Los tumores neuroendocrinos pancreáticos ( PanNET , PET o PNET ), a menudo denominados "tumores de células de los islotes", [1] [2] o "tumores endocrinos pancreáticos" [3] [4], son neoplasias neuroendocrinas que surgen de células del sistema endocrino. ( hormonal ) y nervioso dentro del páncreas .
Tumor neuroendocrino de páncreas | |
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Especialidad | Oncología |
Tratamiento | radiación, quimioterapia |
Pronóstico | Tasa de supervivencia a cinco años ~ 61% |
Los PanNET son un tipo de tumor neuroendocrino , que representa aproximadamente un tercio de los tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos (GEP-NET). Muchos PanNET son benignos , mientras que algunos son malignos . Los tumores PanNET agresivos se han denominado tradicionalmente "carcinoma de células de los islotes".
Los PanNET son bastante distintos de la forma habitual de cáncer de páncreas , la mayoría de los cuales son adenocarcinomas , que se originan en el páncreas exocrino. Solo el 1 o 2% de las neoplasias de páncreas clínicamente significativas son PanNET.
Tipos
La mayoría de PanNET son benignos , mientras que algunos son malignos . El esquema de clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica los tumores neuroendocrinos en tres categorías principales, que enfatizan el grado del tumor más que el origen anatómico . [3] En la práctica, los tumores denominados PanNET bien o intermediamente diferenciados en el esquema de la OMS se denominan a veces " tumores de células de los islotes ". El subtipo de alto grado, denominado cáncer neuroendocrino (ECN) en el esquema de la OMS, es sinónimo de "carcinoma de células de los islotes".
Tipo | Incidencia relativa | Ubicación típica del tumor [5] | Biomarcadores [5] | Síntomas [6] |
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Insulinoma | 35-40% [6] | Cabeza, cuerpo, cola del páncreas | insulina, proinsulina , péptido C | Hipoglucemia |
Gastrinoma | 16-30% [6] | Triángulo de gastrinoma | gastrina , PP |
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VIPoma | <10% [6] | Páncreas distal (cuerpo y cola) | VIP |
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Somatostatinoma | <5% [6] | Surco pancreatoduodenal, ampular, periampular | somatostatina |
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PPoma | Cabeza o páncreas | polipéptido pancreático | ||
Glucagonoma | 1% [7] | Cuerpo y cola del páncreas | glucagón , glicinina |
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La incidencia relativa se da como porcentaje de todos los tumores neuroendocrinos pancreáticos funcionales.
Signos y síntomas
Algunos PanNET no causan ningún síntoma, en cuyo caso pueden descubrirse de manera incidental en una tomografía computarizada realizada con un propósito diferente. [8] : 43–44 Síntomas como presión o dolor abdominal o de espalda, diarrea, indigestión o coloración amarillenta de la piel y el blanco de los ojos pueden surgir de los efectos de un tumor PanNET más grande, ya sea localmente o en una metástasis . [9] [ cita médica necesaria ] Aproximadamente el 40% [ cita médica necesaria ] de PanNETS tienen síntomas relacionados con la secreción excesiva de hormonas o polipéptidos activos y, en consecuencia, están etiquetados como "funcionales"; los síntomas reflejan el tipo de hormona secretada, como se analiza a continuación. Hasta el 60% [ se necesita cita médica ] de los PanNET son no secretores o no funcionales, en los que no hay secreción, o la cantidad o tipo de productos, como el polipéptido pancreático (PPoma), la cromogranina A y la neurotensina , no causan un efecto clínico síndrome, aunque los niveles en sangre pueden estar elevados. [10] En total, el 85% de los PanNET tienen un marcador sanguíneo elevado. [2]
Los tumores funcionales a menudo se clasifican según la hormona secretada con mayor fuerza, por ejemplo:
- gastrinoma : el exceso de gastrina provoca el síndrome de Zollinger-Ellison (ZES) con úlceras pépticas y diarrea
- insulinoma : [11] la hipoglucemia se produce con elevaciones simultáneas de insulina , proinsulina y péptido C [12]
- glucagonoma : no todos los síntomas se deben a las elevaciones del glucagón, [12] e incluyen erupción , dolor en la boca, hábitos intestinales alterados, trombosis venosa y niveles altos de glucosa en sangre [12]
- VIPoma , produciendo exceso de péptido intestinal vasoactivo , que puede causar profunda crónica w atery d iarrhea y resultante deshidratación , h ypokalemia , y un chlorhydria (WDHA o síndrome de cólera pancreático)
- somatostatinoma : estos tumores raros se asocian con niveles elevados de glucosa en sangre, aclorhidria , colelitiasis y diarrea [12]
- los tipos menos comunes incluyen ACTHoma , CRHoma , calcitoninoma , GHRHoma , GRFoma y tumor peptídico relacionado con la hormona paratiroidea
En estos diversos tipos de tumores funcionales, la frecuencia de malignidad y el pronóstico de supervivencia se han estimado de manera diferente, pero se encuentra disponible un resumen accesible pertinente. [13]
Diagnóstico
Debido a que los síntomas no son específicos, el diagnóstico a menudo se retrasa. [14]
La medición de hormonas que incluyen polipéptido pancreático , gastrina , proinsulina , insulina , glucagón y péptido intestinal vasoactivo puede determinar si un tumor está causando hipersecreción. [14] [15]
La TC y la RM multifase son las modalidades principales para la obtención de imágenes morfológicas de los PNET. Si bien la MRI es superior a la CT para la obtención de imágenes, tanto del tumor primario como de la evaluación de metástasis, la CT está más disponible. En particular, aunque muchas lesiones malignas son hipodensas en los estudios con contraste, las metástasis hepáticas de los TNEP son hipervasculares y se visualizan fácilmente en la fase arterial tardía del estudio de TC poscontraste. Sin embargo, las imágenes morfológicas por sí solas no son suficientes para un diagnóstico definitivo [14] [16]
En la biopsia , la inmunohistoquímica suele ser positiva para cromogranina y sinaptofisina . [17] Las pruebas genéticas de los mismos muestran típicamente MEN1 y DAXX / ATRX alterados . [17]
Puesta en escena
La clasificación de 2010 de la OMS de tumores del sistema digestivo clasifica todos los tumores neuroendocrinos en tres categorías, según su grado de diferenciación celular (desde "NET G1" bien diferenciado hasta "NET G3" mal diferenciado). La NCCN recomienda el uso del mismo sistema de estadificación AJCC-UICC que el adenocarcinoma de páncreas. [8] : 52 Con este esquema, los resultados etapa por etapa de PanNET son diferentes a los de los cánceres exocrinos de páncreas. [18] La Sociedad Europea de Tumores Neuroendocrinos propuso un sistema TNM diferente para PanNET. [19]
Estadio T1
Estadio T2
Estadio T3
Estadio T4
Afectación de los ganglios linfáticos cercanos - Estadio N1
Metástasis - estadio M1
Tratamiento
En general, el tratamiento de PanNET abarca la misma gama de opciones que otros tumores neuroendocrinos , como se analiza en ese artículo principal. Sin embargo, existen algunas diferencias específicas, que se analizan aquí. [8]
En los PanNET funcionales, la octreótida suele recomendarse antes de la biopsia [8] : 21 o la cirugía [8] : 45, pero generalmente se evita en los insulinomas para evitar una hipoglucemia profunda . [8] : 69
Los PanNET en la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 suelen ser múltiples y, por lo tanto, requieren diferentes estrategias de tratamiento y vigilancia. [8]
Algunos PanNET responden mejor a la quimioterapia que los tumores carcinoides gastroentéricos . Varios agentes han mostrado actividad. [12] En PanNET bien diferenciados, la quimioterapia generalmente se reserva para cuando no hay otras opciones de tratamiento. Se han utilizado combinaciones de varios medicamentos, como doxorrubicina con estreptozocina y fluorouracilo (5-FU) [12] y capecitabina con temozolomida. [ cita requerida ] Aunque marginalmente eficaz en PET bien diferenciados, cisplatino con etopósido tiene alguna actividad en cánceres neuroendocrinos poco diferenciados (PDNEC), [12] particularmente si el PDNEC tiene una puntuación Ki-67 extremadamente alta de más del 50%. [8] : 30
La FDA ha aprobado varios agentes de terapia dirigida en PanNETs basados en una mejora de la supervivencia libre de progresión (PFS):
- everolimus (Afinitor) está etiquetado para el tratamiento de tumores neuroendocrinos progresivos de origen pancreático en pacientes con enfermedad irresecable, localmente avanzada o metastásica. [20] [21] No se ha establecido la seguridad y eficacia del everolimus en los tumores carcinoides. [20] [21]
- sunitinib (Sutent) está etiquetado para el tratamiento de tumores neuroendocrinos pancreáticos progresivos y bien diferenciados en pacientes con enfermedad metastásica o localmente avanzada irresecable. [22] [23] Sutent también cuenta con la aprobación de la Comisión Europea para el tratamiento de "tumores neuroendocrinos pancreáticos irresecables o metastásicos, bien diferenciados con progresión de la enfermedad en adultos". [24] Un estudio de fase III del tratamiento con sunitinib en pNET bien diferenciado que había empeorado en los últimos 12 meses (enfermedad avanzada o metastásica) mostró que el tratamiento con sunitinib mejoró la supervivencia libre de progresión (11,4 meses frente a 5,5 meses), la supervivencia general , y la tasa de respuesta objetiva (9,3% frente a 0,0%) en comparación con placebo. [25]
Genética
Los tumores neuroendocrinos pancreáticos pueden surgir en el contexto de neoplasia endocrina múltiple tipo 1 , enfermedad de Von Hippel-Lindau , neurofibromatosis tipo 1 (NF-1) o esclerosis tuberosa (CET) [26] [27]
El análisis de las mutaciones del ADN somático en tumores neuroendocrinos pancreáticos bien diferenciados identificó cuatro hallazgos importantes: [28] [6]
- Como era de esperar, los genes mutados en NET, MEN1 , ATRX , DAXX , TSC2 , PTEN y PIK3CA , [28] son diferentes de los genes mutados encontrados previamente en el adenocarcinoma de páncreas . [29] [30]
- uno de cada seis NET pancreáticos bien diferenciados tiene mutaciones en genes de la vía mTOR , como TSC2 , PTEN y PIK3CA . [28] El descubrimiento de la secuenciación podría permitir la selección de los NET que se beneficiarían de la inhibición de mTOR, como con everolimus , pero esto espera su validación en un ensayo clínico .
- En aproximadamente el 40% de los TNE pancreáticos se encontraron mutaciones que afectan a una nueva vía del cáncer que involucra a los genes ATRX y DAXX . [28] Las proteínas codificadas por ATRX y DAXX participan en la remodelación de la cromatina de los telómeros ; [31] estas mutaciones están asociadas con un mecanismo de mantenimiento independiente de la telomerasa denominado ALT (alargamiento alternativo de los telómeros) que da como resultado extremos teloméricos anormalmente largos de los cromosomas . [31]
- Las mutaciones ATRX / DAXX y MEN1 se asociaron con un mejor pronóstico . [28]
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enlaces externos
Clasificación | D
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- Tumor neuroendocrino pancreático en Curlie