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| Título largo | La Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible |
|---|---|
| Siglas (coloquial) | ACA, PPACA |
| Apodos | Obamacare, Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, Reforma del Seguro Médico, Reforma del Cuidado de la Salud |
| Promulgado por | el 111 ° Congreso de los Estados Unidos |
| Eficaz | 23 de marzo de 2010 La mayoría de las disposiciones importantes se introdujeron gradualmente en enero de 2014; disposiciones restantes introducidas gradualmente para 2020; ejecución de sanciones mandato individual eliminado a partir de 2019 |
| Citas | |
| Ley Pública | 111-148 |
| Estatutos en general | 124 Stat. 119 a 124 Stat. 1025 (906 páginas) |
| Historia legislativa | |
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| Enmiendas importantes | |
| Ley de Reconciliación de la Atención Médica y la Educación de 2010 Ley de Protección al Contribuyente 1099 Integral y Reembolso de Subsidios Cambiables Sobrepagos de 2011 Ley Pública 115-97 propuesta como Ley de Reducción de Impuestos y Empleos de 2017 | |
| Casos de la Corte Suprema de Estados Unidos | |
| Federación Nacional de Negocios Independientes contra Sebelius Burwell contra Hobby Lobby King contra Burwell | |
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio ( ACA ), formalmente conocida como la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio , y coloquialmente conocida como Obamacare , es un estatuto federal de los Estados Unidos promulgado por el 111o Congreso de los Estados Unidos y promulgado por el presidente Barack Obama el 23 de marzo. 2010. Junto con la enmienda de 2010 de la Ley de Reconciliación de la Atención Médica y la Educación , representa la revisión regulatoria y la expansión de la cobertura más importantes del sistema de atención médica de los EE. UU. Desde la aprobación de Medicare y Medicaid en 1965. [1] [2][3] [4]
Las principales disposiciones de la ACA entraron en vigor en 2014. Para 2016, la proporción de la población sin seguro se había reducido aproximadamente a la mitad, con estimaciones que oscilan entre 20 y 24 millones de personas adicionales cubiertas. [5] [6] La ley también promulgó una serie de reformas al sistema de prestación de servicios con el objetivo de limitar los costos de atención médica y mejorar la calidad. Después de que entró en vigencia, los aumentos en el gasto general en atención médica se desaceleraron, incluidas las primas para los planes de seguro basados en el empleador. [7]
El aumento de la cobertura se debió, aproximadamente por igual, a una expansión de la elegibilidad para Medicaid y a cambios en los mercados de seguros individuales . Ambos recibieron nuevos gastos, financiados a través de una combinación de nuevos impuestos y recortes en las tarifas de los proveedores de Medicare y Medicare Advantage . Varios informes de la Oficina de Presupuesto del Congreso dijeron que, en general, estas disposiciones redujeron el déficit presupuestario , que derogar la ACA aumentaría el déficit, [8] [9] y que la ley redujo la desigualdad de ingresos al gravar principalmente al 1% superior para financiar aproximadamente $ 600 en beneficios en promedio para las familias en el 40% inferior de la distribución del ingreso. [10]
La ley retuvo en gran medida la estructura existente de Medicare , Medicaid y el mercado de empleadores , pero los mercados individuales se revisaron radicalmente. [1] [11] Se hizo que las aseguradoras aceptaran a todos los solicitantes sin cobrar en función de las condiciones preexistentes o el estado demográfico (excepto la edad). Para combatir la selección adversa resultante , la ley ordenó que las personas compren un seguro (o paguen una multa / impuesto) y que las aseguradoras cubran una lista de " beneficios de salud esenciales ".
Antes y después de la promulgación, la ACA enfrentó una fuerte oposición política, pedidos de derogación y desafíos legales . En National Federation of Independent Business v. Sebelius , la Corte Suprema dictaminó que los estados podían optar por no participar en la expansión de Medicaid de la ley, pero mantuvo la ley en su totalidad. [12] El intercambio federal de seguros de salud, CuidadoDeSalud.gov , enfrentó problemas técnicos importantes al comienzo de su implementación en 2013. Las encuestas encontraron inicialmente que una pluralidad de estadounidenses se oponía a la ley, aunque sus disposiciones individuales eran generalmente más populares. [13] Para 2017, la ley contaba con el apoyo de la mayoría. [14] PresidenteDonald Trump rescindió la multa fiscal federal por violar el mandato individual a través de la Ley de Reducción de Impuestos y Empleos de 2017 , a partir de 2019. [15] Esto generó dudas sobre si la ACA todavía era constitucional. [16] [17] [18]
Provisiones
La ACA enmendó la Ley del Servicio de Salud Pública de 1944 e insertó nuevas disposiciones sobre atención asequible en el Título 42 del Código de los Estados Unidos . [1] [2] [3] [19] [4] El mercado de seguros individuales se reformó radicalmente y muchas de las regulaciones de la ley se aplicaron específicamente a este mercado, [1] mientras que la estructura de Medicare, Medicaid y el mercado de empleadores fueron retenidos en gran parte. [2] Algunas regulaciones se aplicaron al mercado de empleadores, y la ley también hizo cambios en el sistema de prestación de servicios que afectaron a la mayor parte del sistema de atención médica. [2]
Regulaciones de seguros: pólizas individuales
Todas las nuevas pólizas de seguros médicos importantes individuales vendidas a individuos y familias enfrentaron nuevos requisitos. [20] Los requisitos entraron en vigor el 1 de enero de 2014. Incluyen:
- La emisión garantizada prohíbe a las aseguradoras negar cobertura a personas debido a condiciones preexistentes . [21]
- Se pidió a los estados que garantizaran la disponibilidad de seguros para los niños individuales que no tuvieran cobertura a través de sus familias.
- Una calificación comunitaria parcial permite que las primas varíen solo según la edad y la ubicación, independientemente de las condiciones preexistentes. Las primas para los solicitantes mayores no pueden ser más de tres veces las de los más jóvenes. [22]
- Deben proporcionarse beneficios esenciales para la salud . La Academia Nacional de Medicina define los "beneficios de salud esenciales" de la ley como "servicios para pacientes ambulatorios; servicios de emergencia; hospitalización; atención de maternidad y recién nacidos; servicios de salud mental y trastornos por uso de sustancias, incluido el tratamiento de salud del comportamiento; medicamentos recetados; servicios de rehabilitación y habilitación y dispositivos; servicios de laboratorio; servicios preventivos y de bienestar y manejo de enfermedades crónicas; y servicios pediátricos, incluida la atención oral y de la vista " [23] [24] y otros [25] clasificados como Nivel A o B [26] por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. . [27]Para determinar los beneficios esenciales, la ley requería que los beneficios estándar ofrecieran al menos los de un "plan típico de un empleador". [28] Los Estados pueden requerir servicios adicionales. [29]
- Atención preventiva y exámenes de detección para mujeres. [30] "[Toda] la Administración de Alimentos y Medicamentos aprobó los métodos anticonceptivos , los procedimientos de esterilización y la educación y el asesoramiento de las pacientes para todas las mujeres con capacidad reproductiva". [31] Este mandato se aplica a todos los empleadores e instituciones educativas, excepto a las organizaciones religiosas. [32] [33] Estas regulaciones se incluyeron en las recomendaciones del Instituto de Medicina . [34] [35]
- Se prohibieron los límites de cobertura anual y vitalicia de los beneficios esenciales. [36] [37] [38]
- Las aseguradoras tienen prohibido dar de baja a los asegurados cuando se enferman. [39] [40]
- Todas las pólizas deben proporcionar un límite de pago máximo anual de bolsillo (MOOP) para los gastos médicos de una persona o familia (excluidas las primas). Una vez que se alcanza el pago del MOOP, la aseguradora debe pagar todos los costos restantes. [41]
- La atención preventiva, las vacunas y los exámenes médicos no pueden estar sujetos a copagos , coseguros ni deducibles . [42] [43] [44] Los ejemplos específicos de servicios cubiertos incluyen: mamografías y colonoscopias , visitas de bienestar, detección de diabetes gestacional , prueba de VPH , asesoramiento sobre ITS , detección y asesoramiento de VIH , métodos anticonceptivos, apoyo / suministros para la lactancia y detección de violencia doméstica y asesoramiento. [45]
- La ley estableció cuatro niveles de cobertura: bronce, plata, oro y platino. Todas las categorías ofrecen los beneficios esenciales para la salud. Las categorías varían en su división de primas y costos de bolsillo: los planes bronce tienen las primas mensuales más bajas y los costos de bolsillo más altos, mientras que los planes platino son al revés. [28] [46] Los porcentajes de costos de atención médica que se espera que cubran los planes a través de primas (a diferencia de los costos de bolsillo) son, en promedio: 60% (bronce), 70% (plata), 80% (oro) y 90% (platino). [47]
- Las aseguradoras deben implementar un proceso de apelaciones para la determinación de cobertura y reclamos en todos los planes nuevos. [39]
- Las aseguradoras deben gastar al menos el 80-85% de los dólares de las primas en costos médicos; se deben emitir reembolsos si esto se infringe. [48] [49]
Mandato individual
El mandato individual [50] requería que todos tuvieran un seguro o pagaran una multa . El mandato y los límites de la inscripción abierta [51] [52] se diseñaron para evitar la espiral de muerte de los seguros , minimizar el problema del aprovechamiento gratuito y evitar que el sistema de salud sucumbiera a la selección adversa .
El mandato tenía como objetivo aumentar el tamaño y la diversidad de la población asegurada, incluidos más participantes jóvenes y saludables para ampliar el grupo de riesgo , distribuyendo los costos. [53]
Entre los grupos que no estaban sujetos al mandato individual se encuentran:
- Los inmigrantes ilegales , estimados en alrededor de 8 millones, o aproximadamente un tercio de los 23 millones proyectados, no son elegibles para subsidios de seguro y Medicaid. [54] [55] Siguen siendo elegibles para los servicios de emergencia.
- Ciudadanos elegibles para Medicaid que no están inscritos en Medicaid. [56]
- Ciudadanos cuya cobertura de seguro costaría más del 8% de los ingresos del hogar. [56]
- Ciudadanos que viven en estados que optan por no participar en la expansión de Medicaid y que no califican para la cobertura existente de Medicaid ni para la cobertura subsidiada. [57]
La Ley de Empleos y Reducción de Impuestos de 2017 , [58] redujo a 0 la multa / impuesto por violar el mandato individual, a partir de 2019. [15]
Intercambios
La ACA ordenó que se proporcionen intercambios de seguro médico para cada estado. Los intercambios están regulados, principalmente mercados en línea, administrados por gobiernos federales o estatales, donde individuos, familias y pequeñas empresas pueden comprar planes de seguros privados. [59] [60] [61] Los intercambios ofrecieron seguros por primera vez para 2014. Algunos intercambios también brindan acceso a Medicaid. [62] [63]
Los estados que establecen sus propios intercambios tienen cierta discreción sobre estándares y precios. [64] [65] Por ejemplo, los estados aprueban planes de venta y, por lo tanto, influyen (mediante negociaciones) en los precios. Pueden imponer requisitos de cobertura adicionales, como el aborto. [66] Alternativamente, los estados pueden hacer que el gobierno federal sea responsable de operar sus intercambios. [64]
Subsidios premium
Las personas cuyos ingresos familiares se encuentran entre el 100% y el 400% del nivel federal de pobreza (FPL) son elegibles para recibir subsidios federales aplicados a las primas de las pólizas compradas a través de un intercambio ACA, siempre que no sean elegibles para Medicare , Medicaid , el seguro médico para niños. Programa u otras formas de cobertura de salud de asistencia pública, y siempre que no tengan acceso a una cobertura asequible (no más del 9.86% de los ingresos para la cobertura del empleado) a través de su propio empleador o de un miembro de la familia. [67] [68] [69]Los hogares por debajo del nivel federal de pobreza no son elegibles para recibir estos subsidios. Los inmigrantes legalmente presentes cuyo ingreso familiar es inferior al 100% del FPL y no son elegibles para Medicaid son elegibles para subsidios si cumplen con todos los demás requisitos de elegibilidad. [67] ) Las personas casadas deben declarar impuestos de forma conjunta para recibir las subvenciones. Los afiliados deben tener ciudadanía estadounidense o prueba de residencia legal para obtener un subsidio.
Los subsidios para un plan ACA comprado en un intercambio se detienen en el 400% del nivel federal de pobreza (FPL). Según la Fundación Kaiser, esto da como resultado una aguda "discontinuidad del tratamiento" al 400% del FPL, lo que a veces se denomina el "abismo de las subvenciones". [70] Las primas después de las subvenciones para el segundo plan plateado de menor costo (SCLSP) justo debajo del acantilado representan el 9,86% de los ingresos en 2019. [71]
Los subsidios se proporcionan como un crédito fiscal reembolsable anticipable . [72] [73]
El monto del subsidio es suficiente para reducir la prima para el segundo plan plata de menor costo (SCLSP) en un costo de intercambio un porcentaje de ingresos de escala móvil. El porcentaje se basa en el porcentaje del nivel de pobreza federal (FPL) para el hogar y varía ligeramente de un año a otro. En 2019, osciló entre el 2,08% de los ingresos (100% -133% FPL) y el 9,86% de los ingresos (300% -400% FPL). [69] La subvención se puede utilizar para cualquier plan disponible en el intercambio, pero no planes catastróficos. El subsidio no puede exceder la prima del plan comprado.
(En esta sección, el término "ingresos" se refiere al ingreso bruto ajustado modificado . [67] [74] )
Las pequeñas empresas son elegibles para un crédito fiscal siempre que se inscriban en SHOP Marketplace. [75]
| Ingresos% del nivel de pobreza federal | Límite de prima como parte de los ingresos | Ingresos a | Prima neta anual máxima b después del subsidio (segundo plan plata de menor costo) | Desembolso máximo |
|---|---|---|---|---|
| 133% | 3,11% de los ingresos | $ 33,383 | $ 1,038 | $ 5.200 |
| 150% | 4,15% de los ingresos | $ 37,650 | $ 1,562 | $ 5.200 |
| 200% | 6.54% de los ingresos | $ 50.200 | $ 3,283 | $ 5.200 |
| 250% | 8,36% de los ingresos | $ 62,750 | $ 5.246 | $ 12,600 |
| 300% | 9,86% de los ingresos | $ 75,300 | $ 7,425 | $ 15,800 |
| 400% | 9,86% de los ingresos | $ 100 400 | $ 9,899 | $ 15,800 |
una. ^ En 2019, el nivel de pobreza federal fue de $ 25,100 para una familia de cuatro (fuera de Alaska y Hawai). B. ^ Si la prima del segundo plan Silver de menor costo (SLCSP) es mayor que el monto de esta columna, el monto del subsidio de la prima será tal que reduzca el costo neto del SCLSP al monto de esta columna. De lo contrario, no habrá subsidio y la prima del SLCSP (por supuesto) no será mayor que (generalmente menor que) la cantidad en esta columna. Nota: Los números de la tabla no se aplican a Alaska y Hawái. | ||||
Subsidios a la reducción de costos compartidos
Como está escrito, la ACA ordenó que las aseguradoras reduzcan los copagos y deducibles para los inscritos en el intercambio de ACA que ganen menos del 250% del FPL. Los beneficiarios de Medicaid no eran elegibles para las reducciones.
Los llamados subsidios de reducción de costos compartidos (RSC) debían pagarse a las compañías de seguros para financiar las reducciones. Durante 2017, se pagaron aproximadamente $ 7 mil millones en subsidios de RSE, en comparación con $ 34 mil millones por créditos fiscales para las primas. [76]
Estos últimos se definieron como gastos obligatorios que no requieren una asignación anual del Congreso. Los pagos de RSE no se definieron explícitamente como obligatorios. Esto condujo a litigios e interrupciones más tarde.
Gestión de riesgos
ACA implementó múltiples enfoques para ayudar a mitigar las interrupciones para las aseguradoras que vinieron con sus muchos cambios.
Corredores de riesgo
El programa de corredor de riesgo fue un dispositivo de gestión de riesgo temporal. [77] : 1 Tenía la intención de alentar a las aseguradoras reacias al mercado de seguros ACA de 2014 a 2016. Durante esos años, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS) cubriría algunas de las pérdidas de las aseguradoras cuyos planes funcionaban peor de lo esperado. Las aseguradoras con pérdidas recibirían pagos pagados en parte por las aseguradoras con fines de lucro. [78] [79] [ atribución necesaria ] Se han establecido corredores de riesgo similares para el beneficio de medicamentos recetados de Medicare . [80]
Muchas aseguradoras ofrecieron inicialmente planes de intercambio. Sin embargo, el programa no se pagó por sí solo como estaba planeado, perdiendo hasta $ 8.3 mil millones para 2014 y 2015. Se tuvo que dar autorización para que el DHHS pudiera pagar a las aseguradoras con "ingresos del gobierno general". [ atribución necesaria ] Sin embargo, la Ley de Asignaciones Consolidadas de 2014 (HR 3547) declaró que ningún fondo "podría utilizarse para pagos de corredor de riesgo". [81] [ atribución necesaria ] dejando al gobierno en un posible incumplimiento de contrato con las aseguradoras que ofrecían planes de salud calificados. [82]
Varias aseguradoras demandaron al gobierno en la Corte de Reclamaciones Federales de los Estados Unidos para recuperar los fondos que se creían adeudados por el programa de Corredores de Riesgo. Si bien varios se cerraron sumariamente, en el caso de Moda Health contra los Estados Unidos , Moda Health ganó una sentencia de $ 214 millones en febrero de 2017. El juez federal de reclamos Thomas C. Wheeler declaró, "el gobierno hizo una promesa en el programa de corredores de riesgo de que aún tiene que cumplir. Hoy, la corte ordena al Gobierno que cumpla esa promesa. Después de todo, decirle a [Moda], "La broma es tuya. No debiste haber confiado en nosotros", no es digno de nuestro gran Gobierno." [83] El caso de Moda Health fue apelado por el gobierno ante elTribunal de Apelaciones de los Estados Unidos para el Circuito Federal junto con las apelaciones de las otras aseguradoras; aquí, el Circuito Federal revirtió el fallo de Moda Health y falló en todos los casos a favor del gobierno, que las cláusulas de las asignaciones cedidas al gobierno por pagar siguen siendo dinero adeudado a las aseguradoras. La Corte Suprema revocó esta decisión en el caso consolidado, Opciones de salud de la comunidad de Maine contra Estados Unidos , reafirmando como con el juez Wheeler que el gobierno tenía la responsabilidad de pagar esos fondos en virtud de la ACA y el uso de cláusulas adicionales para desvincular sus obligaciones de aquellas. los pagos eran ilegales. [84]
Reaseguro
El programa de reaseguro temporal está destinado a estabilizar las primas al reducir el incentivo para que las aseguradoras aumenten las primas debido a preocupaciones sobre los afiliados de mayor riesgo. El reaseguro se basó en costos retrospectivos en lugar de evaluaciones de riesgo prospectivas. El reaseguro estuvo disponible desde 2014 hasta 2016. [85]
Ajuste de riesgo
El ajuste de riesgo implica transferir fondos de planes con afiliados de menor riesgo a planes con afiliados de mayor riesgo. Su objetivo era alentar a las aseguradoras a competir en función del valor y la eficiencia en lugar de atraer afiliados más saludables. De los tres programas de gestión de riesgos, solo el ajuste de riesgos fue permanente. Los planes con bajo riesgo actuarial compensan los planes con alto riesgo actuarial. [85]
Expansión de Medicaid
La ACA revisó y amplió la elegibilidad para Medicaid a partir de 2014. Todos los ciudadanos estadounidenses y residentes legales con ingresos de hasta el 133% de la línea de pobreza , incluidos los adultos sin hijos dependientes, calificarían para la cobertura en cualquier estado que participara en el programa Medicaid. El gobierno federal debía pagar el 100% del aumento de costo en 2014, 2015 y 2016; 95% en 2017, 94% en 2018, 93% en 2019 y 90% en 2020 y todos los años posteriores. [86] [87] [88] Un "desprecio de ingresos" del 5% hizo que el límite de elegibilidad de ingresos efectivo para Medicaid fuera del 138% del nivel de pobreza. [89] Sin embargo, la Corte Suprema falló en NFIB v. Sebelius que esta disposición de la ACA era coercitiva y que los estados podían optar por continuar en los niveles de elegibilidad anteriores a la ACA.
Ahorros de Medicare
Los reembolsos de Medicare se redujeron a las aseguradoras y compañías farmacéuticas para las pólizas privadas Medicare Advantage que la Oficina de Responsabilidad del Gobierno y la Comisión Asesora de Pagos de Medicare determinaron que eran excesivamente costosas en relación con el Medicare estándar; [90] [91] ya hospitales que no cumplieron con los estándares de eficiencia y atención. [90]
Impuestos
Impuestos de Medicare
Los ingresos del trabajo por cuenta propia y los salarios de las personas solteras que superen los $ 200.000 anuales están sujetos a un impuesto adicional del 0,9%. El monto límite es $ 250,000 para una pareja casada que presenta una declaración conjunta (el límite se aplica a su compensación total) o $ 125,000 para una persona casada que presenta una declaración por separado. [92]
En la legislación complementaria de la ACA, la Ley de Reconciliación de la Atención Médica y la Educación de 2010 , se aplicó un impuesto adicional del 3.8% a los ingresos no derivados del trabajo, específicamente el menor de los ingresos netos de inversión y la cantidad por la cual el ingreso bruto ajustado excede los límites de ingresos anteriores. [93]
Los impuestos sobre consumos específicos
La ACA incluye un impuesto especial del 40% (" impuesto Cadillac ") sobre el gasto total en primas del empleador que supere los montos especificados en dólares (inicialmente $ 10.200 para cobertura individual y $ 27.500 para cobertura familiar [94] ) indexados a la inflación. Este impuesto estaba originalmente programado para entrar en vigencia en 2018, pero se retrasó hasta 2020 por la Ley de Apropiaciones Consolidadas de 2016 . Se aplicaron impuestos especiales por un total de $ 3 mil millones a los importadores y fabricantes de medicamentos recetados. También se aplicó un impuesto especial del 2,3% sobre los dispositivos médicos y un impuesto especial del 10% sobre los servicios de bronceado en interiores. [95]
SCHIP
Se simplificó el proceso de inscripción al Programa Estatal de Seguro Médico para Niños (CHIP). [96]
Dependientes
A los dependientes se les permitió permanecer en el plan de seguro de sus padres hasta que cumplieran 26 años, incluidos los dependientes que ya no vivían con sus padres, no son dependientes en la declaración de impuestos de los padres, ya no son estudiantes o están casados. [97] [98]
Mandato del empleador
A las empresas que emplean a cincuenta o más personas pero que no ofrecen seguro médico a sus empleados de tiempo completo se les aplica un impuesto adicional si el gobierno ha subsidiado la atención médica de un empleado de tiempo completo mediante deducciones fiscales u otros medios. Esto se conoce comúnmente como mandato del empleador . [99] [100] Esta disposición se incluyó para alentar a los empleadores a continuar brindando seguros una vez que las bolsas comenzaran a operar. [101]
Reformas del sistema de prestación de servicios
La ley incluye reformas al sistema de prestación de servicios destinadas a limitar los costos y mejorar la calidad. Estos incluyen cambios en los pagos de Medicare para desalentar las enfermedades adquiridas en el hospital y las readmisiones , iniciativas de pago en paquete , el Centro de Innovación de Medicare y Medicaid , la Junta Asesora de Pagos Independientes y organizaciones de atención responsable .
Calidad hospitalaria
Las iniciativas de costo / calidad de la atención médica incluyeron incentivos para reducir las infecciones hospitalarias , adoptar registros médicos electrónicos y coordinar la atención y priorizar la calidad sobre la cantidad. [102]
Pagos agrupados
Medicare cambió de pago por servicio a pagos combinados . [103] [104] Se debía pagar un solo pago a un hospital y un grupo de médicos por un episodio de atención definido (como un reemplazo de cadera ) en lugar de pagos separados a proveedores de servicios individuales. [105]
Organizaciones de atención responsables
El Programa de Ahorros Compartidos de Medicare (MSSP) fue establecido por la sección 3022 de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. Es el programa mediante el cual una organización de atención responsable interactúa con el gobierno federal y mediante el cual se pueden crear organizaciones de atención responsable. [106] Es un modelo de pago por servicio .
La ley permitió la creación de organizaciones de atención responsable (ACO), que son grupos de médicos, hospitales y otros proveedores que se comprometen a brindar atención coordinada a los pacientes de Medicare. Se permitió que las ACO siguieran utilizando la facturación de pago por servicio . Reciben pagos de bonificación del gobierno por minimizar los costos mientras logran puntos de referencia de calidad que enfatizan la prevención y mitigación de enfermedades crónicas . La falta de parámetros de referencia de costo o calidad los sometió a sanciones. [107]
A diferencia de las organizaciones de mantenimiento de la salud , los pacientes de ACO no están obligados a obtener toda la atención de la ACO. Además, a diferencia de las HMO, las ACO deben alcanzar los objetivos de calidad de la atención. [107]
Beneficio de medicamentos de Medicare (Parte D)
Los participantes de la Parte D de Medicare recibieron un descuento del 50% en medicamentos de marca comprados después de agotar su cobertura inicial y antes de alcanzar el umbral de cobertura catastrófica . [108] Para 2020, el "agujero sin cobertura" estaría completamente lleno. [109]
Exenciones estatales
A partir de 2017, los estados pueden solicitar una "exención para la innovación estatal" que les permite realizar experimentos que cumplan con ciertos criterios. [110] Para obtener una exención, un estado debe aprobar una legislación que establezca un sistema de salud alternativo que proporcione un seguro al menos tan completo y asequible como ACA, cubra al menos la misma cantidad de residentes y no aumente el déficit federal. [111] Estos estados pueden escapar a algunos de los requisitos centrales de la ACA, incluidos los mandatos individuales y del empleador y la provisión de un intercambio de seguros. [112]El estado recibiría una compensación equivalente a la cantidad total de cualquier subsidio federal y crédito fiscal para el cual sus residentes y empleadores hubieran sido elegibles bajo la ACA, si no pueden ser pagados bajo el plan estatal. [110]
Otras disposiciones de seguros
La Ley de Apoyo y Servicios de Asistencia para Vivir en la Comunidad (o Ley CLASS) estableció una opción de seguro de cuidado a largo plazo público y voluntario para los empleados, [113] [114] [115] El programa fue abolido por no ser práctico sin haber tenido efecto. [116]
Los planes orientados y operados por el consumidor (CO-OP), aseguradoras sin fines de lucro gobernadas por miembros, podrían comenzar a brindar cobertura de atención médica, en base a un préstamo federal a 5 años. [117] En 2017, solo cuatro de las 23 cooperativas originales todavía estaban en funcionamiento. [118]
Requisitos de etiquetado nutricional
Los requisitos de etiquetado nutricional entraron en vigor oficialmente en 2010, pero la aplicación se retrasó y, de hecho, entraron en vigor el 7 de mayo de 2018. [119]
Historia legislativa
La ACA siguió a una larga serie de intentos fallidos de una parte u otra de aprobar importantes reformas de seguros. Las innovaciones se limitaron a las cuentas de ahorro para la salud (2003), las cuentas de ahorro para gastos médicos (1996) o las cuentas de gastos flexibles , que aumentaron las opciones de seguro, pero no ampliaron sustancialmente la cobertura. La atención médica fue un factor importante en las elecciones múltiples, pero hasta 2009, ninguno de los partidos tenía los votos para superar a la oposición del otro.
Mandato individual
El concepto de mandato individual se remonta al menos a 1989, cuando The Heritage Foundation , un grupo de expertos conservador , propuso un mandato individual como alternativa a la atención médica de pagador único . [120] [121] Fue defendido durante un tiempo por economistas conservadores y senadores republicanos como un enfoque basado en el mercado para la reforma de la salud sobre la base de la responsabilidad individual y la evitación de los problemas de los oportunistas . Específicamente, porque la Ley de Tratamiento Médico de Emergencia y Trabajo Activo de 1986(EMTALA) requiere que cualquier hospital que participe en Medicare (casi todos lo hacen) brinde atención de emergencia a cualquier persona que la necesite; el gobierno a menudo asume indirectamente el costo de quienes no tienen la capacidad de pagar. [122] [123] [124]
El presidente Bill Clinton propuso una importante reforma sanitaria en 1993 [125] que finalmente fracasó. [126] Clinton negoció un compromiso con el 105º Congreso para promulgar en su lugar el Programa estatal de seguro médico para niños (SCHIP) en 1997. [ cita requerida ] El plan fallido de Clinton incluía un mandato para que los empleadores proporcionaran seguro médico a todos los empleados a través de un mercado regulado. de las organizaciones de mantenimiento de la salud . Los senadores republicanos propusieron una alternativa que habría requerido que las personas, pero no los empleadores, compraran un seguro.
La Ley Republicana de Equidad de Salud y Reforma de Acceso Hoy (HEART) de 1993 contenía un requisito de "cobertura universal" con una sanción por incumplimiento (un mandato individual), así como subsidios para ser utilizados en 'grupos de compras' estatales. [127] Los defensores incluyeron a senadores republicanos prominentes como John Chafee , Orrin Hatch , Chuck Grassley , Bob Bennett y Kit Bond . [128] [129] La Ley de Seguridad Sanitaria de Elección del Consumidor Republicano de 1994, inicialmente contenía un mandato individual con una disposición sobre sanciones; [130] sin embargo, el autor Don NicklesPosteriormente eliminó el mandato, declarando que "el gobierno no debe obligar a la gente a comprar un seguro médico". [131] En el momento de estas propuestas, los republicanos no plantearon cuestiones constitucionales; Mark Pauly, quien ayudó a desarrollar una propuesta que incluía un mandato individual para George HW Bush , comentó: "No recuerdo que se haya planteado en absoluto. La forma en que fue vista por la Oficina de Presupuesto del Congreso en 1994 fue, efectivamente, como un impuesto." [120]
En 2006, se aprobó un proyecto de ley de expansión de seguros a nivel estatal en Massachusetts. El proyecto de ley contenía tanto un mandato individual como un intercambio de seguros . El gobernador republicano Mitt Romney vetó el mandato, pero después de que los demócratas anularon su veto, lo convirtió en ley. [133] La implementación de Romney del intercambio 'Health Connector' y el mandato individual en Massachusetts fue al principio alabada por los republicanos. Durante la campaña presidencial de Romney en 2008 , el senador Jim DeMintelogió la capacidad de Romney para "tomar algunas buenas ideas conservadoras, como un seguro médico privado, y aplicarlas a la necesidad de tener a todos asegurados". Romney dijo sobre el mandato individual: "Estoy orgulloso de lo que hemos hecho. Si Massachusetts logra implementarlo, entonces ese será el modelo para la nación". [134]
En 2007, el senador republicano Bob Bennett y el senador demócrata Ron Wyden presentaron la Ley de Estadounidenses Saludables , que incluía un mandato individual y mercados de seguros regulados y basados en el estado llamados "Agencias estatales de ayuda sanitaria". [124] [134] El proyecto de ley atrajo el apoyo de ambos partidos, pero murió en comisión. Muchos de sus patrocinadores y copatrocinadores permanecieron en el Congreso durante el debate sobre la salud de 2008. [135]
Para 2008, muchos demócratas estaban considerando este enfoque como la base para la reforma de la salud. Los expertos dijeron que la legislación que finalmente surgió del Congreso en 2009 y 2010 tenía similitudes con el proyecto de ley de 2007 [127] y que tomó ideas de las reformas de Massachusetts. [136]
Debate sobre la salud, 2008-2010
La reforma del sistema de salud fue un tema importante durante las primarias presidenciales demócratas de 2008 . A medida que la carrera se reducía, la atención se centró en los planes presentados por los dos principales candidatos, Hillary Clinton y el eventual candidato, Barack Obama . Cada candidato propuso un plan para cubrir a los aproximadamente 45 millones de estadounidenses que se estima que no tienen seguro médico en algún momento cada año. La propuesta de Clinton habría requerido que todos los estadounidenses obtuvieran cobertura (de hecho, un mandato individual), mientras que la propuesta de Obama proporcionaba un subsidio sin mandato. [137] [138]
Durante las elecciones generales , Obama dijo que arreglar la atención médica sería una de sus cuatro principales prioridades como presidente. [139] Obama y su oponente, el senador John McCain , propusieron reformas al seguro médico, aunque sus planes diferían. McCain propuso créditos fiscales para los seguros médicos adquiridos en el mercado individual, que se estimó que reduciría el número de personas sin seguro en alrededor de 2 millones para 2018. Obama propuso seguros grupales públicos y privados, subsidios basados en los ingresos, protecciones al consumidor y expansiones de Medicaid y SCHIP, que se estimó en ese momento para reducir el número de personas sin seguro en 33,9 millones para 2018 a un costo más alto. [140]
Obama anunció en una sesión conjunta del Congreso en febrero de 2009 su intención de trabajar con el Congreso para construir un plan para la reforma del sistema de salud. [141] [142] En julio, los comités de la Cámara de Representantes aprobaron una serie de proyectos de ley . [143] En el lado del Senado, de junio a septiembre, el Comité Senatorial de Finanzas celebró una serie de 31 reuniones para desarrollar una propuesta. Este grupo, en particular, los demócratas Max Baucus , Jeff Bingaman y Kent Conrad , junto con los republicanos Mike Enzi , Chuck Grassley y Olympia Snowe—Se reunieron durante más de 60 horas, y los principios que discutieron, junto con los otros comités, se convirtieron en la base de un proyecto de ley del Senado. [144] [145] [146]
Los demócratas del Congreso y los expertos en políticas de salud, el profesor de economía del MIT , Jonathan Gruber [147] y David Cutler, argumentaron que la emisión garantizada requeriría tanto una calificación comunitaria como un mandato individual para garantizar que la selección adversa y / o el "aprovechamiento gratuito" no resulten en una "muerte segura". espiral " . [148] Eligieron este enfoque después de concluir que el apoyo a prueba de obstruccionismo en el Senado no estaba presente para planes más progresistas como el sistema de pagador único. Al basarse deliberadamente en ideas bipartidistas —el mismo esquema básico fue apoyado por los ex líderes de la mayoría del Senado, Howard Baker , Bob Dole , Tom Daschle y George J. Mitchell— , los redactores del proyecto de ley esperaban obtener los votos necesarios. [149] [150]
Sin embargo, tras la incorporación de un mandato individual en la propuesta, los republicanos amenazaron con obstruir cualquier proyecto de ley que lo contuviera. [120] El líder de la minoría en el Senado, Mitch McConnell , quien encabezó la respuesta republicana, concluyó que los republicanos no deberían apoyar el proyecto de ley. [151]
Los senadores republicanos, incluidos aquellos que habían apoyado propuestas anteriores con un mandato similar, comenzaron a describir el mandato como "inconstitucional". El periodista Ezra Klein escribió en The New Yorker , "una política que alguna vez disfrutó de un amplio apoyo dentro del Partido Republicano de repente enfrentó una oposición unificada". [124]
La reforma atrajo la atención de los grupos de presión , [152] incluyendo acuerdos entre los grupos de presión y los defensores para ganar el apoyo de los grupos que se habían opuesto propuestas anteriores. [153] [154] [155]
Durante el receso del Congreso de verano de agosto de 2009, muchos miembros regresaron a sus distritos y celebraron reuniones públicas sobre las propuestas. El naciente movimiento Tea Party organizó protestas y muchos grupos e individuos conservadores asistieron a las reuniones para oponerse a las reformas propuestas. [142] Se hicieron amenazas contra miembros del Congreso durante el curso del debate. [156]
En septiembre de 2009, Obama pronunció otro discurso en una sesión conjunta del Congreso apoyando las negociaciones. [157] El 7 de noviembre, la Cámara de Representantes aprobó la Ley de Atención Médica Asequible para Estados Unidos en una votación de 220 a 215 y la remitió al Senado para su aprobación. [142]
Senado
El Senado comenzó a trabajar en sus propias propuestas mientras la Cámara todavía estaba trabajando. La Constitución de los Estados Unidos requiere que todos los proyectos de ley relacionados con los ingresos se originen en la Cámara. [158] Para cumplir formalmente con este requisito, el Senado reformuló HR 3590, un proyecto de ley sobre cambios en el impuesto a la vivienda para los miembros del servicio. [159] Había sido aprobada por la Cámara como una modificación relacionada con los ingresos del Código de Rentas Internas . El proyecto de ley se convirtió en el vehículo del Senado para su propuesta de reforma de salud, descartando el contenido original del proyecto de ley. [160] El proyecto de ley finalmente incorporó elementos de propuestas que fueron informadas favorablemente por el Senado de Salud y Finanzas.comités. Con la minoría republicana en el Senado prometiendo obstruccionismo , serían necesarios 60 votos para aprobar el Senado. [161] Al comienzo del 111º Congreso , los demócratas tenían 58 votos. La elección del Senado de Minnesota finalmente fue ganada por el demócrata Al Franken , con 59. Arlen Specter se cambió al partido demócrata en abril de 2009, dándoles 60 escaños, suficiente para poner fin a un obstruccionismo.
Se llevaron a cabo negociaciones para intentar satisfacer a los demócratas moderados y atraer a los senadores republicanos; Se prestó especial atención a los republicanos Bennett, Enzi, Grassley y Snowe.
Después de la votación del Comité de Finanzas el 15 de octubre, las negociaciones se volvieron hacia los demócratas moderados. El líder de la mayoría, Harry Reid, se centró en satisfacer a los centristas. Las resistencias se redujeron a Joe Lieberman de Connecticut, un independiente que se unió a los demócratas, y al demócrata conservador de Nebraska Ben Nelson . La demanda de Lieberman de que el proyecto de ley no incluyera una opción pública [148] [162] se cumplió, [163] aunque los partidarios ganaron varias concesiones, incluida la autorización de opciones públicas estatales como el fallido Green Mountain Care de Vermont . [163] [164]
La Casa Blanca y Reid abordaron las preocupaciones de Nelson [165] durante una negociación de 13 horas con dos concesiones: un compromiso sobre el aborto , modificando el lenguaje del proyecto de ley "para otorgar a los estados el derecho a prohibir la cobertura del aborto dentro de sus propios intercambios de seguros", que requeriría que los consumidores pagaran el procedimiento de su bolsillo si el estado así lo decidiera; y una enmienda para ofrecer una tasa más alta de reembolso de Medicaid para Nebraska. [142] [166] La última mitad del compromiso se denominó burlonamente "Cornhusker Kickback" [167] y luego se eliminó.
El 23 de diciembre, el Senado votó 60 a 39 para poner fin al debate sobre el proyecto de ley: una votación de cierre para poner fin al obstruccionismo . [168] El proyecto de ley luego fue aprobado, también 60–39, el 24 de diciembre de 2009, con todos los demócratas y dos independientes votando a favor y todos los republicanos en contra (excepto Jim Bunning , que no votó). [169] El proyecto de ley fue respaldado por la Asociación Médica Estadounidense y la AARP . [170]
El 19 de enero de 2010, el republicano de Massachusetts Scott Brown fue elegido para el Senado en una elección especial para reemplazar al recientemente fallecido Edward Kennedy , después de haber hecho campaña para dar a la minoría republicana el voto número 41 necesario para sostener a los filibusteros republicanos. [142] [171] [172] Su victoria fue significativa por sus efectos en el proceso legislativo. El primero fue psicológico: la importancia simbólica de perder el escaño tradicionalmente demócrata de Kennedy en Massachusetts hizo que muchos demócratas del Congreso se preocuparan por el costo político del proyecto de ley. [173] [174]
casa
La elección de Brown significó que los demócratas ya no podrían romper un obstruccionismo en el Senado. En respuesta, el jefe de gabinete de la Casa Blanca , Rahm Emanuel, argumentó que los demócratas deberían reducir a un proyecto de ley menos ambicioso; La presidenta de la Cámara de Representantes, Nancy Pelosi , lo rechazó, calificándolo de "Cuidado de niños". [175] [176]
Obama siguió insistiendo en una reforma integral. La noticia de que Anthem en California tenía la intención de aumentar las tarifas de las primas para sus pacientes hasta en un 39% le dio nueva evidencia de la necesidad de una reforma. [175] [176] El 22 de febrero, presentó una propuesta "inclinada al Senado" para consolidar los proyectos de ley. [177] Sostuvo una reunión con los líderes de ambos partidos el 25 de febrero. Los demócratas decidieron que la Cámara aprobaría el proyecto de ley del Senado, para evitar otra votación del Senado.
Los demócratas de la Cámara de Representantes esperaban poder negociar cambios en una conferencia entre la Cámara y el Senado antes de aprobar un proyecto de ley final. Dado que cualquier proyecto de ley que surgiera de la conferencia que difiriera del proyecto de ley del Senado tendría que ser aprobado por el Senado sobre otro obstruccionismo republicano, la mayoría de los demócratas de la Cámara acordaron aprobar el proyecto de ley del Senado con la condición de que fuera enmendado por un proyecto de ley posterior. [174] Redactaron la Ley de Reconciliación de la Atención de la Salud y la Educación , que podría aprobarse mediante el proceso de reconciliación . [175] [178] [179]
Según la Ley de Presupuesto del Congreso de 1974 , la reconciliación no puede ser objeto de obstrucción . Pero la conciliación se limita a los cambios presupuestarios , razón por la cual el procedimiento no se utilizó para aprobar la ACA en primer lugar; el proyecto de ley tenía regulaciones inherentemente no presupuestarias. [180] [181] Aunque el proyecto de ley del Senado ya aprobado no pudo haber sido aprobado por reconciliación, la mayoría de las demandas de los demócratas de la Cámara de Representantes eran presupuestarias: "estos cambios: niveles de subsidios más altos, diferentes tipos de impuestos para pagarlos, rechazando la Acuerdo de Medicaid: implica principalmente impuestos y gastos. En otras palabras, son exactamente el tipo de políticas que se adaptan bien a la reconciliación ". [178]
El obstáculo restante fue un grupo fundamental de demócratas pro-vida liderados por Bart Stupak que inicialmente se mostraron reacios a apoyar el proyecto de ley. El grupo encontró que la posibilidad de financiamiento federal para el aborto era lo suficientemente significativa como para justificar la oposición. El proyecto de ley del Senado no había incluido un lenguaje que satisficiera sus preocupaciones, pero no podían abordar el aborto en el proyecto de ley de reconciliación porque no sería presupuestario. En cambio, Obama emitió la Orden Ejecutiva 13535 , reafirmando los principios de la Enmienda Hyde . [182] Esto ganó el apoyo de Stupak y miembros de su grupo y aseguró la aprobación del proyecto de ley. [179] [183]La Cámara aprobó el proyecto de ley del Senado con 219-212 votos el 21 de marzo de 2010, con 34 demócratas y 178 republicanos votando en contra. [184] Al día siguiente, los republicanos presentaron una legislación para derogar el proyecto de ley. [185] Obama firmó la ley ACA el 23 de marzo de 2010. [186]
Post-promulgación
Desde su aprobación, los republicanos han votado a favor de derogar total o parcialmente la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio más de sesenta veces; ninguno ha tenido éxito. [187]
La Ley de Empleos y Reducción de Impuestos de 2017 eliminó la multa por violar el mandato individual, a partir de 2019. (El requisito en sí todavía está en vigor). [15] En 2019, el Congreso derogó el llamado impuesto "Cadillac" sobre los beneficios del seguro médico. , un impuesto especial sobre los dispositivos médicos y el impuesto al seguro médico. [188]
Impacto
Cobertura
La ley provocó una reducción significativa en el número y porcentaje de personas sin seguro médico. El CDC informó que el porcentaje de personas sin seguro médico se redujo del 16,0% en 2010 al 8,9% de enero a junio de 2016. [189] La tasa de personas sin seguro se redujo en todos los distritos del Congreso en los EE. UU. De 2013 a 2015. [190] The Congressional La Oficina de Presupuesto informó en marzo de 2016 que aproximadamente 12 millones de personas estaban cubiertas por los intercambios (10 millones de los cuales recibieron subsidios) y 11 millones se agregaron a Medicaid. Otro millón fueron cubiertos por el "Programa Básico de Salud" de la ACA, para un total de 24 millones. [5]CBO calculó que ACA reduciría el número neto de personas sin seguro en 22 millones en 2016, utilizando un cálculo ligeramente diferente para las cifras anteriores que totalizan una cobertura de ACA de 26 millones, menos 4 millones por reducciones en la "cobertura basada en el empleo" y "no grupales". y otras coberturas ". [5]
El Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (HHS) estimó que 20 millones de adultos (de 18 a 64 años) obtuvieron cobertura de atención médica a través de ACA en febrero de 2016; [6] De manera similar, el Urban Institute descubrió en 2016 que 19,2 millones de estadounidenses no ancianos obtuvieron cobertura de seguro médico de 2010 a 2015. [191] En 2016, CBO estimó que los no asegurados eran aproximadamente 27 millones de personas, o alrededor del 10% de la población. o 7-8% excluyendo inmigrantes no autorizados. [5]
Los estados que expandieron Medicaid tuvieron una tasa de no asegurados del 7.3% en promedio en el primer trimestre de 2016, mientras que los que no lo hicieron tuvieron una tasa de no asegurados del 14.1% entre los adultos de 18 a 64 años. [192] En diciembre de 2016, 32 estados (incluido Washington DC) habían adoptado la extensión de Medicaid. [193]
Un estudio de 2017 encontró que la ACA redujo las disparidades socioeconómicas en el acceso a la atención médica. [194]
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio redujo el porcentaje de estadounidenses entre 18 y 64 años que no tenían seguro del 22,3 por ciento en 2010 al 12,4 por ciento en 2016. Aproximadamente 21 millones de personas más tienen cobertura diez años después de la promulgación de la ACA. [195] [196] Diez años después de su promulgación, los estudios mostraron que la ACA también tuvo un efecto positivo en la salud y provocó una reducción de la mortalidad. [196]
Impuestos
Los impuestos especiales de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio recaudaron $ 16,3 mil millones en el año fiscal 2015. $ 11,3 mil millones provinieron de un impuesto especial colocado directamente sobre las aseguradoras de salud en función de su participación en el mercado. Se aplicaron impuestos especiales anuales sobre el consumo por un total de $ 3 mil millones a los importadores y fabricantes de medicamentos recetados.
El impuesto de mandato individual era de $ 695 por individuo o $ 2,085 por familia como mínimo, llegando hasta el 2.5% de los ingresos del hogar (lo que sea más alto). El impuesto se redujo a 0 a finales de 2018. [197]
En el año fiscal 2018, los mandatos individuales y de empleadores generaron $ 4 mil millones cada uno. Los impuestos especiales sobre las aseguradoras y los fabricantes de medicamentos agregaron $ 18 mil millones. Los recargos al impuesto sobre la renta produjeron 437 mil millones. [198]
ACA redujo la desigualdad de ingresos medida después de impuestos, debido a los recargos y subsidios del impuesto a las ganancias. [199] CBO estimó que los subsidios pagados bajo la ley en 2016 promediaron $ 4,240 por persona para 10 millones de personas que los recibieron, aproximadamente $ 42 mil millones. El subsidio fiscal para el mercado de empleadores fue de aproximadamente $ 1,700 por persona en 2016, o $ 266 mil millones en total. [5]
Intercambios de seguros
En agosto de 2016, 15 estados operaban su propio mercado de seguros médicos . Otros estados utilizaron el intercambio federal u operaron en asociación o con el apoyo del gobierno federal. [200] Para 2019, 12 estados y Washington DC operaban sus propios intercambios. [201]
Expansión de Medicaid
En diciembre de 2019, 37 estados (incluido Washington DC) habían adoptado la extensión de Medicaid. [193] Los estados que expandieron Medicaid tenían una tasa de no asegurados del 7,3% en promedio en el primer trimestre de 2016, mientras que los otros tenían una tasa de no asegurados del 14,1%, entre los adultos de 18 a 64 años. [192] Tras la sentencia de la Corte Suprema de 2012 , que sostenía que los estados no perderían los fondos de Medicaid si no expandían Medicaid bajo ACA, varios estados rechazaron la opción. Más de la mitad de la población nacional no asegurada vivía en esos estados. [204]
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) estimaron que el costo de la expansión fue de $ 6,366 por persona para 2015, aproximadamente un 49 por ciento por encima de las estimaciones anteriores. Se estima que entre 9 y 10 millones de personas habían obtenido cobertura de Medicaid, en su mayoría adultos de bajos ingresos. [205] La Kaiser Family Foundation estimó en octubre de 2015 que 3,1 millones de personas adicionales no estaban cubiertas debido a que los estados rechazaron la expansión de Medicaid. [206]
En muchos estados, los umbrales de ingresos estaban significativamente por debajo del 133% de la línea de pobreza. [207] Muchos estados no pusieron Medicaid a disposición de los adultos sin hijos en ningún nivel de ingresos. [208] Dado que las personas que se encontraban por debajo del umbral de pobreza no disponían de subvenciones para planes de seguro de cambio, esas personas no tenían nuevas opciones. [209] [210] Por ejemplo, en Kansas, donde solo los adultos sanos con niños y con un ingreso por debajo del 32% del umbral de pobreza eran elegibles para Medicaid, aquellos con ingresos del 32% al 100% del nivel de pobreza ( $ 6,250 a $ 19,530 para una familia de tres) no eran elegibles para los subsidios federales y de Medicaid para comprar seguros. Los niños ausentes, los adultos sanos no eran elegibles para Medicaid allí. [204]
Los estudios sobre el impacto de los rechazos a la expansión de Medicaid calcularon que hasta 6,4 millones de personas tendrían demasiados ingresos para Medicaid pero no calificarían para los subsidios de intercambio. [211] Varios estados argumentaron que no podían pagar la contribución del 10% en 2020. [212] [213] Algunos estudios sugirieron que rechazar la expansión costaría más debido al aumento del gasto en atención de emergencia no compensada que, de otro modo, habría sido pagado parcialmente por Cobertura de Medicaid, [214]
Un estudio de 2016 encontró que los residentes de Kentucky y Arkansas, que expandieron Medicaid, tenían más probabilidades de recibir servicios de atención médica y menos probabilidades de incurrir en costos de sala de emergencias o tener problemas para pagar sus facturas médicas. Los residentes de Texas, que no aceptaron la expansión de Medicaid, no vieron una mejora similar durante el mismo período. [215] Kentucky optó por una mayor atención administrada, mientras que Arkansas subvencionó los seguros privados. Posteriormente, los gobernadores de Arkansas y Kentucky propusieron reducir o modificar sus programas. De 2013 a 2015, la tasa de personas sin seguro se redujo del 42% al 14% en Arkansas y del 40% al 9% en Kentucky, en comparación con el 39% al 32% en Texas. [216]
Un estudio del DHHS de 2016 encontró que los estados que expandieron Medicaid tenían primas más bajas en las pólizas de cambio, porque tenían menos afiliados de bajos ingresos, cuya salud en promedio es peor que la de aquellos con ingresos más altos. [217]
En septiembre de 2019, la Oficina del Censo informó que los estados que expandieron Medicaid bajo la ACA tenían tasas de personas sin seguro considerablemente más bajas que los estados que no lo tenían. Por ejemplo, para los adultos entre el 100% y el 399% del nivel de pobreza, la tasa de no asegurados en 2018 fue del 12,7% en los estados en expansión y del 21,2% en los estados sin expansión. De los 14 estados con tasas de personas sin seguro del 10% o más, 11 no habían ampliado Medicaid. [203] La caída en las tasas de no asegurados debido a la expansión de Medicaid ha ampliado el acceso a la atención entre los adultos de bajos ingresos, y los estudios posteriores a la ACA indican una mejora en la asequibilidad, el acceso a los médicos y las fuentes habituales de atención. [218]
Un estudio que utilizó datos nacionales de la Encuesta de Monitoreo de la Reforma de la Salud determinó que la necesidad insatisfecha debido al costo y la imposibilidad de pagar las facturas médicas disminuyó significativamente entre los adultos de bajos ingresos (hasta 138% del FPL) y de ingresos moderados (139-199% del FPL). con necesidades insatisfechas debido a que los costos disminuyeron en aproximadamente 11 puntos porcentuales entre los adultos de bajos ingresos para el segundo período de inscripción. [218] Es importante destacar que los problemas con las necesidades médicas insatisfechas relacionadas con los costos, la omisión de medicamentos, el pago de facturas médicas y los gastos de bolsillo anuales se han reducido significativamente entre los adultos de bajos ingresos en los estados de expansión de Medicaid en comparación con los estados de no expansión. [218]
Además, la expansión de Medicaid ha dado lugar a un aumento del 6,6% en las visitas al médico por parte de adultos de bajos ingresos, así como a un mayor uso de atención preventiva, como visitas dentales y exámenes de detección de cáncer entre adultos de bajos ingresos y sin hijos. [218] Se ha encontrado una cobertura de atención médica mejorada debido a la expansión de Medicaid en una variedad de poblaciones de pacientes, como adultos con trastornos mentales y por uso de sustancias, pacientes traumatizados, pacientes con cáncer y personas que viven con el VIH. [219] [220] [221] [222]En comparación con 2011-2013, en 2014 hubo una reducción de 5,4 puntos porcentuales en la tasa de adultos con trastornos mentales sin seguro (de 21,3% a 15,9%) y una reducción de 5,1 puntos porcentuales en la tasa de adultos sin seguro con trastornos por consumo de sustancias (de 25,9% a 20,8%); con aumentos en la cobertura que se producen principalmente a través de Medicaid. [222] El uso de tratamientos de salud mental aumentó en 2,1 puntos porcentuales, del 43% al 45,1%. [222]
Entre los pacientes con trauma en todo el país, la tasa de personas sin seguro médico ha disminuido aproximadamente un 50%. [219] Los pacientes adultos con trauma en estados de expansión experimentaron una reducción de 13,7 puntos porcentuales en las tasas de no asegurados en comparación con los pacientes adultos con trauma en estados de no expansión, y un aumento de 7,4 puntos porcentuales en el alta para rehabilitación. [223] Después de la expansión de Medicaid y la expansión de la cobertura de dependientes, los adultos jóvenes hospitalizados por lesiones traumáticas agudas en Maryland experimentaron un aumento del 60% en la rehabilitación, una reducción del 25% en la mortalidad y una reducción del 29,8% en la falta de rescate. [224]El rápido impacto de la expansión de Medicaid en los pacientes con cáncer se demostró en un estudio que utilizó el programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) del Instituto Nacional del Cáncer que evaluó a más de 850.000 pacientes diagnosticados con cáncer de mama, pulmón, colorrectal, de próstata o de tiroides en 2010. hasta 2014. El estudio encontró que un diagnóstico de cáncer en 2014 se asoció con una disminución absoluta de 1,9 puntos porcentuales y una disminución relativa del 33,5% en las tasas de no asegurados en comparación con un diagnóstico realizado entre 2010 y 2013. [221] Otro estudio, que utilizó Vigilancia, Epidemiología, y los datos del Programa de Resultados Finales (SEER) de 2010 a 2014, encontraron que la expansión de Medicaid se asoció con un aumento neto del 6.4% en los diagnósticos en etapa temprana (in situ, local o regional) de todos los cánceres combinados. [225]
Los datos del Proyecto de Monitoreo Médico de los Centros para la Prevención y Enfermedades (CDC) demostraron que entre 2009 y 2012, aproximadamente el 18% de las personas que viven con el VIH (PLWH) que estaban recibiendo activamente tratamiento contra el VIH no tenían seguro médico [226] y que al menos el 40% de Los adultos infectados por el VIH que recibían tratamiento estaban asegurados a través de Medicaid y / o Medicare, programas para los que calificaban solo una vez que su enfermedad estaba lo suficientemente avanzada como para ser cubierta como discapacidad por el Seguro Social. [226] La cobertura ampliada de Medicaid para PLWH se ha asociado positivamente con resultados de salud como la supresión viral, retención de la atención, tasas de hospitalización y morbilidad en el momento de la hospitalización. [220]Un análisis de los datos de la encuesta del Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento (BRFSS) encontró un aumento anual del 2.8% en las tasas de supresión viral entre todas las PLWH de 2010 a 2015 debido a la expansión de Medicaid. [227] En Nebraska, las PLWH recién cubiertas por la expansión de Medicaid en 2013-14 tenían cuatro veces más probabilidades de ser reprimidas viralmente que las PLWH que eran elegibles pero que seguían sin seguro. [227] Como uno de los primeros en adoptar la expansión de Medicaid, Massachusetts encontró una tasa de supresión viral del 65% entre todas las PLWH y una tasa del 85% entre las personas retenidas en el cuidado de la salud en 2014, ambas sustancialmente más altas que el promedio nacional. [227]
Un análisis de los datos de alta hospitalaria de 2012 a 2014 en cuatro estados de expansión de Medicaid y dos estados de no expansión reveló que las hospitalizaciones de PLWH sin seguro disminuyeron del 13,7% al 5,5% en los cuatro estados de expansión y aumentaron del 14,5% al 15,7% en los dos estados sin cobertura. -Estados de expansión. [228] Es importante destacar que las PLWH no aseguradas tenían un 40% más de probabilidades de morir en el hospital que las PLWH aseguradas. [228] Otros resultados de salud notables asociados con la expansión de Medicaid incluyen mejores tasas de monitoreo de glucosa para pacientes con diabetes, mejor control de la hipertensión y tasas reducidas de morbilidad posoperatoria importante. [229]
Un estudio de julio de 2019 realizado por la Oficina Nacional de Investigación Económica (NBER) indicó que los estados que promulgaron la expansión de Medicaid exhibieron reducciones estadísticamente significativas en las tasas de mortalidad. [230] De ese estudio, los estados que tomaron la expansión de Medicaid "salvaron la vida de al menos 19.200 adultos de 55 a 64 años durante el período de cuatro años de 2014 a 2017". [231] Además, 15,600 adultos mayores murieron prematuramente en los estados que no promulgaron la expansión de Medicaid en esos años según la investigación de NBER. "Los impactos de la expansión de Medicaid que salvan vidas son grandes: una reducción estimada del 39 al 64 por ciento en las tasas de mortalidad anual para los adultos mayores que obtienen cobertura". [231]
Costos de seguro
Los gastos nacionales en atención médica aumentaron más rápido que el ingreso nacional antes (2009-2013: 3.73%) y después (2014-2018: 4.82%) de que entraron en vigencia las principales disposiciones de la ACA. [232] Los precios de las primas aumentaron considerablemente antes y después. Por ejemplo, un estudio publicado en 2016 encontró que el aumento promedio solicitado en las primas de 2017 entre los no fumadores de 40 años fue de alrededor del 9 por ciento, según un análisis de 17 ciudades, aunque Blue Cross Blue Shield propuso aumentos del 40 por ciento en Alabama. y el 60 por ciento en Texas. [233] Sin embargo, algunos o todos estos costos se compensaron con créditos fiscales. Por ejemplo, la Kaiser Family Foundationinformó que para el segundo "plan Silver" de costo más bajo, un no fumador de 40 años que gana $ 30,000 por año pagaría efectivamente la misma cantidad en 2017 que lo hizo en 2016 (alrededor de $ 208 / mes) después del crédito fiscal, a pesar de un gran aumento en el precio de lista. Esto fue constante a nivel nacional. En otras palabras, los subsidios aumentaron junto con el precio de la prima, compensando completamente los aumentos para los afiliados elegibles para recibir subsidios. [234]
Los aumentos de los costos de las primas en el mercado de empleadores se moderaron después de 2009. Por ejemplo, las primas de atención médica para los cubiertos por los empleadores aumentaron un 69% de 2000 a 2005, pero solo un 27% de 2010 a 2015, [7] con solo un aumento de 3% desde 2015 a 2016. [235] De 2008 a 2010 (antes de la aprobación de la ACA) las primas de los seguros de salud aumentaron en un promedio del 10% anual. [236]
Varios estudios encontraron que la crisis financiera y la recesión que la acompañó no pudieron explicar la totalidad de la desaceleración y que los cambios estructurales probablemente compartieron el crédito al menos parcial. [237] [238] [239] [240] Un estudio de 2013 estimó que los cambios en el sistema de salud habían sido responsables de aproximadamente una cuarta parte de la reciente reducción de la inflación. [241] [Se necesita aclaración ] Paul Krawzak afirmó que incluso si los controles de costos logran reducir la cantidad gastada en atención médica, tales esfuerzos por sí mismos pueden ser insuficientes para superar la carga a largo plazo impuesta por los cambios demográficos, particularmente el crecimiento de la población. en Medicare . [242]
En una revisión de 2016, Barack Obama afirmó que desde 2010 hasta 2014 el crecimiento anual medio en el gasto real de Medicare por afiliado fue negativo, por debajo de una media del 4,7% anual desde 2000 hasta 2005 y del 2,4% anual desde 2006 hasta 2010; de manera similar, el crecimiento medio real por afiliado en el gasto en seguros privados fue del 1,1% anual durante el período, en comparación con una media del 6,5% entre 2000 y 2005 y del 3,4% entre 2005 y 2010. [243]
Deducibles y copagos
Un factor que contribuyó a la moderación de los costos de las primas fue que el asegurado enfrentaba deducibles , copagos y gastos máximos de bolsillo más altos . Además, muchos empleados optaron por combinar una cuenta de ahorros para la salud con planes con deducibles más altos, lo que dificulta determinar con precisión el impacto neto de la ACA.
Para el mercado grupal (seguros para empleadores), una encuesta de 2016 encontró que:
- Los deducibles crecieron un 63% de 2011 a 2016, mientras que las primas aumentaron un 19% y los ingresos de los trabajadores crecieron un 11%.
- En 2016, 4 de cada 5 trabajadores tenían un deducible de seguro, que promediaba $ 1,478. Para las empresas con menos de 200 empleados, el deducible promedió $ 2,069.
- El porcentaje de trabajadores con un deducible de al menos $ 1,000 aumentó del 10% en 2006 al 51% en 2016. La cifra de 2016 cayó al 38% después de tomar en cuenta las contribuciones de los empleadores. [244]
Para el mercado no grupal, del cual dos tercios están cubiertos por intercambios de ACA, una encuesta de datos de 2015 encontró que:
- El 49% tenía deducibles individuales de al menos $ 1,500 ($ 3,000 para la familia), frente al 36% en 2014.
- Muchos inscritos en intercambios califican para subsidios de costos compartidos que reducen su deducible neto.
- Si bien alrededor del 75% de los afiliados estaban "muy satisfechos" o "algo satisfechos" con su elección de médicos y hospitales, solo el 50% tenía tal satisfacción con su deducible anual.
- Mientras que el 52% de los cubiertos por los intercambios ACA se sentían "bien protegidos" por su seguro, en el mercado grupal el 63% se sentía así. [245]
Los resultados de salud
Según un estudio de 2014, la ACA probablemente evitó un estimado de 50.000 muertes prevenibles de pacientes entre 2010 y 2013. [246] Himmelstein y Woolhandler escribieron en enero de 2017 que una reversión de la expansión de Medicaid de la ACA por sí sola causaría un estimado de 43.956 muertes al año. [247]
Según la Fundación Kaiser, la expansión de Medicaid en los estados restantes cubriría hasta 4.5 millones de personas. [248] Un estudio de 2021 encontró una disminución significativa en las tasas de mortalidad en los estados que optaron por el programa de expansión de Medicaid en comparación con los estados que no lo hicieron. El estudio informó que las decisiones de los estados 'de no expandir Medicaid resultaron en aproximadamente 15,600 muertes en exceso entre 2014 y 2017. [249] [250]
La Expansión de Cobertura de Dependientes (DCE) bajo la ACA ha tenido un efecto demostrable en varias métricas de salud de los adultos jóvenes, un grupo con un nivel históricamente bajo de cobertura de seguro y utilización de la atención. [251]Numerosos estudios han demostrado que el grupo de edad objetivo obtuvo un seguro de salud privado en comparación con un grupo de mayor edad después de que se implementó la póliza, con una mejora acompañante en tener una fuente de atención habitual, reducción de los costos de bolsillo de los gastos médicos de alto nivel, reducción en la frecuencia de visitas al Departamento de Emergencias, 3.5% de aumento en las hospitalizaciones y 9% de aumento en las hospitalizaciones con un diagnóstico psiquiátrico, 5.3% de aumento en el uso de atención especializada en salud mental por parte de aquellos con una probable enfermedad mental, 4% de aumento en reportar una excelente salud mental, y un aumento de 1.5-6.2% en reportar una excelente salud física. [251] Los estudios también han encontrado que el DCE se asoció con mejoras en la prevención, detección y tratamiento del cáncer entre pacientes adultos jóvenes. [225][252] Un estudio de 10.010 mujeres de 18 a 26 años identificadas a través de la Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud 2008-12 encontró que la probabilidad de iniciar y completar la vacunación contra el VPH aumentó en 7,7 y 5,8 puntos porcentuales, respectivamente, al comparar antes y después del 1 de octubre de 2010. [252] Otro estudio que utilizó datos de la Base de datos nacional del cáncer (NCDB) de 2007 a 2012 encontró una disminución de 5.5 puntos porcentuales en el diagnóstico de cáncer de cuello uterino en etapa tardía (estadios III / IV) para mujeres de 21 a 25 años después de la ECD, y una disminución general de 7,3 puntos porcentuales en el diagnóstico en etapa tardía en comparación con los de 26 a 34 años. [225]Un estudio que utilizó datos del Programa SEER de 2007 a 2012 encontró un aumento de 2.7 puntos porcentuales en el diagnóstico en la etapa I de la enfermedad para pacientes de 19 a 25 años en comparación con aquellos de 26 a 34 años para todos los cánceres combinados. [225] Los estudios que se centran en el tratamiento del cáncer después de la DCE encontraron un aumento de 12,8 puntos porcentuales en la recepción de tratamientos para preservar la fertilidad entre las pacientes con cáncer de cuello uterino de 21 a 25 años y un aumento general de 13,4 puntos porcentuales en comparación con las de 26 a 34 años. como una mayor probabilidad de que los pacientes de 19 a 25 años con cáncer colorrectal en estadio IIB-IIIC reciban quimioterapia adyuvante oportuna en comparación con los de 27 a 34 años. [225]
Dos estudios de JAMA de 2018 encontraron que el Programa de reducción de readmisiones hospitalarias (HRRP) se asoció con un aumento de la mortalidad posterior al alta para los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca y neumonía. [253] [254] [255] Un estudio de JAMA de 2019 encontró que la ACA disminuyó el uso del departamento de emergencias y del hospital por parte de personas sin seguro. [256]Varios estudios han indicado que el aumento de la mortalidad a los 30 días, 90 días y 1 año después del alta de los pacientes con insuficiencia cardíaca puede atribuirse a "jugar con el sistema" a través de sistemas de clasificación inadecuados en los departamentos de urgencias, el uso de estancias de observación cuando las admisiones son y el retraso de la readmisión más allá de los 30 días posteriores al alta, estrategias que pueden reducir las tasas de readmisión a expensas de la calidad de la atención y la supervivencia del paciente. [257] También se demostró que el HRRP penaliza de manera desproporcionada a los hospitales de la red de seguridad que atienden predominantemente a pacientes de bajos ingresos. [258] Un estudio de 2020 realizado por economistas del Departamento del Tesoro en el Quarterly Journal of Economics utilizando un ensayo controlado aleatorio.(el IRS envió cartas a algunos contribuyentes señalando que habían pagado una multa por no inscribirse en un seguro médico, pero no a otros contribuyentes) encontró que durante dos años, obtener un seguro médico redujo la mortalidad en un 12 por ciento. [259] [260] El estudio concluyó que las cartas, enviadas a 3,9 millones de personas, pueden haber salvado 700 vidas. [259]
Un estudio de JAMA de 2020 encontró que la expansión de Medicare bajo la ACA se asoció con una menor incidencia de cáncer de mama en etapa avanzada, lo que indica que la accesibilidad de Medicaid condujo a la detección temprana del cáncer de mama y mayores tasas de supervivencia. [261] Estudios recientes también han atribuido a la expansión de Medicaid un aumento en el uso de medicamentos para dejar de fumar, detección de cáncer de cuello uterino y colonoscopia, así como un aumento en el porcentaje de diagnóstico en etapa temprana de todos los cánceres y la tasa de cirugía del cáncer para Pacientes de bajos ingresos. [262] [263]Estos estudios incluyen un aumento del 2.1% en la probabilidad de dejar de fumar en los estados de expansión de Medicaid en comparación con los estados de no expansión, un aumento del 24% en el uso de medicamentos para dejar de fumar debido al aumento de las recetas para dejar de fumar financiadas por Medicaid, un aumento del 27.7% en la tasa de detección de cáncer colorrectal en Kentucky luego de la expansión de Medicaid con una mejora en la supervivencia del cáncer colorrectal y un aumento del 3.4% en la incidencia de cáncer luego de la expansión de Medicaid que se atribuyó a un aumento en los diagnósticos en etapa temprana. [262]
Las intervenciones de transición de la atención y los modelos de pago alternativos bajo la ACA también se han mostrado prometedores para mejorar los resultados de salud. [264] [265] Se ha demostrado que las intervenciones de seguimiento telefónico y la cita con el proveedor después del alta reducen las tasas de reingreso a los 30 días entre los pacientes hospitalizados médico-quirúrgicos generales. [264] También se han demostrado reducciones en las tasas de readmisión en 60, 90 y 180 días después del alta debido a intervenciones de transición de la atención, y se ha sugerido una reducción en la mortalidad a los 30 días. [264]Se ha demostrado que los paquetes totales de artroplastia articular como parte de la iniciativa Pagos combinados para la mejora de la atención reducen el alta a las instalaciones de rehabilitación para pacientes hospitalizados y las instalaciones de atención posaguda, reducen la duración de la estadía en el hospital en un 18% sin sacrificar la calidad de la atención y reducen la tasa de reingresos totales por artroplastia articular, la mitad de los cuales se debieron a complicaciones quirúrgicas. [265] El programa de compras hospitalarias basadas en el valor de Medicaid también ha demostrado el potencial para mejorar los resultados de salud, con estudios iniciales que informaron efectos positivos y significativos sobre la puntuación total de la experiencia del paciente, las tasas de readmisión a 30 días, la incidencia de neumonía y úlceras por presión, y Tasas de mortalidad a 30 días por neumonía. [266]Se ha demostrado que el modelo de atención y pago del hogar médico centrado en el paciente (PCMH), un enfoque basado en equipos para la gestión de la salud de la población que estratifica el riesgo de los pacientes y proporciona una gestión de la atención centrada y el alcance a los pacientes de alto riesgo, mejora los resultados de la diabetes. [267] Un programa de demostración generalizado de PCMH centrado en la diabetes, conocido como la Iniciativa de atención crónica en la Commonwealth de Pensilvania, encontró mejoras estadísticamente significativas en las pruebas de A1C, las pruebas de LDL-C, la detección y el control de nefropatías y los exámenes oculares, con una reducción correspondiente en visitas al departamento de emergencias por cualquier causa, visitas al departamento de emergencias sensibles a la atención ambulatoria, visitas ambulatorias a especialistas y una mayor tasa de visitas ambulatorias a proveedores de atención primaria. [267]La ACA en general ha mejorado la cobertura y la atención de la diabetes, y es probable que una parte significativa de los 3,5 millones de adultos estadounidenses sin seguro de entre 18 y 64 años con diabetes en 2009-10 obtengan cobertura y beneficios como el cierre de la brecha de cobertura de la Parte D de Medicaid para la insulina. [268] Es posible que 2,3 millones de los aproximadamente 4,6 millones de personas de entre 18 y 64 años con diabetes no diagnosticada en 2009-2010 también hayan obtenido acceso a atención preventiva sin costo debido a la sección 2713 de la ACA, que prohíbe los costos compartidos para los servicios preventivos de los Estados Unidos. Servicios recomendados de grado A o B del grupo de trabajo, como exámenes de detección de diabetes. [268]
Impacto distributivo
En marzo de 2018, la CBO informó que ACA había reducido la desigualdad de ingresos en 2014, diciendo que la ley llevó a los quintiles más bajo y segundo (el 40% inferior) a recibir un promedio de $ 690 y $ 560 adicionales respectivamente, mientras que los hogares se encontraban en el 1% superior. pagar $ 21,000 adicionales debido principalmente al impuesto sobre la renta neta de inversiones y al impuesto adicional al Medicare. La ley colocó una carga relativamente pequeña sobre los hogares en el quintil superior (20% superior) fuera del 1% superior. [10]
Déficit federal
Estimaciones de CBO de ingresos e impacto en el déficit
La CBO informó en múltiples estudios que la ACA reduciría el déficit, y derogarlo aumentaría el déficit, principalmente debido a la eliminación de los recortes de reembolso de Medicare. [8] [9] La estimación integral de CBO de 2011 proyectó una reducción del déficit neto de más de $ 200 mil millones durante el período 2012-2021: [9] [269] calculó que la ley daría como resultado $ 604 mil millones en desembolsos totales compensados por $ 813 mil millones en ingresos totales , resultando en una reducción del déficit neto de $ 210 mil millones. [9] La CBO predijo por separado que, si bien la mayoría de las disposiciones sobre gastos no comienzan hasta 2014, [270] [271] los ingresos superarían los gastos en los años siguientes.[272] La CBO afirmó que el proyecto de ley "reduciría sustancialmente el crecimiento de las tasas de pago de Medicare para la mayoría de los servicios; impondría un impuesto especial sobre los planes de seguro con primas relativamente altas; y haría varios otros cambios en el código fiscal federal, Medicare, Medicaid y otros programas " [273], lo que finalmente amplíaocho añosla solvencia del fondo fiduciario de Medicare . [274]
Esta estimación se realizó antes del fallo de la Corte Suprema que permitió a los estados optar por no participar en la expansión de Medicaid , renunciando así a los fondos federales relacionados. La CBO y JCT actualizaron posteriormente la proyección presupuestaria, estimando que el impacto del fallo reduciría el costo estimado de las disposiciones de cobertura de seguro en $ 84 mil millones. [275] [276] [277]
La CBO en junio de 2015 pronosticó que la derogación de la ACA aumentaría el déficit entre $ 137 mil millones y $ 353 mil millones durante el período 2016-2025, dependiendo del impacto de los efectos de retroalimentación macroeconómica . La CBO también pronosticó que la derogación de la ACA probablemente causaría un aumento en el PIB en un promedio del 0,7% en el período de 2021 a 2025, principalmente al impulsar la oferta de mano de obra. [8]
Aunque la CBO generalmente no proporciona estimaciones de costos más allá del período de proyección presupuestaria de 10 años debido al grado de incertidumbre involucrado en la proyección, decidió hacerlo en este caso a solicitud de los legisladores, y estimó una reducción del déficit de la segunda década de $ 1,2 billones. [273] [278] CBO predijo una reducción del déficit en un rango amplio de la mitad por ciento del PIB durante la década de 2020 y advirtió que "podría ocurrir una amplia gama de cambios". [279]
En 2017, CBO estimó que derogar el mandato individual por sí solo reduciría el déficit de 10 años en $ 338 mil millones. [280]
Opiniones sobre proyecciones de CBO
Las estimaciones de costos de la CBO fueron criticadas porque excluían los efectos de la legislación potencial que aumentaría los pagos de Medicare en más de $ 200 mil millones de 2010 a 2019. [281] [282] [283] Sin embargo, la llamada " corrección de documentos " es una cuestión separada que habría existido con o sin ACA. [284] [285] [286] El Centro de Prioridades Presupuestarias y Políticas objetó que el Congreso tenía un buen historial de implementación de los ahorros de Medicare. Según su estudio, el Congreso siguió adelante con la implementación de la gran mayoría de las disposiciones promulgadas en los últimos 20 años para producir ahorros de Medicare, aunque no la solución del documento. [287] [288]La corrección de documentos se volvió obsoleta en 2015 cuando se eliminó la provisión de ahorro, eliminando permanentemente esa restricción de gasto. [289]
El economista de salud Uwe Reinhardt , escribió: "Las reglas rígidas y artificiales bajo las cuales la Oficina de Presupuesto del Congreso debe calificar la legislación propuesta desafortunadamente no pueden producir los mejores pronósticos imparciales del probable impacto fiscal de cualquier legislación". [290] Douglas Holtz-Eakin alegó que el proyecto de ley aumentaría el déficit en $ 562 mil millones porque, argumentó, cargaba los ingresos por adelantado y los beneficios atrasados. [291]
Scheiber y Cohn rechazaron las evaluaciones críticas del impacto del déficit de la ley, argumentando que las predicciones estaban sesgadas hacia subestimar la reducción del déficit. Señalaron, por ejemplo, que es más fácil contabilizar el costo de niveles definidos de subsidios para un número específico de personas que contabilizar los ahorros de la atención médica preventiva , y que la CBO tenía un historial de sobrestimar los costos y subestimar los ahorros de la legislación sanitaria. ; [292] [293] afirmando que "las innovaciones en la prestación de atención médica, como un mayor uso de registros médicos electrónicos [294] y los incentivos financieros para una mayor coordinación de la atención entre los médicos, producirían ahorros sustanciales al tiempo que ralentizarían el incesante ascenso de la atención médica gastos ... Pero la CBO no consideraría tales ahorros en sus cálculos, porque las innovaciones en realidad no se habían probado a una escala tan grande o en conjunto entre sí, y eso significaba que no había muchos datos sólidos para demostrar que los ahorros serían materializarse ". [292]
En 2010, David Walker dijo que las estimaciones de la CBO probablemente no fueran precisas, porque se basaban en la suposición de que la ley no cambiaría. [295]
Mandato del empleador y trabajo a tiempo parcial
El mandato del empleador se aplica a los empleadores de más de cincuenta en los que el seguro médico se proporciona solo a los trabajadores a tiempo completo. [296] Los críticos afirmaron que creó un incentivo perverso para contratar trabajadores a tiempo parcial. [297] [298] Sin embargo, entre marzo de 2010 y 2014, el número de puestos de trabajo a tiempo parcial se redujo en 230.000, mientras que el número de puestos de trabajo a tiempo completo aumentó en dos millones. [299] [300] En el sector público, los trabajos a tiempo completo se convirtieron en trabajos a tiempo parcial mucho más que en el sector privado. [299] [301] Un estudio de 2016 encontró solo evidencia limitada de que ACA había aumentado el empleo a tiempo parcial. [302]
Varias empresas y el estado de Virginia agregaron un límite de 29 horas a la semana para sus empleados a tiempo parcial, [303] [ ¿fuente no confiable? ] [304] [ fuente no confiable? ] para reflejar la definición de 30 horas o más para trabajador a tiempo completo. [296] A partir de 2013, pocas empresas habían cambiado su fuerza laboral hacia más horas a tiempo parcial (4% en una encuesta del Banco de la Reserva Federal de Minneapolis ). [298] Las tendencias en la jornada laboral [305] y la recuperación de la Gran Recesión guardan relación con el cambio del trabajo a tiempo parcial al trabajo a tiempo completo. [306] [307]Otros impactos de confusión incluyen que el seguro médico ayuda a atraer y retener empleados, aumenta la productividad y reduce el absentismo; y reduce los costos de capacitación y administración correspondientes de una fuerza laboral más pequeña y estable. [298] [305] [308] Relativamente pocas empresas emplean a más de 50 empleados [298] y más del 90% de ellas ya ofrecen seguros. [309]
La mayoría de los analistas de políticas (tanto de derecha como de izquierda) criticaron la disposición del mandato del empleador. [297] [309] Argumentaron que los incentivos perversos respecto a las horas de tiempo parcial, incluso si no modificaban los planes existentes, eran reales y perjudiciales; [310] [311] que el aumento del costo marginal del 50º trabajador para las empresas podría limitar el crecimiento de las empresas; [312] que los costos de presentación de informes y administración no valían los costos de mantener los planes del empleador; [310] [311] y señaló que el mandato del empleador no era esencial para mantener grupos de riesgo adecuados. [313] [314]La disposición generó una oposición vocal de los intereses comerciales y algunos sindicatos a los que no se les concedieron exenciones. [311] [315]
Hospitales
Desde principios de 2010 hasta noviembre de 2014, cerraron 43 hospitales en zonas rurales . Los críticos afirmaron que la nueva ley había causado estos cierres. Se construyeron muchos hospitales rurales con fondos de la Ley Hill-Burton de 1946 . Algunos de estos hospitales reabrieron como otras instalaciones médicas, pero solo un pequeño número operaba salas de emergencia (ER) o centros de atención de urgencia . [316]
Entre enero de 2010 y 2015, una cuarta parte de los médicos de emergencias dijeron que habían visto un aumento importante de pacientes, mientras que casi la mitad había visto un aumento menor. Siete de cada diez médicos de urgencias afirmaron que carecían de los recursos para hacer frente a grandes aumentos en el número de pacientes. El factor más importante en el aumento del número de pacientes en urgencias fue la insuficiencia de los proveedores de atención primaria para manejar el mayor número de asegurados. [317]
Varias grandes aseguradoras formaron ACO. Muchos hospitales se fusionaron y compraron consultorios médicos, lo que supuso una consolidación significativa de la industria de proveedores. La mayor participación de mercado les dio más influencia con las aseguradoras y redujo las opciones de atención al paciente. [107]
Consecuencias económicas
CBO estimó en junio de 2015 que la derogación de ACA:
- Disminuir el PIB a corto plazo, ya que el gasto público (en subsidios) fue reemplazado solo parcialmente por el gasto de los receptores.
- Aumentar la oferta de mano de obra y la compensación agregada en aproximadamente un 0,8 y un 0,9 por ciento durante el período 2021-2025. CBO citó la elegibilidad ampliada de ACA para Medicaid y los subsidios y créditos fiscales que aumentan con los ingresos como desincentivos para trabajar, por lo que la derogación de ACA eliminaría esos desincentivos, alentando a los trabajadores a ofrecer más mano de obra, aumentando el número total de horas trabajadas en aproximadamente un 1.5% durante el 2021. –Período 2025.
- Eliminar las tasas impositivas más altas sobre la renta del capital, fomentando así la inversión, aumentando el stock de capital y la producción a largo plazo. [8]
En 2015, el progresivo Center for Economic and Policy Research no encontró evidencia de que las empresas estuvieran reduciendo las horas de trabajo para evitar los requisitos de la ACA [318] para los empleados que trabajan más de 30 horas por semana. [319]
CBO estimó que ACA reduciría levemente el tamaño de la fuerza laboral y la cantidad de horas trabajadas, ya que algunos ya no estarían atados a empleadores para su seguro. Jonathan Cohn afirmó que el principal efecto de la ACA en el empleo era aliviar el bloqueo laboral [320] y que el único impacto significativo de la reforma en el empleo era la jubilación de quienes trabajaban sólo para mantenerse asegurados. [321]
Opinión pública
Las opiniones del público se volvieron cada vez más negativas como reacción a los planes específicos discutidos durante el debate legislativo durante 2009 y 2010. La aprobación varió según el partido, la raza y la edad. Algunos elementos fueron más favorecidos (condiciones preexistentes) u opuestos (mandato individual).
En una encuesta de 2010 , el 62% de los encuestados dijo que pensaba que la ACA "aumentaría la cantidad de dinero que gastan personalmente en atención médica", el 56% dijo que el proyecto de ley "le da al gobierno demasiada participación en la atención médica", y el 19% dijo que pensó que ellos y sus familias estarían mejor con la legislación. [322] Otras encuestas encontraron que a la gente le preocupaba que la ley costara más de lo proyectado y no haría lo suficiente para controlar los costos. [323]
En una encuesta de 2012, el 44% apoyó la ley y el 56% en contra. El 75% de los demócratas, el 27% de los independientes y el 14% de los republicanos estaban a favor de la ley. El 82% estaba a favor de prohibir a las compañías de seguros denegar cobertura a personas con condiciones preexistentes, el 61% estaba a favor de permitir que los niños permanezcan con el seguro de sus padres hasta los 26 años, el 72% apoyó que se requiera que las compañías con más de 50 empleados proporcionen seguro a sus empleados, y 39 % apoyó el mandato individual de poseer un seguro o pagar una multa. Por afiliación partidaria, el 19% de los republicanos, el 27% de los independientes y el 59% de los demócratas estaban a favor del mandato. [324] Otras encuestas mostraron disposiciones adicionales que reciben apoyo mayoritario, incluidos los intercambios, la puesta en común de pequeñas empresas y personas sin seguro con otros consumidores y la concesión de subvenciones. [325][326]
Algunos oponentes creían que la reforma no fue lo suficientemente lejos: una encuesta de 2012 indicó que el 71% de los oponentes republicanos la rechazaron en general, mientras que el 29% creía que no fue lo suficientemente lejos; los opositores independientes se dividieron del 67% al 33%; y entre el grupo mucho más pequeño de oponentes demócratas, el 49% lo rechazó en general y el 51% quería más. [324]
En junio de 2013, una mayoría del público (52-34%) indicó su deseo de que "el Congreso implemente o modifique la ley en lugar de derogarla". [327] Después de que la Corte Suprema confirmó el mandato individual, una encuesta de 2012 sostuvo que "la mayoría de los estadounidenses (56%) quieren que los críticos de la ley de salud del presidente Obama abandonen los esfuerzos para bloquearla y pasar a otros asuntos nacionales". [328]
A octubre de 2013, aproximadamente el 40% estaba a favor, mientras que el 51% estaba en contra. [329] [330] Aproximadamente el 29% de los blancos aprobaron la ley, en comparación con el 61% de los hispanos y el 91% de los afroamericanos . [331] Una sólida mayoría de personas mayores se opuso a la idea y una sólida mayoría de los menores de cuarenta estuvieron a favor. [332]
Una encuesta de 2014 informó que el 26% de los estadounidenses apoyan la ACA. [333] Una encuesta posterior de 2014 informó que el 48,9% de los encuestados tenía una opinión desfavorable de ACA frente al 38,3% que tenía una opinión favorable (de más de 5.500 personas). [334] Otro sostuvo que el 8% de los encuestados estuvo de acuerdo en que la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio "está funcionando bien tal como está". [335] A finales de 2014, una encuesta de Rasmussen informó derogación: 30%, dejar como está: 13%, mejorar: 52%. [336]
En 2015, una encuesta informó que el 47% de los estadounidenses aprobaron la ley de atención médica. Esta fue la primera vez que una encuesta importante indicó que más encuestados aprobaron que desaprobaron. [337] Una encuesta de diciembre de 2016 informó que: a) el 30% quería ampliar lo que hace la ley; b) el 26% quería derogar toda la ley; c) el 19% quería seguir adelante con la implementación de la ley tal como está; yd) el 17% quería reducir lo que hace la ley, y el resto indeciso. [338]
Encuestas separadas de Fox News y NBC / WSJ , ambas tomadas durante enero de 2017, indicaron que más personas vieron la ley favorablemente que no la vieron por primera vez. Una de las razones de la creciente popularidad de la ley es que los demócratas que alguna vez se opusieron a ella (muchos todavía prefieren "Medicare para todos") cambiaron sus posiciones porque la ACA estaba bajo amenaza de derogación. [339]Otra encuesta de enero de 2017 informó que el 35% de los encuestados creía que "Obamacare" y la "Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio" eran diferentes o no lo sabían. (Aproximadamente el 45% no estaba seguro de si la "derogación de Obamacare" también significaba "la derogación de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio"). El 39% no sabía que "muchas personas perderían la cobertura a través de Medicaid o los subsidios para seguros médicos privados si se derogara la ACA y no se promulgó un reemplazo ", y los demócratas (79%) tienen muchas más probabilidades de conocer ese hecho que los republicanos (47%). [340] Un estudio de 2017 encontró que la experiencia personal con los programas de seguro médico público condujo a un mayor apoyo a la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, principalmente entre los republicanos y los votantes con poca información. [341]
Aspectos politicos
"Obamacare"
El término "Obamacare" fue acuñado originalmente por los opositores como un peyorativo . Según una investigación de Elspeth Reeve , la expresión fue utilizada a principios de 2007, generalmente por escritores que describían la propuesta del candidato de ampliar la cobertura para los no asegurados. [342] El término surgió oficialmente en marzo de 2007 cuando la cabildera sanitaria Jeanne Schulte Scott escribió: "Pronto veremos un ' Giuliani -care' y un 'Obama-care' para acompañar a ' McCain -care', ' Edwards -care' , y un ' Hillary-care ' totalmente renovado y remodelado de la década de 1990 ". [343] [344] En mayo de 2007 Mitt Romneylo introdujo en el discurso político, diciendo: "¿Cómo podemos asegurar a esas personas sin aumentar los impuestos y sin que el gobierno se haga cargo de la atención médica?" Y déjenme decirles, si no lo hacemos, los demócratas lo harán. Si los demócratas lo hacen, será medicina socializada; será atención administrada por el gobierno. Será lo que se conoce como Hillarycare o Barack Obamacare. , O como sea que quieras llamarlo." [343]
A mediados de 2012, Obamacare se había convertido en el término coloquial utilizado tanto por partidarios como por opositores. [342] Obama respaldó el apodo, diciendo: "No tengo ningún problema con que la gente diga que a Obama le importa. A mí sí me importa". [345]
Conceptos erróneos comunes
"Paneles de muerte"
El 7 de agosto de 2009, Sarah Palin creó el término " paneles de muerte " para describir los grupos que decidirían si los pacientes enfermos eran "dignos" de atención médica. [346] "Panel de la muerte" se refería a dos afirmaciones sobre los primeros borradores.
Una era que, según la ley, se podía negar la atención a las personas mayores debido a su edad [347] y la otra era que el gobierno aconsejaría a las personas mayores que terminaran con sus vidas en lugar de recibir atención. La base aparente de estas reclamaciones fue la provisión de una Junta Asesora de Pagos Independiente (IPAB). [348]Se otorgó al IPAB la autoridad para recomendar cambios de ahorro de costos en Medicare al facilitar la adopción de tratamientos rentables y medidas de recuperación de costos cuando se superaron los niveles de gastos legales dentro de cualquier período de tres años. De hecho, a la Junta se le prohibió recomendar cambios que reducirían los pagos antes de 2020, y se le prohibió recomendar cambios en las primas, beneficios, elegibilidad e impuestos, u otros cambios que resultarían en racionamiento. [349] [350]
El otro tema relacionado se refería a la consulta de planificación de atención anticipada : una sección de la propuesta de reforma de la Cámara de Representantes habría reembolsado a los médicos por brindar consultas solicitadas por los pacientes para los beneficiarios de Medicare sobre la planificación de la salud al final de la vida (que está cubierta por muchos planes privados), lo que permite pacientes para especificar, previa solicitud, el tipo de atención que deseaban recibir. [351] La disposición no se incluyó en la ACA. [352]
En 2010, el Pew Research Center informó que el 85% de los estadounidenses estaban familiarizados con la afirmación y el 30% creía que era cierto, respaldado por tres encuestas contemporáneas. [353] La acusación fue nombrada "Mentira del año" de 2009 de PolitiFact , [346] [354] uno de los " chiflados " de FactCheck.org [355] [356] y el término más escandaloso por la American Dialect Society . [357] La AARP describió esos rumores como "plagados de distorsiones graves e incluso crueles". [358]
Miembros del Congreso
La ACA requiere que los miembros del Congreso y su personal obtengan un seguro de salud a través de un intercambio o algún otro programa aprobado por la ley (como Medicare), en lugar de utilizar el seguro ofrecido a los empleados federales (el Programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales ). [359] [360]
Inmigrantes ilegales
La ACA niega explícitamente los subsidios de seguros a los "extranjeros no autorizados (ilegales)". [54] [55] [361]
Intercambio de "espiral de muerte"
Los opositores afirmaron que combinar la cobertura inmediata con ninguna disposición para condiciones preexistentes llevaría a las personas a esperar para asegurarse hasta que se enfermaran. El mandato individual fue diseñado para empujar a las personas a asegurarse sin esperar. A esto se le ha llamado una "espiral de muerte". [362] En los años posteriores a 2013, muchas aseguradoras abandonaron mercados específicos, alegando que los grupos de riesgo eran demasiado pequeños.
La mediana de aseguradoras por estado fue de 4.0 en 2014, 5.0 en 2015, 4.0 en 2016 y 3.0 en 2017. Cinco estados tenían una aseguradora en 2017, 13 tenían dos, 11 tenían tres; el resto tenía cuatro o más. [363]
"Si te gusta tu plan"
En varios momentos durante y después del debate de la ACA, Obama dijo: "Si le gusta su plan de atención médica, podrá mantener su plan de atención médica". [364] [365] Sin embargo, en el otoño de 2013, millones de estadounidenses con pólizas individuales recibieron avisos de que sus planes de seguro fueron cancelados, [366] y varios millones más se arriesgaron a ver cancelados sus planes actuales. [367] [368]
PolitiFact citó varias estimaciones de que solo alrededor del 2% de la población total asegurada (4 millones de 262 millones) recibió tales avisos. [369] La anterior garantía inequívoca de Obama de que los consumidores podían mantener sus propios planes se convirtió en un punto focal para los críticos, que desafiaron su veracidad. [370] [371] Se presentaron varios proyectos de ley en el Congreso para permitir que la gente mantuviera sus planes. [372] PolitiFact luego calificó las afirmaciones de Obama como la "Mentira del año" de 2013. [373]
Crítica y oposición
La oposición y los esfuerzos para derogar la legislación han obtenido el apoyo de fuentes que incluyen sindicatos, [374] [375] grupos de defensa conservadores , [376] [377] republicanos, organizaciones de pequeñas empresas y el movimiento Tea Party . [378] Estos grupos afirmaron que la ley interrumpiría los planes de salud existentes, aumentaría los costos de los nuevos estándares de seguros y aumentaría el déficit. [379] Algunos se opusieron a la idea de la asistencia sanitaria universal , considerando que los seguros eran similares a otros bienes no subvencionados. [380] [381] El presidente Donald Trump prometió repetidamente "derogarlo y reemplazarlo". [382][383]
A partir de 2013, los [update]sindicatos que expresaron preocupaciones incluyeron a la AFL-CIO , [384] que calificó a la ACA como "altamente disruptiva" para los planes de atención médica de los sindicatos, alegando que aumentaría los costos de los planes patrocinados por el sindicato; la Hermandad Internacional de Camioneros , el Sindicato Internacional de Trabajadores Comerciales y de Alimentos Unidos y UNITE-HERE , cuyos líderes enviaron una carta a Reid y Pelosi argumentando, "PPACA destruirá no solo nuestros beneficios de salud ganados con tanto esfuerzo, sino que destruirá los -horas de trabajo a la semana que es la columna vertebral de la clase media estadounidense ". [375] En enero de 2014, Terry O'Sullivan, presidente de la Unión Internacional de Trabajadores de América del Norte(LIUNA) y D. Taylor, presidente de Unite Here, enviaron una carta a Reid y Pelosi declarando: "ACA, tal como se implementó, socava la competencia justa en el mercado en la industria del cuidado de la salud". [374]
En octubre de 2016, Mark Dayton , gobernador de Minnesota y miembro del Partido Demócrata-Campesino-Laborista de Minnesota , dijo que la ACA tenía "muchas características buenas" pero que "ya no era asequible para un número cada vez mayor de personas"; Pidió a la legislatura estatal que brinde ayuda de emergencia a los asegurados. [385] Dayton dijo más tarde que lamentaba sus comentarios después de que los republicanos se apoderaran de ellos que buscaban derogar la ley. [386]
Desafíos legales
Federación Nacional de Negocios Independientes contra Sebelius
Los opositores desafiaron la constitucionalidad de ACA en múltiples demandas por múltiples motivos. [387] [388] [ verificación fallida ] La Corte Suprema dictaminó que el mandato individual era constitucional cuando se consideraba un impuesto, aunque no en virtud de la Cláusula de Comercio .
El Tribunal determinó además que no se podía obligar a los estados a expandir Medicaid. ACA retuvo todos los fondos de Medicaid de los estados que se negaron a participar en la expansión. El Tribunal dictaminó que esto era inconstitucionalmente coercitivo y que los estados individuales tenían derecho a optar por no participar sin perder los fondos de Medicaid preexistentes. [12]
Mandato de anticoncepción
En marzo de 2012, la Iglesia Católica Romana , aunque apoyaba los objetivos de la ACA, expresó su preocupación a través de la Conferencia de Obispos Católicos de los Estados Unidos de que los aspectos del mandato que cubren la anticoncepción y la esterilización y la definición estrecha de HHS de una organización religiosa violaban el derecho de la Primera Enmienda a libre ejercicio de religión y conciencia. Varias demandas abordaron estas preocupaciones, [389] [390] incluyendo Burwell v. Hobby Lobby Stores, Inc. , que examinó las corporaciones privadas y sus deberes bajo la ACA.
En Little Sisters of the Poor Saints Peter and Paul Home v. Pennsylvania ] , la Corte Suprema dictaminó 7-2 el 8 de julio de 2020, que los empleadores con objeciones religiosas o morales a los anticonceptivos pueden excluir dicha cobertura del plan de seguro de un empleado. Escribiendo para la mayoría, el juez Clarence Thomas dijo: "Ningún texto en el estatuto en sí insinúa siquiera que el Congreso tenía la intención de que la anticoncepción debería o debe estar cubierta. Fue el Congreso, no la [administración], quien se negó a exigir expresamente la cobertura de anticonceptivos en la ACA. sí mismo." Los jueces Roberts, Alito, Gorsuch y Kavanaugh se unieron a la opinión de Thomas. La jueza Elena Kagan presentó un dictamen concurrente en la sentencia, en la que Stephen BreyerUnido. Los jueces Ginsburg y Sotomayor discreparon y dijeron que el fallo del tribunal "deja a las trabajadoras a su suerte". [391]
Rey contra Burwell
El 25 de junio de 2015, la Corte Suprema de EE. UU. Dictaminó 6–3 que los subsidios federales para las primas de seguro médico podrían usarse en los 34 estados que no establecieron sus propios intercambios de seguros. [392]
Casa v. Precio
Los republicanos de la Cámara demandaron a la administración Obama en 2014, alegando que los pagos de subsidios de reducción de costos compartidos a las aseguradoras eran ilegales porque el Congreso no había asignado fondos para pagarlos. El argumento clasificó el subsidio a la RSE como gasto discrecional sujeto a apropiación anual. En mayo de 2016, un juez federal falló a favor de los demandantes, pero la administración Obama apeló. [393] Más tarde, el presidente Trump puso fin a los pagos. Esto dio lugar a más litigios. [394]
Cámara de Representantes de los Estados Unidos contra Azar
La Cámara demandó a la administración alegando que el dinero para los pagos de subsidios de costos compartidos a las aseguradoras no se había asignado, como se requiere para cualquier gasto del gobierno federal. El subsidio de la ACA que ayuda a los clientes a pagar las primas no formaba parte de la demanda.
Sin los subsidios de costos compartidos, el gobierno estimó que las primas aumentarían entre un 20 y un 30 por ciento para los planes plateados. [395] En 2017, la incertidumbre sobre si los pagos continuarían hizo que Blue Cross Blue Shield of North Carolina tratara de aumentar las primas en un 22,9 por ciento el próximo año, en lugar de un aumento de solo el 8,8 por ciento que habría buscado si el los pagos estaban asegurados. [396]
La jueza federal de distrito Rosemary M. Collyer dictaminó que el programa de costos compartidos era inconstitucional para gastar dinero que no había sido provisto específicamente por una ley del Congreso, pero concluyó que el Congreso de hecho había autorizado la creación de ese programa. El juez también encontró que el Congreso había otorgado autoridad para cubrir los gastos de los créditos fiscales a los consumidores que los utilizan para ayudar a pagar la cobertura de salud. [397] El juez ordenó más pagos de costos compartidos, pero suspendió la orden pendiente de apelación ante la Corte de Apelaciones de los Estados Unidos para el Circuito del Distrito de Columbia . El caso terminó en un acuerdo ante el Tribunal de Circuito.
California contra Texas
Texas y otros diecinueve estados presentaron una demanda civil en el Tribunal de Distrito de los Estados Unidos para el Distrito Norte de Texas en febrero de 2018, argumentando que con la aprobación de la Ley de Empleos y Reducción de Impuestos de 2017 , que eliminó el impuesto por no tener seguro médico, el mandato individual ya no tenía una base constitucional y, por lo tanto, toda la ACA ya no era constitucional. [398] El Departamento de Justicia dijo que ya no defendería a ACA en la corte, pero diecisiete estados liderados por California intervinieron para hacerlo. [399]
El juez de distrito Reed O'Connor de Texas falló a favor de los demandantes el 14 de diciembre de 2018, indicando que "el mandato individual ya no puede interpretarse con justicia como un ejercicio del poder fiscal del Congreso y sigue siendo inadmisible según la Cláusula de comercio interestatal, es decir, el individuo El mandato es inconstitucional ". Luego razonó además que el mandato individual es una parte esencial de toda la ley y, por lo tanto, no era separable, lo que hacía que toda la ley fuera inconstitucional. [400] [401] La decisión del juez O'Connor con respecto a la separabilidad se basó en varios pasajes del debate del Congreso que se centraron en la importancia del mandato. [402] Aunque declaró inconstitucional la ley, no la anuló. [399]
Los estados intervinientes apelaron la decisión ante el Quinto Circuito . Estos estados argumentaron que el cambio del Congreso en el impuesto solo estaba reduciendo el monto del impuesto, y que el Congreso tenía el poder de redactar una ley más fuerte con este fin. [403] [404] O'Connor suspendió su decisión en espera de la apelación. [405] El Quinto Circuito conoció la apelación el 9 de julio de 2019; Mientras tanto, el Departamento de Justicia de los Estados Unidos se unió a los estados republicanos para argumentar que la ACA era inconstitucional, mientras que a los estados demócratas se unió la Cámara de Representantes de los Estados Unidos controlada por los demócratas. Además de las preguntas sobre ACA, una pregunta adicional sobre la situaciónse abordó, ya que los demandantes republicanos cuestionaron si los estados demócratas tenían derecho a defender ACA. [406] [407]
En diciembre de 2019, el Quinto Circuito acordó que el mandato individual era inconstitucional. Sin embargo, no estuvo de acuerdo en que se derogara toda la ley. En cambio, remitió el caso al Tribunal de Distrito para que reconsiderara esa cuestión. [408] La Corte Suprema aceptó el caso en marzo de 2020, pero será escuchado en el período 2020-2021, [409] y es probable que el fallo caiga después de las elecciones de 2020. [410]
Los demócratas señalaron que el efecto de invalidar toda la ley sería eliminar disposiciones populares como la protección de condiciones preexistentes, y que los republicanos aún no habían ofrecido ningún plan de reemplazo, temas importantes para las elecciones de 2020. [410]
Corredores de riesgo
La Corte Suprema dictaminó que los pagos prometidos por el corredor de riesgo deben realizarse incluso en ausencia de una asignación específica de dinero por parte del Congreso. [84]
No cooperación
Funcionarios de Texas, Florida, Alabama, Wyoming, Arizona, Oklahoma y Missouri se opusieron a aquellos elementos sobre los que tenían discreción. [411] [412] Por ejemplo, Missouri se negó a expandir Medicaid o establecer un mercado de seguros de salud participando en la no cooperación activa , promulgando un estatuto que prohíbe a cualquier funcionario estatal o local brindar cualquier ayuda que no sea requerida específicamente por la ley federal. [413] Otros republicanos desalentaron los esfuerzos para publicitar los beneficios de la ley. Algunos grupos políticos conservadores lanzaron campañas publicitarias para desalentar la inscripción. [414] [415]
Revocar esfuerzos
La ACA fue objeto de muchos intentos fallidos de derogación por parte de los republicanos en los congresos 111 , 112 y 113 : los representantes Steve King (R-IA) y Michele Bachmann (R-MN) presentaron proyectos de ley en la Cámara para derogar la ACA el día después de su finalización. firmado, al igual que el senador Jim DeMint (R-SC) en el Senado. [416] En 2011, después de que los republicanos obtuvieron el control de la Cámara de Representantes, una de las primeras votaciones que se llevaron a cabo fue sobre un proyecto de ley titulado "Derogación de la Ley de ley de atención médica que acaba con el empleo" (HR 2), que la Cámara aprobó 245-189 . [417] Todos los republicanos y tres demócratas votaron a favor de la derogación. [418]En el Senado, el proyecto de ley se ofreció como una enmienda a un proyecto de ley no relacionado, pero fue rechazado. [419] El presidente Obama dijo que vetaría el proyecto de ley si se aprobaba. [420]
El 3 de febrero de 2015, la Cámara de Representantes sumó su 67 ° voto derogatorio al expediente (239 a 186). Este intento también fracasó. [421]
Cierre del gobierno federal en 2013
El fuerte desacuerdo partidista en el Congreso impidió ajustes a las disposiciones de la ley. [422] Sin embargo, al menos un cambio, una propuesta derogación de un impuesto sobre los dispositivos médicos, ha recibido apoyo bipartidista. [423] Algunos republicanos del Congreso argumentaron en contra de las mejoras a la ley con el argumento de que debilitarían los argumentos a favor de la derogación. [311] [424]
Los republicanos intentaron retirar el financiamiento de su implementación, [412] [425] y en octubre de 2013, los republicanos de la Cámara se negaron a financiar al gobierno federal a menos que tuviera un retraso en la implementación, después de que el presidente aplazó unilateralmente el mandato del empleador por un año, lo que los críticos afirmaron que había no hay poder para hacer. La Cámara aprobó tres versiones de un proyecto de ley que financia al gobierno y presentó varias versiones que derogarían o retrasarían la ACA, y la última versión retrasó la ejecución del mandato individual. El liderazgo del Senado Demócrata declaró que el Senado aprobaría solo un proyecto de ley sin restricciones a la ACA. El cierre del gobierno duró del 1 al 17 de octubre. [426] [427] [428]
Esfuerzo de revocación de 2017
Durante una sesión del Congreso de medianoche que comenzó el 11 de enero, el Senado del 115º Congreso de los Estados Unidos votó para aprobar un "plan presupuestario" que permitiría a los republicanos derogar partes de la ley "sin la amenaza de un obstruccionismo demócrata ". [429] [430] El plan, que fue aprobada 51-48, fue nombrado por los republicanos del Senado el " 'resolución de revocación. Obamacare ' " [431] Los demócratas se oponen a la resolución realizaron una protesta durante la votación. [432]
Los republicanos de la Cámara de Representantes anunciaron su reemplazo, la American Health Care Act , el 6 de marzo. [433] El 24 de marzo el esfuerzo fracasó en medio de una revuelta entre los representantes republicanos. [434]
El 4 de mayo, la Cámara votó a favor de aprobar la Ley de Salud Estadounidense por un margen de 217 a 213. [435] El liderazgo republicano del Senado anunció que los republicanos del Senado escribirían su propia versión del proyecto de ley, en lugar de votar sobre la versión de la Cámara. [436]
El líder McConnell nombró a un grupo de 13 republicanos para redactar la versión sustituta en privado, lo que generó preocupaciones bipartidistas sobre la falta de transparencia. [437] [438] [439] El 22 de junio, los republicanos publicaron el primer borrador de discusión, que lo rebautizaría como "Ley de Reconciliación de Mejor Cuidado de 2017" (BCRA). [440] El 25 de julio, aunque ninguna propuesta de enmienda había obtenido el apoyo de la mayoría, los republicanos votaron para hacer avanzar el proyecto de ley a la sala y comenzar la consideración formal de las enmiendas. Las senadoras Susan Collins y Lisa Murkowski fueron las únicas dos republicanas disidentes que obtuvieron un empate 50-50 en la votación. El vicepresidente Mike Pence luego emitió el voto de desempate a favor.[441]
El BCRA revisado fracasó, 43–57. Una "Ley de Reconciliación y Derogación de Obamacare" posterior abandonó el enfoque de "derogación y reemplazo" en favor de una derogación directa, pero eso también fracasó. 45–55. Finalmente, la "Ley de Libertad en el Cuidado de la Salud", apodada "derogación flaca" porque habría hecho el menor cambio a la ACA, fracasó por 49-51, con Collins, Murkowski y McCain uniéndose a todos los demócratas e independientes para votar en contra. [442]
Acciones para dificultar la implementación
Tanto bajo la ACA (ley actual) como con la AHCA, CBO informó que los mercados de intercambio de salud se mantendrían estables. [444] Sin embargo, los políticos republicanos tomaron una variedad de medidas para socavarlo, creando incertidumbre que afectó negativamente la inscripción y la participación de las aseguradoras al tiempo que aumentaron las primas. [445] La preocupación por los intercambios se convirtió en otro argumento a favor de las reformas. Los intentos republicanos pasados y en curso de debilitar la ley han incluido:
- Demandas como King v. Burwell y House v. Price .
- El presidente Trump puso fin al pago de los subsidios de reducción de costos compartidos a las aseguradoras el 12 de octubre de 2017. CBO estimó en septiembre de 2017 que descontinuar los pagos agregaría un promedio de 15 a 20 puntos porcentuales a los costos del seguro médico en las bolsas en 2018 mientras aumentaba el déficit presupuestario de casi $ 200 mil millones durante una década. [446] En respuesta, las aseguradoras demandaron al gobierno para obtener un reembolso. Varios casos están en apelación a partir de 2019. [394] Varias aseguradoras y grupos actuariales estimaron que esto resultó en un aumento de 20 puntos porcentuales o más en las primas para el año del plan 2018. En otras palabras, los aumentos de las primas que se espera sean del 10% o menos en 2018 pasaron a ser del 28% al 40%. [447] [448]Las aseguradoras tendrían que compensar los $ 7 mil millones que habían recibido previamente en CSR aumentando las primas. Dado que la mayoría de las primas están subsidiadas, el gobierno federal cubriría la mayoría de los aumentos. CBO también estimó que inicialmente hasta un millón menos tendrían cobertura de seguro médico, aunque el aumento de los subsidios podría eventualmente compensar esto. El 85% de los afiliados que recibieron subsidios no se vería afectado. CBO esperaba que los intercambios se mantuvieran estables (es decir, sin una "espiral de muerte" antes o después de la acción de Trump) ya que las primas aumentarían y los precios se estabilizarían en el nivel más alto (no CSR). [449]Varias compañías de seguros que demandaron a los Estados Unidos por no pagar los pagos de reducción de costos compartidos (CSR) ganaron varios casos en 2018 y 2019. El Poder Judicial decidió que las compañías de seguros tienen derecho a pagos de CSR impagos. [450] [451]
- El proyecto de ley de asignaciones de 2015 tenía una cláusula adicional que puso fin al pago de los fondos del corredor de riesgo. Esto se repitió en años posteriores. Esto resultó en la quiebra de muchas cooperativas. Esta acción fue atribuida al senador Rubio. [452] El corte generó unas 50 demandas. La Corte Suprema otorgó certiorari en 2019 en el caso Maine Community Health Options v. Estados Unidos . [453] [454] [455]
- Trump debilitó el mandato individual con su primera orden ejecutiva, que limitó la aplicación del impuesto. Por ejemplo, las declaraciones de impuestos sin indicaciones de seguro médico ("declaraciones silenciosas") se seguirán procesando, anulando las instrucciones de Obama de rechazarlas. [456]
- Trump redujo los fondos para publicidad para la inscripción al intercambio hasta en un 90%, con otras reducciones para respaldar los recursos utilizados para responder preguntas y ayudar a las personas a inscribirse para recibir cobertura. [457] CBO dijo que las reducciones reducirían la inscripción de ACA. [446]
- Trump redujo el período de inscripción para 2018 a la mitad, a 45 días. [458]
- Trump hizo declaraciones públicas de que los intercambios eran inestables o estaban en una espiral de muerte . [459]
Debate del socialismo
Muchos opositores económicamente conservadores llamaron a la ACA " socialista " o " medicina socializada ", señalando la redistribución de la riqueza por parte del gobierno a través de subsidios para compradores de bajos ingresos, la expansión del seguro de Medicaid administrado por el gobierno, los requisitos del gobierno en cuanto a qué productos se pueden vender los intercambios, y el mandato individual, que reduce la libertad de elección del consumidor a no estar asegurado. [460] [461] [462] A algunos críticos les preocupaba que Obamacare fuera un paso de transición hacia un objetivo de propiedad gubernamental de proveedores de atención médica reales como hospitales y farmacias. [463]
Otros observadores consideraron la ley como un medio relativamente capitalista o de "libre mercado regulado" para pagar la atención médica casi universal, porque crea nuevos mercados con opciones para los consumidores, depende en gran medida de empleadores privados y compañías de seguros de salud privadas, mantiene la propiedad privada de hospitales y consultorios médicos, y originalmente fue defendida por los conservadores económicos como una alternativa capitalista a la atención médica de pagador único . [464] [465] [466] Algunos señalaron que el sistema anterior también tenía aspectos socialistas. Incluso las compañías de seguros de salud privadas con fines de lucro socializan el riesgo y redistribuyen la riqueza de las personas que la tienen (todos los pagadores de primas) a quienes la necesitan (mediante el pago de la atención médica necesaria por motivos médicos). [466]El requisito de brindar atención de emergencia también obligó a la redistribución de las personas que pagan las primas del seguro a las que optan por no tener seguro, cuando visitan la sala de emergencias. [465]
Algunos partidarios de Obamacare acusaron a los conservadores de usar el término "socialismo" como una táctica de miedo para Obamacare como lo fue para Medicare y Medicaid, [466] y algunos adoptaron la etiqueta de "socialismo" como deseable, distinguiendo el socialismo democrático como el más deseable para la educación y la salud. cuidado, [467] y el comunismo como indeseables. [466] Milos Forman opinó que los críticos "equiparan falsamente el socialismo al estilo de Europa occidental, y su provisión gubernamental de seguridad social y atención médica, con el totalitarismo marxista-leninista". [468]
Implementación
En 2010 entraron en vigor los créditos fiscales a las pequeñas empresas. [469] Luego entró en vigor el Plan de Seguro para Condiciones Preexistentes (PCIP) para ofrecer seguro a aquellos a quienes las compañías de seguros privadas les habían negado la cobertura debido a una condición preexistente. [469] Para 2011, las aseguradoras habían dejado de comercializar pólizas exclusivas para niños en 17 estados, ya que buscaban eludir este requisito. [470] En National Federation of Independent Business v. Sebelius, la Corte Suprema permitió a los estados optar por no participar en la expansión de Medicaid. [471] [472] [473]
En 2013, el Servicio de Impuestos Internos dictaminó que el costo de cubrir solo al empleado individual se consideraría para determinar si el costo de la cobertura excedía el 9.5% de los ingresos. Los planes familiares no se considerarían incluso si el costo estuviera por encima del umbral de ingresos del 9.5%. [474] [475] El 2 de julio Obama retrasó el mandato del empleador hasta 2015. [309] [476] [477] El lanzamiento de los intercambios estatales y federales fue un desastre debido a fallas técnicas y de gestión. CuidadoDeSalud.gov , el sitio web que ofrece seguros a través de los intercambios operados por el gobierno federal, colapsó al abrirse y sufrió un sinfín de problemas. [478]Las operaciones se estabilizaron en 2014, aunque no se completaron todas las funciones planificadas. [479] [480]
La Oficina de Responsabilidad del Gobierno publicó un estudio no partidista en 2014 que concluyó que la administración no había proporcionado "prácticas efectivas de planificación o supervisión" en el desarrollo de los intercambios. [481] En Burwell v. Hobby Lobby, la Corte Suprema eximió a las corporaciones cerradas con convicciones religiosas de la regla de la anticoncepción. [482] A principios de 2015, se habían inscrito 11,7 millones (ex-Medicaid). [483] A finales de año, unos 8,8 millones de consumidores habían permanecido en el programa. [484] El Congreso retrasó repetidamente el inicio del " impuesto Cadillac " sobre los costosos planes de seguro primero hasta 2020 [485] y luego hasta 2022.
Se estima que entre 9 y 10 millones de personas obtuvieron cobertura de Medicaid en 2016, en su mayoría adultos de bajos ingresos. [205] Las cinco principales aseguradoras nacionales esperaban perder dinero en las pólizas ACA en 2016, [486] en parte porque los afiliados tenían ingresos más bajos, eran mayores y estaban más enfermos de lo esperado. [487]
Más de 9.2 millones de personas (3.0 millones de nuevos clientes y 6.2 millones que regresan) se inscribieron en el intercambio nacional en 2017, unas 400.000 menos que en 2016. Esta disminución se debió principalmente a la elección del presidente Trump. [488] Los once estados que gestionan sus propios intercambios firmaron alrededor de 3 millones más. [488] El IRS anunció que no requeriría que las declaraciones de impuestos indiquen que una persona tiene seguro médico, lo que reduce la efectividad del mandato individual, en respuesta a la orden ejecutiva de Trump. [489] La CBO informó en marzo que se esperaba que los intercambios de atención médica fueran estables. [444] En mayo, la Cámara votó a favor de derogar la ACA utilizando la Ley Estadounidense de Atención Médica. [490] [491]El mandato individual fue derogado a partir de 2019 a través de la Ley de Empleos y Reducción de Impuestos. [58] La CBO estimó que la derogación haría que 13 millones de personas menos tuvieran seguro médico en 2027. [492]
El Proyecto de Ley de Estabilización del Mercado Individual de 2017 se propuso para financiar reducciones de costos compartidos, [493] proporcionar más flexibilidad para exenciones estatales, permitir un nuevo "Plan de Cobre" que ofrece solo cobertura catastrófica, permitir pactos de seguros interestatales y redirigir las tarifas de los consumidores a los estados para superar a. El proyecto de ley falló.
Para 2019, 35 estados y el Distrito de Columbia habían ampliado la cobertura a través de Medicaid tradicional o mediante un programa alternativo. [494]
En la cultura popular
SNL presentó una parodia en octubre de 2009 sobre el estancamiento de la legislación, con The Rock interpretando a un presidente Obama enojado confrontando a tres senadores que se oponen al plan. [495]
El programa emitió otra parodia en septiembre de 2013 con Jay Pharoah como el presidente Obama presentando el plan al público. Hay varios miembros del elenco y Aaron Paul que interpretan a estadounidenses comunes y corrientes y lo ayudan a defender la legislación. [496]
Ver también
- Comparación de los sistemas de salud en Canadá y Estados Unidos
- Disposición de responsabilidad compartida individual
- Reforma del sistema de salud de Massachusetts (a veces llamada "Romneycare")
- Seguro de enfermedad
- Ley de 2015 de acceso a Medicare y reautorización de CHIP (reforma del sistema de atención médica estadounidense promulgada por el presidente Obama)
- Atención médica de pagador único
- Atención sanitaria universal
- Cobertura sanitaria universal por país
- Atención médica de EE. UU. En comparación con otros ocho países (formulario tabular)
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Resumen:
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(The additional and/or related CBO reporting that follows can be accessed from the above link)- Estimated Distribution Of Individual Mandate Penalties (November 20, 2009)
- Estimated Effects On Medicare Advantage Enrollment And Benefits Not Covered By Medicare (November 21, 2009)
- Estimated Effects On The Status Of The Hospital Insurance Trust Fund (November 21, 2009)
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Senate Finance Committee meetings
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External links
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- Texts from Wikisource
ACA text
- Codification in U.S. Code is generally at 42 U.S.C. 18001 et sqq. To read it, start at GPO FDsys by selecting, in the Year menu, the most recent year that lists Title 42. In Title 42, seek section 18001 and subsequent sections.
- Public Law 111–148 after consolidating the amendments made by PPACA Title X and by HCERA.
- Full text, summary, background, provisions and more, via Democratic Policy Committee (Senate.gov)
- Public Law 111–148 U.S. Government Printing Office