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Pruebas prenatales
SinónimosCribado prenatal, diagnóstico prenatal
Propósitodetectar problemas con el embarazo

Las pruebas prenatales consisten en la detección prenatal y el diagnóstico prenatal , que son aspectos de la atención prenatal que se centran en detectar problemas con el embarazo lo antes posible. [1] Estos pueden ser problemas anatómicos y fisiológicos con la salud del cigoto , embrión o feto , ya sea antes de que comience la gestación (como en el diagnóstico genético preimplantacional ) o tan pronto como sea posible en la gestación. El cribado puede detectar problemas como defectos del tubo neural , anomalías cromosómicas y genesmutaciones que darían lugar a trastornos genéticos y defectos de nacimiento , como espina bífida , paladar hendido , síndrome de Down , enfermedad de Tay-Sachs , anemia de células falciformes , talasemia , fibrosis quística , distrofia muscular y síndrome de X frágil . Algunas pruebas están diseñadas para descubrir problemas que afectan principalmente la salud de la madre, como PAPP-A para detectar preeclampsia o pruebas de tolerancia a la glucosa para diagnosticar diabetes gestacional.. El cribado también puede detectar defectos anatómicos como hidrocefalia , anencefalia , defectos cardíacos y síndrome de la banda amniótica .

La detección prenatal se centra en encontrar problemas entre una gran población con métodos asequibles y no invasivos. El diagnóstico prenatal se centra en buscar información adicional detallada una vez que se ha encontrado un problema en particular y, a veces, puede ser más invasivo. Los procedimientos de detección más comunes son ecografías de rutina , análisis de sangre y medición de la presión arterial. Los procedimientos de diagnóstico comunes incluyen amniocentesis y muestreo de vellosidades coriónicas . En algunos casos, las pruebas se administran para determinar si el feto será abortado , aunque los médicos y las pacientes también encuentran útil diagnosticar los embarazos de alto riesgo de manera temprana para que el parto pueda programarse en un plazo breve.hospital de atención terciaria donde el bebé pueda recibir la atención adecuada.

Las pruebas prenatales en los últimos años se han movido hacia métodos no invasivos para determinar el riesgo fetal de trastornos genéticos. El rápido avance de las tecnologías moleculares modernas de alto rendimiento junto con el descubrimiento de ADN fetal libre de células (ADNcff) en el plasma materno ha dado lugar a nuevos métodos para la determinación de aneuploidías cromosómicas fetales . Este tipo de prueba se conoce como prueba prenatal no invasiva (NIPT). Sin embargo, los procedimientos invasivos siguen siendo importantes, especialmente por su valor diagnóstico para confirmar hallazgos positivos no invasivos y detectar trastornos genéticos. [2]

Propósito

Hay tres propósitos del diagnóstico prenatal: (1) permitir el tratamiento médico o quirúrgico oportuno de una afección antes o después del nacimiento, (2) dar a los padres la oportunidad de abortar un feto con la afección diagnosticada y (3) dar los padres la oportunidad de prepararse psicológica, social, financiera y médicamente para un bebé con un problema de salud o una discapacidad, o para la probabilidad de muerte fetal. La información previa sobre los problemas del embarazo significa que tanto el personal sanitario como los padres pueden prepararse mejor para el parto de un niño con un problema de salud. Por ejemplo, el síndrome de Down está asociado con defectos cardíacos que pueden necesitar intervención inmediatamente después del nacimiento. [3]

Factores de riesgo calificativos

Las pautas del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos ( ACOG ) recomiendan actualmente que a todas las mujeres embarazadas, independientemente de su edad, se les ofrezcan pruebas invasivas para obtener un diagnóstico definitivo de ciertos defectos de nacimiento. Por lo tanto, la mayoría de los médicos ofrecen pruebas de diagnóstico a todos sus pacientes, con o sin detección previa, y dejan que el paciente decida. Además, el ACOG recomienda la detección genética antes del embarazo a todas las mujeres que planean tener una familia. [4]

Las siguientes son algunas de las razones por las que un paciente podría considerar que su riesgo de defectos congénitos ya es lo suficientemente alto como para justificar saltarse la prueba de detección y pasar directamente a la prueba invasiva.

  • Mujeres mayores de 35 años
  • Mujeres que han tenido bebés prematuros o bebés con defectos de nacimiento , especialmente problemas cardíacos o genéticos
  • Mujeres que tienen presión arterial alta , lupus , diabetes , asma o epilepsia.
  • Mujeres que tienen antecedentes familiares o antecedentes étnicos propensos a trastornos genéticos, o cuyas parejas los padecen.
  • Mujeres embarazadas de múltiples (gemelos o más)
  • Mujeres que han tenido abortos espontáneos anteriormente

Por invasividad

La amniocentesis es un ejemplo de una prueba prenatal de diagnóstico invasiva.

Las pruebas de diagnóstico prenatal se pueden realizar mediante métodos invasivos o no invasivos . Un método invasivo implica la inserción de sondas o agujas en el útero , por ejemplo, amniocentesis , que se puede realizar desde aproximadamente las 14 semanas de gestación, y generalmente hasta aproximadamente las 20 semanas, y muestreo de vellosidades coriónicas , que se puede realizar antes (entre 9,5 y 12,5 semanas). gestación) pero que pueden ser un poco más riesgosas para el feto. Un estudio que comparó la muestra de vellosidades coriónicas transabdominales con la amniocentesis del segundo trimestre no encontró diferencias significativas en la pérdida total de embarazos entre los dos procedimientos. [5] Sin embargo, transcervicalEl muestreo de vellosidades coriónicas conlleva un riesgo significativamente mayor, en comparación con una amniocentesis del segundo trimestre, de pérdida total del embarazo ( riesgo relativo 1,40; intervalo de confianza del 95%: 1,09 a 1,81) y aborto espontáneo (riesgo del 9,4%; riesgo relativo 1,50; intervalo de confianza del 95%: 1,07). a 2.11). [5]

La ecografía es un ejemplo de una prueba prenatal de diagnóstico no invasiva.

Las técnicas no invasivas incluyen exámenes del útero de la mujer mediante ecografía y pruebas de detección del suero materno (es decir , alfafetoproteína ). Los análisis de sangre para trisomías seleccionadas (síndrome de Down en los Estados Unidos, síndromes de Down y Edwards en China) basados ​​en la detección del ADN placentario libre de células presente en la sangre materna, también conocido como prueba prenatal no invasiva (NIPT), están disponibles. [6] Si una prueba de detección no invasiva indica un riesgo elevado de anomalías cromosómicas o genéticas, se puede emplear una técnica más invasiva para recopilar más información. [7] En el caso de defectos del tubo neural, una ecografía detallada puede proporcionar un diagnóstico definitivo de forma no invasiva.

Una de las principales ventajas de las pruebas prenatales no invasivas es que la probabilidad de un resultado falso positivo es muy baja. Esta precisión es muy importante para la mujer embarazada, ya que debido a la alta sensibilidad y especificidad de la prueba, especialmente para el síndrome de Down, se podría evitar la prueba invasiva, que incluye el riesgo de un aborto espontáneo. [8] [9]

InvasividadPruebaComentariosTiempo
No invasivoDiagnóstico genético preimplantacional (DGP)Durante los procedimientos de fertilización in vitro (FIV), es posible tomar muestras de células de embriones humanos antes de la implantación. [10] El DGP es en sí mismo no invasivo, pero la FIV generalmente implica procedimientos invasivos como la recuperación de ovocitos transvaginales.antes de la implantación
No invasivoExamen externoExamen del útero de la mujer desde fuera del cuerpo. El útero se palpa comúnmente para determinar si hay problemas con la posición del feto (es decir, posición de nalgas ). También se puede medir la altura del fondo uterino .Segundo o tercer trimestre
No invasivoDetección de ultrasonidosComúnmente, escaneos de citas (a veces conocidos como escaneos de reserva o ecografías de citas ) a partir de las 7 semanas para confirmar las fechas de embarazo y buscar embarazos múltiples . La gammagrafía nucal especializada a las 11-13 semanas se puede utilizar para identificar mayores riesgos de síndrome de Down. Las exploraciones morfológicas posteriores , también llamadas ecografías de anatomía , a partir de las 18 semanas pueden detectar cualquier desarrollo anormal. Se pueden realizar ecografías adicionales si hay otros problemas con el embarazo o si el embarazo es posterior al parto .Primer o segundo trimestre
No invasivoLatido fetalEscuchar los latidos del corazón fetal a través de un monitor externo colocado en la parte exterior del abdomen.Primer o segundo trimestre
No invasivoPrueba sin estrésUso de cardiotocografía durante el tercer trimestre para monitorear el bienestar fetal.Tercer trimestre
No invasivoPresión arterial maternaSe utiliza para detectar preeclampsia durante todo el embarazo.Primer, segundo y tercer trimestre
No invasivoPesaje maternoEl peso materno inusualmente bajo o alto puede indicar problemas con el embarazo.Primer, segundo y tercer trimestre.
Menos invasivoCélulas fetales en sangre materna (FCMB) [11]Requiere una extracción de sangre materna. Basado en el enriquecimiento de las células fetales que circulan en la sangre materna. Dado que las células fetales contienen toda la información genética del feto en desarrollo, se pueden utilizar para realizar un diagnóstico prenatal. [12]Primer trimestre
Menos invasivoADN fetal libre de células en sangre maternaRequiere una extracción de sangre materna. Basado en ADN de origen fetal que circula en la sangre materna. Las pruebas pueden identificar potencialmente la aneuploidía fetal [13] (disponible en los Estados Unidos a partir de 2011) y el sexo de un feto a las seis semanas de embarazo. El ADN fetal varía de aproximadamente el 2 al 10% del ADN total en la sangre materna.

El ADN fetal libre de células también permite la secuenciación del genoma completo del feto, determinando así la secuencia de ADN completa de cada gen. [14]

Primer trimestre
Menos invasivoPrueba de tolerancia a la glucosaRequiere una extracción de sangre materna. Se usa para detectar diabetes gestacional .Segundo trimestre
Menos invasivoRecuperación transcervical de células trofoblásticasAspiración cervical mucus , hisopado cervical , y cervical o lavado intrauterino se pueden utilizar para recuperar las células del trofoblasto para fines de diagnóstico, incluyendo el análisis genético prenatal . Las tasas de éxito para la recuperación de células trofoblásticas fetales varían del 40% al 90%. [15] Se puede utilizar para determinar el sexo fetal e identificar aneuploidías . [15] Los marcadores de anticuerpos han demostrado ser útiles para seleccionar células trofoblásticas para análisis genéticos y para demostrar que la abundancia de células trofoblásticas recuperables disminuye en gestaciones anormales, como en embarazos ectópicos ogestación anembrionaria . [15]Primer trimestre [15]
Menos invasivoExamen de suero maternoIncluyendo β- hCG , PAPP-A , alfafetoproteína , inhibina-A.Primer o segundo trimestre
Más invasivoMuestreo de vellosidades coriónicasImplica obtener una muestra de las vellosidades coriónicas y analizarla. Esto se puede hacer antes que la amniocentesis, pero puede tener un mayor riesgo de aborto espontáneo, estimado en 1%.Después de 10 semanas
Más invasivoAmniocentesisEsto se puede hacer una vez que se haya desarrollado suficiente líquido amniótico para tomar muestras. Las células del feto estarán flotando en este líquido y se pueden separar y analizar. El riesgo de aborto espontáneo de la amniocentesis se cotiza comúnmente como 0.06% (1: 1600). [16] Mediante la amniocentesis también es posible criopreservar las células madre amnióticas . [17] [18] [19]Después de 15 semanas
Más invasivoEmbrioscopia y fetoscopiaAunque rara vez se hacen, implican colocar una sonda en el útero de una mujer para observar (con una cámara de video) o tomar muestras de sangre o tejido del embrión o feto.
Más invasivoMuestreo percutáneo de sangre de cordón umbilicalPUBS es una prueba genética de diagnóstico que examina la sangre del cordón umbilical fetal para detectar anomalías fetales.24 a 34 semanas

Por etapa de embarazo

Preconcepción

Antes de la concepción, las parejas pueden optar por realizarse pruebas genéticas para determinar las probabilidades de concebir un hijo con una anomalía genética conocida. Los más comunes en la población caucásica son:

  • Fibrosis quística
  • Síndrome X frágil
  • Trastornos de la sangre como la anemia de células falciformes
  • enfermedad de Tay-Sachs
  • Atrofia muscular en la columna

Se conocen cientos de condiciones adicionales y se descubren más de forma regular. Sin embargo, la justificación económica de las pruebas en toda la población de todas las afecciones conocidas no está bien respaldada, especialmente una vez que se tienen en cuenta el costo de los posibles resultados falsos positivos y las pruebas de seguimiento concomitantes. [20] También existen preocupaciones éticas relacionadas con este o cualquier tipo de prueba genética .

Uno o ambos miembros de la pareja pueden estar al tanto de otros miembros de la familia con estas enfermedades. Las pruebas antes de la concepción pueden aliviar la preocupación, preparar a la pareja para las posibles consecuencias a corto o largo plazo de tener un hijo con la enfermedad, orientar a la pareja hacia la adopción o la crianza temporal, o solicitar pruebas genéticas previas a la implantación durante la fertilización in vitro . Si se encuentra un trastorno genético, generalmente se recomienda el asesoramiento genético profesional debido a la gran cantidad de consideraciones éticas relacionadas con las decisiones posteriores de los socios y el impacto potencial en sus familias extendidas. La mayoría, pero no todas, de estas enfermedades siguen patrones de herencia mendeliana . Síndrome X frágil está relacionado con la expansión de ciertos segmentos de ADN repetidos y puede cambiar de generación en generación.

Primer trimestre

En la presentación temprana del embarazo alrededor de las 6 semanas, se puede ofrecer una ecografía de datación temprana para ayudar a confirmar la edad gestacional del embrión y verificar si hay un embarazo único o gemelar, pero dicha exploración no puede detectar anomalías comunes. Es posible que se proporcionen detalles de las opciones de detección y pruebas prenatales.

Alrededor de las semanas 11-13, se puede ofrecer una exploración de translucidez nucal (NT) que se puede combinar con análisis de sangre para PAPP-A y beta-hCG, dos marcadores séricos que se correlacionan con anomalías cromosómicas, en lo que se denomina prueba combinada del primer trimestre. Los resultados del análisis de sangre se combinan luego con las mediciones de ultrasonido NT, la edad materna y la edad gestacional del feto para obtener una puntuación de riesgo para el síndrome de Down, la trisomía 18 y la trisomía 13. La prueba combinada del primer trimestre tiene una sensibilidad (es decir, detección tasa de anomalías) del 82 al 87% y una tasa de falsos positivos de alrededor del 5%. [21] [22]

Segundo trimestre

La exploración de anomalías se realiza entre las 18 y 22 semanas de edad gestacional . La Sociedad Internacional de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología (ISUOG) recomienda que este ultrasonido se realice como una cuestión de atención prenatal de rutina , para medir al feto para que las anomalías del crecimiento se puedan reconocer rápidamente más adelante en el embarazo y para evaluar malformaciones congénitas y múltiples embarazos (es decir, gemelos). [23] La exploración puede detectar anencefalia , espina bífida abierta , labio leporino , hernia diafragmática , gastrosquisis ,onfalocele , cardiopatía congénita , agenesia renal bilateral , osteocondrodisplasia , síndrome de Edwards y síndrome de Patau . [24]

Se puede realizar una prueba de sangre cuádruple en el segundo trimestre (la prueba triple se considera obsoleta en muchos estados, pero en algunos estados, como Missouri, donde Medicaid solo cubre la prueba triple, eso es lo que normalmente obtiene el paciente). Con la detección integrada , se realiza una prueba combinada del primer trimestre y una prueba triple / cuádruple, y solo se genera un informe después de que se hayan analizado ambas pruebas. Sin embargo, es posible que los pacientes no deseen esperar entre estos dos conjuntos de pruebas. Con el cribado secuencial , se produce un primer informe después de que se ha enviado la muestra del primer trimestre y un informe final después de la segunda muestra. Con cribado contingente, los pacientes con riesgo muy alto o muy bajo recibirán informes después de que se haya enviado la muestra del primer trimestre. Solo a los pacientes con riesgo moderado (puntuación de riesgo entre 1:50 y 1: 2000) se les pedirá que envíen una muestra del segundo trimestre, después de lo cual recibirán un informe que combine la información de las muestras de suero y la NT.medición. La prueba combinada del primer trimestre y la prueba triple / cuádruple juntas tienen una sensibilidad del 88 al 95% con una tasa de falsos positivos del 5% para el síndrome de Down, aunque también se pueden analizar de tal manera que ofrezcan una sensibilidad del 90% con una tasa de falsos positivos del 2%. Finalmente, para las pacientes que no reciben una ecografía NT en el primer trimestre, aún pueden recibir una prueba integrada en suero que implica medir los niveles séricos de PAPP-A en el primer trimestre y luego realizar una prueba cuádruple en el segundo trimestre. Esto ofrece una sensibilidad del 85% al ​​88% y una tasa de falsos positivos del 5% para el síndrome de Down. Además, el paciente puede omitir por completo el examen de detección del primer trimestre y recibir solo una prueba cuádruple en el segundo trimestre, con una sensibilidad del 81% para el síndrome de Down y una tasa de falsos positivos del 5%. [25]

Tercer trimestre

Las pruebas prenatales del tercer trimestre generalmente se enfocan en el bienestar materno y en la reducción de la morbilidad / mortalidad fetal. Se puede ofrecer la infección por estreptococos del grupo B (también llamada estreptococo del grupo B), que es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad neonatal. El estreptococo del grupo B es una infección que puede transmitirse a un bebé durante el parto. La detección vaginal de GBS se realiza entre las 34 y 37 semanas de edad gestacional, de modo que las madres que dan positivo a la bacteria puedan recibir tratamiento antes del parto. Durante el tercer trimestre, algunas instituciones pueden requerir evaluaciones de hemoglobina / hematocrito, serología de sífilis y detección de VIH. Además, antes del parto, se documenta una evaluación de la posición fetal y el peso fetal estimado. [26]

Examen de suero materno

El cribado del suero materno durante el primer trimestre puede comprobar los niveles de β- hCG libre , PAPP-A , intacta o beta hCG, o h-hCG en el suero de la mujer y combinarlos con la medición de la translucidez nucal (NT). Algunas instituciones también buscan la presencia de un hueso nasal fetal en la ecografía.

El cribado del suero materno en el segundo trimestre (cribado de AFP , cribado triple, cribado cuádruple o cribado penta) puede comprobar los niveles de alfafetoproteína , β- hCG , inhibina -A, estriol y h-hCG (hCG hiperglicosolada) en el suero de la mujer .

La prueba triple mide los niveles séricos de AFP , estriol y beta-hCG , con una sensibilidad del 70% y una tasa de falsos positivos del 5% . Se complementa en algunas regiones de los Estados Unidos, como la prueba cuádruple (que agrega inhibina A al panel, lo que da como resultado una sensibilidad del 81% y una tasa de falsos positivos del 5% para detectar el síndrome de Down cuando se toma entre las 15 y 18 semanas de edad gestacional). ). [27]

Los biomarcadores PAPP-A y β- hCG parecen estar alterados para los embarazos resultantes de ICSI, lo que provoca una mayor tasa de falsos positivos. Se han desarrollado factores de corrección que deben utilizarse en la detección del síndrome de Down en embarazos únicos después de ICSI, [28] pero en embarazos gemelares dichos factores de corrección no se han dilucidado por completo. [28] En embarazos gemelares desaparecidos con un segundo saco gestacional con un feto muerto, la detección del primer trimestre debe basarse únicamente en la edad materna y la exploración de translucidez nucal, ya que los biomarcadores se alteran en estos casos. [28]

Avances en el cribado prenatal

La medición de proteínas fetales en el suero materno es parte de la detección prenatal estándar de aneuploidía fetal y defectos del tubo neural . [29] [30] El modelo de predicción computacional muestra que el tráfico de proteínas feto-materno extenso y diverso ocurre durante el embarazo y puede detectarse fácilmente de forma no invasiva en la sangre entera materna . [31]Este enfoque computacional sorteó una limitación importante, la abundancia de proteínas maternas que interfieren con la detección de proteínas fetales, al análisis proteómico fetal de la sangre materna. La introducción de transcripciones de genes fetales previamente identificadas en sangre entera materna en un modelo predictivo computacional ayudó a desarrollar una red proteómica integral del término neonato. También muestra que las proteínas fetales detectadas en la sangre de la mujer embarazada se originan en un grupo diverso de tejidos y órganos del feto en desarrollo. Las redes proteómicas de desarrollo dominan la caracterización funcional de las proteínas predichas, lo que ilustra la posible aplicación clínica de esta tecnología como una forma de controlar el desarrollo fetal normal y anormal.

La diferencia en la metilación de secuencias de ADN específicas entre la madre y el feto se puede utilizar para identificar el ADN específico del feto en la circulación sanguínea de la madre. En un estudio publicado en la edición en línea del 6 de marzo de 2011 de Nature , utilizando esta técnica no invasiva, un grupo de investigadores de Grecia y Reino Unido logró un diagnóstico correcto de 14 trisomía 21 ( síndrome de Down ) y 26 casos normales. [32] [33] Utilizando secuenciación paralela masiva , un estudio que evaluó la trisomía 21 solamente, detectó exitosamente 209 de 212 casos (98.6%) con 3 falsos positivos en 1.471 embarazos (0.2%). [6]Con las pruebas no invasivas (de sangre) disponibles comercialmente para el síndrome de Down que están disponibles para los pacientes en los Estados Unidos y ya están disponibles en China, en octubre de 2011, la Sociedad Internacional para el Diagnóstico Prenatal creó algunas pautas. Por su sensibilidad y especificidad , constituye una prueba de detección avanzada y los resultados positivos requieren la confirmación mediante una prueba invasiva y que, si bien es eficaz en el diagnóstico del síndrome de Down, no puede evaluar la mitad de las anomalías detectadas por las pruebas invasivas. La prueba no se recomienda para uso general hasta que se hayan informado los resultados de estudios más amplios, pero puede ser útil en pacientes de alto riesgo junto con asesoramiento genético. [7]

Un estudio en 2012 encontró que la prueba de ADN libre de células plasmáticas de la madre también pudo detectar la trisomía 18 (síndrome de Edwards) en el 100% de los casos (59/59) con una tasa de falsos positivos del 0,28%, y la trisomía 13 ( Síndrome de Patau) en el 91,7% de los casos (11/12) con una tasa de falsos positivos del 0,97%. La prueba interpretó el 99,1% de las muestras (1.971 / 1.988); entre las 17 muestras sin interpretación, tres eran trisomía 18. El estudio indicó que si los puntos de corte de la puntuación z para las trisomías 18 y 13 se elevaban ligeramente, las tasas generales de falsos positivos para las tres aneuploidías podrían ser tan bajas como 0,1% (2 / 1,688) a una tasa de detección general del 98,9% (280/283) para aneuploidías comunes (esto incluye las tres trisomías: Down, Edwards y Patau). [34]

Detección de aneuploidía

Ultrasonido

El uso de ultrasonido para la translucidez nucal detectará aneuploidías como el síndrome de Down (trisomía 21), el síndrome de Edwards (trisomía 18) y el síndrome de Patau.(Trisomía 13), mientras que las pruebas que solo usan marcadores séricos detectarán el síndrome de Down y la trisomía 18, pero no la trisomía 13. Considerando que la trisomía 13 es extremadamente rara, tal vez 1: 5000 embarazos y 1: 16000 nacimientos, esta diferencia probablemente no sea significativo. El marcador AFP, ya sea solo o como parte de la prueba cuádruple, puede identificar el 80% de la espina bífida, el 85% de los defectos de la pared abdominal y el 97% de la anencefalia. Con frecuencia, las mujeres recibirán una ecografía detallada del segundo trimestre en las semanas 18 a 20 (exploración de morfología) independientemente de su nivel de AFP, lo que hace que la puntuación de AFP sea innecesaria. Las ecografías de morfología que se realizan en fetos de mayor tamaño que en las exploraciones anteriores detectan otras anomalías estructurales, como anomalías del tracto cardíaco y renal. [21]

La hibridación de interfase- fluorescencia in situ (FISH), la PCR cuantitativa y la preparación directa de cromosomas a partir de vellosidades coriónicas son todos los métodos actuales que se utilizan y que son los más eficaces para detectar la aneuploidía fetal. [35]

Pruebas genéticas

Debido a la detección de células fetales y ADN fetal que circulan en la sangre materna, el diagnóstico no invasivo de aneuploidía fetal es cada vez más prometedor. [35] [36] El desarrollo de una variedad de métodos de detección de aneuploidía fetal y otras aberraciones cromosómicas es ahora un área de investigación prominente debido al descubrimiento del ácido nucleico fetal circulante en el plasma sanguíneo materno . Un metanálisis que investigó la tasa de éxito del uso de ADN libre de células fetales de sangre materna para detectar aneuploidías encontró que esta técnica detectaba trisomía 13 en el 99% de los casos, trisomía 18 en el 98% de los casos y trisomía 21 en 99 % de los casos. [36] [37]Las pruebas fallidas que utilizan ADN libre de células fetales tienen más probabilidades de ocurrir en fetos con trisomía 13 y trisomía 18, pero no con trisomía 21. [38] Estudios anteriores encontraron niveles elevados de ADN fetal libre de células para las trisomías 13 y 21 del suero materno cuando en comparación con mujeres con embarazos euploides. [39] [40] [41] [42] Sin embargo, no se observó una elevación del ADN libre de células para la trisomía 18. [39] El problema clave con el uso de ADN libre de células es que las células nucleadas fetales circulantes comprenden solo del tres al seis por ciento del ADN del plasma sanguíneo materno. [42] Por lo tanto, se han desarrollado dos enfoques efectivos que pueden usarse para la detección de aneuploidía fetal. El primero implica la medición de laRelación alélica de polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) en la región codificante del ARNm en la placenta . El siguiente enfoque consiste en analizar el ADN materno y fetal y buscar diferencias en los patrones de metilación del ADN . [42]

PCR digital

Recientemente, se ha propuesto que la PCR digital se puede utilizar para la detección de aneuploidía fetal utilizando ADN y ARN fetal que se encuentran en el plasma sanguíneo materno. La investigación ha demostrado que la PCR digital se puede usar para diferenciar entre ADN normal y aneuploide usando ADN fetal en el plasma sanguíneo materno. [43]

Una variación de la técnica de PCR llamada amplificación de sonda dependiente de ligadura múltiple (MLPA), dirigida al ADN, se ha aplicado sucesivamente para diagnosticar la aneuploidía fetal como un ensayo cromosómico o genético específico. [44]

Secuencia de escopeta

El ADN de las células fetales se ha secuenciado directamente utilizando tecnología de secuenciación de escopeta . Este ADN se obtuvo del plasma sanguíneo de dieciocho mujeres embarazadas. A esto le siguió el mapeo del cromosoma utilizando la cuantificación de fragmentos. Esto se hizo utilizando métodos avanzados de secuenciación de ADN que dieron como resultado la secuenciación paralela del ADN fetal. Se contó la cantidad de etiquetas de secuencia mapeadas en cada cromosoma. Si había un excedente o deficiencia en alguno de los cromosomas, esto significaba que había un aneuploide fetal. Usando este método de secuenciación de escopeta, fue posible la identificación exitosa de trisomía 21 (síndrome de Down), trisomía 18 (síndrome de Edward) y trisomía 13 (síndrome de Patau). Este método de diagnóstico no invasivo se está empezando a utilizar y a investigar más a fondo. [13]

Otras técnicas

Los componentes fetales en muestras de plasma sanguíneo materno pueden analizarse mediante técnicas de todo el genoma no solo por ADN total, sino también por inmunoprecipitación de ADN metilado (con matriz de mosaico), microARN (como con Megaplex) y ARN total ( secuenciación de ARN ). [44]

Aceptación del paciente

Se realizó una investigación para determinar cómo se sentían las mujeres sobre el diagnóstico no invasivo de aneuploide fetal utilizando sangre materna. Este estudio se realizó mediante encuestas. Se informó que el ochenta y dos por ciento de las mujeres embarazadas y el setenta y nueve por ciento de las estudiantes de medicina ven este tipo de diagnóstico de manera positiva, y están de acuerdo en que es importante para la atención prenatal. En general, las mujeres respondieron con optimismo que esta forma de diagnóstico estará disponible en el futuro. [45]

Cuestiones éticas y prácticas

Pruebas prenatales no genéticas

Los padres deben tomar decisiones informadas sobre la detección, el diagnóstico y cualquier acción que se tome como resultado. Muchas pruebas de detección son inexactas, por lo que un resultado de prueba preocupante con frecuencia conduce a pruebas adicionales más invasivas. Si las pruebas prenatales confirman una discapacidad grave, muchos padres se ven obligados a decidir si continuar con el embarazo o buscar un aborto. La "opción" del cribado se convierte en un requisito inesperado para decidir. Ver aborto indebido .

En algunas afecciones genéticas, por ejemplo, la fibrosis quística , solo se puede detectar una anomalía si se obtiene el ADN del feto. Por lo general, se necesita un método invasivo para hacer esto. [ cita requerida ]

La ecografía de un feto, que se considera una prueba de detección, a veces puede pasar por alto anomalías sutiles. Por ejemplo, los estudios muestran que una ecografía detallada del segundo trimestre, también llamada ecografía de nivel 2, puede detectar aproximadamente el 97% de los defectos del tubo neural, como la espina bífida [ cita requerida ] . Los resultados de la ecografía también pueden mostrar "signos suaves", como un foco intracardíaco ecogénico o un quiste del plexo coroideo , que generalmente son normales, pero pueden estar asociados con un mayor riesgo de anomalías cromosómicas .

Otras pruebas de detección, como la prueba cuádruple, también pueden tener falsos positivos y falsos negativos. Incluso cuando los resultados de Quad son positivos (o, para ser más precisos, cuando la prueba Quad arroja una puntuación que muestra al menos un riesgo de anomalía de 1 en 270), generalmente el embarazo es normal, pero se ofrecen pruebas de diagnóstico adicionales. De hecho, considere que el síndrome de Down afecta aproximadamente a 1: 400 embarazos; Si examinara 4000 embarazos con una prueba cuádruple, probablemente habría 10 embarazos con síndrome de Down, de los cuales la prueba cuádruple, con su 80% de sensibilidad, llamaría a 8 de ellos de alto riesgo. La prueba cuádruple también indicaría al 5% (~ 200) de las 3990 mujeres normales que son de alto riesgo. Por lo tanto, a unas 208 mujeres se les diría que son de alto riesgo, pero cuando se someten a una prueba invasiva,solo el 8 (o el 4% del grupo de alto riesgo) se confirmará como positivo y a 200 (96%) se les informará que sus embarazos son normales. Dado que la amniocentesis tiene aproximadamente un 0,5% de posibilidades de aborto espontáneo, uno de esos 200 embarazos normales podría resultar en un aborto espontáneo debido al procedimiento invasivo. Mientras tanto, de las 3792 mujeres a las que se les dijo que eran de bajo riesgo mediante la prueba cuádruple, 2 de ellas darán a luz a un bebé con síndrome de Down. Por lo tanto, se dice que la prueba cuádruple tiene un 4%Por lo tanto, se dice que la prueba cuádruple tiene un 4%Por lo tanto, se dice que la prueba cuádruple tiene un 4%valor predictivo positivo (VPP) porque solo el 4% de las mujeres a las que la prueba de detección les dice que son de "alto riesgo" en realidad tienen un feto afectado. El otro 96% de las mujeres a las que se les dice que son de "alto riesgo" descubren que su embarazo es normal. [ cita requerida ]

En comparación, en las mismas 4000 mujeres, una prueba de detección que tiene una sensibilidad del 99% y una tasa de falsos positivos del 0,5% detectaría los 10 positivos y le diría a 20 mujeres normales que son positivos. Por lo tanto, 30 mujeres se someterían a un procedimiento invasivo confirmatorio y 10 de ellas (33%) serían confirmadas como positivas y a 20 se les diría que tienen un embarazo normal. De las 3970 mujeres a las que la pantalla les dijo que eran negativas, ninguna tendría un embarazo afectado. Por lo tanto, dicha pantalla tendría un valor predictivo positivo del 33%.

La tasa de falsos positivos en el mundo real para la prueba cuádruple (así como para el primer trimestre combinado, integrado, etc.) es superior al 5%. El 5% fue la tasa citada en los grandes estudios clínicos que fueron realizados por los mejores investigadores y médicos, donde todas las ecografías fueron realizadas por ecografistas bien entrenados y la edad gestacional del feto se calculó lo más fielmente posible. En el mundo real, donde calcular la edad gestacional puede ser un arte menos preciso, las fórmulas que generan la puntuación de riesgo de un paciente no son tan precisas y la tasa de falsos positivos puede ser mayor, incluso un 10%.

Debido a la baja precisión de las pruebas de detección convencionales, del 5 al 10% de las mujeres, a menudo las mayores, optarán por una prueba invasiva incluso si recibieron una puntuación de bajo riesgo en la detección. Un paciente que recibió una puntuación de riesgo de 1: 330, aunque técnicamente es de bajo riesgo (dado que el límite de alto riesgo se cita comúnmente como 1: 270), podría tener más probabilidades de optar por una prueba invasiva confirmatoria. Por otro lado, es más probable que una paciente que recibe una puntuación de riesgo de 1: 1000 se sienta más segura de que su embarazo es normal.

Tanto los falsos positivos como los falsos negativos tendrán un gran impacto en una pareja cuando se les comunique el resultado o cuando nazca el niño. Las pruebas de diagnóstico , como la amniocentesis, se consideran muy precisas para los defectos que comprueban, aunque incluso estas pruebas no son perfectas, con una tasa de error informada del 0,2% (a menudo debido a anomalías raras como el síndrome de Down en mosaico, donde solo algunas de las las células fetales / placentarias portan la anomalía genética).

Un nivel más alto de AFP en suero materno indica un mayor riesgo de anencefalia y espina bífida abierta. Este examen es 80% y 90% sensible para espina bífida y anencefalia, respectivamente. [ cita requerida ]

La acetilcolinesterasa del líquido amniótico y el nivel de AFP son más sensibles y específicos que la AFP para predecir defectos del tubo neural.

Muchos especialistas materno-fetales ni siquiera se molestan en hacer una prueba de AFP a sus pacientes porque les hacen una ecografía detallada a todos ellos en el segundo trimestre, que tiene una tasa de detección del 97% para defectos del tubo neural como anencefalia y espina bífida abierta. . La realización de pruebas para determinar posibles defectos de nacimiento es obligatoria en todos los estados de EE . UU . La falta de detección temprana de problemas puede tener consecuencias peligrosas tanto para la madre como para el bebé. Los gineco-obstetras pueden ser considerados culpables. En un caso, un hombre que nació con espina fibia recibió un pago de $ 2 millones, además de los gastos médicos, debido a la negligencia del gineco-obstetra en la realización de las pruebas de AFP. [46]

Ninguna prueba prenatal puede detectar todas las formas de anomalías y defectos de nacimiento.

Pruebas genéticas prenatales

Otro tema importante es la incertidumbre de las pruebas genéticas prenatales. La incertidumbre en los resultados de las pruebas genéticas se debe a varias razones: la prueba genética está asociada con una enfermedad pero se desconoce el pronóstico y / o la probabilidad, la prueba genética proporciona información diferente a la enfermedad familiar para la que se analizaron, las variantes genéticas encontradas tienen un significado desconocido, y finalmente , los resultados pueden no estar asociados con anomalías fetales encontradas. [47]Richardson y Ormond abordaron a fondo el tema de la incertidumbre de las pruebas genéticas y explicaron sus implicaciones para la bioética. Primero, el principio de beneficencia se asume en las pruebas prenatales al disminuir el riesgo de aborto espontáneo; sin embargo, la información incierta derivada de las pruebas genéticas puede dañar a los padres al provocar ansiedad y llevar a la interrupción de un feto que probablemente esté sano. En segundo lugar, el principio de autonomía se ve socavado por la falta de comprensión resultante de las nuevas tecnologías y los cambios de conocimiento en el campo de la genética. Y tercero, el principio de justicia planteó problemas con respecto a la igualdad de acceso a las pruebas prenatales emergentes.

Disponibilidad de tratamientos

Si se detecta una enfermedad genética, a menudo no existe un tratamiento que pueda ayudar al feto hasta que nazca. Sin embargo, en los EE. UU. Existen cirugías prenatales para el feto con espina bífida . [ cita requerida ] El diagnóstico temprano les da a los padres tiempo para investigar y discutir el tratamiento y la atención posnatal, o en algunos casos, el aborto. Por lo general, se recurre a los asesores genéticos para ayudar a las familias a tomar decisiones informadas con respecto a los resultados del diagnóstico prenatal.

Educación del paciente

Los investigadores han estudiado cómo la divulgación de los resultados de la amniocentesis o el muestreo de vellosidades coriónicas (CVS) en una fecha fija frente a una fecha variable (es decir, "cuando esté disponible") afecta la ansiedad materna. La revisión sistemática de los artículos relevantes no encontró evidencia concluyente para apoyar la emisión de los resultados de la amniocentesis tan pronto como estén disponibles (en comparación con la emisión de los resultados en una fecha fija predefinida). Los investigadores concluyeron que se necesitan más estudios que evalúen el efecto de diferentes estrategias para revelar los resultados de CVS sobre la ansiedad materna. [48]

Preocupaciones de los activistas y académicos de los derechos de las personas con discapacidad

Los activistas y académicos de los derechos de las personas con discapacidad han sugerido una visión más crítica de las pruebas prenatales y sus implicaciones para las personas con discapacidad. Argumentan que existe presión para abortar fetos que podrían nacer con discapacidades, y que estas presiones se basan en los intereses de la eugenesia y los estereotipos de personas capacitadas. [49] Este aborto selectivo se basa en las ideas de que las personas con discapacidades no pueden llevar una vida deseable, que son "defectuosas" y que son cargas, ignorando el hecho de que los estudiosos de la discapacidad argumentan que "la opresión es lo más discapacitante de la discapacidad". Marsha Saxton sugiere que las mujeres deben preguntarse si están confiando o no en información real y objetiva sobre personas con discapacidades o en estereotipos si deciden abortar un feto con una discapacidad.[50]

Presiones sociales

La amniocentesis se ha convertido en el estándar de atención para las visitas de atención prenatal para mujeres que están "en riesgo" o tienen más de cierta edad. El amplio uso de la amniocentesis se ha definido como consumista. [51] y algunos argumentan que esto puede estar en conflicto con el derecho a la privacidad, [52] La mayoría de los obstetras (según el país) ofrecen a los pacientes la prueba triple de AFP , la prueba del VIH y ecografías de forma rutinaria. Sin embargo, casi todas las mujeres se reúnen con un asesor genético.antes de decidir si se debe realizar un diagnóstico prenatal. El papel del asesor genético es informar con precisión a las mujeres sobre los riesgos y beneficios del diagnóstico prenatal. Los asesores genéticos están capacitados para ser no directivos y para apoyar la decisión del paciente. Algunos médicos aconsejan a las mujeres que se realicen determinadas pruebas prenatales y la pareja de la paciente también puede influir en la decisión de la mujer.

Ver también

  • Amniocentesis
  • Banco de células madre amnióticas
  • Células madre amnióticas
  • Vellosidades coriónicas
  • Asesoramiento genetico

Notas y referencias

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Enlaces externos

  • Our Bodies Ourselves capítulo sobre pruebas prenatales y derechos de las personas con discapacidad
  • Pruebas prenatales y por qué son importantes - March Of Dimes