El historial médico , el historial del caso o la anamnesis (del griego: ἀνά, aná , "abierto" y μνήσις, mnesis , "memoria") de un paciente es información obtenida por un médico al hacer preguntas específicas, ya sea al paciente o al otras personas que conozcan a la persona y puedan brindar la información adecuada, con el objetivo de obtener información útil para formular un diagnóstico y brindar atención médica al paciente . Las quejas médicamente relevantes informadas por el paciente u otras personas familiarizadas con el paciente se denominan síntomas , en contraste con los signos clínicos., que se determinan mediante examen directo por parte del personal médico. La mayoría de los encuentros de salud resultarán en algún tipo de historial. Las historias médicas varían en profundidad y enfoque. Por ejemplo, un paramédico de ambulancia normalmente limitaría su historial a detalles importantes, como el nombre, el historial de presentación de la queja, alergias, etc. Por el contrario, un historial psiquiátrico suele ser extenso y profundo, ya que muchos detalles sobre la vida del paciente son relevantes. a la formulación de un plan de manejo para una enfermedad psiquiátrica.
La información así obtenida, junto con el examen físico, permite al médico y otros profesionales de la salud formar un diagnóstico y plan de tratamiento . Si un diagnóstico no se puede hacer, un diagnóstico provisional se puede formular, y otras posibilidades (los diagnósticos diferenciales se puede añadir), que se enumeran en orden de probabilidad por convención. El plan de tratamiento puede incluir más investigaciones para aclarar el diagnóstico.
El método por el cual los médicos recopilan información sobre la condición médica pasada y presente de un paciente para tomar decisiones clínicas informadas se llama historial y examen físico (también conocido como H&P). La historia requiere que un médico tenga la habilidad de hacer preguntas apropiadas y relevantes que puedan brindarle una idea de lo que el paciente puede estar experimentando. El formato estandarizado para la historia comienza con la preocupación principal (¿por qué el paciente está en la clínica u hospital?) Seguido por la historia de la enfermedad actual (para caracterizar la naturaleza de los síntomas o preocupaciones), el pasado. historial médico, el historial quirúrgico pasado, el historial familiar, el historial social, sus medicamentos, sus alergias y una revisión de los sistemas (donde se realiza brevemente una investigación exhaustiva de los síntomas que pueden afectar al resto del cuerpo para garantizar que no se haya producido nada grave omitido). [1] Después de que se hayan formulado todas las preguntas importantes de la historia, generalmente se realiza un examen físico enfocado (es decir, uno que solo involucra lo que es relevante para la preocupación principal). Con base en la información obtenida de H&P, se ordenan pruebas de laboratorio e imágenes y se administra el tratamiento médico o quirúrgico según sea necesario.
Proceso
Un médico generalmente hace preguntas para obtener la siguiente información sobre el paciente:
- Identificación y demografía: nombre, edad, altura, peso.
- La " queja principal (CC)": el problema o preocupación de salud principal y su evolución en el tiempo (por ejemplo, dolor en el pecho durante las últimas 4 horas).
- Historial de la enfermedad actual (HPI): detalles sobre las quejas, enumeradas en el CC (también llamado a menudo antecedentes de presentación de la queja o HPC).
- Historial médico anterior (PMH) (incluidas enfermedades graves, cualquier cirugía / operación anterior (a veces se distingue como historial quirúrgico anterior o PSH), cualquier enfermedad actual en curso, por ejemplo, diabetes).
- Revisión de sistemas (ROS) Preguntas sistemáticas sobre diferentes sistemas de órganos
- Enfermedades familiares , especialmente aquellas relevantes para la queja principal del paciente.
- Enfermedades infantiles : esto es muy importante en pediatría.
- Historia social (medicina) - incluyendo arreglos de vivienda, ocupación, estado civil, número de hijos, uso de drogas (incluyendo tabaco, alcohol y otras drogas recreativas ), viajes recientes al extranjero y exposición a patógenos ambientales a través de actividades recreativas o mascotas.
- Medicamentos regulares y agudos (incluidos los recetados por médicos y otros que se obtienen sin receta o medicamentos alternativos )
- Alergias : a medicamentos, alimentos, látex y otros factores ambientales.
- Historia sexual , historia obstétrica / ginecológica , etc., según corresponda.
- Conclusión y cierre
La toma de antecedentes puede ser una toma de antecedentes integral (se hace un conjunto fijo y extenso de preguntas, como lo practican solo estudiantes de atención médica, como estudiantes de medicina, estudiantes de asistente médico o estudiantes de enfermería) o pruebas de hipótesis iterativas (las preguntas son limitadas y adaptadas para descartar posibles diagnósticos basados en información ya obtenida, según la práctica de médicos ocupados). La anamnesis computarizada podría ser una parte integral de los sistemas de apoyo a la toma de decisiones clínicas .
Se inicia un procedimiento de seguimiento al inicio de la enfermedad para registrar los detalles del progreso futuro y los resultados después del tratamiento o el alta. Esto se conoce como catamnesis en términos médicos.
Revisión de sistemas
Cualquiera que sea el sistema al que una condición específica pueda parecer restringida, todos los demás sistemas generalmente se revisan en un historial completo. La revisión de los sistemas a menudo incluye todos los sistemas principales del cuerpo que pueden brindar la oportunidad de mencionar síntomas o preocupaciones que el individuo puede no haber mencionado en la historia. Los profesionales de la salud pueden estructurar la revisión de los sistemas de la siguiente manera:
- El sistema cardiovascular (dolor de pecho, disnea, hinchazón de los tobillos, palpitaciones) son los síntomas más importantes y puedes solicitar una breve descripción de cada uno de los síntomas positivos.
- Aparato respiratorio (tos, hemoptisis, epistaxis, sibilancias, dolor localizado en el pecho que puede aumentar con la inspiración o la espiración).
- Sistema gastrointestinal (cambio de peso, flatulencia y pirosis, disfagia, odinofagia, hematemesis, melena, hematoquecia, dolor abdominal, vómitos, hábito intestinal).
- Sistema genitourinario (frecuencia al orinar, dolor al orinar (disuria), color de la orina, cualquier secreción uretral, control de la vejiga alterado como urgencia al orinar o incontinencia, menstruación y actividad sexual).
- Sistema nervioso (dolor de cabeza, pérdida del conocimiento, mareos y vértigo, habla y funciones relacionadas como lectura y escritura y memoria).
- Síntomas de los nervios craneales (visión (amaurosis), diplopía, entumecimiento facial, sordera, disfagia orofaríngea, síntomas motores o sensoriales de las extremidades y pérdida de coordinación).
- Sistema endocrino (pérdida de peso, polidipsia, poliuria, aumento del apetito (polifagia) e irritabilidad).
- Sistema musculoesquelético (cualquier dolor de huesos o articulaciones acompañado de hinchazón o sensibilidad articular, factores agravantes y que alivian el dolor y cualquier antecedente familiar positivo de enfermedad articular).
- Piel (cualquier erupción cutánea, cambio reciente de cosméticos y uso de cremas de protección solar cuando se expone al sol).
Factores inhibidores
Los factores que inhiben la obtención de un historial médico adecuado incluyen la incapacidad física del paciente para comunicarse con el médico, como pérdida del conocimiento y trastornos de la comunicación . En tales casos, puede ser necesario registrar la información que pueda obtenerse de otras personas que conocen al paciente. En términos médicos, esto se conoce como heteroanamnesis o antecedentes colaterales, en contraste con una anamnesis autoinformada.
La toma de antecedentes médicos también puede verse afectada por varios factores que impiden una relación adecuada entre médico y paciente , como las transiciones a médicos que el paciente no conoce.
La anamnesis de cuestiones relacionadas con la medicina sexual o reproductiva puede verse inhibida por la renuencia del paciente a revelar información íntima o incómoda. Incluso si ese tema está en la mente del paciente, él o ella a menudo no comienza a hablar sobre ese tema sin que el médico inicie el tema con una pregunta específica sobre la salud sexual o reproductiva . [2] Cierta familiaridad con el médico generalmente hace que sea más fácil para los pacientes hablar sobre temas íntimos como temas sexuales, pero para algunos pacientes, un grado muy alto de familiaridad puede hacer que el paciente se muestre reacio a revelar temas tan íntimos. [2] Cuando se visita a un proveedor de atención médica sobre cuestiones sexuales, a menudo es necesario tener presentes a los dos miembros de la pareja y, por lo general, es algo bueno, pero también puede evitar la revelación de ciertos temas y, según un informe, aumenta el estrés. nivel. [2]
Toma de historial asistida por computadora
Los sistemas de toma de historia asistida por computadora o de toma de historia computarizada están disponibles desde la década de 1960. [3] Sin embargo, su uso sigue siendo variable entre los sistemas de prestación de servicios de salud. [4]
Una ventaja de usar sistemas computarizados como fuente auxiliar o incluso primaria de información relacionada con la medicina es que los pacientes pueden ser menos susceptibles al sesgo de deseabilidad social . [4] Por ejemplo, es más probable que los pacientes informen que han tenido comportamientos de estilo de vida poco saludables. Otra ventaja del uso de sistemas computarizados es que permiten una portabilidad fácil y de alta fidelidad al registro médico electrónico de un paciente . También una ventaja es que ahorra dinero y papel.
Una desventaja de muchos sistemas computarizados de historia clínica es que no pueden detectar la comunicación no verbal, lo que puede ser útil para dilucidar ansiedades y planes de tratamiento. Otra desventaja es que las personas pueden sentirse menos cómodas comunicándose con una computadora que con un humano. En un entorno de toma de antecedentes sexuales en Australia utilizando una autoentrevista asistida por computadora, el 51% de las personas se sintió muy cómodo con él, el 35% se sintió cómodo con él y el 14% se sintió incómodo o muy incómodo con él. [5]
La evidencia a favor o en contra de los sistemas de toma de historia asistidos por computadora es escasa. A partir de 2011, no hubo ensayos controlados aleatorios que comparen la historia familiar asistida por computadora con la tradicional, oral y escrita, para identificar a los pacientes con un riesgo elevado de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 . [6] En 2021, un subestudio [7] de un gran ensayo de cohorte prospectivo [8] mostró que la mayoría (70%) de los pacientes con dolor torácico agudo podrían, con la historia clínica computarizada, proporcionar datos suficientes para la estratificación del riesgo con un pozo -puntuación de riesgo establecida ( puntuación HEART ).
Ver también
- Genograma
- Historial médico
- Medicamento
- Examen físico
- Psicoanálisis (Freud usa el término anamnesis para describir el recuento de los síntomas de los neuróticos)
Referencias
- ^ "Responsabilidades del paciente" . Asociación Médica Estadounidense . Consultado el 24 de octubre de 2020 .
- ^ a b c Quilliam, S. (2011). " ' The Cringe Report': por qué los pacientes no se atreven a hacer preguntas y qué podemos hacer al respecto" . Revista de planificación familiar y atención de la salud reproductiva . 37 (2): 110–2. doi : 10.1136 / jfprhc.2011.0060 . PMID 21454267 .
- ^ Mayne, JG; Weksel, W; Sholtz, PN (1968). "Hacia la automatización de la historia clínica". Actas de Mayo Clinic . 43 (1): 1–25. PMID 5635452 .
- ^ a b Pappas, Y; Všetečková, J; Poduval, S; Tseng, PC; Coche, J (2017). "Toma de historia asistida por computadora versus oral y escrita para la prevención y manejo de enfermedades cardiovasculares: una revisión sistemática de la literatura" . Acta Medica (Hradec Kralove) . 60 (3): 97–107. doi : 10.14712 / 18059694.2018.1 . PMID 29439755 .
- ^ Tideman, RL; Chen, MI; Pitts, MK; Ginige, S; Slaney, M; Fairley, CK (2006). "Un ensayo controlado aleatorio que compara el historial sexual asistido por computadora con el presencial en un entorno clínico" . Infecciones de transmisión sexual . 83 (1): 52–6. doi : 10.1136 / sti.2006.020776 . PMC 2598599 . PMID 17098771 .
- ^ Pappas, Yannis; Wei, Igor; Coche, Josip; Majeed, Azeem; Jeque, Aziz (2011). "Toma de antecedentes familiares asistida por computadora versus oral y escrita para identificar personas con riesgo elevado de diabetes mellitus tipo 2". En coche, Josip (ed.). Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . págs. CD008489. doi : 10.1002 / 14651858.CD008489.pub2 . hdl : 10547/296945 . PMID 22161431 .
- ^ Brandberg, H; Sundberg, CJ; Spaak, J; Koch, S; Zakim, D; Kahan, T (27 de abril de 2021). "Uso de la historia clínica informatizada informatizada para el dolor torácico agudo en el departamento de emergencias - el estudio de Danderyd del dolor torácico del sistema operativo clínico experto (CLEOS-CPDS): estudio de cohorte prospectivo" . Revista de investigación médica en Internet . 23 (4): e25493. doi : 10.2196 / 25493 . PMID 33904821 .
- ^ Brandberg, H; Kahan, T; Spaak, J; Sundberg, K; Koch, S; Adeli, A; Sundberg, CJ; Zakim, D (21 de enero de 2020). "Un estudio de cohorte prospectivo de la historia médica computarizada autoinformada que toma para el dolor de pecho agudo: protocolo del estudio CLEOS-Chest Pain Danderyd (CLEOS-CPDS)" . BMJ Open . 10 (1): e031871. doi : 10.1136 / bmjopen-2019-031871 . PMC 7044839 . PMID 31969363 .