| Trastorno de estrés postraumático | |
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| Proyecto de arteterapia creado por un infante de marina de EE. UU. Con trastorno de estrés postraumático | |
| Especialidad | Psiquiatría , psicología clínica |
| Síntomas | Pensamientos, sentimientos o sueños perturbadores relacionados con el evento; angustia mental o física a señales relacionadas con el trauma; esfuerzos para evitar situaciones relacionadas con el trauma; mayor respuesta de lucha o huida [1] |
| Complicaciones | Autolesión , suicidio [2] |
| Duración | > 1 mes [1] |
| Causas | Exposición a un evento traumático [1] |
| Método de diagnóstico | Basado en síntomas [2] |
| Tratamiento | Asesoramiento, medicación [3] |
| Medicamento | Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina [4] |
| Frecuencia | 8,7% ( riesgo de por vida ); 3,5% ( riesgo a 12 meses ) (EE. UU.) [5] |
El trastorno de estrés postraumático ( PTSD ) [nota 1] es un trastorno mental que puede desarrollarse después de la exposición a un evento traumático , como agresión sexual , guerra , colisiones de tránsito , abuso infantil u otras amenazas a la vida de una persona. [1] [6] Los síntomas pueden incluir pensamientos , sentimientos o sueños perturbadores relacionados con los eventos, angustia mental o física al trauma-Señales relacionadas, intentos de evitar las señales relacionadas con el trauma, alteraciones en la forma en que una persona piensa y siente, y un aumento en la respuesta de lucha o huida . [1] [3] Estos síntomas duran más de un mes después del evento. [1] Es menos probable que los niños pequeños muestren angustia, pero en cambio pueden expresar sus recuerdos a través del juego . [1] Una persona con PTSD tiene un mayor riesgo de suicidio y autolesión intencional . [2] [7]
La mayoría de las personas que experimentan eventos traumáticos no desarrollan PTSD. [2] Las personas que experimentan un trauma interpersonal, como una violación o abuso infantil, tienen más probabilidades de desarrollar PTSD en comparación con las personas que experimentan un trauma no basado en agresiones , como accidentes y desastres naturales . [8] Aproximadamente la mitad de las personas desarrollan PTSD después de una violación. [2] [9] [ disputado ] Los niños tienen menos probabilidades que los adultos de desarrollar PTSD después de un trauma, especialmente si son menores de 10 años. [10] El diagnóstico se basa en la presencia de síntomas específicos después de un evento traumático.[2]
La prevención puede ser posible cuando el asesoramiento está dirigido a aquellos con síntomas tempranos, pero no es efectivo cuando se brinda a todas las personas expuestas al trauma, estén o no presentes los síntomas. [2] Los principales tratamientos para las personas con TEPT son el asesoramiento (psicoterapia) y la medicación. [3] [11] Los antidepresivos del tipo inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina son los medicamentos de primera línea que se utilizan para el TEPT y son beneficiosos para aproximadamente la mitad de las personas. [4] Los beneficios de la medicación son menores que los que se obtienen con el asesoramiento. [2] No se sabe si el uso conjunto de medicamentos y asesoramiento tiene mayores beneficios que cualquier método por separado.[2] [12] Los medicamentos, además de los ISRS , no tienen evidencia suficiente para respaldar su uso y, en el caso de las benzodiazepinas , pueden empeorar los resultados. [13] [14]
En los Estados Unidos, alrededor del 3,5% de los adultos tienen PTSD en un año determinado y el 9% de las personas lo desarrollan en algún momento de su vida. [1] En gran parte del resto del mundo, las tasas durante un año determinado oscilan entre el 0,5% y el 1%. [1] Pueden producirse tasas más altas en regiones de conflicto armado . [2] Es más común en mujeres que en hombres. [3] Los síntomas de los trastornos mentales relacionados con el trauma se han documentado al menos desde la época de los antiguos griegos . [15] Durante las guerras mundiales , la condición se conocía bajo varios términos, incluyendo " choque de proyectiles " y " neurosis de combate ". [dieciséis]El término "trastorno de estrés postraumático" entró en uso en la década de 1970 en gran parte debido a los diagnósticos de los veteranos militares estadounidenses de la guerra de Vietnam . [17] Fue reconocido oficialmente por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría en 1980 en la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-III). [18]
Síntomas
Los síntomas del PTSD generalmente comienzan dentro de los primeros tres meses después del evento traumático que lo provocó, pero es posible que no comiencen hasta años después. [1] [3] En el caso típico, el individuo con PTSD evita persistentemente los pensamientos y emociones relacionados con el trauma o la discusión del evento traumático, e incluso puede tener amnesia del evento. [1] Sin embargo, el evento es comúnmente revivido por el individuo a través de recuerdos intrusivos y recurrentes, episodios disociativos de revivir el trauma ("flashbacks") y pesadillas. [19]Si bien es común tener síntomas después de cualquier evento traumático, estos deben persistir en un grado suficiente (es decir, causando disfunción en la vida o niveles clínicos de angustia) durante más de un mes después del trauma para ser clasificado como PTSD (disfunción clínicamente significativa o la angustia durante menos de un mes después del trauma puede ser un trastorno de estrés agudo ). [1] [20] [21] [22] Algunos después de un evento traumático experimentan un crecimiento postraumático . [23]
Condiciones médicas asociadas
Los sobrevivientes de traumatismos a menudo desarrollan depresión, trastornos de ansiedad y trastornos del estado de ánimo además del trastorno de estrés postraumático. [24]
El trastorno por consumo de sustancias , como el trastorno por consumo de alcohol , suele coexistir con el trastorno de estrés postraumático. [25] La recuperación del trastorno de estrés postraumático u otros trastornos de ansiedad puede verse obstaculizada o empeorar la afección cuando los trastornos por uso de sustancias son comórbidos con el TEPT. La resolución de estos problemas puede mejorar el estado de salud mental y los niveles de ansiedad de una persona. [26] [27]
En niños y adolescentes, existe una fuerte asociación entre las dificultades de regulación emocional (por ejemplo, cambios de humor, arrebatos de ira, rabietas ) y síntomas de estrés postraumático, independientemente de la edad, el sexo o el tipo de trauma. [28]
Factores de riesgo
Las personas consideradas en riesgo incluyen personal militar de combate, víctimas de desastres naturales, sobrevivientes de campos de concentración y víctimas de delitos violentos. Las personas empleadas en ocupaciones que las exponen a la violencia (como los soldados) o desastres (como los trabajadores de los servicios de emergencia ) también están en riesgo. [30] Otras ocupaciones de mayor riesgo incluyen policías, bomberos, personal de ambulancias, profesionales de la salud, conductores de trenes, buzos, periodistas y marineros, además de personas que trabajan en bancos, oficinas de correos o tiendas. [31]
Trauma
El trastorno de estrés postraumático se ha asociado con una amplia gama de eventos traumáticos. El riesgo de desarrollar PTSD después de un evento traumático varía según el tipo de trauma [32] [33] y es más alto después de la exposición a la violencia sexual (11,4%), particularmente la violación (19,0%). [34] Los hombres tienen más probabilidades de experimentar un evento traumático (de cualquier tipo), pero las mujeres son más propensas a experimentar el tipo de evento traumático de alto impacto que puede conducir a un trastorno de estrés postraumático, como violencia interpersonal y agresión sexual. [35]
Los sobrevivientes de colisiones de vehículos motorizados, tanto niños como adultos, corren un mayor riesgo de TEPT. [36] [37] A nivel mundial, alrededor del 2.6% de los adultos son diagnosticados con PTSD luego de un accidente de tráfico que no pone en peligro la vida, y una proporción similar de niños desarrolla PTSD. [34] El riesgo de trastorno de estrés postraumático casi se duplica al 4,6% en los accidentes automovilísticos potencialmente mortales. [34] Las mujeres tenían más probabilidades de ser diagnosticadas con PTSD después de un accidente de tráfico, ya sea que el accidente haya ocurrido durante la niñez o la edad adulta. [36] [37]
Se han estudiado las reacciones de estrés postraumático en niños y adolescentes. [38] La tasa de PTSD puede ser más baja en niños que en adultos, pero en ausencia de terapia, los síntomas pueden continuar durante décadas. [10] Una estimación sugiere que la proporción de niños y adolescentes que tienen PTSD en una población no devastada por la guerra en un país desarrollado puede ser del 1% en comparación con el 1,5% al 3% de los adultos, y mucho menor por debajo de los 10 años. [10] En promedio, el 16% de los niños expuestos a un evento traumático desarrollan PTSD, que varía según el tipo de exposición y el género. [39]Al igual que en la población adulta, los factores de riesgo de trastorno de estrés postraumático en los niños incluyen: género femenino, exposición a desastres (naturales o provocados por el hombre), conductas de afrontamiento negativas y / o falta de sistemas de apoyo social adecuados. [40]
Los modelos predictores han encontrado consistentemente que el trauma infantil, la adversidad crónica, las diferencias neurobiológicas y los factores estresantes familiares están asociados con el riesgo de TEPT después de un evento traumático en la edad adulta. [41] [42] [43] Ha sido difícil encontrar aspectos consistentes de los eventos que predicen, pero la disociación peritraumática ha sido un indicador predictivo bastante consistente del desarrollo de TEPT. [44] La proximidad, la duración y la gravedad del trauma tienen un impacto. Se ha especulado que los traumas interpersonales causan más problemas que los impersonales, [45] pero esto es controvertido. [46]El riesgo de desarrollar PTSD aumenta en personas que están expuestas a abuso físico, agresión física o secuestro. [47] [48] Las mujeres que sufren violencia física tienen más probabilidades de desarrollar PTSD que los hombres. [47]
La violencia de pareja
Un individuo que ha estado expuesto a la violencia doméstica está predispuesto al desarrollo de PTSD. Sin embargo, estar expuesto a una experiencia traumática no indica automáticamente que una persona desarrollará PTSD. [49] Existe una fuerte asociación entre el desarrollo de PTSD en madres que experimentaron violencia doméstica durante el período perinatal de su embarazo. [50]
Aquellos que han sufrido agresión sexual o violación pueden desarrollar síntomas de trastorno de estrés postraumático. [51] [52] Los síntomas del TEPT incluyen volver a experimentar el asalto, evitar las cosas asociadas con el asalto, entumecimiento y aumento de la ansiedad y una mayor respuesta de sobresalto . La probabilidad de síntomas sostenidos de PTSD es mayor si el violador confinó o restringió a la persona, si la persona violada creía que el violador la mataría, la persona que fue violada era muy joven o muy mayor y si el violador era alguien conocido. . La probabilidad de síntomas graves sostenidos también es mayor si las personas que rodean al sobreviviente ignoran (o ignoran) la violación o culpan al sobreviviente de la violación. [53]
El servicio militar es un factor de riesgo para desarrollar PTSD. [54] Alrededor del 78% de las personas expuestas al combate no desarrollan PTSD; en aproximadamente el 25% del personal militar que desarrolla PTSD, su aparición se retrasa. [54]
Los refugiados también corren un mayor riesgo de PTSD debido a su exposición a guerras, dificultades y eventos traumáticos. Las tasas de PTSD dentro de las poblaciones de refugiados oscilan entre el 4% y el 86%. [55] Si bien las tensiones de la guerra afectan a todos los involucrados, se ha demostrado que las personas desplazadas lo son más que otras. [56]
Los desafíos relacionados con el bienestar psicosocial general de los refugiados son complejos y están matizados individualmente. Los refugiados tienen niveles reducidos de bienestar y un alto índice de angustia mental debido a traumas pasados y en curso. Los grupos que se ven particularmente afectados y cuyas necesidades a menudo quedan insatisfechas son las mujeres, las personas mayores y los menores no acompañados. [57] El estrés postraumático y la depresión en las poblaciones de refugiados también tienden a afectar su éxito educativo. [57]
Muerte inesperada de un ser querido
La muerte repentina e inesperada de un ser querido es el tipo de evento traumático más común informado en estudios internacionales. [34] [58] Sin embargo, la mayoría de las personas que experimentan este tipo de evento no desarrollarán PTSD. Un análisis de las Encuestas mundiales de salud mental de la OMS encontró un riesgo de 5.2% de desarrollar PTSD después de enterarse de la muerte inesperada de un ser querido. [58] Debido a la alta prevalencia de este tipo de evento traumático, la muerte inesperada de un ser querido representa aproximadamente el 20% de los casos de TEPT en todo el mundo. [34]
Enfermedad que amenaza la vida
Las afecciones médicas asociadas con un mayor riesgo de TEPT incluyen cáncer, [59] [60] [61] ataque cardíaco, [62] y accidente cerebrovascular. [63] El 22% de los supervivientes de cáncer presentan síntomas de tipo PTSD de por vida. [64] La hospitalización en la unidad de cuidados intensivos (UCI) también es un factor de riesgo de TEPT. [65] Algunas mujeres experimentan PTSD debido a sus experiencias relacionadas con el cáncer de mama y la mastectomía . [66] [67] [59] Los seres queridos de aquellos que experimentan enfermedades potencialmente mortales también están en riesgo de desarrollar PTSD, como los padres de un niño con enfermedades crónicas. [68]
Las mujeres que experimentan un aborto espontáneo corren el riesgo de sufrir un trastorno de estrés postraumático. [69] [70] [71] Aquellos que experimentan abortos espontáneos posteriores tienen un mayor riesgo de PTSD en comparación con aquellos que experimentan solo uno. [69] El trastorno de estrés postraumático también puede ocurrir después del parto y el riesgo aumenta si una mujer ha experimentado un trauma antes del embarazo. [72] [73] Se estima que la prevalencia de TEPT después de un parto normal (es decir, excluyendo la muerte fetal o las complicaciones mayores) se encuentra entre 2.8 y 5.6% a las 6 semanas posparto, [74] con tasas que caen al 1.5% a los 6 meses posparto. [74] [75] Los síntomas del PTSD son comunes después del parto, con una prevalencia de 24-30,1% [74]a las 6 semanas, cayendo al 13,6% a los 6 meses. [76] El parto de emergencia también se asocia con el trastorno de estrés postraumático. [77]
Genética
Existe evidencia de que la susceptibilidad al PTSD es hereditaria . Aproximadamente el 30% de la variación en el TEPT se debe únicamente a la genética. [44] Para las parejas de gemelos expuestos al combate en Vietnam, tener un gemelo monocigótico (idéntico) con PTSD se asoció con un mayor riesgo de que el co-gemelo tenga TEPT en comparación con los gemelos dicigóticos (gemelos no idénticos). [78] Las mujeres con un hipocampo más pequeño podrían tener más probabilidades de desarrollar PTSD después de un evento traumático según los hallazgos preliminares. [79] La investigación también ha encontrado que el PTSD comparte muchas influencias genéticas comunes a otros trastornos psiquiátricos. El pánico y los trastornos de ansiedad generalizada y el trastorno de estrés postraumático comparten el 60% de la misma variación genética. Dependencia del alcohol, la nicotina y las drogascomparten más del 40% de similitudes genéticas. [44]
Se han identificado varios indicadores biológicos que están relacionados con el desarrollo posterior de PTSD. Una mayor respuestas de sobresalto y, con resultados preliminares solamente, una más pequeña del hipocampo volumen han sido identificados como posibles marcadores biológicos de mayor riesgo de desarrollar trastorno de estrés postraumático. [80] Además, un estudio encontró que los soldados cuyos leucocitos tenían un mayor número de receptores de glucocorticoides eran más propensos a desarrollar PTSD después de sufrir un trauma. [81]
Fisiopatología
Neuroendocrinología
Los síntomas del trastorno de estrés postraumático pueden aparecer cuando un evento traumático provoca una respuesta de adrenalina sobrerreactiva, que crea patrones neurológicos profundos en el cerebro. Estos patrones pueden persistir mucho después del evento que desencadenó el miedo, lo que hace que una persona sea hipersensible a futuras situaciones de miedo. [20] [82] Durante las experiencias traumáticas, los altos niveles de hormonas del estrés secretadas suprimen la actividad hipotalámica que puede ser un factor importante en el desarrollo del TEPT. [83]
El trastorno de estrés postraumático causa cambios bioquímicos en el cerebro y el cuerpo, que se diferencian de otros trastornos psiquiátricos como la depresión mayor . Las personas diagnosticadas con PTSD responden con más fuerza a una prueba de supresión con dexametasona que las personas diagnosticadas con depresión clínica . [84] [85]
La mayoría de las personas con TEPT muestran una secreción baja de cortisol y una secreción alta de catecolaminas en la orina , [86] con una relación norepinefrina / cortisol, en consecuencia, más alta que en individuos no diagnosticados comparables. [87] Esto contrasta con la respuesta normativa de lucha o huida , en la que tanto los niveles de catecolamina como de cortisol se elevan después de la exposición a un factor estresante. [88]
Los niveles de catecolaminas cerebrales son altos [89] y las concentraciones del factor liberador de corticotropina (CRF) son altas. [90] [91] En conjunto, estos hallazgos sugieren una anomalía en el eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal (HPA) .
Se ha demostrado que el mantenimiento del miedo incluye el eje HPA, el locus coeruleus - sistemas noradrenérgicos y las conexiones entre el sistema límbico y la corteza frontal . El eje HPA que coordina la respuesta hormonal al estrés, [92] que activa el sistema LC-noradrenérgico, está implicado en la sobreconsolidación de los recuerdos que se produce después del trauma. [93] Esta sobreconsolidación aumenta la probabilidad de desarrollar PTSD. La amígdala es responsable de la detección de amenazas y de las respuestas de miedo condicionadas e incondicionadas que se llevan a cabo como respuesta a una amenaza. [44]
El eje HPA se encarga de coordinar la respuesta hormonal al estrés. [44] Dada la fuerte supresión de cortisol a la dexametasona en el PTSD, las anomalías del eje HPA probablemente se basan en una fuerte inhibición por retroalimentación negativa del cortisol, probablemente debido a una mayor sensibilidad de los receptores de glucocorticoides . [94] Se ha planteado la hipótesis de que el TEPT es una vía de aprendizaje desadaptativo para la respuesta al miedo a través de un eje HPA hipersensible, hiperreactivo e hiperreactivo. [95]
Los niveles bajos de cortisol pueden predisponer a las personas a sufrir un trastorno de estrés postraumático: después de un trauma de guerra, los soldados suecos que prestan servicio en Bosnia y Herzegovina con niveles bajos de cortisol en la saliva antes del servicio tenían un mayor riesgo de reaccionar con síntomas de trastorno de estrés postraumático, después de un trauma de guerra, que los soldados con niveles normales antes del servicio . [96] Debido a que el cortisol normalmente es importante para restaurar la homeostasis después de la respuesta al estrés, se cree que los sobrevivientes de trauma con cortisol bajo experimentan una respuesta pobremente contenida, es decir, más prolongada y angustiosa, lo que prepara el escenario para el TEPT.
Se cree que el sistema locus coeruleus-noradrenérgico media la consolidación excesiva de la memoria del miedo. Los niveles altos de cortisol reducen la actividad noradrenérgica, y debido a que las personas con PTSD tienden a tener niveles reducidos de cortisol, se ha propuesto que las personas con PTSD no pueden regular la respuesta noradrenérgica aumentada al estrés traumático. [83] Se cree que los recuerdos intrusivos y las respuestas de miedo condicionadas son el resultado de la respuesta a los desencadenantes asociados. Se ha informado que el neuropéptido Y reduce la liberación de noradrenalina y se ha demostrado que tiene propiedades ansiolíticas en modelos animales. Los estudios han demostrado que las personas con TEPT muestran niveles reducidos de NPY, lo que posiblemente indica un aumento de sus niveles de ansiedad. [44]
Otros estudios indican que las personas que sufren de PTSD tienen niveles crónicamente bajos de serotonina , lo que contribuye a los síntomas conductuales comúnmente asociados, como ansiedad, cavilaciones, irritabilidad, agresión, tendencias suicidas e impulsividad. [97] La serotonina también contribuye a la estabilización de la producción de glucocorticoides.
Los niveles de dopamina en una persona con TEPT pueden contribuir a los síntomas: los niveles bajos pueden contribuir a la anhedonia , la apatía , la atención deficiente y los déficits motores; los niveles altos pueden contribuir a la psicosis , la agitación y la inquietud. [97]
Varios estudios describieron concentraciones elevadas de la hormona tiroidea triyodotironina en el TEPT. [98] Este tipo de adaptación alostática de tipo 2 puede contribuir a una mayor sensibilidad a las catecolaminas y otros mediadores del estrés.
La hiperreactividad en el sistema de la noradrenalina también puede ser causada por la exposición continua a un estrés elevado. La sobreactivación de los receptores de noradrenalina en la corteza prefrontal puede estar relacionada con los flashbacks y las pesadillas que experimentan con frecuencia las personas con TEPT. Una disminución en otras funciones de la noradrenalina (conciencia del entorno actual) impide que los mecanismos de memoria en el cerebro procesen la experiencia, y las emociones que experimenta la persona durante un flashback no están asociadas con el entorno actual. [97]
Existe una controversia considerable dentro de la comunidad médica con respecto a la neurobiología del TEPT. Una revisión de 2012 no mostró una relación clara entre los niveles de cortisol y el trastorno de estrés postraumático. La mayoría de los informes indican que las personas con trastorno de estrés postraumático tienen niveles elevados de hormona liberadora de corticotropina , niveles más bajos de cortisol basal y una mayor supresión por retroalimentación negativa del eje HPA por la dexametasona . [44] [99]
Neuroanatomía
Un metaanálisis de estudios de resonancia magnética estructural encontró una asociación con la reducción del volumen cerebral total, el volumen intracraneal y los volúmenes del hipocampo , la corteza de la ínsula y el cíngulo anterior . [101] Gran parte de esta investigación se deriva del trastorno de estrés postraumático en personas expuestas a la guerra de Vietnam. [102] [103]
Las personas con TEPT tienen una actividad cerebral disminuida en las cortezas cinguladas anterior dorsal y rostral y la corteza prefrontal ventromedial , áreas vinculadas a la experiencia y regulación de la emoción. [104]
La amígdala está muy involucrada en la formación de recuerdos emocionales, especialmente los relacionados con el miedo. Durante un estrés elevado , se suprime el hipocampo , que se asocia con colocar los recuerdos en el contexto correcto del espacio y el tiempo y el recuerdo de la memoria. Según una teoría, esta supresión puede ser la causa de los flashbacks que pueden afectar a las personas con TEPT. Cuando alguien con trastorno de estrés postraumático se somete a estímulos similares al evento traumático, el cuerpo percibe que el evento ocurre nuevamente porque el recuerdo nunca se registró correctamente en la memoria de la persona. [44] [105]
El modelo amigdalocéntrico de PTSD propone que la amígdala está muy excitada y no está suficientemente controlada por la corteza prefrontal medial y el hipocampo, en particular durante la extinción . [106] Esto es consistente con una interpretación del PTSD como un síndrome de capacidad de extinción deficiente. [106] [107]
El núcleo basolateral (BLA) de la amígdala es responsable de la comparación y el desarrollo de asociaciones entre las respuestas condicionadas y no condicionadas a los estímulos, lo que da como resultado el condicionamiento del miedo presente en el PTSD. El BLA activa el núcleo central (CeA) de la amígdala, que elabora la respuesta al miedo (incluida la respuesta conductual a la amenaza y la respuesta de sobresalto elevada). Los estímulos inhibitorios descendentes de la corteza prefrontal medial (mPFC) regulan la transmisión del BLA al CeA, que se supone que desempeña un papel en la extinción de las respuestas condicionadas al miedo. [44] Si bien, en general, la hiperactividad de la amígdala se informa mediante un metaanálisis de neuroimagen funcional en el TEPT, existe un alto grado de heterogeneidad, más que en el trastorno de ansiedad social o el trastorno fóbico. Comparando los grupos dorsal (aproximadamente el CeA) y ventral (aproximadamente el BLA), la hiperactividad es más robusta en el grupo ventral, mientras que la hipoactividad es evidente en el grupo dorsal. La distinción puede explicar las emociones embotadas en el PTSD (a través de la desensibilización en el CeA), así como el componente relacionado con el miedo. [108]
En un estudio de 2007 , los veteranos de guerra de Vietnam con PTSD mostraron una reducción del 20% en el volumen de su hipocampo en comparación con los veteranos que no habían sufrido tales síntomas. [109] Este hallazgo no se repitió en pacientes con TEPT crónico traumatizados en un accidente aéreo en un espectáculo aéreo en 1988 (Ramstein, Alemania). [110]
La evidencia sugiere que los niveles de cannabinoides endógenos se reducen en el TEPT, particularmente anandamida , y que los receptores de cannabinoides (CB1) aumentan para compensar. [111] Parece haber un vínculo entre el aumento de la disponibilidad del receptor CB1 en la amígdala y el procesamiento anormal de amenazas y la hiperactivación, pero no la disforia, en los sobrevivientes de traumas.
Un estudio de 2020 no encontró evidencia de conclusiones de investigaciones anteriores que sugirieran que un coeficiente intelectual bajo es un factor de riesgo para desarrollar TEPT. [112]
Diagnóstico
El PTSD puede ser difícil de diagnosticar debido a:
- la naturaleza subjetiva de la mayoría de los criterios de diagnóstico (aunque esto es cierto para muchos trastornos mentales);
- la posibilidad de reportar en exceso, por ejemplo, al buscar beneficios por discapacidad, o cuando el PTSD podría ser un factor atenuante en la sentencia penal; [ cita requerida ]
- la posibilidad de no informar, por ejemplo, estigma, orgullo, miedo de que un diagnóstico de PTSD pueda excluir ciertas oportunidades de empleo;
- superposición de síntomas con otros trastornos mentales como el trastorno obsesivo compulsivo y el trastorno de ansiedad generalizada; [113]
- asociación con otros trastornos mentales como el trastorno depresivo mayor y el trastorno de ansiedad generalizada;
- trastornos por uso de sustancias, que a menudo producen algunos de los mismos signos y síntomas que el TEPT; y
- los trastornos por uso de sustancias pueden aumentar la vulnerabilidad al PTSD o exacerbar los síntomas del PTSD o ambos; y
- El trastorno de estrés postraumático aumenta el riesgo de desarrollar trastornos por uso de sustancias.
- la expresión diferencial de los síntomas culturalmente (específicamente con respecto a la evitación y los síntomas de entumecimiento, los sueños angustiantes y los síntomas somáticos) [114]
Poner en pantalla
Hay varios instrumentos de detección de TEPT para adultos, como la lista de verificación de TEPT para el DSM-5 (PCL-5) [115] [116] y la prueba de detección de TEPT de atención primaria para el DSM-5 (PC-PTSD-5). [117]
También existen varios instrumentos de detección y evaluación para su uso con niños y adolescentes. Estos incluyen la Escala de síntomas de TEPT infantil (CPSS), [118] [119] Cuestionario de detección de traumatismos infantiles, [120] [121] y el Índice de reacción al trastorno de estrés postraumático de UCLA para el DSM-IV . [122] [123]
Además, también existen instrumentos de detección y evaluación para los cuidadores de niños muy pequeños (de seis años o menos). Estos incluyen la Prueba de PTSD en niños pequeños, [124] la Lista de verificación de PTSD en niños pequeños, [124] y la Evaluación de diagnóstico para bebés y preescolares. [125]
Evaluación
Los principios de evaluación basados en evidencia , incluido un enfoque de evaluación de métodos múltiples, forman la base de la evaluación del PTSD. [126] [127] [128]
Manual diagnóstico y estadístico
El PTSD se clasificó como un trastorno de ansiedad en el DSM-IV , pero desde entonces ha sido reclasificado como un "trastorno relacionado con el trauma y el estrés" en el DSM-5 . [1] Los criterios de diagnóstico del DSM-5 para el TEPT incluyen cuatro grupos de síntomas: revivir, evitar, alteraciones negativas en la cognición / estado de ánimo y alteraciones en la excitación y la reactividad. [1] [3]
Clasificación internacional de enfermedades
La Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados 10 (ICD-10) clasifica el PTSD en "Reacción al estrés severo y trastornos de adaptación". [129] Los criterios de la CIE-10 para el TEPT incluyen volver a experimentarlo, evitarlo y aumentar la reactividad o la incapacidad para recordar ciertos detalles relacionados con el evento. [129]
La descripción diagnóstica de la CIE-11 para el TEPT contiene tres componentes o grupos de síntomas (1) reexperimentación, (2) evitación y (3) mayor sensación de amenaza. [130] [131] La CIE-11 ya no incluye pensamientos verbales sobre el evento traumático como síntoma. [131] Se prevé una tasa más baja de TEPT diagnosticado utilizando la CIE-11 en comparación con la CIE10 o el DSM-5. [131] ICD-11 también propone identificar un grupo distinto con trastorno de estrés postraumático complejo (CPTSD, por sus siglas en inglés), que ha experimentado con más frecuencia traumatismos múltiples o sostenidos y tiene un mayor deterioro funcional que aquellos con TEPT. [131]
Diagnóstico diferencial
Un diagnóstico de PTSD requiere que la persona haya estado expuesta a un factor estresante extremo que amenaza su vida. Cualquier factor estresante puede resultar en un diagnóstico de trastorno de adaptación y es un diagnóstico apropiado para un factor estresante y un patrón de síntomas que no cumple con los criterios de PTSD.
El patrón de síntomas del trastorno por estrés agudo debe ocurrir y resolverse dentro de las cuatro semanas posteriores al trauma. Si dura más y el patrón de síntomas se ajusta a esa característica del TEPT, el diagnóstico puede cambiarse. [19]
El trastorno obsesivo compulsivo puede diagnosticarse por pensamientos intrusivos que son recurrentes pero que no están relacionados con un evento traumático específico. [19]
En casos extremos de traumatismo prolongado y repetido donde no hay posibilidad viable de escapar, los sobrevivientes pueden desarrollar un trastorno de estrés postraumático complejo . [132] Esto ocurre como resultado de capas de trauma en lugar de un solo evento traumático, e incluye sintomatología adicional, como la pérdida de un sentido coherente de sí mismo. [133]
Prevención
Se han observado beneficios modestos del acceso temprano a la terapia cognitivo-conductual . Se ha sugerido el manejo del estrés por incidentes críticos como un medio para prevenir el PTSD, pero estudios posteriores sugieren la probabilidad de que produzca resultados negativos. [134] [135] Una revisión Cochrane de 2019 no encontró ninguna evidencia para respaldar el uso de una intervención ofrecida a todos ", y que" ... las intervenciones de sesiones múltiples pueden resultar en un resultado peor que ninguna intervención para algunas personas ". [ 136] La Organización Mundial de la Salud recomienda no usar benzodiazepinas y antidepresivos para el estrés agudo (síntomas que duran menos de un mes).[137] Algunas pruebas respaldan el uso de hidrocortisona para la prevención en adultos, aunque hay pruebas limitadas o nulas que respalden el propranolol , el escitalopram , el temazepam o la gabapentina . [138]
Informe psicológico
Las personas expuestas a traumas a menudo reciben un tratamiento llamado debriefing psicológico en un esfuerzo por prevenir el PTSD, que consiste en entrevistas que están destinadas a permitir a las personas confrontar directamente el evento y compartir sus sentimientos con el consejero y ayudar a estructurar sus recuerdos del evento. [139] Sin embargo, varios metanálisis encuentran que el interrogatorio psicológico es inútil y potencialmente dañino. [139] [140] [141] Esto es cierto tanto para las sesiones de información de una sola sesión como para las intervenciones de sesiones múltiples. [136] A partir de 2017, la Asociación Estadounidense de Psicología evaluó el interrogatorio psicológico comoNingún apoyo / tratamiento de investigación es potencialmente dañino . [142]
Intervenciones dirigidas al riesgo
Las intervenciones dirigidas al riesgo son aquellas que intentan mitigar información o eventos formativos específicos. Puede apuntar a modelar comportamientos normales, instrucción sobre una tarea o dar información sobre el evento. [143] [144]
Gestión
Revisiones de estudios han encontrado que la terapia combinada (psicológica y farmacológica) no es más efectiva que la terapia psicológica sola. [12]
Asesoramiento
Los enfoques con la evidencia más sólida incluyen terapias conductuales y cognitivo-conductuales como la terapia de exposición prolongada , [145] la terapia de procesamiento cognitivo y la desensibilización y reprocesamiento del movimiento ocular (EMDR). [146] [147] [148] Además, la psicoterapia ecléctica breve (BEP), la terapia de exposición narrativa (NET) y las terapias de exposición narrativa escrita también tienen evidencia. [149]
Una revisión Cochrane de 2019 evaluó las terapias familiares y de pareja en comparación con la ausencia de atención y las terapias individuales y grupales para el tratamiento del TEPT. [150] Hubo pocos estudios sobre terapias de pareja para determinar si se obtuvieron beneficios sustanciales, pero los ECA preliminares sugirieron que las terapias de pareja pueden ser beneficiosas para reducir los síntomas del TEPT. [150]
Una comparación metaanalítica de EMDR y la terapia cognitivo-conductual (TCC) encontró que ambos protocolos eran indistinguibles en términos de efectividad en el tratamiento del TEPT; sin embargo, "la contribución del componente de movimiento ocular en EMDR al resultado del tratamiento" no está clara. [151] Un metanálisis en niños y adolescentes también encontró que EMDR era tan eficaz como la terapia cognitivo-conductual . [152]
Es mucho más probable que los niños con PTSD busquen tratamiento en la escuela (debido a su proximidad y facilidad) que en una clínica gratuita. [153]
Terapia de conducta cognitiva
La TCC busca cambiar la forma en que una persona se siente y actúa cambiando los patrones de pensamiento o comportamiento, o ambos, responsables de las emociones negativas. Los resultados de una revisión sistemática de 2018 encontraron evidencia de alta solidez que respalda la eficacia de la terapia de exposición a la TCC para reducir los síntomas de TEPT y depresión, así como la pérdida del diagnóstico de TEPT. [154] Se ha demostrado que la TCC es un tratamiento eficaz para el TEPT y actualmente el Departamento de Defensa de los Estados Unidos la considera el estándar de atención para el TEPT . [155] [156] En la TCC, las personas aprenden a identificar pensamientos que les hacen sentir miedo o malestar y los reemplazan con pensamientos menos angustiantes. El objetivo es comprender cómo ciertos pensamientos sobre eventos causan estrés relacionado con el trastorno de estrés postraumático.[157] [158] La prestación de CBT en un formato basado en Internet también se ha estudiado en una revisión Cochrane de 2018. Esta revisión encontró efectos beneficiosos similares para los contextos basados en Internet como en el cara a cara, pero la calidad de la evidencia fue baja debido al pequeño número de ensayos revisados. [159]
La terapia de exposición es un tipo de terapia cognitivo-conductual [160] que consiste en ayudar a los sobrevivientes de un trauma a volver a experimentar recuerdos y recordatorios angustiantes relacionados con el trauma para facilitar la habituación y el procesamiento emocional exitoso de la memoria del trauma. La mayoría de los programas de terapia de exposición incluyen tanto la confrontación imaginaria con los recuerdos traumáticos como la exposición de la vida real a los recordatorios del trauma; esta modalidad de terapia está bien respaldada por evidencia clínica. [ cita requerida ] El éxito de las terapias basadas en la exposición ha planteado la cuestión de si la exposición es un ingrediente necesario en el tratamiento del PTSD. [161] Algunas organizaciones [ ¿cuáles? ] han respaldado la necesidad de exposición.[162] [163] El Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU. Ha estado capacitando activamente al personal de tratamiento de salud mental en terapia de exposición prolongada [164] y Terapia de procesamiento cognitivo [165] en un esfuerzo por tratar mejor a los veteranos de EE. UU. Con TEPT.
Investigaciones recientes sobre terapias conductuales de tercera generación basadas en el contexto sugieren que pueden producir resultados comparables a algunas de las terapias mejor validadas. [166] Muchos de estos métodos de terapia tienen un elemento significativo de exposición [167] y han demostrado ser exitosos en el tratamiento de los problemas primarios del TEPT y los síntomas depresivos concurrentes. [168]
Desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares
La desensibilización y reprocesamiento del movimiento ocular (EMDR) es una forma de psicoterapia desarrollada y estudiada por Francine Shapiro . [169] Había notado que, cuando pensaba en recuerdos perturbadores, sus ojos se movían rápidamente. Cuando logró controlar los movimientos de sus ojos mientras pensaba, los pensamientos eran menos angustiantes. [169]
En 2002, Shapiro y Maxfield publicaron una teoría de por qué esto podría funcionar, denominada procesamiento adaptativo de la información. [170] Esta teoría propone que el movimiento ocular se puede utilizar para facilitar el procesamiento emocional de los recuerdos, cambiando la memoria de la persona para atender a información más adaptativa. [171] El terapeuta inicia movimientos oculares rápidos y voluntarios mientras la persona se concentra en recuerdos, sentimientos o pensamientos sobre un trauma en particular. [10] [172] Los terapeutas usan movimientos de las manos para hacer que la persona mueva los ojos hacia atrás y hacia adelante, pero también se pueden usar tonos o tonos con las manos. [10] EMDR se parece mucho a la terapia cognitivo-conductualya que combina la exposición (volver a visitar el evento traumático), el trabajo en los procesos cognitivos y la relajación / autocontrol. [10] Sin embargo, la exposición al pedirle que piense en la experiencia en lugar de hablar sobre ella se ha destacado como uno de los elementos distintivos más importantes de EMDR. [173]
Se han realizado varios ensayos controlados pequeños de cuatro a ocho semanas de EMDR en adultos [174] , así como en niños y adolescentes. [172] Existe evidencia moderada para respaldar la eficacia de EMDR "para la reducción de los síntomas del TEPT, la pérdida del diagnóstico y la reducción de los síntomas depresivos", según una actualización de la revisión sistemática de 2018. [154] EMDR redujo los síntomas del TEPT lo suficiente a corto plazo como para que uno de cada dos adultos ya no cumpliera los criterios para el TEPT, pero el número de personas involucradas en estos ensayos fue pequeño y, por lo tanto, los resultados deben interpretarse con cautela en espera de más investigaciones. [174] No hubo pruebas suficientes para saber si EMDR podría eliminar el TEPT en adultos. [174]En niños y adolescentes, un metanálisis reciente de ensayos controlados aleatorios que utilizaron MetaNSUE para evitar sesgos relacionados con la información faltante encontró que EMDR era al menos tan eficaz como la TCC y superior a la lista de espera o al placebo. [152] Hubo alguna evidencia de que EMDR podría prevenir la depresión. [174] No hubo estudios que compararan EMDR con otros tratamientos psicológicos o con medicamentos. [174] Los efectos adversos no se estudiaron en gran medida. [174]Los beneficios fueron mayores para las mujeres con antecedentes de agresión sexual en comparación con las personas que habían experimentado otros tipos de eventos traumatizantes (como accidentes, agresiones físicas y guerras). Existe una pequeña cantidad de evidencia de que EMDR puede mejorar los síntomas que vuelven a experimentar en niños y adolescentes, pero no se ha demostrado que EMDR mejore otros síntomas de TEPT, ansiedad o depresión. [172]
El componente de movimiento ocular de la terapia puede no ser crítico para el beneficio. [10] [171] Como no ha habido un ensayo aleatorizado importante y de alta calidad de EMDR con movimientos oculares versus EMDR sin movimientos oculares, es probable que continúe la controversia sobre la eficacia. [173] Los autores de un metanálisis publicado en 2013 declararon: "Encontramos que las personas tratadas con terapia de movimiento ocular tenían una mejoría mayor en sus síntomas de trastorno de estrés postraumático que las personas que recibieron terapia sin movimientos oculares ... En segundo lugar, encontramos que en los estudios de laboratorio la evidencia concluye que pensar en recuerdos perturbadores y simultáneamente realizar una tarea que facilite los movimientos oculares reduce la viveza y la angustia asociadas con los recuerdos perturbadores ". [147]
Psicoterapia interpersonal
También pueden ser importantes otros enfoques, en particular los que involucran apoyos sociales, [175] [176] . Un ensayo abierto de psicoterapia interpersonal [177] informó altas tasas de remisión de los síntomas del TEPT sin utilizar la exposición. [178] Un ensayo actual financiado por el NIMH en la ciudad de Nueva York está comparando ahora (y en 2013) la psicoterapia interpersonal, la terapia de exposición prolongada y la terapia de relajación. [179] [ se necesita cita completa ] [180] [181]
Medicamento
Si bien muchos medicamentos no tienen evidencia suficiente para respaldar su uso, se ha demostrado que cuatro (sertralina, fluoxetina, paroxetina y venlafaxina) tienen un beneficio de pequeño a modesto sobre el placebo. [14] Con muchos medicamentos, los síntomas residuales de PTSD después del tratamiento son la regla más que la excepción. [182]
Antidepresivos
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRS ) pueden tener algún beneficio para los síntomas del TEPT. [14] [183] [184] Los antidepresivos tricíclicos son igualmente efectivos pero se toleran menos. [185] La evidencia respalda una mejoría pequeña o modesta con sertralina , fluoxetina , paroxetina y venlafaxina . [14] [186] Por lo tanto, estos cuatro medicamentos se consideran medicamentos de primera línea para el TEPT. [183] [4]
Benzodiazepinas
Las benzodiazepinas no se recomiendan para el tratamiento del TEPT debido a la falta de evidencia de beneficio y riesgo de empeoramiento de los síntomas del TEPT. [187] Algunos autores creen que el uso de benzodiazepinas está contraindicado para el estrés agudo, ya que este grupo de fármacos puede causar disociación . [188] Sin embargo, algunos usan las benzodiazepinas con precaución para la ansiedad y el insomnio a corto plazo. [189] [190] [191] Si bien las benzodiazepinas pueden aliviar la ansiedad aguda, no hay evidencia consistente de que puedan detener el desarrollo de PTSD y de hecho puedan aumentar el riesgo de desarrollar PTSD de 2 a 5 veces. [13]Además, las benzodiazepinas pueden reducir la efectividad de las intervenciones psicoterapéuticas, y existe alguna evidencia de que las benzodiazepinas pueden contribuir al desarrollo y cronificación del PTSD. Para aquellos que ya tienen PTSD, las benzodiazepinas pueden empeorar y prolongar el curso de la enfermedad, al empeorar los resultados de la psicoterapia y causar o exacerbar la agresión, la depresión (incluida la tendencia al suicidio) y el uso de sustancias. [13] Los inconvenientes incluyen el riesgo de desarrollar dependencia a las benzodiazepinas , tolerancia (es decir, los beneficios a corto plazo desaparecen con el tiempo) y síndrome de abstinencia ; Además, las personas con trastorno de estrés postraumático (incluso aquellas sin antecedentes de abuso de alcohol o drogas) tienen un mayor riesgo deabusar de las benzodiazepinas . [4] [192] Debido a una serie de otros tratamientos con mayor eficacia para el TEPT y menos riesgos (p. Ej., Exposición prolongada , terapia de procesamiento cognitivo , desensibilización y reprocesamiento del movimiento ocular , terapia de reestructuración cognitiva, terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma , terapia ecléctica breve psicoterapia, terapia narrativa , entrenamiento de inoculación de estrés, antidepresivos serotoninérgicos , inhibidores adrenérgicos , antipsicóticos e incluso anticonvulsivos ), las benzodiazepinas deben considerarse relativamente contraindicadashasta que se agoten todas las demás opciones de tratamiento. [11] [193] Para aquellos que argumentan que las benzodiazepinas deben usarse antes en los casos más graves, el riesgo adverso de desinhibición (asociado con tendencias suicidas, agresión y delitos) y los riesgos clínicos de retrasar o inhibir tratamientos eficaces definitivos, optan por otra alternativa tratamientos preferibles (p. ej., hospitalización, residencial, hospitalización parcial, ambulatorio intensivo, terapia conductual dialéctica; y otros medicamentos sedantes de acción rápida como trazodona, mirtazapina, amitripitlina, doxepina, prazosina, propranolol, guanfacina, clonidina, quetiapina, olanzapina, valproato, gabapentina). [4] [193] [194]
Prazosina
La prazosina , un antagonista adrenérgico alfa-1, se ha utilizado en veteranos con TEPT para reducir las pesadillas. Los estudios muestran variabilidad en la mejora de los síntomas, las dosis apropiadas y la eficacia en esta población. [195] [196] [197]
Glucocorticoides
Los glucocorticoides pueden ser útiles para la terapia a corto plazo para proteger contra la neurodegeneración causada por la respuesta prolongada al estrés que caracteriza al TEPT, pero el uso a largo plazo en realidad puede promover la neurodegeneración. [198]
Cannabinoides
A partir de 2019, el cannabis no se recomienda específicamente como tratamiento. [199] [200] Sin embargo, el uso de cannabis o productos derivados está muy extendido entre los veteranos estadounidenses con TEPT. [201]
El cannabinoide nabilona a veces se usa para las pesadillas en el TEPT. Aunque se demostró algún beneficio a corto plazo, los efectos adversos son comunes y no se ha estudiado adecuadamente para determinar la eficacia. [202] Actualmente, un puñado de estados permite el uso de cannabis medicinal para el tratamiento del trastorno de estrés postraumático. [203]
Otro
Ejercicio, deporte y actividad física
La actividad física puede influir en la salud psicológica [204] y física de las personas. [205] El Centro Nacional de EE. UU. Para el TEPT recomienda el ejercicio moderado como una forma de distraerse de las emociones perturbadoras, desarrollar la autoestima y aumentar la sensación de tener el control nuevamente. Recomiendan hablar con un médico antes de comenzar un programa de ejercicios. [206]
Terapia de juego para niños
Se cree que el juego ayuda a los niños a vincular sus pensamientos internos con su mundo exterior, conectando experiencias reales con pensamientos abstractos. [207] El juego repetitivo también puede ser una forma en que un niño revive eventos traumáticos, y eso puede ser un síntoma de trauma en un niño o un joven. [208] Aunque se usa comúnmente, no ha habido suficientes estudios que comparen los resultados en grupos de niños que reciben y no reciben terapia de juego , por lo que aún no se comprenden los efectos de la terapia de juego. [10] [207]
Programas militares
Muchos veteranos de las guerras en Irak y Afganistán se han enfrentado a importantes trastornos físicos, emocionales y relacionales. En respuesta, el Cuerpo de Marines de los Estados Unidos ha instituido programas para ayudarlos a reajustarse a la vida civil, especialmente en sus relaciones con cónyuges y seres queridos, para ayudarlos a comunicarse mejor y comprender por lo que ha pasado el otro. [209] El Instituto de Investigación del Ejército Walter Reed (WRAIR) desarrolló el programa Battlemind para ayudar a los miembros del servicio a evitar o mejorar el PTSD y problemas relacionados. Wounded Warrior Project se asoció con el Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU. Para crear Warrior Care Network, un sistema nacional de salud de centros de tratamiento de PTSD. [210] [211]
Pesadillas
En 2020, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos otorgó la aprobación de marketing para una aplicación de Apple Watch llamada NightWare. La aplicación tiene como objetivo mejorar el sueño de las personas que padecen pesadillas relacionadas con el trastorno de estrés postraumático, al vibrar cuando detecta una pesadilla en curso basándose en el seguimiento de la frecuencia cardíaca y el movimiento corporal. [212]
Epidemiología
Existe un debate sobre las tasas de TEPT que se encuentran en las poblaciones, pero, a pesar de los cambios en el diagnóstico y los criterios utilizados para definir el TEPT entre 1997 y 2013, las tasas epidemiológicas no han cambiado significativamente. [214] [215] La mayoría de los datos fiables actuales sobre la epidemiología del TEPT se basan en los criterios del DSM-IV, ya que el DSM-5 no se introdujo hasta 2013.
La Organización Mundial de la Salud de las Naciones Unidas publica estimaciones del impacto del PTSD para cada uno de sus estados miembros; los últimos datos disponibles corresponden a 2004. Teniendo en cuenta solo los 25 países más poblados clasificados según la tasa general de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) estandarizada por edad , la mitad superior de la lista clasificada está dominada por los países de Asia y el Pacífico, EE. UU. y Egipto. [216] La clasificación de los países según las tasas de solo hombres o solo mujeres produce prácticamente el mismo resultado, pero con menos significado, ya que el rango de puntuación en las clasificaciones de un solo sexo es muy reducido (4 para las mujeres, 3 para los hombres, en comparación con 14 para el rango de puntaje general), lo que sugiere que las diferencias entre las tasas de mujeres y hombres, dentro de cada país, es lo que impulsa las distinciones entre los países.[217] [218]
A partir de 2017, la prevalencia transnacional de por vida del TEPT fue del 3,9%, según una encuesta en la que el 5,6% había estado expuesto a un trauma. [219] El factor principal que afecta el comportamiento de búsqueda de tratamiento, que puede ayudar a mitigar el desarrollo de TEPT después del trauma, fue el ingreso, mientras que ser más joven, mujer y tener menos estatus social (menos educación, ingresos individuales más bajos y estar desempleado) fueron todos factores asociado con un menor comportamiento de búsqueda de tratamiento. [219]
| Región | País | Tasa de AVAD por TEPT, general [216] | Tasa de AVAD por TEPT, mujeres [217] | Tasa de AVAD por TEPT, hombres [218] |
|---|---|---|---|---|
| Asia / Pacífico | Tailandia | 59 | 86 | 30 |
| Asia / Pacífico | Indonesia | 58 | 86 | 30 |
| Asia / Pacífico | Filipinas | 58 | 86 | 30 |
| Américas | EE.UU | 58 | 86 | 30 |
| Asia / Pacífico | Bangladesh | 57 | 85 | 29 |
| África | Egipto | 56 | 83 | 30 |
| Asia / Pacífico | India | 56 | 85 | 29 |
| Asia / Pacífico | Iran | 56 | 83 | 30 |
| Asia / Pacífico | Pakistán | 56 | 85 | 29 |
| Asia / Pacífico | Japón | 55 | 80 | 31 |
| Asia / Pacífico | Myanmar | 55 | 81 | 30 |
| Europa | pavo | 55 | 81 | 30 |
| Asia / Pacífico | Vietnam | 55 | 80 | 30 |
| Europa | Francia | 54 | 80 | 28 |
| Europa | Alemania | 54 | 80 | 28 |
| Europa | Italia | 54 | 80 | 28 |
| Asia / Pacífico | Federación Rusa | 54 | 78 | 30 |
| Europa | Reino Unido | 54 | 80 | 28 |
| África | Nigeria | 53 | 76 | 29 |
| África | Dem. Republ. del Congo | 52 | 76 | 28 |
| África | Etiopía | 52 | 76 | 28 |
| África | Sudáfrica | 52 | 76 | 28 |
| Asia / Pacífico | porcelana | 51 | 76 | 28 |
| Américas | México | 46 | 60 | 30 |
| Américas | Brasil | 45 | 60 | 30 |
Estados Unidos
La Replicación de la Encuesta Nacional de Comorbilidad ha estimado que la prevalencia de por vida del PTSD entre adultos estadounidenses es del 6,8%, y que las mujeres (9,7%) tienen más del doble de probabilidades que los hombres [97] (3,6%) de tener PTSD en algún momento de sus vidas. [47] Más del 60% de los hombres y más del 60% de las mujeres experimentan al menos un evento traumático en su vida. Los eventos traumáticos más frecuentemente reportados por los hombres son la violación, el combate y el abandono o abuso físico en la niñez. Las mujeres informan con mayor frecuencia casos de violación, abuso sexual, ataque físico, amenazas con un arma y abuso físico infantil. [97] El 88% de los hombres y el 79% de las mujeres con TEPT de por vida tienen al menos una comorbilidaddesorden psiquiátrico. El trastorno depresivo mayor, el 48% de los hombres y el 49% de las mujeres, y el trastorno o dependencia por consumo de alcohol durante toda la vida, el 51,9% de los hombres y el 27,9% de las mujeres, son los trastornos comórbidos más comunes. [220]
Combate militar
El Departamento de Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos estima que 830.000 veteranos de la Guerra de Vietnam sufrieron síntomas de trastorno de estrés postraumático. [221] El Estudio Nacional de Reajuste de Veteranos de Vietnam (NVVRS) encontró que el 15% de los hombres y el 9% de las mujeres veteranos de Vietnam tenían PTSD en el momento del estudio. La prevalencia de por vida del trastorno de estrés postraumático fue del 31% para los hombres y del 27% para las mujeres. En un nuevo análisis de los datos de NVVRS, junto con el análisis de los datos del Proyecto de Veteranos de Vietnam de Matsunaga, Schnurr, Lunney, Sengupta y Waelde encontraron que, contrariamente al análisis inicial de los datos de NVVRS, una gran mayoría de los veteranos de Vietnam sufrían de Síntomas de PTSD (pero no el trastorno en sí). Cuatro de cada cinco informaron síntomas recientes cuando fueron entrevistados 20-25 años después de Vietnam. [222]
Un estudio de 2011 de la Universidad Estatal de Georgia y la Universidad Estatal de San Diegoencontró que las tasas de diagnóstico de PTSD aumentaron significativamente cuando las tropas estaban estacionadas en zonas de combate, tenían giras de más de un año, experimentaban combate o resultaban heridas. El personal militar que prestó servicio en zonas de combate tenía 12,1 puntos porcentuales más de probabilidades de recibir un diagnóstico de PTSD que sus contrapartes en servicio activo en zonas de no combate. Aquellos que cumplieron más de 12 meses en una zona de combate tenían 14.3 puntos porcentuales más de probabilidades de ser diagnosticados con PTSD que aquellos que habían servido menos de un año. Experimentar un tiroteo enemigo se asoció con un aumento de 18,3 puntos porcentuales en la probabilidad de PTSD, mientras que ser herido o lesionado en combate se asoció con un aumento de 23,9 puntos porcentuales en la probabilidad de un diagnóstico de PTSD. Para los 2,16 millones de soldados estadounidenses desplegados en zonas de combate entre 2001 y 2010,los costos totales estimados de dos años de tratamiento para el PTSD relacionado con el combate están entre $ 1,54 mil millones y $ 2,69 mil millones.[223]
A partir de 2013, las tasas de trastorno de estrés postraumático se han estimado en hasta un 20% para los veteranos que regresan de Irak y Afganistán. [224] En 2013, el 13% de los veteranos que regresaban de Irak estaban desempleados . [225]
Desastres provocados por el hombre
Los ataques del 11 de septiembre se cobraron la vida de casi 3.000 personas y dejaron 6.000 heridos. [226] Los primeros en responder ( policía y bomberos ), los servicios médicos de emergencia , los trabajadores de saneamiento y los voluntarios participaron en los esfuerzos de recuperación. La prevalencia de probable PTSD en estas poblaciones altamente expuestas se estimó a través de varios estudios utilizando entrevistas y cuestionarios en persona, por teléfono y en línea . [226] [227] [228]La prevalencia general de PTSD fue más alta inmediatamente después de los ataques y disminuyó con el tiempo. Sin embargo, se encontraron disparidades entre los diferentes tipos de trabajadores de recuperación. [226] [227] La tasa de probable TEPT para los primeros respondedores fue más baja directamente después de los ataques y aumentó de un rango de 4.8-7.8% a 7.4-16.5% entre el seguimiento de 5-6 años y una evaluación posterior. [226] Al comparar a los respondedores tradicionales con los no tradicionales (voluntarios), la prevalencia probable de TEPT 2,5 años después de la visita inicial fue mayor en los voluntarios con estimaciones de 11,7% y 17,2% respectivamente. [226] La participación de los voluntarios en tareas atípicas del rol ocupacional definido fue un factor de riesgo significativo para el TEPT. [227]Otros factores de riesgo incluyeron la intensidad de la exposición, la fecha de inicio más temprana, la duración del tiempo en el lugar y los recordatorios negativos y constantes del trauma. [226] [227] Se han realizado investigaciones adicionales para comprender las consecuencias sociales de los ataques del 11 de septiembre. El consumo de alcohol se evaluó en una cohorte de trabajadores del World Trade Center mediante el cuestionario de corte-molesto-ojo culpable (CAGE) para el trastorno por consumo de alcohol . Casi el 50% de los trabajadores del World Trade Center que se identificaron a sí mismos como consumidores de alcohol informaron haber bebido más durante los esfuerzos de rescate. [228] Casi una cuarta parte de estas personas informaron haber bebido más después de la recuperación. [228]Si se determina que tiene un estado de PTSD probable, el riesgo de desarrollar un problema de alcohol es el doble en comparación con aquellos sin morbilidad psicológica . [228] La discapacidad social también se estudió en esta cohorte como consecuencia social de los ataques del 11 de septiembre. Definido por la interrupción de la vida familiar, laboral y social, el riesgo de desarrollar discapacidad social se multiplicó por 17 cuando se clasificó como probable PTSD. [228]
Veteranos
Estados Unidos
Estados Unidos ofrece una variedad de beneficios para los veteranos que VA ha determinado que tienen PTSD, que se desarrolló durante o como resultado de su servicio militar. Estos beneficios pueden incluir pagos en efectivo libres de impuestos, [229] tratamiento de salud mental gratuito o de bajo costo y otro tipo de atención médica, [230] servicios de rehabilitación vocacional, [231] asistencia para el empleo [232] y apoyo para la vida independiente. [233] [234]
Irak
Los jóvenes iraquíes tienen altas tasas de trastorno de estrés postraumático debido a la invasión de Irak en 2003 . [235]
Reino Unido
En el Reino Unido, existen varias organizaciones benéficas y de servicios dedicadas a ayudar a los veteranos a readaptarse a la vida civil. La Royal British Legion y Help for Heroes, establecida más recientemente, son dos de las organizaciones de veteranos de Gran Bretaña más destacadas que han abogado activamente por los veteranos a lo largo de los años. Ha habido cierta controversia de que el NHS no ha hecho lo suficiente para abordar los problemas de salud mental y, en cambio, está "volcando" a los veteranos en organizaciones benéficas como Combat Stress . [236] [237]
Canadá
Veterans Affairs Canada ofrece un nuevo programa que incluye rehabilitación, beneficios económicos, colocación laboral, programa de beneficios de salud, premios por discapacidad, apoyo entre pares [238] [239] [240] y apoyo familiar. [241]
Historia
La edición de 1952 del DSM-I incluye un diagnóstico de "reacción de estrés grave", que tiene similitudes con la definición y comprensión modernas del trastorno de estrés postraumático. [242] La reacción de estrés grave se define como una personalidad normal que utiliza patrones establecidos de reacción para lidiar con el miedo abrumador como respuesta a condiciones de gran estrés. [243] El diagnóstico incluye un lenguaje que relaciona la condición con el combate y con la "catástrofe civil". [243]
Un estudio de la USAF realizado en 1979 se centró en personas (civiles y militares) que habían trabajado para recuperar o identificar los restos de los que murieron en Jonestown . Los cadáveres llevaban varios días muertos y un tercio de ellos eran niños. El estudio utilizó el término "disforia" para describir síntomas similares a los del trastorno de estrés postraumático. [244]
A principios de 1978, el término diagnóstico "trastorno de estrés postraumático" se recomendó por primera vez en un hallazgo de un grupo de trabajo presentado al Comité de Trastornos Reactivos. [245] La afección se describió en el DSM-III (1980) como trastorno de estrés postraumático. [242] [245] En el DSM-IV , se usa la ortografía "trastorno por estrés postraumático", mientras que en la CIE-10 , la ortografía es "trastorno por estrés postraumático". [246]
La adición del término al DSM-III estuvo muy influenciada por las experiencias y condiciones de los veteranos militares estadounidenses de la guerra de Vietnam . [247] Debido a su asociación con la guerra de Vietnam, el trastorno de estrés postraumático se ha convertido en sinónimo de muchos diagnósticos históricos de tiempos de guerra, como la columna vertebral del ferrocarril , el síndrome de estrés, la nostalgia , el corazón de soldado, el impacto de los obuses , la fatiga de la batalla , la reacción al estrés del combate o la guerra traumática neurosis. [248] [249] Algunos de estos términos se remontan al siglo XIX, lo que indica la naturaleza universal de la condición. En una línea similar, el psiquiatra Jonathan Shay ha propuesto queSeñora Percy 's soliloquio en el William Shakespeare obra Enrique IV, Parte 1 (Acto 2, escena 3, líneas 40-62 [250] ), escrito alrededor de 1597, representa una descripción inusualmente exacta de la constelación de síntomas de TEPT. [251]
Las correlaciones entre combate y PTSD son innegables; Según Stéphane Audoin-Rouzeau y Annette Becker, "una décima parte de los hombres estadounidenses movilizados fueron hospitalizados por trastornos mentales entre 1942 y 1945 y, después de treinta y cinco días de combate ininterrumpido, el 98% de ellos manifestaron trastornos psiquiátricos en diversos grados. " [252] De hecho, gran parte de la investigación publicada disponible sobre el TEPT se basa en estudios realizados con veteranos de la guerra de Vietnam. Un estudio basado en cartas personales de soldados del ejército prusiano del siglo XVIII concluye que los combatientes pueden haber tenido PTSD. [253] Aspectos del trastorno de estrés postraumático en los soldados de la antigua Asiriase han identificado utilizando fuentes escritas desde 1300-600 a. C. Estos soldados asirios se someterían a una rotación de combate de tres años antes de que se les permitiera regresar a casa, y se informó que enfrentaron inmensos desafíos para reconciliar sus acciones pasadas en la guerra con sus vidas civiles. [254] También se han establecido conexiones entre las acciones de los berserkers vikingos y la hiperactivación del trastorno de estrés postraumático. [255]
Los investigadores del Proyecto Grady Trauma destacan la tendencia que tiene la gente a centrarse en el lado del combate del PTSD: "se ha centrado menos conciencia pública en el PTSD civil, que es el resultado de la exposición al trauma que no está relacionado con el combate ..." y "gran parte del la investigación sobre el PTSD civil se ha centrado en las secuelas de un solo evento desastroso, como el bombardeo de Oklahoma City , los ataques del 11 de septiembre y el huracán Katrina ". [256]La disparidad en el enfoque de la investigación del PTSD afecta la percepción ya popular de la interconexión exclusiva del combate y el PTSD. Esto es engañoso cuando se trata de comprender las implicaciones y el alcance del trastorno de estrés postraumático como un trastorno neurológico. Desde la definición de reacción de estrés grave en el DSM-I, la experiencia civil de eventos catastróficos o de alto estrés se incluye como una causa de PTSD en la literatura médica. La Encuesta Nacional de Comorbilidad de 2014 informa que "los traumas más comúnmente asociados con el trastorno de estrés postraumático son la exposición al combate y el testimonio entre hombres y la violación y el abuso sexual entre las mujeres". [47]Debido al enfoque abierto inicial en el PTSD como un trastorno relacionado con el combate cuando se desarrolló por primera vez en los años posteriores a la guerra de Vietnam, en 1975 Ann Wolbert Burgess y Lynda Lytle Holmstrom definieron el síndrome de trauma por violación, RTS, para llamar la atención sobre las sorprendentes similitudes entre las experiencias de los soldados que regresan de la guerra y las de las víctimas de violación. [257] Esto allanó el camino para una comprensión más completa de las causas del trastorno de estrés postraumático.
Después de que el PTSD se convirtió en un diagnóstico psiquiátrico oficial con la publicación del DSM-III (1980), el número de demandas por lesiones personales ( reclamos por agravios ) que afirman que el demandante sufría de PTSD aumentó rápidamente. Sin embargo, los investigadores de hechos (jueces y jurados) a menudo consideraban que los criterios de diagnóstico del TEPT eran imprecisos, una opinión compartida por los juristas, los especialistas en trauma, los psicólogos forenses y los psiquiatras forenses . Las discusiones y debates profesionales en revistas académicas, en conferencias y entre líderes de opinión, llevaron a un conjunto de criterios de diagnóstico más claramente definidos en el DSM-IV, en particular la definición de un "evento traumático". [258]
El DSM-IV clasificó el PTSD como trastornos de ansiedad, pero el DSM-5 creó una nueva categoría llamada "trastornos relacionados con traumas y factores de estrés", en la que ahora se clasifica el PTSD. [1]
Terminología
El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales no separa con guiones 'post' y 'traumático', por lo tanto, el DSM-5 enumera el trastorno como trastorno de estrés postraumático . Sin embargo, muchos artículos de revistas científicas y otras publicaciones académicas escriben con guiones el nombre del trastorno, a saber. , Trastorno de estrés postraumático. [259] Los diccionarios también difieren con respecto a la ortografía preferida del trastorno con el Collins English Dictionary - Complete and Unbridged usando la ortografía con guiones, y el American Heritage Dictionary of the English Language, Quinta edición y el Random House Kernerman Webster's College Dictionarydando la ortografía sin guiones. [260]
Algunos, en particular los funcionarios actuales o anteriores del Departamento de Defensa de EE. UU. , Han utilizado la terminología "PTSS" (síndrome en lugar de trastorno, para evitar la connotación de estigma), o simplemente "PTS". [261]
El comediante George Carlin criticó la cinta de correr del eufemismo que llevó a un cambio progresivo en la forma en que se refería al PTSD en el transcurso del siglo XX, de "choque de proyectiles" en la Primera Guerra Mundial a "fatiga de batalla" en la Segunda Guerra Mundial . al "agotamiento operacional" en la Guerra de Corea , al actual "trastorno de estrés postraumático", acuñado durante la Guerra de Vietnam , que "agregó un guión" y que, comentó, "entierra completamente [el dolor] bajo jerga ".También afirmó que el nombre dado a la condición ha tenido un efecto directo en la forma en que los soldados veteranos con PTSD fueron tratados y percibidos por la población civil a lo largo del tiempo.[262]
Investigar
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La mayor parte del conocimiento sobre el trastorno de estrés postraumático proviene de estudios en países de ingresos altos. [263]
Para recapitular algunos de los síntomas neurológicos y neuroconductuales experimentados por la población de veteranos de los conflictos recientes en Irak y Afganistán, los investigadores del Instituto Roskamp y el Hospital de Veteranos James A Haley (Tampa) han desarrollado un modelo animal para estudiar las consecuencias del traumatismo cerebral leve. lesión (mTBI) y PTSD. [264]En el laboratorio, los investigadores expusieron a los ratones a una sesión repetida de un factor estresante impredecible (es decir, olor de depredador mientras estaban inmovilizados) y trauma físico en forma de un ineludible choque en el pie, y esto también se combinó con un mTBI. En este estudio, los animales con PTSD demostraron recordar recuerdos traumáticos, ansiedad y un comportamiento social deteriorado, mientras que los animales sujetos a mTBI y PTSD tenían un patrón de comportamiento similar a la desinhibición. La mTBI anuló tanto el miedo contextual como las deficiencias en el comportamiento social que se observan en los animales con TEPT. En comparación con otros estudios en animales, [264] [265] el examen de las respuestas neuroendocrinas y neuroinmunitarias en el plasma reveló una tendencia hacia el aumento de la corticosterona. en PTSD y grupos de combinación.
El bloqueo del ganglio estrellado es un procedimiento experimental para el tratamiento del TEPT. [266]
Los investigadores están investigando una serie de fármacos experimentales inhibidores de FAAH y MAGL con la esperanza de encontrar un mejor tratamiento para la ansiedad y las enfermedades relacionadas con el estrés. [267] En 2016, el fármaco inhibidor de FAAH BIA 10-2474 se retiró de los ensayos en humanos en Francia debido a efectos adversos. [268]
Se ha afirmado que la MDMA es útil para tratar el trastorno de estrés postraumático, pero tales afirmaciones no están respaldadas por pruebas sólidas. [269]
Psicoterapia
Las psicoterapias centradas en el trauma para el TEPT (también conocidas como psicoterapias "basadas en la exposición" o "exposición"), como la terapia de exposición prolongada (EP), la desensibilización y el reprocesamiento del movimiento ocular (EMDR) y la terapia de reprocesamiento cognitivo (CPT) tienen la la mayoría de las pruebas de eficacia y se recomiendan como tratamiento de primera línea para el TEPT por casi todas las guías de práctica clínica. [270] [271] [272] Las psicoterapias basadas en la exposición demuestran eficacia para el TEPT causado por diferentes "tipos" de trauma, como el combate, la agresión sexual o los desastres naturales. [270] Al mismo tiempo, muchas psicoterapias centradas en el trauma muestran altas tasas de abandono. [273]
La mayoría de las revisiones sistemáticas y las guías clínicas indican que las psicoterapias para el TEPT, la mayoría de las cuales son terapias centradas en el trauma, son más efectivas que la farmacoterapia (medicación), [274] aunque hay revisiones que sugieren que las psicoterapias basadas en la exposición para el TEPT y la farmacoterapia son igualmente efectivas . [275] La psicoterapia interpersonal muestra evidencia preliminar de probable eficacia, pero se necesita más investigación para llegar a conclusiones definitivas. [276]
Notas
- ^ Existen variantes aceptables de este término; consulte lasección Terminología de este artículo.
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Este artículo incorpora texto de un trabajo de contenido gratuito . Licenciado bajo CC BY-SA 3.0 IGO. Texto extraído de Una línea de vida para el aprendizaje: aprovechamiento de la tecnología móvil para apoyar la educación de los refugiados , UNESCO, UNESCO. UNESCO.
enlaces externos
 | Wikiquote tiene citas relacionadas con: Trastorno de estrés postraumático |
 | Wikimedia Commons tiene medios relacionados con el trastorno por estrés postraumático . |
- Trastorno de estrés postraumático en Curlie
- Información sobre el trastorno de estrés postraumático de la Red Nacional de Estrés Traumático Infantil
- Recursos de información de la Facultad de Medicina de la Universidad de Queensland
- Parámetros de práctica de la APA para la evaluación y el tratamiento del TEPT (actualizado en 2017)
- Recursos para profesionales del Centro Nacional de PTSD de VA
- Portal de psiquiatría
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