Medicare es un programa nacional de seguro médico en los Estados Unidos, iniciado en 1966 bajo la Administración del Seguro Social (SSA) y ahora administrado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Principalmente proporciona seguro médico para estadounidenses de 65 años o más , pero también para algunas personas más jóvenes con estado de discapacidad según lo determinado por la SSA, y personas con enfermedad renal en etapa terminal y esclerosis lateral amiotrófica (ELA o enfermedad de Lou Gehrig).
En 2018, según el Informe de Fideicomisarios de Medicare de 2019, Medicare proporcionó seguro médico a más de 59,9 millones de personas: más de 52 millones de personas de 65 años o más y alrededor de 8 millones de personas más jóvenes. [1] Según los informes anuales de los Fideicomisarios de Medicare y la investigación realizada por el grupo MedPAC del gobierno, Medicare cubre aproximadamente la mitad de los gastos de atención médica de los inscritos. Los afiliados casi siempre cubren la mayoría de los costos restantes contratando un seguro privado adicional y / o inscribiéndose en un plan de salud público de la Parte C o la Parte D de Medicare.
Independientemente de cuál de esas dos opciones elijan los beneficiarios, o si eligen no hacer nada adicional (alrededor del 1% según los informes anuales de los Fideicomisarios de Medicare a lo largo del tiempo), los beneficiarios también tienen otros costos relacionados con la atención médica. Estos costos adicionales llamados de bolsillo (OOP) pueden incluir deducibles y copagos; los costos de los servicios no cubiertos, como el cuidado de la vista, dentales, dental, de custodia a largo plazo; el costo de los exámenes físicos anuales (para aquellos que no están en los planes de salud de la Parte C que incluyen exámenes físicos); y los costos relacionados con los límites de por vida y por incidente de Medicare básico. Medicare se financia mediante una combinación de un impuesto sobre la nómina específico , primas de los beneficiarios y recargos de los beneficiarios , copagos y deducibles , e ingresos generales del Tesoro de los EE. UU.
Medicare se divide en cuatro partes: A, B, C y D.
- La Parte A cubre hospital (paciente internado, admitido formalmente solamente), enfermería especializada (solo después de haber sido admitido formalmente en un hospital durante tres días y no para atención de custodia) y servicios de hospicio.
- La Parte B cubre los servicios para pacientes ambulatorios, incluidos los servicios de algunos proveedores mientras están hospitalizados en un hospital, los cargos hospitalarios para pacientes ambulatorios, la mayoría de las visitas al consultorio del proveedor incluso si el consultorio está "en un hospital" y la mayoría de los medicamentos recetados administrados por profesionales.
- La Parte D cubre principalmente los medicamentos recetados autoadministrados.
- La Parte C es una alternativa llamada Medicare administrado o Medicare Advantage que permite a los pacientes elegir planes de salud con al menos la misma cobertura de servicio que las Partes A y B (y con mayor frecuencia más), a menudo con los beneficios de la Parte D, y siempre un desembolso anual. límite de gasto de bolsillo del que carecen A y B. Un beneficiario debe inscribirse en las Partes A y B antes de inscribirse en la Parte C. [2]
Historia [ editar ]
Originalmente, el nombre "Medicare" en los Estados Unidos se refería a un programa que brindaba atención médica a las familias de personas que prestan servicios en el ejército como parte de la Ley de atención médica para dependientes, que se aprobó en 1956. [3] Presidente Dwight D. Eisenhower celebró la primera Conferencia de la Casa Blanca sobre el Envejecimiento en enero de 1961, en la que se propuso la creación de un programa de atención médica para los beneficiarios de la seguridad social. [4] [5]
En julio de 1965, [6] bajo el liderazgo del presidente Lyndon Johnson , el Congreso promulgó Medicare bajo el Título XVIII de la Ley del Seguro Social para brindar seguro médico a personas de 65 años o más, independientemente de sus ingresos o historial médico. [7] [8] Johnson firmó las Enmiendas al Seguro Social de 1965 para convertirlas en ley el 30 de julio de 1965, en la Biblioteca Presidencial Harry S. Truman en Independence, Missouri . El ex presidente Harry S. Truman y su esposa, la ex primera dama Bess Truman se convirtieron en los primeros beneficiarios del programa. [9]Antes de la creación de Medicare, solo aproximadamente el 60% de las personas mayores de 65 años tenían seguro médico, con una cobertura que a menudo no estaba disponible o era inasequible para muchos otros, ya que los adultos mayores pagaban más del triple por el seguro médico que los más jóvenes. Muchos de este grupo (aproximadamente el 20% del total en 2015) se convirtieron en "elegibles dobles" tanto para Medicare como para Medicaid con la aprobación de la ley. En 1966, Medicare estimuló la integración racial de miles de salas de espera, pisos de hospitales y consultorios médicos al hacer que los pagos a los proveedores de atención médica estuvieran condicionados a la eliminación de la segregación . [10] [ página necesaria ]
Medicare ha estado funcionando durante poco más de medio siglo y, durante ese tiempo, ha experimentado varios cambios. Desde 1965, las disposiciones del programa se han ampliado para incluir beneficios para la terapia del habla, física y quiropráctica en 1972. [11] Medicare agregó la opción de pagos a las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) [11] en la década de 1970. El gobierno agregó beneficios de cuidados paliativos para ayudar a las personas mayores de forma temporal en 1982, [11] y lo hizo permanente en 1984. El Congreso amplió aún más Medicare en 2001 para cubrir a las personas más jóvenes con esclerosis lateral amiotrófica(ELA o enfermedad de Lou Gehrig). A medida que pasaron los años, el Congreso amplió la elegibilidad de Medicare a las personas más jóvenes con discapacidades permanentes que reciben pagos del Seguro de Discapacidad del Seguro Social (SSDI) y a las personas con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD). La asociación con las HMO que comenzó en la década de 1970 se formalizó y expandió bajo el mandato del presidente Bill Clinton en 1997 como Medicare Parte C (aunque no todos los patrocinadores de planes de salud de la Parte C tienen que ser HMO, alrededor del 75% lo son). En 2003, bajo el presidente George W. Bush , se aprobó (y entró en vigor en 2006) un programa de Medicare para cubrir casi todos los medicamentos recetados autoadministrados como Medicare Parte D. [12]
Administración [ editar ]
| Cuidado de la salud en los Estados Unidos |
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| Programas de salud gubernamentales |
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| Ley de reforma sanitaria |
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Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), un componente del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de los EE. UU ., Administra Medicare, Medicaid , el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP), las Enmiendas de Mejoramiento de Laboratorios Clínicos (CLIA) y partes de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) ("Obamacare"). [13] Junto con los Departamentos de Trabajo y Tesorería , el CMS también implementa las disposiciones de reforma de seguros de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico.de 1996 (HIPAA) y la mayoría de los aspectos de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible de 2010 según enmendada. La Administración del Seguro Social (SSA) es responsable de determinar la elegibilidad de Medicare, la elegibilidad y el pago de los pagos de Ayuda adicional / Subsidio por bajos ingresos relacionados con las Partes C y D de Medicare, y de cobrar la mayoría de los pagos de primas para el programa Medicare.
El Actuario Jefe de los CMS debe proporcionar información contable y proyecciones de costos a la Junta de Fideicomisarios de Medicare para ayudarlos a evaluar la salud financiera del programa. Los fideicomisarios están obligados por ley a emitir informes anuales sobre el estado financiero de los fondos fiduciarios de Medicare, y esos informes deben contener una declaración de opinión actuarial del Actuario Jefe. [14] [15]
Desde que comenzó el programa Medicare, el CMS (que no siempre fue el nombre de la burocracia responsable) ha contratado a compañías de seguros privadas para operar como intermediarios entre el gobierno y los proveedores médicos para administrar los beneficios de la Parte A y la Parte B. Los procesos contratados incluyen procesamiento de reclamos y pagos, servicios de centro de llamadas, inscripción de médicos e investigación de fraude. A partir de 1997 y 2005, respectivamente, estos administradores de la Parte A y B (cuyos contratos se licitan periódicamente), junto con otras compañías de seguros y otras compañías u organizaciones (como sistemas integrados de prestación de servicios de salud, sindicatos y farmacias), también comenzaron a administrar la Parte Planes C y Parte D.
El Comité de Actualización de la Escala de Valor Relativo de la Sociedad de Especialidades (o Comité de Actualización del Valor Relativo; RUC), compuesto por médicos asociados con la Asociación Médica Estadounidense , asesora al gobierno sobre los estándares de pago para los procedimientos de pacientes de Medicare realizados por médicos y otros profesionales en virtud de la Parte B de Medicare. [ dieciséis]Un proceso de CMS similar pero diferente determina las tarifas pagadas por cuidados intensivos y otros hospitales, incluidos los centros de enfermería especializada, según la Parte A de Medicare. Las tarifas pagadas por los servicios de tipo de la Parte A y la Parte B según la Parte C son las que se acuerden entre el patrocinador y el proveedor. Los montos pagados por medicamentos en su mayoría autoadministrados bajo la Parte D son los que se acuerden entre el patrocinador (casi siempre a través de un administrador de beneficios de farmacia que también se usa en seguros comerciales) y los distribuidores y / o fabricantes farmacéuticos.
Los gastos de los fondos fiduciarios de las Partes A y B son honorarios por servicio, mientras que los gastos de los fondos fiduciarios de las Partes C y D son capitados. En particular, es importante comprender que Medicare en sí mismo no compra medicamentos autoadministrados o administrados profesionalmente. En la Parte D, el Fondo Fiduciario de la Parte D ayuda a los beneficiarios a comprar un seguro de medicamentos. Para los medicamentos de la Parte B, los fondos fiduciarios reembolsan al profesional que administra los medicamentos y permiten un margen por ese servicio.
Financiamiento [ editar ]
Medicare tiene varias fuentes de financiamiento.
La cobertura hospitalaria y de enfermería especializada para pacientes hospitalizados de la Parte A se financia en gran medida con los ingresos de un impuesto sobre la nómina del 2.9% que se aplica a los empleadores y trabajadores (cada uno paga el 1.45%). Hasta el 31 de diciembre de 1993, la ley establecía un monto máximo de compensación sobre el cual se podía imponer anualmente el impuesto al Medicare, de la misma manera que opera el impuesto sobre nómina del Seguro Social. [17] A partir del 1 de enero de 1994, se eliminó el límite de compensación. Las personas que trabajan por cuenta propia deben pagar la totalidad del impuesto del 2.9% sobre las ganancias netas de los trabajadores por cuenta propia (porque son empleados y empleadores), pero pueden deducir la mitad del impuesto de los ingresos al calcular el impuesto sobre la renta. [18]A partir de 2013, la tasa del impuesto de la Parte A sobre los ingresos del trabajo que superen los $ 200,000 para individuos ($ 250,000 para parejas casadas que presentan una declaración conjunta) aumentó al 3.8%, para pagar parte del costo de los subsidios exigidos por la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. [19]
Las Partes B y D están parcialmente financiadas por las primas pagadas por los afiliados a Medicare y los ingresos generales del Tesoro de los EE. UU. (A los que los beneficiarios de Medicare contribuyeron y aún pueden contribuir). En 2006, se agregó una sobretasa a la prima de la Parte B para las personas mayores de ingresos más altos para financiar parcialmente la Parte D. En la legislación de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio de 2010, se agregó otra sobretasa a la prima de la Parte D para las personas mayores de ingresos más altos para financiar parcialmente el Asequible Care Act y el número de beneficiarios de la Parte B sujetos a la sobretasa de 2006 se duplicó, también parcialmente para financiar la PPACA .
Las Partes A y B / D utilizan fondos fiduciarios separados para recibir y desembolsar los fondos mencionados anteriormente. El programa de la Parte C de Medicare utiliza estos mismos dos fondos fiduciarios también en una proporción determinada por los CMS que refleja que los beneficiarios de la Parte C están totalmente en las Partes A y B de Medicare al igual que todos los demás beneficiarios, pero que sus necesidades médicas se pagan a través de un patrocinar (con mayor frecuencia un sistema integrado de prestación de servicios de salud o spin-out) a los proveedores en lugar de "tarifa por servicio" (FFS) a través de una compañía de seguros llamada Contratista Administrativo de Medicare para los proveedores.
En 2018, el gasto de Medicare superó los $ 740 mil millones, aproximadamente el 3.7% del producto interno bruto de EE. UU. Y más del 15% del gasto federal total de EE. UU. [20] Debido a los dos fondos fiduciarios y sus diferentes fuentes de ingresos (una dedicada y otra no), los fideicomisarios analizan el gasto de Medicare como un porcentaje del PIB en lugar de compararlo con el presupuesto federal.
Se proyecta que la jubilación de la generación Baby Boom para 2030 aumente la inscripción a más de 80 millones. Además, el hecho de que el número de trabajadores por afiliado disminuirá de 3.7 a 2.4 y que los costos generales de atención médica en la nación están aumentando, plantea desafíos financieros sustanciales para el programa. Se prevé que el gasto de Medicare aumente de poco más de $ 740 mil millones en 2018 a poco más de $ 1.2 billones para 2026, o del 3.7% del PIB al 4.7%. [20]Se prevé que los baby boomers tengan una vida útil más larga, lo que se sumará al gasto futuro de Medicare. El Informe de Fideicomisarios de Medicare de 2019 estima que el gasto como porcentaje del PIB aumentará al 6% para 2043 (cuando el último de los baby boomers cumpla 80 años) y luego se estabilice al 6,5% del PIB para 2093. En respuesta a estos desafíos financieros, El Congreso hizo recortes sustanciales en los pagos futuros a los proveedores (principalmente hospitales de cuidados intensivos y centros de enfermería especializada) como parte de PPACA en 2010 y la Ley de Reautorización de CHIP y Acceso a Medicare de 2015 (MACRA) y los formuladores de políticas han ofrecido muchas propuestas competitivas adicionales para reducir los costos de Medicare. más.
La reducción de costos se ve influenciada por factores que incluyen la reducción de la atención inadecuada e innecesaria mediante la evaluación de prácticas basadas en la evidencia, así como la reducción de la cantidad de atención innecesaria, duplicada e inapropiada. La reducción de costos también se puede lograr reduciendo los errores médicos, la inversión en tecnología de la información sanitaria , mejorando la transparencia de los datos de costos y calidad, aumentando la eficiencia administrativa y desarrollando guías clínicas / no clínicas y estándares de calidad. [21]
Elegibilidad [ editar ]
En general, todas las personas de 65 años o más que hayan sido residentes legales de los Estados Unidos durante al menos cinco años son elegibles para Medicare. Las personas con discapacidades menores de 65 años también pueden ser elegibles si reciben beneficios del Seguro de Discapacidad del Seguro Social (SSDI). Las condiciones médicas específicas también pueden ayudar a las personas a ser elegibles para inscribirse en Medicare.
Las personas califican para la cobertura de Medicare y las primas de la Parte A de Medicare se eximen por completo, si se dan las siguientes circunstancias:
- Tienen 65 años o más y son ciudadanos estadounidenses o han sido residentes legales permanentes durante cinco años consecutivos, y ellos o su cónyuge (o excónyuge calificado) han pagado impuestos de Medicare durante al menos 10 años.
- o
- Tienen menos de 65 años, están discapacitados y han estado recibiendo beneficios de SSDI del Seguro Social o beneficios por discapacidad de la Junta de Jubilación Ferroviaria ; deben recibir uno de estos beneficios durante al menos 24 meses a partir de la fecha de derecho (elegibilidad para el primer pago por discapacidad) antes de ser elegibles para inscribirse en Medicare.
- o
- Reciben diálisis continua por enfermedad renal en etapa terminal o necesitan un trasplante de riñón .
Aquellos que tienen 65 años o más y eligen inscribirse en la Parte A de Medicare deben pagar una prima mensual para permanecer inscritos en la Parte A de Medicare si ellos o su cónyuge no han pagado los impuestos sobre la nómina de Medicare que califican. [22]
Las personas con discapacidades que reciben SSDI son elegibles para Medicare mientras continúan recibiendo pagos de SSDI; pierden la elegibilidad para Medicare debido a la discapacidad si dejan de recibir SSDI. La cobertura no comienza hasta 24 meses después de la fecha de inicio del SSDI. La exclusión de 24 meses significa que las personas que quedan discapacitadas deben esperar dos años antes de recibir un seguro médico del gobierno, a menos que tengan una de las enfermedades enumeradas. El período de 24 meses se mide a partir de la fecha en que se determina que una persona es elegible para los pagos del SSDI, no necesariamente cuando se recibe el primer pago. Muchos nuevos beneficiarios de SSDI reciben un pago por discapacidad "atrasado", que cubre un período que generalmente comienza seis meses desde el inicio de la discapacidad y termina con el primer pago mensual de SSDI.
Algunos beneficiarios tienen doble elegibilidad . Esto significa que califican tanto para Medicare como para Medicaid . En algunos estados, para aquellos que ganan menos de cierto ingreso, Medicaid pagará la prima de la Parte B de los beneficiarios por ellos (la mayoría de los beneficiarios han trabajado lo suficiente y no tienen la prima de la Parte A), así como también algunos de sus gastos médicos y hospitalarios de bolsillo. .
Beneficios y partes [ editar ]
Medicare tiene cuatro partes: en términos generales, la Parte A es el seguro hospitalario. La Parte B es el seguro de servicios médicos. La Parte D de Medicare cubre muchos medicamentos recetados , aunque algunos están cubiertos por la Parte B. En general, la distinción se basa en si los medicamentos son autoadministrados o no, pero incluso esta distinción no es total. Los planes de salud públicos de la Parte C de Medicare, los más populares de los cuales tienen la marca Medicare Advantage, son otra forma en que los beneficiarios de Medicare Original (Partes A y B) reciben sus beneficios de las Partes A, B y D; simplemente, la Parte C es una tarifa capitada y Medicare Original es una tarifa por servicio. Todos los beneficios de Medicare están sujetos a necesidades médicas .
El programa original incluía las Partes A y B. Los planes similares a la Parte C han existido como proyectos de demostración en Medicare desde principios de la década de 1970, pero la Parte fue formalizada por la legislación de 1997. La Parte D fue promulgada por la legislación de 2003 e introducida el 1 de enero de 2006. Anteriormente, la cobertura de medicamentos recetados autoadministrados (si se deseaba) se obtenía mediante un seguro privado o mediante un plan público de la Parte C (o por uno de sus planes de demostración predecesores antes de la promulgación) ).
En abril de 2018, CMS comenzó a enviar por correo nuevas tarjetas de Medicare con nuevos números de identificación a todos los beneficiarios. [24] Las tarjetas anteriores tenían números de identificación que contenían los números de seguro social de los beneficiarios ; los nuevos números de identificación se generan aleatoriamente y no están vinculados a ninguna otra información de identificación personal . [25] [26]
Parte A: Seguro de hospicio / hospicio [ editar ]
La Parte A cubre el hospital para pacientes hospitalizadosestadías en las que el beneficiario ha sido admitido formalmente en el hospital, incluida la habitación semiprivada, la alimentación y las pruebas. A partir del 1 de enero de 2020, la Parte A de Medicare tenía un deducible hospitalario para pacientes hospitalizados de $ 1408, coseguro por día de $ 352 después de 61 días de confinamiento dentro de un "período de enfermedad", coseguro por "días de reserva vitalicia" (esencialmente, días 91-150 de una o más estadías de más de 60 días) de $ 704 por día. La estructura del coseguro en un Centro de enfermería especializada (después de una internación hospitalaria médicamente necesaria de tres noches seguidas o más) es diferente: cero para los días 1 a 20; $ 167.50 por día para los días 21 a 100. Muchos servicios médicos proporcionados bajo la Parte A (por ejemplo, alguna cirugía en un hospital de cuidados intensivos, algo de fisioterapia en un centro de enfermería especializada) están cubiertos por la Parte B.Estos montos de cobertura aumentan o disminuyen anualmente el primer día del año.
La duración máxima de la estadía que cubre la Parte A de Medicare en una estadía hospitalaria o una serie de estadías es generalmente de 90 días. Medicare pagaría los primeros 60 días en su totalidad, excepto un copago (también y más comúnmente denominado "deducible") al comienzo de los 60 días de $ 1340 a partir de 2018. Los días 61 a 90 requieren un copago de $ 335 por día a partir de 2018. Al beneficiario también se le asignan "días de reserva vitalicia" que se pueden usar después de 90 días. Estos días de reserva de por vida requieren un copago de $ 670 por día a partir de 2018, y el beneficiario solo puede usar un total de 60 de estos días durante su vida. [27]Un nuevo grupo de 90 días de hospitalización, con nuevos copagos de $ 1340 en 2018 y $ 335 por día durante los días 61 a 90, comienza solo después de que el beneficiario tenga 60 días continuos sin pago de Medicare por internación en un hospital o centro de enfermería especializada. [28]
Algunos "servicios hospitalarios" se brindan como servicios para pacientes hospitalizados, que se reembolsarían en virtud de la Parte A; o como servicios para pacientes ambulatorios, que serían reembolsados, no bajo la Parte A, sino bajo la Parte B. La "Regla de las dos medianoche" decide cuál es cuál. En agosto de 2013, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaidanunció una regla final sobre la elegibilidad para los servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados a partir del 1 de octubre de 2013. Según la nueva regla, si un médico admite a un beneficiario de Medicare como paciente hospitalizado con la expectativa de que el paciente necesitará atención hospitalaria que "cruza dos medianoche", Medicare Part Un pago es "generalmente apropiado". Sin embargo, si se prevé que el paciente necesitará atención hospitalaria durante menos de dos noches, el pago de la Parte A de Medicare generalmente no es apropiado; el pago que se apruebe se pagará con arreglo a la Parte B. [29]El tiempo que un paciente pasa en el hospital antes de que se ordene formalmente una admisión hospitalaria se considera tiempo ambulatorio. Sin embargo, los hospitales y los médicos pueden tener en cuenta el tiempo de admisión antes de la internación al determinar si se espera razonablemente que la atención de un paciente supere dos medianoche para estar cubierta por la Parte A. [30] Además de decidir qué fondo fiduciario se utiliza para pagar Para estos diversos cargos de pacientes ambulatorios versus pacientes hospitalizados, la cantidad de días durante los cuales una persona se considera formalmente un paciente admitido afecta la elegibilidad para los servicios de enfermería especializada de la Parte A.
Medicare penaliza a los hospitales por readmisiones . Después de realizar los pagos iniciales por estadías en el hospital, Medicare retirará del hospital estos pagos, más una multa de 4 a 18 veces el pago inicial, si un número superior al promedio de pacientes del hospital son readmitidos dentro de los 30 días. Estas sanciones de readmisión se aplican después de algunos de los tratamientos más comunes: neumonía , insuficiencia cardíaca , ataque cardíaco , EPOC , reemplazo de rodilla , reemplazo de cadera . [31] [32]Un estudio de 18 estados realizado por la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) encontró que 1.8 millones de pacientes de Medicare de 65 años o más fueron readmitidos dentro de los 30 días de una estadía inicial en el hospital en 2011; las condiciones con mayores tasas de reingreso fueron insuficiencia cardíaca congestiva, sepsis , neumonía y EPOC y bronquiectasias . [33]
Las sanciones más altas en los hospitales se cobran después de los reemplazos de rodilla o cadera, $ 265,000 por exceso de readmisión. [34] Los objetivos son fomentar una mejor atención poshospitalaria y más derivaciones a cuidados paliativos y al final de la vida en lugar del tratamiento, [35] [36] mientras que el efecto también es reducir la cobertura en los hospitales que tratan a los pobres y pacientes frágiles. [37] [38] Las sanciones totales por readmisiones por encima del promedio en 2013 son de $ 280 millones, [39] por 7.000 readmisiones en exceso, o $ 40.000 por cada readmisión por encima de la tasa promedio de EE. UU. [40]
La Parte A cubre en su totalidad estadías breves para rehabilitación o convalecencia en un centro de enfermería especializada y hasta 100 días por necesidad médica con un copago si se cumplen ciertos criterios: [41]
- Una estadía anterior en el hospital debe ser de al menos tres días como paciente internado, tres medianoche, sin contar la fecha de alta.
- La estadía en un centro de enfermería especializada debe ser por algo diagnosticado durante la estadía en el hospital o por la causa principal de la estadía en el hospital.
- Si el paciente no está recibiendo rehabilitación pero tiene alguna otra dolencia que requiere supervisión de enfermería especializada (p. Ej., Tratamiento de heridas), la estadía en un asilo de ancianos estaría cubierta.
- La atención brindada por el hogar de ancianos debe ser especializada. Medicare parte A no paga las estadías que solo brindan actividades de cuidado a largo plazo , no calificadas o de custodia , incluidas las actividades de la vida diaria (ADL, por sus siglas en inglés) como higiene personal, cocinar, limpiar, etc.
- La atención debe ser médicamente necesaria y el progreso con respecto a algún plan establecido debe realizarse en un horario determinado por un médico.
Los primeros 20 días serían pagados en su totalidad por Medicare y los 80 días restantes requerirían un copago de $ 167.50 por día a partir de 2018. Muchos planes de seguro grupal para jubilados, Medigap y Parte C tienen una disposición para cobertura adicional de enfermería especializada atención en las pólizas de seguro de indemnización que venden o planes de salud que patrocinan. Si un beneficiario usa una parte de su beneficio de la Parte A y luego pasa al menos 60 días sin recibir servicios especializados basados en el centro, el reloj del hospital de 90 días y el reloj del hogar de ancianos de 100 días se restablecen y la persona califica para nuevos períodos de beneficios.
Los beneficios de cuidados paliativos también se proporcionan bajo la Parte A de Medicare para personas con enfermedades terminales con menos de seis meses de vida, según lo determine el médico del paciente. La persona con una enfermedad terminal debe firmar una declaración de que se ha elegido el cuidado de hospicio sobre otros beneficios cubiertos por Medicare (por ejemplo, vida asistida o atención hospitalaria). [42] El tratamiento proporcionado incluye productos farmacéuticos para el control de los síntomas y el alivio del dolor, así como otros servicios que Medicare no cubre de otra manera, como el asesoramiento en caso de duelo . El hospicio está cubierto al 100% sin copago ni deducible por la Parte A de Medicare, excepto que los pacientes son responsables de un copago por los medicamentos para pacientes ambulatorios y el cuidado de relevo, si es necesario. [43]
Parte B: Seguro médico [ editar ]
El seguro médico de la Parte B ayuda a pagar algunos servicios y productos no cubiertos por la Parte A, generalmente de forma ambulatoria (pero también se puede aplicar a los entornos de atención aguda según el estado de observación designado por el médico en un hospital). La parte B es opcional. A menudo, se aplaza si el beneficiario o su cónyuge aún trabaja y tiene cobertura médica grupal a través de ese empleador. Se impone una multa de por vida (10% por año sobre la prima) por no inscribirse en la Parte B cuando es elegible por primera vez.
Cobertura de la Parte B comienza una vez que un paciente se encuentra con su deducible ($ 183 para 2017), entonces típicamente Medicare cubre el 80% de la tasa de RUC-conjunto por los servicios aprobados, mientras que el 20% restante es la responsabilidad del paciente, [44] ya sea directa o indirectamente por un grupo privado de jubilados o un seguro Medigap . La cobertura de la Parte B cubre el 100% de los servicios preventivos, como mamografías anuales, pruebas de detección de osteoporosis y muchas otras pruebas preventivas.
La cobertura de la Parte B incluye servicios médicos para pacientes ambulatorios, enfermeras a domicilio y otros servicios como radiografías , pruebas de laboratorio y de diagnóstico, vacunas contra la influenza y neumonía, transfusiones de sangre , diálisis renal , procedimientos hospitalarios para pacientes ambulatorios , transporte limitado en ambulancia, medicamentos inmunosupresores para receptores de trasplantes de órganos , quimioterapia , tratamientos hormonales como Luprony otros tratamientos médicos ambulatorios administrados en el consultorio de un médico. También incluye atención quiropráctica. La administración de medicamentos está cubierta por la Parte B si es administrada por el médico durante una visita al consultorio. No se requiere autorización previa para ningún servicio prestado.
La Parte B también ayuda con el equipo médico duradero (DME), que incluye, entre otros, bastones , andadores , sillas elevadoras , sillas de ruedas y scooters de movilidad para personas con problemas de movilidad . También están cubiertos los dispositivos protésicos como miembros artificiales y prótesis mamarias después de una mastectomía , así como un par de anteojos después de una cirugía de cataratas y oxígeno para uso doméstico. [45]
Las reglas complejas controlan los beneficios de la Parte B y los avisos emitidos periódicamente describen los criterios de cobertura. A nivel nacional, estos avisos son emitidos por CMS y se conocen como Determinaciones de Cobertura Nacional (NCD). Las determinaciones de cobertura local (LCD) se aplican dentro del área de varios estados administrada por un contratista regional específico de la Parte B de Medicare (que es una compañía de seguros), y las políticas de revisión médica local (LMRP) fueron reemplazadas por las LCD en 2003. También se encuentra la información de cobertura en los Manuales de sólo Internet de CMS (IOM), el Código de Regulaciones Federales (CFR), la Ley del Seguro Social y el Registro Federal .
La prima mensual para la Parte B para 2019 es de $ 135.50 por mes, pero cualquier persona que tenga el Seguro Social en 2019 está "indemne" de esa cantidad si el aumento en su beneficio mensual de SS no cubre el aumento en su prima de la Parte B de 2019 a 2020. Esta disposición de exención de responsabilidad es significativa en los años en que la SS no aumenta, pero ese no es el caso para 2020. Hay recargos adicionales ponderados por ingresos para aquellos con ingresos superiores a $ 85,000 por año. [46]
Parte C: planes Medicare Advantage [ editar ]
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Con la aprobación de la Ley de Presupuesto Equilibrado de 1997 , a los beneficiarios de Medicare se les dio formalmente la opción de recibir sus beneficios de Medicare Original a través de planes de salud de la Parte C del seguro de salud capitado , en lugar de a través del sistema de pago de Medicare de tarifa original por servicio. Muchos habían tenido anteriormente esa opción a través de una serie de proyectos de demostración que se remontaban a principios de la década de 1970. Estos planes de la Parte C se conocieron inicialmente en 1997 como "Medicare + Choice". A partir de la Ley de Modernización de Medicare de 2003, la mayoría de los planes "Medicare + Choice" fueron rebautizados como " Medicare Advantage"Planes (MA) (aunque MA es un término del gobierno y es posible que ni siquiera sea" visible "para el beneficiario del plan de salud de la Parte C). Otros tipos de planes, como los planes 1876 Cost, también están disponibles en áreas limitadas del país. Costo Los planes no son planes de Medicare Advantage y no son capitados. En cambio, los beneficiarios conservan sus beneficios de Medicare Original mientras su patrocinador administra sus beneficios de la Parte A y la Parte B. El patrocinador de un plan de la Parte C podría ser un sistema integrado de prestación de servicios de salud o una derivación, un sindicato, una organización religiosa, una compañía de seguros u otro tipo de organización.
La Parte C pública Medicare Advantage y otros planes de salud de la Parte C deben ofrecer una cobertura que cumpla o supere los estándares establecidos por Original Medicare, pero no tienen que cubrir todos los beneficios de la misma manera (el plan debe ser actuarialmente equivalente a los beneficios de Original Medicare ). Después de la aprobación de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, si un plan de la Parte C elige cubrir menos que el Medicare Original para algunos beneficios, como la atención en un centro de enfermería especializada, los ahorros se pueden transferir a los consumidores al ofrecer copagos aún más bajos para visitas al médico (o cualquier otro agregado más o menos aprobado por CMS). [47]
Original " pago por servicio"Las Partes A y B de Medicare tienen un paquete de beneficios estándar que cubre la atención médicamente necesaria, como se describe en las secciones anteriores, que los miembros pueden recibir de casi cualquier hospital o médico del país (si ese médico u hospital acepta Medicare). Los beneficiarios de Medicare Original que eligen para inscribirse en un plan Medicare Advantage de la Parte C u otro plan de salud de la Parte C en lugar de renunciar a ninguno de sus derechos como beneficiario de Medicare Original, recibir los mismos beneficios estándar, como mínimo, que se proporcionan en Medicare Original y obtener un desembolso anual (OOP) límite superior de gastos no incluido en Original Medicare. Sin embargo, por lo general, deben usar solo una red selecta de proveedores, excepto en emergencias o para atención de urgencia mientras viaja.típicamente restringido al área que rodea su residencia legal (que puede variar de decenas a más de 100 millas según el condado). La mayoría de los planes de la Parte C son tradicionalesorganizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) que requieren que el paciente tenga un médico de atención primaria , aunque otras son organizaciones de proveedores preferidos (lo que generalmente significa que las restricciones del proveedor no son tan limitadas como con una HMO). Otros son híbridos de HMO y PPO llamados HMO-POS (para punto de servicio) y algunos planes de salud públicos de la Parte C son en realidad híbridos de pago por servicio.
Los miembros del plan de salud público Medicare Advantage de la Parte C generalmente también pagan una prima mensual además de la prima de la Parte B de Medicare para cubrir los artículos no cubiertos por Medicare tradicional (Partes A y B), como el límite OOP, medicamentos recetados autoadministrados, servicios dentales. cuidado, cuidado de la vista, exámenes físicos anuales, cobertura fuera de los Estados Unidos e incluso membresías en gimnasios o clubes de salud, así como, y probablemente lo más importante, reducir los copagos del 20% y los altos deducibles asociados con Medicare Original. [48]Pero en algunas situaciones los beneficios son más limitados (pero nunca pueden ser más limitados que el Medicare Original y siempre deben incluir un límite OOP) y no hay prima. El límite de OOP puede ser tan bajo como $ 1500 y tan alto como $ 6700, pero no más. En algunos casos, el patrocinador incluso reembolsa una parte o la totalidad de la prima de la Parte B, aunque estos tipos de planes de la Parte C son cada vez más raros.
Antes de 2003, los planes de la Parte C tendían a ser HMO suburbanos vinculados a los principales hospitales universitarios cercanos que le costaban al gobierno lo mismo o incluso un 5% menos en promedio de lo que costaba cubrir las necesidades médicas de un beneficiario comparable de Medicare Original. El marco de pago de la ley de 2003 / fórmulas de licitación / reembolso compensó en exceso a algunos patrocinadores de planes de la Parte C en un 7 por ciento (2009) en promedio a nivel nacional en comparación con lo que los beneficiarios de Medicare Original cuestan por persona en promedio a nivel nacional ese año y hasta un 5 por ciento (2016) menos a nivel nacional en otros años (consulte el Informe de fideicomisarios de Medicare de cualquier año reciente, Tabla II.B.1).
Las fórmulas de pago de 2003 lograron aumentar el porcentaje de pobres de zonas rurales y urbanas que podían aprovechar el límite de OOP y copagos y deducibles más bajos, así como la atención médica coordinada, asociados con los planes de la Parte C. En la práctica, sin embargo, un grupo de beneficiarios de Medicare recibió más beneficios que otros. El grupo asesor del Congreso de MedPAC descubrió que en un año la diferencia comparativa para "beneficiarios similares" era tan alta como 14% y ha tendido a promediar alrededor de 2% más. [49]La palabra "me gusta" en la oración anterior es clave. MedPAC no incluye a todos los beneficiarios en sus comparaciones y MedPAC no definirá lo que significa "me gusta", pero aparentemente incluye a personas que solo están en la Parte A, lo que sesga severamente sus comparaciones porcentuales; consulte las presentaciones de las reuniones de MedPAC de enero de 2017. Las diferencias causadas por las fórmulas de pago de la ley de 2003 fueron eliminadas casi por completo por PPACA y se han eliminado casi por completo de acuerdo con el informe anual de MedPAC de 2018, marzo de 2018. Un programa restante de fórmulas de pago especiales, diseñado principalmente para sindicatos que deseen patrocinar un plan de la Parte C: se eliminará gradualmente a partir de 2017. En 2013 y dado que, en promedio, un beneficiario de la Parte C le costó a los fondos fiduciarios de Medicare un 2-5% menos que un beneficiario con una tarifa tradicional por el servicio de Medicare,revirtiendo completamente la situación en 2006-2009 justo después de la implementación de la ley de 2003 y restaurando el saldo de la tarifa capitada frente a la tarifa por servicio a su nivel de paridad original previsto.
La intención tanto de la ley de 1997 como de la de 2003 era que las diferencias entre los beneficiarios de la tarifa por servicio y la tarifa capitada alcanzaran la paridad con el tiempo y eso se ha logrado en su mayoría, dado que nunca se puede lograr literalmente sin una reforma importante de Medicare porque la Parte La tarifa capitada en un año se basa en la tarifa por gastos de servicio el año anterior.
La inscripción en planes de salud públicos de la Parte C, incluidos los planes Medicare Advantage, aumentó de aproximadamente el 1% de la inscripción total de Medicare en 1997 cuando se aprobó la ley (el 1% que representa a las personas en programas de demostración previa a la ley) a aproximadamente el 37% en 2019. De Por supuesto, el número absoluto de beneficiarios de la Parte C ha aumentado aún más drásticamente sobre una base porcentual debido al gran aumento de personas en Medicare Original desde 1997. Casi todos los beneficiarios de Medicare tienen acceso a al menos dos planes públicos de la Parte C de Medicare; la mayoría tiene acceso a tres o más.
Parte D: planes de medicamentos recetados [ editar ]
La Parte D de Medicare entró en vigencia el 1 de enero de 2006. Cualquier persona con la Parte A o B es elegible para la Parte D, que cubre principalmente los medicamentos autoadministrados. Fue posible gracias a la aprobación de la Ley de Modernización de Medicarede 2003. Para recibir este beneficio, una persona con Medicare debe inscribirse en un plan de medicamentos con receta (PDP) independiente o en un plan de salud público de la Parte C con cobertura de medicamentos con receta integrada (MA-PD). Estos planes están aprobados y regulados por el programa Medicare, pero en realidad están diseñados y administrados por varios patrocinadores, incluidas organizaciones benéficas, sistemas integrados de prestación de servicios de salud, sindicatos y compañías de seguros médicos; casi todos estos patrocinadores, a su vez, utilizan administradores de beneficios de farmacia de la misma manera que los utilizan los patrocinadores de seguros médicos para quienes no tienen Medicare. A diferencia de Medicare Original (Parte A y B), la cobertura de la Parte D no está estandarizada (aunque está altamente regulada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid).Los planes eligen qué medicamentos desean cubrir (pero deben cubrir al menos dos medicamentos en 148 categorías diferentes y cubrir todos o "sustancialmente todos" los medicamentos en las siguientes clases protegidas de medicamentos: anticanceroso; antipsicótico; anticonvulsivo, anti -depresores, inmunosupresores y medicamentos contra el VIH y el SIDA). Los planes también pueden especificar con la aprobación de CMS en qué nivel (o nivel) desean cubrirlo, y se les anima a usarterapia escalonada . Algunos medicamentos están completamente excluidos de la cobertura y los planes de la Parte D que cubren los medicamentos excluidos no pueden transferir esos costos a Medicare, y los planes deben reembolsar a CMS si se determina que han facturado a Medicare en estos casos. [50]
En virtud de la ley de 2003 que creó la Parte D de Medicare, la Administración del Seguro Social ofrece un programa de Ayuda Adicional a las personas mayores de bajos ingresos, de modo que casi no tienen costos de medicamentos; Además, aproximadamente 25 estados ofrecen asistencia adicional además de la Parte D. Para los beneficiarios con doble elegibilidad (elegibles para Medicare y Medicaid), Medicaid puede pagar los medicamentos no cubiertos por la Parte D de Medicare. La mayor parte de esta ayuda para las personas mayores de bajos ingresos estaba disponible para ellos a través de otros programas antes de que se implementara la Parte D.
La cobertura por gasto de los beneficiarios se divide en cuatro fases: deducible, gasto inicial, brecha (infamemente llamada "período sin cobertura") y catastrófica. Bajo una plantilla de CMS, generalmente hay un deducible de $ 100 aproximadamente antes de que comiencen los beneficios (máximo de $ 415 en 2019) seguido de la fase de gasto inicial donde el copago de la plantilla es del 25%, seguido de la fase de brecha (donde originalmente el co-pago de la plantilla es del 25%). el pago fue del 100%, pero se reducirá al 25% en 2020 para todos los medicamentos), seguida de la fase catastrófica con un copago previsto de alrededor del 5%. Los montos de gasto OOP de los beneficiarios varían anualmente, pero son aproximadamente a partir de 2018 $ 1000 en la fase de gasto inicial y $ 3000 para llegar a la fase catastrófica. Esta es solo una plantilla y aproximadamente la mitad de todos los planes de la Parte D difieren (por ejemplo, sin deducible inicial, mejor cobertura en la brecha) con el permiso de CMS,que generalmente otorga siempre que el patrocinador proporcione al menos el valor actuarial equivalente.
Gastos de bolsillo [ editar ]
Ninguna parte de Medicare paga todos los costos médicos cubiertos de un beneficiario y muchos costos y servicios no están cubiertos en absoluto. El programa contiene primas , deducibles y coseguro, que la persona cubierta debe pagar de su bolsillo . Un estudio publicado por la Kaiser Family Foundation en 2008 encontró que el paquete de beneficios de pago por servicio de Medicare era menos generoso que el típico plan de organización de proveedores preferidos de grandes empleadores o la Opción estándar del Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales . [51] Algunas personas pueden calificar para que otros programas gubernamentales (como Medicaid) paguen primas y algunos o todos los costos asociados con Medicare.
Primas [ editar ]
La mayoría de los afiliados a Medicare no pagan una prima mensual de la Parte A porque ellos (o su cónyuge) han tenido 40 o más trimestres de 3 meses en los que pagaron impuestos de la Ley Federal de Contribuciones al Seguro . El beneficio es el mismo sin importar cuánto o cuánto pagó el beneficiario, siempre que se alcance el número mínimo de trimestres. Las personas elegibles para Medicare que no tengan 40 trimestres o más de empleo cubierto por Medicare pueden comprar la Parte A por una prima mensual ajustada anual de:
- $ 248.00 por mes (a partir de 2012) [52] para aquellos con 30 a 39 trimestres de empleo cubierto por Medicare, o
- $ 451.00 por mes (a partir de 2012) [52] para aquellos con menos de 30 trimestres de empleo cubierto por Medicare y que de otra manera no son elegibles para la cobertura de la Parte A sin prima. [53]
La mayoría de los afiliados a la Parte B de Medicare pagan una prima de seguro por esta cobertura; la prima estándar de la Parte B para 2019 es de $ 135.50 al mes. Un nuevo esquema de sobretasa de primas basado en los ingresos ha estado en vigor desde 2007, en el que las primas de la Parte B son más altas para los beneficiarios con ingresos superiores a $ 85,000 para individuos o $ 170,000 para parejas casadas. Dependiendo de la medida en que los ingresos de los beneficiarios excedan el ingreso base, estas primas más altas de la Parte B son entre un 30% y un 70% más altas, con la prima más alta pagada por personas que ganan más de $ 214,000 o parejas casadas que ganan más de $ 428,000. [54]
Las primas de la Parte B de Medicare generalmente se deducen automáticamente de los depósitos mensuales del Seguro Social de los beneficiarios. También se pueden pagar trimestralmente mediante factura enviada directamente a los beneficiarios o mediante deducción de una cuenta bancaria. Estas alternativas se están volviendo más comunes porque mientras que la edad de elegibilidad para Medicare se ha mantenido en 65 según la legislación de 1965, la llamada Edad de jubilación completa para el Seguro Social se ha aumentado a más de 66 y aumentará aún más con el tiempo. Por lo tanto, muchas personas retrasan el cobro del Seguro Social pero se inscriben en Medicare a los 65 años y tienen que pagar la prima de la Parte B directamente.
Si tiene ingresos más altos, pagará una prima adicional por la Parte B de Medicare y la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. El monto adicional se denomina monto de ajuste mensual relacionado con los ingresos. (IRMAA)
- Parte B: Para la mayoría de los beneficiarios, el gobierno paga una parte sustancial, alrededor del 75 por ciento, de la prima de la Parte B, y el beneficiario paga el 25 por ciento restante. Si es un beneficiario de ingresos más altos, pagará un porcentaje mayor del costo total de la Parte B según los ingresos que declare al Servicio de Impuestos Internos (IRS). Pagará primas mensuales de la Parte B equivalentes al 35, 50, 65, 80 u 85 por ciento del costo total, según lo que informe al IRS (para 2020, eso estaría en su declaración de impuestos de 2018).
- Parte D: si es un beneficiario de ingresos más altos con cobertura de medicamentos recetados de Medicare, pagará primas mensuales más un monto adicional, que se basa en lo que informa al IRS (para 2020, eso estaría en su declaración de impuestos de 2018) .
| Ingreso bruto ajustado | Parte B IRMAA | Parte D IRMAA |
|---|---|---|
| $ 87,000.01–109,000.00 | $ 57.80 | $ 12.20 |
| $ 109,000.01–136,000.00 | $ 144,60 | $ 31.50 |
| $ 136,000.01–163,000.00 | $ 231.40 | 50,70 $ |
| $ 163,000.01–499,999.99 | 318,10 $ | 70,00 $ |
| Más de $ 499,999.99 | $ 347.00 | 76,40 $ |
| Ingreso bruto ajustado | Parte B IRMAA | Parte D IRMAA |
|---|---|---|
| $ 174,000.01–218,000.00 | $ 57.80 | $ 12.20 |
| $ 218,000.01–272,000.00 | $ 144,60 | $ 31.50 |
| $ 272,000.01–326,000.00 | $ 231.40 | 50,70 $ |
| $ 326,000.01–749,999.99 | 318,10 $ | 70,00 $ |
| Más de $ 749,999.99 | $ 347.00 | 76,40 $ |
| Ingreso bruto ajustado | Parte B IRMAA | Parte D IRMAA |
|---|---|---|
| $ 87,000.01–412,999.99 | 318,10 $ | 70,00 $ |
| Más de $ 412,999.99 | $ 347.00 | 76,40 $ |
Los planes de la Parte C pueden cobrar primas o no (casi todos lo hacen), según los diseños de los planes aprobados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. Las primas de la Parte D varían ampliamente según el nivel de beneficios.
Deducible y coseguro [ editar ]
Parte A: para cada período de beneficios , un beneficiario paga un monto ajustado anualmente:
- Un deducible de la Parte A de $ 1,288 en 2016 y $ 1,316 en 2017 para una estadía en el hospital de 1 a 60 días. [55]
- Un copago de $ 322 por día en 2016 y un copago de $ 329 en 2017 para los días 61 a 90 de una estadía en el hospital. [55]
- Un copago de $ 644 por día en 2016 y un copago de $ 658 en 2017 para los días 91–150 de una estadía en el hospital, [55] como parte de sus Días de reserva limitados de por vida .
- Todos los costes de cada día después de los 150 días [55]
- El coseguro para un centro de enfermería especializada es de $ 161 por día en 2016 y de $ 164.50 en 2017 para los días 21 a 100 por cada período de beneficios (sin copago durante los primeros 20 días). [55]
- Un deducible de sangre de las primeras 3 pintas de sangre necesarias en un año calendario, a menos que se reemplace. Hay un deducible de sangre de 3 pinta tanto para la Parte A como para la Parte B, y estos deducibles separados no se superponen.
Parte B: después de que los beneficiarios alcancen el deducible anual de $ 183.00 para 2017, deberán pagar un coseguro del 20% del monto aprobado por Medicare para todos los servicios cubiertos por la Parte B, con la excepción de la mayoría de los servicios de laboratorio, que son cubierto al 100%. Anteriormente, los servicios de salud mental para pacientes ambulatorios estaban cubiertos al 50%, pero según la Ley de Mejoras de Medicare para Pacientes y Proveedores de 2008 , disminuyó gradualmente durante varios años y ahora coincide con el 20% requerido para otros servicios. [56] También están obligados a pagar un cargo adicional del 15% por los servicios prestados por médicos que no aceptan la asignación.
Los cargos por deducibles, copagos y coseguro para los planes de la Parte C y D varían de un plan a otro. Todos los planes de la Parte C incluyen un límite de gasto superior anual de bolsillo (OOP). Medicare Original no incluye un límite OOP.
Pólizas complementarias de Medicare (Medigap) [ editar ]
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De los beneficiarios de Medicare que no tienen doble elegibilidad tanto para Medicare (alrededor del 10% son totalmente doblemente elegibles) como para Medicaid o que no reciben un seguro de jubilación grupal a través de un antiguo empleador (alrededor del 30%) o no eligen un seguro médico público de la Parte C de Medicare. plan (alrededor del 35%) o que no están asegurados de otra manera (alrededor del 5%, por ejemplo, aún trabajando y recibiendo seguro del empleador, en VA, etc.), casi todos los restantes optan por comprar un tipo de póliza de seguro de indemnización complementaria privada llamada Plan Medigap (aproximadamente el 20%), para ayudar a cubrir los agujeros financieros en Medicare Original (Parte A y B) además de la Parte D pública. Tenga en cuenta que los porcentajes suman más del 100% porque muchos beneficiarios tienen más de un tipo de protección adicional además de Medicare Original.
Estas pólizas de seguro de Medigap están estandarizadas por CMS, pero son vendidas y administradas por empresas privadas. Algunas pólizas de Medigap vendidas antes de 2006 pueden incluir cobertura para medicamentos recetados. Las pólizas Medigap vendidas después de la introducción de la Parte D de Medicare el 1 de enero de 2006 tienen prohibido cubrir medicamentos. Las regulaciones de Medicare prohíben que un beneficiario de Medicare se venda tanto un plan de salud público de Medicare Parte C como una póliza Medigap privada. Al igual que con los planes de salud públicos de la Parte C, las pólizas privadas de Medigap solo están disponibles para los beneficiarios que ya están inscritos en la Parte A y la Parte B de Medicare Original. Estas pólizas están reguladas por los departamentos de seguros estatales en lugar del gobierno federal, aunque los CMS describen los distintos los planes deben cubrir como mínimo. Por lo tanto,los tipos y precios de las pólizas de Medigap varían ampliamente de un estado a otro y el grado de suscripción, los descuentos para nuevos miembros y las reglas de inscripción abierta y emisión garantizada también varían ampliamente de un estado a otro.
A partir de 2016, actualmente se venden 11 pólizas, aunque pocas están disponibles en todos los estados, y algunas no están disponibles en absoluto en Massachusetts, Minnesota y Wisconsin (aunque estos estados tienen análogos a los planes Medigap con letras). Estos planes están estandarizados con una base y una serie de jinetes. Estos son el Plan A, el Plan B, el Plan C, el Plan D, el Plan F, el Plan F con deducible alto, el Plan G, el Plan K, el Plan L, el Plan M y el Plan N.El costo suele ser la única diferencia entre las pólizas de Medigap con el mismo carta vendida por diferentes compañías de seguros en el mismo estado. A diferencia de los planes de salud públicos de la Parte C de Medicare, los planes Medigap no tienen redes y cualquier proveedor que acepte Medicare Original también debe aceptar Medigap.
Todas las compañías de seguros que venden pólizas Medigap deben poner a disposición el Plan A, y si ofrecen otras pólizas, también deben poner a disposición el Plan C o el Plan F, aunque el Plan F está programado para finalizar en el año 2020. Cualquiera quien actualmente tiene un Plan F puede quedárselo. [57] Muchas de las compañías de seguros que ofrecen pólizas de seguro Medigap también patrocinan planes de salud de la Parte C, pero la mayoría de los planes de salud de la Parte C están patrocinados por sistemas integrados de prestación de servicios de salud y sus empresas derivadas, organizaciones benéficas y sindicatos en contraposición a las compañías de seguros.
Pago por servicios [ editar ]
Medicare tiene contratos con compañías de seguros regionales para procesar más de mil millones de reclamaciones de pago por servicio por año. En 2008, Medicare representó el 13% ($ 386 mil millones) del presupuesto federal . En 2016 se proyecta que represente cerca del 15% ($ 683 mil millones) de los gastos totales. Para la década 2010-2019, se proyecta que Medicare costará 6.4 billones de dólares. [58]
Reembolso por servicios de la Parte A [ editar ]
Para la atención institucional, como la atención hospitalaria y en hogares de ancianos, Medicare utiliza sistemas de pago prospectivos . En un sistema de pago prospectivo, la institución de atención médica recibe una cantidad fija de dinero por cada episodio de atención brindado a un paciente, independientemente de la cantidad real de atención. La asignación real de fondos se basa en una lista de grupos relacionados con el diagnóstico.(DRG). La cantidad real depende del diagnóstico primario que se haga realmente en el hospital. Existen algunos problemas en torno al uso de DRG por parte de Medicare porque si el paciente usa menos atención, el hospital se queda con el resto. Esto, en teoría, debería equilibrar los costos del hospital. Sin embargo, si el paciente usa más atención, entonces el hospital tiene que cubrir sus propias pérdidas. Esto da como resultado el problema de la "codificación", cuando un médico hace un diagnóstico más severo para protegerse de los costos accidentales. [59]
Reembolso por servicios de la Parte B [ editar ]
El pago de los servicios médicos de Medicare ha evolucionado desde que se creó el programa en 1965. Inicialmente, Medicare compensaba a los médicos en función de los cargos del médico y les permitía facturar a los beneficiarios de Medicare la cantidad en exceso del reembolso de Medicare. En 1975, los aumentos anuales en los honorarios de los médicos estaban limitados por el Índice Económico de Medicare (MEI). El MEI fue diseñado para medir los cambios en los costos del tiempo del médico y los gastos operativos, ajustados a los cambios en la productividad del médico. De 1984 a 1991, la variación anual de las tarifas estaba determinada por la legislación. Esto se hizo porque los honorarios de los médicos aumentaron más rápido de lo proyectado.
La Ley Ómnibus de Reconciliación del Presupuesto de 1989 realizó varios cambios en los pagos de los médicos bajo Medicare. En primer lugar, introdujo la Lista de tarifas de Medicare, que entró en vigor en 1992. En segundo lugar, limitó la cantidad que los no proveedores de Medicare podían facturar el saldo a los beneficiarios de Medicare. En tercer lugar, introdujo los Estándares de rendimiento por volumen de Medicare (MVPS) como una forma de controlar los costos. [60]
El 1 de enero de 1992, Medicare presentó la Lista de tarifas de Medicare (MFS), una lista de aproximadamente 7,000 servicios que se pueden facturar. Cada servicio tiene un precio dentro de la Escala de Valor Relativo Basado en Recursos (RBRVS) con tres valores de Unidades de Valor Relativo (RVU) que determinan en gran medida el precio. Cada una de las tres RVU de un procedimiento se pondera geográficamente y el valor de RVU ponderado se multiplica por un factor de conversión (CF) global, lo que arroja un precio en dólares. La UVR mismos son en gran medida decidida por un grupo privado de 29 (en su mayoría especialistas ) médicos de la American Medical Association 's sociedad de la especialidad Comité de Actualización de la escala de valor relativo (RUC). [61]
De 1992 a 1997, los ajustes a los pagos de los médicos se ajustaron utilizando el MEI y el MVPS, que esencialmente intentaron compensar el creciente volumen de servicios prestados por los médicos disminuyendo su reembolso por servicio.
En 1998, el Congreso reemplazó el VPS con la Tasa de Crecimiento Sostenible (SGR). Esto se hizo debido a las tasas de pago altamente variables bajo el MVPS. La SGR intenta controlar el gasto estableciendo objetivos de gasto anuales y acumulativos. Si el gasto real para un año determinado excede el objetivo de gasto para ese año, las tasas de reembolso se ajustan a la baja al disminuir el Factor de conversión (CF) para las RVU RBRVS.
En 2002, las tasas de pago se redujeron en un 4,8%. En 2003, estaba previsto que las tasas de pago se redujeran en un 4,4%. Sin embargo, el Congreso impulsó el objetivo de SGR acumulativo en la Resolución de Apropiación Consolidada de 2003 (PL 108-7), lo que permitió que los pagos por servicios médicos aumentaran un 1,6%. En 2004 y 2005, se programó nuevamente la reducción de las tasas de pago. La Ley de Modernización de Medicare (PL 108-173) aumentó los pagos en un 1,5% durante esos dos años.
En 2006, se programó que el mecanismo SGR reduciría los pagos a los médicos en un 4,4%. (Este número es el resultado de una disminución del 7% en los pagos de los médicos multiplicado por un aumento del ajuste de inflación del 2.8%). El Congreso anuló esta disminución en la Ley de Reducción del Déficit (PL 109-362) y mantuvo los pagos de los médicos en 2006 en sus niveles de 2005. De manera similar, otra ley del Congreso mantuvo los pagos de 2007 a sus niveles de 2006, y HR 6331 mantuvo los pagos de médicos de 2008 a sus niveles de 2007, y proporcionó un aumento del 1.1% en los pagos de médicos en 2009. Sin una mayor intervención continua del Congreso, se espera que la SGR disminuya pagos médicos del 25% al 35% durante los próximos años.
MFS ha sido criticado por no pagar a los médicos lo suficiente debido al bajo factor de conversión. Mediante ajustes al factor de conversión MFS, es posible realizar ajustes globales en los pagos a todos los médicos. [62]
La SGR fue objeto de una posible reforma legislativa nuevamente en 2014. El 14 de marzo de 2014, la Cámara de Representantes de los Estados Unidos aprobó la Ley de Modernización de Pagos a Proveedores de Medicare y Derogación de la SGR de 2014 (HR 4015; 113 ° Congreso) , un proyecto de ley que habría reemplazó la fórmula (SGR) con nuevos sistemas para establecer esas tasas de pago. [63] Sin embargo, el proyecto de ley pagaría estos cambios al retrasar el requisito de mandato individual de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio , una propuesta que fue muy impopular entre los demócratas. [64] Se esperaba que el SGR provocara recortes de reembolso de Medicare del 24 por ciento el 1 de abril de 2014, si no se encontraba una solución para reformar o retrasar el SGR. [sesenta y cinco]Esto llevó a otro proyecto de ley, la Ley de Protección del Acceso a Medicare de 2014 (HR 4302; 113º Congreso) , que retrasaría esos recortes hasta marzo de 2015. [65] Este proyecto de ley también fue controvertido. La Asociación Médica Estadounidense y otros grupos médicos se opusieron, pidiendo al Congreso que brinde una solución permanente en lugar de solo otro retraso. [66]
El proceso de SGR fue reemplazado por nuevas reglas a partir de la aprobación de MACRA en 2015.
Participación del proveedor [ editar ]
Hay dos formas de reembolsar a los proveedores en Medicare. Los proveedores "participantes" aceptan la "asignación", lo que significa que aceptan la tarifa aprobada por Medicare por sus servicios como pago (generalmente el 80% de Medicare y el 20% del beneficiario). Algunos médicos no participantes no aceptan asignaciones, pero también tratan a los afiliados de Medicare y están autorizados a facturar el saldo no más de una pequeña cantidad fija por encima de la tarifa aprobada por Medicare. Una minoría de médicos son "contratistas privados" desde la perspectiva de Medicare, lo que significa que optan por no participar en Medicare y se niegan a aceptar los pagos de Medicare por completo. Estos médicos deben informar a los pacientes que serán responsables del costo total de sus servicios en efectivo, a menudo antes del tratamiento. [67]
Si bien la mayoría de los proveedores aceptan asignaciones de Medicare (el 97 por ciento para algunas especialidades), [68] y la mayoría de los médicos todavía aceptan al menos algunos pacientes nuevos de Medicare, ese número está disminuyendo. [69] Si bien el 80% de los médicos de la Asociación Médica de Texas aceptaron nuevos pacientes de Medicare en 2000, solo el 60% lo estaban haciendo en 2012. [70] Un estudio publicado en 2012 concluyó que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) dependen según las recomendaciones de un panel asesor de la Asociación Médica Estadounidense. El estudio dirigido por la Dra. Miriam J. Laugesen, de la Escuela de Salud Pública Columbia Mailman, y colegas de UCLA y la Universidad de Illinois, muestra que para los servicios prestados entre 1994 y 2010, CMS estuvo de acuerdo con el 87,4% de las recomendaciones del comité, conocido como RUC o el Comité de Actualización de Valor Relativo. [71]
Reembolso de medicamentos en la oficina [ editar ]
La quimioterapia y otros medicamentos dispensados en el consultorio de un médico se reembolsan de acuerdo con el precio de venta promedio (ASP), [72] un número calculado tomando las ventas totales en dólares de un medicamento como numerador y el número de unidades vendidas en todo el país como denominador. [73]La fórmula de reembolso actual se conoce como "ASP + 6", ya que reembolsa a los médicos el 106% del ASP de los medicamentos. Los descuentos y rebajas de las empresas farmacéuticas se incluyen en el cálculo del ASP y tienden a reducirlo. Además, Medicare paga el 80% de ASP + 6, que es el equivalente al 84,8% del costo promedio real del medicamento. Algunos pacientes tienen un seguro complementario o pueden pagar el copago. Grandes números no lo hacen. Esto deja a los médicos el pago de la mayoría de los medicamentos en un estado "subacuático". ASP + 6 reemplazó al precio promedio al por mayor en 2005, [74] después de que un artículo de la primera página del New York Times en 2003 llamara la atención sobre las inexactitudes de los cálculos del precio promedio al por mayor. [75]
Este procedimiento está programado para cambiar drásticamente en 2017 bajo una propuesta de CMS que probablemente se finalizará en octubre de 2016.
Pagos de incentivos del 10 por ciento de Medicare [ editar ]
"Los médicos en las áreas geográficas de escasez de profesionales de la salud (HPSA) y las áreas de escasez de médicos (PSA) pueden recibir pagos de incentivos de Medicare. Los pagos se realizan trimestralmente, en lugar de reclamo por reclamo, y son manejados por el proveedor de Medicare de cada área. " [76] [77]
Inscripción [ editar ]
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Por lo general, si una persona ya recibe pagos del Seguro Social, a los 65 años, la persona se inscribe automáticamente en la Parte A de Medicare (seguro hospitalario) y la Parte B de Medicare (seguro médico). Si la persona elige no inscribirse en la Parte B (generalmente porque la persona todavía está trabajando y recibiendo el seguro del empleador), entonces la persona debe optar por no participar de manera proactiva cuando reciba el paquete de inscripción automática. La demora en la inscripción en la Parte B no conlleva ninguna penalización si la persona tiene otro seguro (por ejemplo, la situación laboral mencionada anteriormente), pero puede ser penalizada en otras circunstancias. Una persona que no recibe beneficios del Seguro Social al cumplir 65 años debe afiliarse a Medicare de manera proactiva si así lo desea. Se pueden aplicar multas si la persona elige no inscribirse a los 65 años y no tiene otro seguro.
Partes A y B [ editar ]
Parte A Sanción por inscripción tardía [ editar ]
Si una persona no es elegible para la Parte A sin prima y no compra una Parte A basada en la prima cuando es elegible por primera vez, la prima mensual puede aumentar un 10%. [78] La persona debe pagar la prima más alta durante el doble de años que podría haber tenido la Parte A, pero no se inscribió. Por ejemplo, si fueron elegibles para la Parte A durante dos años pero no se inscribieron, deben pagar la prima más alta durante cuatro años. Por lo general, las personas no tienen que pagar una multa si cumplen con ciertas condiciones que les permiten inscribirse en la Parte A durante un Período de inscripción especial.
Multa por inscripción tardía en la Parte B [ editar ]
Si una persona no se inscribe en la Parte B cuando es elegible por primera vez, es posible que deba pagar una multa por inscripción tardía mientras tenga Medicare. Su prima mensual de la Parte B puede aumentar un 10% por cada período completo de 12 meses que podrían haber tenido la Parte B, pero no se inscribieron. Por lo general, no pagan una multa por inscripción tardía si cumplen con ciertas condiciones que les permiten inscribirse en la Parte B durante un período de inscripción especial. [79]
Comparación con el seguro privado [ editar ]
Medicare se diferencia del seguro privado disponible para los estadounidenses que trabajan en que es un programa de seguro social . Los programas de seguro social proporcionan prestaciones garantizadas por ley a toda la población (en determinadas circunstancias, como la vejez o el desempleo). Estos beneficios se financian en gran parte a través de impuestos universales. En efecto, Medicare es un mecanismo mediante el cual el estado toma una parte de los recursos de sus ciudadanos para brindar seguridad financiera y de salud a sus ciudadanos en la vejez o en caso de discapacidad, ayudándolos a hacer frente al enorme e impredecible costo de la atención médica. En su universalidad, Medicare se diferencia sustancialmente de las aseguradoras privadas, que deben decidir a quién cubrir y qué beneficios ofrecer para administrar sus grupos de riesgo y asegurarse de que sus costos no excedan las primas.[ cita requerida ]
Debido a que el gobierno federal está legalmente obligado a brindar beneficios de Medicare a los estadounidenses mayores y algunos discapacitados, no puede reducir los costos restringiendo la elegibilidad o los beneficios, excepto atravesando un difícil proceso legislativo o revisando su interpretación de la necesidad médica . Por ley, Medicare solo puede pagar los artículos y servicios que sean "razonables y necesarios para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o lesión o para mejorar el funcionamiento de un miembro del cuerpo con malformaciones", a menos que exista otra autorización legal para el pago. [80]Reducir los costos mediante la reducción de los beneficios es difícil, pero el programa también puede lograr economías de escala sustanciales en términos de los precios que paga por los gastos administrativos y de atención médica y, como resultado, los costos de las aseguradoras privadas han aumentado casi un 60% más que los de Medicare. desde 1970. [ cita requerida ] [ investigación original? ] [81] El crecimiento de los costos de Medicare es ahora el mismo que el crecimiento del PIB y se espera que se mantenga muy por debajo del de los seguros privados durante la próxima década. [82]
Debido a que Medicare ofrece beneficios determinados por ley, sus políticas de cobertura y tarifas de pago se conocen públicamente y todos los afiliados tienen derecho a la misma cobertura. En el mercado de seguros privados, los planes se pueden adaptar para ofrecer diferentes beneficios a diferentes clientes, lo que permite a las personas reducir los costos de cobertura y asumir riesgos por la atención que no está cubierta. Sin embargo, las aseguradoras tienen muchos menos requisitos de divulgación que Medicare, y los estudios muestran que los clientes del sector privado pueden tener dificultades para saber qué cubre su póliza [83] y a qué costo. [84] Además, dado que Medicare recopila datos sobre la utilización y los costos para sus afiliados, datos que las aseguradoras privadas tratan como secretos comerciales, brinda a los investigadores información clave sobre el desempeño del sistema de atención médica.
Medicare también tiene un papel importante en la conducción de cambios en todo el sistema de atención médica. Debido a que Medicare paga una gran parte de la atención médica en todas las regiones del país, tiene un gran poder para establecer políticas de entrega y pago. Por ejemplo, Medicare promovió la adaptación de los pagos prospectivos basados en los DRG, lo que evita que los proveedores inescrupulosos establezcan sus propios precios exorbitantes. [85] Mientras tanto, la Ley de Protección al Paciente y Atención Asequible ha otorgado a Medicare el mandato de promover la contención de costos en todo el sistema de atención médica, por ejemplo, promoviendo la creación de organizaciones de atención responsables o reemplazando los pagos de tarifa por servicio con paquetes pagos. [86]
Costos y desafíos de financiamiento [ editar ]
A largo plazo, Medicare enfrenta importantes desafíos financieros debido al aumento de los costos generales de atención médica, el aumento de la inscripción a medida que la población envejece y una proporción decreciente de trabajadores por afiliados. Se proyecta que el gasto total de Medicare aumentará de $ 523 mil millones en 2010 a alrededor de $ 900 mil millones en 2020. De 2010 a 2030, se prevé que la inscripción en Medicare aumente drásticamente, de 47 millones a 79 millones, y se espera que la proporción de trabajadores por afiliados disminuya de 3.7 a 2.4. [87] Sin embargo, la relación entre trabajadores y jubilados ha disminuido constantemente durante décadas y los sistemas de seguridad social se han mantenido sostenibles debido al aumento de la productividad de los trabajadores. Existe alguna evidencia de que las ganancias de productividad continuarán compensando las tendencias demográficas en el futuro cercano.[88]
La Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO) escribió en 2008 que "el crecimiento futuro del gasto por beneficiario de Medicare y Medicaid, los principales programas de atención médica del gobierno federal, será el factor determinante más importante de las tendencias a largo plazo del gasto federal. Cambiar esos programas en las formas que reducen el crecimiento de los costos, lo cual será difícil, en parte debido a la complejidad de las opciones de política de salud, es en última instancia el principal desafío a largo plazo de la nación para establecer la política fiscal federal ". [89]
Se proyectó que los costos generales de atención médica en 2011 aumentarían en un 5.8 por ciento anual de 2010 a 2020, en parte debido a una mayor utilización de los servicios médicos, precios más altos por los servicios y nuevas tecnologías. [90] Los costos de la atención médica están aumentando en todos los ámbitos, pero el costo del seguro ha aumentado drásticamente para las familias y los empleadores, así como para el gobierno federal. De hecho, desde 1970, el costo per cápita de la cobertura privada ha crecido aproximadamente un punto porcentual más rápido cada año que el costo per cápita de Medicare. Desde finales de la década de 1990, Medicare se ha desempeñado especialmente bien en relación con las aseguradoras privadas. [91] Durante la próxima década, se prevé que el gasto per cápita de Medicare crezca a una tasa del 2,5 por ciento cada año, en comparación con el 4,8 por ciento de los seguros privados.[92] No obstante, la mayoría de los expertos y los legisladores coinciden en que contener los costos de la atención médica es esencial para las perspectivas fiscales de la nación. Gran parte del debate sobre el futuro de Medicare gira en torno a si los costos per cápita deben reducirse limitando los pagos a los proveedores o transfiriendo más costos a los afiliados a Medicare.
Indicadores [ editar ]
Varias medidas sirven como indicadores del estado financiero a largo plazo de Medicare. Estos incluyen el gasto total de Medicare como porcentaje del producto interno bruto (PIB), la solvencia del fondo fiduciario de Medicare HI, el crecimiento del gasto per cápita de Medicare en relación con la inflación.y crecimiento del PIB per cápita; ingresos del fondo general como parte del gasto total de Medicare; y estimaciones actuariales del pasivo no financiado durante el período de 75 años y el horizonte infinito (neteando los ingresos por primas / impuestos esperados contra los costos esperados). El problema principal en todos estos indicadores es comparar las proyecciones futuras con la ley actual versus lo que los actuarios esperan que suceda. Por ejemplo, la ley actual especifica que los pagos de la Parte A a hospitales y centros de enfermería especializada se reducirán sustancialmente después de 2028 y que los médicos no recibirán aumentos después de 2025. Los actuarios esperan que la ley cambie para evitar que ocurran estos eventos.
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Se prevé que esta medida, que examina el gasto de Medicare en el contexto de la economía estadounidense en su conjunto, aumentará del 3,7 por ciento en 2017 al 6,2 por ciento para 2092 [92] según la ley actual y más del 9 por ciento según lo que los actuarios realmente esperan que suceda. (denominado "ejemplo ilustrativo" en los informes de fideicomisarios de los últimos años).
La solvencia del fondo fiduciario de Medicare HI [ editar ]
Esta medida involucra solo la Parte A. El fondo fiduciario se considera insolvente cuando los ingresos disponibles más los saldos existentes no cubrirán el 100 por ciento de los costos anuales proyectados. Según la última estimación de los fideicomisarios de Medicare (2018), se espera que el fondo fiduciario se declare insolvente en 8 años (2026), momento en el que los ingresos disponibles cubrirán alrededor del 85 por ciento de los costos anuales proyectados para los servicios de la Parte A. [93] Desde que comenzó Medicare, esta proyección de solvencia ha oscilado entre dos y 28 años, con un promedio de 11,3 años. [94] Esta y otras proyecciones en los informes de los Fideicomisarios de Medicare se basan en lo que sus actuarios llaman escenario intermedio, pero los informes también incluyen escenarios del peor y mejor caso que son bastante diferentes (otros escenarios presumen que el Congreso cambiará la ley actual).
Crecimiento del gasto per cápita de Medicare en relación con la inflación y el crecimiento del PIB per cápita [ editar ]
El gasto per cápita en relación con la inflación, el crecimiento del PIB per cápita iba a ser un factor importante utilizado por la Junta Asesora de Pagos Independientes (IPAB) especificada por la PPACA , como una medida para determinar si debe recomendar al Congreso propuestas para reducir los costos de Medicare. Sin embargo, el IPAB nunca se formó y fue derogado formalmente por la Ley de Presupuesto Equilibrado de 2018.
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Esta medida, establecida bajo la Ley de Modernización de Medicare(MMA), examina los gastos de Medicare en el contexto del presupuesto federal. Cada año, MMA requiere que los fideicomisarios de Medicare tomen una determinación sobre si se proyecta que los ingresos del fondo general excedan el 45 por ciento del gasto total del programa en un período de siete años. Si los fideicomisarios de Medicare toman esta determinación en dos años consecutivos, se emite una "advertencia de financiamiento". En respuesta, el presidente debe presentar una legislación de ahorro de costos al Congreso, que debe considerar esta legislación de manera expedita. Este umbral se alcanzó y se emitió una advertencia cada año entre 2006 y 2013, pero no se ha alcanzado desde ese momento y no se espera que se alcance en la "ventana" 2016-2022. Esto es un reflejo del crecimiento reducido del gasto ordenado por la ACA según los Fideicomisarios.
Obligación no financiada [ editar ]
La obligación no financiada de Medicare es la cantidad total de dinero que tendría que separarse hoy para que el capital y los intereses cubran la brecha entre los ingresos proyectados (principalmente las primas de la Parte B y los impuestos sobre la nómina de la Parte A que se pagarán durante el período de tiempo según la ley actual) y gastar en un período de tiempo determinado. Por ley, el período de tiempo utilizado es de 75 años, aunque los actuarios de Medicare también dan una estimación de horizonte infinito porque la esperanza de vida aumenta constantemente y otros factores económicos subyacentes a las estimaciones cambian.
A partir del 1 de enero de 2016, la obligación no financiada de Medicare durante el período de 75 años es de $ 3.8 billones para el Fondo Fiduciario de la Parte A y $ 28.6 billones para la Parte B. Durante un período de tiempo infinito, la responsabilidad no financiada combinada para ambos programas combinados supera los $ 50 billones con la diferencia principalmente en la estimación de la Parte B. [93] [95]Estas estimaciones asumen que CMS pagará todos los beneficios como se especifica actualmente durante esos períodos, aunque eso sería contrario a la ley actual de los Estados Unidos. Además, como se analiza a lo largo de cada informe anual de los Fideicomisarios, "las proyecciones de Medicare que se muestran podrían estar sustancialmente subestimadas como resultado de otros elementos potencialmente insostenibles de la ley actual". Por ejemplo, la ley actual efectivamente no otorga aumentos a los médicos después de 2025; eso es poco probable que suceda. Es imposible para los actuarios estimar el pasivo no financiado, salvo suponer que se sigue la ley actual (excepto en relación con los beneficios como se indica), los Fideicomisarios declaran "que los valores actuales reales de largo plazo para los gastos (Parte A) y (Parte B / D) y los ingresos podrían exceder los montos estimados por un margen sustancial ".
Opinión pública [ editar ]
Las encuestas de opinión populares muestran que el público ve los problemas de Medicare como serios, pero no tan urgentes como otras preocupaciones. En enero de 2006, el Pew Research Center descubrió que el 62 por ciento del público dijo que abordar los problemas financieros de Medicare debería ser una alta prioridad para el gobierno, pero eso aún lo coloca detrás de otras prioridades. [96] Las encuestas sugieren que no existe un consenso público detrás de ninguna estrategia específica para mantener la solvencia del programa. [97]
Fraude y despilfarro [ editar ]
La Oficina de Responsabilidad del Gobierno enumera a Medicare como un programa gubernamental de "alto riesgo" que necesita reforma, en parte debido a su vulnerabilidad al fraude y en parte debido a sus problemas financieros a largo plazo. [98] [99] [100] Se auditan menos del 5% de las reclamaciones de Medicare. [101]
Crítica [ editar ]
Robert M. Ball, ex comisionado de Seguridad Social bajo el presidente Kennedy en 1961 (y más tarde bajo Johnson y Nixon) definió el principal obstáculo para financiar el seguro médico para los ancianos: el alto costo de la atención para los ancianos combinado con el generalmente bajo ingresos de los jubilados. Debido a que las personas mayores jubiladas utilizan mucha más atención médica que las personas empleadas más jóvenes, una prima de seguro relacionada con el riesgo para las personas mayores tenía que ser alta, pero si la prima alta tenía que pagarse después de la jubilación, cuando los ingresos son bajos, era casi una carga imposible para la persona promedio. El único enfoque factible, dijo, era financiar el seguro médico de la misma manera que los beneficios en efectivo para la jubilación, mediante contribuciones pagadas en el trabajo, cuando los pagos son menos gravosos, con la protección brindada en la jubilación sin pago adicional.[102] A principios de la década de 1960, relativamente pocos ancianos tenían seguro médico y, por lo general, lo que tenían era inadecuado. Las aseguradoras como Blue Cross , que originalmente había aplicado el principio de calificación comunitaria , enfrentaron la competencia de otras aseguradoras comerciales que no calificaron comunitariamente, por lo que se vieron obligadas a aumentar sus tarifas para los ancianos. [103]
Por lo general, Medicare no es un derecho no ganado. El derecho se basa más comúnmente en un registro de contribuciones al fondo de Medicare. Como tal, es una forma de seguro social que permite a las personas pagar un seguro de enfermedad en la vejez cuando son jóvenes y pueden trabajar y tener la seguridad de recuperar las prestaciones cuando sean mayores y ya no trabajen. Algunas personas pagarán más de lo que reciben y otras recibirán más beneficios de los que pagaron. A diferencia de los seguros privados, en los que se debe pagar una cierta cantidad para obtener cobertura, todas las personas elegibles pueden recibir cobertura sin importar cuánto o si alguna vez han pagado en.
Pago politizado [ editar ]
Bruce Vladeck, director de la Administración de Financiamiento de la Atención Médica en la administración Clinton , ha argumentado que los cabilderos han cambiado el programa Medicare "de uno que brinda un derecho legal a los beneficiarios a uno que brinda un derecho político de facto a los proveedores". [104]
Calidad de los servicios a los beneficiarios [ editar ]
Un estudio de 2001 de la Oficina de Responsabilidad del Gobierno evaluó la calidad de las respuestas dadas por los representantes de servicio al cliente de los contratistas de Medicare a las preguntas de los proveedores (médicos). Los evaluadores armaron una lista de preguntas, que hicieron durante una muestra aleatoria de llamadas a contratistas de Medicare. La tasa de información completa y precisa proporcionada por los representantes de servicio al cliente de Medicare fue del 15%. [105] Desde entonces, se han tomado medidas para mejorar la calidad del servicio al cliente brindado por los contratistas de Medicare, específicamente el contratista 1-800-MEDICARE . Como resultado, 1-800-MEDICARE Los representantes de servicio al cliente (CSR) han visto un aumento en la capacitación, el control de garantía de calidad ha aumentado significativamente y se ofrece una encuesta de satisfacción del cliente a las personas que llaman al azar.
Acreditación hospitalaria [ editar ]
En la mayoría de los estados, la Comisión Conjunta , una organización privada sin fines de lucro para la acreditación de hospitales, decide si un hospital puede participar o no en Medicare, ya que actualmente no hay organizaciones competidoras reconocidas por CMS.
Otras organizaciones también pueden acreditar hospitales para Medicare. [ cita requerida ] Estos incluyen el Programa de Acreditación de Salud Comunitaria , la Comisión de Acreditación de Atención Médica , el Equipo de Cumplimiento y la Asociación de Acreditación de Calidad de Atención Médica .
La acreditación es voluntaria y una organización puede optar por ser evaluada por su Agencia Estatal de Inspección o directamente por CMS. [106]
Educación médica de posgrado [ editar ]
Medicare financia la gran mayoría de la formación de residencia en los EE. UU. Este financiamiento basado en impuestos cubre los salarios y beneficios de los residentes a través de pagos llamados pagos directos de educación médica. Medicare también usa impuestos para la educación médica indirecta, un subsidio que se paga a los hospitales universitarios a cambio de capacitar a los médicos residentes. [107] Para el año fiscal 2008, estos pagos fueron de $ 2.7 mil millones y $ 5.7 mil millones, respectivamente. [108] Los niveles generales de financiación se han mantenido en el mismo nivel desde 1996, por lo que el mismo número o menos residentes han recibido formación en el marco de este programa. [109]Mientras tanto, la población de los EE. UU. Sigue creciendo cada vez más, lo que ha llevado a una mayor demanda de médicos, en parte debido a tasas más altas de enfermedad entre los ancianos en comparación con las personas más jóvenes. Al mismo tiempo, el costo de los servicios médicos continúa aumentando rápidamente y muchas áreas geográficas enfrentan escasez de médicos; ambas tendencias sugieren que la oferta de médicos sigue siendo demasiado baja. [110]
Por lo tanto, Medicare se encuentra en la extraña posición de haber asumido el control de la fuente de financiamiento más grande para la educación médica de posgrado, que actualmente enfrenta importantes restricciones presupuestarias y, como resultado, congela los fondos para la educación médica de posgrado, así como las tasas de reembolso de médicos. Esto ha obligado a los hospitales a buscar fuentes alternativas de financiación para los puestos de residencia. [109]Esta interrupción de la financiación, a su vez, exacerba el problema exacto que Medicare buscaba resolver en primer lugar: mejorar la disponibilidad de la atención médica. Sin embargo, algunos expertos en administración de la salud creen que la escasez de médicos puede ser una oportunidad para que los proveedores reorganicen sus sistemas de prestación de servicios para que sean menos costosos y más eficientes. Los asistentes médicos y las enfermeras practicantes registradas avanzadas pueden comenzar a asumir más responsabilidades que tradicionalmente recaían en los médicos, pero que no necesariamente requieren la capacitación y las habilidades avanzadas de un médico. [111]
Del total de 35,476 solicitantes activos que participaron en el Programa Nacional de Emparejamiento de Residentes en 2016, el 75.6% (26,836) pudieron encontrar coincidencias PGY -1 ( R-1 ). Del total de solicitantes activos, el 51,27% (18.187) eran graduados de escuelas de medicina convencionales de EE. UU. 93,8% (17.057) pudieron encontrar una coincidencia. En comparación, las tasas de coincidencia fueron del 80,3% de los graduados en osteópatas, el 53,9% de los graduados de escuelas de medicina internacionales que son ciudadanos estadounidenses y el 50,5% de los graduados de escuelas de medicina internacionales que no son ciudadanos de Estados Unidos. [112]
Legislación y reforma [ editar ]
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- 1960: PL 86-778 Enmiendas al Seguro Social de 1960 (ayuda de Kerr-Mills)
- 1965: Ley del Seguro Social PL 89-97 de 1965 , que establece los beneficios de Medicare [113]
- 1980: Ley de Pagador Secundario de Medicare de 1980, cobertura de medicamentos recetados agregada
- 1988: PL 100-360 Ley de cobertura catastrófica de Medicare de 1988 [114] [115]
- 1989: Ley de derogación de la cobertura catastrófica de Medicare de 1989 [114] [115]
- 1997: Ley de presupuesto equilibrado PL 105-33 de 1997
- 2003: Ley de mejora, modernización y mejora de medicamentos recetados de Medicare PL 108-173
- 2010: Ley de Protección y Cuidado de Salud Asequible Paciente y Cuidado de la Salud y la Ley de Reconciliación de Educación de 2010
- 2013: efectos de secuestro en Medicare debido a la Ley de Control Presupuestario de 2011
- 2015: cambios extensos a Medicare, principalmente a las disposiciones de SGR de la Ley de Presupuesto Equilibrado de 1997 como parte de la Ley de Reautorización de CHIP y Acceso a Medicare (MACRA)
- 2016: Los cambios en las leyes de "exoneración de responsabilidad" del Seguro Social ya que afectan las primas de la Parte B según la Ley de Presupuesto Bipartidista de 2015
En 1977, la Administración de Financiamiento de la Atención Médica (HCFA) se estableció como una agencia federal responsable de la administración de Medicare y Medicaid. Este sería renombrado a Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) en 2001. [116] En 1983, el grupo relacionado con el diagnóstico (DRG) reemplazó el pago por reembolsos de servicios a hospitales para pacientes de Medicare. [117]
El presidente Bill Clinton intentó una revisión de Medicare a través de su plan de reforma de la atención médica en 1993-1994, pero no pudo lograr que el Congreso aprobara la legislación. [118]
En 2003, el Congreso aprobó la Ley de Mejora, Modernización y Mejora de Medicamentos Recetados de Medicare , que el presidente George W. Bush promulgó como ley el 8 de diciembre de 2003. [119] Parte de esta legislación incluía llenar los vacíos en la cobertura de medicamentos recetados que dejó la Secundaria de Medicare. Payer Act que fue promulgada en 1980. El proyecto de ley de 2003 fortaleció el Programa de Compensación para Trabajadores de Medicare Apartado (WCMSA) que es supervisado y administrado por CMS.
El 1 de agosto de 2007, la Cámara de Representantes de los EE. UU. Votó para reducir los pagos a los proveedores de Medicare Advantage a fin de pagar la cobertura ampliada de salud infantil bajo el programa SCHIP . A partir de 2008, los planes Medicare Advantage cuestan, en promedio, un 13 por ciento más por persona asegurada para beneficiarios similares que los planes de pago directo. [120] Muchos economistas de la salud han llegado a la conclusión de que los pagos a los proveedores de Medicare Advantage han sido excesivos. [121] [122] El Senado, después de un fuerte cabildeo de la industria de seguros, se negó a aceptar los recortes en Medicare Advantage propuestos por la Cámara. Posteriormente, el presidente Bush vetó la extensión del SCHIP. [123]
Efectos de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible [ editar ]
La Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible ("PPACA") de 2010 realizó una serie de cambios en el programa de Medicare. Varias disposiciones de la ley fueron diseñadas para reducir el costo de Medicare. Las disposiciones más sustanciales desaceleraron la tasa de crecimiento de los pagos a hospitales y centros de enfermería especializada bajo la Parte A de Medicare, a través de una variedad de métodos (por ejemplo, recortes porcentuales arbitrarios, multas por readmisiones).
El Congreso también intentó reducir los pagos a los planes de salud públicos de Medicare de la Parte C alineando las reglas que establecen las tarifas capitadas de los planes de la Parte C más estrechamente con el FFS pagado por atención comparable a "beneficiarios similares" bajo las Partes A y B de Medicare. Principalmente, estas reducciones implicaron mucha discreción por parte de CMS y ejemplos de lo que hizo CMS incluyeron poner fin de manera efectiva a un programa de la Parte C que el Congreso había iniciado previamente para aumentar el uso de la Parte C en áreas rurales (el llamado plan PFFS de la Parte C) y reducir con el tiempo, un programa que alentó a los empleadores y sindicatos a crear sus propios planes de la Parte C que no están disponibles para la base general de beneficiarios de Medicare (los llamados planes EGWP de la Parte C) al proporcionar un reembolso más alto.Estos dos tipos de planes de la Parte C fueron identificados por MedPAC como los programas que afectaron más negativamente la paridad entre el costo de los beneficiarios de Medicare en las Partes A / B / C y los costos de los beneficiarios que no están en las Partes A / B / C. Estos esfuerzos por alcanzar la paridad han tenido más éxito. A partir de 2015, todos los beneficiarios con A / B / C cuestan un 4% menos por persona que todos los beneficiarios que no tienen A / B / C. Pero se desconoce si eso se debe a que el costo del primero disminuyó o el costo del segundo aumentó.Pero se desconoce si eso se debe a que el costo del primero disminuyó o el costo del segundo aumentó.Pero se desconoce si eso se debe a que el costo del primero disminuyó o el costo del segundo aumentó.
La PPACA también redujo ligeramente los aumentos anuales en los pagos a médicos y hospitales que atienden a una parte desproporcionada de pacientes de bajos ingresos. Junto con otros ajustes menores, estos cambios redujeron el costo proyectado de Medicare durante la próxima década en $ 455 mil millones. [124]
Además, la PPACA creó la Junta Asesora de Pagos Independientes ("IPAB"), que estaba facultada para presentar propuestas legislativas para reducir el costo de Medicare si el gasto per cápita del programa crece más rápido que el PIB per cápita más uno por ciento. El IPAB nunca se formó y fue derogado formalmente por la Ley de Presupuesto Equilibrado de 2018.
La PPACA también realizó algunos cambios en los beneficios de los afiliados a Medicare. Para el 2020, "cerrará" el llamado "período sin cobertura" entre los límites de cobertura de la fase de gasto inicial de los planes de la Parte D y el límite catastrófico de los gastos de bolsillo, lo que reducirá la exposición del inscrito de la Parte D al costo de los medicamentos recetados. medicamentos por un promedio de $ 2,000 al año. [125] Es decir, el copago modelo en la brecha (que legalmente todavía existe) será el mismo que el copago modelo en la fase de gasto inicial, 25%. Esto redujo los costos para aproximadamente el 5% de las personas con Medicare. También se impusieron límites a los costos de bolsillo para la atención dentro de la red para los afiliados al plan de salud público de la Parte C. [126]La mayoría de estos planes tenían ese límite, pero la ACA formalizó el límite anual de gastos de bolsillo. Los beneficiarios de Medicare tradicional no tienen ese límite, pero pueden organizarlo de manera efectiva a través de un seguro privado.
Mientras tanto, las primas de las Partes B y D de Medicare se reestructuraron de manera que redujeron los costos para la mayoría de las personas al tiempo que aumentaron las contribuciones de las personas más ricas con Medicare. [127] La ley también amplió la cobertura o eliminó los copagos para algunos servicios preventivos. [128]
La PPACA instituyó una serie de medidas para controlar el fraude y el abuso de Medicare, como períodos de supervisión más prolongados, evaluaciones de proveedores, estándares más estrictos para ciertos proveedores, la creación de bases de datos para compartir datos entre agencias federales y estatales y sanciones más severas para los infractores. La ley también creó mecanismos, como el Centro de Innovación de Medicare y Medicaid, para financiar experimentos para identificar nuevos modelos de pago y entrega que posiblemente podrían expandirse para reducir el costo de la atención médica y mejorar la calidad. [129]
Propuestas para reformar Medicare [ editar ]
A medida que los legisladores continúan buscando nuevas formas de controlar el costo de Medicare, en los últimos años se han introducido una serie de nuevas propuestas para reformar Medicare.
Soporte premium [ editar ]
Desde mediados de la década de 1990, ha habido una serie de propuestas para cambiar Medicare de un programa de seguro social administrado públicamente con un beneficio definido, para el cual no hay límite para los gastos del gobierno, a un programa de plan de salud administrado públicamente que ofrece "primas apoyo "para los afiliados. [130] [131]El concepto básico detrás de las propuestas es que el gobierno haría una contribución definida, es decir, una prima de apoyo, al plan de salud de la elección de un afiliado a Medicare. Los patrocinadores competirían para proporcionar los beneficios de Medicare y esta competencia establecería el nivel de contribución fija. Además, los afiliados podrían adquirir una mayor cobertura pagando más además de la contribución fija del gobierno. Por el contrario, los afiliados pueden elegir una cobertura de menor costo y mantener la diferencia entre sus costos de cobertura y la contribución fija del gobierno. [132] [133] El objetivo de los planes premium de Medicare es lograr una mayor rentabilidad; Si dicha propuesta funciona según lo planeado, el incentivo financiero sería mayor para los planes de Medicare que ofrecen la mejor atención al menor costo.[130] [133]
Este concepto es básicamente la forma en que la Parte C de Medicare pública ya funciona (pero con un proceso de licitación competitivo mucho más complicado que aumenta los costos para los Fideicomisarios, pero es muy ventajoso para los beneficiarios). Dado que solo alrededor del 1% de las personas con Medicare obtuvieron apoyo premium cuando Aaron y Reischauer escribieron su propuesta por primera vez en 1995 y el porcentaje ahora es del 35%, en camino al 50% para 2040 según los Fideicomisarios, tal vez no se necesite más reforma. .
Ha habido una serie de críticas al modelo de soporte premium. Algunos han expresado su preocupación por la selección de riesgos, donde las aseguradoras encuentran formas de evitar cubrir a las personas que se espera tengan altos costos de atención médica. [134] propuestas de soporte premium, tales como el plan de 2011 propuesta por el senador Ron Wyden y Rep. Paul Ryan ( R - . Wis ), se han dirigido a la selección de riesgos evitan mediante la inclusión de la lengua de protección que obliga a que los planes de participar en dicha cobertura debe proporcionar un seguro de todos los beneficiarios y no pueden evitar cubrir a los beneficiarios de mayor riesgo. [135]A algunos críticos les preocupa que la población de Medicare, que tiene tasas particularmente altas de deterioro cognitivo y demencia, tenga dificultades para elegir entre planes de salud competidores. [136] Robert Moffit, un miembro senior de The Heritage Foundation respondió a esta preocupación, afirmando que si bien puede haber investigaciones que indiquen que las personas tienen dificultades para elegir correctamente el plan de atención médica, no hay evidencia que demuestre que los funcionarios gubernamentales puedan hacer mejores opciones. [132] Henry Aaron, uno de los proponentes originales de los apoyos premium, ha argumentado recientemente que la idea no debería implementarse, dado que Medicare AdvantageLos planes no han logrado contener los costos de manera más efectiva que el Medicare tradicional y porque el clima político es hostil a los tipos de regulaciones que serían necesarias para hacer viable la idea. [131]
Actualmente, los planes de salud públicos de la Parte C de Medicare evitan este problema con una fórmula de riesgo indexado que proporciona pagos per cápita más bajos a los patrocinadores para miembros relativamente saludables (recuerde que todas estas personas tienen más de 65 años) y pagos per cápita más altos para miembros menos saludables.
Aumentando la edad de elegibilidad [ editar ]
Se han introducido varios planes diferentes que aumentarían la edad de elegibilidad para Medicare. [137] [138] [139] [140] Algunos han argumentado que, a medida que la población envejece y aumenta la relación entre trabajadores y jubilados, es necesario reducir los programas para los ancianos. Dado que la edad a la que los estadounidenses pueden jubilarse con todos los beneficios del Seguro Social está aumentando a 67 años, se argumenta que la edad de elegibilidad para Medicare debería aumentar con ella (aunque las personas pueden comenzar a recibir beneficios reducidos del Seguro Social a partir de los 62 años).
La CBO proyectó que aumentar la edad de elegibilidad para Medicare ahorraría $ 113 mil millones durante 10 años después de tener en cuenta la expansión necesaria de Medicaid y los subsidios de intercambio de seguros de salud estatales bajo la reforma de atención médica, que son necesarios para ayudar a quienes no pueden pagar el seguro a comprarlo. [141] La Fundación de la Familia Kaiserdescubrió que aumentar la edad de elegibilidad le ahorraría al gobierno federal $ 5.7 mil millones al año, al tiempo que aumentaría los costos para otros pagadores. Según Kaiser, aumentar la edad costaría $ 3.7 mil millones para las personas de 65 y 66 años, $ 2.8 mil millones para otros consumidores cuyas primas aumentarían a medida que los grupos de seguros absorbieran más riesgo, $ 4.5 mil millones para los empleadores que ofrecen seguros y $ 0.7 mil millones para los estados en expansión. sus listas de Medicaid. En última instancia, Kaiser descubrió que el plan aumentaría los costos sociales totales en más del doble de los ahorros para el gobierno federal. [142]
Negociar los precios de los medicamentos recetados [ editar ]
Actualmente, las personas con Medicare pueden obtener cobertura de medicamentos con receta a través de un plan público de la Parte C de Medicare o mediante el programa independiente de planes de medicamentos con receta (PDP) de la Parte D. Cada patrocinador del plan establece sus propias políticas de cobertura y, si lo desea, podría negociar de forma independiente los precios que paga a los fabricantes de medicamentos. Pero debido a que cada plan tiene un grupo de cobertura mucho más pequeño que el programa completo de Medicare, muchos argumentan que este sistema de pago de medicamentos recetados socava el poder de negociación del gobierno y aumenta artificialmente el costo de la cobertura de medicamentos. Por el contrario, la negociación para los patrocinadores casi siempre la realiza una de las tres o cuatro empresas que suelen estar vinculadas a los minoristas de farmacias, cada una de las cuales por sí sola tiene mucho más poder adquisitivo que todo el programa de Medicare.Ese enfoque centrado en la farmacia frente al centrado en el gobierno parece haber funcionado dado que la Parte D ha llegado al 50% o más por debajo del gasto proyectado original y ha mantenido el gasto anual promedio en medicamentos de las personas mayores en dólares absolutos bastante constante durante más de 10 años.
Muchos ven a la Administración de Salud para Veteranos como un modelo de cobertura de medicamentos recetados de menor costo. Dado que la VHA brinda atención médica directamente, mantiene su propio formulario y negocia los precios con los fabricantes. Los estudios muestran que la VHA paga mucho menos por los medicamentos que los planes de PDP que subsidia la Parte D de Medicare. [143] [144] Un análisis encontró que la adopción de un formulario similar al de la VHA ahorraría a Medicare $ 14 mil millones al año. [145]
Hay otras propuestas de ahorro en medicamentos recetados que no requieren cambios tan fundamentales en las políticas de cobertura y pago de la Parte D de Medicare. Los fabricantes que suministran medicamentos a Medicaid deben ofrecer un descuento del 15 por ciento sobre el precio medio del fabricante. Las personas mayores de bajos ingresos que califican tanto para Medicare como para Medicaid reciben cobertura de medicamentos a través de la Parte D de Medicare, y no se paga ningún reembolso por los medicamentos que el gobierno les compra. Restablecer ese reembolso generaría ahorros de $ 112 mil millones, según una estimación reciente de la CBO. [146]Algunos han cuestionado la capacidad del gobierno federal para lograr mayores ahorros que los PDP más grandes, ya que algunos de los planes más grandes tienen grupos de cobertura comparables a los de Medicare, aunque la evidencia de la VHA es prometedora. A algunos también les preocupa que controlar los precios de los medicamentos recetados reduciría los incentivos para que los fabricantes inviertan en I + D, aunque se podría decir lo mismo de cualquier cosa que reduzca los costos. [144] Sin embargo, las comparaciones con la VHA señalan que la VA solo cubre aproximadamente la mitad de los medicamentos que la Parte D.
Reformar la atención para los "elegibles dobles" [ editar ]
Aproximadamente nueve millones de estadounidenses, en su mayoría adultos mayores con bajos ingresos, son elegibles tanto para Medicare como para Medicaid . Estos hombres y mujeres tienden a tener una salud particularmente precaria (más de la mitad recibe tratamiento por cinco o más afecciones crónicas [147]) y costos elevados. El gasto promedio anual per cápita para personas con "doble elegibilidad" es de $ 20,000, [148] en comparación con $ 10,900 para la población de Medicare en su conjunto, todos los afiliados. [149]
La población con doble elegibilidad comprende aproximadamente el 20 por ciento de los afiliados a Medicare, pero representa el 36 por ciento de sus costos. [150] Existe evidencia sustancial de que estas personas reciben una atención muy ineficiente porque la responsabilidad de su atención se divide entre los programas de Medicare y Medicaid [151]; la mayoría ve a varios proveedores diferentes sin ningún tipo de mecanismo para coordinar su atención, y enfrentan altas tasas de hospitalizaciones potencialmente prevenibles. [152] Debido a que Medicaid y Medicare cubren diferentes aspectos de la atención médica, ambos tienen un incentivo financiero para desviar a los pacientes hacia la atención que paga el otro programa.
Muchos expertos han sugerido que el establecimiento de mecanismos para coordinar la atención de las personas con doble elegibilidad podría generar ahorros sustanciales en el programa de Medicare, principalmente al reducir las hospitalizaciones. Dichos programas conectarían a los pacientes con la atención primaria, crearían un plan de salud individualizado, ayudarían a los afiliados a recibir servicios sociales y humanos, así como atención médica, conciliarían los medicamentos recetados por diferentes médicos para garantizar que no se debilitaran entre sí y supervisarían el comportamiento para mejorar la salud. . [153] El espíritu general de estas propuestas es "tratar al paciente, no la condición", [147] y mantener la salud evitando tratamientos costosos.
Existe cierta controversia sobre quién debe asumir exactamente la responsabilidad de coordinar el cuidado de los elegibles duales. Ha habido algunas propuestas para transferir los elegibles dobles a los planes de atención administrada de Medicaid existentes, que están controlados por estados individuales. [154] Pero muchos estados que enfrentan graves déficits presupuestarios podrían tener algún incentivo para limitar la atención necesaria o transferir los costos a los afiliados y sus familias para obtener algunos ahorros de Medicaid. Medicare tiene más experiencia administrando la atención de adultos mayores y ya está expandiendo los programas de atención coordinada bajo la ACA, [155] aunque existen algunas preguntas sobre la capacidad de los planes privados de Medicare para administrar la atención y lograr ahorros de costos significativos. [156]
Los ahorros estimados de una atención coordinada más eficaz para las personas con doble elegibilidad oscilan entre $ 125 mil millones [147] y más de $ 200 mil millones, [157] principalmente mediante la eliminación de ingresos hospitalarios costosos e innecesarios.
[ editar ]
Tanto los republicanos de la Cámara de Representantes como el presidente Obama propusieron aumentar las primas adicionales pagadas por las personas más ricas con Medicare, lo que agravaría varias reformas en la ACA que aumentarían el número de personas más ricas que pagarían primas más altas de la Parte B y la Parte D relacionadas con los ingresos. Se proyecta que tales propuestas ahorrarán $ 20 mil millones en el transcurso de una década, [158] y, en última instancia, darían como resultado que más de una cuarta parte de los afiliados a Medicare paguen entre el 35 y el 90 por ciento de sus costos de la Parte B para 2035, en lugar del típico 25 por ciento. . Si los corchetes exigidos para 2035 se implementaran hoy, [ ¿cuándo? ]significaría que cualquier persona que gane más de $ 47,000 (como individuo) o $ 94,000 (como pareja) se vería afectada. Según las propuestas republicanas, las personas afectadas pagarían el 40 por ciento del total de las primas de la Parte B y la Parte D, lo que equivaldría a $ 2,500 en la actualidad. [159]
Una relación de ingresos más limitada de las primas solo genera ingresos limitados. Actualmente, solo el 5 por ciento de los afiliados a Medicare pagan una prima relacionada con los ingresos y la mayoría solo paga el 35 por ciento de su prima total, en comparación con el 25 por ciento que paga la mayoría de las personas. Solo un número insignificante de afiliados cae en los tramos de ingresos más altos requeridos para asumir una parte más sustancial de sus costos: aproximadamente la mitad de los individuos y menos del tres por ciento de las parejas casadas pagan actualmente más del 35 por ciento de sus costos totales de la Parte B. [160]
Existe cierta preocupación de que vincular las primas a los ingresos debilitaría políticamente a Medicare a largo plazo, ya que la gente tiende a apoyar más los programas sociales universales que los de control de recursos . [161]
Restricciones de Medigap [ editar ]
Algunos planes de seguro complementario de Medicare (o "Medigap") cubren todos los costos compartidos de un afiliado, lo que los protege de cualquier gasto de bolsillo y garantiza la seguridad financiera a las personas con necesidades importantes de atención médica. Muchos legisladores creen que tales planes aumentan el costo de Medicare al crear un incentivo perverso que lleva a los pacientes a buscar tratamientos costosos e innecesarios. Muchos argumentan que los tratamientos innecesarios son una de las principales causas del aumento de los costos y proponen que las personas con Medicare deberían sentir una mayor parte del costo de su atención para crear incentivos para buscar las alternativas más eficientes. En las recientes propuestas de reducción del déficit han aparecido varias restricciones y recargos a la cobertura de Medigap. [162] [163] [164]Una de las reformas de mayor alcance propuestas, que evitaría que Medigap cubra cualquiera de los primeros $ 500 de cargos de coseguro y lo limitaría a cubrir el 50 por ciento de todos los costos más allá de eso, podría ahorrar $ 50 mil millones en 10 años. [165] Pero también aumentaría sustancialmente los costos de atención médica para las personas con costosas necesidades de atención médica.
Existe alguna evidencia de que las afirmaciones de la tendencia de Medigap a causar sobretratamiento pueden ser exageradas y que los ahorros potenciales de restringirlo podrían ser menores de lo esperado. [166] Mientras tanto, existen algunas preocupaciones sobre los posibles efectos en los afiliados. Se ha demostrado que las personas que enfrentan altos cargos con cada episodio de atención demoran o renuncian a la atención necesaria, poniendo en peligro su salud y posiblemente aumentando sus costos de atención médica en el futuro. [167] Dada su falta de formación médica, la mayoría de los pacientes tienden a tener dificultades para distinguir entre tratamientos necesarios e innecesarios. El problema podría exagerarse entre la población de Medicare, que tiene bajos niveles de alfabetización en salud. [ se necesita cita completa ]
Supervisión legislativa [ editar ]
Los siguientes comités del Congreso proporcionan supervisión de los programas de Medicare: [168]
- Senado
- Comité de Asignaciones del Senado
- Subcomité de Trabajo, Salud y Servicios Humanos, Educación y Agencias Afines
- Comité de Presupuesto del Senado
- Comité de Finanzas del Senado
- Comité Senatorial de Seguridad Nacional y Asuntos Gubernamentales
- Subcomité de Supervisión de la Gestión Gubernamental, la Fuerza Laboral Federal y el Distrito de Columbia
- Comisión de Salud, Educación, Trabajo y Pensiones del Senado
- Subcomité de Gestión Financiera Federal, Información Gubernamental y Seguridad Internacional
- Subcomité de Salud Primaria y Envejecimiento
- Comité Especial del Senado sobre el Envejecimiento
- casa
- Comité de Asignaciones de la Cámara
- Subcomité de Trabajo, Salud y Servicios Humanos, Educación y Agencias Afines
- Comité de Presupuesto de la Cámara
- Comité de Energía y Comercio de la Cámara
- Subcomité de Salud
- Subcomité de Supervisión e Investigaciones
- Comité de Pequeñas Empresas de la Cámara
- Comité de Medios y Arbitrios de la Cámara
- Subcomité de Salud
- Articulación
- Comité Económico Conjunto
Ver también [ editar ]
- Administración sobre el envejecimiento
- Ley Federal de Contribuciones al Seguro
- Cuidado de la salud en los Estados Unidos
- Políticas de salud
- Reforma sanitaria en Estados Unidos
- Seguro médico en los Estados Unidos
- Maurice Mazel
- Seguro de enfermedad
- Medicare (Australia)
- Medicare (Canadá)
- Ley de Reautorización de CHIP y Acceso a Medicare de 2015
- Ley de corrección de pago puntual de Medicare
- Ley de demostración de atención oncológica de calidad de Medicare
- Centro de derechos de Medicare
- Servicio Nacional de Salud ( Reino Unido )
- Ley del Proyecto Nacional de Demostración de Atención Oncológica de Calidad de 2009
- Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible (Obamacare)
- Filosofía de la salud
- Organizaciones de mejora de la calidad
- Atención médica de pagador único
- Ley Stark
- Ley Nacional de Atención Médica de los Estados Unidos ( Ley ampliada y mejorada de Medicare para todos)
Referencias [ editar ]
- ^ Informe anual de 2019 de los fideicomisarios de Medicare (para el año 2018), 22 de abril de 2019
- ^ "Acerca de Medicare" . Medicare.gov . Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de EE. UU . , Baltimore . Consultado el 25 de octubre de 2017 .
- ^ , Robinson, PI (1957). Medicare: Programa de servicios uniformados para dependientes. Boletín del Seguro Social, 20 (7), 9–16.
- ^ Tibbits C. "La Conferencia de la Casa Blanca de 1961 sobre el envejecimiento: su justificación, objetivos y procedimientos". J Am Geriatr Soc. Mayo de 1960. 8: 373–77
- ^ Mcnamara PAT, Dirksen EM, Iglesia F, Muskie ES. La Conferencia de la Casa Blanca sobre el Envejecimiento de 1961: declaraciones y recomendaciones de políticas básicas / preparada para el Comité Especial sobre el Envejecimiento, 87 ° Congreso del Senado de los Estados Unidos, 1 ° período de sesiones, impresión del comité, 15 de mayo de 1961.
- ^ Folliard, Edward T. (31 de julio de 1965). "Proyecto de ley de Medicare firmado por Johnson: 33 congresistas asisten a la ceremonia en la biblioteca de Truman" . The Washington Post . pag. A1.
- ^ Pearson, Drew (29 de julio de 1965). "Lo que significa Medicare para los contribuyentes: cómo obtener un seguro voluntario" . The Washington Post . pag. C13.
- ^ Ver Ley de Seguro de Salud para Personas de Edad Avanzada, Título I de las Enmiendas al Seguro Social de 1965, Pub. L. No. 89-97, 79 Stat. 286 (30 de julio de 1965), generalmente vigente a partir del mes de julio de 1966. La sección 321 de la Ley enmendó la sección 1401 del Código de Rentas Internas para imponer la contribución al Medicare.
- ^ "Biblioteca Truman - 30 de julio de 1965: el presidente Lyndon B. Johnson firma proyecto de ley de Medicare" . Trumanlibrary.org . Consultado el 2 de abril de 2017 .
- ^ Panel de estudio sobre Medicare y disparidades (octubre de 2006), Vladeck, Bruce C .; Van de Water, Paul N .; Eichner, junio (eds.), "Fortalecimiento del papel de Medicare en la reducción de las disparidades de salud étnicas y raciales" (PDF) , Academia Nacional de Seguros Sociales , ISBN 978-1-884902-47-5, consultado el 17 de julio de 2013
- ↑ a b c medicare.gov, 2012
- ^ "Ley de modernización de Medicare" . Seguridad Social . Consultado el 15 de mayo de 2020 .
- ^ "Acerca de CMS" . CMS.gov . Consultado el 27 de julio de 2015 .
- ^ "¿Cuál es el papel del actuario federal de Medicare?" , Academia Estadounidense de Actuarios , enero de 2002
- ^ "Seguro social" , Norma de práctica actuarial n. ° 32, Junta de normas actuariales, enero de 1998
- ^ Pear, Robert (31 de mayo de 2015). "Los investigadores federales culpan la dependencia de Medicare en los médicos para los estándares de pago" . The New York Times . Consultado el 1 de junio de 2015 .
- ^ Título 26, Subtítulo C, Capítulo 21 del Código de Estados Unidos
- ^ "Impuesto sobre el trabajo por cuenta propia (impuestos de seguridad social y Medicare)" . IRS .
- ^ Kunkel, Sue. "Tasas de impuestos FICA y SECA" . Ssa.gov . Consultado el 15 de junio de 2019 .
- ^ a b Introducción a la financiación de Medicare | La Fundación de la Familia Henry J. Kaiser . Kff.org (31 de enero de 2011). Consultado el 17 de julio de 2013.
- ^ "Estrategia de calidad de CMS, 2016" (PDF) . Cms.gov . Consultado el 16 de septiembre de 2016 .
- ^ [1] [ enlace muerto permanente ]
- ^ a b "Prefijos y sufijos de números de Medicare" . Novitas-solutions.com . Consultado el 5 de diciembre de 2018 .
- ^ "Nueva estrategia de envío de tarjetas de Medicare" (PDF) . Cms.gov . Centros de servicios de Medicare y Medicaid . Consultado el 5 de diciembre de 2018 .
- ^ Preguntas frecuentes (FAQ) (PDF) (Informe) del nuevo proyecto de tarjeta de Medicare . Centro de servicios de Medicare y Medicaid. 2 de mayo de 2018.
- ^ Bunis, Dena (27 de junio de 2018). "¿Todavía no ha recibido una nueva tarjeta de Medicare? Llame a la línea directa" . AARP . Consultado el 5 de diciembre de 2018 .
- ^ "Costos de Medicare 2018 de un vistazo" . Medicare . Consultado el 26 de abril de 2018 .
- ^ "Período de beneficio" . Medicare . Consultado el 26 de abril de 2018 .
- ^ Hord, Emily M .; McBrayer; McGinnis; Leslie; Kirkland, PLLC (10 de septiembre de 2013). "Aclarar la 'regla de las dos medianoche' y los pagos de la parte A en relación con la atención hospitalaria" . The National Law Review .
- ^ Hord, Emily M. (12 de septiembre de 2013). "Aclaración de la" Regla de las dos medianoche "y los pagos de la Parte A, continuación" . The National Law Review .
- ^ "Programa de reducción de readmisiones, visto el 25 de junio de 2013" . Cms.gov . Consultado el 30 de agosto de 2013 .
- ^ "Kaiser Health News, Medicare revisa las sanciones por readmisiones - nuevamente" . Kaiserhealthnews.org . 14 de marzo de 2013 . Consultado el 30 de agosto de 2013 .
- ^ Hines AL, Barrett ML, Jiang HJ, Steiner CA (abril de 2014). "Condiciones con el mayor número de readmisiones hospitalarias de adultos por pagador, 2011" . Resumen estadístico de HCUP # 172 . Rockville, MD: Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica.
- ^ "Los reingresos por reemplazo de rodilla y cadera pueden costar $ 265,000" . Inteligencia EHR. 15 de agosto de 2013 . Consultado el 24 de agosto de 2013 .
- ^ "Informe al Congreso, política de pago de Medicare. Marzo de 2012, págs. 195–96" (PDF) . MedPAC. Archivado desde el original (PDF) el 19 de octubre de 2013 . Consultado el 24 de agosto de 2013 .
- ^ "Cinco años de calidad, p. 8" (PDF) . Asociación de Hospitales de Florida . Consultado el 24 de agosto de 2013 .
- ^ Joynt, Karen E .; Jha, Ashish K. (2012). "Readmisiones de treinta días: verdad y consecuencias". Revista de Medicina de Nueva Inglaterra . 366 (15): 1366–69. doi : 10.1056 / NEJMp1201598 . PMID 22455752 .
- ^ Joynt, KE; Jha, AK (2012). "Reingresos de treinta días: verdad y consecuencias". La Revista de Medicina de Nueva Inglaterra . 366 (15): 1366–9. doi : 10.1056 / NEJMp1201598 . PMID 22455752 .
- ^ "Resumen de costos y beneficios" . Federalregister.gov . 31 de agosto de 2012 . Consultado el 30 de agosto de 2013 .
- ^ "Matemáticas subyacentes a las sanciones" . Globe1234.com . 18 de julio de 2013. Archivado desde el original el 24 de junio de 2013 . Consultado el 30 de agosto de 2013 .
- ^ Kodjak, Alison (20 de abril de 2018). "Cómo las reglas de hospitalización en conflicto de Medicare me cuestan miles de dólares" . NPR . Consultado el 1 de enero de 2019 .
- ^ Guía de información, servicios y productos cubiertos de Medicare, archivada el 9 de febrero de 2014 en Wayback Machine . Medicare.com. Consultado el 17 de julio de 2013.
- ^ "Beneficios de hospicio de Medicare" (PDF) . Medicare, el sitio oficial del gobierno de EE. UU. Para personas con Medicare. Marzo de 2000. Archivado desde el original (PDF) el 6 de marzo de 2009 . Consultado el 1 de febrero de 2009 .
- ^ Howard, Anna Schwamlein; Biddle, bebedor; LLP, Reath (5 de noviembre de 2013). "Dewonkify - Medicare Parte B" . The National Law Review .
- ^ Medicare: Parte A y B , Clínicas y hospitales de la Universidad de Iowa , 2005.
- ^ contenido
- ^ "¿Qué es la Parte C de Medicare?" . hhs.gov .
- ^ Papa, Cristóbal. "Beneficios suplementarios bajo Medicare Advantage" . Asuntos de salud . Consultado el 25 de enero de 2016 .
- ^ Informes anuales de la Comisión Asesora de Pagos de Medicare al Congreso, 2006-2018 [ especificar ]
- ^ "Informe sobre el patrocinador del programa de tarjetas de descuento de medicamentos de Medicare McKesson Health Solutions, A-06-06-00022" (PDF) . Archivado desde el original (PDF) el 17 de julio de 2011 . Consultado el 19 de febrero de 2011 .
- ^ Yamamoto, Dale; Neuman, Tricia; Strollo, Michelle Kitchman (septiembre de 2008). ¿Cómo se compara el valor de los beneficios de Medicare con el valor de los beneficios de los planes típicos de grandes empleadores? (PDF) . Fundación Familia Kaiser .
- ^ a b " " Medicare: grandes cambios para 2011 " . Archivado desde el original el 23 de mayo de 2011. Consultado el 27 de enero de 2011 .
- ^ Tarifas de coaseguro y primas de Medicare para 2011 Archivado el 15 de octubre de 2011 en Wayback Machine , FAQ, Medicare.gov (05/11/2010)
- ^ Manual Medicare y usted 2012, Centros de servicios de Medicare y Medicaid.
- ^ a b c d e "Costos de Medicare 2017 de un vistazo" . Medicare, Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de EE. UU., Baltimore. 2017 . Consultado el 12 de marzo de 2017 .
- ^ "Cobertura de Medicare de servicios de salud mental || Centro de defensa de Medicare" . 2019.
- ^ "Cómo comparar las políticas de Medigap" . Mediacare.gov . Consultado el 13 de marzo de 2020 .
- ^ "Presupuesto del gobierno de los Estados Unidos: año fiscal 2010 - Tablas resumidas actualizadas" Archivado el 10 de octubre de 2011 en Wayback Machine.
- ^ Silverman E, Skinner J (2004). "Codificación de Medicare y propiedad del hospital". Revista de Economía de la Salud . 23 (2): 369–89. doi : 10.1016 / j.jhealeco.2003.09.007 . PMID 15019762 .
- ^ Lauren A. McCormick, Russel T. Burge. Difusión del RBRVS de Medicare y las políticas de pago de médicos relacionadas - Escala de valor relativo basada en recursos - Sistemas de pago de Medicare: Avanzando hacia la revisión del financiamiento de la atención médica en el futuro . Invierno de 1994.
- ^ Reinhardt, Uwe (10 de diciembre de 2010). "Los tomadores de decisiones poco conocidos para los honorarios de los médicos de Medicare" . The New York Times . Consultado el 6 de julio de 2011 .
- ^ Tasas de pago de médicos de Medicare y tasa de crecimiento sostenible . (PDF) TESTIMONIO CBO Declaración de Donald B. Marron Jr. , Director interino . 25 de julio de 2006.
- ^ "HR 4015" . Oficina de Presupuesto del Congreso . Consultado el 11 de marzo de 2014 .
- ^ Viebeck, Elise (12 de marzo de 2014). "Obama amenaza con vetar el proyecto de ley republicano 'arreglo de documentos'" . La colina . Consultado el 13 de marzo de 2014 .
- ↑ a b Kasperowicz, Pete (26 de marzo de 2014). "House GOP prepara un 'arreglo doc ' de un año " . La colina . Consultado el 27 de marzo de 2014 .
- ^ Kasperowicz, Pete (27 de marzo de 2014). "Cámara aprueba 'doc fix' en voto de voz" . La colina . Consultado el 27 de marzo de 2014 .
- ^ Asociación Médica Estadounidense, Opciones de pago de Medicare para médicos
- ^ Libro de cartas 2010 de Kaiser Family Foundation, "Figura 2.15"
- ^ Libro de cartas 2010 de Kaiser Family Foundation, "Figura 2.16
- ^ Mayer, Caroline. "Qué hacer si su médico no acepta Medicare" . forbes.com .
- ^ Laugesen, Miriam (10 de mayo de 2012). "Estudio encuentra que las recomendaciones del Comité de la AMA sobre los honorarios de los médicos se siguen nueve de cada diez" . The National Law Review . Consultado el 6 de junio de 2012 .
- ^ "Copia archivada" . Archivado desde el original el 11 de abril de 2015 . Consultado el 11 de abril de 2015 .Mantenimiento de CS1: copia archivada como título ( enlace )
- ^ "Copia archivada" . Archivado desde el original el 11 de abril de 2015 . Consultado el 11 de abril de 2015 .Mantenimiento de CS1: copia archivada como título ( enlace )
- ^ "La ley impide el flujo de inmunidad en un frasco" , The New York Times , 19 de julio de 2005, por Andrew Pollack
- ^ "Los medicamentos contra el cáncer enfrentan recortes de fondos en un plan de Bush" , The New York Times , 6 de agosto de 2003, Robert Pear
- ^ "Pagos de incentivos de Medicare en áreas de escasez de profesionales de la salud" . Ruralhealthinfo.org . Consultado el 15 de febrero de 2018 .
- ^ "Resumen HPSA / PSA (bonificaciones de médico)" . Cms.gov . Consultado el 19 de febrero de 2011 .
- ^ "Parte A penalización por inscripción tardía" . medicare.gov . Consultado el 23 de abril de 2020 .
- ^ "Medicare y usted 2020" (PDF) . Consultado el 2 de noviembre de 2019 .
- ^ Ver 42 USC § 1395y (a) (1) (A)
- ^ Centro o Servicios de Medicare y Medicaid, "Tablas web de NHE para los años calendario seleccionados 1960-2010" Archivado el 11 de abril de 2012 en Wayback Machine , Tabla 16.
- ^ Centro de servicios de Medicare y Medicaid, "Proyecciones de gasto nacional en salud 2010-2020" Archivado el 1 de mayo de 2012 en Wayback Machine , Tabla 17.
- ^ Karen Pollitz, et. Al. Al "Cobertura cuando cuenta: ¿Qué cubre el seguro médico en Massachusetts y cómo pueden saberlo los consumidores?" La Fundación Robert Wood Johnson y la Universidad de Georgetown. Mayo de 2009.
- ^ GAO, "Transparencia en los precios de la atención médica: es difícil para los consumidores obtener información significativa sobre los precios antes de recibir atención". Archivado el 5 de enero de 2012 en Wayback Machine . Septiembre de 2011
- ^ Uwe Reinhardt, "Cómo paga Medicare a los médicos" , The New York Times , diciembre de 2010
- ^ "Resumen de la nueva ley de reforma sanitaria" , Fundación de la familia Kaiser
- ^ "Fondos fiduciarios" (PDF) . Cms.gov . 2010 . Consultado el 14 de junio de 2019 .
- ^ "Cartilla de Medicare, 2010" . Fundación Familia Kaiser . 30 de octubre de 2010. Archivado desde el original el 30 de octubre de 2010 . Consultado el 20 de octubre de 2013 .
- ^ CBO | Perspectivas presupuestarias a largo plazo y opciones para frenar el crecimiento de los costos de atención médica . Cbo.gov (17 de junio de 2008). Consultado el 17 de julio de 2013.
- ^ Se prevé que el gasto en salud de Estados Unidos crezca un 5,8 por ciento anual - Blog de asuntos de salud . Healthaffairs.org (28 de julio de 2011). Consultado el 17 de julio de 2013.
- ^ "Gastos nacionales de salud (tablas)" (PDF) . Archivado desde el original (PDF) el 27 de enero de 2012 . Consultado el 16 de febrero de 2012 .
- ^ a b "Proyecciones de gasto nacional en salud 2010-2020" (PDF) . Archivado desde el original (PDF) el 9 de marzo de 2012 . Consultado el 16 de febrero de 2012 .
- ^ a b "Fondos fiduciarios" (PDF) . Cms.gov . 2016 . Consultado el 14 de junio de 2019 .
- ^ "Gráfico en la página 4" (PDF) . Consultado el 30 de agosto de 2013 .
- ^ "INFORME ANUAL 2016 DE LAS JUNTAS DE FIDUCIARIOS DEL SEGURO DE HOSPITAL FEDERAL Y FONDOS FIDUCIARIOS DE SEGURO MÉDICO SUPLEMENTARIO FEDERAL" (PDF) . cms.gov .
- ^ "Medicare: principales preocupaciones de la gente" . Agenda pública . Archivado desde el original el 19 de septiembre de 2008 . Consultado el 25 de julio de 2008 .
- ^ "Pagar por calidad sobre cantidad en la atención médica" . Agenda pública . Archivado desde el original el 8 de diciembre de 2015 . Consultado el 1 de diciembre de 2015 .
- ^ " " Serie de alto riesgo: una actualización "Oficina de responsabilidad del gobierno de Estados Unidos, enero de 2003 (PDF)" (PDF) . Consultado el 21 de julio de 2006 .
- ^ Oficina, responsabilidad del gobierno de Estados Unidos (12 de octubre de 2005). "GAO de Estados Unidos - Resumen del informe" . Gao.gov (GAO-05-656). Archivado desde el original el 23 de junio de 2008 . Consultado el 19 de febrero de 2011 .
- ^ Fraude y abuso de Medicare: DOJ continúa promoviendo el cumplimiento de las directrices de la Ley de reclamaciones falsas Archivado el 24 de agosto de 2006 en Wayback Machine , Informe de la GAO a los comités del Congreso, abril de 2002
- ^ Carrie Johnson, "El fraude médico es un problema creciente: Medicare paga la mayoría de las reclamaciones sin revisión" , The Washington Post , 13 de junio de 2008
- ^ http://www.ssa.gov/history/churches.html El papel del seguro social en la prevención de la dependencia económica Discurso de Robert Ball 1961
- ^ Ball, Robert M. (invierno de 1995). "Perspectivas sobre Medicare: lo que tenían en mente los arquitectos de Medicare". Asuntos de salud . 14 (4): 62–72. doi : 10.1377 / hlthaff.14.4.62 . PMID 8690364 .
- ^ Papa, Chris. "Experiencia de pagador único de Medicare" . Asuntos nacionales . Consultado el 20 de enero de 2016 .
- ^ Mejoras necesarias en comunicaciones de proveedores y procedimientos de contratación Archivado el 10 de julio de 2007, en Wayback Machine , Testimonio ante el Subcomité de Salud, Comité de Medios y Arbitrios, Cámara de Representantes, 25 de septiembre de 2001.
- ^ La opción de acreditación para el estado considerado de Medicare Archivado el 16 de julio de 2009, en Wayback Machine , Oficina de Licencias y Certificaciones, Departamento de Salud de Virginia
- ^ Gottlieb, Scott (noviembre de 1997). "Financiamiento de Medicare para la educación médica: ¿una pérdida de dinero?". USA Today .. Reimpresión de BNET . Archivado el 27 de septiembre de 2008 en Wayback Machine.
- ^ Fuchs, Elissa (febrero de 2009). "Resumen: Pagos de educación médica indirecta y graduados de Medicare Direct" . Reportero de AAMC . ISSN 1544-0540 . Archivado desde el original el 13 de junio de 2010 . Consultado el 12 de noviembre de 2009 .
- ↑ a b Croasdale, Myrle (30 de enero de 2006). "La financiación innovadora abre nuevas plazas de residencia" . Noticias médicas americanas . Asociación Médica Estadounidense .
- ^ Rosenblatt, Roger A .; Andrilla, C. Holly A .; Curtin, Thomas; Hart, L. Gary (1 de marzo de 2006). "Escasez de personal médico en los centros comunitarios de salud" . Revista de la Asociación Médica Estadounidense . 295 (9): 1042–49. doi : 10.1001 / jama.295.9.1042 . PMID 16507805 .
- ^ Rovner, Julie (agosto de 2012). "El pronóstico empeora por escasez en atención primaria". Hablar de la Nación .. [2] por NPR .
- ^ "Resultados principales del partido" (PDF) . Nrmp.org . 2016 . Consultado el 14 de junio de 2019 .
- ^ Dallek, Robert (verano de 2010). "Parto complicado de Medicare" . americanheritage.com . Herencia americana. pag. 28. Archivado desde el original el 22 de agosto de 2010.
- ^ a b Rice, Thomas; Desmond, Katherine; Gabel, Jon (otoño de 1990). "La ley de cobertura catastrófica de Medicare: una autopsia" . Asuntos de salud . 9 (3): 75–87. doi : 10.1377 / hlthaff.9.3.75 . PMID 2227787 .
- ↑ a b Hulse, Carl (17 de noviembre de 2013). "Se ve la lección en el incumplimiento de la ley de Medicare en 1989" . The New York Times .
- ^ "Agencias - Administración de finanzas de atención médica" . Registro Federal . Consultado el 18 de diciembre de 2019 .
- ^ Cacace, Mirella; Schmid, Achim (5 de noviembre de 2009). "El papel de los grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) en la convergencia del sistema de salud" . Investigación de BMC Health Services . 9 (Supl. 1): A5. doi : 10.1186 / 1472-6963-9-S1-A5 . ISSN 1472-6963 . PMC 2773580 .
- ^ Pear, Robert (28 de octubre de 1993). "PLAN DE SALUD DE CLINTON: La visión general; CONGRESO SE DA PROPUESTA DE CLINTON PARA LA ATENCIÓN MÉDICA" . The New York Times . ISSN 0362-4331 . Consultado el 18 de diciembre de 2019 .
- ^ Hastert, J. Dennis (8 de diciembre de 2003). "HR1 - 108º Congreso (2003-2004): Ley de mejora, modernización y mejora de medicamentos recetados de Medicare de 2003" . congress.gov . Consultado el 18 de diciembre de 2019 .
- ^ Marcus, Aliza (9 de julio de 2008). "El voto del Senado sobre los honorarios del médico conlleva riesgos para McCain" . Noticias de Bloomberg .
- ^ Holly, Robert (16 de diciembre de 2019). "MedPAC presiona para un recorte de pago de Medicare del 7% para las agencias de salud en el hogar" . Noticias de atención médica a domicilio . Consultado el 18 de diciembre de 2019 .
- ^ Pear, Robert (13 de octubre de 2018). "Se encontró que los planes Medicare Advantage niegan incorrectamente muchas reclamaciones" . The New York Times . ISSN 0362-4331 . Consultado el 18 de diciembre de 2019 .
- ^ Pera, Robert (2 de agosto de 2007). "House aprueba el plan de salud infantil 225-204" . The New York Times .
- ^ Publicaciones seleccionadas de CBO relacionadas con la legislación sanitaria, 2009-2010 (PDF) (Informe). Oficina de Presupuesto del Congreso de los Estados Unidos de América . Diciembre de 2010. p. 20.
- ^ "¿Cómo cambiará Medicare la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio?" . Ratehospitals.com . Archivado desde el original el 2 de febrero de 2014 . Consultado el 30 de enero de 2014 .
- ^ "Arrojar luz sobre los aumentos de la tasa de seguro médico - centros de servicios de Medicare y Medicaid" . Healthcare.gov . Consultado el 17 de julio de 2013 .
- ^ "Primas de las Partes B y D de Medicare relacionadas con los ingresos: ¿Cuántos beneficiarios de Medicare se verán afectados?" (PDF) . Kff.org . La Fundación de la Familia Henry J. Kaiser. 30 de noviembre de 2010 . Consultado el 17 de julio de 2013 .
- ^ "Protecciones y derechos de la ley de atención médica; 10 beneficios para usted" . HealthCare.gov . 23 de marzo de 2010. Archivado desde el original el 19 de junio de 2013 . Consultado el 17 de julio de 2013 .
- ^ [3] Archivado el 17 de enero de 2013 en la Wayback Machine.
- ^ a b [Henry Aaron y Robert Reischauer, "El debate sobre la reforma de Medicare: ¿cuál es el siguiente paso?" Asuntos de salud 1995; 14: 8–30]
- ^ a b Aaron, Henry; Frakt, Austin (2012). "¿Por qué ahora no es el momento para un soporte premium?" . La Revista de Medicina de Nueva Inglaterra . 366 (10): 877–79. doi : 10.1056 / NEJMp1200448 . PMID 22276779 .
- ↑ a b Moffit, Robert (7 de agosto de 2012). "Soporte premium: el futuro de Medicare y sus críticos" . heritage.org . La Fundación Heritage . Consultado el 7 de septiembre de 2012 .
- ↑ a b Moon, Marilyn (septiembre de 1999). "¿Puede la competencia mejorar Medicare? Una mirada al soporte premium" (PDF) . urban.org . Instituto Urbano . Consultado el 10 de septiembre de 2012 .
- ^ Frakt, Austin (13 de diciembre de 2011). "Propuesta de soporte premium y crítica: Objeción 1, selección de riesgo" . El economista incidental . Consultado el 20 de octubre de 2013 .
[...] La preocupación es que estos planes de salud pública encontrarán formas de atraer beneficiarios relativamente más saludables y más baratos de cubrir (los riesgos 'buenos'), dejando a los más enfermos y costosos (los riesgos 'malos') en tarifa por servicio Medicare. Atraer buenos riesgos se conoce como 'selección favorable' y atraer 'malos' es 'selección adversa'. [...]
- ^ "Debbie Wasserman Schultz dice que el plan Ryan Medicare permitiría a las aseguradoras utilizar condiciones preexistentes como barrera para la cobertura" . PolitiFact . 1 de junio de 2011 . Consultado el 10 de septiembre de 2012 .
- ^ Frakt, Austin (16 de diciembre de 2011). "Propuesta de soporte premium y crítica: Objeción 4, complejidad" . El economista incidental . Consultado el 20 de octubre de 2013 .
[...] Medicare ya es muy complejo, algunos dicen que es demasiado complejo.
Hay investigaciones que sugieren que los beneficiarios tienen dificultades para tomar buenas decisiones entre la miríada de planes disponibles.
[...]
- ^ "El camino a la prosperidad: resolución presupuestaria del año fiscal 2012" (PDF) . Archivado desde el original (PDF) el 13 de abril de 2011 . Consultado el 14 de enero de 2019 .
- ^ "Resumen de la ley de elección de personas mayores" (PDF) . Febrero de 2012. Archivado desde el original (PDF) el 13 de julio de 2012.
- ^ "Un plan a largo plazo para Medicare y Medicaid" (PDF) . Archivado desde el original (PDF) el 7 de noviembre de 2018 . Consultado el 14 de enero de 2019 .
- ^ [4]
- ^ "Elegibilidad de Medicare" (PDF) . Cbo.gov . 2012 . Consultado el 14 de junio de 2019 .
- ^ [5] Archivado el 17 de enero de 2013 en la Wayback Machine.
- ^ Familias de EE. UU., Sin gangas: los planes de medicamentos de Medicare ofrecen precios altos (Washington, DC: enero de 2007)
- ^ a b "Los pros y los contras de permitir que el gobierno federal negocie los precios de los medicamentos recetados" (PDF) . law.umaryland.edu .
- ^ Austin B. Frakt, Steven D. Pizer y Roger Feldman. "¿Debería Medicare adoptar el formulario de la Administración de Salud para Veteranos?" Economía de la salud (19 de abril de 2011)
- ^ "Reducir el déficit" (PDF) . Cbo.gov . Consultado el 14 de junio de 2019 .
- ^ a b c (PDF) . 13 de octubre de 2011 https://web.archive.org/web/20111013072459/http://www.ahipcoverage.com/wp-content/uploads/2011/09/Dual-Eligible-Study-September-2011.pdf . Archivado desde el original (PDF) el 13 de octubre de 2011 . Consultado el 15 de junio de 2019 . Falta o vacío
|title=( ayuda ) - ^ "Doble elegibilidad: el papel de Medicaid para los beneficiarios de bajos ingresos" (PDF) . Fundación de la familia Kaiser, hoja informativa # 4091-07. Diciembre de 2010.
- ^ CMS, Tablas Web de gasto nacional en salud, Tabla 16. "Copia archivada" (PDF) . Archivado desde el original (PDF) el 27 de enero de 2012 . Consultado el 16 de febrero de 2012 . Mantenimiento de CS1: copia archivada como título ( enlace )
- ^ Medicare Chartbook, Kaiser Family Foundation, noviembre de 2010, 55
- ^ Holahan, John; Blumberg, Linda J .; McMorrow, Stacey; Zuckerman, Stephen; Waidmann, Timothy; Stockley, Karen (octubre de 2011). "Contención del crecimiento del gasto en el sistema de salud de EE. UU." (PDF) . El Instituto Urbano.
- ^ Jiang HJ, Wier LM, Potter DEB, Burgess J. Hospitalizaciones por condiciones potencialmente prevenibles entre los elegibles duales de Medicare-Medicaid, 2008. Resumen estadístico # 96. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, Healthcare Cost and Utilization Project, septiembre de 2010.
- ^ Comisión asesora de pagos de Medicare, libro de datos de MedPAC 2011, capítulo 5. "Copia archivada" (PDF) . Archivado desde el original (PDF) el 13 de noviembre de 2011 . Consultado el 13 de marzo de 2012 . Mantenimiento de CS1: copia archivada como título ( enlace )
- ^ La Comisión Nacional de Responsabilidad Fiscal y Reforma, "El momento de la verdad". Diciembre de 2010. PDF.
- ^ Feder, Judy; Clemans-Cope, Lisa; Coughlin, Teresa; Holahan, John; Waidmann, Timothy (octubre de 2011). "Reenfocar la responsabilidad de los elegibles duales: por qué Medicare debería tomar la iniciativa" (PDF) . Fundación Robert Wood Johnson. Archivado desde el original (PDF) el 13 de agosto de 2012 . Consultado el 13 de marzo de 2012 .
- ^ Familias de Estados Unidos, "Una guía para defensores: demostraciones estatales para integrar Medicare y Medicaid". Abril de 2011. "Copia archivada" (PDF) . Archivado desde el original (PDF) el 24 de marzo de 2012 . Consultado el 13 de marzo de 2012 . Mantenimiento de CS1: copia archivada como título ( enlace )
- ^ Robert A. Berenson y John Holahan, Preserving Medicare: A Practical Approach to Controlling Spending (Washington, DC: Urban Institute, septiembre de 2011)
- ^ La Comisión Nacional de Responsabilidad Fiscal y Reforma, "El momento de la verdad". Diciembre de 2010. "Copia archivada" (PDF) . Oficina de Gerencia y Presupuesto . Archivado (PDF) desde el original el 22 de enero de 2017 . Consultado el 14 de marzo de 2012 , a través de Archivos Nacionales . Mantenimiento de CS1: copia archivada como título ( enlace )
- ^ "Primas de las Partes B y D de Medicare relacionadas con los ingresos según la ley actual y propuestas recientes: ¿Cuáles son las implicaciones para los beneficiarios?" (PDF) . Fundación Familia Kaiser. Febrero de 2012.
- ^ Administración de la seguridad social, ingresos de la población de 55 años o más
- ^ Theda Skocpol y Vanessa Williams. El Tea Party y la reconstrucción del conservadurismo republicano . Prensa de la Universidad de Oxford, 2012.
- ^ Comisión Nacional de Responsabilidad Fiscal y Reforma, "El momento de la verdad", diciembre de 2010.
- ^ Oficina de administración y presupuesto, "Vivir dentro de nuestros medios e invertir en el futuro: el plan del presidente para el crecimiento económico y la reducción del déficit". Septiembre de 2011.
- ^ El senador Tom Coburn y el senador Richard Burr, "Ley de elección de las personas mayores", febrero de 2012.
- ^ CBO, "Reducir el déficit: opciones de ingresos y gastos", mayo de 2012. Opción 21
- ^ Jeff Lemieux, Teresa Chovan y Karen Heath, "Cobertura de Medigap y gastos de Medicare: una segunda mirada", Asuntos de salud, volumen 27, número 2, marzo / abril de 2008
- ^ Beeuwkes Buntin M, Haviland AM, McDevitt R y Sood N, "Gastos de atención médica y atención preventiva en planes de salud con deducibles altos y dirigidos por el consumidor", American Journal of Managed Care , vol. 17, núm. 3, marzo de 2011, págs. 222-30.
- ^ "Comités de interés del Congreso" . Centro de servicios de Medicare. Archivado desde el original el 3 de febrero de 2007 . Consultado el 15 de febrero de 2007 .
Enlaces externos [ editar ]
 | Wikimedia Commons tiene medios relacionados con Medicare (Estados Unidos) . |
Vínculos gubernamentales: actual [ editar ]
- Medicare en cms.gov
- Medicare.gov: el sitio oficial del gobierno de EE. UU. Para Medicare
- Servicio de investigación del Congreso de Medicare Primer
- Encontrar el Servicio de Investigación del Congreso de Estadísticas de Inscripción de Medicare
Vínculos gubernamentales: históricos [ editar ]
- Página de Medicare se firmó en la ley de ssa.gov: material sobre la ceremonia de firma del proyecto de ley
- Antecedentes históricos y desarrollo del Seguro Social de ssa.gov: incluye información sobre Medicare
- Cronología detallada de la SSA de ssa.gov: incluye información sobre Medicare
- Póster de Early Medicare de ssa.gov
Enlaces no gubernamentales [ editar ]
- Consumer Reports que administra Medicare
- Kaiser Family Foundation : investigación y análisis sustanciales relacionados con el programa Medicare y la población de adultos mayores y personas con discapacidades que cubre.
- Datos a nivel estatal sobre los beneficiarios de Medicare, como inscripción, datos demográficos (como edad, sexo, raza / etnia), gastos, otras fuentes de cobertura de salud, participación en la atención administrada y uso de los servicios.
- Historia de Medicare en una cronología interactiva de desarrollos clave.
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