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Este artículo trata sobre el tipo más común de lupus. Para el grupo más amplio de enfermedades conocidas como "lupus", consulte Lupus eritematoso .

"SLE" vuelve a dirigir aquí. Para otros usos, consulte Lupus (desambiguación) y SLE (desambiguación) .
Lupus
Otros nombresLupus eritematoso sistémico (LES)
Lupusfoto.jpg
Mujer joven con el típico sarpullido en mariposa que se encuentra en el lupus
Pronunciación
EspecialidadReumatología
SíntomasArticulaciones dolorosas e hinchadas , fiebre , dolor en el pecho , caída del cabello , úlceras en la boca , inflamación de los ganglios linfáticos , sensación de cansancio , sarpullido rojo [1]
Inicio habitual15 a 45 años [1] [2]
DuraciónLargo plazo [1]
CausasPoco claro [1]
Método de diagnósticoBasado en síntomas y análisis de sangre [1]
MedicamentoAINE , corticosteroides , inmunosupresores , hidroxicloroquina , metotrexato [1]
Pronóstico15 años de supervivencia ~ 80% [3]
Frecuencia2-7 por 10.000 [2]

El lupus , técnicamente conocido como lupus eritematoso sistémico ( LES ), es una enfermedad autoinmune en la que el sistema inmunológico del cuerpo ataca por error el tejido sano en muchas partes del cuerpo. [1] Los síntomas varían entre las personas y pueden ser de leves a graves. [1] Los síntomas comunes incluyen articulaciones dolorosas e hinchadas , fiebre , dolor en el pecho , caída del cabello , úlceras en la boca , inflamación de los ganglios linfáticos , sensación de cansancio y una erupción roja que es más común en la cara. [1]A menudo hay períodos de enfermedad, llamados brotes , y períodos de remisión durante los cuales hay pocos síntomas. [1]

La causa del LES no está clara. [1] Se cree que involucra la genética junto con factores ambientales . [4] Entre los gemelos idénticos , si uno se ve afectado, hay un 24% de posibilidades de que el otro también lo esté. [1] También se cree que las hormonas sexuales femeninas , la luz solar, el tabaquismo, la deficiencia de vitamina D y ciertas infecciones aumentan el riesgo. [4] El mecanismo involucra una respuesta inmune por autoanticuerpos contra los propios tejidos de una persona. [1] Estos son los anticuerpos antinucleares más comunes y provocan inflamación .[1] El diagnóstico puede ser difícil y se basa en una combinación de síntomas y pruebas de laboratorio. [1] Hay varios otros tipos de lupus eritematoso, incluido el lupus eritematoso discoide , el lupus neonatal y el lupus eritematoso cutáneo subagudo . [1]

No existe cura para el LES. [1] Los tratamientos pueden incluir AINE , corticosteroides , inmunosupresores , hidroxicloroquina y metotrexato . [1] Aunque los corticosteroides son rápidamente efectivos, el uso a largo plazo produce efectos secundarios. [5] No se ha demostrado que la medicina alternativa afecte la enfermedad. [1] La esperanza de vida es menor entre las personas con LES. [6] El LES aumenta significativamente el riesgo de enfermedad cardiovascular, siendo esta la causa más común de muerte. [4]Con el tratamiento moderno, alrededor del 80% de los afectados sobreviven más de 15 años. [3] Las mujeres con lupus tienen embarazos de mayor riesgo, pero en su mayoría tienen éxito. [1]

La tasa de LES varía entre países de 20 a 70 por 100.000. [2] Las mujeres en edad fértil se ven afectadas aproximadamente nueve veces más a menudo que los hombres. [4] Si bien suele comenzar entre los 15 y los 45 años, puede verse afectado un amplio rango de edades. [1] [2] Los de ascendencia africana , caribeña y china corren un mayor riesgo que los blancos . [4] [2] Las tasas de enfermedad en el mundo en desarrollo no están claras. [7] Lupus en latín significa "lobo": la enfermedad se llamó así en el siglo XIII, ya que se pensaba que la erupción se parecía a la mordedura de un lobo. [8]

Signos y síntomas

Síntomas comunes del LES [9]

El LES es una de varias enfermedades conocidas como " el gran imitador " porque a menudo imita o se confunde con otras enfermedades. [10] El LES es un elemento clásico en el diagnóstico diferencial , [11] porque los síntomas del LES varían ampliamente y aparecen y desaparecen de manera impredecible. Por lo tanto, el diagnóstico puede ser difícil de alcanzar, y algunas personas tienen síntomas inexplicables de LES durante años.

Las quejas iniciales y crónicas comunes incluyen fiebre , malestar , dolores articulares , dolores musculares y fatiga . Debido a que estos síntomas se observan con tanta frecuencia en asociación con otras enfermedades, estos signos y síntomas no forman parte de los criterios de diagnóstico del LES. Sin embargo, cuando se presentan junto con otros signos y síntomas, se consideran sugerentes. [12]

Si bien el LES puede ocurrir tanto en hombres como en mujeres, se encuentra con mucha más frecuencia en las mujeres y los síntomas asociados con cada sexo son diferentes. [6] Las mujeres tienden a tener un mayor número de recaídas , un recuento bajo de glóbulos blancos , más artritis , fenómeno de Raynaud y síntomas psiquiátricos . Los hombres tienden a tener más convulsiones , enfermedad renal , serositis (inflamación de los tejidos que recubren los pulmones y el corazón), problemas de la piel y neuropatía periférica . [13]

Piel

Hasta el 70% de las personas con lupus presentan algunos síntomas cutáneos. Las tres categorías principales de lesiones son el lupus cutáneo crónico (discoide), el lupus cutáneo subagudo y el lupus cutáneo agudo. Las personas con lupus discoide pueden presentar parches escamosos rojos y gruesos en la piel. De manera similar, el lupus cutáneo subagudo se manifiesta como parches de piel rojos y escamosos, pero con bordes bien definidos. El lupus cutáneo agudo se manifiesta como una erupción. Algunos tienen la clásica erupción malar (comúnmente conocida como erupción en mariposa ) asociada con la enfermedad. [14] Esta erupción ocurre en 30 a 60% de las personas con LES. [15]

La pérdida de cabello , la boca y las úlceras nasales, y las lesiones en la piel son posibles otras manifestaciones. [dieciséis]

Músculos y huesos

La atención médica que se busca con más frecuencia es para el dolor en las articulaciones, que suelen afectar las pequeñas articulaciones de la mano y la muñeca, aunque todas las articulaciones están en riesgo. Más del 90 por ciento de los afectados experimentarán dolor articular o muscular en algún momento durante el curso de su enfermedad. [17] A diferencia de la artritis reumatoide , la artritis lúpica es menos incapacitante y, por lo general, no causa una destrucción grave de las articulaciones. Menos del diez por ciento de las personas con artritis lúpica desarrollarán deformidades en las manos y los pies. [17] Las personas con LES tienen un riesgo particular de desarrollar tuberculosis osteoarticular . [18]

Se ha sugerido una posible asociación entre la artritis reumatoide y el LES, [19] y el LES puede estar asociado con un mayor riesgo de fracturas óseas en mujeres relativamente jóvenes. [20]

Sangre

La anemia es común en los niños con LES [21] y se desarrolla en aproximadamente el 50% de los casos. [22] El recuento bajo de plaquetas y de glóbulos blancos puede deberse a la enfermedad oa un efecto secundario del tratamiento farmacológico. Las personas con LES pueden tener una asociación con el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos [23] (un trastorno trombótico), en el que los autoanticuerpos contra los fosfolípidos están presentes en su suero. Las anomalías asociadas con el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos incluyen un tiempo de tromboplastina parcial prolongado paradójico (que generalmente ocurre en trastornos hemorrágicos) y una prueba positiva para anticuerpos antifosfolípidos; la combinación de tales hallazgos se ha ganado el término "anticoagulante lúpico positivo ". Otro hallazgo de autoanticuerpos en el LES es el anticuerpo anti-cardiolipina , que puede causar un falso positivo en la prueba de sífilis . [ cita requerida ]

Corazón

El LES puede causar pericarditis —inflamación del revestimiento exterior que rodea el corazón, miocarditis —inflamación del músculo cardíaco o endocarditis —inflamación del revestimiento interior del corazón. La endocarditis del LES no es infecciosa y también se llama ( endocarditis de Libman-Sacks ). Involucra la válvula mitral o la válvula tricúspide . La aterosclerosis también ocurre con más frecuencia y avanza más rápidamente que en la población general. [24] [25]

Pulmones

El LES puede causar dolor pleurítico e inflamación de la pleura conocida como pleuresía , que rara vez puede dar lugar a un síndrome de contracción pulmonar que implica un volumen pulmonar reducido. [26] [27] Otras condiciones pulmonares asociadas incluyen neumonitis , difusa crónica enfermedad pulmonar intersticial , hipertensión pulmonar , embolia pulmonar , y la hemorragia pulmonar .

Riñones

El paso indoloro de sangre o proteínas en la orina a menudo puede ser el único signo de presentación de afectación renal. Se puede desarrollar insuficiencia renal aguda o crónica con nefritis lúpica , lo que lleva a insuficiencia renal aguda o en etapa terminal . Debido al reconocimiento y tratamiento tempranos del LES con fármacos inmunosupresores o corticosteroides, [28] se produce insuficiencia renal terminal en menos del 5% [29] [30] de los casos; excepto en la población negra, donde el riesgo es muchas veces mayor.

El sello histológico del LES es la glomerulonefritis membranosa con anomalías en "asa de alambre". [31] Este hallazgo se debe a la deposición de complejos inmunes a lo largo de la membrana basal glomerular , lo que da lugar a una apariencia granular típica en las pruebas de inmunofluorescencia .

Neurosiquiátrico

Más información: lupus eritematoso sistémico neuropsiquiátrico

Pueden producirse síndromes neuropsiquiátricos cuando el LES afecta el sistema nervioso central o periférico . El Colegio Americano de Reumatología define 19 síndromes neuropsiquiátricos en el lupus eritematoso sistémico. [32] El diagnóstico de síndromes neuropsiquiátricos concurrentes con LES (ahora denominado NPSLE), [33] es uno de los desafíos más difíciles en medicina, porque puede involucrar muchos patrones diferentes de síntomas, algunos de los cuales pueden confundirse con signos. de enfermedad infecciosa o accidente cerebrovascular. [34]

Un trastorno neurológico común que padecen las personas con LES es la cefalea , [35] aunque la existencia de una cefalea lúpica específica y el abordaje óptimo de la cefalea en los casos de LES sigue siendo controvertida. [36] Otras manifestaciones neuropsiquiátricas comunes del LES incluyen disfunción cognitiva , trastorno del estado de ánimo , enfermedad cerebrovascular , [35] convulsiones , polineuropatía , [35] trastorno de ansiedad , psicosis , depresión y, en algunos casos extremos, trastornos de la personalidad. [37] La psicosis por esteroides también puede ocurrir como resultado del tratamiento de la enfermedad. [33] Rara vez puede presentarse con síndrome de hipertensión intracraneal , caracterizado por presión intracraneal elevada , papiledema y cefalea con paresia ocasional del nervio abducens , ausencia de una lesión que ocupe espacio o agrandamiento ventricular y componentes químicos y hematológicos del líquido cefalorraquídeo normales . [38]

Las manifestaciones más raras son estado de confusión aguda , síndrome de Guillain-Barré , meningitis aséptica , trastorno autonómico , síndrome desmielinizante , mononeuropatía (que puede manifestarse como mononeuritis múltiple ), trastorno del movimiento (más específicamente, corea ), miastenia grave , mielopatía , neuropatía craneal y plexopatía. .

Los trastornos neurológicos contribuyen a un porcentaje significativo de morbilidad y mortalidad en personas con lupus. [39] Como resultado, se está estudiando el lado neural del lupus con la esperanza de reducir las tasas de morbilidad y mortalidad. [32] Un aspecto de esta enfermedad es el daño severo a las células epiteliales de la barrera hematoencefálica . En determinadas regiones, la depresión afecta hasta al 60% de las mujeres con LES. [40]

Ojos

La afectación ocular se observa en hasta un tercio de las personas. Las enfermedades más comunes son el síndrome del ojo seco y el síndrome de Sjögren secundario , pero pueden ocurrir epiescleritis , escleritis , retinopatía (que afecta más a menudo a ambos ojos que a uno), neuropatía óptica isquémica , desprendimiento de retina y glaucoma secundario de ángulo cerrado . Además, los medicamentos que se usan para tratar el LES pueden causar enfermedades oculares: el uso prolongado de glucocorticoides puede causar cataratas y glaucoma de ángulo abierto secundario, y el tratamiento prolongado con hidroxicloroquina puede causar queratopatía vórtice.y maculopatía . [41]

Reproductivo

Más información: lupus eritematoso sistémico y embarazo

Si bien la mayoría de los embarazos tienen resultados positivos, existe un mayor riesgo de que ocurran eventos adversos durante el embarazo. [42] El LES provoca una mayor tasa de muerte fetal en el útero y aborto espontáneo ( aborto espontáneo). Se ha estimado que la tasa general de nacidos vivos en personas con LES es del 72%. [43] El resultado del embarazo parece ser peor en las personas con LES cuya enfermedad se agrava durante el embarazo. [44]

El lupus neonatal es la aparición de síntomas de LES en un bebé nacido de una madre con LES, que se presenta más comúnmente con una erupción que se asemeja al lupus eritematoso discoide y, a veces, con anomalías sistémicas como bloqueo cardíaco o agrandamiento del hígado y el bazo . [45] El lupus neonatal suele ser benigno y autolimitado. [45]

Sistémico

La fatiga en el LES es probablemente multifactorial y se ha relacionado no solo con la actividad de la enfermedad o complicaciones como anemia o hipotiroidismo , sino también con dolor , depresión , mala calidad del sueño , mala condición física y falta de apoyo social . [46] [47]

Causas

Se presume que el LES es causado por una susceptibilidad genética junto con un desencadenante ambiental que da como resultado defectos en el sistema inmunológico. Uno de los factores asociados con LES es la deficiencia de vitamina D . [48]

Genética

El LES es hereditario, pero no se ha identificado ningún gen causal único. En cambio, varios genes parecen influir en la probabilidad de que una persona desarrolle lupus cuando se desencadenan por factores ambientales. Los genes HLA de clase I, clase II y clase III están asociados con el LES, pero solo las clases I y II contribuyen de forma independiente a un mayor riesgo de LES. [49] Otros genes que contienen variantes de riesgo de LES son IRF5 , PTPN22 , STAT4 , [50] CDKN1A , [51] ITGAM , BLK , [50] TNFSF4 y BANK1 . [52]Algunos de los genes de susceptibilidad pueden ser específicos de una población. [50] Los estudios genéticos de las tasas de enfermedad en las familias apoyan la base genética de esta enfermedad con una heredabilidad de> 66%. [53] Se encontró que los gemelos idénticos ( monocigóticos ) comparten la susceptibilidad a la enfermedad en una tasa> 35% en comparación con los gemelos fraternos ( dicigóticos ) y otros hermanos completos que solo mostraron una concordancia de 2 a 5% en la herencia compartida. [53]

Dado que el LES está asociado con muchas regiones genéticas, es probable que sea un rasgo oligogénico , lo que significa que hay varios genes que controlan la susceptibilidad a la enfermedad. [54]

El LES se considera una enfermedad prototipo debido a la superposición significativa de sus síntomas con otras enfermedades autoinmunes. [55]

Reacciones farmacológicas

El lupus eritematoso inducido por fármacos es una afección (generalmente) reversible que suele presentarse en personas que reciben tratamiento por una enfermedad prolongada. El lupus inducido por fármacos imita el LES. Sin embargo, los síntomas del lupus inducido por medicamentos generalmente desaparecen una vez que se suspende el medicamento que desencadenó el episodio. Más de 38 medicamentos pueden causar esta afección, los más comunes son procainamida , isoniazida , hidralazina , quinidina y fenitoína . [56] [11]

Formas no sistémicas de lupus

El lupus discoide (cutáneo) se limita a los síntomas cutáneos y se diagnostica mediante una biopsia de una erupción cutánea en la cara, el cuello, el cuero cabelludo o los brazos. Aproximadamente el 5% de las personas con DLE progresan a LES. [57]

Fisiopatología

El LES se desencadena por factores ambientales que se desconocen. En el LES, el sistema inmunológico del cuerpo produce anticuerpos contra las autoproteínas , particularmente contra las proteínas del núcleo celular . Estos ataques de anticuerpos son la causa inmediata del LES. [11] [58] [59]

El LES es una enfermedad inflamatoria crónica que se cree que es una respuesta de hipersensibilidad de tipo III con posible compromiso de tipo II . [60] La pigmentación acral reticulada y estrellada debe considerarse una posible manifestación de LES y títulos altos de anticuerpos anticardiolipina , o una consecuencia del tratamiento. [61]

Las personas con LES tienen una intensa activación policlonal de células B, con un cambio de población hacia células B inmaduras. Las células B de memoria con aumento de CD27 + / IgD son menos susceptibles a la inmunosupresión. Las células B de memoria CD27- / IgD- se asocian con una mayor actividad de la enfermedad y lupus renal. Las células T, que regulan las respuestas de las células B y se infiltran en los tejidos diana, tienen defectos en la señalización, adhesión, coestimulación, transcripción de genes y empalme alternativo. Las citocinas estimulador de linfocitos B (BLys, también conocido como factor de activación de células B (BAFF), interleucina 6, interleucina 17, interleucina 18, interferones tipo I y factor de necrosis tumoral α (TNFα) están involucrados en el proceso inflamatorio y son posibles dianas terapéuticas. [4][62] [63]

En el sistema del complemento, los niveles bajos de C3 se asocian con el lupus eritematoso sistémico [64].

Señalización de muerte celular

  • La apoptosis aumenta en monocitos y queratinocitos.
  • Aumenta la expresión de Fas por las células B y las células T
  • Existen correlaciones entre las tasas de apoptosis de los linfocitos y la actividad de la enfermedad.
  • La necrosis aumenta en los linfocitos T.

Los macrófagos corporales hormigueantes (TBM), grandes células fagocíticas en los centros germinales de los ganglios linfáticos secundarios  , expresan la proteína CD68 . Estas células normalmente engullen a las células B que han sufrido apoptosis después de una hipermutación somática . En algunas personas con LES, se pueden encontrar significativamente menos TBM, y estas células rara vez contienen material de células B apoptóticas. Además, los núcleos apoptóticos no ingeridos se pueden encontrar fuera de los TBM. Este material puede representar una amenaza para la tolerancia de las células B y las células T. Células dendríticasen el centro germinal puede endocitar dicho material antigénico y presentarlo a las células T, activándolas. Además, la cromatina y los núcleos apoptóticos pueden adherirse a las superficies de las células dendríticas foliculares y hacer que este material esté disponible para activar otras células B que pueden haber adquirido aleatoriamente una especificidad de autoproteína a través de la hipermutación somática . [65] La necrosis, una forma proinflamatoria de muerte celular, aumenta en los linfocitos T debido a la disfunción mitocondrial, el estrés oxidativo y el agotamiento de ATP. [66]

Deficiencia de aclaramiento

Deficiencia de aclaramiento

El aclaramiento deficiente de las células moribundas es una vía potencial para el desarrollo de esta enfermedad autoinmune sistémica . Esto incluye una actividad fagocítica deficiente y componentes séricos escasos, además de un aumento de la apoptosis .

El LES se asocia con defectos en el aclaramiento apoptótico y los efectos dañinos causados ​​por detritos apoptóticos. Las células apoptóticas tempranas expresan señales de "cómeme", de proteínas de la superficie celular como la fosfatidilserina, que inducen a las células inmunitarias a engullirlas. Las células apoptóticas también expresan señales de "encontrarme" para atraer macrófagos y células dendríticas. Cuando los fagocitos no eliminan correctamente el material apoptótico, las células presentadoras de antígenos lo capturan, lo que conduce al desarrollo de anticuerpos antinucleares. [4]

Los monocitos aislados de sangre completa de personas con LES muestran una expresión reducida de moléculas de superficie CD44 implicadas en la captación de células apoptóticas. La mayoría de los monocitos y macrófagos corporales hormigueantes (TBM), que se encuentran en los centros germinales de los ganglios linfáticos , incluso muestran una morfología definitivamente diferente; son más pequeños o escasos y mueren antes. Los componentes del suero como los factores del complemento , la PCR y algunas glicoproteínas son, además, decisivamente importantes para una fagocitosis operativa eficiente. Con SLE, estos componentes a menudo faltan, disminuyen o son ineficientes.

Investigaciones recientes han encontrado una asociación entre ciertas personas con lupus (especialmente aquellas con nefritis lúpica ) y un deterioro en la degradación de las trampas extracelulares de neutrófilos (NET). Estos se debieron a factores inhibidores de la DNAse1 , o factores protectores de NET en el suero de las personas, más que a anomalías en la propia DNAse1. [67] Hasta ahora, las mutaciones de la DNAse1 en el lupus solo se han encontrado en algunas cohortes japonesas. [68]

El aclaramiento de las células apoptóticas tempranas es una función importante en los organismos multicelulares. Conduce a una progresión del proceso de apoptosis y finalmente a una necrosis secundaria de las células si se altera esta capacidad. Las células necróticas liberan fragmentos nucleares como autoantígenos potenciales , así como señales internas de peligro, induciendo la maduración de las células dendríticas (CD), ya que han perdido la integridad de sus membranas. El aumento de la aparición de células apoptóticas también estimula un aclaramiento ineficaz. Eso conduce a la maduración de las CD y también a la presentación de antígenos intracelulares de células necróticas secundarias o apoptóticas tardías, a través de moléculas MHC. Autoinmunidadposiblemente sea el resultado de la exposición prolongada a autoantígenos nucleares e intracelulares derivados de células necróticas secundarias y apoptóticas tardías. Se anula la tolerancia de las células B y T a las células apoptóticas y estos autoantígenos activan los linfocitos ; se inicia la inflamación y la producción de autoanticuerpos por las células plasmáticas . También se ha observado una deficiencia de aclaramiento en la piel de células apoptóticas en personas con lupus eritematoso cutáneo (LEC). [69]

Centros germinales

Centros germinales en una persona con LES y controles (esquema). Rojo: CD68 en macrófagos corporales hormigueantes; negro: células apoptóticas positivas para TUNEL. 1) Los donantes sanos con centros germinales floridos muestran macrófagos corporales hormigueantes gigantes (TBM) que contienen células apoptóticas ingeridas y ninguna célula apoptótica no ingerida fuera de la TBM. 2) Las personas con linfoma folicular muestran pequeños macrófagos corporales hormigueantes (TBM) que contienen pocas células apoptóticas ingeridas; sin embargo, no hay células apoptóticas no ingeridas fuera de la TBM. 3) Algunos con LES (1) muestran falta de TBM y muchas células apoptóticas no ingeridas que decoran las superficies de células fusiformes, presumiblemente células dendríticas foliculares (LES 1). 4) Algunas personas con LES muestran TBM que contiene pocas células apoptóticas ingeridas y muchas células apoptóticas no ingeridas fuera del TBM (SLE 2). Sin emabargo,aproximadamente el 50% de las personas con LES muestran un centro germinativo bastante normal.

En condiciones saludables, los linfocitos apoptóticos son eliminados en los centros germinales (GC) por fagocitos especializados, los macrófagos corporales hormigueantes (TBM), por lo que no se puede ver ningún material apoptótico libre ni potencial autoantigénico. En algunas personas con LES, se puede observar acumulación de detritos apoptóticos en GC debido a un aclaramiento ineficaz de células apoptóticas. Muy cerca de TBM, las células dendríticas foliculares (FDC) se localizan en GC, que unen material antigénico a su superficie y, a diferencia de las DC derivadas de la médula ósea , no las captan ni las presentan a través de moléculas MHC .

Las células B autorreactivas pueden emerger accidentalmente durante la hipermutación somática y migrar a la zona de luz del centro germinal. Las células B autorreactivas, maduradas de manera coincidente, normalmente no reciben señales de supervivencia por el antígeno plantado en las células dendríticas foliculares y mueren por apoptosis. En el caso de deficiencia de aclaramiento, los desechos nucleares apoptóticos se acumulan en la zona clara de GC y se adhieren a FDC. Esto sirve como una señal de supervivencia del centro germinal para las células B autorreactivas. Después de la migración a la zona del manto, las células B autorreactivas requieren más señales de supervivencia de las células T colaboradoras autorreactivas, que promueven la maduración de las células plasmáticas productoras de autoanticuerpos y las células de memoria B. En presencia de células T autorreactivas, una enfermedad autoinmune crónica puede ser la consecuencia.

Autoinmunidad anti-nRNP

Los autoanticuerpos anti-nRNP contra nRNP A y nRNP C inicialmente se dirigieron a motivos restringidos ricos en prolina . Posteriormente, la unión del anticuerpo se extendió a otros epítopos . La similitud y la reactividad cruzada entre los objetivos iniciales de los autoanticuerpos nRNP y Sm identifican una causa común probable y un punto focal para la propagación del epítopo intermolecular. [70]

Otros

Se encontró una expresión elevada de HMGB1 en el suero de personas y ratones con lupus eritematoso sistémico, el cuadro de grupo de alta movilidad 1 ( HMGB1 ) es una proteína nuclear que participa en la arquitectura de la cromatina y la regulación transcripcional . Recientemente, existe una creciente evidencia de que HMGB1 contribuye a la patogénesis de enfermedades inflamatorias y autoinmunes crónicas debido a sus propiedades inflamatorias e inmunoestimulantes . [71]

Diagnóstico

Micrografía que muestra dermatitis de la interfase vacuolar , como puede verse en el LES. Mancha H&E .
Micrografía de una sección de piel humana preparada para inmunofluorescencia directa utilizando un anticuerpo anti-IgG. La piel es de una persona con lupus eritematoso sistémico y muestra depósitos de IgG en dos lugares diferentes. El primero es un depósito en forma de banda a lo largo de la membrana basal epidérmica (la "prueba de la banda de lupus" es positiva); el segundo está dentro de los núcleos de las células epidérmicas (están presentes los anticuerpos antinucleares).

Pruebas de laboratorio

Las pruebas de anticuerpos antinucleares (ANA) y el antígeno nuclear anti-extraíble ( anti-ENA ) forman el pilar de las pruebas serológicas para el LES. Si los ANA son negativos, se puede descartar la enfermedad. [72]

Se utilizan varias técnicas para detectar ANA. La más utilizada es la inmunofluorescencia indirecta (IF). El patrón de fluorescencia sugiere el tipo de anticuerpo presente en el suero de las personas. La inmunofluorescencia directa puede detectar depósitos de inmunoglobulinas y proteínas del complemento en la piel de las personas. Cuando se prueba la piel no expuesta al sol, una IF directa positiva (la llamada prueba de banda de lupus ) es una evidencia de lupus eritematoso sistémico. [73]

La detección de ANA produce resultados positivos en muchos trastornos del tejido conectivo y otras enfermedades autoinmunes, y puede ocurrir en individuos normales. Los subtipos de anticuerpos antinucleares incluyen anticuerpos anti-Smith y anti- ADN bicatenario (dsDNA) (que están ligados al LES) y anticuerpos anti-histona (que están ligados al lupus inducido por fármacos). Los anticuerpos anti-dsDNA son altamente específicos para LES; están presentes en el 70% de los casos, mientras que aparecen solo en el 0,5% de las personas sin LES. [11] Los títulos de anticuerpos anti-dsDNA también tienden a reflejar la actividad de la enfermedad, aunque no en todos los casos. [11] Otros ANA que pueden ocurrir en personas con LES son anti-U1 RNP(que también aparece en la esclerosis sistémica y la enfermedad mixta del tejido conectivo ), SS-A (o anti-Ro ) y SS-B (o anti-La ; ambos son más comunes en el síndrome de Sjögren ). SS-A y SS-B confieren un riesgo específico de bloqueo de la conducción cardíaca en el lupus neonatal. [74]

Otras pruebas que se realizan de forma rutinaria ante la sospecha de LES son los niveles del sistema del complemento (los niveles bajos sugieren consumo por parte del sistema inmunológico), electrolitos y función renal (alterada si el riñón está involucrado), enzimas hepáticas y hemograma completo .

La prueba de células de lupus eritematoso (LE) se usaba comúnmente para el diagnóstico, pero ya no se usa porque las células de LE solo se encuentran en 50-75% de los casos de LES y también se encuentran en algunas personas con artritis reumatoide, esclerodermia y sensibilidades a las drogas. Debido a esto, la prueba de células LE ahora se realiza solo en raras ocasiones y es principalmente de importancia histórica. [75]

Criterios de diagnóstico

Algunos médicos hacen un diagnóstico sobre la base de los criterios de clasificación del American College of Rheumatology (ACR). Sin embargo, los criterios se establecieron principalmente para su uso en la investigación científica, incluido el uso en ensayos controlados aleatorios que requieren niveles de confianza más altos, por lo que muchas personas con LES pueden no aprobar todos los criterios.

Criterios

El Colegio Americano de Reumatología (ACR) estableció once criterios en 1982, [76] que fueron revisados ​​en 1997 [77] como un instrumento clasificatorio para operacionalizar la definición de LES en ensayos clínicos. No estaban destinados a ser utilizados para diagnosticar personas y no funcionan bien en esa capacidad. Con el fin de identificar a las personas para los estudios clínicos, una persona tiene LES si 4 de los 11 síntomas están presentes de forma simultánea o en serie en dos ocasiones distintas.

  1. Erupción malar (erupción en las mejillas); sensibilidad = 57%; especificidad = 96%. [78]
  2. Erupción discoide (manchas rojas y escamosas en la piel que causan cicatrices); sensibilidad = 18%; especificidad = 99%. [78]
  3. Serositis: pleuresía (inflamación de la membrana que rodea los pulmones) o pericarditis (inflamación de la membrana que rodea el corazón); sensibilidad = 56%; especificidad = 86% (la pleural es más sensible; la cardíaca es más específica). [78]
  4. Úlceras orales (incluye úlceras orales o nasofaríngeas); sensibilidad = 27%; especificidad = 96%. [78]
  5. Artritis : artritis no erosiva de dos o más articulaciones periféricas, con dolor a la palpación, hinchazón o derrame; sensibilidad = 86%; especificidad = 37%. [78]
  6. Fotosensibilidad (la exposición a la luz ultravioleta causa sarpullido u otros síntomas de brotes de LES); sensibilidad = 43%; especificidad = 96%. [78]
  7. Sangre (trastorno hematológico) anemia hemolítica ( recuento bajo de glóbulos rojos ), leucopenia (recuento de glóbulos blancos <4000 / µl), linfopenia (<1500 / µl) o recuento bajo de plaquetas (<100000 / µl) en ausencia de la enfermedad droga; sensibilidad = 59%; especificidad = 89%. [78] También se observa hipocomplementemia, ya sea debido al consumo de C3 [79] y C4 por inflamación inducida por complejos inmunitarios o por deficiencia congénita del complemento, que puede predisponer al LES.
  8. Trastorno renal: más de 0,5 g por día de proteína en la orina o cilindros celulares observados en la orina al microscopio; sensibilidad = 51%; especificidad = 94%. [78]
  9. Prueba de anticuerpos antinucleares positiva; sensibilidad = 99%; especificidad = 49%. [78]
  10. Trastorno inmunológico: positivo anti-Smith , anti-ADN ds, anticuerpo antifosfolípido o prueba serológica falsa positiva para sífilis ; sensibilidad = 85%; especificidad = 93%. [78] Presencia de ADN anti-ss en el 70% de los casos (aunque también positivo con enfermedad reumática y personas sanas). [80]
  11. Trastorno neurológico: convulsiones o psicosis ; sensibilidad = 20%; especificidad = 98%. [78]

Aparte de los criterios del ACR, las personas con lupus también pueden tener: [81]

  • fiebre (más de 100 ° F / 37,7 ° C)
  • fatiga extrema
  • perdida de cabello
  • dedos que se vuelven blancos o azules cuando están fríos ( fenómeno de Raynaud )

Criterios para el diagnóstico individual

Algunas personas, especialmente aquellas con síndrome antifosfolípido , pueden tener LES sin cuatro de los criterios anteriores, y también el LES puede presentar características distintas a las enumeradas en los criterios. [82] [83] [84]

La partición recursiva se ha utilizado para identificar criterios más parsimoniosos. [78] Este análisis presentó dos árboles de clasificación de diagnóstico:

  1. Árbol de clasificación más simple: el LES se diagnostica si una persona tiene un trastorno inmunológico (anticuerpo anti-ADN, anticuerpo anti-Smith, prueba de sífilis positiva falsa o células LE) o erupción malar . Tiene sensibilidad = 92% y especificidad = 92%.
  2. Árbol de clasificación completo: utiliza 6 criterios. Tiene sensibilidad = 97% y especificidad = 95%.

Se han sugerido otros criterios alternativos, por ejemplo, los criterios "alternativos" del St. Thomas 'Hospital en 1998. [85]

Tratamiento

El tratamiento del LES implica prevenir los brotes y reducir su gravedad y duración cuando ocurren.

El tratamiento puede incluir corticosteroides y medicamentos contra la malaria. Ciertos tipos de nefritis lúpica, como la glomerulonefritis proliferativa difusa, requieren fármacos citotóxicos intermitentes. Estos medicamentos incluyen ciclofosfamida y micofenolato . La ciclofosfamida aumenta el riesgo de desarrollar infecciones, problemas de páncreas, niveles altos de azúcar en sangre y presión arterial alta. [86]

La hidroxicloroquina fue aprobada por la FDA para el lupus en 1955. [87] Algunos medicamentos aprobados para otras enfermedades se utilizan para el LES "fuera de etiqueta". En noviembre de 2010, un panel asesor de la FDA recomendó aprobar belimumab (Benlysta) como tratamiento para el dolor y los brotes comunes en el lupus. El fármaco fue aprobado por la FDA en marzo de 2011. [88] [89]

En términos de utilización y costos de la atención médica, un estudio encontró que "los pacientes de EE. UU. Con LES, especialmente las personas con enfermedad moderada o grave, utilizan importantes recursos de atención médica e incurren en altos costos médicos". [90]

Medicamentos

Debido a la variedad de síntomas y al compromiso de los sistemas orgánicos con el LES, se debe evaluar su gravedad en un individuo para tratar con éxito el LES. La enfermedad leve o remitente puede, en ocasiones, no tratarse de manera segura. Si es necesario, se pueden usar medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y antipalúdicos . En el pasado se han utilizado medicamentos como prednisona , ácido micofenólico y tacrolimus .

Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad

Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) se utilizan de forma preventiva para reducir la incidencia de brotes, el progreso de la enfermedad y la necesidad de esteroides; cuando ocurren brotes, se tratan con corticosteroides . Los FARME que se utilizan habitualmente son antipalúdicos como la hidroxicloroquina e inmunosupresores (p. Ej., Metotrexato y azatioprina ). La hidroxicloroquina es un antipalúdico aprobado por la FDA que se usa para las manifestaciones constitucionales, cutáneas y articulares. La hidroxicloroquina tiene relativamente pocos efectos secundarios y existe evidencia de que mejora la supervivencia entre las personas que tienen LES. [87] La ciclofosfamida se usa para la glomerulonefritis grave.u otras complicaciones que dañan los órganos. El ácido micofenólico también se usa para el tratamiento de la nefritis lúpica, pero no está aprobado por la FDA para esta indicación, y la FDA está investigando informes de que puede estar asociado con defectos de nacimiento cuando lo usan mujeres embarazadas. [91]

Fármacos inmunosupresores

En casos más graves, los medicamentos que modulan el sistema inmunológico (principalmente corticosteroides e inmunosupresores ) se utilizan para controlar la enfermedad y prevenir la recurrencia de los síntomas (conocidos como brotes). Dependiendo de la dosis, las personas que requieren esteroides pueden desarrollar el síndrome de Cushing , cuyos síntomas pueden incluir obesidad , cara redonda e hinchada, diabetes mellitus , aumento del apetito, dificultad para dormir y osteoporosis . Estos pueden desaparecer si se reduce la gran dosis inicial, pero el uso prolongado de incluso dosis bajas puede causar hipertensión arterial y cataratas .

Se están probando activamente numerosos fármacos inmunosupresores nuevos para el LES. En lugar de suprimir el sistema inmunológico de forma inespecífica, como lo hacen los corticosteroides, se dirigen a las respuestas de [tipos de] células inmunitarias individuales. Algunos de estos medicamentos ya están aprobados por la FDA para el tratamiento de la artritis reumatoide , sin embargo, debido a su alta toxicidad, su uso es limitado. [87] [92]

Analgesia

Dado que un gran porcentaje de personas con LES tienen diferentes cantidades de dolor crónico , se pueden usar analgésicos recetados más fuertes (analgésicos) si los medicamentos de venta libre (principalmente medicamentos antiinflamatorios no esteroides ) no brindan un alivio efectivo. Los AINE potentes como la indometacina y el diclofenaco están relativamente contraindicados para las personas con LES porque aumentan el riesgo de insuficiencia renal e insuficiencia cardíaca. [87]

El dolor generalmente se trata con opioides , cuya potencia varía según la gravedad de los síntomas. Cuando los opioides se usan durante períodos prolongados, pueden producirse tolerancia a las drogas, dependencia química y adicción. La adicción a los opiáceos no suele ser motivo de preocupación, ya que no es probable que la afección desaparezca por completo. Por lo tanto, el tratamiento de por vida con opioides es bastante común para los síntomas de dolor crónico, acompañado de una titulación periódica que es típica de cualquier régimen de opioides a largo plazo.

Inmunoglobulinas intravenosas (IVIG)

Se pueden usar inmunoglobulinas intravenosas para controlar el LES con afectación de órganos o vasculitis . Se cree que reducen la producción de anticuerpos o promueven la eliminación de complejos inmunes del cuerpo, aunque su mecanismo de acción no se conoce bien. [93] A diferencia de los inmunosupresores y los corticosteroides , las IgIV no inhiben el sistema inmunológico , por lo que hay menos riesgo de infecciones graves con estos medicamentos. [94]

Cambios en el estilo de vida

Evitar la luz solar en el LES es fundamental, ya que se sabe que la luz solar exacerba las manifestaciones cutáneas de la enfermedad. También es importante evitar las actividades que provocan fatiga, ya que las personas con LES se fatigan fácilmente y puede ser debilitante. Estos dos problemas pueden hacer que las personas se queden confinadas en sus hogares durante largos períodos de tiempo. Los medicamentos no relacionados con el LES deben prescribirse solo cuando se sepa que no agravan la enfermedad. La exposición ocupacional a la sílice , los pesticidas y el mercurio también puede empeorar la enfermedad. [62]

Trasplante de riñón

Los trasplantes de riñón son el tratamiento de elección para la enfermedad renal en etapa terminal , que es una de las complicaciones de la nefritis lúpica , pero la recurrencia de la enfermedad completa es común hasta en un 30% de las personas. [95]

Síndrome antifosfolípido

Aproximadamente el 20% de las personas con LES tienen niveles clínicamente significativos de anticuerpos antifosfolípidos, que están asociados con el síndrome antifosfolípido . [96] El síndrome antifosfolípido también se relaciona con la aparición de síntomas de lupus neural en el cerebro. En esta forma de la enfermedad, la causa es muy diferente del lupus: se forman trombosis (coágulos de sangre o "sangre pegajosa") en los vasos sanguíneos, que resultan fatales si se mueven dentro del torrente sanguíneo. [82] Si las trombosis migran al cerebro, pueden potencialmente causar un derrame cerebral al bloquear el suministro de sangre al cerebro.

Si se sospecha este trastorno en personas, generalmente se requieren escáneres cerebrales para la detección temprana. Estas exploraciones pueden mostrar áreas localizadas del cerebro donde el suministro de sangre no ha sido adecuado. El plan de tratamiento para estas personas requiere anticoagulación. A menudo, se prescribe aspirina en dosis bajas para este propósito, aunque para los casos de trombosis se utilizan anticoagulantes como la warfarina . [97]

Manejo del embarazo

Más información: lupus eritematoso sistémico y embarazo

Si bien la mayoría de los bebés nacidos de madres que tienen LES son saludables, las madres embarazadas con LES deben permanecer bajo atención médica hasta el parto. El lupus neonatal es poco común, pero la identificación de las madres con mayor riesgo de complicaciones permite un tratamiento rápido antes o después del nacimiento. Además, el LES puede exacerbarse durante el embarazo y el tratamiento adecuado puede mantener la salud de la madre por más tiempo. Las mujeres embarazadas y que se sabe que tienen anticuerpos anti-Ro (SSA) o anti-La (SSB) a menudo se hacen ecocardiogramas durante las semanas 16 y 30 de embarazo para controlar la salud del corazón y la vasculatura circundante. [98]

La anticoncepción y otras formas confiables de prevención del embarazo se recomiendan de manera rutinaria para las mujeres con LES, ya que se encontró que quedar embarazada durante la enfermedad activa era perjudicial. La nefritis lúpica fue la manifestación más común.

Pronóstico

No hay cura disponible para el LES, pero existen muchos tratamientos para la enfermedad. [1]

En la década de 1950, la mayoría de las personas diagnosticadas con LES vivían menos de cinco años. Hoy en día, más del 90% sobrevive durante más de diez años y muchos viven relativamente libres de síntomas. El 80-90% puede esperar vivir una vida útil normal. [99] Sin embargo, las tasas de mortalidad son elevadas en comparación con las personas sin LES. [100]

El pronóstico es típicamente peor para hombres y niños que para mujeres; sin embargo, si los síntomas están presentes después de los 60 años, la enfermedad tiende a tener un curso más benigno. La mortalidad temprana, dentro de los 5 años, se debe a insuficiencia orgánica o infecciones abrumadoras, las cuales pueden alterarse con un diagnóstico y tratamiento tempranos. El riesgo de mortalidad es cinco veces mayor en comparación con la población normal en las últimas etapas, lo que se puede atribuir a la enfermedad cardiovascular por aterosclerosis acelerada, la principal causa de muerte de las personas con LES. [87]Para reducir el potencial de problemas cardiovasculares, la presión arterial alta y el colesterol alto deben prevenirse o tratarse de manera agresiva. Los esteroides deben usarse en la dosis más baja durante el período más corto posible, y siempre que sea posible, deben usarse otros medicamentos que pueden reducir los síntomas. [87]

Epidemiología

Las tasas globales de LES son aproximadamente de 20 a 70 por 100.000 personas. En las mujeres, la tasa es más alta entre los 45 y los 64 años. La tasa general más baja existe en Islandia y Japón. Las tasas más altas existen en los EE. UU. Y Francia. Sin embargo, no hay evidencia suficiente para concluir por qué el LES es menos común en algunos países en comparación con otros; podría ser la variabilidad ambiental en estos países. Por ejemplo, diferentes países reciben diferentes niveles de luz solar y la exposición a los rayos UV afecta los síntomas dermatológicos del LES. Ciertos estudios plantean la hipótesis de que existe una conexión genética entre la raza y el lupus que afecta la prevalencia de la enfermedad. Si esto es cierto, la composición racial de los países afecta la enfermedad y hará que la incidencia en un país cambie a medida que cambia la composición racial. Para entender si esto es cierto,Se deben estudiar los países con poblaciones ampliamente homogéneas y racialmente estables para comprender mejor la incidencia.[2] Las tasas de enfermedad en el mundo en desarrollo no están claras. [7]

La tasa de LES varía entre países, etnia y sexo, y cambia con el tiempo. [101] En los Estados Unidos, una estimación de la tasa de LES es 53 por 100.000; [101] otra estimación sitúa la población total afectada en 322.000 a más de 1 millón (98 a más de 305 por 100.000). [102] En el norte de Europa, la tasa es de aproximadamente 40 por cada 100.000 personas. [103] El LES ocurre con más frecuencia y con mayor gravedad entre las personas de ascendencia no europea. [102] Se ha descubierto que esa tasa llega a 159 por 100.000 entre los de ascendencia afrocaribeña. [101]El lupus eritematoso sistémico de inicio en la infancia generalmente se presenta entre las edades de 3 y 15 años y es cuatro veces más común en niñas. [104]

Si bien el inicio y la persistencia del LES pueden mostrar disparidades entre los géneros, el estatus socioeconómico también juega un papel importante. Se ha demostrado que las mujeres con LES y de nivel socioeconómico más bajo tienen puntuaciones más altas de depresión, índice de masa corporal más alto y acceso más restringido a la atención médica que las mujeres de estados socioeconómicos más altos con la enfermedad. Las personas con LES tenían más puntuaciones de ansiedad y depresión autoinformadas si pertenecían a un nivel socioeconómico más bajo. [105]

Etnicidad

Hay afirmaciones de que la raza afecta la tasa de LES. Sin embargo, una revisión de 2010 de estudios que correlacionan la raza y el LES identificó varias fuentes de errores sistemáticos y metodológicos, lo que indica que la conexión entre la raza y el LES puede ser falsa. [106] Por ejemplo, los estudios muestran que el apoyo social es un factor modulador que amortigua el daño relacionado con el LES y mantiene la funcionalidad fisiológica. [106] No se han realizado estudios para determinar si las personas de diferentes orígenes raciales reciben diferentes niveles de apoyo social. [106]Si hay una diferencia, esto podría actuar como una variable de confusión en los estudios que correlacionan la raza y el LES. Otra advertencia a tener en cuenta cuando se examinan los estudios sobre el LES es que los síntomas suelen ser autoinformados. Este proceso introduce fuentes adicionales de error metodológico. Los estudios han demostrado que los datos autoinformados se ven afectados por algo más que la experiencia del paciente con la enfermedad: el apoyo social, el nivel de impotencia y las conductas anormales relacionadas con la enfermedad también influyen en una autoevaluación. Además, otros factores como el grado de apoyo social que recibe una persona, el nivel socioeconómico, el seguro médico y el acceso a la atención pueden contribuir a la progresión de la enfermedad de una persona. [106] [107]No se han encontrado diferencias raciales en la progresión del lupus en estudios que controlan el nivel socioeconómico [NSE] de los participantes. [106] [108] Los estudios que controlan el SES de sus participantes han encontrado que las personas que no son de raza blanca tienen un inicio de la enfermedad más abrupto que las personas de raza blanca y que su enfermedad progresa más rápidamente. Los pacientes que no son de raza blanca a menudo informan más síntomas hematológicos, serosos, neurológicos y renales. Sin embargo, la gravedad de los síntomas y la mortalidad son similares en pacientes blancos y no blancos. Los estudios que informan diferentes tasas de progresión de la enfermedad en el LES en etapa tardía probablemente reflejen diferencias en el estado socioeconómico y el acceso correspondiente a la atención. [106]Las personas que reciben atención médica a menudo han acumulado menos daños relacionados con la enfermedad y tienen menos probabilidades de estar por debajo del umbral de pobreza. [108] Estudios adicionales han encontrado que la educación, el estado civil, la ocupación y los ingresos crean un contexto social que contribuye a la progresión de la enfermedad. [106]

Sexo

El LES, como muchas enfermedades autoinmunes, afecta a las mujeres con más frecuencia que a los hombres, a una tasa de aproximadamente 9 a 1. [6] [101] El cromosoma X lleva genes relacionados inmunológicamente, que pueden mutar y contribuir a la aparición del LES. El cromosoma Y no tiene mutaciones identificadas asociadas con enfermedades autoinmunes. [109]

Los mecanismos hormonales podrían explicar la mayor incidencia de LES en mujeres. La aparición de LES podría atribuirse a la hidroxilación elevada de los estrógenos y los niveles anormalmente disminuidos de andrógenos en las mujeres. Además, también se ha demostrado que las diferencias en la señalización de GnRH contribuyen a la aparición de LES. Si bien las mujeres tienen más probabilidades de recaer que los hombres, la intensidad de estas recaídas es la misma para ambos sexos. [13]

Además de los mecanismos hormonales, las influencias genéticas específicas que se encuentran en el cromosoma X también pueden contribuir al desarrollo del LES. Los estudios indican que el cromosoma X puede determinar los niveles de hormonas sexuales. Un estudio ha demostrado una asociación entre el síndrome de Klinefelter y el LES. Los varones XXY con LES tienen una translocación X-Y anormal que da como resultado la triplicación parcial de la región del gen PAR1 . [110]

Tasa cambiante de enfermedad

La tasa de LES en los Estados Unidos aumentó de 1,0 en 1955 a 7,6 en 1974. Se desconoce si el aumento se debe a un mejor diagnóstico o al aumento de la frecuencia de la enfermedad. [101]

Historia

Un dibujo histórico del lupus eritematoso, ya que alguna vez se consideró como una enfermedad de la piel desfigurante no mortal. [111]

La historia del LES se puede dividir en tres períodos: clásico, neoclásico y moderno. En cada período, la investigación y la documentación avanzaron en la comprensión y el diagnóstico del LES, lo que llevó a su clasificación como una enfermedad autoinmune en 1851, y a las diversas opciones de diagnóstico y tratamientos ahora disponibles para las personas con LES. Los avances realizados por la ciencia médica en el diagnóstico y tratamiento del LES han mejorado drásticamente la esperanza de vida de una persona diagnosticada con LES. [112]

Etimología

Hay varias explicaciones aventuradas para el término lupus eritematoso. Lupus es el latín para "lobo", [113] [8] y "erythro" se deriva de ερυθρός , griego para "rojo". Todas las explicaciones se originan en la erupción malar rojiza, en forma de mariposa, que la enfermedad exhibe clásicamente en la nariz y las mejillas. Es más probable que se derive de la similitud en la distribución con el lupus vulgaris o la tuberculosis facial crónica, donde las lesiones son irregulares y perforadas y se dice que se asemejan a la mordedura de un lobo.

Período clásico

El período clásico comenzó cuando la enfermedad se reconoció por primera vez en la Edad Media. El término lupus se atribuye al médico italiano del siglo XII Rogerius Frugard , quien lo usó para describir llagas ulcerosas en las piernas de las personas. [114] No existía un tratamiento formal para la enfermedad y los recursos disponibles para que los médicos ayudaran a las personas eran limitados. [115]

Período neoclásico

El período neoclásico comenzó en 1851 cuando el médico francés Pierre Cazenave documentó la enfermedad de la piel que ahora se conoce como lupus discoide . Cazenave denominó la enfermedad lupus y agregó la palabra eritematoso para distinguir esta enfermedad de otras enfermedades que afectaban la piel, excepto que eran infecciosas. [116] Cazenave observó la enfermedad en varias personas y tomó notas muy detalladas para ayudar a otros en su diagnóstico. Fue uno de los primeros en documentar que el lupus afectaba a los adultos desde la adolescencia hasta principios de los treinta y que la erupción facial es su característica más distintiva. [117]

La investigación y la documentación de la enfermedad continuaron en el período neoclásico con el trabajo de Ferdinand von Hebra y su yerno, Moritz Kaposi . Documentaron los efectos físicos del lupus, así como algunas ideas sobre la posibilidad de que la enfermedad causara un trauma interno. Von Hebra observó que los síntomas del lupus podían durar muchos años y que la enfermedad podía volverse "inactiva" después de años de actividad agresiva y luego reaparecer con síntomas siguiendo el mismo patrón general. Estas observaciones llevaron a Hebra a calificar el lupus como una enfermedad crónica en 1872. [118]

Kaposi observó que el lupus asumía dos formas: las lesiones cutáneas (ahora conocidas como lupus discoide) y una forma más agravada que afectaba no solo la piel sino que también causaba fiebre, artritis y otros trastornos sistémicos en las personas. [119] Este último también presentaba un exantema confinado al rostro, apareciendo en las mejillas y cruzando el puente de la nariz; llamó a esto el " sarpullido de la mariposa ". Kaposi también observó que los pacientes que desarrollaron la erupción en mariposa a menudo padecían otra enfermedad, como tuberculosis, anemia o clorisis, que a menudo causaban la muerte. [117]Kaposi fue una de las primeras personas en reconocer lo que ahora se denomina lupus eritematoso sistémico en su documentación de la naturaleza remitente y recurrente de la enfermedad y la relación de la piel y las manifestaciones sistémicas durante la actividad de la enfermedad. [120]

La investigación del siglo XIX sobre el lupus continuó con el trabajo de Sir William Osler , quien, en 1895, publicó el primero de sus tres artículos sobre las complicaciones internas del eritema exudativum multiforme . No todos los casos de pacientes en su artículo tenían LES, pero el trabajo de Osler amplió el conocimiento de las enfermedades sistémicas y documentó complicaciones viscerales extensas y críticas para varias enfermedades, incluido el lupus. [117] Observando que muchas personas con lupus tenían una enfermedad que no solo afectaba la piel sino también muchos otros órganos del cuerpo, Osler agregó la palabra "sistémico" al término lupus eritematoso para distinguir este tipo de enfermedad del lupus eritematoso discoide. . [121]El segundo artículo de Osler señaló que la recurrencia es una característica especial de la enfermedad y que los ataques pueden durar meses o incluso años. Un estudio adicional de la enfermedad condujo a un tercer artículo, publicado en 1903, que documenta aflicciones como la artritis, la neumonía, la incapacidad para formar ideas coherentes, el delirio y el daño del sistema nervioso central que afectan a los pacientes diagnosticados con LES. [117]

Período moderno

El período moderno, que comenzó en 1920, fue testigo de importantes avances en la investigación sobre la causa y el tratamiento del lupus discoide y sistémico. La investigación realizada en las décadas de 1920 y 1930 condujo a las primeras descripciones patológicas detalladas del lupus y demostró cómo la enfermedad afectaba el tejido renal, cardíaco y pulmonar. [122] En 1948 se logró un gran avance con el descubrimiento de la célula LE (la célula del lupus eritematoso, un nombre inapropiado, como ocurre con otras enfermedades). Descubiertos por un equipo de investigadores de la Clínica Mayo , descubrieron que los glóbulos blancos contenían el núcleo de otra célula que empujaba contra el núcleo propio de los glóbulos blancos. [123]Al notar que el núcleo invasor estaba recubierto con un anticuerpo que permitía que fuera ingerido por una célula fagocítica o depuradora, nombraron al anticuerpo que hace que una célula ingiera a otra el factor LE y la célula de dos núcleos da como resultado la célula LE. [124] Se determinó que la célula LE era parte de una reacción de anticuerpos antinucleares (ANA); el cuerpo produce anticuerpos contra su propio tejido. Este descubrimiento condujo a una de las primeras pruebas definitivas para el lupus, ya que las células LE se encuentran en aproximadamente el 60% de todas las personas diagnosticadas con lupus. [125]En la actualidad, la prueba de células LE rara vez se realiza como una prueba de lupus definitiva, ya que las células LE no siempre ocurren en personas con LES y pueden ocurrir en personas con otras enfermedades autoinmunes. Su presencia puede ser útil para establecer un diagnóstico, pero ya no indica un diagnóstico definitivo de LES.

El descubrimiento de la célula LE condujo a una mayor investigación y esto dio como resultado pruebas más definitivas para el lupus. Sobre la base del conocimiento de que las personas con LES tenían autoanticuerpos que se adhieren a los núcleos de las células normales, lo que hace que el sistema inmunológico envíe glóbulos blancos para combatir a estos "invasores", se desarrolló una prueba para buscar el anti- anticuerpo nuclear (ANA) en lugar de la célula LE específicamente. Esta prueba de ANA fue más fácil de realizar y condujo no solo a un diagnóstico definitivo de lupus sino también a muchas otras enfermedades relacionadas. Este descubrimiento condujo a la comprensión de lo que ahora se conoce como enfermedades autoinmunes. [126]

Para asegurarse de que la persona tenga lupus y no otra enfermedad autoinmune, el Colegio Americano de Reumatología (ACR) estableció una lista de criterios clínicos e inmunológicos que, en cualquier combinación, apuntan a LES. Los criterios incluyen síntomas que la persona puede identificar (por ejemplo, dolor) y cosas que un médico puede detectar en un examen físico y mediante los resultados de las pruebas de laboratorio. La lista se compiló originalmente en 1971, se revisó inicialmente en 1982 y se revisó y mejoró en 2009. [127]

Los historiadores médicos han teorizado que las personas con porfiria (una enfermedad que comparte muchos síntomas con el LES) generaron historias folclóricas de vampiros y hombres lobo, debido a la fotosensibilidad, las cicatrices, el crecimiento del cabello y los dientes teñidos de rojo pardusco porfirina en formas recesivas graves de porfiria ( o combinaciones del trastorno, conocidas como porfirias duales, homocigotas o heterocigotas compuestas). [128]

La medicación útil para la enfermedad se encontró por primera vez en 1894, cuando se informó por primera vez que la quinina era una terapia eficaz. Cuatro años más tarde, se observó que el uso de salicilatos junto con quinina era aún más beneficioso. Este fue el mejor tratamiento disponible hasta mediados del siglo XX, cuando Hench descubrió la eficacia de los corticosteroides en el tratamiento del LES. [128]

Investigar

Un estudio llamado BLISS-76 probó el medicamento belimumab , un anticuerpo anti- BAFF (o anti-BLyS) monoclonal completamente humano . [89] BAFF estimula y prolonga la vida de los linfocitos B , que producen anticuerpos contra proteínas extrañas y propias . [129] Fue aprobado por la FDA en marzo de 2011. [88] Las células inmunes modificadas genéticamente también se están estudiando en modelos animales de la enfermedad a partir de 2019. [130]

Ver también

  • Lupus eritematoso discoide canino en perros
  • Lista de personas con lupus

Referencias

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enlaces externos

Clasificación
D
  • ICD - 10 : M32
  • ICD - 9-CM : 710,0
  • OMIM : 152700
  • DeCS : D008180
  • Enfermedades DB : 12782
Recursos externos
  • MedlinePlus : 000435
  • eMedicina : med / 2228 emerg / 564
  • Paciente Reino Unido : Lupus
  • Lupus en Curlie
  • La definición del diccionario de lupus en Wikcionario
  • Medios relacionados con el lupus eritematoso sistémico en Wikimedia Commons
  • Lupus eritematoso sistémico en el Instituto Nacional de Artritis y Enfermedades Musculoesqueléticas y de la Piel