La hipertensión portal es un aumento anormal de la presión venosa portal: presión arterial en la vena porta y sus ramas, que drenan desde la mayor parte del intestino hasta el hígado . [3] La hipertensión portal se define como un gradiente de presión venosa hepática superior a 5 mmHg . [4] [5] La cirrosis (una forma de insuficiencia hepática crónica) es la causa más común de hipertensión portal; Por tanto, otras causas menos frecuentes se agrupan como hipertensión portal no cirrótica.. Cuando se vuelve lo suficientemente grave como para causar síntomas o complicaciones, se puede administrar tratamiento para disminuir la hipertensión portal en sí o para controlar sus complicaciones. [ cita requerida ]
Hipertensión portal | |
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La vena porta y sus afluentes | |
Especialidad | Gastroenterología |
Síntomas | Ascitis [1] |
Causas | Trombosis de la vena esplénica, estenosis de la vena porta [2] |
Método de diagnóstico | Ecografía [2] |
Tratamiento | Derivaciones portosistémicas, betabloqueantes no selectivos [2] |
Signos y síntomas
Los signos y síntomas de la hipertensión portal incluyen:
- Ascitis (líquido libre en la cavidad peritoneal ), [1]
- Dolor o sensibilidad abdominal [6] (cuando las bacterias infectan la ascitis, como en la peritonitis bacteriana espontánea ).
- Aumento del tamaño del bazo ( esplenomegalia ), [1] que puede provocar un recuento de plaquetas más bajo ( trombocitopenia )
- Varices anorrectales [ cita requerida ]
- Venas inflamadas en la pared abdominal anterior (a veces denominadas caput medusae ) [1]
Además, una vena porta ensanchada (dilatada) como se ve en una tomografía computarizada o una resonancia magnética puede levantar sospechas de hipertensión portal. A este respecto, se utiliza ampliamente un valor de corte de 13 mm, pero el diámetro suele ser mayor que en individuos normales. [7]
Causas
Las causas de la hipertensión portal se clasifican en originadas en el sistema venoso portal antes de que llegue al hígado ( causas prehepáticas ), dentro del hígado ( intrahepático ) o entre el hígado y el corazón (poshepático). La causa más común es la cirrosis (insuficiencia hepática crónica). Otras causas incluyen: [1] [8] [9]
Causas prehepáticas
- Trombosis de la vena porta
- Trombosis de la vena esplénica
- Fístula arteriovenosa (aumento del flujo sanguíneo portal)
- Esplenomegalia y / o hiperesplenismo (aumento del flujo sanguíneo portal)
Causas hepáticas
- Cirrosis de cualquier causa .
- Colangitis esclerosante primaria
- Pancreatitis crónica
- Telangiectasia hemorrágica hereditaria
- Esquistosomiasis
- Fibrosis hepática congénita
- Hiperplasia regenerativa nodular
- Fibrosis del espacio de Disse
- Enfermedades hepáticas granulomatosas o infiltrativas (enfermedad de Gaucher , mucopolisacaridosis, sarcoidosis , neoplasias linfoproliferativas, amiloidosis , etc.)
- Toxicidad (de arsénico, cobre, monómeros de cloruro de vinilo, aceite mineral, vitamina A , azatioprina, dacarbazina, metotrexato , amiodarona , etc.)
- Hepatitis viral
- Enfermedad del hígado graso
- Enfermedad venooclusiva
Causas poshepáticas
- Obstrucción de la vena cava inferior
- Insuficiencia cardíaca del lado derecho , p. Ej. Por pericarditis constrictiva
- Síndrome de Budd-Chiari también conocido como trombosis de la vena hepática
Fisiopatología
La fisiopatología de la hipertensión portal está indicada por el aumento de la resistencia vascular por diferentes causas; además, se activan las células estrelladas hepáticas y los miofibroblastos . El aumento de los vasodilatadores endógenos a su vez promueve un mayor flujo sanguíneo en las venas porta . [1] [10]
El óxido nítrico es un vasodilatador endógeno y regula el tono vascular intrahepático (se produce a partir de L-arginina ). En algunos estudios se ha demostrado que la inhibición del óxido nítrico aumenta la hipertensión portal y la respuesta hepática a la noradrenalina . [11]
Diagnóstico
La ecografía (EE. UU.) Es la técnica de imagen de primera línea para el diagnóstico y seguimiento de la hipertensión portal porque no es invasiva, es de bajo costo y puede realizarse in situ. [12]
Una vena porta dilatada (diámetro mayor de 13 o 15 mm) es un signo de hipertensión portal, con una sensibilidad estimada en 12,5% o 40%. [13] En la ecografía Doppler , una velocidad lenta de <16 cm / s además de la dilatación en la vena porta principal son diagnósticos de hipertensión portal. [14] Otros signos de hipertensión portal en la ecografía incluyen una velocidad media del flujo portal de menos de 12 cm / s, venas colaterales porto-sistémicas ( vena paraumbilical permeable, colaterales espleno-renales y venas gástricas cortas e izquierdas dilatadas ), esplenomegalia y signos de cirrosis (incluida la nodularidad de la superficie del hígado). [12]
La medición del gradiente de presión venosa hepática (HVPG) se ha aceptado como el estándar de oro para evaluar la gravedad de la hipertensión portal. La hipertensión portal se define como HVPG mayor o igual a 5 mm Hg y se considera clínicamente significativa cuando HVPG excede de 10 a 12 mm Hg. [15]
Tratamiento
El tratamiento de la hipertensión portal se divide en:
Derivaciones portosistémicas
Las derivaciones selectivas seleccionan el flujo no intestinal para derivarlo al drenaje venoso sistémico mientras dejan que el drenaje venoso intestinal continúe pasando a través del hígado. El más conocido de este tipo es el esplenorrenal. [16] Esto conecta la vena esplénica con la vena renal izquierda, lo que reduce la presión del sistema portal y minimiza cualquier encefalopatía. En una derivación en H, que podría ser mesocava (de la vena mesentérica superior a la vena cava inferior) o portocava (de la vena porta a la vena cava inferior ) un injerto, ya sea sintético o la vena preferida extraída de otro lugar en el cuerpo del paciente, está conectado entre la vena mesentérica superior y la vena cava inferior. El tamaño de esta derivación determinará qué tan selectiva es. [17] [18]
Con el advenimiento de la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) , las derivaciones portosistémicas se realizan menos. TIPS tiene la ventaja de ser más fácil de realizar y no altera la vascularización del hígado. [19]
Prevención de hemorragias
Tanto el tratamiento farmacológico (bloqueadores β inespecíficos, mononitrato de nitrato de isosorbida, vasopresina como la terlipresina ) como el endoscópico (ligadura con bandas) tienen resultados similares. TIPS ( derivación portosistémica intrahepática transyugular ) es eficaz para reducir la tasa de resangrado. [20]
El tratamiento de la hemorragia activa por várices incluye la administración de fármacos vasoactivos (somatostatina, octreótido), ligadura con bandas endoscópicas, taponamiento con balón y TIPS. [20] [2]
Ascitis
El tratamiento de la ascitis debe ser gradual para evitar cambios repentinos en el estado del volumen sistémico que pueden precipitar encefalopatía hepática , insuficiencia renal y muerte. La gestión incluye la restricción de sal , diuréticos ( espironolactona ), paracentesis , [21] y derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS). [22]
Encefalopatía hepática
Un plan de tratamiento puede incluir lactulosa , enemas y el uso de antibióticos como rifaximina , neomicina , vancomicina y quinolonas . Se recomendó la restricción de la proteína en la dieta, pero esto ahora ha sido refutado por un ensayo clínico que no muestra ningún beneficio. En cambio, ahora se aboga por el mantenimiento de una nutrición adecuada. [23]
Referencias
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Otras lecturas
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