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Para la artritis reumatoide juvenil, consulte Artritis idiopática juvenil .
Artritis Reumatoide
Artritis reumatoide.JPG
Una mano gravemente afectada por artritis reumatoide. Este grado de hinchazón y deformación no suele ocurrir con el tratamiento actual.
Especialidad Inmunología de Reumatología
SíntomasArticulaciones calientes, hinchadas y dolorosas [1]
ComplicacionesBajo nivel de glóbulos rojos , inflamación alrededor de los pulmones , inflamación alrededor del corazón [1]
Inicio habitualEdad media [1]
DuraciónDe por vida [1]
CausasDesconocido [1]
Método de diagnósticoBasado en síntomas, imágenes médicas , análisis de sangre [1] [2]
Diagnóstico diferencialLupus eritematoso sistémico , artritis psoriásica , fibromialgia [2]
MedicamentoAnalgésicos , esteroides , antiinflamatorios no esteroides , fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad [1]
Frecuencia0,5-1% (adultos en el mundo desarrollado ) [3]
Fallecidos30.000 (2015) [4]

La artritis reumatoide ( AR ) es un trastorno autoinmune a largo plazo que afecta principalmente a las articulaciones . [1] Por lo general, produce articulaciones calientes, hinchadas y dolorosas . [1] El dolor y la rigidez suelen empeorar después del descanso. [1] Más comúnmente, la muñeca y las manos están involucradas, con las mismas articulaciones generalmente involucradas en ambos lados del cuerpo. [1] La enfermedad también puede afectar otras partes del cuerpo, como la piel, los ojos, los pulmones, el corazón, los nervios y la sangre. [1] Esto puede resultar en un recuento bajo de glóbulos rojos , inflamación alrededor de los pulmones yinflamación alrededor del corazón . [1] También puede haber fiebre y poca energía. [1] A menudo, los síntomas aparecen gradualmente durante semanas o meses. [2]

Si bien la causa de la artritis reumatoide no está clara, se cree que involucra una combinación de factores genéticos y ambientales. [1] El mecanismo subyacente involucra al sistema inmunológico del cuerpo que ataca las articulaciones. [1] Esto resulta en inflamación y engrosamiento de la cápsula articular . [1] También afecta el hueso y el cartílago subyacentes . [1] El diagnóstico se realiza principalmente sobre la base de los signos y síntomas de una persona. [2] Las radiografías y las pruebas de laboratorio pueden respaldar un diagnóstico o excluir otras enfermedades con síntomas similares. [1]Otras enfermedades que pueden presentarse de manera similar incluyen el lupus eritematoso sistémico , la artritis psoriásica y la fibromialgia, entre otras. [2]

Los objetivos del tratamiento son reducir el dolor, disminuir la inflamación y mejorar el funcionamiento general de una persona. [5] Esto se puede ayudar equilibrando el descanso y el ejercicio, el uso de férulas y aparatos ortopédicos , o el uso de dispositivos de asistencia. [1] [6] [7] Los analgésicos , los esteroides y los AINE se utilizan con frecuencia para aliviar los síntomas. [1] Se pueden usar fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME), como la hidroxicloroquina y el metotrexato , para tratar de retrasar la progresión de la enfermedad. [1] Los DMARD biológicos pueden usarse cuando la enfermedad no responde a otros tratamientos.[8] Sin embargo, pueden tener una mayor tasa de efectos adversos. [9] La cirugía para reparar, reemplazar o fusionar las articulaciones puede ayudar en ciertas situaciones. [1]

La AR afecta aproximadamente a 24,5 millones de personas en 2015. [10] Esto representa entre el 0,5 y el 1% de los adultos en el mundo desarrollado, con 5 y 50 por cada 100.000 personas que desarrollan la enfermedad cada año. [3] El inicio es más frecuente durante la mediana edad y las mujeres se ven afectadas 2,5 veces más que los hombres. [1] Resultó en 38.000 muertes en 2013, frente a 28.000 muertes en 1990. [11] La primera descripción reconocida de la AR fue hecha en 1800 por el Dr. Augustin Jacob Landré-Beauvais (1772-1840) de París. [12] El término artritis reumatoide se basa en el griego para articulaciones acuosas e inflamadas. [13]

Signos y síntomas [ editar ]

La AR afecta principalmente a las articulaciones , pero también afecta a otros órganos en más del 15 al 25% de los casos. [14] Los problemas asociados incluyen enfermedad cardiovascular, osteoporosis, enfermedad pulmonar intersticial, infección, cáncer, sensación de cansancio, depresión, dificultades mentales y problemas para trabajar. [15]

Articulaciones [ editar ]

Un diagrama que muestra cómo afecta la artritis reumatoide a una articulación

La artritis de las articulaciones implica la inflamación de la membrana sinovial . Las articulaciones se hinchan, se vuelven sensibles y calientes, y la rigidez limita su movimiento. Con el tiempo, se ven afectadas múltiples articulaciones ( poliartritis ). Las más comúnmente afectadas son las pequeñas articulaciones de las manos , los pies y la columna cervical , pero también pueden estar afectadas articulaciones más grandes como el hombro y la rodilla. [16] : 1098 La sinovitis puede provocar la inmovilización del tejido con pérdida de movimiento y erosión de la superficie de la articulación, lo que causa deformidad y pérdida de función. [2] ElLos sinoviocitos similares a fibroblastos (FLS), células mesenquimales altamente especializadas que se encuentran en la membrana sinovial , tienen un papel activo y prominente en estos procesos patógenos de las articulaciones reumáticas. [17]

La AR típicamente se manifiesta con signos de inflamación, con las articulaciones afectadas hinchadas, calientes, dolorosas y rígidas, particularmente temprano en la mañana al despertar o después de una inactividad prolongada. El aumento de la rigidez temprano en la mañana es a menudo una característica destacada de la enfermedad y generalmente dura más de una hora. Los movimientos suaves pueden aliviar los síntomas en las primeras etapas de la enfermedad. Estos signos ayudan a distinguir los problemas reumatoides de los no inflamatorios de las articulaciones, como la osteoartritis . En la artritis de causas no inflamatorias, los signos de inflamación y rigidez matutina son menos prominentes. [18] El dolor asociado con la AR se induce en el sitio de la inflamación y se clasifica como nociceptivo en oposición a neuropático .[19] Las articulaciones a menudo se ven afectadas de una manera bastante simétrica, aunque esto no es específico, y la presentación inicial puede ser asimétrica. [16] : 1098

A medida que avanza la patología, la actividad inflamatoria conduce a la inmovilización del tendón y la erosión y destrucción de la superficie articular, lo que altera el rango de movimiento y conduce a la deformidad . Los dedos pueden sufrir casi cualquier deformidad dependiendo de qué articulaciones estén más afectadas. Las deformidades específicas , que también ocurren en la osteoartritis , incluyen desviación cubital , deformidad en el ojal (también "deformidad en ojal", flexión de la articulación interfalángica proximal y extensión de la articulación interfalángica distal de la mano), deformidad en cuello de cisne(hiperextensión en la articulación interfalángica proximal y flexión en la articulación interfalángica distal) y "pulgar en Z". La "Z-pulgar" o "Z-deformidad" consiste en hiperextensión de la articulación interfalángica, flexión fija y subluxación de la articulación metacarpofalángica y da una apariencia de "Z" al pulgar. [16] : 1098 Se puede ver la deformidad del dedo en martillo . En el peor de los casos, las articulaciones se conocen como artritis mutilantes debido a la naturaleza mutilante de las deformidades. [20]

Piel [ editar ]

El nódulo reumatoide , que a veces se encuentra en la piel, es la característica no articular más común y ocurre en el 30% de las personas que tienen AR. [21] Es un tipo de reacción inflamatoria conocida por los patólogos como " granuloma necrotizante ". Se desconoce el proceso patológico inicial en la formación de nódulos, pero puede ser esencialmente el mismo que el de la sinovitis, ya que se presentan características estructurales similares en ambos. El nódulo tiene un área central de necrosis fibrinoide que puede estar fisurada y que corresponde al material necrótico rico en fibrina que se encuentra dentro y alrededor de un espacio sinovial afectado. Alrededor de la necrosis hay una capa de macrófagos en empalizada.y fibroblastos , correspondientes a la capa íntima en la sinovial y un manguito de tejido conectivo que contiene grupos de linfocitos y células plasmáticas , correspondientes a la zona subintimal en la sinovitis. El nódulo reumatoide típico puede tener de unos pocos milímetros a algunos centímetros de diámetro y generalmente se encuentra sobre prominencias óseas, como el codo , el talón , los nudillos u otras áreas que soportan esfuerzos mecánicos repetidos. Los nódulos se asocian con un título de RF ( factor reumatoide ) positivo , ACPA y artritis erosiva grave. En raras ocasiones, estos pueden ocurrir en órganos internos o en diversos lugares del cuerpo.[22]

Varias formas de vasculitis ocurren en la AR, pero se observan principalmente con enfermedades de larga duración y no tratadas. La presentación más común se debe a la afectación de vasos de pequeño y mediano tamaño. Por tanto, la vasculitis reumatoide puede presentarse comúnmente con ulceración cutánea e infarto del nervio vasculítico conocido como mononeuritis múltiple . [23]

Otros síntomas asociados a la piel, bastante raros, incluyen pioderma gangrenoso , síndrome de Sweet , reacciones a fármacos, eritema nudoso , paniculitis del lóbulo , atrofia de la piel de los dedos, eritema palmar y fragilidad de la piel (a menudo agravada por el uso de corticosteroides). [ cita requerida ]

La alopecia areata difusa (AA difusa) ocurre con mayor frecuencia en personas con artritis reumatoide. [24] La AR también se observa con más frecuencia en aquellos con familiares que tienen AA. [24]

Pulmones [ editar ]

Artículo principal: enfermedad pulmonar reumatoide

La fibrosis pulmonar es una complicación reconocida de la artritis reumatoide. También es una consecuencia rara pero bien reconocida de la terapia (por ejemplo, con metotrexato y leflunomida ). El síndrome de Caplan describe nódulos pulmonares en personas con AR y exposición adicional al polvo de carbón . Los derrames pleurales exudativos también se asocian con la AR. [25] [26]

Corazón y vasos sanguíneos [ editar ]

Las personas con AR son más propensas a la aterosclerosis y el riesgo de infarto de miocardio (ataque cardíaco) y accidente cerebrovascular aumenta notablemente. [27] [28] [29] Otras posibles complicaciones que pueden surgir incluyen: pericarditis , endocarditis , insuficiencia ventricular izquierda, valvulitis y fibrosis . [30] Muchas personas con AR no experimentan el mismo dolor en el pecho que otros sienten cuando tienen angina o infarto de miocardio. Para reducir el riesgo cardiovascular, es fundamental mantener un control óptimo de la inflamación.causada por la AR (que puede estar involucrada en la causa del riesgo cardiovascular), y utilizar el ejercicio y los medicamentos de manera adecuada para reducir otros factores de riesgo cardiovascular como los lípidos en sangre y la presión arterial. Los médicos que tratan a personas con AR deben ser sensibles al riesgo cardiovascular cuando prescriben medicamentos antiinflamatorios y es posible que quieran considerar prescribir el uso rutinario de dosis bajas de aspirina si los efectos gastrointestinales son tolerables. [30]

Sangre [ editar ]

La anemia es, con mucho, la anomalía más común de las células sanguíneas que puede ser causada por una variedad de mecanismos. La inflamación crónica causada por la AR conduce a niveles elevados de hepcidina , lo que conduce a una anemia de enfermedad crónica en la que el hierro se absorbe mal y también se secuestra en los macrófagos . Los glóbulos rojos son de tamaño y color normales (normocíticos y normocrómicos). Un recuento bajo de glóbulos blancos generalmente solo ocurre en personas con síndrome de Felty con agrandamiento del hígado y el bazo. El mecanismo de la neutropenia es complejo. Se produce un aumento en el recuento de plaquetas cuando la inflamación no está controlada. [ cita requerida ]

Otro [ editar ]

Riñones [ editar ]

La amiloidosis renal puede ocurrir como consecuencia de una inflamación crónica no tratada. [31] El tratamiento con penicilamina y sales de oro son causas reconocidas de nefropatía membranosa . [ cita requerida ]

Ojos [ editar ]

El ojo puede verse afectado directamente en forma de epiescleritis [32] o escleritis , que cuando son graves muy raramente pueden progresar a una escleromalacia perforante. Más común es el efecto indirecto de la queratoconjuntivitis seca , que es una sequedad de ojos y boca causada por la infiltración de linfocitos de las glándulas lagrimales y salivales . Cuando es grave, la sequedad de la córnea puede provocar queratitis y pérdida de la visión, además de ser dolorosa. Es importante el tratamiento preventivo de la sequedad severa con medidas como el bloqueo del conducto nasolagrimal . [ cita requerida ]

Hígado [ editar ]

Los problemas hepáticos en personas con artritis reumatoide pueden deberse al proceso de la enfermedad subyacente o como resultado de los medicamentos utilizados para tratar la enfermedad. [33] Una enfermedad hepática autoinmune coexistente, como la cirrosis biliar primaria o la hepatitis autoinmune , también puede causar problemas. [33]

Neurológico [ editar ]

Puede ocurrir neuropatía periférica y mononeuritis múltiple . El problema más común es el síndrome del túnel carpiano causado por la compresión del nervio mediano por hinchazón alrededor de la muñeca. La enfermedad reumatoide de la columna vertebral puede provocar mielopatía . Atlántico-axial subluxación puede ocurrir, debido a la erosión de la apófisis odontoides y / o ligamentos transversales en la columna cervical conexión 's en el cráneo. Tal erosión (> 3 mm) puede dar lugar a que las vértebras se deslicen unas sobre otras y compriman la médula espinal. La torpeza se experimenta inicialmente, pero sin el debido cuidado, esto puede progresar atetraplejia o incluso la muerte. [34]

Síntomas constitucionales [ editar ]

Los síntomas constitucionales que incluyen fatiga , fiebre baja , malestar , rigidez matutina , pérdida de apetito y pérdida de peso son manifestaciones sistémicas comunes que se observan en personas con AR activa.

Huesos [ editar ]

La osteoporosis local ocurre en la AR alrededor de las articulaciones inflamadas. Se postula que es causado parcialmente por citocinas inflamatorias . Es probable que la inmovilidad, los efectos sistémicos de las citocinas, la liberación local de citocinas en la médula ósea y el tratamiento con corticosteroides contribuyan a la osteoporosis más general. [35] [36]

Cáncer [ editar ]

La incidencia de linfoma aumenta, aunque es poco común y se asocia a la inflamación crónica, no al tratamiento de la AR. [37] [38] El riesgo de cáncer de piel no melanoma aumenta en las personas con AR en comparación con la población general, una asociación que posiblemente se deba al uso de agentes inmunosupresores para tratar la AR. [39]

Dientes [ editar ]

La periodontitis y la pérdida de dientes son comunes en personas con artritis reumatoide. [40]

Factores de riesgo [ editar ]

La AR es una enfermedad autoinmune sistémica (de todo el cuerpo). Algunos factores genéticos y ambientales afectan el riesgo de AR.

Genético [ editar ]

Un historial familiar de AR aumenta el riesgo entre tres y cinco veces; A partir de 2016, se estimó que la genética puede representar entre el 40 y el 65% de los casos de AR seropositiva, pero solo alrededor del 20% para la AR seronegativa. [3] La AR está fuertemente asociada con genes del antígeno del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) del tipo de tejido heredado . HLA-DR4 es el principal factor genético implicado; la importancia relativa varía entre grupos étnicos. [41]

Los estudios de asociación de todo el genoma que examinan polimorfismos de un solo nucleótido han encontrado alrededor de cien alelos asociados con el riesgo de AR. [42] Los alelos de riesgo dentro de los genes HLA (particularmente HLA-DRB1 ) albergan más riesgo que otros loci. [43] El HLA codifica proteínas que controlan el reconocimiento de moléculas propias y ajenas. Otros loci de riesgo incluyen genes que afectan las vías inmunitarias coestimuladoras, por ejemplo, CD28 y CD40 , la señalización de citocinas, el umbral de activación del receptor de linfocitos (por ejemplo, PTPN22 ) y la activación inmunitaria innata parecen tener menos influencia que las mutaciones HLA. [3] [44]

Ambiental [ editar ]

Existen factores de riesgo epigenéticos y ambientales establecidos para la AR. [45] [3] El tabaquismo es un factor de riesgo establecido para la AR en las poblaciones caucásicas, lo que aumenta el riesgo tres veces en comparación con los no fumadores, particularmente en los hombres, los fumadores empedernidos y los que tienen factor reumatoide positivo. [46] El consumo moderado de alcohol puede ser protector. [47]

La exposición a la sílice se ha relacionado con la AR. [48]

Hallazgos negativos [ editar ]

Ningún agente infeccioso se ha relacionado de manera consistente con la AR y no hay evidencia de agrupamiento de enfermedades que indique su causa infecciosa, [41] pero la enfermedad periodontal se ha asociado consistentemente con la AR. [3]

Los numerosos hallazgos negativos sugieren que el desencadenante varía o que, de hecho, podría ser un evento casual inherente a la respuesta inmunitaria. [49]

Fisiopatología [ editar ]

La AR comienza principalmente como un estado de activación celular persistente que conduce a autoinmunidad y complejos inmunes en las articulaciones y otros órganos donde se manifiesta. [ cita requerida ] Las manifestaciones clínicas de la enfermedad son principalmente la inflamación de la membrana sinovial y el daño articular, y los sinoviocitos similares a fibroblastos juegan un papel clave en estos procesos patógenos. [17] Tres fases de progresión de la AR son una fase de inicio (debido a una inflamación inespecífica), una fase de amplificación (debido a la activación de las células T ) y una fase inflamatoria crónica, con lesión tisular resultante de las citocinas , IL-1 ,TNF-alfa e IL-6 . [20]

Inflamación inespecífica [ editar ]

Los factores que permiten una respuesta inmune anormal, una vez iniciada, se vuelven permanentes y crónicos. Estos factores son trastornos genéticos que cambian la regulación de la respuesta inmune adaptativa . [3] Los factores genéticos interactúan con los factores de riesgo ambientales para la AR, siendo el tabaquismo el factor de riesgo más claramente definido. [46] [50]

Otros factores ambientales y hormonales pueden explicar los mayores riesgos para las mujeres, incluido el inicio después del parto y los medicamentos hormonales. Una posibilidad de una mayor susceptibilidad es que los mecanismos de retroalimentación negativa, que normalmente mantienen la tolerancia, sean superados por mecanismos de retroalimentación positiva para ciertos antígenos, como IgG Fc unido por factor reumatoide y fibrinógeno citrulinado unido por anticuerpos a péptidos citrulinados.(ACPA - Anticuerpo proteico anti-citrulinado). El debate sobre las funciones relativas de los complejos inmunes producidos por células B y los productos de las células T en la inflamación en la AR ha continuado durante 30 años, pero ninguna célula es necesaria en el sitio de la inflamación, solo autoanticuerpos contra IgGFc, conocidos como factores reumatoides y ACPA. con ACPA que tiene una especificidad del 80% para el diagnóstico de AR. [51] Al igual que con otras enfermedades autoinmunes, las personas con AR tienen anticuerpos glicosilados anormalmente, que se cree que promueven la inflamación de las articulaciones. [52] [ página necesaria ]

Amplificación en la membrana sinovial [ editar ]

Una vez que se ha establecido la respuesta inmune anormal generalizada, lo que puede llevar varios años antes de que se presenten los síntomas, las células plasmáticas derivadas de los linfocitos B producen factores reumatoides y ACPA de las clases IgG e IgM en grandes cantidades. Estos activan los macrófagos a través del receptor Fc y la unión del complemento, que es parte de la intensa inflamación en la AR. [53] La unión de un anticuerpo autorreactivo a los receptores Fc está mediada por los N-glicanos del anticuerpo, que se alteran para promover la inflamación en personas con AR. [52] [ página necesaria ]

Esto contribuye a la inflamación local en una articulación, específicamente la sinovial con edema , vasodilatación y entrada de células T activadas, principalmente CD4 en agregados microscópicamente nodulares y CD8 en infiltrados microscópicamente difusos. [ cita requerida ] Los macrófagos sinoviales y las células dendríticas funcionan como células presentadoras de antígenos al expresar moléculas de MHC de clase II, lo que establece la reacción inmune en el tejido. [ cita requerida ]

Inflamación crónica [ editar ]

Radiografía de la muñeca de una mujer con artritis reumatoide, que muestra huesos del carpo no afectados en la imagen de la izquierda y fusión anquilosante de los huesos del carpo 8 años después en la imagen de la derecha.

La enfermedad progresa formando tejido de granulación en los bordes del revestimiento sinovial, pannus con angiogénesis extensa y enzimas que causan daño tisular. [54] Los sinoviocitos similares a fibroblastos tienen un papel destacado en estos procesos patógenos. [17] La membrana sinovial se engrosa, el cartílago y el hueso subyacente se desintegran y la articulación se deteriora, con niveles elevados de calprotectina que sirven como biomarcador de estos eventos. [55]

Las citocinas y quimiocinas atraen y acumulan células inmunes, es decir, células T y B activadas, monocitos y macrófagos de sinoviocitos activados similares a fibroblastos, en el espacio articular. Al enviar señales a través de RANKL y RANK , eventualmente desencadenan la producción de osteoclastos , que degrada el tejido óseo. [3] [56] [ página necesaria ]Los sinoviocitos de tipo fibroblasto que están presentes en la membrana sinovial durante la artritis reumatoide muestran un fenotipo alterado en comparación con las células presentes en los tejidos normales. El fenotipo agresivo de los sinoviocitos similares a fibroblastos en la artritis reumatoide y el efecto que estas células tienen en el microambiente de la articulación se pueden resumir en características distintivas que las distinguen de los sinoviocitos similares a fibroblastos sanos. Estas características distintivas de los sinoviocitos similares a los fibroblastos en la artritis reumatoide se dividen en siete distintivos intrínsecos de células y cuatro distintivos extrínsecos de células. [17]Las características distintivas intrínsecas de la célula son: apoptosis reducida, inhibición de contacto alterada, potencial invasivo migratorio aumentado, paisaje epigenético modificado, heterogeneidad temporal y espacial, inestabilidad y mutaciones genómicas, y metabolismo celular reprogramado. Las características distintivas de células extrínsecas de FLS en la AR son: promueve la osteoclastogénesis y la erosión ósea, contribuye a la degradación del cartílago, induce la angiogénesis sinovial y recluta y estimula las células inmunes. [17]

Diagnóstico [ editar ]

Imágenes [ editar ]

Radiografía de la mano en la artritis reumatoide.
Aparición de líquido sinovial de una articulación con artritis inflamatoria.
Primer plano de erosiones óseas en la artritis reumatoide. [57]

Las radiografías de manos y pies generalmente se realizan cuando hay muchas articulaciones afectadas. En la AR, es posible que no haya cambios en las primeras etapas de la enfermedad o que la radiografía muestre osteopenia cerca de la articulación, inflamación de los tejidos blandos y un espacio articular más pequeño de lo normal. A medida que avanza la enfermedad, puede haber erosiones óseas y subluxación. En la AR también se utilizan otras técnicas de imágenes médicas, como la resonancia magnética (MRI) y la ecografía. [20] [58]

Los avances técnicos en ecografía, como los transductores de alta frecuencia (10 MHz o más), han mejorado la resolución espacial de las imágenes de ultrasonido que muestran un 20% más de erosiones que la radiografía convencional. La ecografía Doppler color y Doppler de potencia son útiles para evaluar el grado de inflamación sinovial, ya que pueden mostrar señales vasculares de sinovitis activa. Esto es importante, ya que en las primeras etapas de la AR, la membrana sinovial se ve afectada principalmente y la sinovitis parece ser el mejor marcador predictivo de daño articular futuro. [59]

Análisis de sangre [ editar ]

Cuando se sospecha clínicamente de AR, un médico puede realizar pruebas de factor reumatoide (FR) y anticuerpos anti-proteína citrulinada (ACPA medidos como anticuerpos anti-CCP). [60] [ página necesaria ] Es positivo en 75-85%, pero un anticuerpo contra RF o CCP negativo no descarta la AR, más bien, la artritis se llama seronegativa , que se encuentra en aproximadamente el 15-25% de las personas con AR. [61] Durante el primer año de enfermedad, es más probable que el factor reumatoide sea negativo y algunas personas se vuelven seropositivas con el tiempo. La RF es un anticuerpo no específico y se observa en aproximadamente el 10% de las personas sanas, en muchas otras infecciones crónicas como la hepatitis Cy enfermedades autoinmunes crónicas como el síndrome de Sjögren y el lupus eritematoso sistémico . Por lo tanto, la prueba no es específica para la AR. [20]

Por lo tanto, las nuevas pruebas serológicas verifican los ACPA de anticuerpos anti-proteínas citrulinados. Estas pruebas son nuevamente positivas en el 61-75% de todos los casos de AR, pero con una especificidad de alrededor del 95%. [62] Al igual que con la RF, los ACPA están presentes muchas veces antes de que comiencen los síntomas. [20]

La prueba clínica más común para los ACPA es el ELISA de péptido citrulinado anticíclico (anti CCP). En 2008, una prueba serológica en el lugar de atención para la detección temprana de AR combinó la detección de RF y anti-MCV con una sensibilidad del 72% y una especificidad del 99,7%. [63] [se necesita una mejor fuente ] [64]

Por lo general, se realizan otros análisis de sangre para diferenciarlos de otras causas de artritis, como la velocidad de sedimentación globular (VSG), la proteína C reactiva , el recuento sanguíneo completo , la función renal , las enzimas hepáticas y otras pruebas inmunológicas (p. Ej., Anticuerpos antinucleares / ANA). todo realizado en esta etapa. Los niveles elevados de ferritina pueden revelar hemocromatosis , una imitación de la AR, o ser un signo de la enfermedad de Still , una variante seronegativa, generalmente juvenil, de la artritis reumatoide. [ cita requerida ]

Criterios de clasificación [ editar ]

En 2010, se introdujeron los Criterios de clasificación de la artritis reumatoide ACR / EULAR de 2010 . [sesenta y cinco]

El nuevo criterio no es un criterio de diagnóstico sino un criterio de clasificación para identificar una enfermedad con alta probabilidad de desarrollar una forma crónica. [20] Sin embargo, una puntuación de 6 o más clasifica inequívocamente a una persona con un diagnóstico de artritis reumatoide.

Estos nuevos criterios de clasificación anularon los "antiguos" criterios ACR de 1987 y están adaptados para el diagnóstico temprano de AR. Los "nuevos" criterios de clasificación, publicados conjuntamente por el American College of Rheumatology (ACR) y la European League Against Rheumatism (EULAR), establecen un valor de puntos entre 0 y 10. El diagnóstico abarca cuatro áreas: [65]

  • afectación articular, designando las articulaciones metacarpofalángicas , las articulaciones interfalángicas proximales , la articulación interfalángica del pulgar, la segunda a la quinta articulación metatarsofalángica y la muñeca como articulaciones pequeñas , y los hombros , codos , articulaciones de la cadera , rodillas y tobillos como articulaciones grandes :
    • La participación de 1 articulación grande da 0 puntos
    • La afectación de 2 a 10 articulaciones grandes da 1 punto
    • La afectación de 1 a 3 articulaciones pequeñas (con o sin afectación de articulaciones grandes) da 2 puntos
    • La afectación de 4 a 10 articulaciones pequeñas (con o sin afectación de articulaciones grandes) da 3 puntos
    • La afectación de más de 10 articulaciones (con afectación de al menos 1 articulación pequeña) da 5 puntos
  • parámetros serológicos - incluyendo el factor reumatoide y ACPA - "ACPA" significa "anticuerpo anti-proteína citrulinado":
    • RF negativa y ACPA negativa dan 0 puntos
    • RF positiva baja o ACPA positiva baja da 2 puntos
    • RF-positivo alto o ACPA alto positivo da 3 puntos
  • Reactantes de fase aguda: 1 punto por velocidad de sedimentación globular elevada, VSG o valor elevado de PCR (proteína C reactiva)
  • duración de la artritis : 1 punto para los síntomas que duran seis semanas o más

Los nuevos criterios se adaptan a la creciente comprensión de la AR y las mejoras en el diagnóstico de la AR y el tratamiento de la enfermedad. En los "nuevos" criterios, la serología y el diagnóstico autoinmunitario tienen un peso importante, ya que la detección de ACPA es apropiada para diagnosticar la enfermedad en un estado temprano, antes de que se produzcan destrucciones articulares. La destrucción de las articulaciones vistas en imágenes radiológicas fue un punto importante de los criterios del ACR de 1987. [66] Este criterio ya no se considera relevante, ya que este es solo el tipo de daño que el tratamiento debe evitar.

Diagnósticos diferenciales [ editar ]

Examen del líquido sinovial [67] [68]
TipoWBC por mm 3% neutrófilosViscosidadApariencia
Normal<2000ElevadoTransparente
Osteoartritis<5000<25ElevadoAmarillo claro
Trauma<10,000<50VariableSangriento
Inflamatorio2.000-50.00050-80BajoAmarillo turbio
Artritis septica> 50.000> 75BajoAmarillo turbio
Gonorrea~ 10,00060BajoAmarillo turbio
Tuberculosis~ 20.00070BajoAmarillo turbio
Inflamatorio = gota , artritis reumatoide , fiebre reumática

Varias otras afecciones médicas pueden parecerse a la AR y deben distinguirse de ella en el momento del diagnóstico: [69]

  • Artritis inducida por cristales ( gota y seudogota ): generalmente involucra articulaciones particulares (rodilla, MTP1, talones) y se puede distinguir con una aspiración de líquido articular en caso de duda. Enrojecimiento, distribución asimétrica de las articulaciones afectadas, el dolor se presenta por la noche y el dolor inicial es de menos de una hora con gota.
  • Osteoartritis : se distingue con radiografías de las articulaciones afectadas y análisis de sangre, edad avanzada, dolor inicial en menos de una hora, distribución asimétrica de las articulaciones afectadas y el dolor empeora cuando se usa la articulación durante períodos más prolongados.
  • Lupus eritematoso sistémico (LES): se distingue por síntomas clínicos y análisis de sangre específicos (anticuerpos contra el ADN de doble hebra)
  • Uno de los varios tipos de artritis psoriásica se parece a la AR: los cambios en las uñas y los síntomas de la piel los distinguen
  • La enfermedad de Lyme causa artritis erosiva y puede parecerse mucho a la AR; se puede distinguir mediante análisis de sangre en áreas endémicas
  • Artritis reactiva : afecta asimétricamente el talón, las articulaciones sacroilíacas y las articulaciones grandes de la pierna. Suele asociarse con uretritis , conjuntivitis , iritis , úlceras bucales indoloras y queratodermia blenorrágica .
  • Espondiloartritis axial (incluida la espondilitis anquilosante ): afecta a la columna, aunque puede producirse una poliartritis simétrica de pequeñas articulaciones similar a la AR en el contexto de esta afección.
  • Hepatitis C : la poliartritis simétrica de pequeñas articulaciones similar a la AR puede ocurrir en el contexto de esta afección. La hepatitis C también puede inducir autoanticuerpos contra el factor reumatoide.

Causas más raras que generalmente se comportan de manera diferente pero que pueden causar dolores articulares: [69]

  • La sarcoidosis , la amiloidosis y la enfermedad de Whipple también pueden parecerse a la AR.
  • La hemocromatosis puede causar artritis en las articulaciones de la mano.
  • La fiebre reumática aguda se puede diferenciar por un patrón migratorio de afectación articular y evidencia de antecedentes de infección estreptocócica .
  • La artritis bacteriana (como la causada por Streptococcus ) suele ser asimétrica, mientras que la AR suele afectar a ambos lados del cuerpo de forma simétrica.
  • La artritis gonocócica (una artritis bacteriana) también es inicialmente migratoria y puede afectar los tendones alrededor de las muñecas y los tobillos.

A veces, la artritis se encuentra en una etapa indiferenciada (es decir, ninguno de los criterios anteriores es positivo), incluso si la sinovitis se observa y evalúa con imágenes de ultrasonido.

Seguimiento de la progresión [ editar ]

Se pueden usar muchas herramientas para monitorear la remisión en la artritis reumatoide.

  • DAS28: la puntuación de actividad de la enfermedad de 28 articulaciones ( DAS28 ) se utiliza ampliamente como indicador de la actividad de la enfermedad de AR y la respuesta al tratamiento. Las articulaciones incluidas son ( bilateralmente ): articulaciones interfalángicas proximales (10 articulaciones), articulaciones metacarpofalángicas (10), muñecas (2), codos (2), hombros (2) y rodillas (2). Al observar estas articulaciones, se cuentan tanto el número de articulaciones con dolor al tocarlas (TEN28) como la hinchazón (SW28). La velocidad de sedimentación globular(ESR) se mide y la persona afectada hace una evaluación subjetiva (SA) de la actividad de la enfermedad durante los 7 días anteriores en una escala entre 0 y 100, donde 0 es "sin actividad" y 100 es "la mayor actividad posible". Con estos parámetros, DAS28 se calcula como: [70]

A partir de esto, la actividad de la enfermedad de la persona afectada se puede clasificar de la siguiente manera: [70]


DAS28 actual		Disminución de DAS28 desde el valor inicial
> 1,2> 0,6 pero ≤ 1,2≤ 0,6
≤ 3,2InactivoBuena mejoraMejora moderadaSin mejora
> 3,2 pero ≤ 5,1ModerarMejora moderadaMejora moderadaSin mejora
> 5,1Muy activoMejora moderadaSin mejoraSin mejora

No siempre es un indicador confiable del efecto del tratamiento. [71] Una limitación importante es que se puede pasar por alto la sinovitis de bajo grado. [72]

  • Otros: Otras herramientas para monitorear la remisión en la artritis reumatoide son: ACR-EULAR Definición Provisional de Remisión de la Artritis Reumatoide, Índice de Actividad de Enfermedad Simplificada e Índice de Actividad de Enfermedad Clínica. [73] Algunas puntuaciones no requieren la participación de un profesional de la salud y permiten que la persona se autocontrole, como HAQ-DI. [74] [ página necesaria ]

Prevención [ editar ]

No existe una forma de prevención conocida para la afección que no sea la reducción de los factores de riesgo. [75]

Gestión [ editar ]

No existe cura para la AR, pero los tratamientos pueden mejorar los síntomas y retrasar el progreso de la enfermedad. El tratamiento modificador de la enfermedad tiene mejores resultados cuando se inicia de forma temprana y agresiva. [76] Los resultados de una revisión sistemática reciente encontraron que la terapia combinada con factor de necrosis tumoral (TNF) y productos biológicos sin TNF más metotrexato (MTX) resultó en un mejor control de la enfermedad, una remisión definida por la puntuación de actividad de la enfermedad (DAS) y una capacidad funcional en comparación con un tratamiento único de metotrexato o un biológico solo. [77]

Los objetivos del tratamiento son minimizar los síntomas como el dolor y la hinchazón, prevenir la deformidad ósea (por ejemplo, erosiones óseas visibles en las radiografías) y mantener el funcionamiento diario. [78] Esto se aborda principalmente con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME); actividad física dosificada; Se pueden usar analgésicos y fisioterapia para ayudar a controlar el dolor. [7] [5] [6] La AR generalmente debe tratarse con al menos un medicamento antirreumático específico. [8] No se recomienda el uso de benzodiazepinas (como diazepam ) para tratar el dolor, ya que no parece ayudar y está asociado con riesgos. [79]

Estilo de vida [ editar ]

Se recomienda el ejercicio regular como seguro y útil para mantener la fuerza de los músculos y la función física en general. [80] La actividad física es beneficiosa para las personas con artritis reumatoide que experimentan fatiga, [81] aunque hubo poca o ninguna evidencia que sugiera que el ejercicio puede tener un impacto en la función física a largo plazo, un estudio encontró que el ejercicio cuidadosamente dosificado ha mostró mejoras significativas en pacientes con AR. [6] [82] Se han encontrado efectos moderados de los ejercicios aeróbicos y el entrenamiento de resistencia sobre la aptitud cardiovascular y la fuerza muscular en la AR. Además, la actividad física no tuvo efectos secundarios perjudiciales como un aumento de la actividad de la enfermedad en cualquier dimensión del ejercicio. [83]No está claro si comer o evitar alimentos específicos u otras medidas dietéticas específicas ayudan a mejorar los síntomas. [84] La terapia ocupacional tiene un papel positivo que desempeñar en la mejora de la capacidad funcional en personas con artritis reumatoide. [85] La evidencia débil apoya el uso de baños de cera ( termoterapia ) para tratar la artritis en las manos. [86]

Los enfoques educativos que informan a las personas sobre las herramientas y estrategias disponibles para ayudarlas a afrontar la artritis reumatoide pueden mejorar el estado psicológico y el nivel de depresión de una persona a corto plazo. [87] El uso de zapatos extra profundos y plantillas moldeadas puede reducir el dolor durante las actividades que soportan peso, como caminar. [88] Las plantillas también pueden prevenir la progresión de los juanetes . [88]

Agentes modificadores de la enfermedad [ editar ]

Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) son el tratamiento principal para la AR. [8] Son una colección diversa de medicamentos, agrupados por uso y convención. Se ha descubierto que mejoran los síntomas, disminuyen el daño articular y mejoran las capacidades funcionales generales. [8] Los FARME deben iniciarse en las primeras etapas de la enfermedad, ya que producen la remisión de la enfermedad en aproximadamente la mitad de las personas y mejoran los resultados en general. [8]

Los siguientes fármacos se consideran FAME: metotrexato , hidroxicloroquina , sulfasalazina , leflunomida , inhibidores del TNF-alfa ( certolizumab , infliximab y etanercept ), abatacept y anakinra . El rituximab y el tocilizumab son anticuerpos monoclonales y también son FARME. [8] El uso de tocilizumab se asocia con un riesgo de aumento de los niveles de colesterol. [89]

La hidroxicloroquina , además de su bajo perfil de toxicidad, se considera eficaz en el tratamiento de la AR moderada. [90]

El agente más comúnmente utilizado es el metotrexato con otros agentes de uso frecuente como la sulfasalazina y la leflunomida. [8] La leflunomida es eficaz cuando se usa de 6 a 12 meses, con una eficacia similar a la del metotrexato cuando se usa durante 2 años. [91] La sulfasalazina también parece ser más eficaz en el tratamiento a corto plazo de la artritis reumatoide. [92] El aurotiomalato de sodio (oro) y la ciclosporina se usan con menos frecuencia debido a sus efectos adversos más comunes. [8] Sin embargo, se encontró que la ciclosporina es efectiva en la AR progresiva cuando se usa hasta por un año. [93] Los agentes pueden usarse en combinaciones; sin embargo, las personas pueden experimentar efectos secundarios mayores. [8] [94] El metotrexato es el FARME más importante y útil y suele ser el primer tratamiento. [8] [5] [95] Un enfoque combinado con metotrexato y productos biológicos mejora el ACR50, las puntuaciones HAQ y las tasas de remisión de la AR. [96] La terapia triple que consiste en metotrexato, sulfasalazina e hidroxicloroquina también puede controlar eficazmente la actividad de la enfermedad. [97] Los efectos adversos deben controlarse regularmente con toxicidad, incluida la gastrointestinal, hematológica, pulmonar y hepática. [95] Los efectos secundarios como náuseas, vómitos o dolor abdominal se pueden reducir tomando ácido fólico. [98]

Una revisión Cochrane de 2015 encontró que el rituximab con metotrexato es efectivo para mejorar los síntomas en comparación con el metotrexato solo. [99] El rituximab actúa reduciendo los niveles de células B (célula inmunitaria que participa en la inflamación). Las personas que tomaron rituximab mejoraron el dolor, la función, la actividad de la enfermedad y el daño articular reducido según las imágenes de rayos X. Después de 6 meses, un 21% más de personas mejoraron sus síntomas con rituximab y metotrexato. [99]

Los agentes biológicos generalmente solo deben usarse si el metotrexato y otros agentes convencionales no son efectivos después de una prueba de tres meses. [8] Están asociados con una tasa más alta de infecciones graves en comparación con otros FARME. [100] Los fármacos DMARD biológicos utilizados para tratar la artritis reumatoide incluyen: bloqueadores del factor de necrosis tumoral alfa (TNFα), como infliximab ; bloqueadores de interleucina 1 como anakinra , anticuerpos monoclonales contra células B como rituximab y células T tocilizumabbloqueador de la coestimulación como abatacept. A menudo se usan en combinación con metotrexato o leflunomida. [8] [3] La monoterapia biológica o tofacitinib con metotrexato pueden mejorar el ACR50, las tasas de remisión y la función de la AR. [101] [102] El abatacept no debe usarse al mismo tiempo que otros productos biológicos. [103] En aquellos que están bien controlados (baja actividad de la enfermedad) con bloqueadores del TNF, la disminución de la dosis no parece afectar la función general. [104] La interrupción de los bloqueadores del TNF (en lugar de reducir gradualmente la dosis) por parte de personas con baja actividad de la enfermedad puede conducir a un aumento de la actividad de la enfermedad y puede afectar la remisión, el daño que es visible en una radiografía y la función de una persona. [104]Las personas deben someterse a pruebas de detección de tuberculosis latente antes de iniciar cualquier tratamiento con bloqueadores del TNF para evitar la reactivación de la tuberculosis. [20]

Los bloqueadores del TNF y el metotrexato parecen tener una eficacia similar cuando se usan solos y se obtienen mejores resultados cuando se usan juntos. Golimumab es eficaz cuando se usa con metotraxato. [105] Los bloqueadores del TNF pueden tener una eficacia equivalente a la de etanercept, que parece ser el más seguro. [106] La inyección de etanercept, además de metotrexato dos veces por semana, puede mejorar el ACR50 y disminuir la progresión radiográfica hasta por 3 años. [107] El abatacept parece ser eficaz para la AR con un 20% más de personas que mejoran con el tratamiento que sin él, pero aún no se encuentran disponibles estudios de seguridad a largo plazo. [108] El adalimumab ralentiza el tiempo de progresión radiográfica cuando se usa durante 52 semanas.[109] Sin embargo, hay una falta de evidencia para distinguir entre los biológicos disponibles para la AR. [110] Los problemas con los productos biológicos incluyen su alto costo y su asociación con infecciones, incluida la tuberculosis . [3] El uso de agentes biológicos puede reducir la fatiga. [111] El mecanismo de cómo los productos biológicos reducen la fatiga no está claro. [111]

Agentes antiinflamatorios y analgésicos [ editar ]

Los glucocorticoides se pueden usar a corto plazo y en la dosis más baja posible para los brotes y mientras se espera que los medicamentos de inicio lento hagan efecto. [8] [3] [112] La combinación de glucocorticoides y terapia convencional ha mostrado una disminución en la tasa de erosión de los huesos. [113] Se pueden inyectar esteroides en las articulaciones afectadas durante el período inicial de AR, antes del uso de DMARD o esteroides orales. [114]

Se pueden usar medicamentos que no son AINE para aliviar el dolor, como el paracetamol , para ayudar a aliviar los síntomas del dolor; no cambian la enfermedad subyacente. [5] El uso de paracetamol puede estar asociado con el riesgo de desarrollar úlceras. [115]

Los AINE reducen tanto el dolor como la rigidez en las personas con AR, pero no afectan la enfermedad subyacente y parecen no tener ningún efecto sobre el curso de la enfermedad a largo plazo de las personas y, por lo tanto, ya no son agentes de primera línea. [3] [116] Los AINE deben usarse con precaución en personas con problemas gastrointestinales , cardiovasculares o renales. [117] [118] [119] [115] El rofecoxib se retiró del mercado mundial debido a que su uso a largo plazo se asoció con un mayor riesgo de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares. [120] El uso de metotrexato junto con AINE es seguro si se realiza un seguimiento adecuado. [121] Inhibidores de COX-2 , como celecoxib, y los AINE son igualmente efectivos. [122] [123] Una revisión Cochrane de 2004 encontró que las personas preferían los AINE al paracetamol. [124] Sin embargo, aún no se ha determinado clínicamente si los AINE son más efectivos que el paracetamol. [124]

Los agentes neuromoduladores capsaicina tópica pueden ser de uso razonable en un intento por reducir el dolor. [125] El nefopam por vía oral y el cannabis no se recomiendan a partir de 2012, ya que los riesgos de uso parecen ser mayores que los beneficios. [125]

La evidencia limitada sugiere el uso de opioides orales débiles, pero los efectos adversos pueden superar los beneficios. [126]

Alternativamente, la fisioterapia se ha probado y se ha demostrado como una ayuda eficaz para reducir el dolor en pacientes con AR. Como la mayoría de la AR se detecta temprano y se trata de manera agresiva, la fisioterapia juega un papel más preventivo y compensatorio, ayudando en el manejo del dolor junto con la terapia reumática regular. [7]

Cirugía [ editar ]

Especialmente para los dedos, manos y muñecas afectados, puede ser necesaria una sinovectomía para prevenir el dolor o la rotura del tendón cuando el tratamiento farmacológico ha fallado. Las articulaciones gravemente afectadas pueden requerir cirugía de reemplazo articular , como reemplazo de rodilla. En el postoperatorio, la fisioterapia siempre es necesaria. [16] : 1080, 1103 No hay pruebas suficientes para respaldar el tratamiento quirúrgico de los hombros artríticos. [127]

Fisioterapia [ editar ]

Para las personas con AR, la fisioterapia se puede utilizar junto con el tratamiento médico. [128] Esto puede incluir la aplicación de frío y calor , estimulación electrónica e hidroterapia . [128] Aunque los medicamentos mejoran los síntomas de la AR, la función muscular no se recupera cuando se controla la actividad de la enfermedad. [129]

La fisioterapia promueve la actividad física. En la AR, la actividad física como el ejercicio en la dosis adecuada (frecuencia, intensidad, tiempo, tipo, volumen, progresión) y la promoción de la actividad física son eficaces para mejorar la condición cardiovascular, la fuerza muscular y mantener un estilo de vida activo a largo plazo. A corto plazo, los ejercicios de resistencia, con o sin ejercicios de rango de movimiento, mejoran las funciones de las manos autoinformadas. [130] La promoción de la actividad física de acuerdo con las recomendaciones de salud pública debe ser una parte integral de la atención estándar para las personas con AR y otras enfermedades artríticas. [6] Además, la combinación de actividades físicas y crioterapia muestra su eficacia sobre la actividad de la enfermedad y el alivio del dolor. [131] La combinación de actividad aeróbica y crioterapia puede ser una estrategia terapéutica innovadora para mejorar la capacidad aeróbica en pacientes con artritis y, en consecuencia, reducir su riesgo cardiovascular al tiempo que minimiza el dolor y la actividad de la enfermedad. [131]

Medicina alternativa [ editar ]

En general, no hay suficiente evidencia para apoyar ningún enfoque de salud complementario para la AR, con preocupaciones de seguridad para algunos de ellos. Algunas prácticas para la mente y el cuerpo y los suplementos dietéticos pueden ayudar a las personas con síntomas y, por lo tanto, pueden ser adiciones beneficiosas a los tratamientos convencionales, pero no hay suficiente evidencia para sacar conclusiones. [132] Una revisión sistemática de las modalidades de MCA (excluido el aceite de pescado) encontró que "las pruebas disponibles no respaldan su uso actual en el tratamiento de la AR". [133] Los estudios que muestran efectos beneficiosos en la AR en una amplia variedad de modalidades de MCA a menudo se ven afectados por el sesgo de publicación y generalmente no son pruebas de alta calidad comoensayos controlados aleatorios (ECA). [134]

Una revisión Cochrane de 2005 establece que se puede probar la terapia con láser de bajo nivel para mejorar el dolor y la rigidez matutina debido a la artritis reumatoide, ya que hay pocos efectos secundarios. [135]

Existe evidencia limitada de que el Tai Chi podría mejorar el rango de movimiento de una articulación en personas con artritis reumatoide. [136] [137] La evidencia de la acupuntura no es concluyente [138] y parece ser equivalente a la acupuntura simulada. [139]

Una revisión Cochrane en 2002 mostró algunos beneficios de la estimulación eléctrica como una intervención de rehabilitación para mejorar la fuerza del agarre manual y ayudar a resistir la fatiga. [140] La D ‐ penicilamina puede proporcionar beneficios similares a los FARME, pero también es muy tóxica. [141] La evidencia de baja calidad sugiere el uso de ultrasonido terapéutico en manos artríticas. [142] Los beneficios potenciales incluyen mayor fuerza de agarre, menor rigidez matutina y número de articulaciones inflamadas. [142] Existe evidencia provisional del beneficio de la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) en la AR. [143] La TENS similar a la acupuntura (AL-TENS) puede disminuir la intensidad del dolor y mejorar las puntuaciones de potencia muscular. [143]

La evidencia de baja calidad sugiere que las personas con AR activa pueden beneficiarse de la tecnología de asistencia. [144] Esto puede incluir menos molestias y dificultades, como cuando se usa un dispositivo de gotas para los ojos. [144] El entrenamiento del equilibrio tiene beneficios poco claros. [145]

Suplementos dietéticos [ editar ]

Ácidos grasos [ editar ]

El ácido gamma-linolénico , un ácido graso omega-6, puede reducir el dolor, la sensibilidad y la rigidez de las articulaciones, y generalmente es seguro. [146] Para los ácidos grasos poliinsaturados omega-3 (que se encuentran en el aceite de pescado, aceite de lino y aceite de cáñamo), un metanálisis informó un efecto favorable sobre el dolor, aunque la confianza en el efecto se consideró moderada. La misma revisión informó menos inflamación pero ninguna diferencia en la función articular. [147] Una revisión examinó el efecto de los ácidos grasos omega-3 del aceite marino sobre las concentraciones de eicosanoides proinflamatorios; el leucotrieno 4 (LTB 4 ) se redujo en personas con artritis reumatoide, pero no en aquellas con enfermedades crónicas no autoinmunes. (LTB 4) aumenta la permeabilidad vascular y estimula otras sustancias inflamatorias. [148] Un tercer metanálisis examinó el consumo de pescado. El resultado fue una asociación inversa débil y no estadísticamente significativa entre el consumo de pescado y la AR. [149] Una cuarta revisión limitó la inclusión a los ensayos en los que las personas ingirieron ≥2,7 g / día durante más de tres meses. Se redujo el uso de analgésicos, pero no se modificaron las mejoras en las articulaciones sensibles o hinchadas, la rigidez matutina y la función física. [150] En conjunto, la evidencia actual no es lo suficientemente fuerte para determinar que la suplementación con ácidos grasos omega-3 o el consumo regular de pescado son tratamientos efectivos para la artritis reumatoide. [147] [148] [149][150]

Herbal [ editar ]

El Colegio Estadounidense de Reumatología afirma que ningún medicamento a base de hierbas tiene declaraciones de propiedades saludables respaldadas por evidencia de alta calidad y, por lo tanto, no recomienda su uso. [151] No existe ninguna base científica que sugiera que los suplementos herbales que se anuncian como "naturales" sean más seguros para su uso que los medicamentos convencionales, ya que ambos son productos químicos. Los medicamentos a base de hierbas, aunque etiquetados como "naturales", pueden ser tóxicos o fatales si se consumen. [151] Debido a la falsa creencia de que los suplementos a base de hierbas son siempre seguros, a veces hay dudas para informar de su uso, lo que puede aumentar el riesgo de reacciones adversas. [134]

Los siguientes están bajo investigación para tratamientos para la AR, basados ​​en resultados preliminares prometedores (no recomendados para uso clínico todavía): ácido boswélico , [152] curcumina , [153] garra del diablo , [154] [155] Euonymus alatus , [156] y la vid del dios del trueno ( Tripterygium wilfordii ) . [157] NCCIH ha señalado que, "En particular, la hierba de la vid del dios del trueno (Tripterygium wilfordii) puede tener efectos secundarios graves". [132]

Existe evidencia contradictoria sobre el papel de los agentes estimulantes de la eritropoyesis para el tratamiento de la anemia en personas con artritis reumatoide. [158]

Embarazo [ editar ]

Más del 75% de las mujeres con artritis reumatoide tienen síntomas que mejoran durante el embarazo, pero pueden empeorar después del parto. [20] El metotrexato y la leflunomida son teratogénicos (dañinos para el feto) y no se usan durante el embarazo. Se recomienda que las mujeres en edad fértil utilicen anticonceptivos para evitar el embarazo y suspender su uso si se planea un embarazo. [78] [95] Las dosis bajas de prednisolona , hidroxicloroquina y sulfasalazina se consideran seguras en personas embarazadas con artritis reumatoide. La prednisolona debe usarse con precaución ya que los efectos secundarios incluyen infecciones y fracturas. [159]

Vacunas [ editar ]

Las personas con AR tienen un mayor riesgo de infecciones y mortalidad, y las vacunas recomendadas pueden reducir estos riesgos. [160] La vacuna antigripal inactivada debe recibirse anualmente. [161] La vacuna antineumocócica debe administrarse dos veces para personas menores de 65 años y una vez para personas mayores de 65. [162] Por último, la vacuna contra el zóster vivo atenuado debe administrarse una vez después de los 60 años, pero no se recomienda en personas con un bloqueador alfa del factor de necrosis tumoral . [163]

Pronóstico [ editar ]

Año de vida ajustado por discapacidad para AR por 100.000 habitantes en 2004. [164]
  sin datos
  <40
  40–50
  50–60
  60–70
  70–80
  80–90
  90-100
  100-110
  110-120
  120-130
  130-140
  > 140

El curso de la enfermedad varía mucho. Algunas personas tienen síntomas leves a corto plazo, pero en la mayoría la enfermedad es progresiva de por vida. Alrededor del 25% tendrá nódulos subcutáneos (conocidos como nódulos reumatoides ); [165] esto se asocia con un pronóstico precario. [166]

Factores pronósticos [ editar ]

Los factores de mal pronóstico incluyen,

  • Sinovitis persistente
  • Enfermedad erosiva temprana
  • Hallazgos extraarticulares (incluidos nódulos reumatoides subcutáneos)
  • Hallazgos positivos de RF en suero
  • Autoanticuerpos anti-CCP en suero positivos
  • Portador de alelos HLA-DR4 "Epítopo compartido"
  • Historia familiar de AR
  • Mal estado funcional
  • Factores socioeconómicos
  • Respuesta de fase aguda elevada (velocidad de sedimentación globular [VSG], proteína C reactiva [PCR])
  • Mayor gravedad clínica.

Mortalidad [ editar ]

La AR reduce la vida útil en promedio de tres a doce años. [78] La edad de inicio temprana, la larga duración de la enfermedad, la presencia de otros problemas de salud y las características de la AR grave, como una capacidad funcional deficiente o un estado de salud general, mucho daño articular en las radiografías, la necesidad de hospitalización o afectación de órganos distintos de las articulaciones: se ha demostrado que se asocia con una mayor mortalidad. [167] Las respuestas positivas al tratamiento pueden indicar un mejor pronóstico. Un estudio de 2005 de la Clínica Mayo señaló que los pacientes con AR sufren un riesgo doble de enfermedad cardíaca, [168] independientemente de otros factores de riesgo como diabetes , consumo excesivo de alcohol y colesterol elevado., presión arterial e índice de masa corporal . Se desconoce el mecanismo por el cual la AR causa este aumento del riesgo; se ha propuesto como factor contribuyente la presencia de inflamación crónica. [169] Es posible que el uso de nuevas terapias con medicamentos biológicos extienda la vida útil de las personas con AR y reduzca el riesgo y la progresión de la aterosclerosis. [170] Esto se basa en estudios de cohortes y registros, y sigue siendo hipotético. Todavía es incierto si los biológicos mejoran la función vascular en la AR o no. Hubo un aumento en los niveles de colesterol total y cHDL y no hubo mejoría del índice aterogénico. [171]

Epidemiología [ editar ]

Muertes por artritis reumatoide por millón de personas en 2012
  0-0
  1–1
  2-3
  4-5
  6–6
  7-8
  9–9
  10-12
  13-20
  21–55

La AR afecta entre el 0,5 y el 1% de los adultos en el mundo desarrollado, con entre 5 y 50 por cada 100.000 personas que desarrollan la enfermedad cada año. [3] En 2010 resultó en alrededor de 49.000 muertes en todo el mundo. [172]

La aparición es infrecuente en menores de 15 años y, a partir de ese momento, la incidencia aumenta con la edad hasta los 80 años. Las mujeres se ven afectadas de tres a cinco veces más que los hombres. [20]

La edad en la que la enfermedad comienza con mayor frecuencia es en mujeres entre los 40 y 50 años, y en los hombres algo más tarde. [173] La AR es una enfermedad crónica y, aunque en raras ocasiones puede producirse una remisión espontánea, el curso natural es casi invariablemente uno de los síntomas persistentes, de intensidad creciente y decreciente, y un deterioro progresivo de las estructuras articulares que conduce a deformaciones y discapacidad.

Existe una asociación entre la periodontitis y la artritis reumatoide (AR), que se presume que conduce a una mayor generación de autoanticuerpos relacionados con la AR. Las bacterias orales que invaden la sangre también pueden contribuir a las respuestas inflamatorias crónicas y a la generación de autoanticuerpos. [174]

Historia [ editar ]

Los primeros rastros conocidos de artritis se remontan al menos al 4500 a. C. Un texto fechado en 123 d.C. describe por primera vez síntomas muy similares a la AR. [ cita requerida ] Se observó en los restos óseos de los nativos americanos encontrados en Tennessee. [175] En Europa, la enfermedad es extremadamente rara antes del siglo XVII. [176] La primera descripción reconocida de la AR en la medicina moderna fue en 1800 por el médico francés Dr. Augustin Jacob Landré-Beauvais (1772-1840), que tenía su base en el famoso Hospital Salpêtrière de París. [12] El nombre de "artritis reumatoide" en sí fue acuñado en 1859 por el reumatólogo británico Dr. Alfred Baring Garrod . [177]

Es posible que el arte de Peter Paul Rubens represente los efectos de la AR. En sus pinturas posteriores, sus manos renderizadas muestran, en opinión de algunos médicos, una deformidad creciente acorde con los síntomas de la enfermedad. [178] [179] A algunos les parece que RA se ha representado en pinturas del siglo XVI. [180] Sin embargo, en los círculos de la historia del arte generalmente se reconoce que la pintura de manos en los siglos XVI y XVII siguió ciertas convenciones estilizadas, que se ven más claramente en el movimiento manierista. Era convencional, por ejemplo, mostrar la mano derecha de Cristo en alto en lo que ahora parece una postura deformada. Estas convenciones se malinterpretan fácilmente como representaciones de una enfermedad.

Los tratamientos históricos (aunque no necesariamente efectivos) para la AR también han incluido: descanso, hielo, compresión y elevación , dieta de manzana , nuez moscada , algo de ejercicio ligero de vez en cuando, ortigas , veneno de abeja , brazaletes de cobre , dieta de ruibarbo , extracciones de dientes ayuno , miel , vitaminas , insulina , imanes y terapia electroconvulsiva (TEC). [181]

Etimología [ editar ]

La artritis reumatoide se deriva de la palabra griega ῥεύμα-rheuma (nom.), Ῥεύματος-rheumatos (gen.) ("Flujo, corriente"). El sufijo - oid ("parecido") da la traducción como inflamación articular que se asemeja a la fiebre reumática . Rhuma, que significa secreción acuosa, puede referirse al hecho de que las articulaciones están hinchadas o que la enfermedad puede empeorar con el clima húmedo. [13]

Investigación [ editar ]

El metanálisis encontró una asociación entre la enfermedad periodontal y la AR, pero el mecanismo de esta asociación sigue sin estar claro. [182] Dos especies bacterianas asociadas con la periodontitis están implicadas como mediadoras de la citrulinación de proteínas en las encías de las personas con AR. [3]

La deficiencia de vitamina D es más común en personas con artritis reumatoide que en la población general. [183] [184] Sin embargo, no está claro si la deficiencia de vitamina D es una causa o una consecuencia de la enfermedad. [185] Un metanálisis encontró que los niveles de vitamina D son bajos en personas con artritis reumatoide y que el estado de vitamina D se correlaciona inversamente con la prevalencia de artritis reumatoide, lo que sugiere que la deficiencia de vitamina D está asociada con la susceptibilidad a la artritis reumatoide. [186]

Los sinoviocitos similares a fibroblastos tienen un papel destacado en los procesos patógenos de las articulaciones reumáticas, y las terapias que se dirigen a estas células están emergiendo como herramientas terapéuticas prometedoras, lo que aumenta la esperanza de futuras aplicaciones en la artritis reumatoide. [17]

Referencias [ editar ]

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Enlaces externos [ editar ]

Clasificación
D
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  • CIE - 9-CM : 714
  • OMIM : 180300
  • DeCS : D001172
  • Enfermedades DB : 11506
Recursos externos
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  • eMedicine : artículo / artículo 331715 / artículo 1266195 / artículo 305417 / artículo 401271 / artículo 335186/808419
  • Paciente Reino Unido : artritis reumatoide
  • Artritis reumatoide en Curlie
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