Una lesión de la médula espinal ( SCI ) es un daño a la médula espinal que causa cambios temporales o permanentes en su función. Los síntomas pueden incluir pérdida de la función muscular, la sensibilidad o la función autónoma en las partes del cuerpo atendidas por la médula espinal por debajo del nivel de la lesión. La lesión puede ocurrir en cualquier nivel de la médula espinal y puede ser completa , con una pérdida total de la sensibilidad y función muscular en los segmentos sacros inferiores, o incompleta , lo que significa que algunas señales nerviosas pueden viajar más allá del área lesionada de la médula hasta la Segmentos de médula espinal sacra S4-5. Dependiendo de la ubicación y la gravedad del daño, los síntomas varían, desde entumecimientoa la parálisis , incluida la incontinencia intestinal o de la vejiga . Los resultados a largo plazo también varían ampliamente, desde la recuperación completa hasta la tetraplejía permanente (también llamada cuadriplejía) o paraplejía . Las complicaciones pueden incluir atrofia muscular , pérdida del control motor voluntario, espasticidad , úlceras por presión , infecciones y problemas respiratorios .
Lesión de la médula espinal | |
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Resonancia magnética de la vértebra del cuello fracturada y dislocada que comprime la médula espinal | |
Especialidad | Neurocirugía |
Tipos | Completo, incompleto [1] |
Método de diagnóstico | Según los síntomas, las imágenes médicas [1] |
Tratamiento | Restricción del movimiento espinal , líquidos intravenosos , vasopresores [1] |
Frecuencia | C. 12.000 por año (EE. UU.) [2] |
En la mayoría de los casos, el daño se debe a traumatismos físicos como accidentes automovilísticos , heridas de bala , caídas o lesiones deportivas , pero también puede deberse a causas no traumáticas como infecciones , flujo sanguíneo insuficiente y tumores . Un poco más de la mitad de las lesiones afectan la columna cervical , mientras que el 15% ocurre en cada una de las espinas torácicas , el borde entre la columna torácica y lumbar y la columna lumbar sola. [1] El diagnóstico generalmente se basa en síntomas e imágenes médicas . [1]
Los esfuerzos para prevenir las SCI incluyen medidas individuales como el uso de equipo de seguridad, medidas sociales como regulaciones de seguridad en los deportes y el tráfico, y mejoras en el equipo. El tratamiento comienza restringiendo el movimiento adicional de la columna y manteniendo una presión arterial adecuada . [1] No se ha encontrado que los corticosteroides sean útiles. [1] Otras intervenciones varían según la ubicación y la extensión de la lesión, desde el reposo en cama hasta la cirugía. En muchos casos, las lesiones de la médula espinal requieren terapia física y ocupacional a largo plazo , especialmente si interfiere con las actividades de la vida diaria .
En los Estados Unidos, alrededor de 12.000 personas al año sobreviven a una lesión de la médula espinal. [2] El grupo más comúnmente afectado son los varones adultos jóvenes . [2] SCI ha experimentado grandes mejoras en su cuidado desde mediados del siglo XX. La investigación de posibles tratamientos incluye la implantación de células madre , materiales diseñados para el soporte de tejidos, estimulación espinal epidural y exoesqueletos robóticos portátiles . [3]
Clasificación
Los efectos de la lesión dependen del nivel a lo largo de la columna vertebral (izquierda). Un dermatoma es un área de la piel que envía mensajes sensoriales a un nervio espinal específico (derecha). | |
Los nervios espinales salen de la médula espinal entre cada par de vértebras. |
La lesión de la médula espinal puede ser traumática o no traumática, [4] y se puede clasificar en tres tipos según la causa: fuerzas mecánicas, tóxicas e isquémicas (por falta de flujo sanguíneo). [5] El daño también se puede dividir en lesión primaria y secundaria : la muerte celular que ocurre inmediatamente en la lesión original y las cascadas bioquímicas que se inician por la agresión original y causan más daño tisular. [6] Estas vías de lesión secundaria incluyen la cascada isquémica , la inflamación , la hinchazón , el suicidio celular y los desequilibrios de neurotransmisores . [6] Pueden ocurrir durante minutos o semanas después de la lesión. [7]
En cada nivel de la columna vertebral, los nervios espinales se ramifican desde ambos lados de la médula espinal y salen entre un par de vértebras , para inervar una parte específica del cuerpo. El área de piel inervada por un nervio espinal específico se llama dermatoma y el grupo de músculos inervados por un solo nervio espinal se llama miotoma . La parte de la médula espinal que resultó dañada corresponde a los nervios espinales en ese nivel y por debajo. Las lesiones pueden ser cervicales 1-8 (C1-C8), torácicas 1-12 (T1-T12), lumbares 1-5 (L1-L5), [8] o sacras (S1-S5). [9] El nivel de lesión de una persona se define como el nivel más bajo de sensación y función plenas. [10] La paraplejía ocurre cuando las piernas se ven afectadas por el daño de la médula espinal (en lesiones torácicas, lumbares o sacras) y la tetraplejía ocurre cuando las cuatro extremidades están afectadas (daño cervical). [11]
El SCI también se clasifica según el grado de deterioro. Los Estándares Internacionales para la Clasificación Neurológica de Lesiones de la Médula Espinal (ISNCSCI), publicados por la Asociación Americana de Lesiones Espinales (ASIA), se utilizan ampliamente para documentar las deficiencias sensoriales y motoras posteriores a una LME. [12] Se basa en respuestas neurológicas, sensaciones de tacto y pinchazo evaluadas en cada dermatoma y la fuerza de los músculos que controlan los movimientos clave en ambos lados del cuerpo. [13] La fuerza muscular se califica en una escala de 0 a 5 de acuerdo con la tabla de la derecha, y la sensación se califica en una escala de 0 a 2: 0 es sin sensación, 1 es sensación alterada o disminuida y 2 es completa sensación. [14] Cada lado del cuerpo se clasifica de forma independiente. [14]
Fuerza muscular [15] | Escala de deterioro de ASIA para clasificar la lesión de la médula espinal [13] [16] | ||
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Calificación | Función muscular | Calificación | Descripción |
0 | Sin contracción muscular | A | Lesión completa . No se conserva ninguna función motora o sensorial en los segmentos sacros S4 o S5. |
1 | Parpadeos musculares | B | Sensorial incompleto . La función sensorial pero no motora se conserva por debajo del nivel de la lesión, incluidos los segmentos sacros. |
2 | Rango de movimiento completo, gravedad eliminada | C | Motor incompleto . La función motora se conserva por debajo del nivel de la lesión y más de la mitad de los músculos evaluados por debajo del nivel de la lesión tienen un grado muscular inferior a 3 (consulte las puntuaciones de fuerza muscular, a la izquierda). |
3 | Rango de movimiento completo, contra la gravedad | D | Motor incompleto . La función motora se conserva por debajo del nivel de la lesión y al menos la mitad de los músculos clave por debajo del nivel neurológico tienen un grado muscular de 3 o más. |
4 | Rango completo de movimiento contra resistencia | mi | Normal . Sin déficits motores o sensoriales, pero existieron déficits en el pasado. |
5 | fuerza normal |
Lesiones completas e incompletas
Completo | Incompleto | |
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Tetraplejia | 18,3% | 34,1% |
Paraplejía | 23,0% | 18,5% |
En una lesión espinal "completa", todas las funciones debajo del área lesionada se pierden, ya sea que la médula espinal esté cortada o no. [9] Una lesión "incompleta" de la médula espinal implica la preservación de la función motora o sensorial por debajo del nivel de la lesión en la médula espinal. [18] Para ser clasificado como incompleto, debe haber cierta preservación de la sensación o el movimiento en las áreas inervadas por S4 a S5, [19] por ejemplo, contracción voluntaria del esfínter anal externo . [18] Los nervios en esta área están conectados a la región más baja de la médula espinal, y retener la sensación y función en estas partes del cuerpo indica que la médula espinal está solo parcialmente dañada. La lesión incompleta, por definición, incluye un fenómeno conocido como preservación del sacro: se conserva cierto grado de sensación en los dermatomas sacros, aunque la sensación puede estar más alterada en otros dermatomas superiores por debajo del nivel de la lesión. [20] La preservación del sacro se ha atribuido al hecho de que las vías sacras espinales no son tan propensas como las otras vías espinales a comprimirse después de una lesión debido a la laminación de fibras dentro de la médula espinal. [20]
Lesión de la médula espinal sin anomalía radiográfica
La lesión de la médula espinal sin anomalías radiográficas existe cuando hay SCI, pero no hay evidencia de lesión de la columna vertebral en las radiografías . [21] La lesión de la columna vertebral es un traumatismo que provoca la fractura del hueso o la inestabilidad de los ligamentos de la columna ; esto puede coexistir o causar una lesión en la médula espinal, pero cada lesión puede ocurrir sin la otra. [22] Es posible que aparezcan anomalías en las imágenes de resonancia magnética (IRM), pero el término se acuñó antes de que la IRM fuera de uso común. [23]
Síndrome del cordón central
El síndrome de la médula central , que casi siempre resulta de un daño en la médula espinal cervical, se caracteriza por debilidad en los brazos con relativa preservación de las piernas y sensación de preservación en las regiones atendidas por los segmentos sacros. [24] Hay pérdida de la sensación de dolor, temperatura, tacto ligero y presión por debajo del nivel de la lesión. [25] Los tractos espinales que sirven a los brazos se ven más afectados debido a su ubicación central en la médula espinal, mientras que las fibras corticoespinales destinadas a las piernas se conservan debido a su ubicación más externa. [25] El síndrome del cordón central, el más común de los síndromes de la médula espinal incompleta, suele ser el resultado de la hiperextensión del cuello en personas mayores con estenosis espinal . En las personas más jóvenes, suele deberse a la flexión del cuello. [26] Las causas más comunes son las caídas y los accidentes de tráfico; sin embargo, otras posibles causas incluyen la estenosis espinal y el pinzamiento de la médula espinal por un tumor o disco vertebral. [27]
Síndrome del cordón anterior
El síndrome de la médula anterior , debido al daño en la porción frontal de la médula espinal o la reducción del riego sanguíneo de la arteria espinal anterior , puede ser causado por fracturas o dislocaciones de vértebras o hernias de disco. [25] Por debajo del nivel de la lesión, se pierden la función motora, la sensación de dolor y la sensación de temperatura, mientras que el sentido del tacto y la propiocepción (sentido de posición en el espacio) permanecen intactos. [28] [26] Estas diferencias se deben a las ubicaciones relativas de los tractos espinales responsables de cada tipo de función. [25]
Síndrome de Brown-Séquard
El síndrome de Brown-Séquard ocurre cuando la médula espinal se lesiona en un lado mucho más que en el otro. [29] Es raro que la médula espinal esté verdaderamente hemiseccionada (cortada en un lado), pero las lesiones parciales debidas a heridas penetrantes (como heridas de arma de fuego o de cuchillo) o vértebras fracturadas o tumores son comunes. [30] En el lado ipsilateral de la lesión (mismo lado), el cuerpo pierde la función motora, la propiocepción y los sentidos de la vibración y el tacto. [29] En el lado contralateral (lado opuesto) de la lesión, hay una pérdida de las sensaciones de dolor y temperatura. [27] [29]
Síndrome del cordón posterior
El síndrome de la médula posterior , en el que solo se ven afectadas las columnas dorsales de la médula espinal, suele observarse en casos de mielopatía crónica, pero también puede ocurrir con un infarto de la arteria espinal posterior . [31] Este síndrome poco común causa la pérdida de la propiocepción y la sensación de vibración por debajo del nivel de la lesión [26], mientras que la función motora y la sensación de dolor, temperatura y tacto permanecen intactas. [32] Por lo general, las lesiones de la médula posterior son el resultado de agresiones como enfermedades o deficiencia de vitaminas en lugar de un trauma. [33] Tabes dorsal , debido a una lesión en la parte posterior de la médula espinal causada por la sífilis, resulta en la pérdida del tacto y la sensación propioceptiva. [34]
Síndromes de conus medullaris y cauda equina
El síndrome del cono medullaris es una lesión en el extremo de la médula espinal, ubicada aproximadamente en las vértebras T12-L2 en los adultos. [29] Esta región contiene los segmentos espinales S4-S5, responsables del intestino, la vejiga y algunas funciones sexuales , por lo que estos pueden alterarse en este tipo de lesión. [29] Además, la sensación y el reflejo de Aquiles pueden alterarse. [29] Las causas incluyen tumores , trauma físico e isquemia . [35]
El síndrome de la cola de caballo (CES) es el resultado de una lesión por debajo del nivel en el que la médula espinal se divide en la cola de caballo , [33] en los niveles L2-S5 por debajo del cono medular. [36] Por lo tanto, no es un verdadero síndrome de la médula espinal, ya que son las raíces nerviosas las que están dañadas y no la médula en sí; sin embargo, es común que varios de estos nervios se dañen al mismo tiempo debido a su proximidad. [35] CES puede ocurrir por sí solo o junto con el síndrome del cono medullaris. [36] Puede causar dolor lumbar, debilidad o parálisis en las extremidades inferiores, pérdida de sensibilidad, disfunción intestinal y vesical y pérdida de reflejos. [36] A diferencia del síndrome del cono medullaris, los síntomas suelen presentarse en un solo lado del cuerpo. [35] La causa suele ser la compresión, p. Ej., Por la rotura de un disco intervertebral o un tumor. [35] Dado que los nervios dañados en CES son en realidad nervios periféricos porque ya se han ramificado de la médula espinal, la lesión tiene un mejor pronóstico para la recuperación de la función: el sistema nervioso periférico tiene una mayor capacidad de curación que el sistema nervioso central . [36]
Signos y síntomas
Nivel | Función motora |
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C1 - C6 | Flexores de cuello |
C1 - T1 | Extensores de cuello |
C3 , C4 , C5 | Suministro de diafragma (principalmente C4 ) |
C5 , C6 | Mueva el hombro , levante el brazo ( deltoides ); codo flexible ( bíceps ) |
C6 | rotar externamente ( supinar ) el brazo |
C6 , C7 | Extienda el codo y la muñeca ( extensores de tríceps y muñecas ); muñeca en pronación |
C7 , T1 | Muñeca flexible; suministro de pequeños músculos de la mano |
T1 - T6 | Intercostales y tronco por encima de la cintura. |
T7 - L1 | Músculos abdominales |
L1 - L4 | Flexionar el muslo |
L2 , L3 , L4 | Aducción del muslo; Extienda la pierna a la altura de la rodilla ( cuádriceps femoral ) |
L4 , L5 , S1 | secuestrar muslo; Flexione la pierna a la altura de la rodilla ( isquiotibiales ); Pie dorsiflex ( tibial anterior ); Extienda los dedos de los pies |
L5 , S1 , S2 | Extienda la pierna a la altura de la cadera ( glúteo mayor ); Pie flexionado plantar y dedos flexionados |
Los signos (observados por un médico) y los síntomas (experimentados por un paciente) varían según el lugar donde se lesiona la columna y la extensión de la lesión. Una sección de piel inervada a través de una parte específica de la columna se llama dermatoma , y una lesión en esa parte de la columna puede causar dolor, entumecimiento o pérdida de sensibilidad en las áreas relacionadas. La parestesia , una sensación de hormigueo o ardor en las áreas afectadas de la piel, es otro síntoma. [37] Una persona con un nivel de conciencia reducido puede mostrar una respuesta a un estímulo doloroso por encima de cierto punto, pero no por debajo de él. [38] Un grupo de músculos inervados a través de una parte específica de la columna se llama miotoma , y una lesión en esa parte de la médula espinal puede causar problemas con los movimientos que involucran esos músculos. Los músculos pueden contraerse incontrolablemente ( espasticidad ), debilitarse o paralizarse por completo . El choque espinal , pérdida de actividad neuronal que incluye reflejos por debajo del nivel de la lesión, ocurre poco después de la lesión y generalmente desaparece en un día. [39] Priapismo , una erección del pene puede ser un signo de lesión aguda de la médula espinal. [40]
Las partes específicas del cuerpo afectadas por la pérdida de función están determinadas por el nivel de lesión. Algunos signos, como disfunción del intestino y la vejiga, pueden ocurrir en cualquier nivel. La vejiga neurogénica implica una capacidad comprometida para vaciar la vejiga y es un síntoma común de lesión de la médula espinal. Esto puede provocar altas presiones en la vejiga que pueden dañar los riñones. [41]
Lumbosacro
Los efectos de las lesiones en o por encima de las regiones lumbar o sacra de la médula espinal (espalda baja y pelvis) incluyen una disminución del control de las piernas y las caderas , el sistema genitourinario y el ano. Las personas lesionadas por debajo del nivel L2 aún pueden utilizar los músculos flexores de la cadera y extensores de la rodilla. [42] La función del intestino y la vejiga está regulada por la región sacra . Es común experimentar disfunción sexual después de una lesión , así como disfunción del intestino y la vejiga, incluida la incontinencia fecal y urinaria . [9]
Torácico
Además de los problemas que se encuentran en las lesiones de nivel inferior, las lesiones de la columna torácica (altura del pecho) pueden afectar los músculos del tronco. Las lesiones en el nivel de T1 a T8 provocan la incapacidad de controlar los músculos abdominales. La estabilidad del tronco puede verse afectada; más aún en lesiones de mayor nivel. [43] Cuanto menor sea el nivel de lesión, menos extensos serán sus efectos. Las lesiones de T9 a T12 provocan una pérdida parcial del control de los músculos abdominales y del tronco. Las lesiones de la columna torácica provocan paraplejía , pero la función de las manos, los brazos y el cuello no se ve afectada. [44]
Una condición que ocurre típicamente en lesiones por encima del nivel de T6 es la disreflexia autónoma (EA), en la que la presión arterial aumenta a niveles peligrosos, lo suficientemente altos como para causar un accidente cerebrovascular potencialmente mortal . [8] [45] Es el resultado de una reacción exagerada del sistema a un estímulo como el dolor por debajo del nivel de la lesión, porque las señales inhibitorias del cerebro no pueden pasar la lesión para amortiguar la respuesta excitadora del sistema nervioso simpático . [5] Los signos y síntomas de la EA incluyen ansiedad, dolor de cabeza , náuseas , zumbido en los oídos , visión borrosa, enrojecimiento de la piel y congestión nasal . [5] Puede ocurrir poco después de la lesión o no hasta años después. [5]
También se pueden alterar otras funciones autónomas. Por ejemplo, los problemas con la regulación de la temperatura corporal ocurren principalmente en lesiones en T8 y superiores. [42] Otra complicación grave que puede resultar de lesiones por encima de T6 es el choque neurogénico , que resulta de una interrupción en la producción del sistema nervioso simpático responsable de mantener el tono muscular en los vasos sanguíneos. [5] [45] Sin la información simpática, los vasos se relajan y dilatan. [5] [45] El choque neurogénico se presenta con presión arterial peligrosamente baja, frecuencia cardíaca baja y acumulación de sangre en las extremidades, lo que da como resultado un flujo sanguíneo insuficiente a la médula espinal y un daño potencialmente mayor. [46]
Cervical
Las lesiones de la médula espinal a nivel cervical (cuello) resultan en tetraplejía total o parcial (también llamada cuadriplejía). [24] Según la ubicación específica y la gravedad del trauma, es posible que se mantenga una función limitada. Los síntomas adicionales de las lesiones cervicales incluyen frecuencia cardíaca baja , presión arterial baja , problemas para regular la temperatura corporal y disfunción respiratoria. [47] Si la lesión es lo suficientemente alta en el cuello como para dañar los músculos involucrados en la respiración, es posible que la persona no pueda respirar sin la ayuda de un tubo endotraqueal y un ventilador mecánico. [9]
Nivel | Función motora | Función respiratoria |
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C1 – C4 | Parálisis completa de las extremidades. | No puede respirar sin ventilación mecánica |
C5 | Parálisis de muñecas, manos y tríceps. | Dificultad para toser, puede necesitar ayuda para eliminar las secreciones. |
C6 | Parálisis de los flexores de muñeca, tríceps y manos. | |
C7 – C8 | Algo de debilidad en los músculos de la mano, dificultad para agarrar y soltar |
Complicaciones
Las complicaciones de las lesiones de la médula espinal incluyen edema pulmonar , insuficiencia respiratoria , shock neurogénico y parálisis debajo del sitio de la lesión.
A largo plazo, la pérdida de la función muscular puede tener efectos adicionales por falta de uso, incluida la atrofia del músculo. La inmovilidad puede provocar úlceras por presión , particularmente en áreas óseas, que requieren precauciones como acolchado adicional y voltearse en la cama cada dos horas (en situaciones agudas) para aliviar la presión. [49] A largo plazo, las personas en sillas de ruedas deben cambiar periódicamente para aliviar la presión. [50] Otra complicación es el dolor, incluido el dolor nociceptivo (indicación de daño tisular potencial o real) y el dolor neuropático , cuando los nervios afectados por el daño transmiten señales de dolor erróneas en ausencia de estímulos nocivos. [51] La espasticidad , la tensión incontrolable de los músculos por debajo del nivel de la lesión, ocurre en 65 a 78% de las LME crónicas. [52] Es el resultado de la falta de información del cerebro que reprime las respuestas musculares a los reflejos de estiramiento. [53] Puede tratarse con medicamentos y fisioterapia. [53] La espasticidad aumenta el riesgo de contracturas ( acortamiento de músculos , tendones o ligamentos que resultan de la falta de uso de una extremidad); Este problema se puede prevenir moviendo la extremidad en todo su rango de movimiento varias veces al día. [54] Otro problema que puede causar la falta de movilidad es la pérdida de densidad ósea y cambios en la estructura ósea. [55] [56] La pérdida de densidad ósea ( desmineralización ósea ), que se cree que se debe a la falta de información de los músculos debilitados o paralizados, puede aumentar el riesgo de fracturas. [57] Por el contrario, un fenómeno poco conocido es el crecimiento excesivo de tejido óseo en áreas de tejido blando, llamado osificación heterotópica . [58] Ocurre por debajo del nivel de lesión, posiblemente como resultado de una inflamación, y ocurre en un grado clínicamente significativo en el 27% de las personas. [58]
Las personas con lesión de la médula espinal tienen un riesgo especialmente alto de tener problemas respiratorios y cardiovasculares, por lo que el personal del hospital debe estar atento para evitarlos. [59] Los problemas respiratorios (especialmente la neumonía) son la principal causa de muerte en personas con LME, seguidos de infecciones, generalmente de úlceras por presión, infecciones del tracto urinario e infecciones respiratorias . [60] La neumonía puede ir acompañada de dificultad para respirar , fiebre y ansiedad. [24]
Otra amenaza potencialmente mortal para la respiración es la trombosis venosa profunda (TVP), en la que la sangre forma un coágulo en las extremidades inmóviles; el coágulo puede desprenderse y formar una embolia pulmonar , alojándose en el pulmón y cortando el suministro de sangre. [61] La TVP es un riesgo especialmente alto en las SCI, particularmente dentro de los 10 días posteriores a la lesión, y ocurre en más del 13% en el entorno de atención aguda. [62] Las medidas preventivas incluyen anticoagulantes , manguera de presión y movimiento de las extremidades del paciente. [62] Los signos y síntomas habituales de la TVP y la embolia pulmonar pueden estar enmascarados en los casos de LME debido a efectos como alteraciones en la percepción del dolor y el funcionamiento del sistema nervioso. [62]
La infección del tracto urinario (ITU) es otro riesgo que puede no mostrar los síntomas habituales (dolor, urgencia y frecuencia); en cambio, puede estar asociado con un empeoramiento de la espasticidad. [24] El riesgo de infección urinaria, probablemente la complicación más común a largo plazo, aumenta con el uso de catéteres urinarios permanentes . [49] El cateterismo puede ser necesario porque la LME interfiere con la capacidad de la vejiga para vaciarse cuando se llena demasiado, lo que podría desencadenar disreflexia autónoma o dañar la vejiga de forma permanente. [49] El uso de cateterismo intermitente para vaciar la vejiga a intervalos regulares durante el día ha disminuido la mortalidad por insuficiencia renal por IU en el primer mundo, pero sigue siendo un problema grave en los países en desarrollo. [57]
Se estima que entre el 24% y el 45% de las personas con LME sufren trastornos depresivos y la tasa de suicidios es hasta seis veces mayor que la del resto de la población. [63] El riesgo de suicidio es mayor en los primeros cinco años después de la lesión. [64] En los jóvenes con lesión de la médula espinal, el suicidio es la principal causa de muerte. [65] La depresión se asocia con un mayor riesgo de otras complicaciones, como las infecciones urinarias y las úlceras por presión, que ocurren más cuando se descuida el cuidado personal. [sesenta y cinco]
Causas
Las lesiones de la médula espinal son causadas con mayor frecuencia por traumatismos físicos . [21] Las fuerzas involucradas pueden ser hiperflexión (movimiento hacia adelante de la cabeza); hiperextensión (movimiento hacia atrás); estrés lateral (movimiento lateral); rotación (torsión de la cabeza); compresión (fuerza a lo largo del eje de la columna hacia abajo desde la cabeza o hacia arriba desde la pelvis); o distracción (separando las vértebras). [66] La LME traumática puede provocar una contusión , compresión o lesión por estiramiento. [4] Es un riesgo importante de muchos tipos de fractura vertebral . [67] Las anomalías congénitas asintomáticas preexistentes pueden causar déficits neurológicos importantes, como hemiparesia , como resultado de un trauma menor. [68]
En los Estados Unidos, los accidentes automovilísticos son la causa más común de SCI; en segundo lugar están las caídas , luego la violencia, como heridas de bala, y luego las lesiones deportivas . [69] En algunos países, las caídas son más comunes, incluso superando los choques de vehículos como la principal causa de LME. [70] Las tasas de LME relacionadas con la violencia dependen en gran medida del lugar y el momento. [70] De todas las LME relacionadas con el deporte, las inmersiones en aguas poco profundas son la causa más común; Los deportes de invierno y los deportes acuáticos han aumentado como causas, mientras que el fútbol americano y las lesiones en trampolines han disminuido. [71] Colgarse puede causar lesiones en la columna cervical, como puede ocurrir en un intento de suicidio . [72] Los conflictos militares son otra causa, y cuando ocurren se asocian con mayores tasas de LME. [73] Otra causa potencial de SCI es la lesión iatrogénica , causada por un procedimiento médico realizado incorrectamente, como una inyección en la columna vertebral. [74]
La SCI también puede ser de origen no traumático. Las lesiones no traumáticas causan entre el 30 y el 80% de todas las SCI; [75] el porcentaje varía según el lugar, influenciado por los esfuerzos para prevenir el trauma. [76] Los países desarrollados tienen porcentajes más altos de LME debido a enfermedades degenerativas y tumores que los países en desarrollo. [77] En los países desarrollados, la causa más común de LME no traumática son las enfermedades degenerativas, seguidas de los tumores; en muchos países en desarrollo, la causa principal son infecciones como el VIH y la tuberculosis. [78] Las SCI pueden ocurrir en la enfermedad del disco intervertebral y la enfermedad vascular de la médula espinal. [79] El sangrado espontáneo puede ocurrir dentro o fuera de las membranas protectoras que recubren el cordón y los discos intervertebrales pueden hernirse. [11] El daño puede resultar de una disfunción de los vasos sanguíneos, como en una malformación arteriovenosa , o cuando un coágulo de sangre se aloja en un vaso sanguíneo y corta el suministro de sangre al cordón. [80] Cuando la presión arterial sistémica desciende, el flujo sanguíneo a la médula espinal puede reducirse, lo que puede causar una pérdida de sensibilidad y movimiento voluntario en las áreas irrigadas por el nivel afectado de la médula espinal. [81] Las afecciones congénitas y los tumores que comprimen el cordón también pueden causar LME, al igual que la espondilosis e isquemia vertebrales . [4] La esclerosis múltiple es una enfermedad que puede dañar la médula espinal, al igual que las afecciones infecciosas o inflamatorias como la tuberculosis , el herpes zóster o el herpes simple , la meningitis , la mielitis y la sífilis . [11]
Prevención
Las SCI relacionadas con vehículos se previenen con medidas que incluyen esfuerzos sociales e individuales para reducir la conducción bajo la influencia de drogas o alcohol, conducción distraída y conducción somnolienta . [82] Otros esfuerzos incluyen el aumento de la seguridad vial (como marcar los peligros y agregar iluminación) y la seguridad del vehículo, tanto para prevenir accidentes (como el mantenimiento de rutina y los frenos antibloqueo ) como para mitigar el daño de los choques (como los reposacabezas, las bolsas de aire , cinturones de seguridad y asientos de seguridad para niños). [82] Las caídas se pueden prevenir haciendo cambios en el medio ambiente, como materiales antideslizantes y barras de apoyo en bañeras y duchas, barandas para escaleras, puertas de seguridad para niños y ventanas. [83] Las lesiones relacionadas con armas de fuego se pueden prevenir con capacitación en resolución de conflictos , campañas de educación sobre seguridad de armas y cambios en la tecnología de las armas (como cerraduras de gatillo ) para mejorar su seguridad. [83] Las lesiones deportivas se pueden prevenir con cambios en las reglas y equipos deportivos para aumentar la seguridad, y campañas educativas para reducir las prácticas de riesgo, como zambullirse en aguas de profundidad desconocida o taclear de cabeza en el fútbol asociación. [84]
Diagnóstico
La presentación de una persona en el contexto de un trauma o antecedentes no traumáticos determina la sospecha de una lesión de la médula espinal. Las características son, a saber, parálisis, pérdida sensorial o ambas en cualquier nivel. Otros síntomas pueden incluir incontinencia. [86]
Una evaluación radiográfica mediante rayos X , tomografía computarizada o resonancia magnética puede determinar si hay daño en la columna vertebral y dónde se encuentra. [9] Las radiografías están comúnmente disponibles [85] y pueden detectar inestabilidad o desalineación de la columna vertebral, pero no brindan imágenes muy detalladas y pueden pasar por alto lesiones en la médula espinal o el desplazamiento de ligamentos o discos que no tienen la columna vertebral acompañante. daño de la columna. [9] Por lo tanto, cuando los hallazgos radiográficos son normales pero todavía se sospecha de una LME debido al dolor o síntomas de la LME, se utilizan tomografías computarizadas o resonancias magnéticas. [85] La TC brinda más detalles que los rayos X, pero expone al paciente a más radiación , [87] y aún no brinda imágenes de la médula espinal o los ligamentos; La resonancia magnética muestra las estructuras corporales con el mayor detalle. [9] Por lo tanto, es el estándar para cualquier persona que tenga déficits neurológicos encontrados en una LME o se cree que tiene una lesión inestable de la columna vertebral. [88]
Las evaluaciones neurológicas para ayudar a determinar el grado de deterioro se realizan inicialmente y repetidamente en las primeras etapas del tratamiento; esto determina la tasa de mejora o deterioro e informa el tratamiento y el pronóstico. [89] [90] La escala de deterioro de ASIA descrita anteriormente se utiliza para determinar el nivel y la gravedad de la lesión. [9]
Gestión
Tratamiento prehospitalario
La primera etapa en el tratamiento de una sospecha de lesión de la médula espinal está orientada hacia el soporte vital básico y la prevención de más lesiones: mantener las vías respiratorias, la respiración y la circulación y restringir el movimiento adicional de la columna. [23] En situaciones de emergencia, la mayoría de las personas que han sido sometidas a fuerzas lo suficientemente fuertes como para causar una lesión de la médula espinal son tratadas como si tuvieran inestabilidad en la columna vertebral y se les restringiera el movimiento de la columna para evitar daños en la médula espinal. [91] Se supone que las lesiones o fracturas en la cabeza, el cuello o la pelvis, así como los traumatismos penetrantes cerca de la columna y las caídas desde alturas, están asociados con una columna vertebral inestable hasta que se descarta en el hospital. [9] Los choques de vehículos a alta velocidad, las lesiones deportivas que involucran la cabeza o el cuello y las lesiones por buceo son otros mecanismos que indican un alto riesgo de LME. [92] Dado que los traumatismos craneales y espinales coexisten con frecuencia, cualquier persona que esté inconsciente o que tenga un nivel de conciencia reducido como resultado de una lesión en la cabeza tiene restringido el movimiento de la columna. [93]
Se coloca un collarín cervical rígido en el cuello, se sujeta la cabeza con bloques a cada lado y se ata a la persona a un tablero . [91] Los dispositivos de extracción se utilizan para mover a las personas sin mover excesivamente la columna [94] si todavía están dentro de un vehículo u otro espacio confinado. Se ha demostrado que el uso de un collarín cervical aumenta la mortalidad en personas con traumatismo penetrante y, por lo tanto, no se recomienda de forma rutinaria en este grupo. [95]
Los cuidados traumatológicos modernos incluyen un paso llamado limpieza de la columna cervical , descartando la lesión de la médula espinal si el paciente está completamente consciente y no está bajo la influencia de drogas o alcohol, no muestra déficits neurológicos, no tiene dolor en la mitad del cuello y ningún otro. Lesiones dolorosas que pueden distraer el dolor de cuello. [33] Si todos estos están ausentes, no es necesaria ninguna restricción del movimiento de la columna. [94]
Si se mueve una lesión inestable de la columna vertebral, se pueden producir daños en la médula espinal. [96] Entre el 3 y el 25% de las SCI ocurren no en el momento del trauma inicial sino más tarde durante el tratamiento o el transporte. [23] Si bien parte de esto se debe a la naturaleza de la lesión en sí, particularmente en el caso de trauma múltiple o masivo, parte de esto refleja la falla en restringir adecuadamente el movimiento de la columna. Las SCI pueden afectar la capacidad del cuerpo para mantenerse caliente, por lo que es posible que se necesiten mantas calientes. [97]
Tratamiento hospitalario temprano
La atención inicial en el hospital, al igual que en el entorno prehospitalario, tiene como objetivo garantizar una restricción adecuada de las vías respiratorias, la respiración, la función cardiovascular y el movimiento de la columna. [98] Es posible que sea necesario esperar para obtener imágenes de la columna para determinar la presencia de una LME si se necesita una cirugía de emergencia para estabilizar otras lesiones potencialmente mortales. [99] La LME aguda amerita tratamiento en una unidad de cuidados intensivos , especialmente las lesiones en la médula espinal cervical. [98] Las personas con LME necesitan evaluaciones neurológicas repetidas y tratamiento por parte de neurocirujanos. [100] Las personas deben retirarse de la tabla espinal lo más rápido posible para evitar complicaciones por su uso. [101]
Si la presión arterial sistólica cae por debajo de 90 mmHg pocos días después de la lesión, el suministro de sangre a la médula espinal puede reducirse, lo que da como resultado un daño mayor. [46] Por lo tanto, es importante mantener la presión arterial, lo que se puede realizar con líquidos intravenosos y vasopresores . [102] Los vasopresores utilizados incluyen fenilefrina , dopamina o norepinefrina . [1] La presión arterial media se mide y se mantiene entre 85 y 90 mmHg durante siete días después de la lesión. [103] El tratamiento para el shock por pérdida de sangre es diferente al del shock neurogénico y podría dañar a las personas con este último tipo, por lo que es necesario determinar por qué alguien está en shock. [102] Sin embargo, también es posible que ambas causas existan al mismo tiempo. [1] Otro aspecto importante de la atención es la prevención de la insuficiencia de oxígeno en el torrente sanguíneo , lo que podría privar a la médula espinal de oxígeno. [104] Las personas con lesiones cervicales o torácicas altas pueden experimentar una frecuencia cardíaca peligrosamente más lenta ; el tratamiento para acelerarlo puede incluir atropina . [1]
Se ha estudiado el medicamento corticosteroide metilprednisolona para su uso en las SCI con la esperanza de limitar la hinchazón y las lesiones secundarias . [105] Como no parece ser beneficios a largo plazo y el medicamento se asocia con riesgos tales como sangrado gastrointestinal y la infección su uso no está recomendado a partir de 2018. [1] [105] Su uso en la lesión cerebral traumática es tampoco recomendado. [101]
Puede ser necesaria una cirugía, por ejemplo, para aliviar el exceso de presión sobre el cordón, para estabilizar la columna o para volver a colocar las vértebras en su lugar adecuado. [103] En casos que involucran inestabilidad o compresión, no operar puede conducir a un empeoramiento de la condición. [103] La cirugía también es necesaria cuando algo presiona el cordón, como fragmentos de hueso, sangre, material de ligamentos o discos intervertebrales , [106] o un objeto alojado por una lesión penetrante . [85] Aunque todavía se debate el momento ideal de la cirugía, los estudios han encontrado que una intervención quirúrgica más temprana (dentro de las 24 horas posteriores a la lesión) se relaciona con mejores resultados. [103] [107] A veces, un paciente tiene demasiadas otras lesiones para ser un candidato quirúrgico tan pronto. [103] La cirugía es controvertida porque tiene posibles complicaciones (como una infección), por lo que en los casos en que no es claramente necesaria (por ejemplo, se comprime el cordón), los médicos deben decidir si realizar la cirugía en función de los aspectos de la condición del paciente y sus propias creencias sobre sus riesgos y beneficios. [108]En los casos en que se elige un enfoque más conservador , se utilizan reposo en cama , collares cervicales, dispositivos de restricción de movimiento y, opcionalmente, tracción . [109] Los cirujanos pueden optar por aplicar tracción en la columna para eliminar la presión de la médula espinal colocando las vértebras dislocadas nuevamente en alineación, pero la hernia de los discos intervertebrales puede evitar que esta técnica alivie la presión. [110] Las tenazas de Gardner-Wells son una herramienta que se usa para ejercer tracción espinal para reducir una fractura o dislocación y para reducir el movimiento de las áreas afectadas. [111]
Rehabilitación
Los pacientes con LME a menudo requieren un tratamiento prolongado en una unidad de columna especializada o una unidad de cuidados intensivos . [112] El proceso de rehabilitación generalmente comienza en el entorno de cuidados intensivos. Por lo general, la fase de hospitalización dura de 8 a 12 semanas y luego la fase de rehabilitación ambulatoria dura de 3 a 12 meses, seguida de una evaluación médica y funcional anual. [8] Los fisioterapeutas , terapeutas ocupacionales , terapeutas recreativos , enfermeras, trabajadores sociales, psicólogos , y otros trabajos profesionales de la salud como un equipo bajo la coordinación de un fisiatra [9] para decidir sobre objetivos con el paciente y desarrollar un plan de la descarga que sea apropiado para la condición de la persona.
En la fase aguda, los fisioterapeutas se centran en el estado respiratorio del paciente, la prevención de complicaciones indirectas (como las úlceras por presión ), el mantenimiento del rango de movimiento y el mantenimiento de la musculatura disponible activa. [113]
Para las personas cuyas lesiones son lo suficientemente altas como para interferir con la respiración, hay un gran énfasis en la limpieza de las vías respiratorias durante esta etapa de recuperación. [114] La debilidad de los músculos respiratorios afecta la capacidad de toser eficazmente, lo que permite que las secreciones se acumulen dentro de los pulmones. [115] Dado que los pacientes con LME sufren de capacidad pulmonar total y volumen tidal reducidos , [116] los fisioterapeutas les enseñan técnicas de respiración accesoria (p. Ej., Respiración apical, respiración glosofaríngea ) que normalmente no se enseñan a las personas sanas. El tratamiento de fisioterapia para la limpieza de las vías respiratorias puede incluir percusiones y vibraciones manuales, drenaje postural , [114] entrenamiento de los músculos respiratorios y técnicas de tos asistida. [115] A los pacientes se les enseña a aumentar la presión intraabdominal inclinándose hacia adelante para inducir la tos y eliminar las secreciones leves. [115] La técnica de tos cuádruple se realiza acostado boca arriba con el terapeuta aplicando presión sobre el abdomen al ritmo de la tos para maximizar el flujo espiratorio y movilizar las secreciones. [115] La compresión abdominal manual es otra técnica que se usa para aumentar el flujo espiratorio que luego mejora la tos. [114] Otras técnicas utilizadas para tratar la disfunción respiratoria incluyen estimulación de los músculos respiratorios, uso de una faja abdominal constreñida, habla asistida por ventilador y ventilación mecánica . [115]
La cantidad de recuperación funcional e independencia lograda en términos de actividades de la vida diaria, actividades recreativas y empleo se ve afectada por el nivel y la gravedad de la lesión. [117] La medida de independencia funcional (FIM) es una herramienta de evaluación que tiene como objetivo evaluar la función de los pacientes a lo largo del proceso de rehabilitación después de una lesión de la médula espinal u otra enfermedad o lesión grave. [118] Puede rastrear el progreso de un paciente y el grado de independencia durante la rehabilitación. [118] Las personas con LME pueden necesitar utilizar dispositivos especializados y realizar modificaciones en su entorno para poder manejar las actividades de la vida diaria y funcionar de forma independiente. Las articulaciones débiles se pueden estabilizar con dispositivos como las ortesis de tobillo y pie (AFO) y AFO de rodilla, pero caminar aún puede requerir mucho esfuerzo. [119] El aumento de la actividad aumentará las posibilidades de recuperación. [120]
Pronóstico
Las lesiones de la médula espinal generalmente resultan en al menos algún daño incurable incluso con el mejor tratamiento posible. El mejor predictor del pronóstico es el nivel y la integridad de la lesión, medido por la escala de deterioro ASIA. [121] La puntuación neurológica en la evaluación inicial realizada 72 horas después de la lesión es el mejor indicador de la cantidad de función que se recuperará. [75] La mayoría de las personas con puntuaciones ASIA de A (lesiones completas) no tienen recuperación motora funcional, pero puede producirse una mejoría. [121] [122] La mayoría de los pacientes con lesiones incompletas recuperan al menos alguna función. [122] Las posibilidades de recuperar la capacidad para caminar mejoran con cada grado AIS encontrado en el examen inicial; por ejemplo, una puntuación ASIA D confiere una mejor oportunidad de caminar que una puntuación de C. [75] Los síntomas de lesiones incompletas pueden variar y es difícil hacer una predicción precisa del resultado. Una persona con una lesión leve e incompleta en la vértebra T5 tendrá muchas más posibilidades de usar sus piernas que una persona con una lesión completa y grave exactamente en el mismo lugar. De los síndromes de LME incompletos, los síndromes de Brown-Séquard y del cordón central tienen el mejor pronóstico para la recuperación y el síndrome del cordón anterior tiene el peor. [28]
Se ha descubierto que las personas con causas no traumáticas de LME tienen menos probabilidades de sufrir lesiones completas y algunas complicaciones, como úlceras por presión y trombosis venosa profunda, y de hospitalizaciones más breves. [11] Sus puntajes en las pruebas funcionales fueron mejores que los de las personas con LME traumática al ingreso al hospital, pero cuando fueron evaluados al alta, aquellos con LME traumática mejoraron de tal manera que los resultados de ambos grupos fueron los mismos. [11] Además de la integridad y el nivel de la lesión, la edad y los problemas de salud concurrentes afectan la medida en que una persona con LME podrá vivir de forma independiente y caminar. [8] Sin embargo, en general, las personas con lesiones en L3 o menos probablemente podrán caminar funcionalmente, T10 y más abajo para caminar alrededor de la casa con refuerzos, y C7 y más abajo para vivir de forma independiente. [8] Las nuevas terapias están comenzando a brindar esperanzas de mejores resultados en pacientes con LME, pero la mayoría se encuentra en la etapa experimental / traslacional. [3]
Un predictor importante de la recuperación motora en un área es la presencia de sensación allí, particularmente la percepción del dolor. [36] La mayor parte de la recuperación motora ocurre en el primer año después de la lesión, pero las mejoras modestas pueden continuar durante años; la recuperación sensorial es más limitada. [123] La recuperación suele ser más rápida durante los primeros seis meses. [124] El choque espinal , en el que se suprimen los reflejos, ocurre inmediatamente después de la lesión y se resuelve en gran medida en tres meses, pero continúa resolviéndose gradualmente durante otros 15. [125]
La disfunción sexual después de una lesión en la columna es común. Los problemas que pueden ocurrir incluyen disfunción eréctil , pérdida de la capacidad de eyacular , lubricación insuficiente de la vagina y disminución de la sensibilidad y alteración de la capacidad para llegar al orgasmo . [52] A pesar de esto, muchas personas aprenden formas de adaptar sus prácticas sexuales para poder llevar una vida sexual satisfactoria. [126]
Aunque la esperanza de vida ha mejorado con mejores opciones de atención, todavía no es tan buena como la de la población ilesa. Cuanto mayor sea el nivel de lesión y cuanto más completa sea la lesión, mayor será la reducción de la esperanza de vida. [80] La mortalidad es muy elevada dentro de un año de la lesión. [80]
Epidemiología
En todo el mundo, el número de casos nuevos de LME desde 1995 oscila entre 10,4 y 83 personas por millón por año. [103] Esta amplia gama de cifras probablemente se deba en parte a las diferencias entre las regiones en cuanto a cómo se notifican las lesiones y cómo se notifican. [103] En América del Norte, alrededor de 39 personas por cada millón sufren lesiones de la médula espinal traumáticamente cada año, y en Europa Occidental, la incidencia es de 16 por millón. [107] [128] En los Estados Unidos, se ha estimado que la incidencia de lesión de la médula espinal es de aproximadamente 40 casos por 1 millón de personas por año o alrededor de 12,000 casos por año. [129] En China, la incidencia es de aproximadamente 60 000 por año. [130] El número estimado de personas que viven con SCI en el mundo varía entre 236 y 4187 por millón. [103] Las estimaciones varían ampliamente debido a las diferencias en cómo se recopilan los datos y qué técnicas se utilizan para extrapolar las cifras. [131] Se dispone de poca información de Asia, y aún menos de África y América del Sur. [103] En Europa occidental, la prevalencia estimada es de 300 por millón de personas y en América del Norte es de 853 por millón. [128] Se estima en 440 por millón en Irán, 526 por millón en Islandia y 681 por millón en Australia. [131] En los Estados Unidos hay entre 225 000 y 296 000 personas que viven con lesiones de la médula espinal, [132] y diferentes estudios han estimado prevalencias de 525 a 906 por millón. [131]
La SCI está presente en aproximadamente el 2% de todos los casos de traumatismo por fuerza contundente. [96] Cualquiera que haya sido sometido a la fuerza suficiente para causar una lesión de la columna torácica también tiene un alto riesgo de sufrir otras lesiones. [99] En el 44% de los casos de LME, se sufren otras lesiones graves al mismo tiempo; El 14% de los pacientes con LME también sufren traumatismo craneoencefálico o facial . [21] Otras lesiones comúnmente asociadas incluyen traumatismo torácico , traumatismo abdominal , fracturas pélvicas y fracturas de huesos largos . [90]
Los hombres representan cuatro de cada cinco lesiones traumáticas de la médula espinal. [24] La mayoría de estas lesiones ocurren en hombres menores de 30 años. [9] La edad promedio en el momento de la lesión ha aumentado lentamente de unos 29 años en la década de 1970 a 41. [24] Las tasas de lesiones son más bajas en los niños, más altas entre los últimos años de la adolescencia y los primeros años de la veintena. progresivamente más bajo en los grupos de mayor edad; sin embargo, las tasas pueden aumentar en los ancianos. [133] En Suecia, entre el 50 y el 70% de todos los casos de LME ocurren en personas menores de 30 años y el 25% ocurre en los mayores de 50 años . [70] Si bien las tasas de LME son más altas entre las personas de 15 a 20 años, [134] menos de El 3% de las LME ocurren en personas menores de 15 años. [135] Las LME neonatales ocurren en uno de cada 60.000 nacimientos, por ejemplo, por partos de nalgas o lesiones con fórceps. [136] La diferencia en las tasas entre los sexos disminuye en las lesiones a los 3 años y antes; se lesiona el mismo número de niñas que de niños, o posiblemente más. [137] Otra causa de lesión pediátrica es el abuso infantil , como el síndrome del bebé sacudido . [136] Para los niños, la causa más común de SCI (56%) son los choques de vehículos. [138] Un gran número de lesiones en adolescentes se atribuye en gran parte a accidentes de tráfico y lesiones deportivas. [139] Para las personas mayores de 65 años, las caídas son la causa más común de LME traumática. [4] Los ancianos y las personas con artritis severa tienen un alto riesgo de sufrir una lesión de la médula espinal debido a defectos en la columna vertebral. [140] En la LME no traumática, la diferencia de género es menor, la edad promedio de aparición es mayor y las lesiones incompletas son más comunes. [75]
Historia
Se sabe que SCI es devastador durante milenios; el antiguo papiro egipcio de Edwin Smith del 2500 a. C., la primera descripción conocida de la lesión, dice que "no debe tratarse". [141] Los textos hindúes que se remontan al 1800 a. C. también mencionan la LME y describen técnicas de tracción para enderezar la columna. [141] El médico griego Hipócrates , nacido en el siglo V a. C., describió la LME en su Corpus hipocrático e inventó dispositivos de tracción para enderezar las vértebras dislocadas. [142] Pero no fue hasta que Aulus Cornelius Celsus , nacido en 30 a. C., notó que una lesión cervical resultó en una muerte rápida que la propia médula espinal estuvo implicada en la afección. [141] En el siglo II d. C., el médico griego Galeno experimentó con monos e informó que un corte horizontal a través de la médula espinal les hacía perder toda sensación y movimiento por debajo del nivel del corte. [143] El médico griego del siglo VII, Pablo de Egina, describió técnicas quirúrgicas para el tratamiento de vértebras rotas mediante la extracción de fragmentos óseos, así como la cirugía para aliviar la presión sobre la columna. [141] Se hicieron pocos avances médicos durante la Edad Media en Europa ; No fue hasta el Renacimiento que la columna vertebral y los nervios fueron representados con precisión en los dibujos de anatomía humana de Leonardo da Vinci y Andreas Vesalius . [143]
En 1762, un cirujano llamado Andre Louis extrajo una bala de la columna lumbar de un paciente, que recuperó el movimiento de las piernas. [143] En 1829, el cirujano Gilpin Smith realizó con éxito una laminectomía que mejoró la sensación del paciente. [144] Sin embargo, la idea de que la LME era intratable siguió siendo predominante hasta principios del siglo XX. [145] En 1934, la tasa de mortalidad en los dos primeros años después de la lesión fue de más del 80%, principalmente debido a infecciones del tracto urinario y úlceras por presión, [146] las últimas se creía que eran intrínsecas a la LME en lugar de una resultado del reposo en cama continuo. [147] No fue hasta la segunda mitad del siglo que los avances en imágenes, cirugía, atención médica y medicina de rehabilitación contribuyeron a una mejora sustancial en la atención de las SCI. [145] La incidencia relativa de lesiones incompletas en comparación con las completas ha mejorado desde mediados del siglo XX, debido principalmente al énfasis en una atención inicial más rápida y mejor y la estabilización de los pacientes con lesión de la médula espinal. [148] La creación de servicios médicos de emergencia para transportar profesionalmente a las personas al hospital recibe crédito parcial por una mejora en los resultados desde la década de 1970. [149] Las mejoras en la atención han ido acompañadas de una mayor esperanza de vida de las personas con LME; los tiempos de supervivencia han mejorado en aproximadamente un 2000% desde 1940. [150] En 2015/2016, el 23% de las personas en nueve centros de lesiones espinales en Inglaterra se retrasaron en el alta debido a disputas sobre quién debería pagar por el equipo que necesitaban. [151]
Direcciones de investigación
Los científicos están investigando varias vías para el tratamiento de la lesión de la médula espinal. La investigación terapéutica se centra en dos áreas principales: neuroprotección y neurorregeneración . [73] El primero busca prevenir el daño que ocurre por una lesión secundaria en los minutos o semanas posteriores a la agresión, y el segundo busca reconectar los circuitos rotos en la médula espinal para permitir que la función regrese. [73] Los fármacos neuroprotectores se dirigen a los efectos de lesiones secundarias que incluyen inflamación, daño por radicales libres , excitotoxicidad (daño neuronal por señalización excesiva de glutamato ) y apoptosis (suicidio celular). [73] Varios agentes potencialmente neuroprotectores que se dirigen a vías como estas están bajo investigación en ensayos clínicos en humanos . [73]
El trasplante de células madre es una vía importante para la investigación de SCI: el objetivo es reemplazar las células de la médula espinal perdidas, permitir la reconexión en circuitos neurales rotos mediante el recrecimiento de axones y crear un entorno en los tejidos que sea favorable para el crecimiento. [73] Una vía clave de la investigación de SCI es la investigación sobre células madre , que pueden diferenciarse en otros tipos de células, incluidas las que se pierden después de SCI. [73] Los tipos de células que se están investigando para su uso en SCI incluyen células madre embrionarias , células madre neurales , células madre mesenquimales , células envolventes olfativas , células de Schwann , macrófagos activados y células madre pluripotentes inducidas . [152] Se han realizado cientos de estudios con células madre en humanos, con resultados prometedores pero no concluyentes. [139] Un ensayo de fase 2 en curso en 2016 presentó datos [153] que mostraban que después de 90 días, 2 de 4 sujetos ya habían mejorado dos niveles motores y, por lo tanto, ya habían alcanzado su punto final de 2/5 pacientes mejorando dos niveles en 6– 12 meses. Se esperan datos semestrales en enero de 2017. [154]
Otro tipo de enfoque es la ingeniería de tejidos, que utiliza biomateriales para ayudar a formar y reconstruir los tejidos dañados. [73] Los biomateriales que se están investigando incluyen sustancias naturales como colágeno o agarosa y sintéticas como polímeros y nitrocelulosa . [73] Se dividen en dos categorías: hidrogeles y nanofibras . [73] Estos materiales también se pueden utilizar como vehículo para administrar terapia génica a los tejidos. [73]
Una vía que se está explorando para permitir que las personas paralizadas caminen y para ayudar en la rehabilitación de las personas con cierta capacidad para caminar es el uso de exoesqueletos robóticos portátiles . [155] Los dispositivos, que tienen articulaciones motorizadas, se colocan sobre las piernas y proporcionan una fuente de energía para moverse y caminar. [155] Varios de estos dispositivos ya están disponibles para la venta, pero aún se está investigando cómo pueden ser más útiles. [155]
Los estudios preliminares de estimuladores epidurales de la médula espinal para lesiones motoras completas han demostrado cierta mejora. [156]
En 2014, Darek Fidyka se sometió a una cirugía de columna pionera que utilizó injertos de nervios, desde su tobillo, para 'cerrar la brecha' en su médula espinal cortada y las células envolventes olfativas (OEC) para estimular las células de la médula espinal. La cirugía se realizó en Polonia en colaboración con el profesor Geoff Raisman, presidente de regeneración neuronal del Instituto de Neurología del University College de Londres, y su equipo de investigación. Los OEC se tomaron de los bulbos olfatorios del paciente en su cerebro y luego se cultivaron en el laboratorio, luego estas células se inyectaron por encima y por debajo del tejido espinal dañado. [157]
Ver también
- Veteranos paralizados de América
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enlaces externos
- Lesión de la médula espinal en Curlie
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Recursos externos |
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