Un hematoma subdural ( SDH ) es un tipo de sangrado en el que una acumulación de sangre, generalmente asociada con una lesión cerebral traumática, se junta entre la capa interna de la duramadre y la aracnoides de las meninges que rodean el cerebro . Suele ser el resultado de desgarros en las venas puente que atraviesan el espacio subdural .
Hematoma subdural | |
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Otros nombres | Hematoma subdural, hemorragia subdural |
Hematoma subdural marcado por la flecha con desplazamiento significativo de la línea media | |
Especialidad | Neurocirugía |
Los hematomas subdurales pueden causar un aumento de la presión dentro del cráneo , lo que a su vez puede causar compresión y daño al delicado tejido cerebral. Los hematomas subdurales agudos suelen poner en peligro la vida. Los hematomas subdurales crónicos tienen un mejor pronóstico si se tratan adecuadamente.
En contraste, los hematomas epidurales generalmente son causados por desgarros en las arterias , lo que resulta en una acumulación de sangre entre la duramadre y el cráneo . El tercer tipo de hemorragia cerebral, conocida como hemorragia subaracnoidea , causa sangrado en el espacio subaracnoideo entre la aracnoides y la piamadre .
Signos y síntomas
Los síntomas de un hematoma subdural tienen un inicio más lento que los de los hematomas epidurales porque las venas de menor presión involucradas sangran más lentamente que las arterias. Los signos y síntomas de los hematomas agudos pueden aparecer en minutos, si no inmediatamente, [1] pero también pueden demorarse hasta dos semanas. [2] Los síntomas de los hematomas subdurales crónicos suelen demorarse de cuatro a siete semanas. [ cita requerida ]
Si las hemorragias son lo suficientemente grandes como para ejercer presión sobre el cerebro, habrá signos de aumento de la presión intracraneal o daño cerebral. [3] Otros síntomas del hematoma subdural pueden incluir cualquier combinación de los siguientes: [ cita requerida ]
- Pérdida de conciencia o niveles fluctuantes de conciencia.
- Irritabilidad
- Convulsiones
- Dolor
- Entumecimiento
- Dolor de cabeza (constante o fluctuante)
- Mareo
- Desorientación
- Amnesia
- Debilidad o letargo
- Náuseas o vómitos
- Pérdida de apetito
- Cambios de personalidad
- Incapacidad para hablar o dificultad para hablar
- Ataxia o dificultad para caminar
- Pérdida de control muscular.
- Patrones de respiración alterados
- Pérdida de audición o zumbido en los oídos ( tinnitus ).
- Visión borrosa
- Mirada desviada o movimiento anormal de los ojos. [3]
Causas
Los hematomas subdurales son causados con mayor frecuencia por lesiones en la cabeza , en las que las velocidades rápidamente cambiantes dentro del cráneo pueden estirarse y desgarrar pequeñas venas puente . Mucho más común que las hemorragias epidurales , las hemorragias subdurales generalmente son el resultado de lesiones por cizallamiento debidas a diversas fuerzas de rotación o lineales. [3] [4] Hay afirmaciones de que pueden ocurrir en casos de síndrome del bebé sacudido , aunque no hay evidencia científica para esto ( Lynoe et al. 2017 ).
También se observan comúnmente en ancianos y en personas con un trastorno por consumo de alcohol que tienen evidencia de atrofia cerebral . La atrofia cerebral aumenta la longitud que las venas puente tienen que atravesar entre las dos capas meníngeas, lo que aumenta la probabilidad de que las fuerzas de cizallamiento provoquen un desgarro. También es más común en pacientes que toman anticoagulantes o medicamentos antiplaquetarios , como warfarina y aspirina , respectivamente. Las personas que toman estos medicamentos pueden tener un hematoma subdural después de un evento traumático relativamente menor. Otra causa puede ser una reducción de la presión del líquido cefalorraquídeo , que puede reducir la presión en el espacio subaracnoideo, alejando la aracnoides de la duramadre y provocando la ruptura de los vasos sanguíneos. [ cita requerida ]
Factores de riesgo
Los factores que aumentan el riesgo de un hematoma subdural incluyen la edad muy temprana o muy avanzada . A medida que el cerebro se encoge con la edad, el espacio subdural se agranda y las venas que atraviesan el espacio deben cubrir una distancia más amplia, haciéndolas más vulnerables a las lágrimas. Los ancianos también tienen venas más frágiles, lo que hace que las hemorragias subdurales crónicas sean más comunes. [5] Los bebés también tienen espacios subdurales más grandes y están más predispuestos a hemorragias subdurales que los adultos jóvenes. [3] A menudo se afirma que el hematoma subdural es un hallazgo común en el síndrome del bebé sacudido, aunque no hay ciencia que lo respalde. [6] En los jóvenes, un quiste aracnoideo es un factor de riesgo de hematoma subdural. [7]
Otros factores de riesgo incluyen la ingesta de anticoagulantes (anticoagulantes), el consumo excesivo de alcohol a largo plazo , la demencia y las fugas de líquido cefalorraquídeo . [8]
Fisiopatología
Agudo
El hematoma subdural agudo suele ser causado por un traumatismo externo que crea tensión en la pared de una vena puente a medida que pasa entre las capas aracnoideas y durales del revestimiento del cerebro, es decir, el espacio subdural. La disposición circunferencial del colágeno que rodea la vena la hace susceptible a tal desgarro. [ cita requerida ]
La hemorragia intracerebral y la rotura de vasos corticales (vasos sanguíneos en la superficie del cerebro) también pueden causar hematoma subdural. En estos casos, la sangre suele acumularse entre las dos capas de la duramadre. Esto puede causar daño cerebral isquémico por dos mecanismos: uno, presión sobre los vasos sanguíneos corticales, [9] y dos, vasoconstricción debido a las sustancias liberadas por el hematoma, que causa más isquemia al restringir el flujo sanguíneo al cerebro. [10] Cuando se le niega al cerebro un flujo sanguíneo adecuado, se desencadena una cascada bioquímica conocida como cascada isquémica , que en última instancia puede conducir a la muerte de las células cerebrales . [11]
Los hematomas subdurales crecen continuamente como resultado de la presión que ejercen sobre el cerebro: a medida que aumenta la presión intracraneal , la sangre pasa a los senos venosos durales , lo que aumenta la presión venosa dural y provoca más sangrado de las venas puente rotas. Dejan de crecer solo cuando la presión del hematoma se iguala con la presión intracraneal, ya que el espacio para la expansión se reduce. [9]
Crónico
En los hematomas subdurales crónicos, la sangre se acumula en el espacio dural como resultado del daño a las células del borde dural. [12] La inflamación resultante conduce a la formación de nuevas membranas a través de la fibrosis y produce vasos sanguíneos frágiles y con fugas a través de la angiogénesis , lo que permite la fuga de glóbulos rojos , glóbulos blancos y plasma hacia la cavidad del hematoma. El desgarro traumático de la aracnoides también provoca la fuga de líquido cefalorraquídeo hacia la cavidad del hematoma, lo que aumenta el tamaño del hematoma con el tiempo. La fibrinólisis excesiva también causa sangrado continuo.
Los mediadores proinflamatorios activos en el proceso de expansión del hematoma incluyen la interleucina 1α ( IL1A ), la interleucina 6 y la interleucina 8 , mientras que el mediador antiinflamatorio es la interleucina 10 . Los mediadores que promueven la angiogénesis son la angiopoyetina y el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). La prostaglandina E2 promueve la expresión de VEGF. Las metaloproteinasas de la matriz eliminan el colágeno circundante, proporcionando espacio para que crezcan nuevos vasos sanguíneos. [12]
La craneotomía por aneurisma intracraneal no roto es otro factor de riesgo para el desarrollo de hematoma subdural crónico. La incisión en la membrana aracnoidea durante la operación hace que el líquido cefalorraquídeo se filtre hacia el espacio subdural, provocando inflamación. Esta complicación suele resolverse por sí sola. [13]
Diagnóstico
Es importante que una persona reciba una evaluación médica, incluido un examen neurológico completo , después de cualquier traumatismo craneoencefálico. Una tomografía computarizada o una resonancia magnética generalmente detectarán hematomas subdurales importantes. [ cita requerida ]
Los hematomas subdurales ocurren con mayor frecuencia alrededor de la parte superior y los lados de los lóbulos frontal y parietal . [3] [4] También se presentan en la fosa craneal posterior y cerca de la hoz del cerebro y la tienda del cerebelo . [3] A diferencia de los hematomas epidurales, que no pueden expandirse más allá de las suturas del cráneo , los hematomas subdurales pueden expandirse a lo largo del interior del cráneo, creando una forma cóncava que sigue la curva del cerebro, deteniéndose solo en reflejos durales como la tienda del cerebelo y hoz del cerebro. [ cita requerida ]
En una tomografía computarizada, los hematomas subdurales tienen forma clásica de media luna, con una superficie cóncava alejada del cráneo. Sin embargo, pueden tener un aspecto convexo, especialmente en las primeras etapas del sangrado. Esto puede causar dificultad para distinguir entre hemorragias subdurales y epidurales. Un indicador más confiable de hemorragia subdural es su afectación de una porción más grande del hemisferio cerebral. La sangre subdural también puede verse como una densidad de capas a lo largo de la tienda del cerebelo. Este puede ser un proceso crónico y estable, ya que el sistema de alimentación es de baja presión. En tales casos, los signos sutiles de sangrado, como el borramiento de los surcos o el desplazamiento medial de la unión entre la sustancia gris y la sustancia blanca, pueden ser evidentes [ cita requerida ] .
Edad | Atenuación ( HU ) |
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Primeras horas | +75 a +100 [14] |
Despues de 3 dias | +65 a +85 [14] |
Después de 10 a 14 días | +35 a +40 [15] |
El sangrado subdural fresco es hiperdenso , pero se vuelve más hipodenso con el tiempo debido a la disolución de los elementos celulares. Después de 3 a 14 días, el sangrado se vuelve isodenso con el tejido cerebral y, por lo tanto, puede pasar desapercibido. [16] Posteriormente, se volverá más hipodenso que el tejido cerebral. [ cita requerida ]
Clasificación
Los hematomas subdurales se clasifican en agudos , subagudos o crónicos , según la velocidad de aparición. [17]
Las hemorragias agudas a menudo se desarrollan después de lesiones por aceleración o desaceleración a alta velocidad. Son más graves si se asocian con contusiones cerebrales . [3] Aunque es mucho más rápido que las hemorragias subdurales crónicas, la hemorragia subdural aguda suele ser venosa y, por lo tanto, más lenta que la hemorragia arterial de una hemorragia epidural. Los hematomas subdurales agudos debidos a traumatismos son los más letales de todos los traumatismos craneoencefálicos y tienen una alta tasa de mortalidad si no se tratan rápidamente con descompresión quirúrgica. [18] La tasa de mortalidad es más alta que la de los hematomas epidurales y las lesiones cerebrales difusas porque la fuerza requerida para causar hematomas subdurales también tiende a causar otras lesiones graves. [19]
Las hemorragias subdurales crónicas se desarrollan durante un período de días a semanas, a menudo después de un traumatismo craneoencefálico menor, aunque no se puede identificar una causa en el 50% de los pacientes. [5] Es posible que no se descubran hasta que se presenten clínicamente meses o años después de una lesión en la cabeza. [20] El sangrado de un hematoma crónico es lento y generalmente se detiene por sí solo. [4] [10] Debido a que estos hematomas progresan lentamente, con más frecuencia se pueden detener antes de que causen un daño significativo, especialmente si tienen menos de un centímetro de ancho. En un estudio, solo el 22% de los pacientes con hemorragias subdurales crónicas tuvieron resultados peores que "buena" o "recuperación completa". [3] Los hematomas subdurales crónicos son comunes en los ancianos. [20]
Diagnóstico diferencial
Tipo de hematoma | Epidural | Subdural |
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Localización | Entre el cráneo y la capa meníngea interna de la duramadre o entre la capa endóstica externa y la capa meníngea interna de la duramadre | Entre las capas meníngeas de la duramadre y la aracnoides. |
Vaso involucrado | Locus temperoparietal (más probable): arteria meníngea media Locus frontal: arteria etmoidal anterior Locus occipital: senos transverso o sigmoide Locus del vértice: seno sagital superior | Venas puente |
Síntomas (según la gravedad) [21] | Intervalo lúcido seguido de inconsciencia | Dolor de cabeza y confusión que aumentan gradualmente |
Apariencia de la tomografía computarizada | Lente biconvexa | En forma de media luna |
Tratamiento
El tratamiento de un hematoma subdural depende de su tamaño y tasa de crecimiento. Algunos hematomas subdurales pequeños pueden tratarse mediante un control cuidadoso, ya que el coágulo de sangre finalmente se reabsorbe de forma natural. Otros pueden tratarse insertando un pequeño catéter a través de un orificio perforado en el cráneo y succionando el hematoma. [ cita requerida ]
Los hematomas grandes o sintomáticos requieren una craneotomía . Un cirujano abre el cráneo y luego la duramadre; elimina el coágulo con succión o irrigación; e identifica y controla los sitios de hemorragia. [22] [23] Los vasos lesionados deben ser reparados. Las complicaciones posoperatorias pueden incluir aumento de la presión intracraneal , edema cerebral , sangrado nuevo o recurrente, infección y convulsiones . En pacientes con un hematoma subdural crónico pero sin antecedentes de convulsiones, no está claro si los anticonvulsivos son perjudiciales o beneficiosos. [24]
Pronóstico
Los hematomas subdurales agudos tienen una de las tasas de mortalidad más altas de todas las lesiones en la cabeza, con 50 a 90 por ciento de los casos que resultan en la muerte. [25] Aproximadamente del 20 al 30 por ciento de los pacientes recuperan la función cerebral. [26]
Ver también
- Concusión
- Lesión axonal difusa
- Hemorragia extraaxial
- Hemorragia intraaxial
Referencias
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enlaces externos
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Recursos externos |
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- Hematoma subdural en eMedicine
- Imágenes y mecanismo del hematoma subdural - MedPix