reducir el riesgo de medicamentos incorrectos y errores de dosis incorrectas en pacientes hospitalizados; [118] se demostró que los servicios centralizados de mezcla estéril disminuyen los riesgos de medicamentos intravenosos contaminados e infectados; [119] [120]y los farmacéuticos proporcionaron información sobre medicamentos y apoyo para la toma de decisiones clínicas directamente a los médicos para mejorar el uso seguro y eficaz de los medicamentos. [121] Los farmacéuticos son expertos reconocidos en la seguridad de los medicamentos y han realizado muchas contribuciones que reducen los errores y mejoran la atención al paciente durante los últimos 50 años. Más recientemente, los gobiernos han tratado de resolver cuestiones como la comunicación entre paciente y farmacéutico y el conocimiento de los consumidores a través de medidas como el Gobierno de Australia 's Calidad Uso de Medicamentos política.

Procedimiento legal [ editar ]

Los estándares y regulaciones por negligencia médica varían según el país y la jurisdicción dentro de los países. Los profesionales médicos pueden obtener seguros de responsabilidad profesional para compensar el riesgo y los costos de las demandas basadas en negligencia médica.

Prevención [ editar ]

Con frecuencia, la atención médica se compara negativamente con la aviación ; Si bien muchos de los factores que conducen a errores en ambos campos son similares, los protocolos de gestión de errores de la aviación se consideran mucho más efectivos. [122] Las medidas de seguridad incluyen consentimiento informado , disponibilidad de la opinión de un segundo médico, notificación voluntaria de errores, análisis de la causa raíz , recordatorios para mejorar la adherencia a la medicación del paciente, acreditación hospitalaria y sistemas para asegurar la revisión por parte de médicos experimentados o especialistas. [123]

Se ha desarrollado una plantilla para el diseño (estructura y funcionamiento) de programas de seguridad de medicación hospitalaria, en particular para entornos terciarios agudos, [124] que enfatiza la cultura de seguridad, infraestructura, datos (detección y análisis de errores), comunicación y capacitación.

Particularmente para prevenir los errores de medicación en la perspectiva de la administración intratecal de anestésicos locales, se propone cambiar la presentación y empaque de los aparatos y agentes utilizados para tal fin. Se puede comercializar una aguja espinal con una jeringa precargada con los agentes anestésicos locales en un solo blíster, que se abrirá y se presentará ante el anestesiólogo que realiza el procedimiento. [125]

Requisitos de informes [ editar ]

En los Estados Unidos, los sistemas de notificación de eventos médicos adversos fueron obligatorios en poco más de la mitad (27) de los estados en 2014, una cifra que no ha cambiado desde 2007. [126] [127] En los hospitales de EE. UU., La notificación de errores es una condición de pago por parte de Medicare . [128] Una investigación de la Oficina del Inspector General, Departamento de Salud y Servicios Humanos publicada el 6 de enero de 2012 encontró que la mayoría de los errores no se informan e incluso en el caso de errores que se informan e investigan, rara vez se realizan cambios que los evitarían. en el futuro. La investigación reveló que a menudo se desconocía qué eventos eran notificables y recomendó que se desarrollaran listas de eventos notificables. [129]

Conceptos erróneos [ editar ]

Estos son los conceptos erróneos más comunes sobre los eventos adversos, y los argumentos y explicaciones en contra de esos conceptos erróneos se indican entre paréntesis:

  • Las "manzanas podridas" o los proveedores de atención médica incompetentes son una causa común. (Aunque el error humano es comúnmente un evento iniciador, el proceso de prestación de atención defectuoso invariablemente permite o agrava el daño y, por lo tanto, es el foco de mejora) [16].
  • Los procedimientos de alto riesgo o las especialidades médicas son responsables de la mayoría de los eventos adversos evitables . (Aunque algunos errores, como en la cirugía, son más difíciles de ocultar, los errores ocurren en todos los niveles de atención. [16] Aunque los procedimientos complejos conllevan un mayor riesgo, los resultados adversos no suelen deberse a errores, sino a la gravedad de la afección. se está tratando.) [37] [130] Sin embargo, Farmacopea de Estados Unidos ha informado de que los errores de medicación durante el curso de un procedimiento quirúrgico son tres veces más probabilidades de causar daño a un paciente que los que se producen en otros tipos de atención hospitalaria. [38]
  • Si un paciente experimenta un evento adverso durante el proceso de atención, se ha producido un error. (La mayor parte de la atención médica conlleva cierto nivel de riesgo y puede haber complicaciones o efectos secundarios, incluso imprevistos, por la afección subyacente o por el tratamiento en sí). [14]

Ver también [ editar ]

  • Evento adverso grave
  • Reacción adversa al medicamento
  • Bioseguridad
  • Fatal Care: Survive in the US Health System (libro)
  • Negligencia médica
  • Horas de trabajo del residente médico
  • La privación del sueño
  • Ley de mejora de la calidad y la seguridad del paciente de 2005
  • Organización de seguridad del paciente
  • Uso de calidad de medicamentos

Referencias [ editar ]

  1. ^ a b GBD 2013 Mortalidad y causas de muerte, Colaboradores (17 de diciembre de 2014). "Mortalidad global, regional y nacional por todas las causas y por causas específicas por edad y sexo para 240 causas de muerte, 1990-2013: un análisis sistemático para el Estudio de la carga mundial de enfermedades de 2013" . Lancet . 385 (9963): 117–71. doi : 10.1016 / S0140-6736 (14) 61682-2 . PMC  4340604 . PMID  25530442 .
  2. ↑ a b Frellick, Marcia (3 de mayo de 2016). "El error médico es la tercera causa principal de muerte en Estados Unidos, Marcia Frellick" . Medscape . Consultado el 7 de mayo de 2016 .
  3. ^ a b Daniel, Michael; Makary, Martin A. (3 de mayo de 2016). "Error médico: la tercera causa principal de muerte en los Estados Unidos". BMJ . 353 : i2139. doi : 10.1136 / bmj.i2139 . PMID 27143499 . S2CID 206910205 .  
  4. ^ Atanasov AG, Yeung AWK, Klager E, Eibensteiner F, Schaden E, Kletecka-Pulker M, Willschke H. Primero, No hacer daño (salió mal): Análisis a escala total de la literatura científica de errores médicos. Frente a la Salud Pública. 2020 16 de octubre; 8: 558913. doi: 10.3389 / fpubh.2020.558913 .
  5. ^ Zhang J; Pate, VL; Johnson TR (2008). "Error médico: ¿la solución es médica o cognitiva?" . Revista de la Asociación Estadounidense de Informática Médica . 6 (Supp1): 75–77. doi : 10.1197 / jamia.M1232 . PMC 419424 . PMID 12386188 .  
  6. ^ Salemi C, Canola MT, Eck EK (enero de 2002). "Lavado de manos y médicos: cómo juntarlos". Infectar Control Hosp Epidemiol . 23 (1): 32–5. doi : 10.1086 / 501965 . PMID 11868890 . 
  7. ^ Hofer, TP; Kerr, EA; Hayward, RA (2000). "¿Qué es un error?" . Práctica clínica eficaz . 3 (6): 261–9. PMID 11151522 . Archivado desde el original el 28 de septiembre de 2007 . Consultado el 11 de junio de 2007 . 
  8. ^ Hayward, Rodney A .; Hofer, Timothy P. (25 de julio de 2001). "Estimación de muertes hospitalarias debido a errores médicos: la prevención está en el ojo del revisor". JAMA . 286 (4): 415-20. doi : 10.1001 / jama.286.4.415 . PMID 11466119 . 
  9. ^ Kopec, D .; Tamang, S .; Levy, K .; Eckhardt, R .; Shagas, G. (2006). "El estado del arte en la reducción de errores médicos". Estudios en Tecnología e Informática de la Salud . 121 : 126–37. PMID 17095810 . 
  10. ^ Graber ML, Franklin N, Gordon R. Error de diagnóstico en medicina interna. Arch Intern Med. 2005; 165 (13): 1493-1499.
  11. ^ Schiff GD, Hasan O, Kim S, et al. Error diagnóstico en medicina: análisis de 583 errores notificados por el médico. Arch Int Med. 2009; 169 (20): 1881-1887.
  12. ^ Singh H. Ayudar a las organizaciones de atención médica a definir los errores de diagnóstico como oportunidades perdidas en el diagnóstico. Revista de la Comisión Conjunta sobre Calidad y Seguridad del Paciente. 2014; 40 (3): 99-101.
  13. ^ Instituto de Medicina. Mejora del diagnóstico en la asistencia sanitaria. Prensa de las Academias Nacionales, Washington, DC. 2015.
  14. ^ a b c Instituto de Medicina (2000). Errar es humano: construir un sistema de salud más seguro . Washington, DC: The National Academies Press. pag. 4. doi : 10.17226 / 9728 . ISBN 978-0-309-26174-6. PMID  25077248 .
  15. ^ Charatan, Fred (4 de marzo de 2000). "Clinton actúa para reducir los errores médicos" . BMJ . 320 (7235): 597. doi : 10.1136 / bmj.320.7235.597 . PMC 1117638 . PMID 10698861 .  
  16. ↑ a b c Weingart SN, Wilson RM, Gibberd RW, Harrison B (marzo de 2000). "Epidemiología del error médico" . BMJ . 320 (7237): 774–7. doi : 10.1136 / bmj.320.7237.774 . PMC 1117772 . PMID 10720365 .  
  17. ^ a b c Ker, Katharine; Edwards, Philip James; Felix, Lambert M; Blackhall, Karen; Roberts, Ian (12 de mayo de 2010). "Cafeína para la prevención de lesiones y errores en trabajadores por turnos" . Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas (5): CD008508. doi : 10.1002 / 14651858.CD008508 . PMC 4160007 . PMID 20464765 .  
  18. ^ Hayward, Rodney A .; Heisler, Michele; Adams, John; Dudley, R. Adams; Hofer, Timothy P. (agosto de 2007). "Sobreestimación de las tasas de resultado: estimación estadística cuando la fiabilidad es subóptima" . Investigación en servicios de salud . 42 (4): 1718-1738. doi : 10.1111 / j.1475-6773.2006.00661.x . PMC 1955272 . PMID 17610445 .  
  19. ↑ a b Hayward R, Hofer T (2001). "Estimación de muertes hospitalarias debido a errores médicos: la prevención está en el ojo del revisor". JAMA . 286 (4): 415-20. doi : 10.1001 / jama.286.4.415 . PMID 11466119 . 
  20. ^ "Los errores de medicación lesionan a 1,5 millones de personas y cuestan miles de millones de dólares anualmente" . La Academia Nacional de Ciencias. 2006.
  21. ^ Leape LL (1994). "Error en medicina". JAMA . 272 (23): 1851–7. doi : 10.1001 / jama.272.23.1851 . PMID 7503827 . 
  22. ^ Informe anual de 2002 archivado el 16 de abril de 2018 en Wayback Machine , The Commonwealth Fund
  23. ^ "Cáncer" . Organización Mundial de la Salud . Consultado el 2 de marzo de 2017 .
  24. ↑ a b Brennan T, Leape L, Laird N, Hebert L, Localio A, Lawthers A, Newhouse J, Weiler P, Hiatt H (1991). "Incidencia de eventos adversos y negligencia en pacientes hospitalizados. Resultados del estudio de práctica médica de Harvard I". N Engl J Med . 324 (6): 370–6. doi : 10.1056 / NEJM199102073240604 . PMID 1987460 . 
  25. ↑ a b Lucas B, Evans A, Reilly B, Khodakov Y, Perumal K, Rohr L, Akamah J, Alausa T, Smith C, Smith J (2004). "El impacto de la evidencia en las decisiones de tratamiento hospitalario de los médicos" . J Gen Intern Med . 19 (5 Pt 1): 402–9. doi : 10.1111 / j.1525-1497.2004.30306.x . PMC 1492243 . PMID 15109337 .  
  26. ^ McGlynn EA, Asch SM, Adams J, Keesey J, Hicks J, DeCristofaro A, Kerr EA (2003). "La calidad de la atención médica brindada a adultos en los Estados Unidos". N Engl J Med . 348 (26): 2635–45. doi : 10.1056 / NEJMsa022615 . PMID 12826639 . 
  27. ^ Fisher ES (octubre de 2003). "Atención médica: ¿más siempre es mejor?". Revista de Medicina de Nueva Inglaterra . 349 (17): 1665–7. doi : 10.1056 / NEJMe038149 . PMID 14573739 . 
  28. ^ Makary, Martin A; Daniel, Michael (3 de mayo de 2016). "Error médico: la tercera causa principal de muerte en los Estados Unidos". BMJ . 353 : i2139. doi : 10.1136 / bmj.i2139 . PMID 27143499 . S2CID 206910205 .  
  29. Moriyama, IM; Loy, RM; Robb-Smith, AHT (2011). Rosenberg, HM; Hoyert, DL (eds.). Historia de la clasificación estadística de enfermedades y causas de muerte (PDF) . Hyattsville, MD: Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Centro Nacional de Estadísticas de Salud. ISBN  978-0-8406-0644-0.
  30. ^ a b c Badajo, Timothy C .; Ching, Kevin (2020). "Desmentir el mito de que la mayoría de los errores médicos se atribuyen a la comunicación" . Educación médica . 54 (1): 74–81. doi : 10.1111 / medu.13821 . ISSN 1365-2923 . 
  31. ^ Harrison, Bernadette; Gibberd, Robert W .; Wilson, Ross McL; Weingart, N. Saul (18 de marzo de 2000). "Epidemiología del error médico" . BMJ . 320 (7237): 774–777. doi : 10.1136 / bmj.320.7237.774 . PMC 1117772 . PMID 10720365 .  
  32. ^ Friedman, Richard A .; D, M (2003). "CASOS; ¿Cuentan la ortografía y la caligrafía? En Medicina, usted apuesta" . The New York Times . Consultado el 29 de agosto de 2018 .
  33. ^ Maskell, Giles (2019). "Error en radiología, ¿dónde estamos ahora?" . La Revista Británica de Radiología . 92 (1096): 20180845. doi : 10.1259 / bjr.20180845 . PMC 6540865 . PMID 30457880 .  
  34. ^ McGurk, S; Brauer, K; Macfarlane, TV; Duncan, KA (2008). "El efecto del software de reconocimiento de voz sobre las tasas de error comparativas en los informes de radiología". Br J Radiol . 81 (970): 767–70. doi : 10.1259 / bjr / 20698753 . PMID 18628322 . 
  35. ^ Wadhwa, RR; Park, DY; Natowicz, MR (2018). "La precisión de las herramientas de diagnóstico basadas en computadora para la identificación de trastornos genéticos concurrentes". American Journal of Medical Genetics Parte A . 176 (12): 2704–2709. doi : 10.1002 / ajmg.a.40651 . PMID 30475443 . S2CID 53758271 .  
  36. ^ Weingart SN (junio de 2000). "Epidemiología del error médico" . Western Journal of Medicine . 172 (6): 390–3. doi : 10.1136 / ewjm.172.6.390 . PMC 1070928 . PMID 10854389 .  
  37. ^ a b c Neale, Graham; Woloshynowych, Maria; Vincent, Charles (julio de 2001). "Explorando las causas de los eventos adversos en la práctica hospitalaria del NHS" . Revista de la Real Sociedad de Medicina . 94 (7): 322-30. doi : 10.1177 / 014107680109400702 . PMC 1281594 . PMID 11418700 .  
  38. ↑ a b Gardner, Amanda (6 de marzo de 2007). "Errores de medicación durante cirugías particularmente peligrosos" . The Washington Post . Consultado el 13 de marzo de 2007 .
  39. ^ McDonald, MD, Clement J. (4 de abril de 2006). "La informatización puede crear peligros para la seguridad: un código de barras casi fallado" . Annals of Internal Medicine . 144 (7): 510–516. doi : 10.7326 / 0003-4819-144-7-200604040-00010 . PMID 16585665 . 
  40. ^ Agencia de Estados Unidos para la investigación y la calidad de la atención médica (9 de enero de 2008). "Los médicos quieren aprender de los errores médicos, pero dicen que los sistemas de notificación de errores actuales son inadecuados" . Archivado desde el original el 17 de febrero de 2008 . Consultado el 23 de marzo de 2008 .
  41. ^ Clemente JP; Lindrooth RC; Chukmaitov AS; Chen HF (febrero de 2007). "¿Importa el pagador del paciente en la seguridad del paciente hospitalario ?: un estudio de hospitales urbanos". Med Care . 45 (2): 131–8. doi : 10.1097 / 01.mlr.0000244636.54588.2b . PMID 17224775 . S2CID 22206854 .  
  42. ^ "Incorporación de un diseño seguro para el paciente en las directrices" . Revista de la Academia del Instituto Americano de Arquitectos . 19 de octubre de 2005.
  43. ^ Informe anual de la Comisión Conjunta sobre calidad y seguridad 2007: Mejorar los hospitales de Estados Unidos (consultado el 9 de abril de 2008)
  44. ↑ a b c d e Wu AW, Folkman S, McPhee SJ, Lo B (1991). "¿Los funcionarios de la casa aprenden de sus errores?". JAMA . 265 (16): 2089–94. doi : 10.1001 / jama.265.16.2089 . PMID 2013929 . 
  45. ^ Michael L. Millenson (2003). "El silencio". Asuntos de salud . 22 (2): 103-112. doi : 10.1377 / hlthaff.22.2.103 . PMID 12674412 . 
  46. ^ Henneman, Elizabeth A. (1 de octubre de 2007). "Errores no reportados en la Unidad de Cuidados Intensivos, un estudio de caso de nuestra forma de trabajar" . Enfermera de cuidados intensivos . 27 (5): 27–34. doi : 10.4037 / ccn2007.27.5.27 . PMID 17901458 . Consultado el 23 de marzo de 2008 . 
  47. ^ Phillips DP; Barker GE (mayo de 2010). "Un pico de julio en errores fatales de medicación: un posible efecto de nuevos residentes médicos" . J Gen Intern Med . 25 (8): 774–779. doi : 10.1007 / s11606-010-1356-3 . PMC 2896592 . PMID 20512532 .  
  48. ^ Krupa, Carolyne (21 de junio de 2010). "Nuevos residentes vinculados a errores de medicación de julio" . Noticias médicas americanas . 6 (21).
  49. ^ Jerome E. Groopman (5 de noviembre de 2009). "Diagnóstico: lo que faltan los médicos" . Revisión de libros de Nueva York .
  50. ^ Croskerry, P. (2009). "Un modelo universal de razonamiento clínico" . Acad Med . 84 (8): 1022–8. doi : 10.1097 / ACM.0b013e3181ace703 . PMID 19638766 . 
  51. ^ Barger, LK; et al. (2006). "Impacto de los cambios de duración extendida en errores médicos, eventos adversos y fallas de atención" . PLOS Med . 3 (12): e487. doi : 10.1371 / journal.pmed.0030487 . PMC 1705824 . PMID 17194188 .  
  52. ↑ a b When Doctors Don't Sleep , Talk of the Nation, National Public Radio, 13 de diciembre de 2006.
  53. Nocera, Antony; Khursandi, Diana Strange (junio de 1998). "El horario de trabajo de los médicos: ¿puede la profesión médica permitirse que los tribunales decidan lo que es razonable?". Revista médica de Australia . 168 (12): 616–618. doi : 10.5694 / j.1326-5377.1998.tb141450.x . PMID 9673625 . S2CID 34759813 .  
  54. ^ Landrigan, Christopher P .; Rothschild, Jeffrey M .; Cronin, John W .; Kaushal, Rainu; Burdick, Elisabeth; Katz, Joel T .; Lilly, Craig M .; Stone, Peter H .; Lockley, Steven W .; Bates, David W .; Czeisler, Charles A. (28 de octubre de 2004). "Efecto de la reducción de las horas de trabajo de los pasantes sobre los errores médicos graves en las unidades de cuidados intensivos". Revista de Medicina de Nueva Inglaterra . 351 (18): 1838–1848. doi : 10.1056 / NEJMoa041406 . PMID 15509817 . 
  55. ^ Barger, Laura K; Ayas, Najib T; Cade, Brian E; Cronin, John W; Rosner, Bernard; Speizer, Frank E; Czeisler, Charles A; Mignot, Emmanuel (12 de diciembre de 2006). "Impacto de los cambios de duración extendida en errores médicos, eventos adversos y fallas de atención" . PLOS Medicine . 3 (12): e487. doi : 10.1371 / journal.pmed.0030487 . PMC 1705824 . PMID 17194188 .  
  56. Fahrenkopf, Amy M; Sectish, Theodore C; Barger, Laura K; Sharek, Paul J; Lewin, Daniel; Chiang, Vincent W; Edwards, Sarah; Wiedermann, Bernhard L; Landrigan, Christopher P (1 de marzo de 2008). "Tasas de errores de medicación entre residentes deprimidos y quemados: estudio de cohorte prospectivo" . BMJ . 336 (7642): 488–491. doi : 10.1136 / bmj.39469.763218.BE . PMC 2258399 . PMID 18258931 .  
  57. ^ Aiken, Linda H .; Clarke, SP; Sloane, DM; Sochalski, J; Silber, JH (23 de octubre de 2002). "Dotación de personal de enfermería del hospital y mortalidad de los pacientes, agotamiento de las enfermeras e insatisfacción laboral" . JAMA . 288 (16): 1987–93. doi : 10.1001 / jama.288.16.1987 . PMID 12387650 . 
  58. ^ Octavo informe anual MEDMARX (29 de enero de 2008). "Comunicado de prensa" . Farmacopea de EE . UU . Archivado desde el original el 8 de febrero de 2008 . Consultado el 23 de marzo de 2008 .
  59. ^ a b Espera, Stephen; Grigorian, Arkadij; Alexander, Robert G .; Macknik, Stephen L .; Carrasco, Marisa; Heeger, David J .; Martinez-Conde, Susana (25 de junio de 2019). "Análisis de la experiencia perceptual en radiología - conocimiento actual y una nueva perspectiva" . Fronteras en neurociencia humana . 13 : 213. doi : 10.3389 / fnhum.2019.00213 . PMC 6603246 . PMID 31293407 .  
  60. ^ Makary, Martin; Daniel, Michael (2016). "Error médico: la tercera causa principal de muerte en los Estados Unidos". BMJ . 353 : i2139. doi : 10.1136 / bmj.i2139 . PMID 27143499 . S2CID 206910205 .  
  61. ^ Shreve, J et al (Milliman Inc.) (junio de 2010). "La medición económica de los errores médicos" (PDF) . Sociedad de Actuarios .
  62. ^ Arlen, Jennifer (1 de octubre de 2013). "Análisis económico de la responsabilidad por negligencia médica y su reforma". Documentos de trabajo de derecho y economía de la Universidad de Nueva York . SSRN 2262792 . 
  63. ^ Berlín, Leonard (2007). "Precisión de los procedimientos de diagnóstico: ¿ha mejorado durante las últimas cinco décadas?". Revista Estadounidense de Roentgenología . 188 (5): 1173-1178. doi : 10.2214 / AJR.06.1270 . PMID 17449754 . 
  64. ^ Brady, Adrian (7 de diciembre de 2016). "Error y discrepancia en radiología: ¿inevitable o evitable?" . Información sobre las imágenes . 8 (1): 171–182. doi : 10.1007 / s13244-016-0534-1 . PMC 5265198 . PMID 27928712 .  
  65. ^ Brady, Adrian (enero de 2012). "Discrepancia y error en radiología: conceptos, causas y consecuencias" . Ulster Med J . 81 (1): 3–9. PMC 3609674 . PMID 23536732 .  
  66. ^ Siemieniuk, Reed; Fonseca, Kevin; Gill, M. John (noviembre de 2012). "Utilizando el análisis de la causa raíz y el rediseño de formularios para reducir el pedido incorrecto de las pruebas del VIH". Revista de la Comisión Conjunta sobre Calidad y Seguridad del Paciente . 38 (11): 506–512. doi : 10.1016 / S1553-7250 (12) 38067-7 . PMID 23173397 . 
  67. ^ Berner, Eta S .; Graber, Mark L. (mayo de 2008). "El exceso de confianza como causa de error diagnóstico en medicina". La Revista Estadounidense de Medicina . 121 (5): S2 – S23. doi : 10.1016 / j.amjmed.2008.01.001 . PMID 18440350 . 
  68. ^ Weng, Qing Yu; Raff, Adam B .; Cohen, Jeffrey M .; Gunasekera, Nicole; Okhovat, Jean-Phillip; Vedak, Priyanka; Joyce, Cara; Kroshinsky, Daniela; Mostaghimi, Arash (1 de febrero de 2017). "Costos y consecuencias asociados con la celulitis de la extremidad inferior mal diagnosticada" . Dermatología JAMA . 153 (2): 141-146. doi : 10.1001 / jamadermatol.2016.3816 . PMID 27806170 . S2CID 205110504 .  
  69. ^ Bowden, Charles L. (enero de 2001). "Estrategias para reducir el diagnóstico erróneo de depresión bipolar". Servicios psiquiátricos . 52 (1): 51–55. doi : 10.1176 / appi.ps.52.1.51 . PMID 11141528 . 
  70. ^ "Síntomas de la esquizofrenia" . schizophrenia.com . Consultado el 30 de marzo de 2008 .
  71. ^ Dagan Y, Ayalon L (2005). "Estudio de caso: diagnóstico erróneo psiquiátrico de trastorno de horario de sueño-vigilia no 24 horas resuelto por melatonina". Psiquiatría infantil adolescente de J Am Acad . 44 (12): 1271-1275. doi : 10.1097 / 01.chi.0000181040.83465.48 . PMID 16292119 . 
  72. ^ van Vliet, JA; Eekers, PJ; Haan, J; Ferrari, MD; Estudio holandés RUSSH, grupo. (1 de agosto de 2003). "Características implicadas en el retraso diagnóstico de la cefalea en racimos" . Revista de Neurología, Neurocirugía y Psiquiatría . 74 (8): 1123–1125. doi : 10.1136 / jnnp.74.8.1123 . PMC 1738593 . PMID 12876249 .  
  73. ^ "IHS clasificación ICHD-II 3.1 cefalea en racimo" . La Sociedad Internacional del Dolor de Cabeza. Archivado desde el original el 3 de noviembre de 2013 . Consultado el 3 de enero de 2014 .
  74. ^ Tfelt-Hansen, Peer C .; Jensen, Rigmor H. (julio de 2012). "Manejo del dolor de cabeza en racimo". Medicamentos para el SNC . 26 (7): 571–580. doi : 10.2165 / 11632850-000000000-00000 . PMID 22650381 . S2CID 22522914 .  
  75. ^ Brett, Denise; Warnell, Frances; McConachie, Helen; Parr, Jeremy R. (2016). "Factores que afectan la edad en el diagnóstico de TEA en el Reino Unido: no hay evidencia de que la edad del diagnóstico haya disminuido entre 2004 y 2014" . Revista de autismo y trastornos del desarrollo . 46 (6): 1974–1984. doi : 10.1007 / s10803-016-2716-6 . PMC 4860193 . PMID 27032954 .  
  76. ^ Lehnhardt, F.-G .; Gawronski, A .; Volpert, K ​​.; Schilbach, L .; Tepest, R .; Vogeley, K. (15 de noviembre de 2011). "Das psychosoziale Funktionsniveau spätdiagnostizierter Patienten mit Autismus-Spektrum-Störungen - eine retrospektive Untersuchung im Erwachsenenalter" [Funcionamiento psicosocial de adultos con trastornos del espectro autista diagnosticados tardíamente - un estudio retrospectivo]. Fortschritte der Neurologie · Psychiatrie (en alemán). 80 (2): 88–97. doi : 10.1055 / s-0031-1281642 . PMID 22086712 . 
  77. ^ Aggarwal, Shilpa; Angus, Beth (4 de febrero de 2015). "Diagnóstico erróneo versus diagnóstico perdido: diagnóstico del trastorno del espectro autista en adolescentes". Psiquiatría de Australasia . 23 (2): 120-123. doi : 10.1177 / 1039856214568214 . PMID 25653302 . S2CID 43475267 .  
  78. ^ Corvin, Aiden; Fitzgerald, Michael (2001). "Diagnóstico y diagnóstico diferencial del síndrome de Asperger" . Avances en el tratamiento psiquiátrico . 7 (4): 310–318. doi : 10.1192 / apt.7.4.310 .
  79. ^ Leskovec, Thomas J .; Rowles, Brieana M .; Findling, Robert L. (marzo de 2008). "Opciones de tratamiento farmacológico para los trastornos del espectro autista en niños y adolescentes". Harvard Review of Psychiatry . 16 (2): 97-112. doi : 10.1080 / 10673220802075852 . PMID 18415882 . S2CID 26112061 .  
  80. ^ "Fiabilidad y prevalencia en los ensayos de campo del DSM-5" (PDF) . 12 de enero de 2012. Archivado desde el original (PDF) el 31 de enero de 2012 . Consultado el 13 de enero de 2012 .
  81. ^ Linda T. Kohn; Janet M. Corrigan; Molla S. Donaldson (2000). Errar es humano: construir un sistema de salud más seguro . doi : 10.17226 / 9728 . ISBN 978-0-309-26174-6. PMID  25077248 .
  82. ^ a b Raden Anita Indriyanti; Fajar Awalia Yulianto; Yuke Andriane (2019). "Errores de redacción de recetas en la pasantía clínica entre estudiantes de medicina" (PDF) . Comunicación médica y sanitaria mundial . 7 : 41–42. doi : 10.29313 / gmhc.v7i1.4069 . ISSN 2301-9123 . OCLC 8186593909 . Archivado desde el original el 26 de septiembre de 2020, a través de DOAJ .   
  83. ^ "APELACIÓN Nº 991681 Texas v. Dr. K" (PDF) . Consultado el 16 de abril de 2020 .
  84. ^ Hilfiker D (1984). "Afrontar nuestros errores". N. Engl. J. Med . 310 (2): 118-22. doi : 10.1056 / NEJM198401123100211 . PMID 6690918 . 
  85. ^ Christensen JF, Levinson W, Dunn PM (1992). "El corazón de las tinieblas: el impacto de los errores percibidos en los médicos". Revista de Medicina Interna General . 7 (4): 424–31. doi : 10.1007 / bf02599161 . PMID 1506949 . S2CID 415258 .  
  86. ^ Wu AW (2000). "Error médico: la segunda víctima: el médico que comete el error necesita ayuda también" . BMJ . 320 (7237): 726–7. doi : 10.1136 / bmj.320.7237.726 . PMC 1117748 . PMID 10720336 .  
  87. ^ Waterman AD, Garbutt J, Hazel E, Dunagan WC, Levinson W, Fraser VJ, Gallagher TH (2007). "El impacto emocional de los errores médicos en los médicos en ejercicio en los Estados Unidos y Canadá". Revista de la Comisión Conjunta sobre Calidad y Seguridad del Paciente . 33 (2): 467–476. doi : 10.1016 / S1553-7250 (07) 33050-X . PMID 17724943 . 
  88. ↑ a b Dean B, Barber N, Schachter M (octubre de 2000). "¿Qué es un error de prescripción?" . Cuidado de la salud Qual Saf . 9 (4): 232‐237. doi : 10.1136 / qhc.9.4.232 . PMC 1743540 . PMID 11101708 .  
  89. ↑ a b c Romero-Perez, Raquel; Hildick ‐ Smith, Philippa (septiembre de 2012). "Minimizar los errores de prescripción en pediatría - Auditoría clínica" (PDF) . Revista médica de las universidades escocesas . 1 : 14–1.
  90. ^ Gandhi, Tejal K .; Kachalia, Allen; Thomas, Eric J .; Puopolo, Ann Louise; Yoon, Catherine; Brennan, Troyen A .; Studdert, David M. (3 de octubre de 2006). "Diagnósticos perdidos y retrasados ​​en el entorno ambulatorio: un estudio de reclamaciones por negligencia cerradas". Annals of Internal Medicine . 145 (7): 488–96. doi : 10.7326 / 0003-4819-145-7-200610030-00006 . PMID 17015866 . S2CID 29006252 .  
  91. ^ Redelmeier, Donald A .; Tan, Siew H .; Booth, Gillian L. (21 de mayo de 1998). "El tratamiento de trastornos no relacionados en pacientes con enfermedades médicas crónicas". Revista de Medicina de Nueva Inglaterra . 338 (21): 1516–1520. doi : 10.1056 / NEJM199805213382106 . PMID 9593791 . 
  92. ^ Lurie, Nicole; Rank, Brian; Parenti, Connie; Woolley, Tony; Snoke, William (22 de junio de 1989). "¿Cómo pasan sus noches los funcionarios de la casa?". Revista de Medicina de Nueva Inglaterra . 320 (25): 1673–1677. doi : 10.1056 / NEJM198906223202507 . PMID 2725617 . 
  93. ^ Lyle CB, Applegate WB, Citron DS, Williams OD (1976). "Practicar hábitos en un grupo de ocho internistas". Ana. Interno. Med . 84 (5): 594–601. doi : 10.7326 / 0003-4819-84-5-594 . PMID 1275366 . 
  94. ^ Thomas Laurence (2004). "¿Qué quieres?". Extreme Clinic: una guía para médicos ambulatorios para la visita perfecta de 7 minutos . Filadelfia: Hanley y Belfus. pag. 120. ISBN 978-1-56053-603-1.
  95. ↑ a b Seder D (2006). "De poemas y pacientes". Ana. Interno. Med . 144 (2): 142. doi : 10.7326 / 0003-4819-144-2-200601170-00014 . PMID 16418416 . S2CID 2927435 .  
  96. ^ Berlinger, N; Wu, AW (1 de febrero de 2005). "Restar el insulto de la lesión: abordar las expectativas culturales en la divulgación del error médico" . Revista de ética médica . 31 (2): 106–108. doi : 10.1136 / jme.2003.005538 . PMC 1734098 . PMID 15681676 .  
  97. West, Colin P .; Huschka, Mashele M .; Novotny, Paul J .; Sloan, Jeff A .; Kolars, Joseph C .; Habermann, Thomas M .; Shanafelt, Tait D. (6 de septiembre de 2006). "Asociación de errores médicos percibidos con la angustia del residente y la empatía" . JAMA . 296 (9): 1071–8. doi : 10.1001 / jama.296.9.1071 . PMID 16954486 . 
  98. ^ Wu AW, Folkman S, McPhee SJ, Lo B (1993). "Cómo los funcionarios de la casa afrontan sus errores" . Oeste. J. Med . 159 (5): 565–9. PMC 1022346 . PMID 8279153 .  
  99. ^ Gallagher TH, Waterman AD, Ebers AG, Fraser VJ, Levinson W (2003). "Actitudes de pacientes y médicos ante la divulgación de errores médicos" . JAMA . 289 (8): 1001–7. doi : 10.1001 / jama.289.8.1001 . PMID 12597752 . 
  100. ^ Rosemary Gibson; Janardan Prasad Singh (2003). Muro del Silencio . ISBN 978-0-89526-112-0.
  101. ^ Wu, Albert W .; Cavanaugh, Thomas A .; McPhee, Stephen J .; Lo, Bernard; Micco, Guy P. (diciembre de 1997). "A decir verdad" . Revista de Medicina Interna General . 12 (12): 770–775. doi : 10.1046 / j.1525-1497.1997.07163.x . PMC 1497204 . PMID 9436897 .  
  102. ^ Kelly, Karen (2005). "El estudio explora cómo los médicos comunican los errores" . Universidad de Toronto. Archivado desde el original el 22 de marzo de 2006 . Consultado el 17 de marzo de 2006 .
  103. ^ Agencia para la investigación y la calidad de la atención médica (AHRQ) http://psnet.ahrq.gov/primer.aspx?primerID=2
  104. ^ Snyder L, Leffler C (2005). "Manual de ética: quinta edición". Ann Intern Med . 142 (7): 560–82. doi : 10.7326 / 0003-4819-142-7-200504050-00014 . PMID 15809467 . S2CID 53090205 .  
  105. ^ Kaldjian LC, Jones EW, Wu BJ, Forman-Hoffman VL, Levi BH, Rosenthal GE (2007). "Revelar errores médicos a los pacientes: actitudes y prácticas de médicos y aprendices" . Revista de Medicina Interna General . 22 (7): 988–96. doi : 10.1007 / s11606-007-0227-z . PMC 2219725 . PMID 17473944 .  
  106. ^ Weissman JS, Annas CL, Epstein AM, et al. (2005). "Sistemas de notificación y divulgación de errores: opiniones de los líderes hospitalarios" . JAMA . 293 (11): 1359–66. doi : 10.1001 / jama.293.11.1359 . PMID 15769969 . 
  107. ^ "SorryWorks.net" . Consultado el 16 de agosto de 2007 .
  108. ^ Wu AW (1999). "Manejo de errores hospitalarios: ¿la divulgación es la mejor defensa?". Ana. Interno. Med . 131 (12): 970-2. doi : 10.7326 / 0003-4819-131-12-199912210-00012 . PMID 10610651 . S2CID 36889006 .  
  109. ^ Zimmerman R (18 de mayo de 2004). "Nueva herramienta de los médicos para luchar contra las demandas: decir 'lo siento ' " . El Wall Street Journal . pag. A1. Archivado desde el original el 23 de agosto de 2007.
  110. ^ Newman MC (1996). "El impacto emocional de los errores en los médicos de familia". Archivos de Medicina Familiar . 5 (2): 71–5. doi : 10.1001 / archfami.5.2.71 . PMID 8601210 . 
  111. ^ a b Sobecks, Nancy W .; Justicia, AC; Hinze, S; Chirayath, HT; Lasek, RJ; Chren, MM; Aucott, J; Juknialis, B; Fortinsky, R; Youngner, S; Landefeld, CS (16 de febrero de 1999). "Cuando los médicos se casan con los médicos: una encuesta que explora la vida profesional y familiar de los médicos jóvenes". Annals of Internal Medicine . 130 (4_Part_1): 312–9. doi : 10.7326 / 0003-4819-130-4-199902160-00017 . PMID 10068390 . 
  112. ^ Oscar London (1987). "Regla 35: No te alegres demasiado de los errores de otros médicos" . Mata al menor número de pacientes posible: y otros cincuenta y seis ensayos sobre cómo ser el mejor médico del mundo . Berkeley, California: Prensa de diez velocidades. ISBN 978-0-89815-197-8.
  113. ^ Barach, P .; Small, SD (18 de marzo de 2000). "Informar y prevenir accidentes médicos: lecciones de los sistemas de notificación de cuasi accidentes no médicos" . BMJ . 320 (7237): 759–763. doi : 10.1136 / bmj.320.7237.759 . PMC 1117768 . PMID 10720361 .  
  114. ^ Banja, John D. (2005). Errores médicos y narcisismo médico . Sudbury, Massachusetts: Jones y Bartlett. ISBN 978-0-7637-8361-7.
  115. ^ Weiss, Gail Garfinkel (4 de enero de 2011). " ' Es mejor dejar algunos gusanos en la lata': ¿debería ocultar los errores médicos?" . Medscape .
  116. ^ Gaba, David M. (18 de marzo de 2000). "La anestesiología como modelo para la seguridad del paciente en la asistencia sanitaria" . BMJ . 320 (7237): 785–788. doi : 10.1136 / bmj.320.7237.785 . PMC 1117775 . PMID 10720368 .  
  117. ^ Pease E (1936). "Normas mínimas para una farmacia hospitalaria". Bull Am Coll Surg . 21 : 34–35.
  118. ^ Garrison TJ (1979). Smith MC; Brown TR (eds.). IV.1 Sistemas de distribución de medicamentos . Manual de práctica de farmacia institucional . Williams y Wilkins. ISBN 978-0-683-07884-8.
  119. ^ Woodward WA; Schwartau N (1979). Smith MC; Brown TR (eds.). Capítulo IV.3 Desarrollo de sistemas de mezcla intravenosa . Manual de práctica de farmacia institucional . Williams y Wilkins. ISBN 978-0-683-07884-8.
  120. ^ Powell MF (1986). Smith MC; Brown TR (eds.). Capítulo 53 El sistema de perfiles del paciente . Manual de práctica de farmacia institucional (2 ed.). Williams y Wilkins. ISBN 978-0-683-01090-9.
  121. Evens RP (1986). Smith MC; Brown TR (eds.). Capítulo 31 Comunicación de información sobre medicamentos . Manual de práctica de farmacia institucional (2 ed.). Williams y Wilkins. ISBN 978-0-683-01090-9.
  122. ^ Helmreich, R. L (18 de marzo de 2000). "Sobre la gestión de errores: lecciones de la aviación" . BMJ . 320 (7237): 781–785. doi : 10.1136 / bmj.320.7237.781 . PMC 1117774 . PMID 10720367 .  
  123. ^ Espinosa, J. A; Nolan, TW (18 de marzo de 2000). "Reducción de errores que cometen los médicos de urgencias en la interpretación de radiografías: estudio longitudinal" . BMJ . 320 (7237): 737–740. doi : 10.1136 / bmj.320.7237.737 . PMC 27314 . PMID 10720354 .  
  124. ^ Relihan, Eileen C; Silke, Bernard; Ryder, Sheila A (23 de junio de 2012). "Plantilla de diseño para un programa de seguridad de medicamentos en un hospital universitario de agudos". Revista europea de farmacia hospitalaria . 19 (3): 340–344. doi : 10.1136 / ejhpharm-2012-000050 . hdl : 2262/66780 . S2CID 54178056 . 
  125. ^ Alam, Rabiul (2016). "Aguja espinal con jeringa precargada para evitar errores de medicación: una propuesta" . Revista India de Anestesia . 60 (7): 525–7. doi : 10.4103 / 0019-5049.186014 . PMC 4966365 . PMID 27512177 .  
  126. ^ Hanlon, Carrie; Sheedy, Kaitlin; Kniffin, Taylor; Rosenthal, Jill (2015). "Guía de 2014 para los sistemas estatales de notificación de eventos adversos" (PDF) . NASHP.org . Academia Nacional de Políticas de Salud del Estado . Consultado el 22 de abril de 2016 .
  127. ^ Editores (2009). "Una encuesta nacional sobre las leyes de notificación de errores médicos" (PDF) . Yale Journal of Health Policy, Law, and Ethics . 9 (1): 201–86. PMID 19388488 . Consultado el 22 de abril de 2016 .  CS1 maint: texto adicional: lista de autores ( enlace )
  128. ^ "El informe encuentra que la mayoría de los errores en los hospitales no se informan" artículo de Robert Pear en The New York Times el 6 de enero de 2012
  129. ^ Resumen "Los sistemas de notificación de incidentes hospitalarios no capturan la mayoría de los daños a los pacientes" Informe (OEI-06-09-00091) Oficina del Inspector General, Departamento de Salud y Servicios Humanos, 6 de enero de 2012
  130. ^ René Amalberti; Yves Auroy; Don Berwick; Paul Barach (3 de mayo de 2005). "Cinco barreras del sistema para lograr una atención médica ultrasegura" . Annals of Internal Medicine . 142 (9): 756–764. doi : 10.7326 / 0003-4819-142-9-200505030-00012 . PMID 15867408 . 

Lectura adicional [ editar ]

  • Gawande, Atul (2002). Complicaciones: notas de un cirujano sobre una ciencia imperfecta . Nueva York: Metropolitan Books. ISBN 978-0-8050-6319-6.
  • Wachter, Robert; Shojania, Kaveh (2004). Sangrado interno: la verdad detrás de la terrible epidemia de errores médicos en Estados Unidos . Nueva York: Rugged Land. ISBN 978-1-59071-016-6.
  • Banja, John (2005). Errores médicos y narcisismo médico . Boston: Jones y Bartlett. ISBN 978-0-7637-8361-7.
  • Porter, Michael E .; Olmsted Teisberg, Elizabeth (2006). Redefiniendo el cuidado de la salud: creando competencia basada en el valor en los resultados . Boston: Prensa de la Escuela de Negocios de Harvard. ISBN 978-1-59139-778-6.
  • Gibson, Rosemary; Prasad Singh, Janardan (2003). Muro del silencio: la historia no contada de los errores médicos que matan y lesionan a millones de estadounidenses . Washington DC: Regnery. ISBN 978-0-89526-112-0.
  • Alldred DP; Standage C .; Zermansky AG; Jesson B .; Salvaje I .; Franklin BD; Barber N .; Raynor DK (2008). "Desarrollo y validación de criterios para identificar errores de monitorización de medicación en residentes de residencias". Revista Internacional de Práctica Farmacéutica . 16 (5): 317–323. doi : 10.1211 / ijpp.16.5.0007 . S2CID  71701489 .
  • Comité de Identificación y Prevención de Errores de Medicación; Junta de Servicios de Atención de la Salud (2007). Prevención de errores de medicación . Prensa de Academias Nacionales. ISBN 978-0-309-10147-9.
  • Tewari, A .; Palm, B .; Hines, T .; Royer, T .; Alexander, E. (2014). "VEINROM: Una posible solución para la administración de medicamentos por vía intravenosa errónea" . Revista de Farmacología Clínica de Anestesiología . 30 (2): 263–266. doi : 10.4103 / 0970-9185.130055 . PMC  4009652 . PMID  24803770 .

Enlaces externos [ editar ]

  • Seguridad del paciente en Curlie
  • Instituto de Medicina y Derecho [1]
  1. ^ http://www.imlindia.com