Un centro de tratamiento residencial ( RTC , por sus siglas en inglés), a veces llamado rehabilitación , es un centro de atención de la salud que ofrece terapia para trastornos por uso de sustancias , enfermedades mentales u otros problemas de conducta. El tratamiento residencial puede considerarse el enfoque de "último recurso" para tratar la psicología o psicopatología anormal .
Antecedentes históricos en los Estados Unidos
En la década de 1600, Gran Bretaña estableció la Ley de Pobres que permitía que los niños pobres se capacitaran en aprendizajes separándolos de sus familias y obligándolos a vivir en hogares colectivos. [1] En la década de 1800, Estados Unidos copió este sistema, pero a menudo los niños con enfermedades mentales eran encarcelados con adultos porque la sociedad no sabía qué hacer con ellos. [1] No existían RTC para brindar la atención las 24 horas que necesitaban y fueron encarcelados cuando no podían vivir en el hogar. [1] En la década de 1900, Anna Freud y sus compañeros formaban parte de la Sociedad Psicoanalítica de Viena y trabajaron en cómo cuidar a los niños. [2] Trabajaron para crear centros de tratamiento residencial para niños y adolescentes con trastornos emocionales y conductuales.
El año 1944 marcó el comienzo del trabajo de Bruno Bettelheim en la Orthogenic School en Chicago , y el trabajo de Fritz Redl y David Wineman en Pioneer House en Detroit . [2] Bettelheim ayudó a aumentar la conciencia sobre las actitudes del personal hacia los niños en tratamiento. [2] Reforzó la idea de que un hospital psiquiátrico era una comunidad, donde el personal y los pacientes se influían mutuamente y los pacientes eran moldeados por el comportamiento de los demás. [2] Bettelheim también creía que las familias no deberían tener contacto frecuente con su hijo mientras estaba en tratamiento. [2] Esto difiere de la terapia basada en la comunidad y la terapia familiar de los últimos años, en las que el objetivo del tratamiento es que el niño permanezca en el hogar. [3] Además, se hace hincapié en el papel de la familia en la mejora de los resultados a largo plazo después del tratamiento en un RTC. [3] The Pioneer House creó un programa de educación especial para ayudar a mejorar el control de los impulsos y la sociabilidad en los niños. [2] Después de la Segunda Guerra Mundial, Bettelheim y los esfuerzos conjuntos de Redl y Wineman fueron fundamentales en el establecimiento de instalaciones residenciales como alternativa de tratamiento terapéutico para niños y adolescentes que no pueden vivir en casa [4]
En la década de 1960 se creó la segunda generación de RTC psicoanalíticos. Estos programas continuaron el trabajo de la Sociedad Psicoanalítica de Viena para incluir a las familias y comunidades en el tratamiento del niño. [1] Un ejemplo de esto es Walker Home and School, que fue establecido por el Dr. Albert Treischman en 1961 para niños adolescentes con graves trastornos emocionales o conductuales. Involucró a las familias para ayudarlas a desarrollar relaciones con sus hijos dentro de los hogares, las escuelas públicas y las comunidades. [2] La participación de la familia y la comunidad hizo que este programa fuera diferente de los programas anteriores.
A partir de la década de 1980, la terapia cognitivo-conductual se usó más comúnmente en psiquiatría infantil, [2] como una fuente de intervención para jóvenes con problemas, y se aplicó en los RTC para producir mejores resultados a largo plazo. [2] La teoría del apego también se desarrolló en respuesta al aumento de niños admitidos en RTC que fueron abusados o abandonados. Estos niños necesitaban atención especializada por parte de cuidadores que estaban bien informados sobre el trauma. [4]
En la década de 1990, el número de niños que ingresaban a los CRF aumentó drásticamente, lo que llevó a un cambio de política de los servicios basados en instituciones a un sistema de cuidado comunitario centrado en la familia. [5] Esto también reflejó la falta de recursos de tratamiento adecuados. Sin embargo, los centros de tratamiento residencial han seguido creciendo y actualmente albergan a más de 50.000 niños [6]. El número de centros de tratamiento residencial en los Estados Unidos se estima actualmente en 28.900 instalaciones. [7]
Niños y adolescentes
CCR para los adolescentes, a veces referido como centros de rehabilitación de adolescentes, proporcionar tratamiento a los problemas y trastornos como el trastorno negativista desafiante , trastorno de conducta , depresión, trastorno bipolar , trastorno de déficit de atención con hiperactividad (TDAH), problemas educativos, algunos trastornos de la personalidad y de fase problemas de la vida, así como trastornos por uso de sustancias. La mayoría usa un paradigma de modificación de la conducta . Otros están orientados a las relaciones. Algunos utilizan un modelo comunitario o positivo de cultura de pares. Los programas generalistas suelen ser grandes (más de 80 clientes y hasta 250) y centrados en el nivel de su enfoque de tratamiento. Es decir, para gestionar el comportamiento de los clientes, con frecuencia establecen sistemas de recompensas y castigos. Los programas especializados suelen ser más pequeños (menos de 100 clientes y tan solo 10 o 12). Por lo general, los programas especializados no se centran tanto en la modificación de la conducta como los programas generalistas.
Los diferentes RTC funcionan con diferentes tipos de problemas, y la estructura y los métodos de los RTC varían. Algunos RTC son instalaciones de bloqueo; es decir, los residentes están encerrados dentro del local. En una instalación de tratamiento residencial cerrada, los movimientos de los clientes están restringidos. En comparación, una instalación de tratamiento residencial sin llave les permite moverse por la instalación con relativa libertad, pero solo se les permite salir de la instalación bajo condiciones específicas. Los centros de tratamiento residencial no deben confundirse con los programas de educación residencial , que ofrecen un entorno alternativo para que los niños en riesgo vivan y aprendan juntos fuera de sus hogares.
Los centros de tratamiento residencial para niños y adolescentes tratan múltiples afecciones, desde adicciones a las drogas y el alcohol hasta trastornos emocionales y físicos, así como enfermedades mentales . Varios estudios de jóvenes en centros de tratamiento residencial han encontrado que muchos tienen antecedentes de problemas familiares, que a menudo incluyen abuso físico o sexual. Algunas instalaciones abordan trastornos especializados, como el trastorno de apego reactivo (RAD).
Los centros de tratamiento residencial generalmente tienen un enfoque clínico y principalmente brindan manejo y tratamiento de la conducta para adolescentes con problemas graves . En contraste, los internados terapéuticos brindan terapia y estudios académicos en un entorno de internado residencial , empleando personal de trabajadores sociales, psicólogos y psiquiatras para trabajar con los estudiantes a diario. Esta forma de tratamiento tiene como objetivo el logro académico, así como la estabilidad física y mental en niños, adolescentes y adultos jóvenes. Las tendencias recientes han asegurado que las instalaciones de tratamiento residencial tengan más aportes de los psicólogos del comportamiento para mejorar los resultados y reducir las prácticas poco éticas. [8]
Intervenciones conductuales
Las intervenciones conductuales han sido muy útiles para reducir las conductas problemáticas en los centros de tratamiento residenciales. [9] El tipo de clientes que reciben servicios en un centro (niños con trastornos emocionales o conductuales versus retraso mental versus trastornos psiquiátricos) es un factor en la efectividad de la modificación del comportamiento. [10] Se ha descubierto que la intervención conductual tiene éxito incluso cuando las intervenciones con medicamentos fracasan. [11] Sin embargo, existe evidencia de que ciertas poblaciones pueden beneficiarse más de las intervenciones que quedan fuera del paradigma de modificación de la conducta. Por ejemplo, se han reportado resultados positivos para intervenciones neurosecuenciales dirigidas a problemas de trauma y apego en la primera infancia . (Perry, 2006). [12] Aunque la mayoría de los niños que reciben servicios en los RTC presentan trastornos emocionales y de comportamiento (TCA), como trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), trastorno de oposición desafiante (ODD) y trastorno de conducta (CD), técnicas de modificación de la conducta puede ser una forma eficaz de reducir el comportamiento desadaptativo de estos clientes. Intervenciones como el costo de respuesta , economías simbólicas , grupos de capacitación en habilidades sociales y el uso de refuerzo social positivo pueden usarse para aumentar el comportamiento prosocial en los niños (Ormrod, 2009). [13]
Las intervenciones conductuales tienen éxito en el tratamiento de niños con trastornos conductuales en parte porque incorporan dos principios que constituyen el núcleo de cómo aprenden los niños: la comprensión conceptual y la construcción de sus conocimientos preexistentes. La investigación de Resnick (1989) [14] muestra que incluso los bebés pueden desarrollar marcos cuantitativos básicos. La nueva información se incorpora al marco y sirve como base para las habilidades de resolución de problemas que un niño desarrolla cuando se expone a diferentes tipos de estímulos (por ejemplo, nuevas situaciones, personas o entornos). Las experiencias y el entorno al que está expuesto un niño pueden tener un resultado positivo o negativo, lo que, a su vez, afecta la forma en que recuerda, razona y se adapta cuando se encuentra con estímulos aversivos. Además, cuando los niños han adquirido un conocimiento extenso, afecta lo que notan y cómo organizan, representan e interpretan la información en su entorno actual (Bransford, Brown y Cocking, 2000). [15] Muchos de los niños alojados en RTC han estado expuestos a factores ambientales negativos que han contribuido a los problemas de conducta que exhiben.
Muchas intervenciones se basan en el conocimiento previo de los niños sobre cómo funciona la recompensa. Reforzar a los niños para comportamientos prosociales (es decir, usar economías de fichas, en las que los niños ganan fichas por comportamientos apropiados; costo de respuesta (perder fichas ganadas previamente después de un comportamiento inapropiado; e implementar grupos de capacitación en habilidades sociales, donde los participantes observan y participan en modelos apropiados). Los comportamientos sociales les ayudan a desarrollar una comprensión más profunda de los resultados positivos del comportamiento pro = social.
Wolfe, Dattilo y Gast (2003) [16] encontraron que el uso de una economía de fichas en concierto con juegos cooperativos aumentaba los comportamientos prosociales (por ejemplo, declaraciones de aliento, elogio o aprecio, dar la mano y dar cinco -sociales (palabrotas, amenazas a los compañeros con daño físico, insultos y agresión física). El uso de un sistema de costo de respuesta ha sido eficaz para reducir las conductas problemáticas. Se utilizó un diseño de retiro de un solo sujeto que emplea refuerzo no contingente con costo de respuesta para reducir los comportamientos verbales y físicos desadaptativos exhibidos por un estudiante posinstitucional con TDAH (Nolan y Filter, 2012). [17] Wilhite & Bullock (2012) [18] implementaron un grupo de capacitación en habilidades sociales para aumentar la competencia social de los estudiantes con EBD. Los resultados mostraron diferencias significativas entre las referencias disciplinarias previas y posteriores a la intervención, así como varios otros elementos de las escalas de calificación conductual. También existe evidencia de la utilidad del refuerzo social como parte de las intervenciones conductuales para los niños con TDAH. Un estudio de Kohls, Herpertz-Dahlmann y Kerstin (2009) [19] encontró que las recompensas tanto sociales como monetarias aumentaban el control de la inhibición tanto en el grupo de control como en el experimental. Sin embargo, los resultados mostraron que los niños con TDAH se beneficiaron más del refuerzo social que los niños típicos, lo que indica que el refuerzo social puede mejorar significativamente el control cognitivo en los niños con TDAH. Las técnicas enumeradas son solo algunos de los muchos tipos de intervenciones conductuales que se pueden usar para tratar a niños con EBD. Se puede encontrar información adicional sobre los tipos de intervenciones conductuales en el libro de 2003 Evaluación conductual, social y emocional de niños y adolescentes de Kenneth Merrell.
Tipos de terapia familiar utilizados en el centro de tratamiento residencial
Terapia narrativa: la terapia narrativa ha mostrado un aumento en popularidad en el campo de la terapia familiar. La terapia narrativa se desarrolló desde el punto de vista posmoderno, que se expresa en sus principios: (a) no existe una realidad universal, sino una realidad construida socialmente; (b) la realidad es creada por el lenguaje; (c) la narrativa mantiene la realidad (d) no todas las narrativas son equivalentes [20] (Freedman y Combs, 1996).
La terapia familiar narrativa considera que los problemas humanos de esas raíces emergen y se sustentan en historias dominantes que controlan la vida de un individuo. Los problemas surgen cuando las historias individuales no coinciden con su experiencia de vida. Según el punto de vista narrativo, al ofrecer una perspectiva nueva y distinta [21]
En una narrativa saturada de problemas, la terapia es un proceso de reescritura de narrativas personales. El proceso de reescribir la narrativa del cliente implica (a) expresar el (los) problema (s) que está experimentando; (b) romper las narrativas que desencadenan problemas a través del cuestionamiento; (c) reconocer resultados u ocasiones especiales en las que una persona no se ha visto limitada por su situación; (d) conectar resultados específicos con el futuro y proporcionar una narrativa alternativa y deseada; (e) invitar apoyos entre la comunidad para observar la nueva narrativa y (f) registrar un nuevo documento [21] Dado que los puntos de vista posmodernos priorizan los conceptos en lugar de las técnicas, en la terapia narrativa los métodos formales están restringidos. Sin embargo, algunos investigadores han descrito técnicas que son útiles para ayudar a una persona a reescribir una experiencia específica, como volver a contar historias y escribir cartas.
Los niños ingresados en un centro de tratamiento residencial tienen problemas de conducta tan extremos que el tratamiento residencial es su última esperanza. Los padres parecen pensar que el niño es el problema que hay que solucionar y que todo estará bien; por otro lado, el niño generalmente se ve a sí mismo como una víctima. La terapia narrativa permite romper estas perspectivas y exteriorizar las conductas preocupantes del niño, lo que podría alentar tanto al niño como a los miembros de la familia a lograr una nueva perspectiva en la que nadie se sienta perseguido ni culpado. [22]
Terapia multisistémica:
El modelo ha demostrado tener éxito en mantener mejoras duraderas en los comportamientos antisociales de niños y adolescentes. Las familias en MST han demostrado una estabilidad familiar mejorada y una adaptabilidad posterior al tratamiento y un apoyo creciente, y una reducción del conflicto-hostilidad [23]
Los objetivos finales del método incluyen a) eliminar los problemas de conducta, b) mejorar el funcionamiento familiar, c) fortalecer la capacidad de los adolescentes para desempeñarse mejor en la escuela y otros entornos comunitarios, yd) disminuir la colocación fuera del hogar [24]
Controversia
Las organizaciones de derechos de los discapacitados , como el Centro Bazelon para la Ley de Salud Mental , se oponen a la colocación en los programas de RTC, cuestionando la idoneidad y eficacia de dichas colocaciones, señalando el fracaso de dichos programas para abordar los problemas en el hogar y el entorno comunitario del niño, y llamando atención a los limitados servicios de salud mental que se ofrecen y a los programas educativos deficientes. [ cita requerida ] Preocupaciones [de quién? ] específicamente relacionados con un tipo específico de centro de tratamiento residencial llamado internados terapéuticos incluyen:
- técnicas de disciplina inapropiadas,
- negligencia médica ,
- comunicación restringida, como la falta de acceso a líneas directas de defensa y protección infantil, y
- falta de seguimiento y regulación.
Bazelon promueve los servicios comunitarios sobre la base de que son más efectivos y menos costosos que la colocación residencial. [25]
Un Informe de 2007 al Congreso de la Oficina de Responsabilidad Gubernamental ( GAO ) encontró casos de abuso y negligencia graves en algunos de estos programas. [26]
Desde finales de 2007 hasta 2008, una amplia coalición de esfuerzos de base , así como organizaciones médicas y psicológicas prominentes como la Alianza para el Uso Seguro, Terapéutico y Apropiado del Tratamiento Residencial (ASTART) y la Alianza Comunitaria para el Tratamiento Ético de Youth (CAFETY), brindó testimonio y apoyo que llevó a la creación de la Ley de 2008 para detener el abuso infantil en programas residenciales para adolescentes por parte del Comité de Educación y Trabajo del Congreso de los Estados Unidos . [27]
Jon Martin-Crawford y Kathryn Whitehead de CAFETY testificaron en una audiencia del Comité de Educación y Trabajo del Congreso de los Estados Unidos el 24 de abril de 2008, [28] y describieron prácticas abusivas que habían experimentado en Family Foundation School y Mission Mountain School , ambas internados terapéuticos. [29] [30]
Debido a la ausencia de regulación de estos programas por parte del gobierno federal y debido a que muchos de ellos no están sujetos a licencias o supervisión estatales, [31] la Comisión Federal de Comercio ha publicado una guía para los padres que estén considerando tal colocación. [32]
Los programas de tratamiento residencial a menudo se ven atrapados en el fuego cruzado durante las batallas por la custodia, ya que los padres a quienes se les niega la custodia intentan desacreditar al cónyuge contrario y al programa de tratamiento. [33] [34]
Investigación sobre efectividad
Los estudios de diferentes enfoques de tratamiento han encontrado que el tratamiento residencial es efectivo para personas con un largo historial de conducta adictiva o actividad delictiva. [35] [36] [37] [38] Los RTC ofrecen una variedad de programas estructurados diseñados para abordar las necesidades específicas de los reclusos. A pesar de la controversia en torno a la eficacia de los (RTC), investigaciones recientes han revelado que los programas de tratamiento residencial basados en la comunidad tienen efectos positivos a largo plazo para los niños y jóvenes con problemas de conducta. Los participantes en un programa piloto que emplea cuidados impulsados por la familia y modelos positivos de pares no mostraron incidencia de fuga, conductas autolesivas o agresión física, y solo un caso de destrucción de propiedad en comparación con un grupo de control (Holstead, Dalton, Horne y Lamond, 2010). [39] El éxito del tratamiento para niños en RTC depende en gran medida de sus antecedentes, es decir, su estado, situación, circunstancias y estado de comportamiento antes de comenzar el tratamiento. Los niños que mostraban tasas más bajas de internalización y externalización de problemas de comportamiento al momento de la ingesta y tenían un menor nivel de exposición a factores ambientales negativos (p. Ej., Violencia doméstica, uso de sustancias por parte de los padres, altas tasas de delincuencia), mostraron mejores resultados que los niños cuyos síntomas eran más graves ( den Dunnen, St. Pierre, Stewart, Johnson, Cook y Leschied, 2012). [40]
La investigación adicional demuestra que el tratamiento planificado, o conocer la duración esperada del tratamiento, está fuertemente correlacionado con los resultados positivos del tratamiento. Los resultados a largo plazo para los niños que utilizan el tratamiento planificado mostraron que tienen un 21% menos de probabilidades de participar en conductas delictivas y un 40% menos de probabilidades de necesitar hospitalización por problemas de salud mental (Lindqvist, 2010). [41] Existe más evidencia que respalda la efectividad a largo plazo de los RTC para los niños que presentan problemas graves de salud mental. Preyde, Frensch, Cameron, White, Penny y Lazure (2011) [42] encontraron que los clientes mostraron una reducción estadísticamente significativa en la gravedad de los síntomas 12-18 meses después de dejar un RTC, resultados que se mantuvieron 36-40 meses después de su alta las instalaciones. Sin embargo, aunque existe una gran cantidad de investigaciones que respaldan la validez de los CRT como una forma de tratar a niños y jóvenes con trastornos del comportamiento, se sabe poco sobre las prácticas de monitoreo de resultados de tales instalaciones. Aquellos que rastrean a los clientes después de que abandonan el RTC solo lo hacen durante un promedio de seis meses. Para continuar proporcionando un tratamiento eficaz a largo plazo a las poblaciones en riesgo, se necesitan más esfuerzos para fomentar el seguimiento de los resultados después del alta del tratamiento residencial (Brown, Barrett, Ireys, Allen y Blau, 2011). [43]
Un problema que obstaculiza la eficacia de los RTC es la fuga o "marcha". Un estudio de Kashubeck, Pottebaum y Read encontró que los fugitivos de los RTC eran "más propensos a tener un historial de fuga, un presunto historial de abuso sexual, un diagnóstico de trastorno afectivo y padres cuyos derechos habían sido cancelados". [44] Al emplear estas características de los pacientes en el diseño del tratamiento, los RTC pueden tener más éxito en reducir la fuga y mejorar la probabilidad de éxito de los clientes.
Ver también
- Antipsiquiatría
- Facilidad de modificación de comportamiento
- Abandono infantil
- Abuso infantil
- Servicios para niños y familias
- Cuidado de niños y jóvenes
- Atención basada en la comunidad
- Cuidado colectivo
- Casas de campo
- Apoyo familiar
- Cuidado de crianza en los Estados Unidos
- Orfanato
- Casa de grupo
- Cuidado por parentesco
- Orfanato
- Atención residencial
- Comunidad residencial de cuidado infantil
- Modelo de enseñanza-familia
- Internado terapéutico
- Esto es Paris
- Wraparound (cuidado de niños)
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Otras lecturas
- Kenneth R. Rosen (2021). Problemas: la promesa fallida de los programas de tratamiento conductual de Estados Unidos . Pequeño A. ISBN 978-1542007887.
enlaces externos
- Materiales de aprendizaje relacionados con el centro de tratamiento residencial en Wikiversity
- Programas de tratamiento residencial - Preocupaciones relacionadas con el abuso y la muerte en ciertos programas para jóvenes con problemas - Oficina de Responsabilidad del Gobierno de los Estados Unidos
- Instalaciones residenciales - Las brechas de supervisión estatal y federal pueden aumentar el riesgo para el bienestar de los jóvenes - Oficina de Responsabilidad del Gobierno de los Estados Unidos
- Programas residenciales - Casos seleccionados de muerte, abuso y marketing engañoso - Oficina de Responsabilidad del Gobierno de los Estados Unidos