En medicina interna , la recaída o la reincidencia es la recurrencia de una afección pasada (típicamente médica). Por ejemplo, la esclerosis múltiple y la malaria a menudo presentan picos de actividad y, a veces, períodos muy largos de inactividad, seguidos de recaídas o recrudecimientos .
En psiquiatría , la recaída o restablecimiento de la conducta de búsqueda de drogas , es una forma de recuperación espontánea que implica la recurrencia del uso patológico de drogas después de un período de abstinencia . La recaída se observa a menudo en personas que han desarrollado una adicción a las drogas o cualquier forma de dependencia a las drogas .
Factores de riesgo
Disponibilidad del receptor de dopamina D2
La disponibilidad del receptor de dopamina D2 juega un papel en la autoadministración y los efectos reforzantes de la cocaína y otros estimulantes . La disponibilidad del receptor D2 tiene una relación inversa con la vulnerabilidad de los efectos reforzantes del fármaco . Con los receptores D2 cada vez más limitados, el consumidor se vuelve más susceptible a los efectos reforzantes de la cocaína. Actualmente se desconoce si es posible una predisposición a una baja disponibilidad del receptor D2; sin embargo, la mayoría de los estudios apoyan la idea de que los cambios en la disponibilidad del receptor D2 son el resultado , más que un precursor , del consumo de cocaína. También se ha observado que los receptores D2 pueden volver al nivel existente antes de la exposición al fármaco durante largos períodos de abstinencia , un hecho que puede tener implicaciones en el tratamiento de la recaída . [1]
Jerarquía social
Las interacciones sociales , como la formación de jerarquías de dominio lineal , también juegan un papel en la vulnerabilidad al consumo de sustancias. Los estudios en animales sugieren que existe una diferencia en la disponibilidad del receptor D2 entre los animales dominantes y subordinados dentro de una jerarquía social , así como una diferencia en la función de la cocaína para reforzar la autoadministración en estos grupos de animales. Los animales socialmente dominantes exhiben una mayor disponibilidad de receptores D2 y no logran mantener la autoadministración. [2]
Disparadores
La toma de drogas y la recaída están fuertemente influenciadas por una serie de factores que incluyen la farmacocinética , la dosis y la neuroquímica del medicamento en sí, así como el entorno del consumidor y los antecedentes relacionados con el medicamento. El restablecimiento del uso de drogas después de un período de no uso o abstinencia generalmente se inicia por uno o una combinación de los tres desencadenantes principales: estrés , reexposición a la droga o preparación para la droga y señales ambientales . Estos factores pueden inducir una respuesta neuroquímica en el que toma el fármaco que imita al fármaco y, por lo tanto, desencadena el restablecimiento. [3] Estas señales pueden conducir a un fuerte deseo o intención de consumir la droga, un sentimiento denominado ansia por Abraham Wikler en 1948. La propensión a la ansiedad está fuertemente influenciada por los tres factores desencadenantes de la recaída y ahora es un sello distintivo aceptado de la dependencia de sustancias. . [4] El estrés es uno de los estímulos más poderosos para restablecer el consumo de drogas porque las señales de estrés estimulan el deseo y el comportamiento de búsqueda de drogas durante la abstinencia . El ansia inducida por el estrés también predice el tiempo de recaída. De manera similar, los individuos adictos muestran una mayor susceptibilidad a los factores estresantes que los controles no adictos. Ejemplos de factores estresantes que pueden inducir a la reinstalación incluyen emociones de miedo , tristeza o enojo , un factor estresante físico como un golpe en el pie o un nivel de sonido elevado, o un evento social. [5] La preparación para las drogas está exponiendo al consumidor abstinente a las sustancias adictivas, lo que inducirá el restablecimiento del comportamiento de búsqueda de drogas y la autoadministración de drogas. [6] Los estímulos que tienen una asociación preexistente con una droga determinada o con el uso de esa droga pueden desencadenar tanto el ansia como el restablecimiento. Estas señales incluyen cualquier artículo, lugar o personas asociadas con la droga. [7]
Tratamiento
El tratamiento de la recaída es un nombre poco apropiado porque la recaída en sí misma es un fracaso del tratamiento; sin embargo, existen tres enfoques principales que se utilizan actualmente para reducir la probabilidad de recaída del fármaco. Estos incluyen farmacoterapia , técnicas cognitivo-conductuales y manejo de contingencias . Los principales objetivos del tratamiento de la dependencia de sustancias y la prevención de recaídas son identificar las necesidades que anteriormente se satisfacían con el uso de la droga y desarrollar las habilidades necesarias para satisfacer esas necesidades de una manera alternativa. [7]
Farmacoterapia
- Artículo relacionado: Rehabilitación de drogas
Se utilizan varios medicamentos para estabilizar a un usuario adicto, reducir el consumo inicial de drogas y prevenir la reinstalación de la droga. Los medicamentos pueden normalizar los cambios a largo plazo que ocurren en el cerebro y el sistema nervioso como resultado del uso prolongado de drogas. Este método de terapia es complejo y multifacético porque el objetivo del cerebro para el deseo de usar el fármaco puede ser diferente del objetivo inducido por el propio fármaco. [8] La disponibilidad de varios receptores de neurotransmisores , como el receptor de dopamina D2 , y los cambios en la corteza prefrontal medial son objetivos destacados de la farmacoterapia para prevenir la recaída porque están estrechamente vinculados a fármacos inducidos, inducidos por estrés e inducidos por señales. recaída. La recuperación de los receptores puede regularse positivamente mediante la administración de antagonistas de los receptores , mientras que los tratamientos farmacoterapéuticos para las adaptaciones nerviosas en la corteza prefrontal medial siguen siendo relativamente ineficaces debido a la falta de conocimiento de estas adaptaciones a nivel molecular y celular . [1] [9]
Técnicas cognitivas conductuales
Los diversos enfoques conductuales para tratar la recaída se centran en los precursores y las consecuencias del consumo de drogas y la reinstalación. Las técnicas cognitivo-conductuales (TCC) incorporan el condicionamiento pavloviano y el condicionamiento operante , caracterizado por el refuerzo positivo y el refuerzo negativo , con el fin de alterar las cogniciones , pensamientos y emociones asociadas con la conducta de consumo de drogas. Un enfoque principal de la TCC es la exposición a señales, durante la cual el consumidor abstinente se expone repetidamente a los desencadenantes más destacados sin exposición a la sustancia con la esperanza de que la sustancia pierda gradualmente la capacidad de inducir un comportamiento de búsqueda de drogas. Es probable que este enfoque reduzca la gravedad de una recaída que para evitar que ocurra una por completo. Otro método enseña a los adictos los mecanismos básicos de afrontamiento para evitar el uso de la droga ilícita . Es importante abordar cualquier deficiencia en las habilidades de afrontamiento , identificar las necesidades que probablemente induzcan a la búsqueda de drogas y desarrollar otra forma de satisfacerlas. [10]
Prevención de recaídas
La prevención de recaídas intenta agrupar los factores que contribuyen a la recaída en dos categorías amplias: determinantes inmediatos y antecedentes encubiertos. Los determinantes inmediatos son las situaciones ambientales y emocionales asociadas con la recaída, incluidas las situaciones de alto riesgo que amenazan el sentido de control, las estrategias de afrontamiento y las expectativas de resultados de un individuo . Los antecedentes encubiertos, que son factores menos obvios que influyen en la recaída, incluyen factores del estilo de vida, como el nivel de estrés y el equilibrio, y los impulsos y antojos . El modelo de prevención de recaídas enseña a los adictos a anticipar las recaídas reconociendo y enfrentando varios determinantes inmediatos y antecedentes encubiertos. El modelo RP muestra el mayor éxito con el tratamiento del alcoholismo, pero no se ha demostrado que sea superior a otras opciones de tratamiento. [7] [10]
Manejo de la contingencia
En contraste con los enfoques conductuales anteriores, el manejo de contingencias se concentra en las consecuencias del uso de drogas en contraposición a sus precursores. El comportamiento del adicto se refuerza , mediante recompensas o castigos , según la capacidad de permanecer en la abstinencia . Un ejemplo común de gestión de contingencias es un sistema de tokens o vales , en el que la abstinencia se recompensa con tokens o vales que las personas pueden canjear por varios artículos minoristas. [11]
Modelos animales
Existen grandes limitaciones éticas en la investigación de la adicción a las drogas porque no se puede permitir que los seres humanos se autoadministren drogas con el propósito de estudiarlas. [8] Sin embargo, se puede aprender mucho sobre las drogas y la neurobiología de la toma de drogas mediante el examen de animales de laboratorio. [12] La mayoría de los estudios se realizan en roedores o primates no humanos, siendo estos últimos más comparables a los humanos en farmacocinética , anatomía de la corteza prefrontal , comportamiento social y duración de la vida . [13] Otras ventajas de estudiar la recaída en primates no humanos incluyen la capacidad del animal para restablecer la autoadministración y aprender comportamientos complejos para obtener el fármaco. [8] Los estudios en animales han demostrado que no es necesaria una reducción de los síntomas de abstinencia negativos para mantener el consumo de drogas en animales de laboratorio; la clave de estos estudios es el condicionamiento operante y el refuerzo. [3]
Protocolos
Autoadministración
Para autoadministrarse el fármaco de interés, el animal se implanta con un catéter intravenoso y se sienta en una silla para primates equipada con una palanca de respuesta. El animal está sentado en una cámara ventilada y entrenado en un programa de autoadministración del fármaco. En muchos estudios, la tarea de autoadministración comienza con la presentación de una luz de estímulo (ubicada cerca del panel de respuesta) que puede cambiar de color o apagarse al completar la tarea operante. El cambio de estímulo visual se acompaña de una inyección del fármaco administrado a través del catéter implantado. Este horario se mantiene hasta que los animales aprendan la tarea. [14]
Extinción
La extinción en primates no humanos es análoga, con algunas limitaciones, a la abstinencia en humanos. Para extinguir el comportamiento de búsqueda de drogas, la droga se sustituye por una solución salina . Cuando el animal realiza la tarea para la que ha sido entrenado, ya no se refuerza con una inyección de la droga. También se elimina el estímulo visual asociado con la droga y la finalización de la tarea. Las sesiones de extinción continúan hasta que el animal cesa el comportamiento de búsqueda de drogas presionando la palanca. [15]
Reinstalación
Una vez extinguida la conducta de búsqueda de drogas del animal, se presenta un estímulo para promover el restablecimiento de esa misma conducta de búsqueda de drogas (es decir, recaída). Por ejemplo, si el animal recibe una inyección de la droga en cuestión, probablemente comenzará a trabajar en la tarea operativa para la que fue reforzado previamente. [6] El estímulo puede ser el fármaco en sí, el estímulo visual que inicialmente se emparejó con la ingesta del fármaco o un factor estresante como un sobresalto acústico o un choque en el pie. [14]
Neuroimagen
La neuroimagen ha contribuido a la identificación de los componentes neuronales implicados en la reinstalación del fármaco, así como a los determinantes de la toma de fármacos, como la farmacocinética , la neuroquímica y la dosis del fármaco. Las técnicas de neuroimagen utilizadas en primates no humanos incluyen la tomografía por emisión de positrones (PET), que utiliza marcadores de ligandos radiomarcados para medir la neuroquímica in vivo y la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT). [3] La resonancia magnética funcional (fMRI) se usa ampliamente en sujetos humanos porque tiene una resolución mucho más alta y elimina la exposición a la radiación . [13]
Limitaciones
Aunque los protocolos de restablecimiento se utilizan con frecuencia en entornos de laboratorio, existen algunas limitaciones a la validez de los procedimientos como modelo de deseo y recaída en los seres humanos. El principal factor limitante es que en los seres humanos, la recaída rara vez sigue a la estricta extinción del comportamiento de búsqueda de drogas. Además, los autoinformes humanos muestran que los estímulos asociados a las drogas juegan un papel menor en el deseo en humanos que en los modelos de laboratorio. La validez del modelo se puede examinar de tres formas: equivalencia formal , modelos correlacionales y equivalencia funcional. Existe una equivalencia formal moderada, o validez aparente , lo que significa que el modelo se parece un poco a una recaída cuando ocurre fuera del entorno del laboratorio; sin embargo, hay poca validez aparente para los procedimientos como modelo de anhelo. La validez predictiva , que se evalúa mediante modelos correlacionales, aún no se ha determinado para los procedimientos. Existe una sólida equivalencia funcional para el modelo, lo que sugiere que la recaída en el laboratorio es razonablemente similar a la de la naturaleza. La investigación adicional sobre otras manipulaciones o refuerzos que podrían limitar la toma de drogas en primates no humanos sería extremadamente beneficiosa para el campo. [dieciséis]
Diferencias entre sexos
Existe una mayor tasa de recaídas, períodos más cortos de abstinencia y una mayor capacidad de respuesta a las señales relacionadas con las drogas en las mujeres en comparación con los hombres. Un estudio sugiere que las hormonas ováricas , estradiol y progesterona , que existen en las mujeres en niveles fluctuantes a lo largo del ciclo menstrual (o ciclo estral en roedores), juegan un papel importante en la recaída inducida por fármacos. Hay un marcado aumento de los niveles de progesterona y una disminución de los niveles de estradiol durante la fase lútea . La ansiedad , la irritabilidad y la depresión , tres síntomas tanto de la abstinencia como del ciclo menstrual humano, son más graves en la fase lútea. Los síntomas de abstinencia no asociados con el ciclo, como el hambre, también se intensifican durante la fase lútea, lo que sugiere el papel del estradiol y la progesterona en mejorar los síntomas por encima del nivel natural del ciclo menstrual. Los síntomas del craving también aumentan durante la fase lútea en humanos (es importante notar que el resultado opuesto ocurre en mujeres con adicción a la cocaína, lo que sugiere que los cambios cíclicos pueden ser específicos para diferentes sustancias adictivas). Además, la respuesta preparada por el fármaco disminuye durante la fase lútea, lo que sugiere un momento en el ciclo durante el cual se puede reducir la necesidad de continuar con el uso. Estos hallazgos implican un momento cíclico, basado en hormonas, para dejar de consumir una sustancia adictiva y prepararse para síntomas magnificados de abstinencia o susceptibilidad a recaídas. [17] [18]
Ver también
- Trastorno por consumo de sustancias
- Instituto Nacional de Abuso de Drogas
Referencias
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