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Lesión cerebral traumática

Una lesión cerebral traumática ( TBI ), también conocida como lesión intracraneal , es una lesión en el cerebro causada por una fuerza externa. El traumatismo craneoencefálico se puede clasificar según la gravedad (desde una lesión cerebral traumática leve [mTBI / conmoción cerebral] hasta una lesión cerebral traumática grave), el mecanismo ( lesión craneal cerrada o penetrante ) u otras características (p. área). [5] La lesión en la cabeza es una categoría más amplia que puede involucrar daño a otras estructuras como el cuero cabelludo y el cráneo.. La LCT puede provocar síntomas físicos, cognitivos, sociales, emocionales y de comportamiento, y los resultados pueden variar desde una recuperación completa hasta una discapacidad permanente o la muerte.

Lesión cerebral traumática
Otros nombresLesión intracraneal, lesión cerebral inducida físicamente [1]
Traumatismo cerebral CT.jpg
Tomografía computarizada que muestra contusiones cerebrales , hemorragia dentro de los hemisferios, hematoma subdural y fracturas de cráneo [2]
EspecialidadNeurocirugía , pediatría
SíntomasSíntomas físicos, cognitivos, sensoriales, sociales, emocionales y conductuales
TiposLeve a grave [3]
CausasTraumatismo en la cabeza [3]
Factores de riesgoVejez, [3] alcohol
Método de diagnósticoBasado en examen neurológico , imágenes médicas [4]
TratamientoTerapia conductual , logopedia

Las causas incluyen caídas , colisiones de vehículos y violencia. El trauma cerebral ocurre como consecuencia de una aceleración o desaceleración repentina dentro del cráneo o por una combinación compleja de movimiento e impacto repentino. Además del daño causado en el momento de la lesión, una variedad de eventos posteriores a la lesión pueden resultar en más lesiones. Estos procesos incluyen alteraciones en el flujo sanguíneo cerebral y la presión dentro del cráneo . Algunas de las técnicas de imágenes que se utilizan para el diagnóstico incluyen la tomografía computarizada (TC) y las imágenes por resonancia magnética (IRM).

Las medidas de prevención incluyen el uso de cinturones de seguridad y cascos , no beber y conducir , esfuerzos de prevención de caídas en adultos mayores y medidas de seguridad para niños. [6] Dependiendo de la lesión, el tratamiento requerido puede ser mínimo o puede incluir intervenciones como medicamentos, cirugía de emergencia o cirugía años después. Terapia física , terapia de lenguaje , terapia recreativa , terapia ocupacional y terapia de la visión se pueden emplear para la rehabilitación. Los servicios de asesoramiento , empleo con apoyo y apoyo comunitario también pueden resultar útiles.

La LCT es una de las principales causas de muerte y discapacidad en todo el mundo, especialmente en niños y adultos jóvenes. [7] Los hombres sufren lesiones cerebrales traumáticas aproximadamente el doble que las mujeres. [8] El siglo XX vio avances en el diagnóstico y el tratamiento que disminuyeron las tasas de mortalidad y mejoraron los resultados.

Clasificación

La lesión cerebral traumática se define como daño al cerebro resultante de una fuerza mecánica externa, como una rápida aceleración o desaceleración, impacto, ondas expansivas o la penetración de un proyectil. [9] La función cerebral se ve afectada temporal o permanentemente y el daño estructural puede o no ser detectable con la tecnología actual. [10]

La LCT es uno de los dos subconjuntos de lesiones cerebrales adquiridas (daño cerebral que ocurre después del nacimiento); el otro subconjunto es la lesión cerebral no traumática, que no implica fuerza mecánica externa (los ejemplos incluyen accidente cerebrovascular e infección). [11] [12] Todas las lesiones cerebrales traumáticas son lesiones en la cabeza, pero el último término también puede referirse a lesiones en otras partes de la cabeza. [13] [14] [15] Sin embargo, los términos lesión en la cabeza y lesión cerebral a menudo se usan indistintamente. [16] De manera similar, las lesiones cerebrales se clasifican como lesiones del sistema nervioso central [17] y neurotraumatismos. [18] En la literatura de investigación en neuropsicología, en general, el término "lesión cerebral traumática" se utiliza para referirse a las lesiones cerebrales traumáticas no penetrantes.

El TBI generalmente se clasifica según la gravedad, las características anatómicas de la lesión y el mecanismo (las fuerzas causales). [19] La clasificación relacionada con el mecanismo divide la LCT en traumatismo craneoencefálico cerrado y penetrante . [9] Una lesión cerrada (también llamada no penetrante o contundente) [13] ocurre cuando el cerebro no está expuesto. [14] Una lesión en la cabeza penetrante o abierta ocurre cuando un objeto perfora el cráneo y rompe la duramadre , la membrana más externa que rodea el cerebro . [14]

Gravedad

Gravedad de la lesión cerebral traumática [20]
 GCSPTALOC
Templado 13-15<1
día		0-30
minutos
Moderar 9-12> 1 a <7
días		> 30 min a
<24 horas
Grave 3-8> 7 días> 24
horas

Las lesiones cerebrales se pueden clasificar en categorías leves , moderadas y graves. [19] La Escala de coma de Glasgow (GCS), el sistema más comúnmente utilizado para clasificar la gravedad del TCE, califica el nivel de conciencia de una persona en una escala de 3 a 15 según las reacciones verbales, motoras y reveladoras de los ojos a los estímulos. [21] En general, se acepta que una LCT con una GCS de 13 o más es leve, 9-12 es moderada y 8 o menos es grave. [10] [15] [22] Existen sistemas similares para los niños pequeños. [15] Sin embargo, el sistema de clasificación GCS tiene una capacidad limitada para predecir los resultados. Debido a esto, otros sistemas de clasificación como el que se muestra en la tabla también se utilizan para ayudar a determinar la gravedad. Un modelo actual desarrollado por el Departamento de Defensa y el Departamento de Asuntos de Veteranos utiliza los tres criterios de GCS después de la reanimación , la duración de la amnesia postraumática (PTA) y la pérdida del conocimiento (LOC). [20] También se ha propuesto utilizar cambios que son visibles en la neuroimagen , como hinchazón , lesiones focales o lesiones difusas como método de clasificación. [9] También existen escalas de clasificación para clasificar la gravedad de un TCE leve, comúnmente llamado conmoción cerebral ; estos utilizan la duración de LOC, PTA y otros síntomas de conmoción cerebral. [23]

Características patológicas

Tomografía computarizada Diseminación del hematoma subdural (flechas simples), desplazamiento de la línea media (flechas dobles)

También existen sistemas para clasificar la LCT por sus características patológicas . [19] Las lesiones pueden ser extraaxiales (que ocurren dentro del cráneo pero fuera del cerebro) o intraaxiales (que ocurren dentro del tejido cerebral). [24] El daño por TBI puede ser focal o difuso , confinado a áreas específicas o distribuido de una manera más general, respectivamente. [25] Sin embargo, es común que existan ambos tipos de lesiones en un caso determinado. [25]

La lesión difusa se manifiesta con poco daño aparente en los estudios de neuroimagen, pero las lesiones se pueden ver con técnicas de microscopía post-mortem , [25] [26] ya principios de la década de 2000, los investigadores descubrieron que las imágenes con tensor de difusión (DTI), una forma de procesar la resonancia magnética imágenes que muestran tractos de materia blanca, fue una herramienta eficaz para mostrar la extensión de la lesión axonal difusa . [27] [28] Los tipos de lesiones que se consideran difusas incluyen edema (hinchazón), conmoción cerebral y lesión axonal difusa, que es un daño generalizado a los axones, incluidos los tractos de sustancia blanca y las proyecciones a la corteza . [29] [30]

Las lesiones focales suelen producir síntomas relacionados con las funciones del área dañada . [17] La investigación muestra que las áreas más comunes para tener lesiones focales en una lesión cerebral traumática no penetrante son la corteza orbitofrontal (la superficie inferior de los lóbulos frontales) y los lóbulos temporales anteriores , áreas que están involucradas en el comportamiento social, la regulación de las emociones , olfato y toma de decisiones, de ahí los déficits sociales / emocionales y de juicio comunes después de una LCT moderada-grave. [31] [32] [33] [34] Los síntomas como hemiparesia o afasia también pueden ocurrir cuando las áreas afectadas con menor frecuencia, como las áreas motoras o del lenguaje, respectivamente, están dañadas. [35] [36]

Un tipo de lesión focal, la laceración cerebral , ocurre cuando el tejido se corta o desgarra. [37] Este desgarro es común en la corteza orbitofrontal en particular, debido a las protuberancias óseas en el borde interior del cráneo por encima de los ojos. [31] En una lesión similar, la contusión cerebral (hematomas del tejido cerebral), la sangre se mezcla entre los tejidos. [22] En contraste, la hemorragia intracraneal implica sangrado que no se mezcla con tejido. [37]

Los hematomas, también lesiones focales, son acumulaciones de sangre dentro o alrededor del cerebro que pueden resultar de una hemorragia. [10] La hemorragia intracerebral , con sangrado en el tejido cerebral mismo, es una lesión intraaxial. Las lesiones extraaxiales incluyen hematoma epidural , hematoma subdural , hemorragia subaracnoidea y hemorragia intraventricular . [38] El hematoma epidural implica sangrado en el área entre el cráneo y la duramadre , la más externa de las tres membranas que rodean el cerebro. [10] En el hematoma subdural, se produce sangrado entre la duramadre y la aracnoides . [22] La hemorragia subaracnoidea implica sangrado en el espacio entre la membrana aracnoidea y la piamadre . [22] La hemorragia intraventricular ocurre cuando hay sangrado en los ventrículos . [38]

Signos y síntomas

El tamaño desigual de la pupila es potencialmente un signo de una lesión cerebral grave. [39]

Los síntomas dependen del tipo de TBI (difuso o focal) y de la parte del cerebro afectada. [40] La inconsciencia tiende a durar más en las personas con lesiones en el lado izquierdo del cerebro que en las que tienen lesiones en el lado derecho. [14] Los síntomas también dependen de la gravedad de la lesión. Con una lesión cerebral traumática leve, el paciente puede permanecer consciente o puede perder el conocimiento durante unos segundos o minutos. [41] Otros síntomas de LCT leve incluyen dolor de cabeza, vómitos, náuseas, falta de coordinación motora , mareos, dificultad para mantener el equilibrio, [42] aturdimiento, visión borrosa u ojos cansados, zumbido en los oídos , mal sabor de boca, fatiga o letargo. y cambios en los patrones de sueño. [41] Los síntomas cognitivos y emocionales incluyen cambios de comportamiento o de humor, confusión y problemas de memoria, concentración, atención o pensamiento. [41] Los síntomas leves de TBI también pueden estar presentes en lesiones moderadas y graves. [41]

Una persona con un TCE moderado o grave puede tener dolor de cabeza que no desaparece, vómitos o náuseas repetidos, convulsiones, incapacidad para despertar, dilatación de una o ambas pupilas, dificultad para hablar, afasia (dificultad para encontrar palabras), disartria ( debilidad muscular que causa trastornos del habla), debilidad o entumecimiento en las extremidades, pérdida de coordinación, confusión, inquietud o agitación. [41] Los síntomas comunes a largo plazo de un TCE moderado a grave son cambios en el comportamiento social apropiado, déficits en el juicio social y cambios cognitivos, especialmente problemas con la atención sostenida, la velocidad de procesamiento y el funcionamiento ejecutivo. [34] [43] [44] [45] [46] La alexitimia , una deficiencia en la identificación, comprensión, procesamiento y descripción de las emociones, ocurre en el 60,9% de las personas con TCE. [47] Los déficits cognitivos y sociales tienen consecuencias a largo plazo para la vida diaria de las personas con LCT de moderadas a graves, pero pueden mejorarse con la rehabilitación adecuada. [46] [48] [49] [50]

Cuando la presión dentro del cráneo ( presión intracraneal , abreviado ICP) aumenta demasiado, puede ser mortal. [51] Los signos de aumento de la PIC incluyen disminución del nivel de conciencia , parálisis o debilidad en un lado del cuerpo y una pupila hinchada , que no se contrae en respuesta a la luz o tarda en hacerlo. [51] La tríada de Cushing , una frecuencia cardíaca lenta con presión arterial alta y depresión respiratoria es una manifestación clásica de la PIC significativamente elevada. [10] La anisocoria , tamaño desigual de la pupila, es otro signo de una lesión cerebral traumática grave. [39] La postura anormal , una posición característica de las extremidades causada por una lesión difusa grave o una PIC elevada, es un signo ominoso. [10]

Los niños pequeños con TBI de moderada a grave pueden tener algunos de estos síntomas, pero tienen dificultad para comunicarlos. [52] Otros signos que se observan en los niños pequeños incluyen llanto persistente, incapacidad para ser consolado, apatía, negativa a amamantar o comer, [52] e irritabilidad. [10]

Causas

Las causas más comunes de TBI en los EE. UU. Incluyen la violencia, los accidentes de transporte, la construcción y los deportes. [42] [53] Las motocicletas son causas principales, y su importancia aumenta en los países en desarrollo a medida que se reducen otras causas. [54] Se estima que entre 1,6 y 3,8 millones de lesiones cerebrales traumáticas cada año son el resultado de actividades deportivas y recreativas en los EE. UU. [55] En los niños de dos a cuatro años, las caídas son la causa más común de LCT, mientras que en los niños mayores los accidentes de tráfico compiten con las caídas por esta posición. [56] La lesión cerebral traumática es la tercera lesión más común que resulta del abuso infantil . [57] El abuso causa el 19% de los casos de traumatismo cerebral pediátrico, y la tasa de muerte es más alta entre estos casos. [58] Aunque los hombres tienen el doble de probabilidades de sufrir una lesión cerebral traumática. La violencia doméstica es otra causa de TBI, [59] al igual que los accidentes laborales y laborales. [60] Las armas de fuego [14] y las lesiones por explosión por explosiones [61] son otras causas de LCT, que es la principal causa de muerte y discapacidad en las zonas de guerra. [62] Según el representante Bill Pascrell (demócrata, Nueva Jersey), TBI es "la lesión característica de las guerras en Irak y Afganistán". [63] Existe una tecnología prometedora llamada biorretroalimentación de EEG guiada por base de datos de activación, que se ha documentado para devolver la capacidad de memoria auditiva de un TBI por encima del rendimiento del grupo de control [64] [65]

Mecanismo

Fuerzas fisicas

El rebote del cerebro dentro del cráneo puede explicar el fenómeno de golpe-contragolpe. [66]

El tipo, la dirección, la intensidad y la duración de las fuerzas contribuyen a las características y la gravedad del TCE. [9] Las fuerzas que pueden contribuir al TBI incluyen fuerzas angulares, rotacionales , de corte y de traslación . [37]

Incluso en ausencia de un impacto, una aceleración o desaceleración significativa de la cabeza puede causar una lesión cerebral traumática; sin embargo, en la mayoría de los casos, probablemente la culpa sea una combinación de impacto y aceleración. [37] Las fuerzas que implican que la cabeza golpee o sea golpeada por algo, denominadas carga de contacto o impacto , son la causa de la mayoría de las lesiones focales, y el movimiento del cerebro dentro del cráneo, denominado carga sin contacto o inercial , suele causar lesiones difusas. [19] El temblor violento de un bebé que causa el síndrome del bebé sacudido comúnmente se manifiesta como una lesión difusa. [67] En la carga de impacto, la fuerza envía ondas de choque a través del cráneo y el cerebro, lo que resulta en daño tisular. [37] Las ondas de choque causadas por heridas penetrantes también pueden destruir tejido a lo largo del camino de un proyectil, agravando el daño causado por el misil en sí. [22]

El daño puede ocurrir directamente debajo del sitio del impacto, o puede ocurrir en el lado opuesto al impacto ( golpe y contragolpe , respectivamente). [66] Cuando un objeto en movimiento impacta la cabeza fija, las lesiones por golpe son típicas, [68] mientras que las lesiones de contragolpe suelen producirse cuando la cabeza en movimiento golpea un objeto fijo. [69]

Lesión primaria y secundaria

Imagen de resonancia magnética que muestra daño debido a una hernia cerebral después de una LCT [2]

Un gran porcentaje de las personas muertas por traumatismo cerebral no muere de inmediato, sino días o semanas después del evento; [70] en lugar de mejorar después de ser hospitalizados, alrededor del 40% de los pacientes con TCE se deterioran. [71] La lesión cerebral primaria (el daño que ocurre en el momento del trauma cuando los tejidos y vasos sanguíneos se estiran, comprimen y desgarran) no es suficiente para explicar este deterioro; más bien, es causado por una lesión secundaria, un conjunto complejo de procesos celulares y cascadas bioquímicas que ocurren en los minutos o días posteriores al trauma. [72] Estos procesos secundarios pueden empeorar drásticamente el daño causado por la lesión primaria [62] y representan el mayor número de muertes por TCE que ocurren en los hospitales. [39]

Los eventos de lesiones secundarias incluyen daño a la barrera hematoencefálica , liberación de factores que causan inflamación , sobrecarga de radicales libres , liberación excesiva del neurotransmisor glutamato ( excitotoxicidad ), entrada de iones de calcio y sodio en las neuronas y disfunción de las mitocondrias . [62] Los axones lesionados en la sustancia blanca del cerebro pueden separarse de sus cuerpos celulares como resultado de una lesión secundaria, [62] potencialmente matando a esas neuronas. Otros factores de la lesión secundaria son cambios en el flujo sanguíneo al cerebro ; isquemia (flujo sanguíneo insuficiente); hipoxia cerebral (oxígeno insuficiente en el cerebro); edema cerebral (hinchazón del cerebro); y presión intracraneal elevada (la presión dentro del cráneo). [73] La presión intracraneal puede aumentar debido a la hinchazón o al efecto de masa de una lesión, como una hemorragia. [51] Como resultado, se reduce la presión de perfusión cerebral (la presión del flujo sanguíneo en el cerebro); resultados de isquemia . [39] [74] Cuando la presión dentro del cráneo aumenta demasiado, puede causar muerte cerebral o hernia , en la cual partes del cerebro son comprimidas por estructuras en el cráneo. [51] Una parte particularmente débil del cráneo que es vulnerable al daño que causa un hematoma extradural es el pterion, en el que se encuentra la arteria meníngea media, que se daña fácilmente en las fracturas del pterion . Dado que el pterion es tan débil, este tipo de lesión puede ocurrir fácilmente y puede ser secundario debido a un traumatismo en otras partes del cráneo donde las fuerzas del impacto se extienden al pterion.

Diagnóstico

Tomografía computarizada que muestra hematoma epidural (flecha)

El diagnóstico se sospecha en función de las circunstancias de la lesión y la evidencia clínica, principalmente un examen neurológico , por ejemplo, verificando si las pupilas se contraen normalmente en respuesta a la luz y asignando una puntuación de coma de Glasgow. [22] La neuroimagen ayuda a determinar el diagnóstico y el pronóstico y a decidir qué tratamientos administrar. [75] El DSM-5 se puede utilizar para diagnosticar una LCT y sus secuelas psiquiátricas. [76] [77] [78]

La prueba radiológica preferida en situaciones de emergencia es la tomografía computarizada (TC): es rápida, precisa y está ampliamente disponible. [79] Posteriormente se pueden realizar tomografías computarizadas de seguimiento para determinar si la lesión ha progresado. [9]

La resonancia magnética (MRI) puede mostrar más detalles que la CT y puede agregar información sobre el resultado esperado a largo plazo. [22] Es más útil que la TC para detectar características de la lesión, como la lesión axonal difusa a largo plazo. [9] Sin embargo, la resonancia magnética no se usa en el entorno de emergencia por razones que incluyen su relativa ineficacia para detectar hemorragias y fracturas, su adquisición prolongada de imágenes, la inaccesibilidad del paciente en la máquina y su incompatibilidad con los elementos metálicos utilizados en la atención de emergencia. . [22] Una variante de la resonancia magnética desde 2012 es el seguimiento de fibra de alta definición (HDFT). [80]

Se pueden utilizar otras técnicas para confirmar un diagnóstico en particular. Los rayos X todavía se utilizan para los traumatismos craneoencefálicos, pero la evidencia sugiere que no son útiles; Las lesiones en la cabeza son tan leves que no necesitan imágenes o lo suficientemente graves como para merecer una TC más precisa. [79] La angiografía se puede usar para detectar patología de los vasos sanguíneos cuando están involucrados factores de riesgo como traumatismo craneal penetrante. [9] Las imágenes funcionales pueden medir el flujo sanguíneo cerebral o el metabolismo, infiriendo la actividad neuronal en regiones específicas y potencialmente ayudando a predecir el resultado. [81] También se pueden usar electroencefalografía y Doppler transcraneal . La medida física más sensible hasta la fecha es el electroencefalograma cuantitativo, que ha documentado una capacidad del 80% al 100% para discriminar entre sujetos con lesión cerebral normal y traumática. [82] [83]

Se puede realizar una evaluación neuropsicológica para evaluar las secuelas cognitivas a largo plazo y para ayudar en la planificación de la rehabilitación . [75] Los instrumentos van desde medidas breves del funcionamiento mental general hasta baterías completas formadas por diferentes pruebas de dominios específicos .

Prevención

Los equipos deportivos de protección, como los cascos, pueden ayudar a proteger a los atletas de lesiones en la cabeza.

Dado que una de las principales causas de TBI son los accidentes de tráfico, su prevención o la mejora de sus consecuencias pueden reducir tanto la incidencia como la gravedad de TBI. En accidentes, daños puede reducirse mediante el uso de cinturones de seguridad, asientos de seguridad para niños [55] y los cascos de motocicleta, [84] y la presencia de barras antivuelco y bolsas de aire. [37] Existen programas de educación para reducir el número de choques. [75] Además, se pueden realizar cambios en las políticas públicas y las leyes de seguridad; Estos incluyen límites de velocidad, leyes sobre cinturones de seguridad y cascos, y prácticas de ingeniería vial. [62]

También se han discutido cambios en las prácticas habituales en los deportes. Un aumento en el uso de cascos podría reducir la incidencia de TBI. [62] Debido a la posibilidad de que "cabecear" repetidamente una pelota en la práctica de fútbol pueda causar una lesión cerebral acumulativa, se ha propuesto la idea de introducir un casco protector para los jugadores. [85] El diseño mejorado del equipo puede mejorar la seguridad; pelotas de béisbol más suaves reducen el riesgo de lesiones en la cabeza. [86] Las reglas contra los tipos de contacto peligrosos, como el "tacleo con lanza" en el fútbol americano , cuando un jugador taclea a otro con la cabeza primero, también pueden reducir las tasas de lesiones en la cabeza. [86]

Las caídas se pueden evitar instalando barras de apoyo en los baños y pasamanos en las escaleras; eliminar peligros de tropiezo, como tapetes; o instalar rejas de seguridad y rejas de seguridad en la parte superior e inferior de las escaleras alrededor de los niños pequeños. [55] Los patios de recreo con superficies que absorben los golpes, como mantillo o arena, también previenen las lesiones en la cabeza. [55] La prevención del abuso infantil es otra táctica; Existen programas para prevenir el síndrome del bebé sacudido mediante la educación sobre los peligros de sacudir a los niños. [58] La seguridad de las armas, que incluye mantener las armas descargadas y bajo llave, es otra medida preventiva. [87] Los estudios sobre el efecto de las leyes que apuntan a controlar el acceso a las armas en los Estados Unidos han sido insuficientes para determinar su efectividad en la prevención de muertes o lesiones. [88]

Investigaciones clínicas y de laboratorio recientes realizadas por el neurocirujano Julian Bailes, MD, y sus colegas de la Universidad de West Virginia, han dado como resultado artículos que muestran que la suplementación dietética con omega-3 DHA ofrece protección contra el daño cerebral bioquímico que ocurre después de una lesión traumática. [89] Las ratas que recibieron DHA antes de las lesiones cerebrales inducidas sufrieron aumentos más pequeños en dos marcadores clave de daño cerebral (APP y caspasa-3), en comparación con las ratas que no recibieron DHA. [90] “El potencial del DHA para proporcionar un beneficio profiláctico al cerebro contra las lesiones traumáticas parece prometedor y requiere más investigación. El concepto esencial de la suplementación dietética diaria con DHA, para que aquellos con un riesgo significativo puedan ser precargados para brindar protección contra los efectos agudos de la LCT, tiene enormes implicaciones para la salud pública ”. [91]

Además, se ha confirmado que la acetilcisteína , en un reciente ensayo doble ciego controlado con placebo realizado por el ejército de los EE. UU., Reduce los efectos de las lesiones cerebrales y neurológicas traumáticas leves inducidas por explosiones en los soldados. [92] Múltiples estudios en animales también han demostrado su eficacia para reducir el daño asociado con lesiones cerebrales o espinales traumáticas moderadas, y también lesiones cerebrales inducidas por isquemia. En particular, se ha demostrado a través de múltiples estudios que reduce significativamente las pérdidas neuronales y mejora los resultados cognitivos y neurológicos asociados con estos eventos traumáticos. La acetilcisteína se ha utilizado de forma segura para tratar la sobredosis de paracetamol durante más de cuarenta años y se utiliza ampliamente en la medicina de emergencia.

Tratamiento

Es importante comenzar el tratamiento de emergencia dentro de la llamada " hora dorada " que sigue a la lesión. [93] Es probable que las personas con lesiones de moderadas a graves reciban tratamiento en una unidad de cuidados intensivos seguido de una sala de neurocirugía . [94] El tratamiento depende de la etapa de recuperación del paciente. En la etapa aguda, el objetivo principal es estabilizar al paciente y concentrarse en prevenir más lesiones. Esto se hace porque el daño inicial causado por el trauma no se puede revertir. [94] La rehabilitación es el tratamiento principal para las etapas de recuperación subaguda y crónica. [94] Se han propuesto guías clínicas internacionales con el objetivo de orientar las decisiones en el tratamiento de la LCT, según lo definido por un examen autorizado de la evidencia actual . [9]

Etapa aguda

El ácido tranexámico dentro de las tres horas posteriores a una lesión en la cabeza disminuye el riesgo de muerte. [95] Algunas instalaciones están equipadas para manejar TBI mejor que otras; Las medidas iniciales incluyen transportar a los pacientes a un centro de tratamiento adecuado. [51] [96] Tanto durante el transporte como en el hospital, las preocupaciones principales son garantizar el suministro de oxígeno adecuado, mantener un flujo sanguíneo adecuado al cerebro y controlar la presión intracraneal elevada (PIC), [10] ya que la PIC alta priva al cerebro de lo que es muy necesario flujo sanguíneo [97] y puede causar una hernia cerebral mortal . Otros métodos para prevenir daños incluyen el manejo de otras lesiones y la prevención de convulsiones . [22] [75] Algunos datos apoyan el uso de la oxigenoterapia hiperbárica para mejorar los resultados. [98] Se necesitan más investigaciones para determinar la eficacia y la importancia clínica de colocar la cabeza en diferentes ángulos (grados de elevación de la cabecera de la cama) mientras la persona recibe tratamiento en cuidados intensivos. [99]

La neuroimagen es útil pero no perfecta para detectar la PIC elevada. [100] Una forma más precisa de medir la PIC es colocar un catéter en un ventrículo del cerebro , [39] que tiene el beneficio adicional de permitir que el líquido cefalorraquídeo drene, liberando presión en el cráneo. [39] El tratamiento de la PIC elevada puede ser tan simple como inclinar la cama de la persona y enderezar la cabeza para promover el flujo sanguíneo a través de las venas del cuello. A menudo se utilizan sedantes , analgésicos y agentes paralizantes . [51] El propofol y midazol son igualmente eficaces como un sedante. [101]

La solución salina hipertónica puede mejorar la PIC al reducir la cantidad de agua cerebral (hinchazón), aunque se usa con precaución para evitar desequilibrios electrolíticos o insuficiencia cardíaca. [9] [102] [103] El manitol , un diurético osmótico , [9] parece ser igualmente eficaz para reducir la PIC. [104] [105] [106] [107] Sin embargo, se han planteado algunas preocupaciones con respecto a algunos de los estudios realizados. [108] Los diuréticos , fármacos que aumentan la producción de orina para reducir el exceso de líquido en el sistema, se pueden usar para tratar las presiones intracraneales altas, pero pueden causar hipovolemia (volumen sanguíneo insuficiente). [39] La hiperventilación (respiraciones más intensas y / o más rápidas) reduce los niveles de dióxido de carbono y hace que los vasos sanguíneos se contraigan; esto disminuye el flujo sanguíneo al cerebro y reduce la PIC, [109] pero potencialmente causa isquemia [10] [39] [110] y, por lo tanto, se usa solo a corto plazo. [10]

La administración de corticosteroides se asocia con un mayor riesgo de muerte, por lo que no se recomienda su uso rutinario. [111] [112] No hay pruebas sólidas de que se deban recomendar las siguientes intervenciones farmacéuticas para tratar el TCE de forma rutinaria: magnesio , agonistas monoaminérgicos y dopaminérgicos , progesterona , aminosteroides , inhibidores de la recaptación de aminoácidos excitadores , antagonistas beta-2 (broncodilatadores), hemostáticos y fármacos antifibrinolíticos . [101] [113] [114] [115] [116]

La intubación endotraqueal y la ventilación mecánica pueden usarse para asegurar un suministro de oxígeno adecuado y proporcionar una vía aérea segura. [75] La hipotensión (presión arterial baja), que tiene un resultado devastador en la LCT, se puede prevenir administrando líquidos por vía intravenosa para mantener una presión arterial normal. No mantener la presión arterial puede resultar en un flujo sanguíneo inadecuado al cerebro. [22] La presión arterial puede mantenerse a un nivel alto artificialmente en condiciones controladas mediante la infusión de norepinefrina o fármacos similares; esto ayuda a mantener la perfusión cerebral . [117] La temperatura corporal se regula cuidadosamente porque el aumento de temperatura aumenta las necesidades metabólicas del cerebro , privándolo potencialmente de nutrientes. [118] Las convulsiones son comunes. Si bien pueden tratarse con benzodiazepinas , estos medicamentos se usan con cuidado porque pueden deprimir la respiración y bajar la presión arterial. [51] Se ha descubierto que los medicamentos anticonvulsivos solo son útiles para reducir el riesgo de una convulsión temprana. [101] La fenitoína y el leviteracetam parecen tener niveles similares de eficacia para prevenir las convulsiones tempranas. [101] Las personas con TBI son más susceptibles a los efectos secundarios y pueden reaccionar de manera adversa a algunos medicamentos. [94] Durante el tratamiento, el control continúa en busca de signos de deterioro, como una disminución del nivel de conciencia. [9] [10]

La lesión cerebral traumática puede causar una serie de complicaciones coincidentes graves que incluyen arritmias cardíacas [119] y edema pulmonar neurogénico . [120] Estas afecciones deben tratarse y estabilizarse adecuadamente como parte de la atención básica.

La cirugía se puede realizar sobre lesiones masivas o para eliminar objetos que hayan penetrado en el cerebro. Las lesiones masivas como contusiones o hematomas que causan un efecto masivo significativo ( desplazamiento de estructuras intracraneales ) se consideran emergencias y se extirpan quirúrgicamente. [22] Para los hematomas intracraneales, la sangre recolectada se puede extraer con succión o fórceps o se puede hacer flotar con agua. [22] Los cirujanos buscan vasos sanguíneos con hemorragia y tratan de controlar el sangrado. [22] En la lesión cerebral penetrante, el tejido dañado se desbrida quirúrgicamente y puede ser necesaria una craneotomía . [22] La craneotomía, en la que se extrae parte del cráneo, puede ser necesaria para extraer fragmentos de cráneo fracturado u objetos incrustados en el cerebro. [121] La craniectomía descompresiva (CD) se realiza de forma rutinaria en el período muy corto posterior a la LCT durante las operaciones para tratar los hematomas; parte del cráneo se extrae temporalmente (DC primaria). [122] La CD realizada horas o días después de la LCT para controlar las presiones intracraneales altas (CD secundaria) no ha demostrado mejorar el resultado en algunos ensayos y puede estar asociada con efectos secundarios graves. [9] [122]

Etapa crónica

La fisioterapia generalmente incluirá ejercicios de fuerza muscular.

Una vez que están médicamente estables, las personas pueden ser trasladadas a una unidad de rehabilitación subaguda del centro médico oa un hospital de rehabilitación independiente . [94] La rehabilitación tiene como objetivo mejorar el funcionamiento independiente en el hogar y en la sociedad, y ayudar a adaptarse a las discapacidades. [94] La rehabilitación ha demostrado su eficacia general cuando la realiza un equipo de profesionales de la salud que se especializan en traumatismos craneoencefálicos. [123] Como para cualquier persona con déficits neurológicos, un enfoque multidisciplinario es clave para optimizar los resultados. Es probable que los fisiatras o neurólogos sean el personal médico clave involucrado, pero dependiendo de la persona, los médicos de otras especialidades médicas también pueden ser útiles. Profesiones de la salud afines como la fisioterapia , la terapia del habla y el lenguaje , la terapia de rehabilitación cognitiva y la terapia ocupacional serán esenciales para evaluar la función y diseñar las actividades de rehabilitación para cada persona. [124] El tratamiento de síntomas neuropsiquiátricos como la angustia emocional y la depresión clínica puede involucrar a profesionales de la salud mental como terapeutas , psicólogos y psiquiatras , mientras que los neuropsicólogos pueden ayudar a evaluar y manejar los déficits cognitivos . [94] [125] Los trabajadores sociales, el personal de apoyo a la rehabilitación, los nutricionistas, los recreacionistas terapéuticos y los farmacéuticos también son miembros importantes del equipo de rehabilitación de TBI. [124] Después del alta de la unidad de tratamiento de rehabilitación para pacientes hospitalizados, la atención se puede brindar de forma ambulatoria . Se requerirá rehabilitación basada en la comunidad para una alta proporción de personas, incluida la rehabilitación vocacional; este empleo de apoyo hace coincidir las demandas laborales con las capacidades del trabajador. [126] Las personas con lesión cerebral traumática que no pueden vivir de forma independiente o con la familia pueden necesitar atención en instalaciones de vida asistida, como hogares grupales. [126] El cuidado de relevo , incluidos los centros de día y las instalaciones de ocio para discapacitados, ofrece tiempo libre para los cuidadores y actividades para las personas con LCT. [126]

El tratamiento farmacológico puede ayudar a controlar los problemas psiquiátricos o de comportamiento. [127] Los medicamentos también se utilizan para controlar la epilepsia postraumática ; sin embargo, no se recomienda el uso preventivo de antiepilépticos. [128] En aquellos casos en los que la persona está postrada en cama debido a una reducción de la conciencia, tiene que permanecer en una silla de ruedas debido a problemas de movilidad o tiene cualquier otro problema que afecte fuertemente la capacidad de autocuidado, el cuidado y la enfermería son fundamentales. El enfoque de intervención documentado por investigación más eficaz es el enfoque de biorretroalimentación EEG guiado por la base de datos de activación, que ha demostrado mejoras significativas en las capacidades de memoria del sujeto con TBI que son muy superiores a los enfoques tradicionales (estrategias, computadoras, intervención con medicamentos). Se han documentado ganancias de 2.61 desviaciones estándar. La capacidad de memoria auditiva del TBI fue superior a la del grupo de control después del tratamiento. [64]

Pronóstico

El pronóstico empeora con la gravedad de la lesión. [8] La mayoría de las LCT son leves y no causan discapacidad permanente o de largo plazo; sin embargo, todos los niveles de gravedad de TBI tienen el potencial de causar una discapacidad significativa y duradera. [129] Se cree que la discapacidad permanente ocurre en el 10% de las lesiones leves, el 66% de las lesiones moderadas y el 100% de las lesiones graves. [130] La mayoría de los TCE leves se resuelven por completo en tres semanas. Casi todas las personas con LCT leve pueden vivir de forma independiente y regresar a los trabajos que tenían antes de la lesión, aunque una pequeña parte tiene deficiencias cognitivas y sociales leves. [87] Más del 90% de las personas con LCT moderadas pueden vivir de forma independiente, aunque algunas requieren asistencia en áreas como habilidades físicas, empleo y administración financiera. [87] La mayoría de las personas con traumatismo craneoencefálico cerrado grave muere o se recupera lo suficiente para vivir de forma independiente; el término medio es menos común. [9] El coma, ya que está estrechamente relacionado con la gravedad, es un fuerte predictor de un mal resultado. [10]

El pronóstico difiere según la gravedad y la ubicación de la lesión y el acceso a un tratamiento agudo especializado e inmediato. La hemorragia subaracnoidea casi duplica la mortalidad. [131] El hematoma subdural se relaciona con un peor desenlace y una mayor mortalidad, mientras que se espera que las personas con hematoma epidural obtengan un buen desenlace si se someten a una cirugía rápidamente. [75] La lesión axonal difusa se puede relacionar con coma cuando es grave y con un resultado precario. [9] Después de la etapa aguda, el pronóstico está fuertemente influenciado por la participación del paciente en actividades que promueven la recuperación, que para la mayoría de los pacientes requiere acceso a un servicio de rehabilitación intensivo especializado. La medida de independencia funcional es una forma de seguir el progreso y el grado de independencia a lo largo de la rehabilitación. [132]

Las complicaciones médicas están asociadas a un mal pronóstico. Ejemplos de tales complicaciones incluyen: hipotensión (presión arterial baja), hipoxia (baja saturación de oxígeno en sangre ), presiones de perfusión cerebral más bajas y tiempos más prolongados con presiones intracraneales altas. [9] [75] Las características de los pacientes también influyen en el pronóstico. Ejemplos de factores que se cree que la agravan incluyen: abuso de sustancias como drogas ilícitas y alcohol y edad mayor de sesenta o menor de dos años (en los niños, la edad más joven en el momento de la lesión puede estar asociada con una recuperación más lenta de algunas habilidades). [75] Otras influencias que pueden afectar la recuperación incluyen la capacidad intelectual previa a la lesión, las estrategias de afrontamiento, los rasgos de personalidad, el entorno familiar, los sistemas de apoyo social y las circunstancias financieras. [133]

Se sabe que la satisfacción con la vida disminuye para las personas con TBI inmediatamente después del trauma, pero la evidencia ha demostrado que los roles de la vida, la edad y los síntomas depresivos influyen en la trayectoria de la satisfacción con la vida a medida que pasa el tiempo. [134] Muchas personas con lesiones cerebrales traumáticas tienen un mal estado físico después de su lesión aguda y esto puede resultar en dificultades en las actividades diarias y mayores niveles de fatiga. [135]

Complicaciones

El riesgo relativo de convulsiones postraumáticas aumenta con la gravedad de la lesión cerebral traumática. [136]
Una tomografía computarizada de la cabeza años después de una lesión cerebral traumática que muestra un espacio vacío donde ocurrió el daño marcado por la flecha.

La mejora de la función neurológica generalmente ocurre durante dos o más años después del trauma. Durante muchos años se creyó que la recuperación era más rápida durante los primeros seis meses, pero no hay evidencia que lo respalde. Puede estar relacionado con los servicios que comúnmente se retiran después de este período, en lugar de cualquier limitación fisiológica para seguir progresando. [9] Los niños se recuperan mejor en el período de tiempo inmediato y mejoran durante períodos más prolongados. [10]

Las complicaciones son problemas médicos distintos que pueden surgir como resultado del TBI. Los resultados de la lesión cerebral traumática varían ampliamente en tipo y duración; incluyen complicaciones físicas, cognitivas, emocionales y conductuales. La LCT puede causar efectos prolongados o permanentes en la conciencia, como coma, muerte cerebral , estado vegetativo persistente (en el que los pacientes no pueden alcanzar un estado de alerta para interactuar con su entorno), [137] y un estado de conciencia mínima (en el que los pacientes muestra signos mínimos de ser consciente de sí mismo o del entorno). [138] [139] Quedarse quieto durante períodos prolongados puede causar complicaciones como úlceras por presión , neumonía u otras infecciones, insuficiencia orgánica múltiple progresiva , [94] y trombosis venosa profunda , que puede causar embolia pulmonar . [22] Las infecciones que pueden seguir a fracturas de cráneo y lesiones penetrantes incluyen meningitis y abscesos . [94] Las complicaciones que involucran los vasos sanguíneos incluyen vasoespasmo , en el que los vasos se contraen y restringen el flujo sanguíneo, la formación de aneurismas , en los que el lado de un vaso se debilita y se hincha, y el accidente cerebrovascular. [94]

Los trastornos del movimiento que pueden desarrollarse después de un TCE incluyen temblor, ataxia (movimientos musculares descoordinados), espasticidad (las contracciones musculares son hiperactivas), mioclonías (contracciones musculares similares a un choque) y pérdida de rango y control del movimiento (en particular con pérdida de movimiento). repertorio). [94] [140] El riesgo de convulsiones postraumáticas aumenta con la gravedad del trauma (imagen a la derecha) y es particularmente elevado con ciertos tipos de trauma cerebral, como contusiones cerebrales o hematomas. [130] Las personas con convulsiones tempranas, las que ocurren dentro de una semana de la lesión, tienen un mayor riesgo de epilepsia postraumática (convulsiones recurrentes que ocurren más de una semana después del trauma inicial). [141] Las personas pueden perder o experimentar una visión , audición u olfato alterados . [10]

Pueden ocurrir alteraciones hormonales secundarias al hipopituitarismo , que ocurren inmediatamente o años después de la lesión en 10 a 15% de los pacientes con TCE. El desarrollo de diabetes insípida o una anomalía electrolítica aguda después de una lesión indican la necesidad de un estudio endocrinológico. Los signos y síntomas de hipopituitarismo pueden aparecer y ser evaluados en adultos con TBI moderado y en TBI leve con anomalías en la imagen. Los niños con traumatismo craneoencefálico de moderado a grave también pueden desarrollar hipopituitarismo. La evaluación debe realizarse de 3 a 6 meses y 12 meses después de la lesión, pero los problemas pueden ocurrir de manera más remota. [142]

Los déficits cognitivos que pueden seguir a una lesión cerebral traumática incluyen problemas de atención; percepción, juicio y pensamiento interrumpidos; velocidad de procesamiento reducida; distracción; y deficiencias en las funciones ejecutivas, como el razonamiento abstracto, la planificación, la resolución de problemas y la multitarea. [143] La pérdida de memoria , el deterioro cognitivo más común entre las personas con traumatismo craneoencefálico, ocurre en 20 a 79% de las personas con traumatismo craneoencefálico cerrado, según la gravedad. [144] Las personas que han sufrido una lesión cerebral traumática también pueden tener dificultades para comprender o producir el lenguaje hablado o escrito, o con aspectos más sutiles de la comunicación, como el lenguaje corporal. [94] El síndrome posconmoción cerebral , un conjunto de síntomas duraderos que se experimentan después de una lesión cerebral traumática leve, puede incluir problemas físicos, cognitivos, emocionales y de comportamiento como dolores de cabeza, mareos, dificultad para concentrarse y depresión. [10] Múltiples LCT pueden tener un efecto acumulativo. [139] Una persona joven que recibe una segunda conmoción cerebral antes de que los síntomas de otra hayan sanado puede estar en riesgo de desarrollar una condición muy rara pero mortal llamada síndrome de segundo impacto , en la cual el cerebro se hincha catastróficamente después de incluso un golpe leve, con debilitamiento o resultados mortales. Aproximadamente uno de cada cinco boxeadores profesionales se ve afectado por una lesión cerebral traumática crónica (CTBI), que causa discapacidades cognitivas, conductuales y físicas. [145] La demencia pugilística , la forma severa de CTBI, afecta principalmente a los boxeadores de carrera años después de una carrera de boxeo. Comúnmente se manifiesta como demencia , problemas de memoria y parkinsonismo (temblores y falta de coordinación). [146]

La LCT puede causar problemas emocionales, sociales o de comportamiento y cambios en la personalidad. [147] [148] [149] [150] Estos pueden incluir inestabilidad emocional, depresión, ansiedad, hipomanía , manía , apatía, irritabilidad, problemas con el juicio social y deterioro de la capacidad de conversación. [147] [150] [151] [152] La LCT parece predisponer a los sobrevivientes a trastornos psiquiátricos, incluido el trastorno obsesivo compulsivo , el abuso de sustancias , la distimia , la depresión clínica, el trastorno bipolar y los trastornos de ansiedad . [153] En los pacientes que tienen depresión después de una LCT, la ideación suicida no es infrecuente; la tasa de suicidios entre estas personas aumenta de 2 a 3 veces. [154] Los síntomas sociales y conductuales que pueden seguir a una LCT incluyen desinhibición, incapacidad para controlar la ira, impulsividad, falta de iniciativa , actividad sexual inapropiada, asocialidad y aislamiento social y cambios en la personalidad. [147] [149] [150] [155]

El TBI también tiene un impacto sustancial en el funcionamiento de los sistemas familiares [156] Los familiares que brindan cuidados y los sobrevivientes de TBI a menudo alteran significativamente sus roles y responsabilidades familiares después de una lesión, creando un cambio significativo y tensión en el sistema familiar. Los desafíos típicos identificados por las familias que se recuperan de una lesión cerebral traumática incluyen: frustración e impaciencia entre ellos, pérdida de vidas y relaciones anteriores, dificultad para establecer metas razonables, incapacidad para resolver problemas de manera efectiva como familia, mayor nivel de estrés y tensión en el hogar, cambios en la dinámica emocional y un deseo abrumador de volver al estado anterior a la lesión. Además, las familias pueden exhibir un funcionamiento menos efectivo en áreas que incluyen afrontamiento, resolución de problemas y comunicación. Se ha demostrado que los modelos de psicoeducación y asesoramiento son eficaces para minimizar la interrupción familiar. [157]

Epidemiología

Causas de las muertes por TBI en los EE . UU. [158]

La LCT es una de las principales causas de muerte y discapacidad en todo el mundo [7] y presenta un importante problema social, económico y de salud en todo el mundo . [9] Es la causa número uno de coma, [159] desempeña el papel principal en la discapacidad debido a un trauma, [75] y es la principal causa de daño cerebral en niños y adultos jóvenes. [14] En Europa es responsable de más años de discapacidad que cualquier otra causa. [9] También juega un papel importante en la mitad de las muertes por trauma. [22]

Los hallazgos sobre la frecuencia de cada nivel de gravedad varían según las definiciones y los métodos utilizados en los estudios. Un estudio de la Organización Mundial de la Salud estimó que entre el 70 y el 90% de las lesiones en la cabeza que reciben tratamiento son leves, [160] y un estudio de EE. UU. Encontró que las lesiones moderadas y graves representan cada una el 10% de las LCT, y el resto leve. [71]

La incidencia de TBI varía según la edad, el sexo, la región y otros factores. [161] Los hallazgos de incidencia y prevalencia en los estudios epidemiológicos varían según factores como qué grados de gravedad se incluyen, si se incluyen las muertes, si el estudio está restringido a personas hospitalizadas y la ubicación del estudio. [14] La incidencia anual de TCE leve es difícil de determinar, pero puede ser de 100 a 600 personas por cada 100.000. [62]

Mortalidad

En los EE. UU., Se estima que la tasa de letalidad es del 21% a los 30 días después de la LCT. [96] Un estudio sobre los soldados de la guerra de Irak encontró que una lesión cerebral traumática grave conlleva una mortalidad del 30% al 50%. [62] Las muertes han disminuido debido a la mejora de los tratamientos y sistemas para manejar el trauma en sociedades lo suficientemente ricas como para proporcionar servicios modernos de emergencia y neurocirugía. [118] La fracción de los que mueren después de ser hospitalizados con TBI se redujo de casi la mitad en la década de 1970 a aproximadamente una cuarta parte a principios del siglo XXI. [75] Esta disminución en la mortalidad ha llevado a un aumento concomitante en el número de personas que viven con discapacidades que resultan de una LCT. [162]

Los factores biológicos, clínicos y demográficos contribuyen a la probabilidad de que una lesión sea fatal. [158] Además, el resultado depende en gran medida de la causa de la lesión en la cabeza. En los EE. UU., Los pacientes con TCE relacionado con caídas tienen una tasa de supervivencia del 89%, mientras que solo el 9% de los pacientes con TBI relacionado con armas de fuego sobreviven. [163] En los EE. UU., Las armas de fuego son la causa más común de TBI fatal, seguidas de los accidentes automovilísticos y luego las caídas. [158] De las muertes por armas de fuego, el 75% se considera suicidio. [158]

La incidencia de TBI está aumentando a nivel mundial, debido en gran parte a un aumento en el uso de vehículos motorizados en los países de ingresos bajos y medianos. [9] En los países en desarrollo, el uso del automóvil ha aumentado más rápido de lo que podría introducirse la infraestructura de seguridad. [62] En contraste, las leyes de seguridad vehicular han disminuido las tasas de TBI en países de altos ingresos, [9] que han visto disminuciones en TBI relacionadas con el tráfico desde la década de 1970. [54] Cada año en los Estados Unidos, alrededor de dos millones de personas sufren una LCT, [20] aproximadamente 675,000 lesiones son atendidas en el departamento de emergencias, [164] y alrededor de 500,000 pacientes son hospitalizados. [161] La incidencia anual de LCT se estima en 180 a 250 por 100.000 personas en los EE. UU., [161] 281 por 100.000 en Francia, 361 por 100.000 en Sudáfrica, 322 por 100.000 en Australia, [14] y 430 por 100.000 en Inglaterra. [60] En la Unión Europea, la incidencia agregada anual de hospitalizaciones y muertes por TCE se estima en 235 por 100.000. [9]

Demografía

La LCT está presente en el 85% de los niños con lesiones traumáticas, ya sea solos o con otras lesiones. [165] La mayor cantidad de TCE ocurre en personas de 15 a 24 años. [12] [37] Debido a que la LCT es más común en los jóvenes, sus costos para la sociedad son altos debido a la pérdida de años productivos a causa de la muerte y la discapacidad. [9] Los grupos de edad con mayor riesgo de TBI son los niños de cinco a nueve años y los adultos mayores de 80, [8] y las tasas más altas de muerte y hospitalización debido a TBI se dan en personas mayores de 65 años. [129] La incidencia de La LCT relacionada con caídas en los países del Primer Mundo está aumentando a medida que la población envejece; por tanto, ha aumentado la edad media de las personas con traumatismos craneoencefálicos. [9]

Independientemente de la edad, las tasas de LCT son más altas en los hombres. [37] Los hombres sufren el doble de TBI que las mujeres y tienen un riesgo cuatro veces mayor de sufrir un traumatismo craneoencefálico mortal, [8] y los hombres representan dos tercios de los traumatismos craneoencefálicos en la niñez y la adolescencia. [166] Sin embargo, cuando se comparan por la gravedad de la lesión, las mujeres parecen tener un peor desempeño que los hombres. [97]

El estatus socioeconómico también parece afectar las tasas de LCT; las personas con niveles más bajos de educación y empleo y un nivel socioeconómico más bajo corren un mayor riesgo. [14] Aproximadamente la mitad de las personas encarceladas en prisiones y cárceles de los Estados Unidos han sufrido una lesión cerebral traumática. [167]

Historia

El papiro de Edwin Smith

La lesión en la cabeza está presente en mitos antiguos que pueden remontarse a antes de la historia registrada. [168] Los cráneos encontrados en las tumbas del campo de batalla con agujeros perforados sobre las líneas de fractura sugieren que la trepanación puede haberse utilizado para tratar la LCT en la antigüedad. [169] Los antiguos mesopotámicos conocían las lesiones en la cabeza y algunos de sus efectos, como convulsiones, parálisis y pérdida de la vista, el oído o el habla. [170] El papiro de Edwin Smith , escrito alrededor de 1650-1550 a. C., describe varias lesiones y síntomas en la cabeza y los clasifica según su presentación y manejabilidad. [171] Los médicos de la antigua Grecia , incluido Hipócrates, entendían que el cerebro era el centro del pensamiento, probablemente debido a su experiencia con traumatismos craneoencefálicos. [172]

Los cirujanos medievales y renacentistas continuaron la práctica de la trepanación para las lesiones en la cabeza. [172] En la Edad Media, los médicos describieron con más detalle los síntomas de las lesiones en la cabeza y el término conmoción cerebral se generalizó. [173] Los síntomas de conmoción cerebral fueron descritos por primera vez sistemáticamente en el siglo XVI por Berengario da Carpi . [172]

Se sugirió por primera vez en el siglo XVIII que la presión intracraneal, más que el daño del cráneo, era la causa de la patología después de una LCT. Esta hipótesis se confirmó a finales del siglo XIX, y luego se propuso como tratamiento la apertura del cráneo para aliviar la presión. [169]

En el siglo XIX se observó que la LCT está relacionada con el desarrollo de psicosis . [174] En ese momento surgió un debate sobre si el síndrome posconmoción cerebral se debía a una alteración del tejido cerebral o factores psicológicos. [173] El debate continúa hoy.

Phineas Gage con el hierro apisonador que entró en su mejilla izquierda y emergió en la parte superior de su cabeza.

Quizás el primer caso reportado de cambio de personalidad después de una lesión cerebral es el de Phineas Gage , quien sobrevivió a un accidente en el que una gran barra de hierro le atravesó la cabeza, destruyendo uno o ambos lóbulos frontales; Desde entonces, se han informado numerosos casos de cambio de personalidad después de una lesión cerebral. [31] [33] [34] [43] [44] [48] [175] [176]

El siglo XX vio el avance de tecnologías que mejoraron el tratamiento y el diagnóstico, como el desarrollo de herramientas de imágenes, incluidas la tomografía computarizada y la resonancia magnética, y, en el siglo XXI, la imagen por tensor de difusión (DTI). A la introducción de la monitorización de la presión intracraneal en la década de 1950 se le atribuye el inicio de la "era moderna" del traumatismo craneoencefálico. [118] [177] Hasta el siglo XX, la tasa de mortalidad por LCT era alta y la rehabilitación era poco común; las mejoras en la atención realizadas durante la Primera Guerra Mundial redujeron la tasa de mortalidad e hicieron posible la rehabilitación. [168] Las instalaciones dedicadas a la rehabilitación de TBI probablemente se establecieron por primera vez durante la Primera Guerra Mundial. [168] Los explosivos utilizados en la Primera Guerra Mundial causaron muchas lesiones por explosión; la gran cantidad de TBI que resultaron permitió a los investigadores aprender sobre la localización de las funciones cerebrales. [178] Las lesiones relacionadas con explosiones son ahora problemas comunes en los veteranos que regresan de Irak y Afganistán; La investigación muestra que los síntomas de tales TBI son en gran medida los mismos que los de TBI que involucran un golpe físico en la cabeza. [179]

En la década de 1970, aumentó la conciencia de la LCT como un problema de salud pública, [180] y desde entonces se han logrado grandes avances en la investigación del trauma cerebral [118] , como el descubrimiento de la lesión cerebral primaria y secundaria . [169] La década de 1990 vio el desarrollo y la difusión de pautas estandarizadas para el tratamiento de la LCT, con protocolos para una variedad de temas tales como medicamentos y manejo de la presión intracraneal. [118] Las investigaciones realizadas desde principios de la década de 1990 han mejorado la supervivencia de los TCE; [169] esa década fue conocida como la " Década del Cerebro " por los avances realizados en la investigación del cerebro. [181]

Direcciones de investigación

Medicamentos

No se ha aprobado ningún medicamento para detener la progresión de la lesión inicial a una lesión secundaria . [62] La variedad de eventos patológicos presenta oportunidades para encontrar tratamientos que interfieran con los procesos de daño. [9] Los métodos de neuroprotección para disminuir la lesión secundaria han sido objeto de interés después de la LCT. Sin embargo, los ensayos para probar agentes que podrían detener estos mecanismos celulares han fracasado en gran medida. [9] Por ejemplo, existía interés en enfriar el cerebro lesionado ; sin embargo, una revisión Cochrane de 2020 no encontró evidencia suficiente para ver si era útil o no. [182] Parecía útil mantener una temperatura normal en el período inmediato posterior a una lesión cerebral traumática. [183] Una revisión encontró que una temperatura más baja de lo normal era útil en adultos pero no en niños. [184] Si bien en otras dos revisiones no pareció ser útil. [185] [183]

Se necesitan más investigaciones para determinar si el vasoconstrictor indometacina (indometacina) se puede usar para tratar el aumento de presión en el cráneo después de una lesión cerebral traumática. [186]

Además, los fármacos como los antagonistas del receptor NMDA para detener las cascadas neuroquímicas como la excitotoxicidad se mostraron prometedores en los ensayos con animales, pero fracasaron en los ensayos clínicos. [118] Estas fallas podrían deberse a factores que incluyen fallas en el diseño de los ensayos o en la insuficiencia de un solo agente para prevenir la variedad de procesos de lesión involucrados en la lesión secundaria. [118]

Otros temas de investigación han incluido investigaciones sobre manitol , [187] dexametasona , [188] progesterona , [189] xenón , [190] barbitúricos , [191] magnesio (sin pruebas sólidas), [192] [193] bloqueadores de los canales de calcio , [194] Agonistas de PPAR-γ , [195] [196] curcuminoides , [197] etanol , [198] antagonistas de NMDA , [118] cafeína . [199]

Procedimientos

Además de las modalidades de imágenes tradicionales, existen varios dispositivos que ayudan a monitorear las lesiones cerebrales y facilitan la investigación. La microdiálisis permite el muestreo continuo de líquido extracelular para el análisis de metabolitos que podrían indicar isquemia o metabolismo cerebral, como glucosa, glicerol y glutamato. [200] [201] Los sistemas de monitoreo de oxígeno del tejido cerebral intraparenquimatoso (ya sea Licox o Neurovent-PTO) se usan de manera rutinaria en la atención neurointensiva en los EE. UU. [202] Se está desarrollando un modelo no invasivo llamado CerOx. [203]

También se planifica la investigación para aclarar los factores correlacionados con el resultado en TBI y para determinar en qué casos es mejor realizar tomografías computarizadas y procedimientos quirúrgicos. [204]

La terapia con oxígeno hiperbárico (HBO) se ha evaluado como un tratamiento adicional después de una LCT. Los hallazgos de una revisión sistemática Cochrane de 2012 no justifican el uso rutinario de la oxigenoterapia hiperbárica para tratar a las personas que se recuperan de una lesión cerebral traumática. [205] Esta revisión también informó que solo se había realizado un pequeño número de ensayos controlados aleatorios en el momento de la revisión, muchos de los cuales tenían problemas metodológicos e informes deficientes. [205] La HBO para TBI es controvertida y se requieren más pruebas para determinar si tiene una función. [206] [205]

Psicológico

Se requieren más investigaciones para determinar la efectividad de los enfoques de tratamiento no farmacológicos para tratar la depresión en niños / adolescentes y adultos con TBI. [207]

A partir de 2010, se estaba estudiando el uso de la medición de seguimiento visual predictivo para identificar lesiones cerebrales traumáticas leves. En las pruebas de seguimiento visual, una unidad de visualización montada en la cabeza con capacidad de seguimiento ocular muestra un objeto que se mueve en un patrón regular. Las personas sin lesiones cerebrales pueden seguir el objeto en movimiento con movimientos oculares de persecución suaves y una trayectoria correcta . La prueba requiere atención y memoria de trabajo, que son funciones difíciles para las personas con una lesión cerebral traumática leve. La pregunta que se está estudiando es si los resultados para las personas con lesión cerebral mostrarán errores de seguimiento visual en la mirada en relación con el objetivo en movimiento. [208]

Monitoreo de presión

El índice de reactividad a la presión es una tecnología emergente que correlaciona la presión intracraneal con la presión arterial para brindar información sobre el estado de la perfusión cerebral. [209]

Procesamiento sensorial

En modelos animales de TBI, el procesamiento sensorial se ha estudiado ampliamente para mostrar que surgen defectos sistemáticos y que se recuperan lenta pero probablemente solo parcialmente. [210] Se caracteriza especialmente por un período inicial de actividad disminuida en las capas corticales superiores. [211] [212] Este período de actividad disminuida también se ha caracterizado por efectos de tiempo específicos en los patrones de actividad cortical en estas capas superiores en respuesta a estímulos sensoriales regulares. [213]

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enlaces externos

Clasificación
D
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  • CIE - 9-MC : 800,0 - 801.9 , 803,0 - 804,9 , 850,0 - 854.1
  • DeCS : D001930
  • Enfermedades DB : 5671
Recursos externos
  • MedlinePlus : 000028
  • eMedicine : med / 2820 neuro / 153 ped / 929
  • Lesión cerebral en Curlie
  • The Brain Injury Hub: información y consejos prácticos para padres y familiares de niños con lesión cerebral adquirida
  • Centro de Daño Cerebral de Defensa y Veteranos - Centro del Sistema de Salud Militar del Departamento de Defensa de EE. UU. Para lesiones cerebrales traumáticas

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