Cálculo biliar

Un cálculo biliar es un cálculo que se forma dentro de la vesícula biliar a partir de componentes biliares precipitados . [2] El término colelitiasis puede referirse a la presencia de cálculos biliares o a cualquier enfermedad causada por cálculos biliares, [5] y coledocolitiasis se refiere a la presencia de cálculos biliares migrados dentro de los conductos biliares .

Cálculo biliar
Otros nombresEnfermedad de cálculos biliares, colelitiasis, colecistolitiasis (cálculo biliar en la vesícula biliar), coledocolitiasis (cálculo biliar en un conducto biliar) [1]
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Los cálculos biliares generalmente se forman en la vesícula biliar y pueden provocar síntomas si bloquean el sistema biliar.
Pronunciación
  • Colelito / k oʊ l ə l ɪ theta / , colelitiasis / ˌ k oʊ l ə l ɪ theta aɪ ə s ɪ s /
EspecialidadCirugía General
SíntomasNinguno, dolor tipo cólico en la parte superior derecha del abdomen [2] [3] [4]
ComplicacionesInflamación de la vesícula biliar , inflamación del páncreas , inflamación del hígado [2] [4]
Inicio habitualDespués de los 40 años [2]
Factores de riesgoPíldoras anticonceptivas , embarazo , antecedentes familiares, obesidad , diabetes , enfermedad hepática , pérdida de peso rápida [2]
Método de diagnósticoSegún los síntomas, confirmados por ecografía [2] [4]
PrevenciónPeso saludable, dieta alta en fibra, dieta baja en carbohidratos simples [2]
TratamientoAsintomático : ninguno, [2] ácido ursodesoxicólico (UDCA) y ácido quenodesoxicólico
Dolor : cirugía CPRE , colecistectomía [2]
PronósticoBueno después de la cirugía [2]
Frecuencia10-15% de los adultos (mundo desarrollado) [4]

La mayoría de las personas con cálculos biliares (alrededor del 80%) son asintomáticas. [2] [3] Sin embargo, cuando un cálculo biliar obstruye el conducto biliar y causa una colestasis aguda , a menudo se produce un espasmo reflejo del músculo liso , lo que resulta en un dolor visceral intenso similar a un calambre en la parte superior derecha del abdomen conocido como cólico biliar. (o "ataque de la vesícula biliar"). [4] Esto sucede en 1 a 4% de las personas con cálculos biliares cada año. [4] Las complicaciones de los cálculos biliares pueden incluir inflamación de la vesícula biliar ( colecistitis ), inflamación del páncreas ( pancreatitis ), ictericia obstructiva e infección de los conductos biliares ( colangitis ). [4] [6] Los síntomas de estas complicaciones pueden incluir dolor de más de cinco horas de duración, fiebre , piel amarillenta, vómitos, orina oscura y heces pálidas . [2]

Los factores de riesgo de cálculos biliares incluyen píldoras anticonceptivas , embarazo , antecedentes familiares de cálculos biliares, obesidad , diabetes , enfermedad hepática o pérdida de peso rápida. [2] Los componentes biliares que forman los cálculos biliares incluyen colesterol , sales biliares y bilirrubina . [2] Los cálculos biliares formados principalmente a partir del colesterol se denominan cálculos de colesterol , y los principalmente de bilirrubina se denominan cálculos de pigmento . [2] [3] Se pueden sospechar cálculos biliares con base en los síntomas. [4] Por lo general, el diagnóstico se confirma mediante una ecografía . [2] Es posible que se detecten complicaciones en los análisis de sangre. [2]

El riesgo de cálculos biliares puede reducirse manteniendo un peso saludable con ejercicio y una dieta saludable . [2] Si no hay síntomas, generalmente no se necesita tratamiento. [2] En aquellos que tienen ataques de vesícula biliar, generalmente se recomienda una cirugía para extirpar la vesícula biliar . [2] Esto se puede realizar a través de varias incisiones pequeñas o mediante una única incisión más grande, generalmente bajo anestesia general . [2] En casos raros cuando la cirugía no es posible, se pueden usar medicamentos para disolver los cálculos o litotricia para descomponerlos. [7]

En los países desarrollados , del 10 al 15% de los adultos tienen cálculos biliares. [4] Sin embargo, las tasas en muchas partes de África son tan bajas como el 3%. [8] Las enfermedades relacionadas con la vesícula biliar y las vías biliares ocurrieron en aproximadamente 104 millones de personas (1,6% de las personas) en 2013 y resultaron en 106.000 muertes. [9] [10] Las mujeres tienen cálculos con más frecuencia que los hombres y ocurren con más frecuencia después de los 40 años. [2] Ciertos grupos étnicos tienen cálculos biliares con más frecuencia que otros. [2] Por ejemplo, el 48% de los nativos americanos tienen cálculos biliares. [2] Una vez que se extrae la vesícula biliar, los resultados son generalmente buenos. [2]

La enfermedad de cálculos biliares se refiere a la afección en la que los cálculos biliares se encuentran en la vesícula biliar o en el conducto biliar común. [5] La presencia de cálculos en la vesícula biliar se conoce como colelitiasis, del griego chol - (bilis) + lith - (piedra) + - iasis (proceso). [1] La presencia de cálculos biliares en el conducto biliar común se llama coledocolitiasis , del griego chol - (bilis) + docho - (conducto) + lith - (piedra) + iasis - (proceso). [1] La coledocolitiasis se asocia con frecuencia con la obstrucción de los conductos biliares, que a su vez puede provocar colangitis , del griego: chol - (bilis) + ang - (vaso) + itis - (inflamación), una infección grave de la bilis. conductos. Los cálculos biliares dentro de la ampolla de Vater pueden obstruir el sistema exocrino del páncreas , lo que a su vez puede provocar pancreatitis .

Los cálculos biliares, independientemente de su tamaño o número, [11] pueden ser asintomáticos, incluso durante años. Tales "piedras silenciosas" no requieren tratamiento. [12] [13] Un síntoma característico de un ataque de cálculos biliares es la presencia de un dolor similar a un cólico en el lado superior derecho del abdomen , a menudo acompañado de náuseas y vómitos. El dolor aumenta constantemente durante aproximadamente 30 minutos a varias horas. Una persona también puede experimentar dolor referido entre los omóplatos o debajo del hombro derecho. A menudo, los ataques ocurren después de una comida particularmente grasosa y casi siempre ocurren por la noche y después de beber.

Además del dolor, las náuseas y los vómitos, una persona puede experimentar fiebre. Si los cálculos bloquean el conducto y hacen que la bilirrubina se filtre al torrente sanguíneo y al tejido circundante, también puede haber ictericia y picazón. Si este es el caso, es probable que aumenten las enzimas hepáticas. [14]

Otras complicaciones

En raras ocasiones, los cálculos biliares en casos de inflamación grave pueden erosionar a través de la vesícula biliar hacia el intestino adherente y causar potencialmente una obstrucción denominada íleo por cálculos biliares . [15]

Otras complicaciones incluyen colangitis ascendente si hay una infección bacteriana que puede causar inflamación purulenta en el árbol biliar y el hígado, y pancreatitis aguda, ya que el bloqueo de los conductos biliares puede evitar que las enzimas activas se secreten en el intestino, dañando el páncreas. [14] En raras ocasiones, el cáncer de vesícula biliar puede presentarse como complicación. [6]

El riesgo de cálculos biliares aumenta para las mujeres (especialmente antes de la menopausia) y para las personas cercanas o mayores de 40 años; [16] la condición es más prevalente entre norteamericanos y sudamericanos [ aclaración necesaria ] y personas de ascendencia europea que entre otras etnias. La falta de melatonina podría contribuir significativamente a la formación de cálculos en la vesícula biliar, ya que la melatonina inhibe la secreción de colesterol de la vesícula biliar, mejora la conversión del colesterol en bilis y es un antioxidante que puede reducir el estrés oxidativo en la vesícula biliar. [17] Los investigadores creen que los cálculos biliares pueden ser causados ​​por una combinación de factores, incluida la química corporal hereditaria, el peso corporal , la motilidad (movimiento) de la vesícula biliar y una dieta baja en calorías. [ cita requerida ] La ausencia de tales factores de riesgo, sin embargo, no impide la formación de cálculos biliares.

Los factores nutricionales que pueden aumentar el riesgo de cálculos biliares incluyen estreñimiento ; comer menos comidas al día; baja ingesta de los nutrientes folato , magnesio , calcio y vitamina C ; [18] bajo consumo de líquidos; [19] y, al menos para los hombres, una alta ingesta de carbohidratos , una alta carga glucémica y una dieta de alto índice glucémico . [20] El vino y el pan integral pueden disminuir el riesgo de cálculos biliares. [21]

La pérdida de peso rápida aumenta el riesgo de cálculos biliares. [22] Se sabe que el orlistat, un medicamento para la pérdida de peso, aumenta el riesgo de cálculos biliares. [23]

La deficiencia de colecistoquinina causada por la enfermedad celíaca aumenta el riesgo de formación de cálculos biliares, especialmente cuando se retrasa el diagnóstico de la enfermedad celíaca. [24]

Los cálculos biliares pigmentados se observan con mayor frecuencia en el mundo en desarrollo. Los factores de riesgo de los cálculos pigmentarios incluyen anemias hemolíticas (como las debidas a la anemia de células falciformes y la esferocitosis hereditaria ), la cirrosis y las infecciones del tracto biliar. [25] Las personas con protoporfiria eritropoyética (EPP) tienen un mayor riesgo de desarrollar cálculos biliares. [26] [27] Además, se ha demostrado que el uso prolongado de inhibidores de la bomba de protones disminuye la función de la vesícula biliar, lo que puede conducir a la formación de cálculos biliares. [28]

Los medicamentos modificadores del colesterol pueden afectar la formación de cálculos biliares. Las estatinas inhiben la síntesis de colesterol y existe evidencia de que su uso puede disminuir el riesgo de desarrollar cálculos biliares. [29] [30] Los fibratos aumentan la concentración de colesterol en la bilis y su uso se ha asociado con un mayor riesgo de cálculos biliares. [30] La malabsorción de ácidos biliares también puede ser un riesgo.

Los cálculos biliares de colesterol se desarrollan cuando la bilis contiene demasiado colesterol y no suficientes sales biliares . Además de una alta concentración de colesterol, otros dos factores son importantes para causar cálculos biliares. La primera es con qué frecuencia y qué tan bien se contrae la vesícula biliar; El vaciado incompleto e infrecuente de la vesícula biliar puede hacer que la bilis se sobreconcentre y contribuya a la formación de cálculos biliares. Esto puede deberse a una alta resistencia al flujo de bilis fuera de la vesícula biliar debido a la complicada geometría interna del conducto cístico. [31] El segundo factor es la presencia de proteínas en el hígado y la bilis que promueven o inhiben la cristalización del colesterol en cálculos biliares. Además, el aumento de los niveles de la hormona estrógeno , como resultado del embarazo o la terapia hormonal , o el uso de formas combinadas (que contienen estrógeno) de anticoncepción hormonal , pueden aumentar los niveles de colesterol en la bilis y también disminuir la motilidad de la vesícula biliar, lo que resulta en la formación de cálculos biliares. .

Composición

De izquierda a derecha: piedra de colesterol, piedra mixta, piedra de pigmento.

La composición de los cálculos biliares se ve afectada por la edad, la dieta y el origen étnico . [32] Según su composición, los cálculos biliares se pueden dividir en los siguientes tipos: cálculos de colesterol, cálculos de pigmento y cálculos mixtos. [3] Aún no se ha definido un sistema de clasificación ideal. [33]

Piedras de colesterol

Los cálculos de colesterol varían de amarillo claro a verde oscuro o marrón o blanco tiza y son ovalados, generalmente solitarios, de entre 2 y 3 cm de largo, cada uno con una mancha central diminuta y oscura. Para ser clasificados como tales, deben tener al menos un 80% de colesterol en peso (o un 70%, según el sistema de clasificación japonés). [33] Entre el 35% y el 90% de los cálculos son cálculos de colesterol. [3]

Piedras de pigmento

Los cálculos de bilirrubina ("pigmento", "pigmento negro") son pequeños, oscuros (a menudo aparecen negros) y generalmente numerosos. Ellos se componen principalmente de bilirrubina (polímero pigmento bilirrubina insoluble) y calcio (fosfato de calcio) sales que se encuentran en la bilis. Contienen menos del 20% de colesterol (o el 30%, según el sistema de clasificación japonés). [33] Entre el 2% y el 30% de los cálculos son cálculos de bilirrubina. [3]

Piedras mixtas

Las mezclas ( piedras de pigmento marrón ) contienen típicamente entre un 20% y un 80% de colesterol (o entre un 30% y un 70%, según el sistema de clasificación japonés). [33] Otros componentes comunes son carbonato de calcio , palmitato fosfato, bilirrubina y otros pigmentos biliares (bilirrubinato cálcico, palmitato cálcico y estearato cálcico ). Debido a su contenido de calcio, a menudo son visibles radiográficamente . Típicamente surgen como consecuencia de una infección del tracto biliar que da como resultado la liberación de β-glucuronidasa (por hepatocitos y bacterias lesionados ) que hidroliza los glucurónidos de bilirrubina y aumenta la cantidad de bilirrubina no conjugada en la bilis. Entre el 4% y el 20% de los cálculos se mezclan. [3]

Los cálculos biliares pueden variar en tamaño y forma, desde tan pequeños como un grano de arena hasta tan grandes como una pelota de golf. [34] La vesícula biliar puede contener un solo cálculo grande o muchos más pequeños. Los pseudolitos, a veces denominados lodos, son secreciones espesas que pueden estar presentes dentro de la vesícula biliar, ya sea solos o junto con cálculos biliares completamente formados.

  • Vesícula biliar abierta para mostrar pequeños cálculos biliares de colesterol

  • Microtomografía de rayos X de un cálculo biliar

  • La piedra amarilla grande es en gran parte colesterol, mientras que las piedras de color verde a marrón están compuestas principalmente de pigmentos biliares.

  • "> Reproducir medios

    Imágenes de TC de cálculos biliares

  • Cálculo biliar grande

  • Numerosos cálculos biliares pequeños compuestos en gran parte por colesterol

    • El diagnóstico generalmente se confirma mediante una ecografía abdominal . Otras técnicas de imagen utilizadas son la CPRE y la CPRM . Las complicaciones de los cálculos biliares se pueden detectar en los análisis de sangre. [2]

    Un signo de Murphy positivo es un hallazgo común en el examen físico durante un ataque de vesícula biliar.

    • Un cálculo biliar de 1,9 cm impacta en el cuello de la vesícula biliar y provoca colecistitis como se observa en la ecografía . Hay un engrosamiento de la pared de la vesícula biliar de 4 mm.

    • Lodos biliares y cálculos biliares. Hay un engrosamiento límite de la pared de la vesícula biliar.

    • Cálculos biliares como se ven en una radiografía simple

    • Gran cálculo biliar como se ve en la TC

    • "> Reproducir medios

      Una vesícula biliar normal en la ecografía con peristaltismo intestinal que crea la apariencia falsa de cálculos

    Mantener un peso saludable haciendo suficiente ejercicio y comiendo una dieta saludable con alto contenido de fibra puede ayudar a prevenir la formación de cálculos biliares. [2]

    El ácido ursodesoxicólico (AUDC) parece prevenir la formación de cálculos biliares durante la pérdida de peso. Una dieta alta en grasas durante la pérdida de peso también parece prevenir los cálculos biliares. [35]

    Quirúrgico

    La colecistectomía (extirpación de la vesícula biliar) tiene un 99% de posibilidades de eliminar la recurrencia de la colelitiasis. La falta de vesícula biliar puede no tener consecuencias negativas en muchas personas. Sin embargo, hay una parte de la población (entre el 10 y el 15%) que desarrolla una afección llamada síndrome poscolecistectomía [36] que puede causar náuseas, indigestión, diarrea y episodios de dolor abdominal. [37]

    Hay dos opciones quirúrgicas para la colecistectomía:

    • La colecistectomía abierta se realiza mediante una incisión abdominal ( laparotomía ) debajo de las costillas inferiores derecha. La recuperación generalmente requiere de tres a cinco días de hospitalización, con un regreso a la dieta normal una semana después del alta y a la actividad normal varias semanas después del alta. [12]
    • La colecistectomía laparoscópica , introducida en la década de 1980, se realiza a través de tres a cuatro pequeños orificios de punción para una cámara e instrumentos. El cuidado postoperatorio generalmente incluye un alta en el mismo día o una estadía en el hospital de una noche, seguida de unos días de reposo en el hogar y analgésicos. [12]

    La obstrucción del colédoco con cálculos biliares a veces puede aliviarse mediante esfinterotomía retrógrada endoscópica (ERS) después de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). [38]

    Médico

    Los medicamentos ácido ursodesoxicólico (UDCA) y ácido quenodesoxicólico (CDCA) se han utilizado en el tratamiento para disolver los cálculos biliares. [39] [40] La terapia médica con ácidos biliares orales se ha utilizado para tratar los cálculos pequeños de colesterol y los cálculos biliares de colesterol más grandes cuando la cirugía no es posible o no se desea. El tratamiento con CDCA puede causar diarrea, lesión hepática leve reversible y un pequeño aumento en el nivel de colesterol plasmático. [40] Es posible que deba tomar UDCA durante años. [38]

    Los cálculos biliares pueden ser un subproducto valioso de los animales sacrificados para obtener carne debido a su uso como antipirético y antídoto en la medicina tradicional de algunas culturas, particularmente, en la medicina tradicional china . Los cálculos biliares más apreciados tienden a provenir de vacas lecheras viejas , llamadas calculus bovis o niu-huang (cosa amarilla del ganado) en chino. Algunos mataderos examinan cuidadosamente a los trabajadores en busca de robo de cálculos biliares. [41]

    • Vesícula biliar de porcelana
    • Síndrome de Mirizzi

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    • "Cálculos biliares" . MedlinePlus . Biblioteca Nacional de Medicina de EE. UU.
    Clasificación
    D
    • ICD - 10 : K80
    • ICD - 9-CM : 574
    • OMIM : 600803
    • DeCS : D042882
    • Enfermedades DB : 2533
    • SNOMED CT : 235919008
    Recursos externos
    • MedlinePlus : 000273
    • eMedicina : emerg / 97