Hemorragia subaracnoidea


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La hemorragia subaracnoidea ( HSA ) es una hemorragia hacia el espacio subaracnoideo, el área entre la membrana aracnoidea y la piamadre que rodea el cerebro . [1] Los síntomas pueden incluir dolor de cabeza intenso de inicio rápido , vómitos, disminución del nivel de conciencia , fiebre y, a veces, convulsiones . [1] La rigidez o el dolor de cuello también son relativamente comunes. [2] En aproximadamente una cuarta parte de las personas, se produce una pequeña hemorragia con síntomas que desaparecen dentro de un mes de una hemorragia mayor. [1]

La HSA puede ocurrir como resultado de una lesión en la cabeza o de manera espontánea, generalmente por la rotura de un aneurisma cerebral . [1] Los factores de riesgo de los casos espontáneos incluyen hipertensión arterial , tabaquismo, antecedentes familiares, alcoholismo y consumo de cocaína . [1] Generalmente, el diagnóstico se puede determinar mediante una tomografía computarizada de la cabeza si se realiza dentro de las seis horas posteriores al inicio de los síntomas. [2] Ocasionalmente, también se requiere una punción lumbar . [2] Después de la confirmación, generalmente se realizan más pruebas para determinar la causa subyacente. [2]

El tratamiento se realiza mediante neurocirugía inmediata o colocación de espirales endovasculares . [1] Es posible que se requieran medicamentos como el labetalol para reducir la presión arterial hasta que se pueda reparar. [1] También se recomiendan los esfuerzos para tratar la fiebre. [1] La nimodipina , un bloqueador de los canales de calcio , se usa con frecuencia para prevenir el vasoespasmo . [1] El uso rutinario de medicamentos para prevenir nuevas convulsiones no tiene un beneficio claro. [1] Casi la mitad de las personas con HSA debido a un aneurisma subyacente muere en 30 días y alrededor de un tercio de las que sobreviven tienen problemas continuos. [1]Entre el diez y el quince por ciento muere antes de llegar a un hospital. [4]

La HSA espontánea ocurre en aproximadamente una de cada 10,000 personas por año. [1] Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres. [1] Si bien se vuelve más común con la edad, aproximadamente el 50% de las personas presentan menos de 55 años. [4] Es una forma de accidente cerebrovascular y comprende aproximadamente el 5 por ciento de todos los accidentes cerebrovasculares. [4] La cirugía para los aneurismas se introdujo en la década de 1930. [5] Desde la década de 1990, muchos aneurismas se tratan mediante un procedimiento menos invasivo llamado enrollamiento endovascular , que se lleva a cabo a través de un vaso sanguíneo grande. [6]

Signos y síntomas

El síntoma clásico de la hemorragia subaracnoidea es el dolor de cabeza en trueno (un dolor de cabeza descrito como "como un golpe en la cabeza", [3] o el "peor de todos", que se desarrolla en segundos o minutos). Este dolor de cabeza a menudo pulsa hacia el occipucio (la parte posterior de la cabeza). [7] Aproximadamente un tercio de las personas no presentan síntomas aparte del dolor de cabeza característico, y aproximadamente una de cada diez personas que buscan atención médica con este síntoma son diagnosticadas posteriormente con una hemorragia subaracnoidea. [4] Puede haber vómitos y 1 de cada 14 tiene convulsiones . [4] Confusión , disminución del nivel de conciencia o coma.puede estar presente, al igual que rigidez en el cuello y otros signos de meningismo . [4]

La rigidez del cuello generalmente se presenta seis horas después del inicio inicial de la HSA. [8] La dilatación aislada de una pupila y la pérdida del reflejo pupilar a la luz pueden reflejar una hernia cerebral como resultado del aumento de la presión intracraneal (presión dentro del cráneo). [4] La hemorragia intraocular (sangrado en el globo ocular) puede ocurrir en respuesta a la presión elevada: hemorragia subhialoidea (sangrado debajo de la membrana hialoidea , que envuelve el cuerpo vítreo del ojo) y la hemorragia vítrea puede ser visible en la fundoscopia . Esto se conoce como síndrome de Terson.(que ocurre en el 3 al 13 por ciento de los casos) y es más común en la HSA más grave. [9]

Las anomalías del nervio oculomotor (ojo afectado mirando hacia abajo y hacia afuera e incapacidad para levantar el párpado del mismo lado ) o parálisis (pérdida de movimiento) pueden indicar sangrado de la arteria comunicante posterior . [4] [7] Las convulsiones son más comunes si la hemorragia se debe a un aneurisma; De lo contrario, es difícil predecir el sitio y el origen de la hemorragia a partir de los síntomas. [4] La HSA en una persona que se sabe que tiene convulsiones a menudo es un diagnóstico de una malformación arteriovenosa cerebral . [7]

La combinación de hemorragia intracerebral y presión intracraneal elevada (si está presente) conduce a una "oleada simpática", es decir, sobreactivación del sistema simpático. Se cree que esto ocurre a través de dos mecanismos, un efecto directo sobre la médula que conduce a la activación del sistema nervioso simpático descendente y una liberación local de mediadores inflamatorios que circulan hacia la circulación periférica donde activan el sistema simpático. Como consecuencia de la oleada simpática, hay un aumento repentino de la presión arterial ; mediada por una mayor contractilidad del ventrículo y una mayor vasoconstricción que conduce a una mayor resistencia vascular sistémica. Las consecuencias de esta oleada de simpatía pueden ser repentinas, graves y, con frecuencia, potencialmente mortales. Las altas concentraciones plasmáticas de adrenalina también pueden causar arritmias cardíacas (irregularidades en la frecuencia y el ritmo cardíaco), cambios electrocardiográficos (en el 27 por ciento de los casos) [10] y un paro cardíaco (en el 3 por ciento de los casos) puede ocurrir rápidamente después del inicio de hemorragia. [4] [11] Una consecuencia adicional de este proceso es el edema pulmonar neurogénico [12] donde un proceso de aumento de la presión dentro de la circulación pulmonar provoca una fuga de líquido de los capilares pulmonares.en los espacios de aire, los alvéolos , del pulmón.

La hemorragia subaracnoidea también puede ocurrir en personas que han sufrido una lesión en la cabeza. Los síntomas pueden incluir dolor de cabeza, disminución del nivel de conciencia y hemiparesia (debilidad de un lado del cuerpo). La HSA es una ocurrencia frecuente en el traumatismo craneoencefálico y tiene un mal pronóstico si se asocia con un deterioro del nivel de conciencia. [13]

Si bien la cefalea en trueno es el síntoma característico de la hemorragia subaracnoidea, menos del 10% de las personas con síntomas preocupantes tienen HSA en las investigaciones. [2] Puede ser necesario considerar otras causas. [14]

Causas

Círculo de Willis con las ubicaciones más comunes de aneurismas rotos marcados

La mayoría de los casos de HSA se deben a un traumatismo , como un golpe en la cabeza. [1] [15] La HSA traumática generalmente ocurre cerca del sitio de una fractura de cráneo o contusión intracerebral . [16] A menudo ocurre en el contexto de otras formas de lesión cerebral traumática. En estos casos el pronóstico es peor; sin embargo, no está claro si esto es un resultado directo de la HSA o si la presencia de sangre subaracnoidea es simplemente un indicador de un traumatismo craneoencefálico más grave. [17]

En el 85 por ciento de los casos espontáneos, la causa es un aneurisma cerebral, una debilidad en la pared de una de las arterias del cerebro que se agranda. Suelen ubicarse en el círculo de Willis y sus ramas. Si bien la mayoría de los casos se deben al sangrado de pequeños aneurismas, los aneurismas más grandes (que son menos comunes) tienen más probabilidades de romperse. [4] La aspirina también parece aumentar el riesgo. [18]

En 15 a 20% de los casos de HSA espontánea, no se detecta ningún aneurisma en el primer angiograma . [16] Aproximadamente la mitad de estos se atribuyen a hemorragia perimesencefálica no aneurismática, en la que la sangre se limita a los espacios subaracnoideos alrededor del mesencéfalo (es decir, mesencéfalo). En estos, el origen de la sangre es incierto. [4] El resto se debe a otros trastornos que afectan los vasos sanguíneos (como malformaciones arteriovenosas cerebrales ), trastornos de los vasos sanguíneos en la médula espinal y hemorragias en varios tumores . [4]

El abuso de cocaína y la anemia de células falciformes (generalmente en niños) y, en raras ocasiones, la terapia anticoagulante , los problemas con la coagulación de la sangre y la apoplejía pituitaria también pueden provocar HSA. [8] [16] La disección de la arteria vertebral , generalmente causada por un traumatismo, puede provocar una hemorragia subaracnoidea si la disección involucra la parte del vaso dentro del cráneo. [19]

Fisiopatología

El vasoespasmo cerebral es una de las complicaciones provocadas por la hemorragia subaracnoidea. Por lo general, ocurre a partir del tercer día después del evento del aneurisma y alcanza su punto máximo entre el quinto y el séptimo día. [20] Hay varios mecanismos propuestos para esta complicación. Los productos sanguíneos liberados por la hemorragia subaracnoidea estimulan la vía de la tirosina quinasa provocando la liberación de iones de calcio del almacenamiento intracelular, lo que resulta en la contracción del músculo liso de las arterias cerebrales. La oxihemoglobina en el líquido cefalorraquídeo (LCR) causa vasoconstricción al aumentar los radicales libres , endotelina-1 , prostaglandina y reducir el nivel de óxido nítrico yprostaciclina . Además, también se cree que las alteraciones del sistema nervioso autónomo que inervan las arterias cerebrales causan vasoespasmo. [21]

Diagnóstico

Una punción lumbar en curso. Se ha lavado una gran parte de la espalda con un desinfectante a base de yodo que deja una coloración marrón.

Como solo el 10 por ciento de las personas ingresadas en el departamento de emergencias con dolor de cabeza en trueno tiene una HSA, generalmente se consideran otras posibles causas simultáneamente, como meningitis , migraña y trombosis del seno venoso cerebral . [3] La hemorragia intracerebral , en la que el sangrado ocurre dentro del cerebro mismo, es dos veces más común que la HSA y, a menudo, se diagnostica erróneamente como esta última. [22] No es inusual que la HSA se diagnostique inicialmente erróneamente como migraña o cefalea tensional., lo que puede provocar un retraso en la obtención de una tomografía computarizada. En un estudio de 2004, esto ocurrió en el 12 por ciento de todos los casos y fue más probable en personas que tenían hemorragias más pequeñas y sin deterioro en su estado mental. El retraso en el diagnóstico llevó a un peor resultado. [23] En algunas personas, el dolor de cabeza se resuelve por sí solo y no se presentan otros síntomas. Este tipo de dolor de cabeza se conoce como "dolor de cabeza centinela", porque se presume que es el resultado de una pequeña fuga (una "fuga de advertencia") de un aneurisma. Un dolor de cabeza centinela aún justifica investigaciones con tomografía computarizada y punción lumbar, ya que pueden producirse más hemorragias en las siguientes tres semanas. [24]

Los pasos iniciales para evaluar a una persona con sospecha de hemorragia subaracnoidea son obtener un historial médico y realizar un examen físico . El diagnóstico no se puede hacer únicamente por motivos clínicos y en imágenes médicas generales y posiblemente se requiera una punción lumbar para confirmar o excluir el sangrado. [25]

Imagen

La modalidad de elección es la tomografía computarizada (TC), sin contraste , del cerebro. Esto tiene una alta sensibilidad e identificará correctamente el 98,7% de los casos dentro de las seis horas posteriores al inicio de los síntomas. [26] Una tomografía computarizada puede descartar el diagnóstico en alguien con un examen neurológico normal si se realiza dentro de las seis horas. [27] Su eficacia disminuye a partir de entonces, [1] y la resonancia magnética (IRM) es más sensible que la TC después de varios días. [4]

Angiografía

Después de que se confirma una hemorragia subaracnoidea, es necesario determinar su origen. Si es probable que la hemorragia se haya originado a partir de un aneurisma (según lo determinado por la apariencia de la tomografía computarizada), la elección es entre angiografía cerebral (inyección de radiocontraste a través de un catéter en las arterias cerebrales) y angiografía por tomografía computarizada (visualización de vasos sanguíneos con radiocontraste en una tomografía computarizada). exploración) para identificar aneurismas. La angiografía con catéter también ofrece la posibilidad de enrollar un aneurisma (ver más abajo). [4] [24]

En los pacientes del servicio de urgencias que se quejan de cefalea de inicio agudo sin factores de riesgo significativos de HSA, la evidencia sugiere que la exploración por TC de la cabeza seguida de una angiografía por TC puede descartar de forma fiable la HSA sin necesidad de una punción lumbar. [28] El riesgo de pasar por alto una hemorragia aneurismática como causa de la HSA con este enfoque es menos del 1%. [28]

Punción lumbar

Xantocromía versus LCR normal.

La punción lumbar , en la que se extrae líquido cefalorraquídeo (LCR) del espacio subaracnoideo del canal espinal con una aguja hipodérmica , muestra evidencia de sangrado en el tres por ciento de las personas en las que una TC sin contraste resultó normal. [4] Por lo tanto, una punción lumbar o una tomografía computarizada con contraste se considera obligatoria en personas con sospecha de HSA cuando las imágenes se retrasan hasta después de seis horas desde el inicio de los síntomas y son negativas. [4] [27] Se recogen al menos tres tubos de LCR. [8] Si un número elevado de glóbulos rojosestá presente por igual en todos los frascos, esto indica una hemorragia subaracnoidea. Si la cantidad de células disminuye por botella, es más probable que se deba a un daño en un vaso sanguíneo pequeño durante el procedimiento (conocido como "punción traumática"). [24] Si bien no existe un límite oficial para los glóbulos rojos en el LCR, no se han registrado casos documentados con menos de "unos pocos cientos de células" por campo de alta potencia. [29]

La muestra de LCR también se examina en busca de xantocromía , la apariencia amarilla del líquido centrifugado . Esto se puede determinar mediante espectrofotometría (midiendo la absorción de longitudes de onda de luz particulares) o mediante un examen visual. No está claro qué método es superior. [30] La xantocromía sigue siendo una forma confiable de detectar la HSA varios días después del inicio del dolor de cabeza. [31] Se requiere un intervalo de al menos 12 horas entre el inicio del dolor de cabeza y la punción lumbar, ya que se necesitan varias horas para que la hemoglobina de los glóbulos rojos se metabolice en bilirrubina . [4] [31]

ECG

Cambios en el ECG que se asemejan a los de un IAMCEST en una mujer que tuvo una lesión aguda del SNC por una hemorragia subaracnoidea.

Los cambios electrocardiográficos son relativamente frecuentes en la hemorragia subaracnoidea y ocurren en 40 a 70% de los casos. Pueden incluir prolongación del intervalo QT , ondas Q , arritmias cardíacas y elevación del ST que simula un ataque cardíaco . [32]

Clasificación

Hay varias escalas de calificación disponibles para SAH. La Escala de coma de Glasgow (GCS) se utiliza de forma ubicua para evaluar la conciencia. Sus tres puntuaciones especializadas se utilizan para evaluar la HSA; en cada uno, un número mayor se asocia con un peor resultado. [33] Estas escalas se han obtenido al hacer coincidir retrospectivamente las características de las personas con sus resultados.

La primera escala ampliamente utilizada para la afección neurológica después de la HSA fue publicada por Botterell y Cannell en 1956 y denominada Escala de graduación de Botterell. Esto fue modificado por Hunt y Hess [34] [35] [36] en 1968: [37]

El grado de Fisher clasifica la aparición de hemorragia subaracnoidea en la tomografía computarizada. [38]

Esta escala ha sido modificada por Claassen y colaboradores, lo que refleja el riesgo aditivo del tamaño de la HSA y la hemorragia intraventricular que la acompaña (0 - ninguna; 1 - HSA mínima sin Hiv; 2 - HSA mínima con Hiv; 3 - HSA gruesa sin Hiv ; 4 - SAH espesa con IVH) ;. [39]

La clasificación de la Federación Mundial de Neurocirujanos (WFNS) utiliza la puntuación de coma de Glasgow y el déficit neurológico focal para medir la gravedad de los síntomas. [40]

Ogilvy y Carter han sugerido un esquema de clasificación integral para predecir el resultado y evaluar la terapia. [41] El sistema consta de cinco grados y asigna un punto por la presencia o ausencia de cada uno de los cinco factores: edad mayor de 50 años; Hunt y Hess grado 4 o 5; Escala de Fisher 3 o 4; tamaño del aneurisma mayor de 10 mm; y aneurisma de circulación posterior de 25 mm o más. [41]

Detección y prevención

La detección de aneurismas no se realiza a nivel de población; debido a que son relativamente raros, no sería rentable . Sin embargo, si alguien tiene dos o más familiares de primer grado que han tenido una hemorragia subaracnoidea aneurismática, puede que valga la pena realizar la prueba de detección. [4] [42]

Se sabe que la enfermedad renal poliquística autosómica dominante (PQRAD), una afección renal hereditaria, se asocia con aneurismas cerebrales en el 8 por ciento de los casos, pero la mayoría de estos aneurismas son pequeños y, por lo tanto, es poco probable que se rompan. Como resultado, la detección solo se recomienda en familias con PQRAD donde un miembro de la familia ha tenido un aneurisma roto. [43]

Un aneurisma puede detectarse incidentalmente en las imágenes cerebrales; esto presenta un enigma, ya que todos los tratamientos para los aneurismas cerebrales están asociados con posibles complicaciones. El Estudio internacional de aneurismas intracraneales no rotos (ISUIA) proporcionó datos de pronóstico tanto en personas que habían tenido previamente una hemorragia subaracnoidea como en personas que tenían aneurismas detectados por otros medios. Aquellos que habían tenido previamente una HSA tenían más probabilidades de sangrar por otros aneurismas. Por el contrario, aquellos que nunca habían sangrado y tenían pequeños aneurismas (menores de 10 mm) tenían muy pocas probabilidades de tener una HSA y era probable que sufrieran daños por los intentos de reparar estos aneurismas. [44] Sobre la base de ISUIA y otros estudios, ahora se recomienda que las personas sean consideradas para tratamiento preventivo.sólo si tienen una expectativa de vida razonable y aneurismas con una alta probabilidad de rotura. [42] Además, solo hay pruebas limitadas de que el tratamiento endovascular de los aneurismas no rotos sea realmente beneficioso. [45]

Tratamiento

El manejo implica medidas generales para estabilizar a la persona al mismo tiempo que se utilizan investigaciones y tratamientos específicos. Estos incluyen la prevención del resangrado mediante la eliminación de la fuente del sangrado, la prevención de un fenómeno conocido como vasoespasmo y la prevención y el tratamiento de complicaciones. [4]

Estabilizar a la persona es la primera prioridad. Aquellos con un nivel de conciencia deprimido pueden necesitar ser intubados y ventilados mecánicamente . La presión arterial, el pulso , la frecuencia respiratoria y la escala de coma de Glasgow se controlan con frecuencia. Una vez que se confirma el diagnóstico, puede ser preferible la admisión a una unidad de cuidados intensivos , especialmente porque el 15 por ciento puede tener más hemorragias poco después de la admisión. La nutrición es una prioridad temprana, siendo preferible la alimentación por vía oral o por sonda nasogástrica a las vías parenterales . En general, el control del dolor se limita a agentes menos sedantes como la codeína , como sedación.puede afectar el estado mental y, por lo tanto, interferir con la capacidad de controlar el nivel de conciencia. La trombosis venosa profunda se previene con medias de compresión , compresión neumática intermitente de las pantorrillas o ambas. [4] Un catéter de vejiga generalmente se inserta para controlar el equilibrio de líquidos. Se pueden administrar benzodiazepinas para ayudar a aliviar la angustia. [8] Se deben administrar medicamentos antieméticos a las personas despiertas. [7]

Las personas con mal grado clínico al ingreso, deterioro neurológico agudo o agrandamiento progresivo de los ventrículos en la tomografía computarizada son, en general, indicaciones para la colocación de un drenaje ventricular externo por parte de un neurocirujano. El drenaje ventricular externo se puede insertar al lado de la cama o en el quirófano. En cualquier caso, se debe mantener una técnica aséptica estricta durante la inserción. En personas con hemorragia subaracnoidea aneurismática, la EVE se usa para eliminar el líquido cefalorraquídeo , la sangre y los subproductos sanguíneos que aumentan la presión intracraneal y pueden aumentar el riesgo de vasoespasmo cerebral . [46]

Prevenir el resangrado

Arteriograma que muestra un aneurisma parcialmente enrollado ( indicado por flechas amarillas ) de la arteria cerebral posterior con un saco aneurismático residual. La persona era una mujer de 34 años inicialmente tratada por una hemorragia subaracnoidea.

Generalmente se recomiendan los esfuerzos para mantener la presión arterial sistólica de una persona por debajo de entre 140 y 160 mmHg. [1] Los medicamentos para lograr esto pueden incluir labetalol o nicardipina . [1]

Las personas cuya tomografía computarizada muestra un hematoma grande , un nivel de conciencia deprimido o signos neurológicos focales pueden beneficiarse de la extracción quirúrgica urgente de la sangre o de la oclusión del sitio de sangrado. El resto se estabiliza más extensamente y se somete a una angiografía transfemoral o una angiografía por TC más tarde. Es difícil predecir quién tendrá una nueva hemorragia, pero puede ocurrir en cualquier momento y conlleva un pronóstico desalentador. Después de que hayan pasado las primeras 24 horas, el riesgo de nuevas hemorragias permanece alrededor del 40 por ciento durante las siguientes cuatro semanas, lo que sugiere que las intervenciones deben tener como objetivo reducir este riesgo lo antes posible. [4]Algunos predictores de resangrado temprano son presión arterial sistólica alta, presencia de un hematoma en el cerebro o los ventrículos, grado de Hunt-Hess (III-IV) deficiente, aneurismas en la circulación posterior y un aneurisma de> 10 mm de tamaño. [47]

Si se identifica un aneurisma cerebral en la angiografía, hay dos medidas disponibles para reducir el riesgo de sangrado adicional por el mismo aneurisma: pinzamiento [48] y enrollamiento . [49] El recorte requiere una craneotomía (apertura del cráneo) para localizar el aneurisma, seguida de la colocación de clips alrededor del cuello del aneurisma. El enrollamiento se realiza a través de los vasos sanguíneos grandes (por vía endovascular): se inserta un catéter en la arteria femoral en la ingle y se avanza a través de la aorta hasta las arterias (ambas arterias carótidas y ambas arterias vertebrales) que abastecen al cerebro. Cuando se ha localizado el aneurisma, se despliegan espirales de platino que hacen que se forme un coágulo de sangre en el aneurisma, que lo borra. La decisión sobre qué tratamiento se emprende normalmente la toma un equipo multidisciplinario formado por un neurocirujano , un neurorradiólogo y, a menudo, otros profesionales de la salud. [4]

En general, la decisión entre clipar y enrollar se toma en función de la ubicación del aneurisma, su tamaño y el estado de la persona. Los aneurismas de la arteria cerebral media y sus vasos relacionados son difíciles de alcanzar con la angiografía y tienden a ser susceptibles de ser cortados. Los de la arteria basilar y la arteria cerebral posterior son de difícil acceso quirúrgicamente y son más accesibles para el manejo endovascular. [50] Estos enfoques se basan en la experiencia general, y el único ensayo controlado aleatorio que comparó directamente las diferentes modalidades se realizó en personas relativamente bien con aneurismas pequeños (menos de 10 mm) de la arteria cerebral anterior yarteria comunicante anterior (en conjunto, la "circulación anterior"), que constituye aproximadamente el 20 por ciento de todas las personas con HSA aneurismática. [50] [51] Este ensayo, el Ensayo internacional de aneurisma subaracnoideo (ISAT), mostró que en este grupo la probabilidad de muerte o de depender de otros para las actividades de la vida diaria se redujo (7,4 por ciento de reducción del riesgo absoluto , 23,5 por ciento de riesgo relativo reducción) si se utilizó espiral endovascular en lugar de cirugía. [50]El principal inconveniente del enrollamiento es la posibilidad de que el aneurisma vuelva a aparecer; este riesgo es extremadamente pequeño en el abordaje quirúrgico. En ISAT, el 8,3 por ciento necesitó tratamiento adicional a más largo plazo. Por lo tanto, a las personas que se han sometido a espirales generalmente se les hace un seguimiento durante muchos años con angiografía u otras medidas para garantizar que la recurrencia de aneurismas se identifique temprano. [52] Otros ensayos también encontraron una tasa más alta de recurrencia que requiere tratamientos adicionales. [53] [54]

Vasoespasmo

El vasoespasmo , en el que los vasos sanguíneos se contraen y, por lo tanto, restringen el flujo sanguíneo , es una complicación grave de la HSA. Puede causar una lesión cerebral isquémica (denominada "isquemia retardada") y daño cerebral permanente debido a la falta de oxígeno en algunas partes del cerebro. [55] Puede ser fatal si es grave. La isquemia tardía se caracteriza por nuevos síntomas neurológicos y puede confirmarse mediante Doppler transcraneal o angiografía cerebral. Aproximadamente un tercio de las personas ingresadas con hemorragia subaracnoidea tendrán isquemia tardía y, como resultado, la mitad de ellas presentarán daños permanentes. [55]Es posible detectar el desarrollo de vasoespasmo con Doppler transcraneal cada 24 a 48 horas. Una velocidad del flujo sanguíneo de más de 120  centímetros por segundo sugiere vasoespasmo. [24]

Se ha propuesto para la prevención el uso de bloqueadores de los canales de calcio , que se cree que pueden prevenir el espasmo de los vasos sanguíneos evitando que el calcio entre en las células del músculo liso. [17] El bloqueador de los canales de calcio nimodipina, cuando se toma por vía oral, mejora el resultado si se administra entre el cuarto y el vigésimo primer día después de la hemorragia, incluso si no reduce la cantidad de vasoespasmo detectado en la angiografía. [56] Es el único fármaco aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para tratar el vasoespasmo cerebral. [20] En la hemorragia subaracnoidea traumática , la nimodipina no afecta el resultado a largo plazo y no se recomienda. [57]Se han estudiado otros bloqueadores de los canales de calcio y sulfato de magnesio , pero actualmente no se recomiendan; tampoco hay evidencia que muestre beneficio si la nimodipina se administra por vía intravenosa. [55]

Algunos estudios más antiguos han sugerido que la terapia con estatinas podría reducir el vasoespasmo, pero un metanálisis posterior que incluyó ensayos adicionales no demostró beneficio ni sobre el vasoespasmo ni sobre los resultados. [58] Si bien los corticosteroides con actividad mineralocorticoide pueden ayudar a prevenir el vasoespasmo, su uso no parece cambiar los resultados. [59]

Un protocolo denominado "triple H" se utiliza a menudo como medida para tratar el vasoespasmo cuando causa síntomas; este es el uso de líquidos por vía intravenosa para alcanzar un estado de hipertensión (presión arterial alta), hipervolemia (exceso de líquido en la circulación) y hemodilución (dilución leve de la sangre). [60] Las pruebas de este enfoque no son concluyentes; no se han realizado ensayos controlados aleatorios para demostrar su efecto. [61]

Si los síntomas de la isquemia tardía no mejoran con el tratamiento médico, se puede intentar una angiografía para identificar los sitios de vasoespasmos y administrar medicamentos vasodilatadores (medicamentos que relajan la pared de los vasos sanguíneos) directamente en la arteria. También se puede realizar una angioplastia (abrir el área constreñida con un globo). [24]

Otras complicaciones

La hidrocefalia (obstrucción del flujo de líquido cefalorraquídeo) puede complicar la HSA tanto a corto como a largo plazo. Se detecta en la tomografía computarizada, en la que hay agrandamiento de los ventrículos laterales . Si el nivel de conciencia está disminuido, el drenaje del exceso de líquido se realiza mediante punción lumbar terapéutica, drenaje extraventricular (un dispositivo temporal que se inserta en uno de los ventrículos) u ocasionalmente una derivación permanente . [4] [24] El alivio de la hidrocefalia puede conducir a una mejora enorme en la condición de una persona. [7] Fluctuaciones en la presión arterial y desequilibrio electrolítico , así como neumonía yLa descompensación cardíaca ocurre en aproximadamente la mitad de las personas hospitalizadas con HSA y puede empeorar el pronóstico. [4] Las convulsiones ocurren durante la estadía en el hospital en aproximadamente un tercio de los casos. [24]

Las personas a menudo han sido tratadas con medicamentos antiepilépticos preventivos . [24] [62] Esto es controvertido y no se basa en pruebas sólidas . [63] [64] En algunos estudios, el uso de estos medicamentos se relacionó con un peor pronóstico; aunque no está claro si esto podría deberse a que los medicamentos en sí mismos realmente causan daño, o porque se usan con más frecuencia en personas con un pronóstico más precario. [65] [66] Existe la posibilidad de una hemorragia gástrica debido a las úlceras por estrés. [67]

Pronóstico

Resultados a corto plazo

La HSA a menudo se asocia con un mal pronóstico. [68] La tasa de muerte ( mortalidad ) por HSA está entre el 40 y el 50 por ciento, [22] pero las tendencias de supervivencia están mejorando. [4] De los que sobreviven a la hospitalización, más de una cuarta parte tienen restricciones significativas en su estilo de vida, y menos de una quinta parte no presenta ningún síntoma residual. [50] El retraso en el diagnóstico de la HSA leve (confundir el dolor de cabeza repentino con la migraña) contribuye a un resultado deficiente. [23] Los factores encontrados en el ingreso que se asocian con un peor resultado incluyen un peor grado neurológico; hipertensión sistólica ; un diagnóstico previo de infarto o HSA; enfermedad del higado; más sangre y un aneurisma más grande en la tomografía computarizada inicial; localización de un aneurisma en la circulación posterior ; y mayor edad. [65] Los factores que conllevan un peor pronóstico durante la estancia hospitalaria incluyen la aparición de isquemia tardía como resultado del vasoespasmo , el desarrollo de hematoma intracerebral o hemorragia intraventricular (sangrado en los ventrículos del cerebro) y la presencia de fiebre en el octavo día de ingreso. [sesenta y cinco]

La llamada "hemorragia subaracnoidea con angiograma negativo", la HSA que no muestra un aneurisma con angiografía de cuatro vasos, tiene un mejor pronóstico que la HSA con aneurisma, pero aún se asocia con un riesgo de isquemia, resangrado e hidrocefalia . [16] La HSA perimesencefálica (sangrado alrededor del mesencéfalo en el cerebro), sin embargo, tiene una tasa muy baja de resangrado o isquemia tardía , y el pronóstico de este subtipo es excelente. [69]

Se cree que el pronóstico del traumatismo craneoencefálico depende en parte de la ubicación y la cantidad de hemorragia subaracnoidea. [17] Es difícil aislar los efectos de la HSA de los de otros aspectos de la lesión cerebral traumática; se desconoce si la presencia de sangre subaracnoidea realmente empeora el pronóstico o si es simplemente una señal de que ha ocurrido un trauma significativo. [17] Las personas con lesión cerebral traumática moderada y grave que tienen HSA cuando son ingresadas en un hospital tienen hasta el doble de riesgo de morir que aquellas que no la padecen. [17] También tienen un mayor riesgo de discapacidad grave y estado vegetativo persistente , y la HSA traumática se ha correlacionado con otros marcadores de resultados desfavorables, comoepilepsia postraumática , hidrocefalia y estadías más prolongadas en la unidad de cuidados intensivos. [17] Más del 90 por ciento de las personas con hemorragia subaracnoidea traumática y un puntaje de coma de Glasgow superior a 12 tienen un buen pronóstico. [17]

También hay evidencia modesta de que los factores genéticos influyen en el pronóstico de la HSA. Por ejemplo, tener dos copias de ApoE4 (una variante del gen que codifica la apolipoproteína E que también juega un papel en la enfermedad de Alzheimer ) parece aumentar el riesgo de isquemia retardada y un peor resultado. [70] La aparición de hiperglucemia (niveles altos de azúcar en sangre) después de un episodio de HSA confiere un riesgo más alto de mal pronóstico. [71]

Resultados a largo plazo

Autopsia de un caso con hemorragia subaracnoidea. La aracnoides se deja en su lugar en la superficie exterior, conteniendo una hemorragia extensa que también llena los surcos, como se detalla en la imagen ampliada.

Los síntomas neurocognitivos, como fatiga , alteraciones del estado de ánimo y otros síntomas relacionados, son secuelas frecuentes . Incluso en aquellos que han tenido una buena recuperación neurológica, la ansiedad, la depresión, el trastorno de estrés postraumático y el deterioro cognitivo son comunes; El 46 por ciento de las personas que han tenido una hemorragia subaracnoidea tienen un deterioro cognitivo que afecta su calidad de vida. [24] Más del 60 por ciento informan frecuentes dolores de cabeza. [72] La hemorragia subaracnoidea aneurismática puede provocar daño del hipotálamo y la glándula pituitaria., dos áreas del cerebro que juegan un papel central en la regulación y producción hormonal. Más de una cuarta parte de las personas con una HSA previa pueden desarrollar hipopituitarismo (deficiencias en una o más de las hormonas hipotalámicas-hipofisarias, como la hormona del crecimiento , la hormona luteinizante o la hormona estimulante del folículo ). [73]

Epidemiología

Número medio de personas con HAS por 100.000 personas-año, desglosado por edad. [74]

Según una revisión de 51 estudios de 21 países, la incidencia media de hemorragia subaracnoidea es de 9,1 por 100.000 al año. Los estudios de Japón y Finlandia muestran tasas más altas en esos países (22,7 y 19,7, respectivamente), por razones que no se comprenden del todo. América del Sur y Central, en cambio, tienen una tasa de 4,2 por 100.000 en promedio. [74]

Aunque el grupo de personas con riesgo de HSA es más joven que la población que suele verse afectada por un accidente cerebrovascular, [68] el riesgo aún aumenta con la edad. Los jóvenes tienen muchas menos probabilidades que las personas de mediana edad (índice de riesgo de 0,1 o 10 por ciento) de tener una hemorragia subaracnoidea. [74] El riesgo sigue aumentando con la edad y es un 60% más alto en las personas de edad muy avanzada (mayores de 85 años) que en las personas de entre 45 y 55 años. [74] El riesgo de HSA es aproximadamente un 25% más alto en las mujeres mayores de 55 años en comparación con los hombres . [74] misma edad, probablemente reflejando los cambios hormonales que resultan de la menopausia , como una disminución en los niveles de estrógeno . [74]

La genética puede influir en la disposición de una persona a la HSA; el riesgo aumenta de tres a cinco veces en los familiares de primer grado de personas que han tenido una hemorragia subaracnoidea. [3] Pero los factores del estilo de vida son más importantes para determinar el riesgo general. [68] Estos factores de riesgo son el tabaquismo , la hipertensión (presión arterial alta) y el consumo excesivo de alcohol . [22] Haber fumado en el pasado confiere un riesgo doble de HSA en comparación con aquellos que nunca han fumado. [68] El origen étnico caucásico , la terapia de reemplazo hormonal y la diabetes mellitus confieren cierta protección de significado incierto . [68]Es probable que exista una relación inversa entre el colesterol sérico total y el riesgo de HSA no traumática, aunque la confirmación de esta asociación se ve obstaculizada por la falta de estudios. [75] Aproximadamente el 4 por ciento de las hemorragias aneurismáticas ocurren después de las relaciones sexuales y el 10 por ciento de las personas con HSA se inclinan o levantan objetos pesados ​​al inicio de los síntomas. [7]

En general, alrededor del 1 por ciento de todas las personas tienen uno o más aneurismas cerebrales. La mayoría de estos son pequeños y es poco probable que se rompan. [44]

Historia

Si bien Hipócrates pudo haber reconocido el cuadro clínico de la hemorragia subaracnoidea , la existencia de aneurismas cerebrales y el hecho de que pudieran romperse no se estableció hasta el siglo XVIII. [76] Los síntomas asociados fueron descritos con más detalle en 1886 por el médico de Edimburgo , el Dr. Byrom Bramwell . [77] En 1924, el neurólogo londinense Sir Charles P. Symonds (1890-1978) hizo un recuento completo de todos los síntomas principales de la hemorragia subaracnoidea y acuñó el término "hemorragia subaracnoidea espontánea". [5] [76] [78] Symonds también describió el uso de la punción lumbary xantocromía en el diagnóstico. [79]

La primera intervención quirúrgica fue realizada por Norman Dott, alumno de Harvey Cushing que entonces trabajaba en Edimburgo. Introdujo la envoltura de aneurismas en la década de 1930 y fue uno de los pioneros en el uso de angiogramas. [5] El neurocirujano estadounidense Dr. Walter Dandy , que trabajaba en Baltimore , fue el primero en introducir clips en 1938. [48] ​​La microcirugía se aplicó al tratamiento de aneurismas en 1972 para mejorar aún más los resultados. [80] La década de 1980 vio la introducción de la terapia triple H [60] como tratamiento para la isquemia retardada debida al vasoespasmo y ensayos con nimodipina [56][81] en un intento por prevenir esta complicación. En 1983, el neurocirujano ruso Zubkov y sus colegas informaron del primer uso de angioplastia transluminal con balón para el vasoespasmo después de la HSA por aneurisma. [82] [83] El neurocirujano italiano Dr. Guido Guglielmi introdujo su tratamiento de bobina endovascular en 1991. [6] [49]

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