Ptosis (párpado)

Para otros usos, consulte Ptosis (desambiguación) .

No confundir con proptosis o apoptosis .

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Condición médica

Ptosis de los párpados
Ptosis del párpado izquierdo (ptosis unilateral). Un daguerrotipo de disparo en la cabeza de un hombre no identificado, por William Bell en 1852.
Pronunciación	/ T oʊ s ɪ s /
Especialidad	Oftalmología , neurología

La ptosis , también conocida como blefaroptosis , ^[1] es una caída o caída del párpado superior . La caída puede empeorar después de estar despierto más tiempo cuando los músculos del individuo están cansados. Esta condición a veces se llama "ojo vago", pero ese término normalmente se refiere a la condición de ambliopía . Si es lo suficientemente grave y no se trata, el párpado caído puede causar otras afecciones, como ambliopía o astigmatismo . Por eso es especialmente importante que este trastorno se trate en niños a una edad temprana, antes de que pueda interferir con el desarrollo de la visión.

El término proviene del griego πτῶσις - "caída, caída".

Signos y síntomas

Los signos y síntomas que se observan típicamente en esta afección incluyen: ^[2]

• Los párpados pueden parecer caídos.
• Los párpados caídos pueden dar la apariencia de fatiga.
• Es posible que el párpado no proteja el ojo con la misma eficacia, lo que permite que se seque.
• Los párpados superiores caídos pueden bloquear parcialmente el campo de visión de la persona.
• La visión obstruida puede hacer que una persona incline la cabeza hacia atrás para hablar.
• Las áreas alrededor de los ojos pueden cansarse y doler.
• Las cejas se pueden levantar constantemente para ver correctamente.

Algunos de los factores de riesgo de la ptosis incluyen:

• Tumor ocular.
• Diabetes.
• Historia de accidente cerebrovascular.
• Cáncer.
• Desorden neurológico.
• Edad. Los músculos de los ojos se debilitan a medida que envejecen, lo que aumenta la posibilidad de que los párpados se caigan.

Causas

Ptosis neurotóxica por toxina botulínica : paciente de 14 años con botulismo con oftalmoplejía total bilateral con ptosis (imagen izquierda) y pupilas fijas dilatadas (imagen derecha). El adolescente estaba completamente consciente

Phineas Gage mostró ptosis después de que una gran barra de hierro entró en su mejilla izquierda, pasó por detrás de su ojo izquierdo y salió por la parte superior de su cabeza.

La ptosis se produce debido a una disfunción de los músculos que elevan el párpado o de su inervación ( nervio motor ocular común para el elevador palpebral superior y nervios simpáticos para el músculo tarsal superior ). Puede afectar un ojo o ambos ojos y es más común en los ancianos, ya que los músculos de los párpados pueden comenzar a deteriorarse. Sin embargo, se puede nacer con ptosis. Esto se debe al desarrollo inadecuado del músculo elevador del bebé mientras aún está en el útero de la madre. La ptosis congénita es hereditaria en tres formas principales. ^{[3] Se} desconocen las causas de la ptosis congénita. La ptosis puede ser causada por daño al músculo que levanta el párpado, daño al ganglio simpático cervical superior o daño al nervio(Tercer par craneal (nervio motor ocular común)) que controla este músculo. Dicho daño podría ser un signo o síntoma de una enfermedad subyacente como diabetes mellitus , un tumor cerebral , un tumor de pancoast (vértice del pulmón) y enfermedades que pueden causar debilidad en los músculos o daño a los nervios, como miastenia gravis o distrofia muscular oculofaríngea . La exposición a las toxinas en algunos venenos de serpientes, como el de la mamba negra , también puede causar este efecto.

La ptosis puede ser causada por la aponeurosis del músculo elevador , anomalías nerviosas, traumatismos , inflamación o lesiones del párpado u órbita. ^{[4] Las} disfunciones de los elevadores pueden ocurrir como resultado de anticuerpos autoinmunes que atacan y eliminan el neurotransmisor . ^[5]

La ptosis puede deberse a una causa miogénica , neurogénica , aponeurótica , mecánica o traumática, y generalmente ocurre aislada, pero puede estar asociada con varias otras afecciones, como trastornos inmunológicos, degenerativos o hereditarios, tumores o infecciones. ^[6]

La ptosis adquirida es causada más comúnmente por ptosis aponeurótica. Esto puede ocurrir como resultado de la senescencia, dehiscencia o desinserción de la aponeurosis del elevador. Además, la inflamación crónica o la cirugía intraocular pueden producir el mismo efecto. Además, se cree que el uso de lentes de contacto durante períodos prolongados tiene un cierto impacto en el desarrollo de esta afección.

Se cree que la ptosis neurogénica congénita es causada por el síndrome de Horner . ^[4] En este caso, una ptosis leve puede estar asociada con ptosis ipsilateral, hipopigmentación del iris y la areola y anhidrosis debido a paresia del músculo tarsal superior . El síndrome de Horner adquirido puede producirse después de un traumatismo, una lesión neoplásica o incluso una enfermedad vascular .

La ptosis debida a un traumatismo puede sobrevenir después de una laceración del párpado con sección transversal de los elevadores del párpado superior o interrupción de la entrada neural. ^[4]

Otras causas de ptosis incluyen neoplasias de párpados, neurofibromas o la cicatrización tras inflamación o cirugía. La ptosis leve puede ocurrir con el envejecimiento. Un párpado caído puede ser una de las primeras señales de una parálisis del tercer nervio debido a un aneurisma cerebral, que por lo demás es asintomático y se conoce como parálisis del nervio motor ocular común.

Drogas

El uso de dosis altas de opioides como morfina , oxicodona , heroína o hidrocodona puede causar ptosis. ^[7] También se sabe que la pregabalina , un fármaco anticonvulsivo, causa ptosis leve. ^[8]

Mecanismo y fisiopatología

Diferentes traumatismos pueden causar e inducir muchos mecanismos diferentes. Por ejemplo, la ptosis miogénica es el resultado de una lesión directa del músculo elevador y / o del músculo de Müller. Por otro lado, la ptosis neurogénica es causada por traumatismos craneoencefálicos cerrados, o neurotoxina introducida traumáticamente (veneno de avispa / abeja / serpiente) o toxina botulínica, debido al efecto de esos factores sobre el CNIII o la vía simpática. La ptosis mecánica también puede ocurrir debido a la cicatrización del tejido que restringe la excursión del párpado del paciente o al sobrecargar el párpado del paciente. ^[9] Otro mecanismo es la alteración del nervio motor ocular común que provoca el debilitamiento del elevador palpebral y la caída del párpado. La ptosis también puede ocurrir en un paciente con tumores cerebrales debido a la presión sobre el tercer nervio, también conocido como nervio simpático, en el tronco del encéfalo.

Patología

La miastenia gravis es una ptosis neurogénica común que también podría clasificarse como ptosis neuromuscular porque el sitio de la patología está en la unión neuromuscular. Los estudios han demostrado que hasta el 70% de los pacientes con miastenia gravis presentan ptosis, y el 90% de estos pacientes eventualmente desarrollarán ptosis. ^[10] En este caso, la ptosis puede ser unilateral o bilateral y su gravedad tiende a oscilar durante el día, debido a factores como la fatiga o el efecto de los fármacos. Este tipo particular de ptosis se distingue de los demás con la ayuda de una prueba de Tensilon y análisis de sangre . Además, específico de la miastenia gravis es el hecho de que el frío inhibe la actividad de la colinesterasa., lo que posibilita diferenciar este tipo de ptosis mediante la aplicación de hielo en los párpados. Es muy probable que los pacientes con ptosis miasténica sigan experimentando una variación de la caída del párpado a diferentes horas del día.

La ptosis causada por parálisis oculomotora puede ser unilateral o bilateral, ya que el subnúcleo del músculo elevador es una estructura de línea media compartida en el tronco del encéfalo. En los casos en los que la parálisis es causada por la compresión del nervio.por un tumor o aneurisma, es muy probable que dé como resultado una respuesta papilar ipsilateral anormal y una pupila más grande. La parálisis quirúrgica del tercer par se caracteriza por un inicio repentino de ptosis unilateral y una pupila agrandada o lenta a la luz. En este caso, se deben considerar las pruebas de imagen como la tomografía computarizada o la resonancia magnética. La parálisis médica del tercer nervio, a diferencia de la parálisis quirúrgica del tercer par, no suele afectar a la pupila y tiende a mejorar lentamente en varias semanas. La cirugía para corregir la ptosis debido a la parálisis médica del tercer nervio normalmente se considera solo si la mejora de la ptosis y la motilidad ocular no son satisfactorias después de medio año. Los pacientes con parálisis del tercer par tienden a tener una función del elevador disminuida o ausente.

Cuando es causada por el síndrome de Horner , la ptosis suele ir acompañada de miosis y anhidrosis . En este caso, la ptosis se debe al resultado de la interrupción de las inervaciones del músculo simpático autónomo de Muller más que al músculo elevador palpebral superior somático. La posición del párpado y el tamaño de la pupila suelen verse afectados por esta afección y la ptosis suele ser leve, no más de 2 mm. La pupila puede ser más pequeña en el lado afectado. Mientras que la cocaína al 4% instilada en los ojos puede confirmar el diagnóstico del síndrome de Horner, las gotas oftálmicas de hidroxianfetamina pueden diferenciar la ubicación de la lesión . ^[10]

La oftalmoplejía externa progresiva crónica es una condición sistémica que generalmente afecta solo la posición del párpado y el movimiento externo del ojo, sin involucrar el movimiento de la pupila. Esta condición representa casi el 45% de los casos de ptosis miogénica. La mayoría de los pacientes desarrollan ptosis debido a esta enfermedad en la edad adulta . Una característica de la ptosis causada por esta afección es el hecho de que la protección del globo ocular cuando los párpados están cerrados es muy pobre.

Diagnóstico

El médico primero realizará un examen físico con preguntas sobre su historial médico. Esto es para distinguir si la condición es hereditaria o no. Luego, el médico comenzará con un examen con lámpara de hendidura después de que usted le haya explicado con qué frecuencia se le caen los párpados y cuánto dura cada episodio. El examen con lámpara de hendidura se realiza con una luz de alta intensidad que permite observar más de cerca los ojos del paciente. El médico también puede realizar una prueba de Tensilon. Esta prueba consiste en inyectar el fármaco Tensilon (edrofonio) en una vena. Luego, el médico monitorea los párpados en busca de signos de mejoría del medicamento.

Otro examen ocular completo para un diagnóstico adecuado es una prueba de campo visual. Una prueba de campo visual evalúa cuánto afecta la ptosis a la visión superior. Dado que el daño a los nervios es una de las causas de la ptosis, el oftalmólogo examinará la pupila del paciente en busca de anomalías. Además de comprobar la pupila del paciente, el médico también comprobará la función muscular del paciente haciendo que el paciente mire a su alrededor.

El oftalmólogo también puede medir el grado de caída del párpado midiendo la distancia del reflejo marginal. La distancia refleja marginal es la distancia entre el centro de la pupila y el borde del párpado superior. Junto con la distancia del reflejo marginal, el oftalmólogo puede examinar la fuerza / función del músculo elevador del paciente. El oftalmólogo realizará esta prueba sosteniendo el músculo frontalis (ubicado en la frente). Mientras sostiene la frente, el oftalmólogo medirá la distancia que recorre el párpado cuando el paciente mira hacia abajo.

A través de estas pruebas, el oftalmólogo diagnosticará si el paciente tiene ptosis y qué tipo de ptosis. Después de diagnosticar los tipos de ptosis, el oftalmólogo decidirá si el paciente es un buen candidato para la cirugía. ^[11]

Clasificación

Ptosis leve del párpado derecho

Dependiendo de la causa se puede clasificar en:

• Ptosis neurogénica que incluye parálisis del nervio motor ocular , síndrome de Horner , el síndrome guiño Marcus Gunn mandíbula , mala dirección tercer nervio craneal.
• Ptosis miogénica que incluye distrofia muscular oculofaríngea , miastenia gravis , distrofia miotónica , miopatía ocular, ptosis congénita simple, síndrome de blefarofimosis .
• Ptosis aponeurótica que puede ser involutiva o posoperatoria.
• Ptosis mecánica que se produce por edema o tumores del párpado superior.
• Ptosis neurotóxica que es un síntoma clásico de envenenamiento ^[12] por serpientes elápidas como cobras , ^[13] kraits , ^[14] mambas y taipans . La ptosis bilateral suele ir acompañada de diplopía , disfagia y / o parálisis muscular progresiva. Independientemente, la ptosis neurotóxica es un precursor de la insuficiencia respiratoria y la eventual asfixia causada por la parálisis completa del diafragma torácico . Por lo tanto, es una emergencia médica.y se requiere tratamiento inmediato. De manera similar, la ptosis puede ocurrir en víctimas de botulismo (causado por la toxina botulínica ) y esto también se considera un síntoma potencialmente mortal.
• Pseudo-ptosis debido a:

1. Falta de soporte palpebral: alvéolo vacío o globo atrófico.
2. Posición superior del párpado en el otro lado: como en la retracción del párpado.

El actor de Hollywood Forest Whitaker tiene ptosis en el ojo izquierdo

Tratamiento

La ptosis aponeurótica y congénita puede requerir corrección quirúrgica si es lo suficientemente grave como para interferir con la visión o si la apariencia es una preocupación. El tratamiento depende del tipo de ptosis y generalmente lo realiza un cirujano plástico oftálmico o un cirujano reconstructivo que se especializa en enfermedades y problemas del párpado.

Si la afección ocurre en un niño, el médico retrasará la cirugía hasta que el paciente tenga 4 o 5 años. Si el paciente tiene menos de la edad recomendada para la cirugía, el médico evaluará si la terapia de oclusión puede compensar la visión impedida del paciente. El motivo de retrasar la cirugía hasta que el paciente tenga al menos 4-5 años de edad se debe al retraso de la cara frontonasal y superior para completar su complejo crecimiento. Una vez que se complete este complejo crecimiento, los médicos podrán obtener una medición más precisa de las condiciones. Sin embargo, si el impedimento visual del paciente empeora o no responde a la terapia de oclusión, se necesitará cirugía antes. ^[15]

Los procedimientos quirúrgicos incluyen:

• Resección del elevador
• Resección del músculo de Müller
• Operación de cabestrillo frontal (opción preferida para la distrofia muscular oculofaríngea )
• Cabestrillo Whitnall

La cirugía de cabestrillo frontal solo se puede realizar si la condición de ptosis del paciente se debe a músculos enfermos o estirados. El estiramiento del músculo se debe a la edad. La cirugía de cabestrillo frontal se realiza para tensar o acortar los músculos afectados, lo que permite que el proceso eleve la posición de reposo del párpado del paciente. El procedimiento se realiza con el médico usando el cabestrillo para enrollar el material y luego enroscarlo debajo de las cejas del paciente y por encima de las pestañas. ^[dieciséis]Una vez que se ha ajustado el cabestrillo, esto permite que el músculo de la frente del paciente ayude a levantar el párpado. El cabestrillo se puede enrollar en forma de pentágono, triángulo (singular o doble). Muchos tipos diferentes de eslingas en el mercado actual incluyen nylon monofilamento, varillas de silicona, poliéster, seda, colágeno, acero inoxidable o polipropileno. ^[17]

La cirugía de cabestrillo frontal se considera el tratamiento quirúrgico más eficaz para la ptosis congénita de moderada a grave. ^[18] Se pueden usar muchos materiales diferentes para la cirugía, aunque actualmente no está claro qué material tiene la tasa de éxito más alta.

La cirugía de resección y avance del elevador solo debe considerarse para pacientes que experimentan una función del elevador menor o igual a 5 mm. ^[19] La función del elevador es una medida de la distancia que recorre el párpado comenzando con la mirada hacia abajo y hacia arriba sin mover el músculo frontal. ^[20]Aunque este procedimiento se puede completar a través de dos enfoques diferentes, el interno y el externo, el enfoque externo permite a los cirujanos obtener una mejor vista del sitio quirúrgico durante el procedimiento. El cirujano comenzará con una incisión en el párpado. Una vez que el elevador ha sido expuesto, el cirujano lo dobla o lo corta antes de suturarlo a la placa tarsal. Durante este procedimiento, depende del cirujano decidir la altura y el contorno del párpado del paciente, con información del paciente.

El procedimiento de cabestrillo de Whitnall se realiza con una incisión desde el elevador hasta el ligamento de Whitnall. Luego, el cirujano suturará el ligamento de Whitnall conectándolo al borde superior del tarso. Lo más probable es que este procedimiento se realice si los pacientes están preocupados por la apariencia estética. El procedimiento de cabestrillo de Whitnall puede proporcionar un mejor resultado cosmético porque el procedimiento puede mantener intacto el ligamento de Whitnall. Esto permite mantener el soporte de la glándula lagrimal y el párpado temporal. ^[21]

A pesar de los beneficios que el paciente puede obtener de las cirugías, existen factores de riesgo. Después de la cirugía, el paciente puede experimentar párpados asimétricos (desiguales). Si la cirugía no se realizó con cuidado, el paciente puede experimentar sequedad en los ojos debido a que el ojo ya no se cierra por completo. El paciente también puede experimentar sangrado después de la cirugía e infecciones, si el sitio quirúrgico no se cuida adecuadamente. ^[22] En raras ocasiones, el paciente experimentará una pérdida del movimiento de los párpados. ^[23]

También se pueden usar modalidades no quirúrgicas como el uso de anteojos con "muletas" o muletas para ptosis o lentes de contacto esclerales especiales para sostener el párpado.

La ptosis causada por una enfermedad puede mejorar si la enfermedad se trata con éxito, aunque algunas enfermedades relacionadas, como la distrofia muscular oculofaríngea , actualmente no tienen cura.

Pronóstico

Si la ptosis no se trata, los pacientes pueden experimentar ambliopía, también conocida como ojo vago, que puede dañar permanentemente la visión del paciente. ^[24] Después de una cuidadosa observación y planificación por parte de especialistas, la ptosis puede tratarse con éxito. El tratamiento como la cirugía permitirá que el paciente comience a experimentar una mejora en la visión, así como en los resultados estéticos. Entre todos los pacientes que fueron tratados previamente con ptosis, la mitad requirió cirugía adicional dentro de los 8 a 10 años posteriores a la primera cirugía. Si la ptosis no está relacionada con problemas de salud importantes (como tumores cancerosos o lesiones traumáticas), la afección no acortará la esperanza de vida del paciente. ^[25]   

Epidemiología

Según los estudios oftalmológicos realizados en pacientes con ptosis, las tasas de aparición son las siguientes. La edad promedio de las mujeres que experimentan ptosis aponeurótica es de 67,83 años y la edad promedio de los hombres correspondiente es de 68,19 años. La edad promedio para la ptosis congénita es 12,27 años para las mujeres y 8,57 años para los hombres. La edad promedio para la ptosis mecánica es 49,41 años en las mujeres y 43,3 años en los hombres. La edad promedio para la ptosis miogénica es 53,45 para las mujeres y 43,3 para los hombres. La edad promedio para la ptosis neurogénica es 43,6 años en mujeres y 32,62 años en hombres. Por último, la edad media de la ptosis traumática es de 35,12 años en mujeres y 33,4 años en hombres. ^[26] No se encontró que la ptosis tuviera ninguna preferencia racial o de género en general. ^[27]

Direcciones de investigación

Los estudios actuales han indicado que los métodos anteriores, como la terapia de oclusión y la cirugía, se consideran los más adecuados para tratar esta afección. Se anima a realizar más estudios para poder determinar las indicaciones quirúrgicas óptimas. Cualquier descubrimiento sobre los enfoques con ojo seco ayudará a promover las cirugías oculoplásticas. ^[28]

Etimología

La ptosis se deriva de la palabra griega πτῶσις ("caída") y se define como el "descenso anormal o prolapso de un órgano o parte del cuerpo".

Ver también

• Apraxia de la apertura del párpado

Referencias

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2. "Ptosis del párpado: síntomas, causas, tratamientos" . www.eyeinstitute.co.nz . Consultado el 9 de diciembre de 2019 .
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28. Aakalu, Vinay (2011). "Manejo actual de la ptosis: una encuesta nacional de miembros de ASOPRS" (PDF) . Investigación original . 0 .

Lectura adicional

• The AMA Medical Guide, Random House, Inc. Nueva York, 1997 ed.

Enlaces externos

Clasificación	D ICD - 10 : H02.4 , Q10.0 ICD - 9-CM : 374,3 DeCS : D001763 Enfermedades DB : 25466 SNOMED CT : 11934000
Recursos externos	MedlinePlus : 001018 eMedicine : oph / 201 oph / 345