La hipertensión pulmonar ( PH o PHTN ) es una condición de aumento de la presión arterial dentro de las arterias de los pulmones . [7] Los síntomas incluyen dificultad para respirar , síncope , cansancio, dolor en el pecho, hinchazón de las piernas y latidos cardíacos rápidos . [7] [2] La afección puede dificultar el ejercicio. [7] El inicio suele ser gradual. [8]
| Hipertensión pulmonar | |
|---|---|
| Otros nombres | Hipertensión arterial pulmonar, [1] síndrome de Ayerza [2] |
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| Hipertensión pulmonar | |
| Especialidad | Neumología , cardiología |
| Síntomas | Dolor de pecho, fatiga [3] |
| Inicio habitual | 20 a 60 años [4] |
| Duración | Largo plazo [1] |
| Causas | Desconocido [1] |
| Factores de riesgo | Antecedentes familiares, embolia pulmonar , VIH / SIDA , anemia de células falciformes , consumo de cocaína , EPOC , apnea del sueño , vivir en altitudes elevadas [5] [4] |
| Método de diagnóstico | Después de descartar otras causas potenciales [1] |
| Tratamiento | Atención de apoyo , varios medicamentos, trasplante de pulmón [1] [6] |
| Medicamento | Epoprostenol , treprostinil , iloprost , bosentan , ambrisentan , macitentan , sildenafil [1] |
| Frecuencia | 1.000 casos nuevos al año (EE. UU.) [2] |
Se considera que un paciente tiene hipertensión pulmonar si la presión arterial pulmonar media es superior a 25 mmHg en reposo o superior a 30 mmHg durante el ejercicio. [9]
A menudo se desconoce la causa. [1] Los factores de riesgo incluyen antecedentes familiares, coágulos sanguíneos previos en los pulmones , VIH / SIDA , anemia de células falciformes , consumo de cocaína , enfermedad pulmonar obstructiva crónica , apnea del sueño , vida a gran altura y problemas con la válvula mitral . [5] [4] El mecanismo subyacente generalmente involucra inflamación y remodelación subsecuente de las arterias en los pulmones . [5] El diagnóstico implica primero descartar otras causas potenciales. [1]
Actualmente no existe cura para la hipertensión pulmonar, aunque la investigación sobre una cura está en curso. [7] El tratamiento depende del tipo de enfermedad. [6] Se pueden usar varias medidas de apoyo , como oxigenoterapia , diuréticos y medicamentos para inhibir la coagulación de la sangre . [1] Los medicamentos que se usan específicamente para tratar la hipertensión pulmonar incluyen epoprostenol , treprostinil , iloprost , bosentan , ambrisentan , macitentan y sildenafil . [1] El trasplante de pulmón puede ser una opción en casos graves. [6]
Si bien se desconoce la frecuencia exacta de la afección, se estima que ocurren alrededor de 1,000 casos nuevos al año en los Estados Unidos. [4] [2] Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres. [2] El inicio suele ser entre los 20 y los 60 años de edad. [4] Fue identificado por primera vez por Ernst von Romberg en 1891. [10] [1]
Signos y síntomas
Los síntomas de la hipertensión pulmonar son los siguientes: [3] [11] [12]
- Dificultad para respirar
- Fatiga
- Dolor en el pecho
- Palpitaciones ( aumento de la frecuencia cardíaca )
- Dolor abdominal del lado derecho
- Falta de apetito
- Aturdimiento
- Desmayo
- Hinchazón (piernas / tobillos)
- Cianosis
Los signos / síntomas menos comunes incluyen tos no productiva y náuseas y vómitos inducidos por el ejercicio. [11] Algunos pacientes pueden toser con sangre, en particular aquellos con subtipos específicos de hipertensión pulmonar, como hipertensión arterial pulmonar hereditaria, síndrome de Eisenmenger e hipertensión pulmonar tromboembólica crónica . [13] La hipertensión venosa pulmonar generalmente se presenta con dificultad para respirar mientras está acostado o durmiendo ( ortopnea o disnea nocturna paroxística ), mientras que la hipertensión arterial pulmonar (HAP) generalmente no lo hace. [14]
Otros signos típicos de hipertensión pulmonar incluyen un componente pulmonar acentuado del segundo ruido cardíaco, un tercer ruido cardíaco del ventrículo derecho y un tirón paraesternal que indica un ventrículo derecho hipertrofiado . Los signos de congestión sistémica que resultan de la insuficiencia cardíaca del lado derecho incluyen distensión venosa yugular , ascitis y reflujo hepatoyugular . [11] [12] [15] También se busca evidencia de insuficiencia tricúspide y regurgitación pulmonar y, si está presente, es compatible con la presencia de hipertensión pulmonar. [11] [12] [16]
Causas
La hipertensión pulmonar es una condición fisiopatológica con muchas causas posibles. De hecho, esta afección suele acompañar a afecciones cardíacas o pulmonares graves. [11] Una reunión de la Organización Mundial de la Salud de 1973 fue el primer intento de clasificar la hipertensión pulmonar por su causa, y se hizo una distinción entre HP primaria (resultante de una enfermedad de las arterias pulmonares) y HP secundaria (resultante de otras enfermedades no relacionadas con el pulmón). causas vasculares). Además, la PH primaria se dividió en las formas "plexiforme arterial", "venooclusiva" y "tromboembólica". [17] En 1998, una segunda conferencia en Évian-les-Bains abordó las causas de la HP secundaria. [18] Posteriormente tercero, [19] cuarto, [20] y quinto (2013) [21] Simposios Mundiales sobre HAP han definido más detalladamente la clasificación de HAP. La clasificación continúa evolucionando sobre la base de una mejor comprensión de los mecanismos de la enfermedad. [ cita requerida ]
Más recientemente, en 2015, las guías de la OMS fueron actualizadas por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Europea de Respiración (ERS). [11] Estas pautas están respaldadas por la Sociedad Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón y proporcionan el marco actual para la comprensión y el tratamiento de la hipertensión pulmonar. [22]
Clasificación
Según la clasificación de la OMS, hay 5 grupos de HP, donde el Grupo I (hipertensión arterial pulmonar) se subdivide en clases de Grupo I 'y Grupo I'. [20] [21] El sistema de clasificación de la OMS más reciente (con adaptaciones de las directrices ESC / ERS más recientes que se muestran en cursiva) se puede resumir de la siguiente manera: [21] [11]
Grupo I de la OMS : hipertensión arterial pulmonar (HAP)
- Idiopático
- Hereditario ( BMPR2 , ALK1 , SMAD9 , caveolina 1 , KCNK3 mutaciones)
- Inducido por fármacos y toxinas (p. Ej., Uso de metanfetamina [23] )
- Condiciones asociadas: enfermedad del tejido conectivo , infección por VIH , hipertensión portal , cardiopatías congénitas , esquistosomiasis
Grupo I de la OMS ' - Enfermedad venooclusiva pulmonar (EVOP), hemangiomatosis capilar pulmonar (PCH)
- Idiopático
- Heredable ( mutaciones EIF2AK4 )
- Drogas, toxinas y radiaciones inducidas
- Condiciones asociadas: enfermedad del tejido conectivo, infección por VIH
Grupo I de la OMS " - Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido
OMS Grupo II - La hipertensión pulmonar secundaria a la izquierda del corazón de la enfermedad
- Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo
- Disfunción diastólica del ventrículo izquierdo
- Enfermedad cardíaca valvular
- Obstrucción congénita / adquirida del tracto de entrada / salida del corazón izquierdo y miocardiopatía congénita
- Estenosis venosa pulmonar congénita / adquirida
Grupo III de la OMS : hipertensión pulmonar debida a enfermedad pulmonar , hipoxia crónica
- Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
- Enfermedad pulmonar intersticial
- Enfermedades pulmonares mixtas de patrón restrictivo y obstructivo
- Respiración alterada por el sueño
- Trastornos de hipoventilación alveolar
- Exposición crónica a grandes alturas
- Anomalías del desarrollo
Grupo IV de la OMS : obstrucción arterial crónica
- Crónica tromboembólica hipertensión pulmonar (HPTC)
- Otras obstrucciones de la arteria pulmonar
- Angiosarcoma u otro tumor dentro de los vasos sanguíneos
- Arteritis
- Estenosis congénita de la arteria pulmonar.
- Infección parasitaria ( hidatidosis )
Grupo V de la OMS : hipertensión pulmonar con mecanismos poco claros o multifactoriales
- Enfermedades hematológicas : anemia hemolítica crónica (incluida la anemia de células falciformes )
- Enfermedades sistémicas : sarcoidosis , histiocitosis pulmonar de células de Langerhans : linfangioleiomiomatosis , neurofibromatosis , vasculitis
- Trastornos metabólicos : enfermedad de almacenamiento de glucógeno , enfermedad de Gaucher , enfermedades de la tiroides
- Otros: microangiopatía trombótica tumoral pulmonar, mediastinitis fibrosante , insuficiencia renal crónica , hipertensión pulmonar segmentaria (hipertensión pulmonar restringida a uno o más lóbulos de los pulmones )
Genética
Se han asociado mutaciones en varios genes con esta afección [24] [25], que incluyen el receptor de proteína morfogenética ósea tipo 2 ( BMPR2 ) y el gen de iniciación de la traducción eucariota 2 alfa quinasa 4 ( EIF2AK4 ).
Patogénesis
La patogenia de la hipertensión arterial pulmonar (Grupo I de la OMS) implica el estrechamiento de los vasos sanguíneos conectados a los pulmones y dentro de ellos. Esto dificulta que el corazón bombee sangre a través de los pulmones , ya que es mucho más difícil hacer que el agua fluya a través de una tubería estrecha en lugar de una ancha. Con el tiempo, los vasos sanguíneos afectados se vuelven más rígidos y gruesos, en un proceso conocido como fibrosis . Los mecanismos involucrados en este proceso de estrechamiento incluyen vasoconstricción , trombosis y remodelación vascular (proliferación celular excesiva, fibrosis y apoptosis reducida / muerte celular programada en las paredes de los vasos, causada por inflamación , metabolismo alterado y desregulación de ciertos factores de crecimiento ). [26] [27] Esto aumenta aún más la presión arterial dentro de los pulmones y afecta el flujo sanguíneo. Al igual que otros tipos de hipertensión pulmonar, estos cambios resultan en una mayor carga de trabajo para el lado derecho del corazón. [12] [28] El ventrículo derecho es normalmente parte de un sistema de baja presión, con presiones ventriculares sistólicas que son más bajas que las que normalmente encuentra el ventrículo izquierdo. Como tal, el ventrículo derecho no puede hacer frente a presiones más altas y, aunque las adaptaciones del ventrículo derecho ( hipertrofia y aumento de la contractilidad del músculo cardíaco) inicialmente ayudan a preservar el volumen sistólico , en última instancia, estos mecanismos compensatorios son insuficientes; el músculo ventricular derecho no puede obtener suficiente oxígeno para satisfacer sus necesidades y se produce una insuficiencia cardíaca derecha . [12] [27] [28] A medida que disminuye el flujo de sangre a través de los pulmones, el lado izquierdo del corazón recibe menos sangre. Esta sangre también puede transportar menos oxígeno de lo normal. Por lo tanto, cada vez es más difícil para el lado izquierdo del corazón bombear para suministrar suficiente oxígeno al resto del cuerpo, especialmente durante la actividad física. [29] [30] [20] Durante la fase de volumen telesistólico del ciclo cardíaco, se encontró que la curvatura gaussiana y la curvatura media de la pared endocárdica del ventrículo derecho de los pacientes con HP eran significativamente diferentes en comparación con los controles. [31]
En la EVOP (Grupo 1 'de la OMS), el estrechamiento de los vasos sanguíneos pulmonares se produce preferentemente (aunque no exclusivamente) en los vasos sanguíneos venosos poscapilares. [32] La EVOP comparte varias características con la HAP, pero también hay algunas diferencias importantes, por ejemplo, diferencias en el pronóstico y la respuesta a la terapia médica. [ cita requerida ]
La hipertensión pulmonar persistente del recién nacido ocurre cuando el sistema circulatorio de un recién nacido no se adapta a la vida fuera del útero; se caracteriza por una alta resistencia al flujo sanguíneo a través de los pulmones, derivación cardíaca de derecha a izquierda e hipoxemia severa . [12]
La patogenia en la hipertensión pulmonar debida a una cardiopatía izquierda (Grupo II de la OMS) es completamente diferente en el sentido de que la constricción o el daño de los vasos sanguíneos pulmonares no es el problema. En cambio, el corazón izquierdo no puede bombear sangre de manera eficiente, lo que provoca la acumulación de sangre en los pulmones y la contrapresión dentro del sistema pulmonar. Esto causa edema pulmonar y derrames pleurales . [33] En ausencia de estrechamiento de los vasos sanguíneos pulmonares, la contrapresión aumentada se describe como "hipertensión pulmonar poscapilar aislada" (los términos más antiguos incluyen hipertensión pulmonar "pasiva" o "proporcionada" o "hipertensión venosa pulmonar"). Sin embargo, en algunos pacientes, la presión elevada en los vasos pulmonares desencadena un componente superpuesto de estrechamiento de los vasos, que aumenta aún más la carga de trabajo del lado derecho del corazón. Esto se conoce como "hipertensión pulmonar poscapilar con un componente precapilar" o "hipertensión pulmonar combinada poscapilar y precapilar" (los términos más antiguos incluyen hipertensión pulmonar "reactiva" o "desproporcionada"). [11] [14] [34]
En la hipertensión pulmonar debida a enfermedades pulmonares y / o hipoxia (Grupo 3 de la OMS), los niveles bajos de oxígeno en los alvéolos (debido a una enfermedad respiratoria o vivir a gran altura) provocan la constricción de las arterias pulmonares. Este fenómeno se denomina vasoconstricción pulmonar hipóxica e inicialmente es una respuesta protectora diseñada para detener el flujo de sangre excesiva a las áreas del pulmón que están dañadas y que no contienen oxígeno. Cuando la hipoxia alveolar es generalizada y prolongada, esta vasoconstricción mediada por hipoxia ocurre en una gran parte del lecho vascular pulmonar y conduce a un aumento de la presión arterial pulmonar, con engrosamiento de las paredes de los vasos pulmonares que contribuyen al desarrollo de hipertensión pulmonar sostenida. [20] [35] [36] [37] La hipoxia prolongada también induce el factor de transcripción HIF1A , que activa directamente la señalización del factor de crecimiento aguas abajo que causa la proliferación y remodelación irreversibles de las células endoteliales arteriales pulmonares, lo que conduce a hipertensión arterial pulmonar crónica. [ cita requerida ]
En la HPTEC (grupo 4 de la OMS), se cree que el evento inicial es el bloqueo o el estrechamiento de los vasos sanguíneos pulmonares con coágulos de sangre no resueltos; estos coágulos pueden provocar un aumento de la presión y el esfuerzo cortante en el resto de la circulación pulmonar, precipitando cambios estructurales en las paredes de los vasos (remodelación) similares a los observados en otros tipos de hipertensión pulmonar grave. Esta combinación de oclusión de vasos y remodelación vascular aumenta una vez más la resistencia al flujo sanguíneo y, por lo tanto, aumenta la presión dentro del sistema. [38] [39]
Patología molecular
El mecanismo molecular de la hipertensión arterial pulmonar (HAP) aún no se conoce, pero se cree que la disfunción endotelial da como resultado una disminución en la síntesis de vasodilatadores derivados del endotelio como el óxido nítrico y la prostaciclina . [40] Además, hay una estimulación de la síntesis de vasoconstrictores como el tromboxano y el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). Estos resultan en una vasoconstricción severa e hipertrofia del músculo liso vascular y de la adventicia, característica de los pacientes con HAP. [40]
Vía de la guanilato ciclasa soluble en óxido nítrico
En condiciones normales, la sintasa de óxido nítrico endotelial vascular produce óxido nítrico a partir de L-arginina en presencia de oxígeno. [41]
Este óxido nítrico se difunde en las células vecinas (incluidas las células del músculo liso vascular y las plaquetas), donde aumenta la actividad de la enzima guanilato ciclasa soluble , lo que aumenta la formación de guanosina monofosfato cíclico (cGMP) a partir de guanosina trifosfato (GTP). [42] El cGMP luego activa la quinasa dependiente de cGMP o PKG (proteína quinasa G). La PKG activada promueve la vasorrelajación (mediante una reducción de los niveles de calcio intracelular), altera la expresión de genes implicados en la contracción, migración y diferenciación de las células del músculo liso e inhibe la activación plaquetaria . [43] La señalización de guanilato ciclasa soluble en óxido nítrico también produce efectos antiinflamatorios. [44]
La fosfodiesterasa tipo 5 ( PDE5 ), que abunda en el tejido pulmonar, hidroliza el enlace cíclico de cGMP. En consecuencia, la concentración de cGMP (y por tanto la actividad de PKG) disminuye. [45] [43]
Endotelina
La endotelina-1 es un péptido (que comprende 21 aminoácidos) que se produce en las células endoteliales. Actúa sobre los receptores de endotelina ETA y ETB en varios tipos de células, incluidas las células del músculo liso vascular y los fibroblastos, lo que provoca vasoconstricción, hipertrofia, proliferación, inflamación y fibrosis. También actúa sobre los receptores ETB en las células endoteliales; esto conduce a la liberación de vasoconstrictores y vasodilatadores de esas células y elimina la endotelina-1 del sistema. [46] [47]
Prostaciclina (y tromboxano)
La prostaciclina se sintetiza a partir del ácido araquidónico en las células endoteliales. En las células del músculo liso vascular, la prostaciclina se une principalmente al receptor de prostaglandina I. Esto envía una señal para aumentar la actividad de la adenilato ciclasa, lo que conduce a una mayor síntesis de monofosfato de adenosina cíclico (cAMP). Esto a su vez conduce a un aumento de la actividad de la proteína quinasa dependiente de AMPc o PKA (proteína quinasa A), lo que finalmente promueve la vasodilatación e inhibe la proliferación celular. La señalización de prostaciclina también produce efectos antitrombóticos, antifibróticos y antiinflamatorios. Los niveles de AMPc (que media la mayoría de los efectos biológicos de la prostaciclina) son reducidos por las fosfodiesterasas 3 y 4. [48] [49] El vasoconstrictor tromboxano también se sintetiza a partir del ácido araquidónico. En PAH, el equilibrio se desplaza desde la síntesis de prostaciclina hacia la síntesis de tromboxano. [48]
Otras vías
Las tres vías descritas anteriormente están todas dirigidas por las terapias médicas actualmente disponibles para la HAP. Sin embargo, se han identificado varias otras vías que también están alteradas en la HAP y se están investigando como posibles objetivos para futuras terapias. Por ejemplo, la enzima mitocondrial piruvato deshidrogenasa quinasa (PDK) se activa patológicamente en la HAP, lo que provoca un cambio metabólico de la fosforilación oxidativa a la glucólisis y conduce a un aumento de la proliferación celular y deterioro de la apoptosis. [48] [50] La expresión del péptido intestinal vasoactivo, un vasodilatador potente con funciones antiinflamatorias e inmunomoduladoras, se reduce en la HAP, mientras que la expresión de su receptor aumenta. [48] [50] Los niveles plasmáticos de serotonina, que promueve la vasoconstricción, la hipertrofia y la proliferación, aumentan en pacientes con HAP, aunque la función que desempeña la serotonina en la patogenia de la HAP sigue siendo incierta. [12] [48] La expresión o actividad de varios factores de crecimiento (incluido el factor de crecimiento derivado de plaquetas , el factor de crecimiento básico de fibroblastos , el factor de crecimiento epidérmico y el factor de crecimiento endotelial vascular ) aumenta y contribuye a la remodelación vascular en la HAP. [48] Otros factores que subyacen al estado proliferativo de las células del músculo liso vascular pulmonar incluyen OPG [51] y TRAIL . [52] Al concentrarse solo en la vasculatura pulmonar, se obtiene una imagen incompleta de la HAP; la capacidad del ventrículo derecho para adaptarse al aumento de la carga de trabajo varía entre los pacientes y es un determinante importante de la supervivencia. Por lo tanto, también se está investigando la patología molecular de la HAP en el ventrículo derecho, y la investigación reciente ha cambiado para considerar la unidad cardiopulmonar como un sistema único en lugar de dos sistemas separados. Es importante destacar que la remodelación del ventrículo derecho se asocia con un aumento de la apoptosis; esto contrasta con la remodelación vascular pulmonar que implica la inhibición de la apoptosis. [27]
Diagnóstico
En cuanto al diagnóstico de hipertensión pulmonar, tiene cinco tipos principales y se deben realizar una serie de pruebas para distinguir la hipertensión arterial pulmonar de las variedades venosa, hipóxica, tromboembólica o multifactorial poco clara. La HAP se diagnostica tras la exclusión de otras posibles causas de hipertensión pulmonar. [12]
Examen físico
Se realiza un examen físico para buscar signos típicos de hipertensión pulmonar (descritos anteriormente ), [53] y se establece una historia familiar detallada para determinar si la enfermedad puede ser hereditaria . [54] [55] [56] Se considera significativo un historial de exposición a fármacos como benfluorex (un derivado de la fenfluramina ), dasatinib , cocaína , metanfetamina , etanol que produce cirrosis y tabaco que provoca enfisema . [12] [57] [21] El uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina durante el embarazo (particularmente al final del embarazo) se asocia con un mayor riesgo de que el bebé desarrolle hipertensión pulmonar persistente del recién nacido . [21]
Ecocardiografía
Si se sospecha hipertensión pulmonar con base en las evaluaciones anteriores, se realiza una ecocardiografía como paso siguiente. [11] [12] [56] Un metanálisis de ecocardiografía Doppler para predecir los resultados del cateterismo del corazón derecho informó una sensibilidad y especificidad de 88% y 56%, respectivamente. [58] Por lo tanto, la ecocardiografía Doppler puede sugerir la presencia de hipertensión pulmonar, pero la caterización del corazón derecho (descrita a continuación) sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico de HAP. [11] [12] La ecocardiografía también puede ayudar a detectar una cardiopatía congénita como causa de hipertensión pulmonar. [11]
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Niño de 4 meses con hipertensión pulmonar como se ve en la ecografía [59]
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Hipertensión pulmonar de larga duración [60]