Dolor

El dolor es una sensación angustiosa causada a menudo por estímulos intensos o dañinos. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define el dolor como "una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con, o similar a la asociada con, daño tisular real o potencial". [1] En el diagnóstico médico, el dolor se considera un síntoma de una afección subyacente.

Dolor
Dolor de muñeca.jpg
Una ilustración de dolor de muñeca.
EspecialidadNeurología
Medicina del dolor
Duracióntípicamente depende de la causa
TiposFísico, psicológico , psicógeno
MedicamentoAnalgésico

El dolor motiva al individuo a alejarse de situaciones dañinas, a proteger una parte del cuerpo dañada mientras sana y a evitar experiencias similares en el futuro. [2] La mayor parte del dolor desaparece una vez que se elimina el estímulo nocivo y el cuerpo se ha curado, pero puede persistir a pesar de la eliminación del estímulo y la aparente curación del cuerpo. A veces, el dolor surge en ausencia de cualquier estímulo, daño o enfermedad detectable. [3]

El dolor es el motivo más común de consulta médica en la mayoría de los países desarrollados. [4] [5] Es un síntoma importante en muchas afecciones médicas y puede interferir con la calidad de vida y el funcionamiento general de una persona . [6] Los analgésicos simples son útiles en 20 a 70% de los casos. [7] Los factores psicológicos como el apoyo social , la sugestión hipnótica, la terapia cognitivo-conductual , la excitación o la distracción pueden afectar la intensidad o el malestar del dolor. [8] [9] En algunos debates sobre el suicidio asistido por un médico o la eutanasia , el dolor se ha utilizado como argumento para permitir que las personas con enfermedades terminales acaben con sus vidas. [10]

Atestiguado por primera vez en inglés en 1297, la palabra peyn proviene del francés antiguo peine , a su vez del latín poena que significa "castigo, pena" [11] (en LL también significa "tormento, penuria, sufrimiento") y del griego ποινή ( poine ), que generalmente significa "precio pagado, pena, castigo". [12] [13]

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor recomienda utilizar características específicas para describir el dolor de un paciente:

  1. región del cuerpo afectada (por ejemplo, abdomen, miembros inferiores),
  2. sistema cuya disfunción puede estar causando el dolor (p. ej., nervioso, gastrointestinal),
  3. duración y patrón de ocurrencia,
  4. intensidad, y
  5. causa [14]

Crónico vs agudo

El dolor suele ser transitorio y dura solo hasta que se elimina el estímulo nocivo o se ha curado el daño o la patología subyacente, pero algunas afecciones dolorosas, como la artritis reumatoide , la neuropatía periférica , el cáncer y el dolor idiopático , pueden persistir durante años. El dolor que dura mucho tiempo se denomina " crónico " o "persistente", y el dolor que se resuelve rápidamente se denomina " agudo ". Tradicionalmente, la distinción entre dolor agudo y crónico se ha basado en un intervalo de tiempo arbitrario entre el inicio y la resolución; los dos marcadores más utilizados son los 3 meses y los 6 meses desde el inicio del dolor, [15] aunque algunos teóricos e investigadores han situado la transición del dolor agudo al crónico a los 12 meses. [16] : 93 Otros aplican "agudo" al dolor que dura menos de 30 días, "crónico" al dolor de más de seis meses de duración y "subagudo" al dolor que dura de uno a seis meses. [17] Una definición alternativa popular de "dolor crónico", que no implica una duración fija arbitrariamente, es "dolor que se extiende más allá del período esperado de curación". [15] El dolor crónico puede clasificarse como " relacionado con el cáncer " o "benigno". [17]

Alodinia

La alodinia es el dolor experimentado en respuesta a un estímulo normalmente indoloro. [18] No tiene función biológica y se clasifica por estímulos en mecánica dinámica, puntual y estática. [18] [19]

Fantasma

El dolor fantasma es el dolor que se siente en una parte del cuerpo que ha sido amputada o de la que el cerebro ya no recibe señales. Es un tipo de dolor neuropático. [20]

La prevalencia de dolor fantasma en amputados de miembros superiores es casi del 82% y en los amputados de miembros inferiores es del 54%. [20] Un estudio encontró que ocho días después de la amputación, el 72% de los pacientes tenían dolor en el miembro fantasma y, seis meses después, el 67% lo informó. [21] [22] Algunos amputados experimentan un dolor continuo que varía en intensidad o calidad; otros experimentan varios episodios de dolor al día, o puede que vuelva a ocurrir con menos frecuencia. A menudo se describe como disparos, aplastamiento, ardor o calambres. Si el dolor es continuo durante un período prolongado, partes del cuerpo intactas pueden sensibilizarse, de modo que tocarlas evoca dolor en el miembro fantasma. El dolor del miembro fantasma puede acompañar a la micción o la defecación . [23] : 61–9

Las inyecciones de anestésicos locales en los nervios o áreas sensibles del muñón pueden aliviar el dolor durante días, semanas o, a veces, de forma permanente, a pesar de que el efecto del fármaco desaparece en cuestión de horas; y las pequeñas inyecciones de solución salina hipertónica en el tejido blando entre las vértebras producen un dolor local que se irradia al miembro fantasma durante unos diez minutos y puede ir seguido de horas, semanas o incluso más de alivio parcial o total del dolor fantasma. La vibración vigorosa o la estimulación eléctrica del muñón, o la corriente de los electrodos implantados quirúrgicamente en la médula espinal, producen alivio en algunos pacientes. [23] : 61–9

La terapia de caja de espejos produce la ilusión de movimiento y tacto en un miembro fantasma que a su vez puede causar una reducción del dolor. [24]

La paraplejía , la pérdida de la sensibilidad y del control motor voluntario después de un daño grave de la médula espinal, puede ir acompañada de dolor en la cintura al nivel del daño de la médula espinal, dolor visceral provocado por un llenado de la vejiga o el intestino, o, en cinco a diez por ciento de los casos. parapléjicos, dolor de cuerpo fantasma en áreas de pérdida sensorial completa. Este dolor del cuerpo fantasma se describe inicialmente como ardor u hormigueo, pero puede evolucionar a un dolor intenso por aplastamiento o pellizco, o la sensación de fuego corriendo por las piernas o de un cuchillo retorciéndose en la carne. El inicio puede ser inmediato o no ocurrir hasta años después de la lesión incapacitante. El tratamiento quirúrgico rara vez proporciona un alivio duradero. [23] : 61–9

Descubrimiento

El dolor irruptivo es un dolor transitorio que aparece repentinamente y no se alivia con el manejo regular del dolor del paciente. Es común en pacientes con cáncer que a menudo tienen un dolor de fondo que generalmente está bien controlado con medicamentos, pero que a veces también experimentan episodios de dolor intenso que de vez en cuando "atraviesan" el medicamento. Las características del dolor irruptivo por cáncer varían de persona a persona y según la causa. El tratamiento del dolor irruptivo puede implicar el uso intensivo de opioides , incluido el fentanilo . [25] [26]

Asimbolia e insensibilidad

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Un paciente y un médico discuten la insensibilidad congénita al dolor.

La capacidad de experimentar dolor es esencial para la protección contra lesiones y el reconocimiento de la presencia de lesiones. La analgesia episódica puede ocurrir en circunstancias especiales, como la emoción del deporte o la guerra: un soldado en el campo de batalla puede no sentir dolor durante muchas horas debido a una amputación traumática u otra lesión grave. [27]

Aunque el malestar es una parte esencial de la definición de dolor de la IASP , [28] es posible inducir un estado descrito como dolor intenso sin malestar en algunos pacientes, con inyección de morfina o psicocirugía . [29] Estos pacientes informan que tienen dolor pero que no les molesta; reconocen la sensación de dolor pero sufren poco o nada. [30] La indiferencia al dolor también puede estar presente en raras ocasiones desde el nacimiento; estas personas tienen nervios normales en las investigaciones médicas y encuentran el dolor desagradable, pero no evitan la repetición del estímulo doloroso. [31]

La insensibilidad al dolor también puede deberse a anomalías en el sistema nervioso . Esto suele ser el resultado de un daño adquirido a los nervios, como una lesión de la médula espinal , diabetes mellitus ( neuropatía diabética ) o lepra en países donde esa enfermedad es prevalente. [32] Estas personas corren el riesgo de sufrir daños e infecciones en los tejidos debido a lesiones no descubiertas. Las personas con daño nervioso relacionado con la diabetes, por ejemplo, sufren úlceras en los pies que cicatrizan mal como resultado de la disminución de la sensibilidad. [33]

Un número mucho menor de personas es insensible al dolor debido a una anomalía congénita del sistema nervioso, conocida como " insensibilidad congénita al dolor ". [31] Los niños con esta afección sufren daños repetidos sin cuidado en la lengua, los ojos, las articulaciones, la piel y los músculos. Algunos mueren antes de la edad adulta y otros tienen una esperanza de vida reducida. [ cita requerida ] La mayoría de las personas con insensibilidad congénita al dolor tienen una de las cinco neuropatías hereditarias sensoriales y autónomas (que incluyen disautonomía familiar e insensibilidad congénita al dolor con anhidrosis ). [34] Estas afecciones se caracterizan por una disminución de la sensibilidad al dolor junto con otras anomalías neurológicas, en particular del sistema nervioso autónomo . [31] [34] Un síndrome muy raro con insensibilidad congénita aislada al dolor se relacionó con mutaciones en el gen SCN9A , que codifica un canal de sodio ( Na v 1.7 ) necesario para conducir los estímulos nerviosos del dolor. [35]

Los sujetos experimentales desafiados por el dolor agudo y los pacientes con dolor crónico experimentan deficiencias en el control de la atención, la memoria de trabajo , la flexibilidad mental , la resolución de problemas y la velocidad de procesamiento de la información. [36] El dolor agudo y crónico también se asocia con un aumento de la depresión, la ansiedad, el miedo y la ira. [37]

Si tengo las cosas bien, las consecuencias del dolor incluirán angustia física directa, desempleo, dificultades financieras, desarmonía marital y dificultades en la concentración y la atención ...

-  Harold Merskey 2000 [38]

Sobre la emoción negativa posterior

Aunque el dolor se considera aversivo y desagradable y, por lo tanto, generalmente se evita, un metaanálisis que resumió y evaluó numerosos estudios de diversas disciplinas psicológicas encontró una reducción del afecto negativo . En todos los estudios, los participantes que fueron sometidos a dolor físico agudo en el laboratorio informaron posteriormente sentirse mejor que aquellos en condiciones de control no dolorosas, un hallazgo que también se reflejó en los parámetros fisiológicos. [39] La teoría del proceso oponente proporciona un mecanismo potencial para explicar este efecto .

Histórico

Antes del descubrimiento relativamente reciente de las neuronas y su papel en el dolor, se propusieron varias funciones corporales diferentes para explicar el dolor. Hubo varias teorías tempranas sobre el dolor en competencia entre los antiguos griegos: Hipócrates creía que se debía a un desequilibrio en los fluidos vitales . [40] En el siglo XI, Avicena teorizó que había una serie de sentidos que incluían el tacto, el dolor y la excitación. [41]

Retrato de René Descartes por Jan Baptist Weenix , 1647-1649

En 1644, René Descartes teorizó que el dolor era una alteración que se transmitía a lo largo de las fibras nerviosas hasta que la alteración llegaba al cerebro. [40] [42] El trabajo de Descartes, junto con el de Avicena, prefiguró el desarrollo de la teoría de la especificidad en el siglo XIX. La teoría de la especificidad vio el dolor como "una sensación específica, con su propio aparato sensorial independiente del tacto y otros sentidos". [43] Otra teoría que saltó a la fama en los siglos XVIII y XIX fue la teoría intensiva, que concibió el dolor no como una modalidad sensorial única, sino como un estado emocional producido por estímulos más fuertes de lo normal como la luz intensa, la presión o la temperatura. [44] A mediados de la década de 1890, la especificidad estaba respaldada principalmente por fisiólogos y médicos, y la teoría intensiva estaba respaldada principalmente por psicólogos. Sin embargo, después de una serie de observaciones clínicas de Henry Head y experimentos de Max von Frey , los psicólogos migraron a la especificidad casi en masa y, a finales de siglo, la mayoría de los libros de texto sobre fisiología y psicología presentaban la especificidad del dolor como un hecho. [41] [43]

Moderno

Regiones de la corteza cerebral asociadas con el dolor.

Algunas fibras sensoriales no diferencian entre estímulos nocivos y no nocivos, mientras que otras, los nociceptores , responden solo a estímulos nocivos de alta intensidad. En el extremo periférico del nociceptor, los estímulos nocivos generan corrientes que, por encima de un umbral determinado, envían señales a lo largo de la fibra nerviosa hasta la médula espinal. La "especificidad" (ya sea que responda a características térmicas, químicas o mecánicas de su entorno) de un nociceptor está determinada por los canales iónicos que expresa en su extremo periférico. Hasta ahora se han identificado docenas de diferentes tipos de canales iónicos de nociceptor y aún se están determinando sus funciones exactas. [45]

La señal de dolor viaja desde la periferia hasta la médula espinal a lo largo de una fibra A-delta o C. Debido a que la fibra A-delta es más gruesa que la fibra C y está recubierta de un material aislante eléctrico ( mielina ), transporta su señal más rápido (5 a 30  m / s ) que la fibra C amielínica (0,5 a 2 m / s). s). [46] El dolor provocado por las fibras A-delta se describe como agudo y se siente primero. A esto le sigue un dolor más leve, a menudo descrito como ardor, transmitido por las fibras C. [47] Estas fibras A-delta y C entran en la médula espinal a través del tracto de Lissauer y se conectan con las fibras nerviosas de la médula espinal en la sustancia gelatinosa central de la médula espinal . Estas fibras de la médula espinal luego cruzan la médula a través de la comisura blanca anterior y ascienden en el tracto espinotalámico . Antes de alcanzar el cerebro, el tracto espinotalámico se divide en el lateral , tracto neospinothalamic y la medial , tracto paleospinothalamic . El tracto neoespinotalámico transporta la señal A-delta rápida y aguda al núcleo posterolateral ventral del tálamo . El tracto paleospinotalámico lleva la señal de dolor de fibra C lenta y sorda. Algunas de estas fibras se desprenden en el tronco encefálico, conectando con la formación reticular o gris periacueductal del mesencéfalo, y el resto termina en los núcleos intralaminares del tálamo. [48]

La actividad relacionada con el dolor en el tálamo se extiende a la corteza insular (se cree que encarna, entre otras cosas, el sentimiento que distingue el dolor de otras emociones homeostáticas como el picor y las náuseas) y la corteza cingulada anterior (que se cree que encarna, entre otras cosas, la elemento afectivo / motivacional, lo desagradable del dolor), [49] y el dolor que está claramente localizado también activa la corteza somatosensorial primaria y secundaria . [50]

Se han identificado fibras de la médula espinal dedicadas a transportar señales de dolor de fibra A-delta, y otras que transportan señales de dolor de fibra A-delta y C al tálamo . Otras fibras de la médula espinal, conocidas como neuronas de amplio rango dinámico , responden a las fibras A-delta y C, pero también a las grandes fibras A-beta que transportan señales de tacto, presión y vibración. [46] En 1955, DC Sinclair y G Weddell desarrollaron la teoría de patrones periféricos, basada en una sugerencia de 1934 de John Paul Nafe . Propusieron que todas las terminaciones de las fibras de la piel (a excepción de las células ciliadas que inervan) son idénticas y que el dolor se produce por la estimulación intensa de estas fibras. [43] Otra teoría del siglo XX fue la teoría del control de la puerta , introducida por Ronald Melzack y Patrick Wall en el artículo de 1965 de Science "Mecanismos del dolor: una nueva teoría". [51] Los autores propusieron que las fibras nerviosas delgadas (dolor) y de gran diámetro (tacto, presión, vibración) transportan información desde el sitio de la lesión a dos destinos en el asta dorsal de la médula espinal, y que la actividad de las fibras más grandes En relación con la actividad de las fibras finas en la célula inhibidora, se siente menos dolor. [42]

Tres dimensiones del dolor

En 1968, Ronald Melzack y Kenneth Casey describieron el dolor crónico en términos de sus tres dimensiones:

  • "sensorial-discriminativo" (sentido de la intensidad, ubicación, calidad y duración del dolor),
  • "afectivo-motivacional" (disgusto y urgencia de escapar del disgusto), y
  • "cognitivo-evaluativo" (cogniciones tales como valoración, valores culturales, distracción y sugestión hipnótica).

Teorizaron que la intensidad del dolor (la dimensión sensorial discriminativa) y el disgusto (la dimensión afectivo-motivacional) no están determinados simplemente por la magnitud del estímulo doloroso, sino que las actividades cognitivas "superiores" pueden influir en la intensidad y el disgusto percibidos. Las actividades cognitivas pueden afectar tanto a la experiencia sensorial como afectiva o pueden modificar principalmente la dimensión afectivo-motivacional. Por lo tanto, la excitación en los juegos o la guerra parece bloquear las dimensiones sensorial-discriminativa y afectivo-motivacional del dolor, mientras que la sugestión y los placebos pueden modular solo la dimensión afectivo-motivacional y dejar la dimensión sensorial-discriminativa relativamente inalterada. (p. 432) El artículo termina con un llamado a la acción: "El dolor se puede tratar no solo tratando de reducir la entrada sensorial mediante bloqueo anestésico, intervención quirúrgica y similares, sino también influyendo en los factores motivacionales-afectivos y cognitivos también." (pág.435)

El dolor es parte del sistema de defensa del cuerpo, produciendo una retracción refleja del estímulo doloroso y tendencias a proteger la parte del cuerpo afectada mientras sana, y evitar esa situación dañina en el futuro. [52] [53] Es una parte importante de la vida animal, vital para una supervivencia saludable. Las personas con insensibilidad congénita al dolor tienen una esperanza de vida reducida . [31]

En The Greatest Show on Earth: The Evidence for Evolution , el biólogo Richard Dawkins aborda la cuestión de por qué el dolor debería tener la cualidad de ser doloroso. Describe la alternativa como un levantamiento mental de una "bandera roja". Para argumentar por qué esa bandera roja podría ser insuficiente, Dawkins sostiene que los impulsos deben competir entre sí dentro de los seres vivos. La criatura más "apta" sería aquella cuyos dolores están bien equilibrados. Aquellos dolores que significan una muerte segura cuando se ignoran se convertirán en los más poderosos. Las intensidades relativas del dolor, entonces, pueden parecerse a la importancia relativa de ese riesgo para nuestros antepasados. [a] Sin embargo, esta semejanza no será perfecta porque la selección natural puede ser un mal diseñador . Esto puede tener resultados desadaptativos, como estímulos supernormales . [54]

El dolor, sin embargo, no solo ondea una "bandera roja" dentro de los seres vivos, sino que también puede actuar como una señal de advertencia y un llamado de ayuda a otros seres vivos. Especialmente en los seres humanos que se ayudaron fácilmente unos a otros en caso de enfermedad o lesión a lo largo de su historia evolutiva, la selección natural puede moldear el dolor para que sea una señal creíble y convincente de necesidad de alivio, ayuda y atención. [55]

El dolor idiopático (dolor que persiste después de que el trauma o la patología ha sanado, o que surge sin una causa aparente) puede ser una excepción a la idea de que el dolor es útil para la supervivencia, aunque algunos psicólogos psicodinámicos argumentan que dicho dolor es psicógeno, alistado como un distracción protectora para mantener inconscientes las emociones peligrosas. [56]

En la ciencia del dolor, los umbrales se miden aumentando gradualmente la intensidad de un estímulo en un procedimiento llamado prueba sensorial cuantitativa que involucra estímulos tales como corriente eléctrica , térmica (calor o frío), mecánica (presión, tacto, vibración), isquémica o química. estímulos aplicados al sujeto para evocar una respuesta. [57] El " umbral de percepción del dolor " es el punto en el que el sujeto comienza a sentir dolor, y la "intensidad del umbral del dolor" es la intensidad del estímulo a la que el estímulo comienza a doler. El " umbral de tolerancia al dolor " se alcanza cuando el sujeto actúa para detener el dolor. [57]

El autoinforme de una persona es la medida más confiable de dolor. [58] [59] [60] Algunos profesionales de la salud pueden subestimar la gravedad del dolor. [61] Margo McCaffery introdujo en 1968 una definición de dolor ampliamente empleada en enfermería, que enfatiza su naturaleza subjetiva y la importancia de creer en los informes de los pacientes : "El dolor es lo que la persona que experimenta dice que es, que existe cuando dice que lo hace". . [62] Para evaluar la intensidad, se le puede pedir al paciente que ubique su dolor en una escala de 0 a 10, donde 0 es ningún dolor en absoluto y 10 el peor dolor que jamás haya sentido. La calidad se puede establecer haciendo que el paciente complete el Cuestionario de dolor de McGill indicando qué palabras describen mejor su dolor. [6]

Escala analógica visual

La escala analógica visual es una herramienta común y reproducible en la evaluación del dolor y el alivio del dolor. [63] La escala es una línea continua anclada por descriptores verbales, uno para cada extremo de dolor donde una puntuación más alta indica una mayor intensidad del dolor. Suele tener una longitud de 10 cm sin descriptores intermedios para evitar marcar las puntuaciones en torno a un valor numérico preferido. Cuando se aplican como descriptores de dolor, estos anclajes suelen ser "sin dolor" y "el peor dolor imaginable". Se han recomendado límites para la clasificación del dolor como sin dolor (0-4 mm), dolor leve (5-44 mm), dolor moderado (45-74 mm) y dolor intenso (75-100 mm). [64] [ verifique la sintaxis de la cita ]

Inventario multidimensional de dolor

El Inventario Multidimensional de Dolor (MPI) es un cuestionario diseñado para evaluar el estado psicosocial de una persona con dolor crónico. Se recomienda combinar la caracterización MPI de la persona con su perfil de dolor de cinco categorías IASP para obtener la descripción de caso más útil. [15]

Evaluación en personas no verbales

Las personas no verbales no pueden usar palabras para decirles a otros que están experimentando dolor. Sin embargo, es posible que puedan comunicarse a través de otros medios, como parpadear, señalar o asentir. [sesenta y cinco]

Con una persona no comunicativa, la observación se vuelve crítica y los comportamientos específicos se pueden monitorear como indicadores de dolor. Comportamientos como hacer muecas y protegerse (tratar de proteger una parte del cuerpo de ser golpeado o tocado) indican dolor, así como un aumento o disminución de las vocalizaciones, cambios en los patrones de comportamiento de rutina y cambios en el estado mental. Los pacientes que experimentan dolor pueden exhibir un comportamiento social retraído y posiblemente experimentar una disminución del apetito y una disminución de la ingesta nutricional. Un cambio en la condición que se desvía de la línea de base, como gemir con el movimiento o al manipular una parte del cuerpo, y un rango de movimiento limitado también son posibles indicadores de dolor. En pacientes que poseen lenguaje pero son incapaces de expresarse de manera efectiva, como aquellos con demencia, un aumento de la confusión o la demostración de comportamientos agresivos o agitación puede indicar que existe malestar y es necesaria una evaluación adicional. Los cuidadores que estén familiarizados con el comportamiento normal de la persona pueden notar cambios en el comportamiento. [sesenta y cinco]

Los bebés sienten dolor , pero carecen del lenguaje necesario para informarlo, por lo que comunican su angustia llorando. Se debe realizar una evaluación no verbal del dolor con la participación de los padres, quienes notarán cambios en el bebé que pueden no ser obvios para el proveedor de atención médica. Los bebés prematuros son más sensibles a los estímulos dolorosos que los nacidos a término. [66]

Otro enfoque, cuando se sospecha dolor, es darle a la persona un tratamiento para el dolor y luego observar si los indicadores sospechosos de dolor disminuyen. [sesenta y cinco]

Otras barreras de notificación

La forma en que uno experimenta y responde al dolor está relacionada con características socioculturales, como género, etnia y edad. [67] [68] Es posible que un adulto mayor no responda al dolor de la misma manera que lo haría una persona más joven. Su capacidad para reconocer el dolor puede verse atenuada por una enfermedad o el uso de medicamentos . La depresión también puede impedir que los adultos mayores informen que sienten dolor. La disminución del cuidado personal también puede indicar que el adulto mayor está experimentando dolor. Pueden ser reacios a informar sobre el dolor porque no quieren ser percibidos como débiles, o pueden sentir que es descortés o vergonzoso quejarse, o pueden sentir que el dolor es una forma de castigo merecido. [69] [70]

Las barreras culturales también pueden afectar la probabilidad de reportar dolor. Las víctimas pueden sentir que ciertos tratamientos van en contra de sus creencias religiosas. Es posible que no informen del dolor porque sienten que es una señal de que la muerte está cerca. Muchas personas temen el estigma de la adicción y evitan el tratamiento del dolor para que no se les receten drogas potencialmente adictivas. Muchos asiáticos no quieren perder el respeto en la sociedad al admitir que sienten dolor y necesitan ayuda, creyendo que el dolor debe sobrellevarse en silencio, mientras que otras culturas sienten que deben informar el dolor de inmediato para recibir un alivio inmediato. [66]

El género también puede ser un factor percibido al informar sobre el dolor. Las diferencias de género pueden ser el resultado de expectativas sociales y culturales, y se espera que las mujeres sean más emocionales y muestren dolor, y los hombres más estoicos. [66] Como resultado, el dolor femenino a menudo se estigmatiza, lo que lleva a un tratamiento menos urgente de las mujeres basado en las expectativas sociales de su capacidad para informarlo con precisión. [71] Esto conduce a tiempos de espera prolongados en la sala de emergencias para las mujeres y al rechazo frecuente de su capacidad para informar el dolor con precisión. [72] [73]

Ayuda de diagnostico

El dolor es un síntoma de muchas afecciones médicas. Conocer el momento de aparición, la ubicación, la intensidad, el patrón de aparición (continuo, intermitente, etc.), los factores de exacerbación y alivio y la calidad (ardor, agudo, etc.) del dolor ayudará al médico examinador a diagnosticar con precisión el problema. . Por ejemplo, el dolor torácico descrito como pesadez extrema puede indicar infarto de miocardio , mientras que el dolor torácico descrito como desgarro puede indicar disección aórtica . [74] [75]

Medida fisiológica

La exploración cerebral por imágenes de resonancia magnética funcional se ha utilizado para medir el dolor y se correlaciona bien con el dolor autoinformado. [76] [77] [78]


[79]

Nociceptivo

Mecanismo del dolor nociceptivo.

El dolor nociceptivo es causado por la estimulación de las fibras nerviosas sensoriales que responden a estímulos que se acercan o exceden la intensidad dañina ( nociceptores ), y puede clasificarse según el modo de estimulación nociva. Las categorías más comunes son "térmica" (por ejemplo, calor o frío), "mecánica" (por ejemplo, trituración, desgarro, cizallamiento, etc.) y "química" (por ejemplo, yodo en un corte o sustancias químicas liberadas durante la inflamación ). Algunos nociceptores responden a más de una de estas modalidades y, en consecuencia, se denominan polimodales.

El dolor nociceptivo también puede clasificarse según el sitio de origen y dividirse en dolor "visceral", "somático profundo" y "somático superficial". Las estructuras viscerales (p. Ej., El corazón, el hígado y los intestinos) son muy sensibles al estiramiento, la isquemia y la inflamación , pero relativamente insensibles a otros estímulos que normalmente evocan dolor en otras estructuras, como ardor y corte. El dolor visceral es difuso, difícil de localizar y, a menudo, se refiere a una estructura distante, generalmente superficial. Puede ir acompañado de náuseas y vómitos y puede describirse como repugnante, profundo, opresivo y sordo. [80] El dolor somático profundo se inicia por la estimulación de los nociceptores en ligamentos, tendones, huesos, vasos sanguíneos, fascias y músculos, y es un dolor sordo, doloroso y mal localizado. Los ejemplos incluyen esguinces y huesos rotos. El dolor somático superficial se inicia por la activación de nociceptores en la piel u otro tejido superficial, y es agudo, bien definido y claramente localizado. Ejemplos de lesiones que producen dolor somático superficial incluyen heridas leves y quemaduras leves (de primer grado) . [dieciséis]

Neuropático

El dolor neuropático es causado por un daño o enfermedad que afecta a cualquier parte del sistema nervioso involucrado en las sensaciones corporales (el sistema somatosensorial ). [81] El dolor neuropático se puede dividir en dolor neuropático periférico, central o mixto (periférico y central). El dolor neuropático periférico se describe a menudo como "ardor", "hormigueo", "eléctrico", "punzante" o "hormigueo". [82] Golpear el " hueso de la risa" provoca dolor neuropático periférico agudo.

Nociplástico

El dolor nociplástico es un dolor que se caracteriza por una nocicepción modificada (pero sin evidencia de daño tisular real o amenazado, o sin enfermedad o daño en el sistema somatosensorial ). [83]

Esto se aplica, por ejemplo, a los pacientes con fibromialgia .

Psicógena

El dolor psicogénico, también llamado psicoalgia o dolor somatomorfo , es un dolor causado, aumentado o prolongado por factores mentales, emocionales o conductuales. [84] El dolor de cabeza, el dolor de espalda y el dolor de estómago a veces se diagnostican como psicógenos. [84] Las víctimas a menudo son estigmatizadas, porque tanto los profesionales médicos como el público en general tienden a pensar que el dolor de origen psicológico no es "real". Sin embargo, los especialistas consideran que no es menos real o doloroso que el dolor de cualquier otra fuente. [29]

Las personas con dolor prolongado con frecuencia presentan trastornos psicológicos, con puntuaciones elevadas en las escalas del Inventario de personalidad multifásico de Minnesota de histeria , depresión e hipocondría (la " tríada neurótica "). Algunos investigadores han argumentado que es este neuroticismo lo que hace que el dolor agudo se vuelva crónico, pero la evidencia clínica apunta en la otra dirección, al dolor crónico que causa neuroticismo . Cuando el dolor a largo plazo se alivia con una intervención terapéutica, las puntuaciones de la tríada neurótica y la ansiedad disminuyen, a menudo a niveles normales. La autoestima , a menudo baja en pacientes con dolor crónico, también muestra una mejoría una vez que el dolor se ha resuelto. [23] : 31–2

El dolor se puede tratar mediante una variedad de métodos. El método más apropiado depende de la situación. Gestión de dolor crónico puede ser difícil y puede requerir el esfuerzo coordinado de un manejo del dolor equipo, que normalmente incluye médicos , clínicos farmacéuticos , psicólogos clínicos , fisioterapeutas , terapeutas ocupacionales , asistentes médicos y profesionales de enfermería . [85]

El tratamiento inadecuado del dolor está generalizado en las salas quirúrgicas, las unidades de cuidados intensivos y los departamentos de urgencias y accidentes , en la práctica general , en el tratamiento de todas las formas de dolor crónico, incluido el dolor por cáncer, y en los cuidados al final de la vida . [86] [87] [88] [89] [90] [91] [92] Esta negligencia se extiende a todas las edades, desde recién nacidos hasta ancianos médicamente frágiles . [93] [94] En los Estados Unidos, los afroamericanos e hispanoamericanos tienen más probabilidades que otros de sufrir innecesariamente mientras están bajo el cuidado de un médico; [95] [96] y es más probable que el dolor de las mujeres no se trate bien que el de los hombres. [97]

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor defiende que el alivio del dolor debe reconocerse como un derecho humano , que el dolor crónico debe considerarse una enfermedad por derecho propio y que la medicina para el dolor debe tener el estatus completo de una especialidad médica . [98] Es una especialidad solo en China y Australia en este momento. [99] En otros lugares, la medicina del dolor es una subespecialidad de disciplinas como la anestesiología , la fisiatría , la neurología , la medicina paliativa y la psiquiatría . [100] En 2011, Human Rights Watch alertó que a decenas de millones de personas en todo el mundo todavía se les niega el acceso a medicamentos económicos para el dolor intenso. [101]

Medicamento

El dolor agudo generalmente se maneja con medicamentos como analgésicos y anestésicos . [102] La cafeína, cuando se agrega a los analgésicos como el ibuprofeno , puede proporcionar algún beneficio adicional. [103] [104] Se puede usar ketamina en lugar de opioides para el dolor a corto plazo. [105] Los analgésicos pueden causar efectos secundarios paradójicos, como hiperalgesia inducida por opioides (dolor intenso causado por el uso prolongado de opioides). [106] [107]

El azúcar ( sacarosa ) cuando se toma por vía oral reduce el dolor en los bebés recién nacidos que se someten a algunos procedimientos médicos ( punción en el talón, punción venosa e inyecciones intramusculares ). El azúcar no elimina el dolor de la circuncisión y se desconoce si el azúcar reduce el dolor en otros procedimientos. [108] El azúcar no afectó la actividad eléctrica relacionada con el dolor en el cerebro de los recién nacidos un segundo después del procedimiento de punción del talón. [109] El líquido dulce por vía oral reduce moderadamente la frecuencia y la duración del llanto causado por la inyección de inmunización en niños entre uno y doce meses de edad. [110]

Psicológico

Las personas con más apoyo social experimentan menos dolor por cáncer, toman menos analgésicos, informan menos dolor de parto y son menos propensas a usar anestesia epidural durante el parto o sufren de dolor en el pecho después de una cirugía de derivación de arterias coronarias . [8]

La sugerencia puede afectar significativamente la intensidad del dolor. Aproximadamente el 35% de las personas informan un alivio marcado después de recibir una inyección de solución salina que creían que era morfina . Este efecto placebo es más pronunciado en personas propensas a la ansiedad, por lo que la reducción de la ansiedad puede explicar parte del efecto, pero no todo. Los placebos son más efectivos para el dolor intenso que el dolor leve; y producen efectos progresivamente más débiles con la administración repetida. [23] : 26–8 Es posible que muchas personas con dolor crónico se vuelvan tan absortas en una actividad o entretenimiento que el dolor ya no se sienta o se reduzca en gran medida. [23] : 22–3

Se ha demostrado que la terapia cognitivo-conductual (TCC) es eficaz para mejorar la calidad de vida de las personas con dolor crónico, pero la reducción del sufrimiento es modesta y el método de TCC empleado no demostró tener ningún efecto sobre el resultado. [111] La terapia de aceptación y compromiso (ACT) puede ser eficaz en el tratamiento del dolor crónico, [112] al igual que el manejo del dolor basado en la atención plena (MBPM). [113] [114] [115]

Varios metaanálisis han encontrado que la hipnosis clínica es eficaz para controlar el dolor asociado con procedimientos diagnósticos y quirúrgicos tanto en adultos como en niños, así como el dolor asociado con el cáncer y el parto. [116] Una revisión de 2007 de 13 estudios encontró evidencia de la eficacia de la hipnosis en la reducción del dolor crónico en algunas condiciones, aunque el número de pacientes inscritos en los estudios fue bajo, lo que plantea problemas relacionados con el poder estadístico para detectar diferencias entre grupos, y la mayoría carecía de controles creíbles para el placebo o la expectativa. Los autores concluyeron que "aunque los hallazgos apoyan la aplicabilidad general de la hipnosis en el tratamiento del dolor crónico, se necesitará mucha más investigación para determinar completamente los efectos de la hipnosis para diferentes condiciones de dolor crónico". [117]

Medicina alternativa

Un análisis de los 13 estudios de la más alta calidad sobre el tratamiento del dolor con acupuntura , publicados en enero de 2009, concluyó que había poca diferencia en el efecto de la acupuntura real, falsa y sin acupuntura. [118] Sin embargo, revisiones más recientes han encontrado algunos beneficios. [119] [120] [121] Además, existe evidencia provisional de algunas medicinas a base de hierbas. [122] Ha habido cierto interés en la relación entre la vitamina D y el dolor, pero la evidencia hasta ahora de los ensayos controlados de tal relación, aparte de la osteomalacia , no es concluyente. [123]

Para el dolor lumbar crónico (a largo plazo) , la manipulación espinal produce pequeñas mejoras a corto plazo en el dolor y la función, clínicamente insignificantes , en comparación con la terapia simulada y otras intervenciones. [124] La manipulación espinal produce el mismo resultado que otros tratamientos, como la atención médica general, los analgésicos, la fisioterapia y el ejercicio, para el dolor lumbar agudo (a corto plazo). [124]

El dolor es el principal motivo de visita a un servicio de urgencias en más del 50% de los casos, [125] y está presente en el 30% de las visitas a la práctica familiar. [126] Varios estudios epidemiológicos han informado tasas de prevalencia muy variables para el dolor crónico, que oscilan entre el 12 y el 80% de la población. [127] Se vuelve más común a medida que las personas se acercan a la muerte. Un estudio de 4.703 pacientes encontró que el 26% tenía dolor en los últimos dos años de vida, aumentando al 46% en el último mes. [128]

Una encuesta de 6.636 niños (de 0 a 18 años de edad) encontró que, de los 5.424 encuestados, el 54% había experimentado dolor en los tres meses anteriores. Una cuarta parte informó haber experimentado dolor recurrente o continuo durante tres meses o más, y una tercera parte informó dolor frecuente e intenso. La intensidad del dolor crónico fue mayor en las niñas, y los informes de dolor crónico de las niñas aumentaron notablemente entre los 12 y los 14 años [129].

La ceremonia de la okipa , atestiguada por George Catlin , alrededor de 1835.

La naturaleza o el significado del dolor físico ha sido entendido de manera diversa por las tradiciones religiosas o seculares desde la antigüedad hasta los tiempos modernos. [130] [131]

El dolor físico es un tema político importante en relación con varios temas, incluida la política de manejo del dolor , el control de drogas , los derechos de los animales o el bienestar de los animales , la tortura y el cumplimiento del dolor . En varios contextos, la imposición deliberada de dolor en forma de castigo corporal se utiliza como retribución por un delito, o con el propósito de disciplinar o reformar a un malhechor, o para disuadir actitudes o comportamientos considerados inaceptables. El corte lento , o la muerte por mil cortes, era una forma de ejecución en China reservada para delitos considerados especialmente graves, como la alta traición o el partricidio. En algunas culturas, las prácticas extremas como la mortificación de la carne o los dolorosos ritos de iniciación son muy apreciadas. Por ejemplo, el pueblo Sateré-Mawé de Brasil usa picaduras intencionales de hormigas bala como parte de sus ritos de iniciación para convertirse en guerreros. [132]

El método más confiable para evaluar el dolor en la mayoría de los seres humanos es hacer una pregunta: una persona puede reportar un dolor que no puede ser detectado por ninguna medida fisiológica conocida. Sin embargo, al igual que los bebés, los animales no pueden responder preguntas sobre si sienten dolor; por tanto, el criterio que define el dolor en los seres humanos no se les puede aplicar. Los filósofos y los científicos han respondido a esta dificultad de diversas formas. René Descartes, por ejemplo, argumentó que los animales carecen de conciencia y, por lo tanto, no experimentan dolor y sufrimiento de la forma en que lo hacen los humanos. [133] Bernard Rollin de la Universidad Estatal de Colorado , el autor principal de dos leyes federales de EE. UU. Que regulan el alivio del dolor en los animales, [b] escribe que los investigadores no estaban seguros hasta la década de 1980 sobre si los animales experimentaban dolor y que los veterinarios capacitados en EE. UU. Antes A 1989 simplemente se les enseñó a ignorar el dolor animal. [135] En sus interacciones con científicos y otros veterinarios, se le pedía regularmente que "probara" que los animales están conscientes y que proporcionara motivos "científicamente aceptables" para afirmar que sienten dolor. [135] Carbone escribe que la opinión de que los animales sienten el dolor de manera diferente es ahora una opinión minoritaria. [ cita requerida ] Las revisiones académicas del tema son más equívocas, señalando que aunque el argumento de que los animales tienen al menos pensamientos y sentimientos conscientes simples tiene un fuerte apoyo, [136] algunos críticos continúan cuestionando cuán confiablemente se pueden determinar los estados mentales animales. [133] [137] Tampoco está clara la capacidad de las especies de animales invertebrados, como los insectos, para sentir dolor y sufrimiento. [138] [139] [140]

La presencia de dolor en un animal no se puede conocer con certeza, pero se puede inferir a través de reacciones físicas y de comportamiento. [141] Actualmente, los especialistas creen que todos los vertebrados pueden sentir dolor y que ciertos invertebrados, como el pulpo, también pueden sentir dolor. [138] [142] [143] En cuanto a otros animales, plantas u otras entidades, su capacidad para sentir dolor físico es en la actualidad una cuestión fuera del alcance científico, ya que no se conoce ningún mecanismo por el cual puedan tener tal sentimiento. En particular, no se conocen nociceptores en grupos como plantas, hongos y la mayoría de los insectos, [144] excepto, por ejemplo, en las moscas de la fruta . [145]

En los vertebrados, los opioides endógenos son neuromoduladores que moderan el dolor al interactuar con los receptores opioides . [146] Los opioides y los receptores de opioides se encuentran de forma natural en los crustáceos y, aunque en la actualidad no se puede sacar una conclusión segura, [147] su presencia indica que las langostas pueden experimentar dolor. [147] [148] Los opioides pueden mediar su dolor de la misma manera que en los vertebrados. [148] La medicina veterinaria usa, para el dolor animal real o potencial, los mismos analgésicos y anestésicos que se usan en humanos. [149]

  • Adaptación hedónica , la tendencia a regresar rápidamente a un nivel relativamente estable de felicidad a pesar de los principales eventos positivos o negativos.
  • Dolor y sufrimiento , el término legal para el estrés físico y emocional causado por una lesión.
  • Dolor (filosofía) , la rama de la filosofía que se ocupa del sufrimiento y el dolor físico.

  1. ^ Por ejemplo, la falta de comida, el frío extremo o las lesiones graves se sienten como excepcionalmente dolorosas, mientras que los daños menores se sienten como meras molestias.
  2. ^ Rollin redactó la Ley de extensión de la investigación sanitaria de 1985 y unaenmienda de bienestar animal a la Ley de seguridad alimentaria de 1985. [134]

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  • Pain at Curlie
  • "Pain", Stanford Encyclopedia of Philosophy
Classification
D
  • ICD-10: R52
  • ICD-9-CM: 338
  • MeSH: D010146
  • DiseasesDB: 9503
External resources
  • MedlinePlus: 002164