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Las infecciones posparto , también conocidas como fiebre puerperal y fiebre puerperal , son infecciones bacterianas del tracto reproductivo femenino después de un parto o un aborto espontáneo . [1] Los signos y síntomas suelen incluir fiebre superior a 38,0 ° C (100,4 ° F), escalofríos, dolor en la parte inferior del abdomen y posiblemente flujo vaginal con mal olor . [1] Por lo general, ocurre después de las primeras 24 horas y dentro de los primeros diez días posteriores al parto. [5]

La infección más común es la del útero y los tejidos circundantes conocida como sepsis puerperal , metritis posparto o endometritis posparto . [1] [6] Los factores de riesgo incluyen cesárea (cesárea), la presencia de ciertas bacterias como el estreptococo del grupo B en la vagina, rotura prematura de membranas , múltiples exámenes vaginales , extracción manual de la placenta y trabajo de parto prolongado entre otros. [1] [2] La mayoría de las infecciones involucran varios tipos de bacterias. [1]Rara vez se ayuda al diagnóstico mediante el cultivo de la vagina o la sangre. [1] En aquellos que no mejoran, es posible que se requieran imágenes médicas . [1] Otras causas de fiebre después del parto incluyen congestión mamaria , infecciones del tracto urinario , infecciones de una incisión abdominal o una episiotomía y atelectasia . [1] [2]

Debido a los riesgos posteriores a la cesárea, se recomienda que todas las mujeres reciban una dosis preventiva de antibióticos como ampicilina alrededor del momento de la cirugía. [1] El tratamiento de las infecciones establecidas es con antibióticos, y la mayoría de las personas mejoran en dos o tres días. [1] En aquellos con enfermedad leve, se pueden usar antibióticos orales; de lo contrario, se recomiendan antibióticos por vía intravenosa . [1] Los antibióticos comunes incluyen una combinación de ampicilina y gentamicina después de un parto vaginal o clindamicina y gentamicina en aquellas que han tenido una cesárea. [1]En aquellos que no mejoran con el tratamiento adecuado, se deben considerar otras complicaciones, como un absceso . [1]

En 2015, se produjeron alrededor de 11,8 millones de infecciones maternas. [3] En el mundo desarrollado, entre el uno y el dos por ciento desarrolla infecciones uterinas después de un parto vaginal . [1] Esto aumenta del cinco al trece por ciento entre las que tienen partos más difíciles y al 50 por ciento con cesáreas antes del uso de antibióticos preventivos. [1] En 2015, estas infecciones resultaron en 17,900 muertes en comparación con 34,000 muertes en 1990. [4] [7] Son la causa de aproximadamente el 10% de las muertes alrededor del momento del embarazo. [2] Las primeras descripciones conocidas de la condición se remontan al menos al siglo V a. C. en los escritos de Hipócrates . [8]Estas infecciones fueron una causa muy común de muerte en la época del parto, desde al menos el siglo XVIII hasta la década de 1930, cuando se introdujeron los antibióticos. [9] En 1847, el médico húngaro Ignaz Semmelweiss redujo las muertes por la enfermedad en la Primera Clínica Obstétrica de Viena de casi un veinte por ciento a un dos por ciento mediante el uso de lavado de manos con hipoclorito de calcio . [10] [11]

Signos y síntomas [ editar ]

Los signos y síntomas suelen incluir fiebre superior a 38,0 ° C (100,4 ° F), escalofríos, dolor abdominal bajo y posiblemente flujo vaginal con mal olor. [1] Por lo general, ocurre después de las primeras 24 horas y dentro de los primeros diez días posteriores al parto. [5]

Causas [ editar ]

Después del parto, el tracto genital de una mujer tiene una gran superficie desnuda, que es propensa a infecciones. La infección puede limitarse a la cavidad y la pared de su útero , o puede extenderse más allá y causar septicemia (envenenamiento de la sangre) u otras enfermedades, especialmente cuando su resistencia ha disminuido debido a un parto prolongado o una hemorragia intensa. La infección puerperal es más común en la superficie en carne viva del interior del útero después de la separación de la placenta (placenta); pero los organismos patógenos también pueden afectar las laceraciones de cualquier parte del tracto genital. Por cualquier portal, pueden invadir el torrente sanguíneo y el sistema linfático para causarsepsis , celulitis (inflamación del tejido conectivo) y peritonitis pélvica o generalizada (inflamación del revestimiento abdominal). La gravedad de la enfermedad depende de la virulencia del organismo infectante, la resistencia de los tejidos invadidos y la salud general de la mujer. Los organismos que suelen producir esta infección son Streptococcus pyogenes ; estafilococos (habitantes de la piel y de granos , ántrax y muchas otras erupciones pustulosas ); los estreptococos anaeróbicos, que florecen en tejidos desvitalizados como los que pueden estar presentes después de un trabajo prolongado y lesivo y un parto instrumental no calificado; Escherichia coli y Clostridium perfringens (habitantes del intestino delgado); y Clostridium tetani .

Factores de riesgo [ editar ]

Las causas (enumeradas en orden de frecuencia decreciente) incluyen endometritis , infección del tracto urinario , neumonía / atelectasia , infección de la herida y tromboflebitis pélvica séptica . Los factores de riesgo séptico para cada afección se enumeran en orden del día posparto (PPD) en el que generalmente ocurre la afección.

  • PPD 0: los factores de riesgo de atelectasia incluyen anestesia general , tabaquismo y enfermedad pulmonar obstructiva .
  • PPD 1–2: los factores de riesgo de infecciones del tracto urinario incluyen cateterismo múltiple durante el trabajo de parto, exámenes vaginales múltiples durante el trabajo de parto y bacteriuria no tratada .
  • PPD 2-3: los factores de riesgo de endometritis (la causa más común) incluyen cesárea de emergencia, ruptura prolongada de la membrana, trabajo de parto prolongado y múltiples exámenes vaginales durante el trabajo de parto.
  • PPD 4-5: los factores de riesgo de infección de la herida incluyen cesárea de emergencia , rotura prolongada de la membrana , trabajo de parto prolongado y exploración vaginal múltiple durante el trabajo de parto.
  • PPD 5-6: los factores de riesgo de tromboflebitis pélvica séptica incluyen cesárea de emergencia, ruptura prolongada de la membrana, trabajo de parto prolongado y parto vaginal difuso difícil.
  • PPD 7-21: los factores de riesgo de mastitis incluyen traumatismo en el pezón por la lactancia .

Diagnóstico [ editar ]

La fiebre puerperal se diagnostica con:

  • Un aumento de temperatura superior a 38 ° C (100,4 ° F) mantenido durante 24 horas o recurrente durante el período comprendido entre el final del primer día y el final del décimo día después del parto o el aborto. (CIE-10)
  • Temperatura oral de 38 ° C (100,4 ° F) o más en dos de los primeros diez días posparto. (USJCMW) [12]

La fiebre puerperal (del latín puer , niño varón ), ya no se favorece como categoría diagnóstica. En cambio, la terminología contemporánea especifica: [13]

  1. el objetivo específico de la infección: endometritis (inflamación del revestimiento interno del útero), metroflebitis (inflamación de las venas del útero) y peritonitis (inflamación del revestimiento de la membrana del abdomen).
  2. la gravedad de la infección: menos grave infección (multiplicación contenida de microbios) o, posiblemente, peligrosa para la vida sepsis (multiplicación incontrolada y no contenido de microbios en toda la corriente de la sangre).

La endometritis es una infección polimicrobiana. Con frecuencia incluye organismos como Ureaplasma , Streptococcus , Mycoplasma y Bacteroides , y también puede incluir organismos como Gardnerella , Chlamydia , Lactobacillus , Escherichia y Staphylococcus . [14]

Diagnóstico diferencial [ editar ]

Varias otras afecciones pueden causar fiebre después del parto, que incluyen: infecciones del tracto urinario , congestión mamaria , atelectasia e incisiones quirúrgicas, entre otras. [1]

Gestión [ editar ]

Se han utilizado antibióticos para prevenir y tratar estas infecciones; sin embargo, el uso indebido de antibióticos es un problema grave para la salud mundial. [2] Se recomienda seguir las pautas que describen cuándo es apropiado administrar antibióticos y qué antibióticos son más efectivos. [2]

Atelectasia : fiebre leve a moderada, sin cambios o estertores leves en la auscultación torácica .

Manejo: ejercicios pulmonares, deambulación (respiración profunda y caminata).

Infección del tracto urinario : fiebre alta, malestar, dolor a la palpación costovertebral , urocultivo positivo.

Manejo: antibióticos según la sensibilidad del cultivo (cefalosporina).

Endometritis : fiebre moderada, exquisita sensibilidad uterina, hallazgos abdominales mínimos.

Manejo: antibióticos de múltiples agentes IV para cubrir los organismos polimicrobianos: clindamicina, gentamicina, adición de ampicilina si no hay respuesta, no se necesitan cultivos.

Infección de la herida : fiebre aguda persistente a pesar de los antibióticos, eritema o fluctuación de la herida, drenaje de la herida.

Manejo: antibióticos para la celulitis, herida abierta y con drenaje, taponamiento con solución salina dos veces al día, cierre secundario.

Tromboflebitis pélvica séptica : oscilaciones febriles amplias y persistentes a pesar de los antibióticos, por lo general exámenes abdominales o pélvicos normales.

Manejo: heparina intravenosa durante 7 a 10 días a tasas suficientes para prolongar el PTT hasta el doble de los valores iniciales.

Mastitis : eritema unilateral, localizado, edema , dolor a la palpación.

Manejo: antibióticos para la celulitis, absceso abierto y drenado si está presente.

Epidemiología [ editar ]

El número de casos de sepsis puerperal por año muestra amplias variaciones entre la literatura publicada; esto puede estar relacionado con diferentes definiciones, registros, etc. [12] A nivel mundial, las infecciones bacterianas son la causa del 10% de las muertes maternas ; esto es más común en países de ingresos altos, pero también es una causa directa de muertes maternas en países de ingresos altos. [2] [15]

En los Estados Unidos, se cree que las infecciones puerperales ocurren entre el uno y el ocho por ciento de todos los nacimientos. Aproximadamente tres mueren de sepsis puerperal por cada 100.000 nacimientos. El factor de riesgo más importante es la cesárea . [16] El número de muertes maternas en los Estados Unidos es de aproximadamente 13 de cada 100.000. Representan aproximadamente el 11% de las muertes relacionadas con el embarazo en los Estados Unidos. [1]

En el Reino Unido entre 1985 y 2005, el número de muertes directas asociadas con la sepsis del tracto genital por cada 100.000 embarazos fue de 0,40 a 0,85. [17] En 2003-2005, la sepsis del tracto genital representó el 14% de las causas directas de muerte materna. [18]

Las infecciones puerperales en los siglos XVIII y XIX afectaron, en promedio, de 6 a 9 mujeres por cada 1.000 nacimientos, matando a dos o tres de ellas con peritonitis o sepsis. Fue la causa más común de mortalidad materna , representando aproximadamente la mitad de todas las muertes relacionadas con el parto , y fue superada solo por la tuberculosis en cuanto a la muerte de mujeres en edad fértil. Una estimación aproximada es que alrededor de 250 000 a 500 000 murieron de fiebre puerperal en los siglos XVIII y XIX solo en Inglaterra y Gales. [19]

Historia [ editar ]

Aunque ya se había reconocido desde la época del corpus hipocrático que las mujeres en el parto eran propensas a la fiebre, el nombre distintivo, "fiebre puerperal" aparece en los registros históricos sólo desde principios del siglo XVIII. [20]

La tasa de mortalidad de las mujeres que dan a luz disminuyó en el siglo XX en los países desarrollados . La disminución puede atribuirse en parte a la mejora de las condiciones ambientales, una mejor atención obstétrica y el uso de antibióticos . Otra razón parece ser una disminución de la virulencia o invasividad de Streptococcus pyogenes. Este organismo también es la causa de la escarlatina , que durante el mismo período también ha disminuido notablemente en gravedad e incidencia. [ cita requerida ]

"La plaga del doctor" [ editar ]

En su libro de 1861, Ignaz Semmelweis presentó evidencia para demostrar que el advenimiento de la anatomía patológica en Viena en 1823 (línea vertical) se correlacionó con la incidencia de fiebre puerperal fatal allí. Inicio del lavado de manos con cloro en 1847 marcado por una línea vertical. Las tasas del hospital de maternidad de Dublín, que no tenía anatomía patológica, se muestran a modo de comparación ( ver tasas ). Sin embargo, sus esfuerzos fueron inútiles.

Desde el siglo XVII hasta mediados del siglo XIX, la mayoría de los casos de fiebre puerperal fueron causados ​​por los propios médicos. Sin conocimiento de los gérmenes , los médicos no creían que fuera necesario lavarse las manos.

Los hospitales para el parto se hicieron comunes en el siglo XVII en muchas ciudades europeas. Estos hospitales "acostados" se establecieron en un momento en el que no se tenía conocimiento de antisepsia o epidemiología , y las mujeres estaban sometidas a hacinamiento, frecuentes exámenes vaginales y al uso de instrumentos, vendajes y ropa de cama contaminados. Era común que un médico diera a luz a un bebé tras otro, sin lavarse las manos ni cambiarse de ropa entre pacientes.

La primera epidemia registrada de fiebre puerperal se produjo en el Hôtel-Dieu de Paris en 1646. Los hospitales de Europa y América informaron sistemáticamente tasas de mortalidad de entre el 20% y el 25% de todas las mujeres que dieron a luz, marcadas por epidemias intermitentes con hasta un 100% de muertes de mujeres que dan a luz en salas de partos. [21]

En la década de 1800, Ignaz Semmelweis notó que las mujeres que daban a luz en casa tenían una incidencia mucho menor de fiebre puerperal que las que daban a luz en la sala de maternidad del médico . Su investigación descubrió que lavarse las manos con un antiséptico , en este caso una solución de hipoclorito de calcio, antes de un parto redujo las muertes por fiebre puerperal en un 90%. [22] La publicación de sus hallazgos no fue bien recibida por la profesión médica. La idea entraba en conflicto tanto con los conceptos médicos existentes como con la imagen que los médicos tenían de sí mismos. [23] El desprecio y el ridículo de los médicos fue tan extremo que Semmelweis se mudó de Viena y, después de sufrir una crisis nerviosa, finalmente fue internado en un manicomio donde murió.[24]

Semmelweis no fue el único médico ignorado después de hacer sonar una advertencia sobre este tema: en el Tratado sobre la epidemia de fiebre puerperal (1795), el ex cirujano naval y obstetra aberdoniano Alexander Gordon (1752-1799) advirtió que la enfermedad se transmitía a partir de un caso a otro por parteras y médicos. Gordon escribió: "Es una declaración desagradable para mí mencionar que yo mismo fui el medio para transmitir la infección a un gran número de mujeres". [25] [26]

Thomas Watson (1792–1882), profesor de medicina en el King's College Hospital de Londres, escribió en 1842: "Dondequiera que la fiebre puerperal esté muy extendida, o cuando un practicante haya asistido a alguna instancia de ella, debe usar la más diligente ablución ". Watson recomendó lavarse las manos con una solución de cloro y cambiarse de ropa para los asistentes obstétricos "para evitar que el médico se convierta en un vehículo de contagio y muerte entre una paciente y otra". [27] [28]

Medidas higiénicas [ editar ]

Ignaz Semmelweis, descubridor de algunas de las causas de la fiebre puerperal

En 1843, Oliver Wendell Holmes Sr. publicó The Contagiousness of Puerperal Fever y concluyó de manera controvertida que la fiebre puerperal era transmitida con frecuencia de un paciente a otro por médicos y enfermeras; sugirió que la ropa limpia y que los asistentes al parto evitaran las autopsias evitaría la propagación de la fiebre puerperal. [29] [30] Holmes citó al Dr. James Blundell diciendo: "... en mi propia familia, prefería que los que más estimaba fueran entregados sin ayuda, en un establo, junto al pesebre, que reciba la mejor ayuda, en el apartamento más hermoso, pero expuesto a los vapores de esta despiadada enfermedad ". [31]

Las conclusiones de Holmes fueron ridiculizadas por muchos contemporáneos, incluido Charles Delucena Meigs , un conocido obstetra, quien afirmó: "Los médicos son caballeros y las manos de los caballeros están limpias". [32] Richard Gordon afirma que las exhortaciones de Holmes "indignaron a los obstetras, particularmente en Filadelfia". [33] En aquellos días, "los cirujanos operaban con levitas endurecidas por la sangre; cuanto más rígido era el abrigo, más orgulloso estaba el cirujano ocupado", "el pus era tan inseparable de la cirugía como la sangre" y "la limpieza estaba al lado de la mojigatería". Cita a Sir Frederick Trevessobre esa época: "No había ningún objeto en estar limpio. De hecho, la limpieza estaba fuera de lugar. Se consideraba delicado y afectado. Un verdugo también podría manicurarse las uñas antes de cortar una cabeza". [34] [35]

En 1844, Ignaz Semmelweis fue nombrado profesor asistente en la Primera División de Obstetricia del Hospital General de Viena.(Allgemeines Krankenhaus), donde se formaron estudiantes de medicina. Trabajando sin el conocimiento del ensayo de Holmes, Semmelweis notó que la tasa de mortalidad del 16% por fiebre de su barrio era sustancialmente más alta que la tasa de mortalidad del 2% en la Segunda División, donde se capacitaba a estudiantes de partería. Semmelweis también notó que la fiebre puerperal era rara en las mujeres que dieron a luz antes de llegar al hospital. Semmelweis señaló que los médicos de Primera División realizaban autopsias todas las mañanas a las mujeres que habían fallecido el día anterior, pero las parteras no estaban obligadas ni permitidas realizar tales autopsias. Hizo la conexión entre las autopsias y la fiebre puerperal después de que un colega, Jakob Kolletschka , muriera de sepsis después de cortarse accidentalmente la mano mientras realizaba una autopsia.

Semmelweis comenzó a experimentar con varios agentes limpiadores y, a partir de mayo de 1847, ordenó a todos los médicos y estudiantes que trabajaban en la Primera División que se lavaran las manos con una solución de cal clorada antes de comenzar a trabajar en la sala y más tarde antes de cada examen vaginal. La tasa de mortalidad por fiebre puerperal en la división se redujo de 18% en mayo de 1847 a menos de 3% en junio-noviembre del mismo año. [36] Si bien sus resultados fueron extraordinarios, fue tratado con escepticismo y burla (ver Respuesta a Semmelweis ).

Hizo el mismo trabajo en el hospital St. Rochus en Pest, Hungría , y publicó sus hallazgos en 1860, pero su descubrimiento fue nuevamente ignorado. [37]

En 1935, Leonard Colebrook demostró que Prontosil era eficaz contra el estreptococo hemolítico y, por tanto, curaba la fiebre puerperal. [38] [39]

Casos notables [ editar ]

El estatus de élite no protegía contra las infecciones posparto, como atestiguan las muertes de varias reinas inglesas. Isabel de York , reina consorte de Enrique VII , murió de fiebre puerperal una semana después de dar a luz a una hija, que también falleció. Su hijo Enrique VIII tuvo dos esposas que murieron de esta manera, Jane Seymour y Catherine Parr .

Suzanne Barnard, madre del filósofo Jean-Jacques Rousseau , contrajo fiebre del parto después de dar a luz y murió nueve días después. Su hijo pequeño también estaba en peligro de salud después del nacimiento; el adulto Rousseau escribió más tarde que "vine al mundo con tan pocos signos de vida que tenía pocas esperanzas de preservarme". Una tía lo cuidó hasta que recuperó la salud. [40] El filósofo natural francés Émilie du Châtelet murió en 1749. Mary Wollstonecraft , autora de Vindicación de los derechos de la mujer , murió diez días después de dar a luz a su segunda hija , que creció para escribir Frankenstein . Otras víctimas notables incluyen al poeta afroamericanoPhillis Wheatley (1784), la autoridad doméstica británica Isabella Beeton y el autor estadounidense Jean Webster en 1916 murieron de fiebre puerperal.

En la novela de Charles Dickens A Christmas Carol , se da a entender que tanto la madre de Scrooge como su hermana menor fallecieron a causa de esta condición, lo que explica la animosidad del personaje hacia su sobrino Fred y también su mala relación con su propio padre [ cita requerida ] .

Ver también [ editar ]

  • El parto posparto , una práctica tradicional después del parto

Referencias [ editar ]

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Lectura adicional [ editar ]

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  • French L (agosto de 2003). "Prevención y tratamiento de la endometritis posparto". Informes actuales sobre la salud de la mujer (revisión). 3 (4): 274–9. PMID  12844449 .
  • Calhoun BC, Brost B (junio de 1995). "Manejo de emergencia de la fiebre puerperal súbita". Clínicas de obstetricia y ginecología de América del Norte (revisión). 22 (2): 357–67. PMID  7651676 .

Enlaces externos [ editar ]