Psicoterapia centrada en la transferencia

forma de psicoterapia

Transferencia centró psicoterapia ( PTF ) es un muy estructurado, dos veces por semana modificado psychodynamic tratamiento a base de Otto F. Kernberg 's relaciones de objeto modelo de trastorno límite de la personalidad . ^[1]Considera que el individuo con organización de personalidad límite (BPO) tiene representaciones internalizadas no reconciliadas y contradictorias de sí mismo y de otras personas significativas que están cargadas afectivamente. La defensa contra estas relaciones de objeto internalizadas contradictorias conduce a relaciones perturbadas con los demás y con uno mismo. Las percepciones distorsionadas de uno mismo, los demás y los afectos asociados son el foco del tratamiento a medida que surgen en la relación con el terapeuta (transferencia). El tratamiento se centra en la integración de las partes escindidas del yo y las representaciones de objetos, y la interpretación coherente de estas percepciones distorsionadas se considera el mecanismo del cambio.

La TFP ha sido validada como un tratamiento eficaz para el trastorno límite de la personalidad (TLP), ^{[2] [3]} aunque se han realizado muy pocos estudios para permitir conclusiones firmes sobre su valor. ^{[4] La} TFP es uno de varios tratamientos que pueden ser útiles en el tratamiento del TLP; sin embargo, en un estudio que comparó la PTF, la terapia conductual dialéctica y la psicoterapia de apoyo psicodinámica modificada, solo se demostró que la PTF cambia la forma en que los pacientes piensan sobre sí mismos en las relaciones. ^[5]

Trastorno límite de la personalidad

La TFP es un tratamiento para el trastorno límite de la personalidad (TLP). Los pacientes con TLP a menudo se caracterizan por afectos intensos, relaciones tormentosas y comportamientos impulsivos. Debido a su alta reactividad a los estímulos ambientales, los pacientes con TLP a menudo experimentan cambios dramáticos y de corta duración en su estado de ánimo, alternando entre experiencias de euforia, depresión, ansiedad y nerviosismo. Los pacientes con TLP a menudo experimentan sentimientos intolerables de vacío que intentan llenar con conductas impulsivas y autodestructivas, como abuso de sustancias, conducta sexual de riesgo., gastos incontrolados o atracones. Además, los pacientes con TLP a menudo presentan comportamientos, gestos o amenazas suicidas recurrentes. Bajo estrés intenso, los pacientes con TLP pueden presentar síntomas disociativos o paranoicos transitorios. ^[6]

Modelo teórico de personalidad límite

Según un modelo de relaciones de objeto, en el desarrollo psicológico normal, las plantillas mentales de uno mismo en relación con los demás, o representaciones de objeto, se vuelven cada vez más diferenciadas e integradas. ^[7]La experiencia del bebé, inicialmente organizada en torno a momentos de dolor ("Me siento incómodo y necesito que alguien me cuide") y placer ("Ahora alguien me calma y me siento amado"), se convierte en patrones mentales cada vez más integrados y diferenciados. de uno mismo en relación con los demás. Estas representaciones cada vez más maduras permiten la combinación realista de lo bueno y lo malo, de modo que las cualidades positivas y negativas se pueden integrar en una representación compleja y multifacética de un individuo ("Aunque ella no me está cuidando en este momento, sé que me ama y lo hará en el futuro "). Tales representaciones integradas permiten la tolerancia de la ambivalencia, la diferencia y la contradicción en uno mismo y en los demás.

Para Kernberg ^[8]el grado de diferenciación e integración de estas representaciones del yo y del otro, junto con su valencia afectiva, constituye la organización de la personalidad. En una organización de personalidad normal, el individuo tiene un modelo integrado de sí mismo y de los demás, lo que permite la estabilidad y coherencia dentro de la propia identidad y en la percepción de los demás, así como la capacidad de intimar con los demás mientras mantiene el sentido de sí mismo. Por ejemplo, tal individuo sería capaz de tolerar sentimientos de odio en el contexto de una relación amorosa sin conflictos internos o una sensación de discontinuidad en la percepción del otro. Por el contrario, en la organización límite de la personalidad (BPO), la falta de integración en las representaciones de uno mismo y de los demás conduce al uso de mecanismos de defensa primitivos (p. Ej.,escisión , identificación proyectiva , disociación ), difusión de identidad (visión inconsistente de uno mismo y de los demás) y prueba de realidad inestable (diferenciación inconsistente entre experiencia interna y externa). En condiciones de alto estrés, los pacientes limítrofes pueden no apreciar la "totalidad" de la situación e interpretar los eventos de manera catastrófica e intensamente personal. No discriminan las intenciones y motivaciones del otro y, por lo tanto, solo perciben amenaza o rechazo. Así, los pensamientos y sentimientos sobre uno mismo y los demás se dividen en experiencias dicotómicas de bueno o malo, blanco o negro, todo o nada.

Objetivos

Los principales objetivos de la TFP son reducir las conductas suicidas y autolesivas, y facilitar un mejor control de la conducta, una mayor regulación del afecto, relaciones más gratificantes y la capacidad de perseguir metas en la vida. Se cree que esto se logra mediante el desarrollo de representaciones integradas de uno mismo y de los demás, la modificación de operaciones defensivas primitivas y la resolución de la difusión de la identidad que perpetúan la fragmentación del mundo representacional interno del paciente. ^[1]

Procedimiento de tratamiento

Contrato

El tratamiento comienza con el desarrollo del contrato de tratamiento, que consta de pautas generales que se aplican a todos los clientes y de elementos específicos desarrollados a partir de áreas problemáticas del cliente individual que podrían interferir con el progreso de la terapia. El contrato también contiene responsabilidades del terapeuta. El cliente y el terapeuta deben estar de acuerdo con el contenido del contrato de tratamiento antes de que la terapia pueda continuar.

Proceso terapéutico

TFP consta de los siguientes tres pasos:

• Descripción diagnóstica de una relación de objeto internalizada particular en la transferencia.
• Elaboración diagnóstica de la correspondiente representación del self y del objeto en la transferencia, y de su puesta en práctica en la transferencia / contratransferencia.
• Integración de las representaciones del yo escindidas, lo que lleva a un sentido integrado del yo y de los demás que resuelve la difusión de la identidad.

Durante el primer año de tratamiento, la TFP se centra en una jerarquía de cuestiones:

• Contención de conductas suicidas y autodestructivas.
• Varias formas de destruir los tratamientos.
• Identificación y recapitulación de patrones relacionales de objetos dominantes (desde afectos y representaciones no integradas e indiferenciadas de uno mismo y de los demás hasta un todo más coherente) ^[1]

En este tratamiento, el análisis de la transferencia es el vehículo principal para la transformación de relaciones de objeto primitivas (p. Ej., Divididas, polarizadas) a avanzadas (p. Ej., Complejas, diferenciadas e integradas). Por lo tanto, a diferencia de las terapias que se centran en el tratamiento a corto plazo de los síntomas, la TFP tiene el ambicioso objetivo de no solo cambiar los síntomas, sino también cambiar la organización de la personalidad, que es el contexto de los síntomas. Para hacer esto, las representaciones internas cargadas afectivamente del cliente de las relaciones previas se interpretan consistentemente a medida que el terapeuta se da cuenta de ellas en la relación terapéutica , es decir, la transferencia . ^[9] Las técnicas de aclaración, confrontación e interpretación se utilizan dentro de la relación de transferencia en evolución entre el paciente y el terapeuta.

En la relación psicoterapéutica, las representaciones del yo y del objeto se activan en la transferencia. En el curso de la terapia, la proyección y la identificación están operando, es decir, se proyectan sobre el terapeuta autorrepresentaciones devaluadas mientras el cliente se identifica con una representación de objeto crítico. Estos procesos suelen estar conectados a experiencias afectivas como la ira o el miedo.

La información que emerge dentro de la transferencia proporciona acceso directo al mundo interno del individuo por dos razones. Primero, es observable tanto por el terapeuta como por el paciente simultáneamente, de modo que las percepciones inconsistentes de la realidad compartida pueden discutirse inmediatamente. En segundo lugar, las percepciones de la realidad compartida van acompañadas de afecto, mientras que la discusión del material histórico puede tener una calidad intelectualizada y, por tanto, ser menos informativa.

TFP enfatiza el papel de la interpretación dentro de las sesiones de psicoterapia. ^[10]A medida que las representaciones escindidas del yo y del otro se desarrollan en el curso del tratamiento, el terapeuta ayuda al paciente a comprender las razones (los miedos o las ansiedades) que apoyan la separación continua de estos sentidos fragmentados del yo y el otro. Esta comprensión va acompañada de la experiencia de fuertes afectos dentro de la relación terapéutica. La integración de los conceptos divididos y polarizados del yo y los demás conduce a un sentido más complejo, diferenciado y realista del yo y de los demás que permite una mejor modulación de los afectos y, a su vez, un pensamiento más claro. Por lo tanto, a medida que se integran las representaciones escindidas, los pacientes tienden a experimentar una mayor coherencia de identidad, relaciones que son equilibradas y constantes en el tiempo y, por lo tanto, no corren el riesgo de verse abrumadas por el afecto agresivouna mayor capacidad de intimidad, una reducción de las conductas autodestructivas y una mejora general del funcionamiento.

Mecanismos de cambio

En la PTF, los mecanismos hipotetizados de cambio derivan de la teoría basada en el desarrollo de Kernberg ^[10] de la Organización Límite de la Personalidad, conceptualizada en términos de afectos y representaciones no integrados e indiferenciados del yo y del otro. Las representaciones parciales de uno mismo y del otro están emparejadas y vinculadas por un afecto en unidades mentales llamadas díadas de relación de objeto . Estas diadasson elementos de la estructura psicológica. En la patología límite, la falta de integración de las díadas de relaciones de objeto internas corresponde a una estructura psicológica 'dividida' en la que las representaciones totalmente negativas se escinden / segregan de las representaciones positivas idealizadas de uno mismo y de los demás (viendo a las personas como todas buenas o todas malas) . El supuesto mecanismo global de cambio en pacientes tratados con TFP es la integración de estos estados afectivos polarizados y representaciones del yo y del otro en un todo más coherente. ^{[11] [12]}

Soporte empírico

Investigación preliminar

En las primeras investigaciones que estudiaron la eficacia de una TFP de un año, los intentos de suicidio se redujeron significativamente durante el tratamiento. Además, la condición física de los pacientes mejoró significativamente. Cuando los investigadores compararon el año de tratamiento con el año anterior, se encontró que hubo una reducción significativa en las hospitalizaciones psiquiátricas y los días de internación en hospitales psiquiátricos. La tasa de abandono para el estudio de 1 año fue del 19,1%, que los autores afirman que es comparable a las tasas de abandono en estudios anteriores que evaluaban el tratamiento de individuos en el límite, incluida la investigación de DBT. ^[13]

TFP frente al tratamiento habitual (TAU)

Los resultados indicaron que el grupo de TFP experimentó disminuciones significativas en las visitas a la sala de emergencias y las hospitalizaciones durante el año de tratamiento, así como aumentos significativos en el funcionamiento global en comparación con el TAU. ^[14]

TFP versus tratamiento por expertos de la comunidad

Un ensayo clínico aleatorizado comparó los resultados de la TFP o el tratamiento por expertos de la comunidad para 104 pacientes en el límite. La tasa de abandono fue significativamente mayor en la condición de psicoterapia comunitaria; sin embargo, la tasa de abandono de la TFP fue del 38,5%, que los autores reconocen como algo más alta que las tasas de abandono asociadas con la terapia conductual dialéctica (DBT) y la terapia centrada en el esquema (SFT). El grupo de TFP experimentó una mejora significativa en la organización de la personalidad, el funcionamiento psicosocial y el número de intentos de suicidio. En este estudio, ninguno de los grupos se asoció con un cambio significativo en las conductas autolesivas. ^[3]

TFP frente a DBT frente a tratamiento de apoyo

Antes del tratamiento y a intervalos de cuatro meses durante el mismo, los pacientes fueron evaluados en los siguientes dominios: comportamiento suicida, agresión, impulsividad, ansiedad, depresión y adaptación social. Los resultados indican que los pacientes en las tres condiciones mostraron una mejora en múltiples dominios en la marca de un año. Sólo DBT y TFP se asociaron significativamente con la mejora de las conductas suicidas; sin embargo, la TFP superó a la DBT en la mejora de la ira y la impulsividad. En general, la participación en TFP predijo una mejora significativa en 10 de las 12 variables en los 6 dominios, DBT en 5 de 12 y ST en 6 de las 12 variables. ^[2]

TFP versus terapia centrada en el esquema

Se encontraron mejoras significativas en ambos grupos de tratamiento en los criterios de DBP del DSM-IV y en las cuatro medidas de resultado del estudio (psicopatología límite, psicopatología general, calidad de vida y conceptos de personalidad de TFP / SFT) después de 1, 2 y 3 -años. La terapia centrada en el esquema (SFT, o la terapia de esquema como se la conoce comúnmente ahora) se asoció con una tasa de retención significativamente más alta. Después de tres años de tratamiento, los pacientes de la terapia de esquemas mostraron mayores aumentos en la calidad de vida, y significativamente más pacientes de la terapia de esquemas se recuperaron o mostraron una mejoría clínica en el índice de gravedad del TLP, cuarta versión. Sin embargo, la célula de TFP contenía más pacientes suicidas y mostró menos adherencia, lo que arroja dudas sobre una comparación directa entre tratamientos. ^[15]El grupo de terapia de esquema mejoró significativamente más que el grupo de TFP con respecto a las relaciones, la impulsividad y la conducta parasuicida / suicida, aunque muchas de las calificaciones de la alianza se realizaron después de la deserción. Se concluyó que la terapia de esquemas fue significativamente más efectiva que la TFP en todas las medidas de resultado evaluadas durante el estudio. Un seguimiento de este estudio concluyó que tanto los clientes como los terapeutas calificaron la alianza terapéutica más alta en la terapia de esquemas que en la PTF. ^{[16] [17]}

Referencias

1. Clarkin, JF, Yeomans, F., Kernberg, OF (2006). Psicoterapia para la personalidad límite: centrándose en las relaciones de objeto. Nueva York: Wiley.
2. Clarkin, JF, Levy, KN, Lenzenweger, MF y Kernberg, OF (2007). Un ECA de ondas múltiples que evalúa tres tratamientos para el trastorno límite de la personalidad. Revista Estadounidense de Psiquiatría, 164, 922-928.
3. Doering, S., Hörz, S., Rentrop, M., Fischer-Kern, M., Schuster, P., Benecke, C., Buchheim, A., Martius, P., Buchheim, P. ( 2010). Psicoterapia centrada en la transferencia versus tratamiento por psicoterapeutas comunitarios para el trastorno límite de la personalidad: un ensayo controlado aleatorio. British Journal of Psychiatry, 196, 389-395.
4. Stoffers, JM, Vollm, BA, Rücker, G. , Timmer, A., Huband, N. y Lieb K. (2012). Terapias psicológicas para personas con trastorno límite de la personalidad. La Colaboración Cochrane. Publicado en línea: 15 de agosto de 2012
5. Levy, KN, Meehan, KB, Kelly, KM, Reynoso, JS, Weber, M., Clarkin, JF y Kernberg, OF (2006). Cambio en los patrones de apego y función reflexiva en un ensayo de control aleatorio de psicoterapia centrada en la transferencia para el trastorno límite de la personalidad. Revista de consultoría y psicología clínica, 74, 1027-1040.
6. Asociación Americana de Psiquiatría (2000). Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales, cuarta edición: revisión del texto. Washington DC: Autor.
7. Kernberg, OF (1975). Condiciones de linea y narcisismo patológico. New Haven, CT: Prensa de la Universidad de Yale.
8. Kernberg, OF (1984). Trastornos severos de la personalidad. New Haven, CT: Prensa de la Universidad de Yale.
9. Foelsch, PA y Kernberg, OF (1998). Psicoterapia centrada en la transferencia para los trastornos límite de la personalidad. Psicoterapia en la práctica, 4 (2), 67-90.
10. Kernberg, OF y Caligor, E. (2005). Una teoría psicoanalítica de los trastornos de la personalidad. En las principales teorías del trastorno de la personalidad, ed. MF Lenzenweger y JF Clarkin. 2ª ed. Nueva York: Guilford Press, págs. 114-156.
11. Levy, KN, Clarkin, JF, Yeomans, FE, Scott, LN, Wasserman, RH y Kernberg, OF (2006). Los mecanismos de cambio en el tratamiento de la psicoterapia centrada en la transferencia. Revista de psicología clínica, 62, 481-501.
12. Clarkin, JF y Levy, LN (2006). Psicoterapia para pacientes con trastorno límite de la personalidad: centrándose en los mecanismos del cambio. Revista de psicología clínica, 62 (4), 405-410.
13. Clarkin, JF, Foelsch, PA, Levy, KN, Hull, JW, Delany, JC, Kernbery, OF (2001). El desarrollo de un tratamiento psicodinámico para pacientes con trastorno límite de la personalidad: un estudio preliminar del cambio de comportamiento. Revista de trastornos de la personalidad, 15 , 487-495.
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15. Levy, KN, McMain, S., Bateman, A., Clouthier, T. (2020)
16. Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburg, W., Dirksen, C., van Asselt, T., et al. (2006). Psicoterapia ambulatoria para el trastorno límite de la personalidad: ensayo aleatorio de terapia centrada en esquemas versus psicoterapia centrada en la transferencia. Archivos de Psiquiatría General, 63 , 649-658.
17. Spinhoven, P., Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Kooirnan, K. y Arntz, A. (2007). La alianza terapéutica en la terapia centrada en esquemas y la psicoterapia centrada en la transferencia para el trastorno límite de la personalidad. Revista de consultoría y psicología clínica, 75 , 104-115.